El panorama dels sistemes de salut (2)

Health at a Glance 2025: OECD Indicators 

El document titulat "Health at a Glance 2025: OECD Indicators", és un informe exhaustiu de l'OCDE (Organització per a la Cooperació i el Desenvolupament Econòmic) que compara indicadors clau sobre la salut de la població i el rendiment dels sistemes sanitaris dels seus països membres, socis clau i candidats a l'adhesió.

A continuació, es presenta un resum detallat basat en els capítols i seccions de l'informe.

1. Objectiu i Estructura de l'Informe

L'informe "Health at a Glance 2025" compara els indicadors clau de la salut de la població i el rendiment del sistema sanitari a través dels membres de l'OCDE, Socis Clau i països candidats a l'adhesió.

Aquesta edició inclou l'anàlisi de:

• Estat de salut.
• Determinants no mèdics i factors de risc.
• Accés i qualitat de l'atenció.
• Despesa sanitària i recursos del sistema.

L'estructura es basa en deu capítols. El Capítol 1 ofereix una visió general mitjançant panells de control per països i les principals tendències. El Capítol 2 ofereix una anàlisi més a fons sobre un tema particular, que en aquesta edició és el gènere i la salut. Els vuit capítols següents proporcionen comparacions detallades per països en una sèrie d'indicadors.

2. Capítol 1: Visió General i Tendències Principals

El Capítol 1 compara el rendiment dels països en cinc dimensions mitjançant un conjunt d'indicadors bàsics:

2.1. Estat de Salut (Capítols 3, 10)

Els indicadors inclouen:

• Esperança de vida en néixer: La mitjana de l'OCDE és de 81,1 anys. Suïssa (84,3 anys) i Mèxic (75,5 anys) presenten les xifres més altes i baixes respectivament.
• Mortalitat evitable (morts prevenibles i tractables): La mitjana de l'OCDE és de 222 morts per 100.000 persones (estàndard per edat). Suïssa (114) i Colòmbia (419) mostren les xifres extremes.
• Malalties cròniques (prevalença de diabetis): La mitjana de l'OCDE és del 8,6% d'adults. Costa Rica (23,2%) té la prevalença més alta.
• Salut autoavaluada (població amb mala salut): La mitjana de l'OCDE és del 8,0%. Letònia (15,1%) és el país amb el percentatge més alt.

2.2. Determinants No Mèdics i Factors de Risc (Capítol 4)

La mitjana de l'OCDE en els factors de risc és la següent (dades de 2023 tret que s'indiqui el contrari):

• Fumadors diaris: 14,8% de la població de 15 anys o més. Turquia (28,3%) té la taxa més alta.
• Consum d'alcohol: 8,5 litres consumits per capita (població de 15 anys o més).
• Obesitat: 19,0% de la població de 15 anys o més amb IMC ≥ 30. Els Estats Units (34,5%, o 40,8% segons dades mesurades) tenen el percentatge més alt.
• Contaminació atmosfèrica (2020): 11,2 micrograms per metre cúbic d'exposició mitjana a PM2.5.

2.3. Accés a l'Atenció (Capítols 5, 10)

Els indicadors clau són:

• Cobertura de la població, elegibilitat: La cobertura per als serveis bàsics és alta a la majoria de països, amb Mèxic mostrant la xifra més baixa.
• Protecció financera: La despesa coberta per plans de prepagament obligatoris. Grècia (64%) i Suïssa (89%) mostren la major variació.
• Cobertura del servei (necessitats mèdiques no satisfetes): La mitjana de l'OCDE és del 3,4%. Grècia (12,1%) reporta la xifra més alta.

2.4. Qualitat i Resultats de l'Atenció (Capítols 6, 10)

Els indicadors inclouen:

• Atenció primària segura (antibiòtics prescrits): Mitjana OCDE de 15,6 DDD per 1.000 persones. Grècia i Suècia mostren els valors extrems (26,7 vs. 8,7).
• Atenció primària eficaç (ingressos hospitalaris evitables): Mitjana OCDE de 473 per 100.000 persones. Lituània (815) té una de les taxes més altes.
• Atenció secundària eficaç (mortalitat a 30 dies després d'infart/ictus): Mèxic i Letònia tenien les taxes de mortalitat a 30 dies més altes el 2023. Noruega, Austràlia, Països Baixos i Japó van tenir les taxes més baixes.

2.5. Capacitat i Recursos del Sistema Sanitari (Capítols 5, 7, 8, 9, 10)

Els recursos clau inclouen (dades de 2023 tret que s'indiqui el contrari):

• Despesa sanitària total (% del PIB): La mitjana de l'OCDE és del 9,3% el 2024, per sobre del 8,8% anterior a la pandèmia. En 16 països, supera el 10% del PIB.
• Metges en exercici: Mitjana OCDE de 3,9 per 1.000 persones.
• Infermeres en exercici: Mitjana OCDE de 9,2 per 1.000 persones.
• Llits hospitalaris: Mitjana OCDE de 4,2 per 1.000 persones. Corea (12,6 per 1.000) i Mèxic (1,0 per 1.000) presenten les xifres extremes.

L'informe subratlla que millorar l'eficiència és crucial, especialment revisant la composició del personal sanitari i utilitzant més la salut digital; les teleconsultes van representar el 13% de totes les consultes mèdiques el 2023.

3. Capítol 2: Gènere i Salut (Capítol Temàtic)

Aquest capítol se centra en la disparitat de gènere en la salut: els homes moren més joves, mentre que les dones viuen més temps però passen més anys amb mala salut. Aquest contrast exigeix que els sistemes sanitaris no només allarguin l'esperança de vida, sinó que també millorin la qualitat de vida en els anys guanyats.

3.1. Mortalitat i Malalties Cròniques per Gènere

• Mortalitat Prematura: Els homes s'enfronten a una mortalitat prematura més alta, sovint per causes evitables com el suïcidi, els accidents i les malalties cardiovasculars (MCV).
• Causes de Mort Prematura en Dones: El càncer és la principal causa de mortalitat prematura entre les dones.
• Multimorbiditat: Els estudis de l'OCDE (PaRIS) mostren patrons diferents de multimorbiditat. Els homes tenen més probabilitats de reportar MCV i pressió arterial alta, mentre que les dones informen més sovint d'artritis o problemes articulars, així com de depressió, ansietat o altres condicions de salut mental.
  • El 44% de les persones del quintil d'ingressos més baix reporten una condició crònica a llarg termini, en comparació amb només el 28% del quintil d'ingressos més alt.

3.2. Risc i Accés a l'Atenció per Gènere

• Factors de Risc Comportamentals: Les diferències de gènere en els hàbits de salut contribueixen a aquests patrons. Els homes tenen més probabilitats de fumar, beure molt i tenir sobrepès.
  • La prevalença de fumadors diaris és del 19% en homes i de l'11% en dones (mitjana OCDE).
  • La ingesta intensiva d'alcohol episòdica és del 34% en homes i del 20% en dones.
• Desigualtats Socioeconòmiques: L'ingrés i el nivell educatiu són factors que amplien les bretxes de salut. Les dones amb nivells d'educació baixos es veuen particularment afectades.
• Disparitats en el Tractament: La mortalitat a 30 dies després de l'ingrés hospitalari per infart agut de miocardi (IAM) o ictus tendeix a ser lleugerament superior en dones, amb bretxes més grans observades a Mèxic, Luxemburg, Portugal i Xile. Aquestes disparitats s'atribueixen parcialment al biaix en el reconeixement de símptomes i el diagnòstic (p. ex., en dones amb atacs de cor que reporten símptomes atípics com mal d'esquena).

4. Anàlisi Detallada per Indicadors de Salut i Sistema (Capítols 3 a 10)

L'informe proporciona detalls extensos sobre els components avaluats pel marc de Rendiment del Sistema Sanitari de l'OCDE.

4.1. Estat de Salut (Capítol 3)

• Causes Principals de Mortalitat: Les malalties del sistema circulatori i el càncer són les dues principals causes de mort, representant gairebé la meitat de totes les morts als països de l'OCDE el 2023. El total de morts va ser de prop de 13 milions.
• Càncer: El càncer representa una de cada cinc morts. A l'OCDE, les taxes de mortalitat per càncer van ser més altes a Hongria, Eslovènia, Letònia i la República Eslovaca.
• Mortalitat Materna i Infantil: La ràtio mitjana de mortalitat materna (MMR) és de 10,3 morts per 100.000 naixements (període 2021-2023), amb Colòmbia (59,5) i Mèxic (44,0) amb les ràtios més altes. La mortalitat infantil mitjana és de 4,0 morts per 1.000 nascuts vius.
• Malalties Cròniques i Benestar: El 44% de la població amb ingressos més baixos reporta una malaltia de llarga durada, enfront del 28% amb ingressos més alts.

4.2. Determinants No Mèdics (Capítol 4)

• Ús Il·lícit de Drogues: El 2023, al voltant del 9% de les persones de 15 a 64 anys van utilitzar drogues il·lícites l'últim any, principalment cànnabis. L'ús és més alt entre els homes.
• Obesitat: La prevalença de sobrepès (IMC ≥ 25) és significativament més alta en homes (61%) que en dones (48%) a l'OCDE.
• Contaminació Ambiental: L'exposició mitjana a PM2.5 és de 11,2 µg/m³ el 2020. Les emissions de gasos d'efecte hivernacle relacionades amb la demanda d'atenció sanitària representen de mitjana un 4,7% de totes les emissions basades en la demanda.

4.3. Accés a l'Atenció (Capítol 5)

• Necessitats No Satisfetes: Les principals raons per a les necessitats mèdiques no satisfetes (mitjana del 3,4% de la població) són el cost (1,5%) i els temps d'espera (1,4%).
• Cobertura Financera: Els serveis hospitalaris d'internament estan coberts de manera més completa (89% dels costos totals coberts per l'administració/assegurança obligatòria) que els productes farmacèutics (51%) i l'atenció dental (32%).
• Consultes Mèdiques: La mitjana de l'OCDE és de 6,5 consultes presencials per persona per any. Corea té la taxa més alta (18,0). El 2023, el 13% de totes les consultes mèdiques van ser teleconsultes.

4.4. Qualitat i Resultats de l'Atenció (Capítol 6)

• Atenció Hospitalària Evitable: Les taxes d'ingressos hospitalaris per asma i MPOC van caure un 35% entre 2013 i 2023 (mitjana OCDE: 155 per 100.000).
• Seguretat del Pacient: El 25% dels usuaris d'atenció primària de 45 anys o més van reportar haver experimentat un esdeveniment que podria haver resultat en dany innecessari en els darrers 12 mesos.
• Atenció Centrada en la Persona: El 87% dels pacients amb malalties cròniques van valorar positivament la qualitat de l'atenció primària rebuda.

4.5. Despesa Sanitària i Recursos (Capítols 7, 8)

• Despesa Sanitària (Capítol 7): La despesa total en salut com a percentatge del PIB és del 9,3% el 2024. La despesa mitjana per càpita (USD PPP) és de 5.996.
• Composició de la Despesa: La despesa hospitalària representa la proporció més gran (39%) del finançament del sistema sanitari.
• Personal Sanitari (Capítol 8):
  • La densitat de metges en exercici és de 3,9 per 1.000 habitants.
  • La densitat d'infermeres en exercici és de 9,2 per 1.000 habitants.
  • La remuneració dels metges de capçalera (generalment autònoms) oscil·la entre dues i quatre vegades el salari mitjà nacional.
  • La remuneració dels especialistes és, de mitjana, un 40% superior a la dels metges de capçalera.

4.6. Farmacèutics i Digital (Capítol 9)

• Medicaments Genèrics: La quota de genèrics en el mercat farmacèutic (per volum) arriba al 84% a Alemanya, mentre que la mitjana de l'OCDE és del 62%.
• Tecnologies de Diagnòstic: L'ús combinat d'exàmens de TC, RMN i PET és més alt a Luxemburg, Corea, Àustria, França i Portugal (més de 370 exàmens per 1.000 habitants).
• Salut Digital: L'accés online dels ciutadans als registres electrònics de salut (EHR) va assolir una mitjana del 82% el 2024, tot i que garantir la interoperabilitat continua sent un repte.

4.7. Envelliment i Cures de Llarga Durada (Capítol 10)

• Demografia: La proporció de la població de 65 anys o més augmentarà significativament de 2023 a 2050.
• Cures de Llarga Durada (LTC): De mitjana, el 12% de les persones de 65 anys o més van rebre LTC el 2023. La tendència creixent és cap a l'atenció domiciliària, amb el 70% dels receptors rebent atenció a casa.
• Treballadors de LTC: La mitjana de treballadors de LTC es manté estable en 5 per 100 persones de 65 anys o més, malgrat l'augment de la demanda. Més d'un de cada vuit (13%) de les persones de 50 anys o més van proporcionar cures informals.

La despesa sanitària minva però no a tot arreu

The Economist m'explica que la despesa sanitària ha disminuït el 2022 i que de mitjana s'ha situat novament a nivells de 2008 (entorn del 9% del PIB). Diu que després del 2020-2021, anys de Covid, s'ha produït una reducció inesperada poc explicable per ara. I llavors fa hipòtesis, que si l'oferta, que si la demanda, que si la tecnologia i la productivitat, i tot plegat que no sabem res de res.

I llavors em miro la web d'on han sortit les dades i trec aquest gràfic i vull comparar 2019 i 2022:

Les dades de 2022:

Observo Espanya i ja ha arribat al 10,5% del PIB en salut, 7,4% públic, 3,1% privat. Al 2019 abans de la COVID estaven al 9,1% del PIB. I ara ja han deixat enrera països com Finlàndia, Dinamarca que el 2019 gastaven més. A Catalunya el 2019 estàvem al 7,8% del PIB i el 2021 (darreres dades) al 9,5% del PIB. La COVID hauria representat un augment de 1,7 punts de PIB gastats en salut. No sabem encara què ha passat el 2022 amb dades comparables OCDE, si hem mantingut el mateix ritme de despesa o s'ha reduït. 

Les dades publicades per OCDE són encara estimacions i per tant convé prendre-ho amb precaució. Cal tenir present que els canvis sobtats al PIB fan capgirar percentatges i els casos extrems modifiquen la mitjana, i sobretot que hem tingut una pandèmia. 

En qualsevol cas hi ha un missatge per tots aquells que a Catalunya parlen d'augmentar la despesa, els podem dir que ja ha passat i no se n'han adonat. On ha anat a parar amb detall no ho sabem. Recordeu el que deia sobre un informe del país veí, caldria fer-ne un. També recordeu el que vaig explicar al juliol sobre com havia disminuït la despesa real en una dècada.

Si mirem l'eqüació fonamental de Bob Evans ens diu que el que es despesa per uns són ingressos per altres:

El que cal saber de la despesa és què n'hem tret a canvi (valor), i qui hi ha guanyat i qui hi ha perdut, en la disminució i augments de despesa de diferents àmbits de l'assistència sanitària. Per ara no cal parlar d'hipòtesis, només les dades són prou clares, a la mitjana de països de l'OCDE hi ha un canvi de tendència en el darrer any (jo no diria que la corba s'aplana, com diu The Economist) i no sabem si continuarà. Pels outliers de l'OCDE, el missatge és clar convé que us ho feu mirar perquè seguiu gastant més. Als que encara no han fet els deures, convé que publiquin les dades de 2022.

PS. Per cert la utilització d'aquest concepte d'aplanar la corba (flattening the curve) va dirigit a una cosa diferent. Ho vaig escriure aquí fa temps.

PS. Per cert, els de The Economist haurien de fer una nota a peu de pàgina explicant que el 2008 hi havia països que llavors no eren OCDE.

Per cert, els de NYT el passat setembre ja apuntaven el mateix per al cas USA Medicare.

PS. Per cert, la mitjana de l'OCDE no té cap valor normatiu. Allò que un país gasta és el que vol gastar (en principi). Ho he explicat moltes vegades. El que passa és que hi ha alguns que fan referència a la mitjana només quan els interessa.

PS. Per cert el PIB real per càpita a Espanya el 2022, és equivalent al de 2008 , ha pujat tant sols 0,7% (!)

Quan ser metge no és atractiu per a una generació

 What do we know about young people’s interest in health careers?

Davant la mancança de metges, cal analitzar en profunditat les causes. Les referents a la regulació ja les hem explicades fa molts anys i les coses no han canviat. I se n'han afegit d'altres causes, com la pèrdua d'interès per la medicina per part de les generacions més joves. Una ullada a aquest informe de l'OCDE ajuda precisament a entendre perquè cal fer atractives les professions sanitàries. Massa joves no volen ser metges al nostre entorn i cada any que passa va a la baixa. Les estratègies per capgirar la tendència convé que es defineixin ben aviat per part de qui en té la responsabilitat. Altrament el fiasco resta assegurat.

Aquest informe examina l'interès dels joves per les carreres sanitàries mitjançant dades de l'enquesta PISA de l'OCDE i dades administratives nacionals sobre sol·licituds i admissions a programes d'educació sanitària. L'anàlisi se centra en programes d'infermeria a causa de la preocupació per la disminució d'interès en aquest camp.

Punts clau:

• Disminució de l'interès: L'interès dels estudiants de 15 anys en les carreres sanitàries ha disminuït en la meitat dels països de l'OCDE entre el 2018 i el 2022. Aquesta tendència també s'observa en diversos països no pertanyents a l'OCDE.
• Diferències de gènere: Les noies mostren un interès significativament més gran que els nois en les carreres de medicina i infermeria. Atraure més homes a les professions sanitàries, especialment a la infermeria, continua sent un gran desafiament.
• Dades administratives: Les dades sobre sol·licituds a programes d'infermeria són menys disponibles que les dades d'admissions. En els països de l'OCDE amb dades consistents, les sol·licituds van augmentar durant els primers anys de la pandèmia, però van disminuir el 2022 i el 2023, indicant un interès reduït.
• Limitacions de les dades: Les dades de l'NHWA de l'OMS mostren variacions importants entre països i inconsistències, cosa que suggereix la necessitat de clarificar les definicions i millorar la qualitat de les dades.
• Factors influents: Diversos factors influeixen en l'interès dels joves per les carreres sanitàries, incloent factors intrínsecs (desig d'ajudar als altres), factors extrínsecs (remuneració, condicions de treball), factors sociodemogràfics (gènere, nivell socioeconòmic) i factors interpersonals (influència familiar).
• Augment de places: Molts països han augmentat les places en programes d'educació mèdica i d'infermeria per abordar la demanda creixent i l'escassetat de personal. Tot i això, l'expansió de la capacitat educativa serà ineficaç si no hi ha prou candidats qualificats i motivats.
• Impacte de la pandèmia: La pandèmia de la COVID-19 pot haver dissuadit als joves de seguir carreres sanitàries a causa de l'estrès i les condicions de treball difícils.

Conclusions:

L'informe destaca la necessitat d'augmentar l'atractiu de les professions sanitàries entre els joves per prevenir l'escassetat futura de personal sanitari. Es requereix més investigació per millorar la disponibilitat i comparabilitat de les dades sobre sol·licituds i admissions a programes d'infermeria per monitorar les tendències en l'interès dels estudiants. Mentre es realitzen aquestes millores, les dades actuals de l'OCDE i de l'OMS sobre el nombre de graduats en infermeria, medicina i altres programes relacionats amb la salut seguiran sent l'indicador més fiable per monitorar els esforços nacionals de formació.

Les implicacions econòmiques de l'envelliment

Ageing populations, their fiscal implications and policy responses

El document de treball del Departament d'Economia de l'OCDE (No. 1844), titulat "Ageing populations, their fiscal implications and policy responses" (Poblacions envellides, les seves implicacions fiscals i respostes polítiques), ha estat elaborat per Vassiliki Koutsogeorgopoulou i Hermes Morgavi.

Aquest document, publicat el 2025, proporciona una avaluació exhaustiva de les conseqüències a llarg termini de l'envelliment de la població per a les finances públiques i desenvolupa un marc analític per quantificar aquests efectes fiscals.

I. El Repte Demogràfic i el Marc Analític

L'Envelliment de la Població

L'envelliment de la població és una tendència demogràfica clau a la majoria dels països de l'OCDE, impulsada per l'augment de l'esperança de vida i la disminució de les taxes de fecunditat. Tot i que viure més temps i amb millor salut és un èxit important, l'envelliment ràpid de les societats planteja desafiaments significatius.

La població de 65 anys o més ha passat de menys del 10% el 1960 al 18% de mitjana als països de l'OCDE el 2022, i es preveu que arribi al 30% el 2060. La ràtio de dependència de la gent gran, que ja s'ha duplicat entre 1960 i 2022, continuarà augmentant. Aquesta transició té implicacions en el la quantitat de mà d'obra, el creixement econòmic i les finances públiques.

Marc Analític

L'envelliment afecta les finances públiques a través de múltiples canals interrelacionats (il·lustrat a la Figura 5):

1. Oferta de Mà d'Obra i Creixement: Pesa sobre l'oferta de mà d'obra a mesura que disminueix la proporció de població en edat de treballar, afectant el creixement potencial (G).
2. Despesa i Ingressos: L'augment de la ràtio de dependència afecta directament la despesa relacionada amb l'edat (pensions, salut, atenció a llarg termini). També influeix en els ingressos fiscals, depenent de l'evolució de la quota d'ingressos laborals en el PIB.
3. Dèficit i Deute: Mitjançant l'impacte en l'estalvi i la demanda d'inversió, l'envelliment afecta el tipus d'interès d'equilibri (R). L'envelliment afecta la dinàmica del deute a través del diferencial (r-g).

II. Implicacions Fiscals de l'Envelliment

Assumint l'absència d'una acció política correctiva oportuna, l'alt ràtio de deute-PIB de l'OCDE augmentaria fins al voltant del 230% del PIB el 2060. La pressió fiscal agregada per mantenir l'estabilitat del deute és substancial, projectant-se un augment de gairebé 6¼ punts percentuals del PIB de mitjana a l'OCDE entre 2024 i 2060, amb l'envelliment contribuint en més del 40% a aquest augment.

1. Despesa Pública Relacionada amb l'Edat

Pensions: La despesa pública mitjana en pensions d'edat avançada i supervivència és del 8,2% del PIB. En absència de reformes, es projecta que aquesta despesa augmenti en un 2% addicional del PIB entre 2022 i 2060, arribant al 10,3% del PIB de mitjana a l'OCDE.

Atenció de la Salut (Health Care): La despesa pública en salut (incloent-hi el component sanitari de l'atenció a llarg termini) va ser del 6,5% del PIB de mitjana el 2022. Es preveu que continuï la seva tendència a l'alça, arribant a prop del 9% del PIB el 2060 sense reformes. Cal destacar que els factors no demogràfics (com l'augment dels ingressos i les noves tecnologies) solen tenir un impacte més gran en la despesa sanitària que els factors demogràfics sols.

Atenció a la dependència (LTC): Els costos de l'LTC han estat creixent més ràpidament que altres costos relacionats amb l'envelliment. Es projecta que la despesa pública en LTC augmenti fins al 2,3% del PIB el 2040, amb l'envelliment de la població representant aproximadament el 40% de l'augment estimat durant les pròximes dues dècades. L'accessibilitat econòmica és un repte clau, ja que el cost mitjà de la cura a domicili per a necessitats greus sense suport públic pot superar dos cops i mig els ingressos mitjans de les persones grans.

2. Implicacions en els Ingressos i el Deute

Ingressos Fiscals: L'impacte de l'envelliment en els ingressos depèn de l'evolució de la quota d'ingressos laborals en el PIB. Si la proporció d'ingressos laborals disminueix, la capacitat de recaptar impostos sobre la renda laboral es veurà afectada negativament. L'augment de la tributació sobre els ingressos de pensions només compensaria al voltant d'una quarta part de l'augment esperat de la despesa en pensions.

Creixement i Tipus d'Interès: L'envelliment alentirà el creixement potencial, ja que la contribució de la mà d'obra es projecta a ser negativa a partir de 2040. L'impacte sobre el tipus d'interès real d'equilibri és complex, però històricament l'envelliment ha contribuït a la seva caiguda (a través de l'augment de l'estalvi de precaució i la menor entrada de mà d'obra), tot i que l'efecte futur és incert.

III. Respostes Polítiques per a la Sostenibilitat Fiscal

El document destaca la necessitat d'una resposta política integral que combini reformes fiscals i estructurals.

1. Fomentar l'Envelliment Saludable

Promoure l'envelliment en bona salut és essencial per alleujar la pressió fiscal, especialment en la despesa sanitària pública. Es calcula que les polítiques d'envelliment saludable podrien reduir la despesa sanitària pública en un 0,4% del PIB el 2040 respecte a l'escenari de referència. Les mesures inclouen l'abordatge dels principals factors de risc (tabac, obesitat), la promoció de l'exercici i l'eliminació de barreres a l'ocupació per a la gent gran.

2. Reformes dels Sistemes de Pensions

Les reformes busquen l'estabilitat financera sense comprometre els ingressos adequats. Les orientacions polítiques inclouen:

• Edat de Jubilació: Augmentar l'edat de jubilació reglamentària. Tot i que l'esperança de vida augmenta uns quatre anys, l'edat de jubilació normal només augmentarà uns dos anys de mitjana, segons les mesures legislades.
• Vincular a l'Esperança de Vida: Un nombre creixent de països de l'OCDE vinculen l'edat de jubilació a l'esperança de vida, encara que només ho fa aproximadament un de cada quatre.
• Reduir les Vies d'Eixida Anticipada: L'edat efectiva de jubilació se situa sovint per sota de la normal, per la qual cosa cal endurir l'accés a les vies de jubilació anticipada i a programes alternatius de benestar (com les pensions per discapacitat).
• Guany Fiscal: La reforma de les polítiques de jubilació (eliminant vies d'eixida anticipada i vinculant l'edat efectiva a dos terços dels guanys futurs d'esperança de vida) podria reduir la pressió fiscal en aproximadament 2¾ percentatges del PIB el 2060 de mitjana.

3. Millorar l'Eficiència en Salut i LTC

És crucial augmentar els guanys d'eficiència en el sector sanitari per gestionar l'augment de la demanda. Es calcula que al voltant d'una cinquena part de la despesa sanitària no contribueix, o ho fa mínimament, als bons resultats de salut, oferint marge per a la reducció de despeses ineficaces.

Pel que fa a l'LTC, el principal desafiament és garantir un sistema sostenible, assequible i d'alta qualitat. Les mesures inclouen:

• Finançament: Explorar productes d'assegurança mixtos (LTC i vida) i mecanismes de pre-finançament.
• Integració de Serveis: Fomentar la cura a domicili per contenir els costos institucionals, i millorar la coordinació entre els sistemes d'LTC i de salut.
• Mà d'Obra: Abordar l'escassetat de personal d'LTC, millorant les condicions laborals (salaris i tipus de contracte) i enfortint la formació per a les creixents necessitats complexes dels ancians.

4. Reformes Estructurals per Impulsar l'Ocupació

Les reformes per mobilitzar els recursos laborals infrautilitzats són essencials.

• Prolongació de la Vida Laboral: Cal eliminar les barreres a l'ocupació dels treballadors grans, com l'edat de jubilació obligatòria (que encara és pràctica habitual, especialment al sector públic) i els sistemes de retribució basats en l'antiguitat, que desincentiven la contractació de treballadors grans.
• Flexibilitat: Fomentar les transicions flexibles de treball a jubilació (jubilació gradual).
• Formació: El re-skilling i upskilling són crucials, ja que la participació en la formació continua és baixa entre els treballadors grans.

La combinació de reformes laborals i de pensions podria reduir la pressió fiscal en aproximadament 4 punts percentuals del PIB el 2060 per al país mitjà de l'OCDE.

5. Mesures de Mitigació (Fecunditat i Immigració)

• Fecunditat: L'augment de les taxes de fecunditat requereix polítiques familiars que facilitin la conciliació i redueixin els costos de la criança (com les carències en el suport públic durant la primera infància, conegudes com a "spending dips"). Tot i que és una mesura important, els seus efectes en la població en edat de treballar triguen al voltant de 20 anys a materialitzar-se.
• Immigració: La immigració, tot i que insuficient per compensar totalment l'envelliment, pot ajudar a cobrir les carències de mà d'obra a curt i mitjà termini. Cal una política multifacètica per aconseguir la integració efectiva dels immigrants en el mercat laboral, per tal que puguin assolir el seu potencial (per exemple, la reducció de la bretxa d'ocupació entre immigrants i nadius podria generar guanys fiscals considerables).

En conclusió, l'envelliment imposa un important augment de la despesa pública en les pròximes dècades. Abordar aquest desafiament i garantir la sostenibilitat fiscal a llarg termini requereix reformes constants i profundes en pensions, salut, LTC i mercats laborals.

---

Analogia per comprendre el desafiament fiscal:

Imaginem un vaixell (les finances públiques) que navega per un mar d'envelliment demogràfic. La càrrega de consum (despesa en pensions, salut i LTC) està creixent molt ràpidament i l'equip de remers (la població en edat de treballar) s'està fent més petit. Si no s'actua, el vaixell s'enfonsarà pel sobrepès del deute. Les reformes són com una doble estratègia:

1. Reduir la Càrrega (Reformes Fiscals): Això implica fer que els sistemes de pensions i de salut siguin més eficients i sostenibles (pujant l'edat de jubilació i optimitzant el tractament sanitari).
2. Augmentar el Nombre i la Força dels Remers (Reformes Estructurals): Això significa incentivar la gent a treballar més temps i millor (eliminant barreres laborals, millorant la formació) i reclutar nous remers (immigració i foment de la natalitat), assegurant així més ingressos per mantenir el rumb.

Helen Lewit al KBR

 

Joc perillós

Health Care Systems Efficiency and Policy Settings

L'OCDE acaba de publicar un document amb estimacions sobre l'eficiència comparada del sistemes de salut. Més enllà de la controvèrsia que pot generar aquesta metodologia, tant sols voldria fer una referència a la unitat d'anàlisi. L'OCDE només considera estats, i tothom sap prou bé que això no representa el que succeeix realment, les diferències són abismals dins cada estat, excepte Luxemburg. En el cas més proper el diferencial de despesa pública per càpita pot estar fins als 600 €, un 50% més any rera any. Per tant quan un mira el creixement real 1997-2007, aquesta dada amaga una realitat molt més amarga per uns i joiosa per a d'altres que viuen dins el mateix estat.

És per aquest motiu que arxivaré aquest informe i no en parlaré més, evitaré entrar en el joc perillós que m'ha brindat l'OCDE. O l'OCDE canvia la unitat d'anàlisi o nosaltres en creem una de nova i l'OCDE no tindrà més remei que incorporar-la, m'inclino per la segona opció.

Els indicadors de qualitat assistencial de l'OCDE

 PROMoting quality of care through patient reported outcome measures (PROMs): Systematic collection  of PROMs for quality improvement and assurance in 38 countries

Resum de l'informe sobre la promoció de la qualitat de l'atenció mitjançant les Mesures de Resultats Reportades pels Pacients (PROMs) fet per l'OCDE.

Aquest informe avalua la recopilació sistemàtica de PROMs a nivell nacional en 38 països membres i candidats a l'adhesió a l'OCDE, així com el seu ús per a la millora i l'assegurament de la qualitat. El seu objectiu és proporcionar una visió integral de l'estat actual i oferir recomanacions polítiques per avançar. Aquesta avaluació respon a un mandat dels ministres de Salut de l'OCDE del 2017 i el 2024, que van subratllar la necessitat de fer els sistemes sanitaris més centrats en les persones mitjançant la recopilació sistemàtica de mesures reportades pels pacients.

Què són les PROMs? Les PROMs (Patient-Reported Outcome Measures) són eines d'enquesta estandarditzades i validades que avaluen els resultats de salut tal com els informen els pacients, sense la interpretació d'un metge o una altra persona. Mesuren resultats com l'estat funcional, la qualitat de vida relacionada amb la salut, símptomes (fatiga, salut física, salut mental) i el funcionament social. Es classifiquen en PROMs genèriques (per a un ampli rang de pacients i condicions) i PROMs específiques (per a malalties o procediments concrets).

Importància de les PROMs La recopilació i l'ús sistemàtics de les PROMs són essencials per a:

• Sistemes de salut centrats en les persones: Permeten incorporar la veu del pacient en les polítiques, la pràctica i la investigació, assegurant que l'atenció satisfà les necessitats dels pacients.
• Orientació de polítiques: A nivell de sistema, les dades de les PROMs poden guiar els responsables polítics proporcionant una visió completa de l'estat de salut de les poblacions, identificant disparitats en salut i avaluant el rendiment dels sistemes de salut en la millora dels resultats.
• Millora i assegurament de la qualitat: Les PROMs es poden utilitzar per millorar i assegurar la qualitat de l'atenció mitjançant mecanismes com la presentació pública d'informes, auditories i retroalimentació, acreditació i certificació.
• Millora dels resultats de salut: S'ha demostrat que les PROMs milloren els resultats de salut, inclosa la supervivència general en pacients amb càncer, i poden reduir la necessitat de cites de baix valor i identificar pacients amb necessitats clíniques elevades.

Metodologia de l'Informe L'informe es basa en una enquesta instantània ("snapshot survey") realitzada el juny de 2024 a 38 països (35 membres de l'OCDE i 3 països en procés d'adhesió: Bulgària, Croàcia i Romania). L'enquesta contenia 38 preguntes sobre l'abast de la recollida de dades de PROMs, el seu ús i la integració en les infraestructures de dades, així com informació contextual. Es van rebre 59 respostes, la majoria (69%) de funcionaris de ministeris de Salut o altres autoritats nacionals.

Resultats Clau (Resum Executiu)

1. Progressos significatius: La majoria dels països (30 de 38) van informar de desenvolupaments recents en la recollida i l'ús de dades de PROMs a nivell de sistema. Més de la meitat (22 de 38) han ampliat la seva recollida de dades, i 9 de 38 l'han ampliat a noves àrees de malaltia o grups de pacients.
2. Recollida sistemàtica de PROMs: Aproximadament dos terços dels països (24 de 38) van informar d'una recollida sistemàtica de dades de PROMs a nivell nacional o subnacional, identificant-se 55 programes diferents. Més de 50 poblacions de pacients diferents són objectiu, sent les més comunes les persones amb artrosi de maluc i genoll, malalties cardiovasculars, usuaris d'atenció primària, càncer, condicions de salut mental i condicions cròniques.
3. Ús per a la millora i l'assegurament de la qualitat: Les dades de PROMs s'utilitzen àmpliament per a la millora de la qualitat (96% dels programes) i per a l'assegurament de la qualitat (54%).
4. Principals usuaris de les dades de PROMs: Els professionals sanitaris o les seves organitzacions són els principals usuaris de les dades (75% i 53%, respectivament).
5. Ús per part dels responsables polítics: Els responsables polítics no utilitzen sistemàticament aquestes dades; ho fan en gairebé la meitat dels programes (47%), principalment en aquells vinculats a iniciatives internacionals com PaRIS de l'OCDE o l'Enquesta Europea d'Entrevistes de Salut (EHIS).
6. Participació del pacient: Els pacients no estan sistemàticament implicats en la recollida i l'ús de dades de PROMs (21% dels programes no tenen cap implicació). Quan s'impliquen, la seva participació varia des de ser co-desenvolupadors (32%) fins a ser només informats (38%).
7. Participació dels professionals sanitaris: La majoria dels programes (96%) impliquen professionals sanitaris en la recollida i l'ús de PROMs, amb un 69% d'ells com a socis amb rol de decisió.
8. Integració en infraestructures de dades i tecnologia digital: Aquesta integració és subòptima. Tot i que el 71% dels programes ofereixen plataformes en línia per a la recollida de PROMs, només en el 45% les dades de PROMs estan incorporades als registres electrònics de salut.
9. Barreres: Les principals limitacions són la falta de recursos (personal per a la recollida i anàlisi, finançament per a sistemes de PROMs) i problemes de compatibilitat amb els sistemes d'informació de salut existents. Altres barreres importants inclouen la limitada implicació professional i del pacient a causa de la falta de coneixement, educació, motivació o interès, així com baixes taxes de resposta per compromís de temps.
10. Facilitadors: L'augment del compromís polític, els enfocaments nacionals, la formació i l'educació, la inversió en infraestructures de TI i la sensibilització sobre la importància de les PROMs es van identificar com a facilitadors clau.

Aspectes Detallats de la Recollida i Ús de PROMs

• Nivell de recollida de dades: La majoria dels programes (76%) es van implementar a nivell de sistema (macro), mentre que un quart (24%) tenien abast tant a nivell de sistema com organitzacional (meso).
• Mètodes de recollida de dades: La captura electrònica de dades a partir de registres mèdics (67%) és la més comuna, seguida de paper i llapis (53%), aplicacions mòbils (36%) i enllaços en línia (29%). Diversos programes utilitzen múltiples mètodes.
• Fonts de dades: Principalment enquestes (60%), seguit de registres (22%), històries clíniques (22%) i bases de dades administratives (16%).
• Anàlisi de dades: Gairebé tots els programes (98%) realitzen anàlisis quantitatives, i un terç (16 de 55) també fan anàlisis qualitatives.
• Responsabilitat de la recollida: Les organitzacions governamentals (34%) i els hospitals (27%) són els principals responsables.
• Vinculació de dades: En el 65% dels programes, les dades de PROMs es vinculen a altres conjunts de dades, com ara dades administratives (42%), registres (24%) i registres mèdics (24%).
• Mecanismes d'assegurament de la qualitat: Les auditories i la retroalimentació (55%), la presentació pública d'informes (53%) i les rutes clíniques (47%) són els més utilitzats.

Infraestructures de Dades i Portals del Pacient

• Accés dels pacients a plataformes en línia: Més de la meitat dels programes (69%) permeten als pacients completar les PROMs de forma remota.
• Repositoris de dades centralitzats: Estan disponibles en el 59% dels programes.
• Interacció amb les dades: Només en un 31% dels programes els pacients poden interactuar amb les seves dades de PROMs, principalment per veure els resultats. Els professionals sanitaris poden interactuar amb les dades en la majoria dels programes (91%), accedint a dades individuals en temps real (64%) o resums (55%).
• Control i propietat de les dades del pacient: En el 63% dels programes, els pacients han d'optar-hi per consentir la recollida de dades, i en el 43% poden optar per no participar. Els drets d'accés i correcció de dades són limitats (en 4 de 51 programes).
• Legislació: Aproximadament un terç dels països (38%) disposen de legislació per promoure la recollida, l'ús i la presentació de PROMs.

Recomanacions i Conclusions L'informe conclou que, tot i els progressos significatius, la institucionalització i l'ús de les PROMs per a la formulació de polítiques segueixen sent limitats. Per assolir el ple potencial de les PROMs, calen passos concrets:

• Fomentar una cultura de millora: Promoure la implicació sistemàtica de pacients, ciutadans i professionals sanitaris, augmentar la sensibilització i les oportunitats de formació, i establir bucles de retroalimentació amb els pacients.
• Invertir en infraestructures de dades: Integrar les PROMs en els registres electrònics de salut, permetre la interacció amb les dades mitjançant eines digitals i facilitar la vinculació de dades amb altres mesures administratives i clíniques.
• Implementar mecanismes d'assegurament: Utilitzar incentius no financers, com la presentació pública d'informes, i considerar incentius financers vinculats a la participació i la millora de la qualitat.
• Adoptar un enfocament nacional: Integrar la recollida i l'ús de dades de PROMs en programes nacionals per fomentar el consens sobre les mesures a utilitzar i centralitzar les dades per a un aprenentatge més ampli.
• Col·laborar internacionalment: Participar en esforços internacionals com la iniciativa PaRIS de l'OCDE pot donar suport als països en la recollida de dades, l'anàlisi, la formació i l'educació, facilitant la comparació i l'aprenentatge transnacional.

En resum, l'informe destaca que, tot i que s'han fet molts progressos en l'expansió de la recollida de PROMs, calen més esforços per a la seva institucionalització, un ús més sistemàtic en la formulació de polítiques i una millor implicació de pacients i professionals per assegurar que les PROMs realment milloren la qualitat de l'atenció i fan els sistemes sanitaris veritablement centrats en les persones.

La financiarització dels sistemes de salut (2)

 Trends in the financialisation of outpatient care across OECD countries: What do we know?

Resum de l'informe de l'OCDE amb IA.

1. Què és la financiarització i per què és important?

• La financiarització de l'atenció sanitària es refereix a la creixent influència d'actors financers i entitats no financeres (el negoci principal de les quals no és la salut) en la propietat i operació de les organitzacions de prestació de serveis sanitaris. Aquesta tendència ha vist un augment en l'interès, la inversió i la implicació d'empreses financeres, incloses les empreses de capital privat i les cadenes amb ànim de lucre, en les pràctiques d'atenció ambulatòria.
• No s'ha de confondre amb la "privatització", ja que gairebé tots els països de l'OCDE tenen alguna forma de provisió privada de serveis de salut, que pot incloure proveïdors contractats pel govern o serveis addicionals a la cura finançada públicament.
• Els actors financers solen centrar-se en quatre dominis principals d'inversió: productes farmacèutics, serveis de salut, dades de salut i dispositius mèdics. Aquest informe se centra en els serveis de salut, amb èmfasi en l'atenció ambulatòria.
• Aquesta tendència és impulsada per diversos factors, com l'estabilitat del sector davant les fluctuacions econòmiques, les oportunitats de consolidació en un mercat fragmentat i el potencial d'augmentar l'eficiència en la prestació de cures.

2. La financiarització en l'atenció ambulatòria està ben establerta:

• Una enquesta de l'OCDE de 2024 va trobar que la meitat dels 20 països que van respondre van informar que la financiarització és una tendència alta o moderada en el sector ambulatori.
• Les empreses de capital privat (Private Equity) són el tipus d'actor financer més actiu, reportat per més de la meitat dels països enquestats. El capital privat s'inverteix en empreses privades amb l'objectiu de millorar el rendiment i el valor abans de sortir de la inversió, sovint mitjançant una estratègia de "comprar i construir" (adquirir i expandir xarxes).
• Els sectors més afectats en l'atenció ambulatòria són l'odontologia, l'oftalmologia, la radiologia, els laboratoris i l'atenció primària.
  • Odontologia: L'augment de les organitzacions de serveis dentals (DSO) ha estat notable, doblant-se en països com Dinamarca, Noruega, Espanya i el Regne Unit entre 2015 i 2018. Més del 80% de les grans operacions de DSO a Europa entre 2017 i 2019 van ser recolzades per empreses de capital privat.
  • Oftalmologia: Ha experimentat un augment significatiu de la inversió de capital privat, amb un ritme d'adquisicions que es va accelerar notablement a partir de 2017 als Estats Units.
  • Radiologia i Radioteràpia: A Austràlia, almenys el 94% de les clíniques privades d'oncologia són gestionades per una de les dues cadenes d'oncologia recolzades per capital privat. Aquest sector és atractiu a causa de la seva fragmentació i la necessitat d'altes inversions de capital en tecnologia.
  • Laboratoris i serveis de patologia: A França, la quota de laboratoris ambulatòries directament propietat d'inversors financers va augmentar del 16% al 78% entre 2010 i 2022, amb una disminució dràstica del nombre d'empreses.
  • Atenció primària: Encara que menys centralitzada, 9 de cada 14 països van reportar alguna financiarització. A Suècia, s'estima que més d'un de cada vuit centres d'atenció primària són propietat d'empreses de capital privat.
• La financiarització no es distribueix uniformement; la seva intensitat pot variar fins i tot dins dels països, amb estratègies de "roll-up" que permeten a les empreses augmentar la seva quota de mercat amb múltiples compres per sota dels llindars de notificació.
• Malgrat l'augment, la recopilació de dades i el seguiment de la propietat de les pràctiques sanitàries són insuficients. Només Costa Rica i Islàndia van reportar que les dades sobre la propietat de les pràctiques es recullen i es poden agregar nacionalment.

3. Què impulsa la financiarització de la salut?

• Envelliment de la població i augment de la demanda: L'envelliment de les poblacions als països de l'OCDE impulsa una demanda creixent de serveis sanitaris, en gran part finançats públicament, cosa que ofereix fluxos d'ingressos estables i atractius per als inversors.
• Obertura dels sistemes sanitaris a la provisió privada: Els sistemes amb una llarga tradició de pràctiques privades que presten serveis finançats públicament o aquells amb noves possibilitats de provisió privada són més atractius.
• Serveis amb escassa cobertura pública: Serveis com l'atenció dental adulta, que sovint tenen poca o cap cobertura pública, deixen un marge significatiu per a la provisió privada i, per tant, per als inversors.
• Largs temps d'espera: Els temps d'espera per a cites amb metges de capçalera o especialistes, o per a cirurgies electives, poden impulsar els pacients a buscar alternatives en el sector privat, creant oportunitats de mercat per als serveis financeritzats.
• Serveis amb altes inversions de capital i potencial de consolidació: Sectors com la imatge mèdica, la radioteràpia, la dentisteria, la biologia i l'oftalmologia requereixen grans inversions de capital en equipament. Els inversors financers poden facilitar l'accés a aquest capital i aprofitar les economies d'escala mitjançant la consolidació.
• Demografia canviant dels professionals sanitaris: L'envelliment de la força de treball clínica i la preferència dels metges més joves per l'ocupació assalariada per sobre de la propietat de la pràctica (que implica responsabilitats financeres i administratives) creen una manca de demanda per a la compra de clíniques existents. Les empreses financeres poden intervenir comprant clíniques a metges que busquen vendre-les abans de la jubilació.

4. Com impacta la financiarització en els sistemes de salut i els resultats?

• La presència creixent d'inversors financers presenta tant riscos com oportunitats. Els defensors argumenten que aporta capital, eficiència operativa i economies d'escala. No obstant això, els crítics assenyalen una possible priorització dels guanys a curt termini sobre la qualitat de l'atenció, augment dels costos, problemes d'accés (per exemple, "cherry-picking" de pacients rendibles) i reducció de la independència professional.
• Costos: Diversos estudis (principalment dels Estats Units) han documentat augments en els preus i els volums de serveis després de l'adquisició per capital privat en especialitats com la gastroenterologia, la dermatologia, l'ortopèdia, l'oncologia i l'atenció primària. A Finlàndia, s'han observat augments de preus significatius en clíniques adquirides.
• Accés: Les empreses de capital privat tendeixen a adquirir pràctiques en zones urbanes i amb alts percentatges de persones amb assegurança privada. Tot i que alguns estudis han trobat millores en les taxes d'èxit de les cites per a certs pacients (per exemple, Medicare), les disparitats per als pacients de Medicaid persisteixen. La consolidació de laboratoris a França no va canviar l'accés geogràfic, però sí va reduir les hores de disponibilitat.
• Qualitat de l'atenció: L'evidència és escassa en el sector ambulatori. Mentre que un estudi va trobar millores en els resultats clínics (taxa de natalitat) en clíniques de fertilitat adquirides per empreses, això contrasta amb altres sectors on el capital privat ha estat criticat per retallar costos. Altres estudis han plantejat preocupacions sobre l'augment de procediments cosmètics o facturació de serveis (upcoding) sense millores corresponents en l'eficàcia clínica o la satisfacció del pacient.
• Preocupacions de les autoritats de competència: S'han expressat preocupacions per la consolidació de l'activitat sanitària (fenomen sovint vinculat a la financiarització). A Austràlia, la Comissió de Competència i Consumidors (ACCC) ha plantejat preocupacions sobre l'adquisició de lloguers per part de grans proveïdors de serveis d'oncologia recolzats per capital privat. A Finlàndia, s'ha assenyalat la "consolidació furtiva" que ha portat a augments de preus.
• Preocupacions dels metges: Els metges expressen una preocupació generalitzada per la pèrdua d'autonomia professional, la priorització dels beneficis sobre l'atenció al pacient i els possibles efectes negatius en els seus ingressos i l'equilibri entre la vida laboral i personal.

5. Configuració d'una resposta política a la financiarització:

• Pocs països han regulat explícitament els actors financers: Les regulacions existents solen ser sectorials (per exemple, França per a centres dentals i oftalmològics, Alemanya per a MVZ dentals).
• Necessitat urgent d'una millor comprensió: És crucial perfeccionar la definició de financiarització i identificar si certs tipus d'actors financers tenen un impacte particularment nociu o beneficiós.
• Opcions polítiques clau:
  • Millora de la transparència i la recollida de dades: Recollir i agregar sistemàticament informació sobre la propietat dels serveis ambulatoris és fonamental per monitoritzar l'impacte.
  • Estàndards de qualitat i requisits d'informació: Establir requisits mínims obligatoris, com ara els nivells de personal, per protegir la qualitat de l'atenció.
  • Regulacions de propietat: Assegurar que les regulacions de preus i propietat protegeixin l'accés als serveis i evitin l'augment dels costos per als pacients o els pagadors.
  • Revisions de la competència: Enfortir la supervisió antimonopoli i la coordinació entre els Ministeris de Salut i les autoritats de competència per abordar la consolidació del mercat i els possibles augments de preus.

En resum, l'informe destaca que la financiarització de l'atenció ambulatòria és una tendència creixent amb potencials beneficis (capital, eficiència) i riscos (augment de costos, impacte en la qualitat i accés, pèrdua d'autonomia professional), subratllant la necessitat urgent de més recerca, millors dades i marcs reguladors robustos per salvaguardar els objectius de salut pública.

El benestar dels catalans (2)

Anàlisi del Benestar Subjectiu a Catalunya

Han sortit les dades sobre la felicitat dels catalans i diuen que estem a 6,9 de 10. La mitjana europea és de 6,7 segons l'últim informe de l'OCDE Better Life Index (això és el que diu la nota de premsa oficial). Però agafa les dades que  vol agafar. Si mirem la informació oficial de la Unió Europea, la mitjana és a 7,1, aquesta és la dada darrera de 2022. Això no ho diu la nota de premsa.

El que tampoc no diu la nota de premsa és que l'OCDE va calcular la satisfacció amb la vida dels catalans en un 6,2% (ho vaig explicar l'abril passat) i com que el resultat no devia agradar al govern, va encarregar un estudi específic amb enquesta a 4000 persones que hem pagat entre tots. El resultat és que tot d'una ara ja estem al 6,9, hem superat la mitjana (aquest és el titular que es cercava i l'han aconseguit comparant-ho amb l'OCDE). Però a l'informe no trobareu cap referència comparant les dades que l'OCDE va calcular per Catalunya ni les dades darreres de la Unió Europea, quina casualitat.

De què depèn la satisfacció amb la vida? L'edat hi juga un paper clau i la família i la salut en són factors més determinants. A partir dels 50 anys la salut es troba al capdamunt:

A Flourish chart

I la satisfacció amb la vida és més gran quan més salut tens:

 

Ara bé, si mirem que en pensa la gent d'un àmbit com la sanitat segons el seu grau de satisfacció amb la vida, obtindreu això:

El diferencial entre la valoració d'uns i altres és notable segons la satisfacció amb la vida. La gent més satisfeta amb la vida valora millor la sanitat. 

Davant la "impossibilitat" de millorar el sistema de salut, alguns ja poden estar pensant en com millorar la satisfacció amb la vida, perquè si miren les estadístiques de satisfacció amb el sistema sanitari veuran la tendència decreixent. La satisfacció amb els serveis sanitaris públics ha passat del 89,6 al 82,9 entre 2013 i 2022. Aquesta és la dura realitat de les dades.

Es miri per on es miri, la satisfacció amb la vida és inferior a Catalunya que a Europa, la pregunta és: el govern vol que siguem més feliços? o vol que les dades semblin que ho som?. Em temo que els fogons de la cuina de dades del govern treballen a tot drap.

PS. No tinc clar el model utilitzat. M'agrada més el de Layard, sobre què ens fa feliços.

Com afrontar l'epidèmia d'obesitat (2)

Estrategias para el abordaje de la obesidad 

He publicat aquest article d'opinió a Cinco Días. Tema rellevant al que es presta una atenció insuficient i on la responsabilitat col·lectiva es relaciona amb la individual, i ambdues necessiten interactuar. Malauradament els decisors públics sembla que es troben també de vacances en aquesta qüestió tan important. Caldria afegir més coses, però la limitació d'espai en un article periodístic mana.

La obesidad es un problema de salud pública de primer orden y ocupa un espacio notable en el debate público y privado. En términos sociales se le atribuye la etiqueta de epidemia o bajando a la esfera individual se le considera un factor de riesgo o una enfermedad. Las causas de la obesidad residen en múltiples factores sobradamente conocidos: dieta desequilibrada, actividad física reducida, entorno (disponibilidad y acceso a alimentos, comercialización y publicidad), predisposición genética, determinadas enfermedades y tratamientos, así como características socioeconómicas que a su vez interactúan con los aspectos anteriores.

El sobrepeso y la obesidad reducen la esperanza de vida en 2,7 años en los países de la OCDE, cifra que aumenta a 3,2 años si se consideran los años de vida saludable. Además representan un coste sanitario notable ya que su tratamiento y el de las afecciones relacionadas cuesta a los países un 8,4 % del gasto total en salud. Y si consideramos la economía en su conjunto, el sobrepeso y los problemas de salud asociados reducen la productividad de los adultos en edad laboral, por ejemplo, a través del absentismo y la jubilación anticipada. En los países de la OCDE, se estima que el sobrepeso reduce la productividad laboral, en promedio, un -1,66 % per cápita al año. Al combinar el impacto en la fuerza laboral y la esperanza de vida, se estima que el sobrepeso reduce el PIB en un 3,3 % anual en promedio en los países de la OCDE.

Sabemos también que las estrategias adoptadas hasta el momento han resultado mayoritariamente insatisfactorias, y actualmente la obesidad afecta a una octava parte de la población mundial según se reconocía en la revista The Lancet el pasado mes de enero por parte de la Comisión de expertos creada al efecto. Al mismo tiempo, la citada comisión sugería la necesidad de conceptualizar mejor la obesidad y medirla con mayor exactitud y para ello estableció los criterios objetivos para el diagnóstico de la enfermedad y reconsideró el índice de masa corporal como indicador, ya que a fecha de hoy es del todo insuficiente y por este motivo convendría añadir otras medidas adicionales para disponer de una estadística más precisa.

Se plantean dos situaciones distintas a tener en cuenta respecto a la asistencia sanitaria y la obesidad. Mientras que para las situaciones de obesidad clínica se sugiere el acceso equitativo a tratamientos coste-efectivos basados en la evidencia, para la obesidad preclínica convendría monitorización y seguimiento para reducir el riesgo. La primera situación sería considerada enfermedad y la segunda, factor de riesgo. En la revista The Lancet se detalla el alcance y significado de su propuesta.

Estamos ante un problema de salud donde interactúan la biología, el entorno y los factores socioeconómicos. Poner fin a la epidemia de obesidad requerirá acciones tanto individuales como colectivas. Ninguna de las dos opciones es suficiente por sí sola. Las personas intentan perder peso y mantenerlo, pero el sistema debe facilitarlo. La vía para lograr una pérdida de peso generalizada no pasará por dietas de moda e insostenibles. Se logrará mediante enfoques generalizados, apropiados, personalizados e integrales.

La primera medida que todos debemos tomar en consideración, sin importar nuestra talla, es informarnos sobre la obesidad. Es necesario que las personas comprendan los componentes estructurales, ambientales y genéticos de la obesidad. Es necesario que vean cómo los factores sistémicos contribuyen al aumento de peso. La idea de que la obesidad es una elección o una cuestión estrictamente de fuerza de voluntad ha sido completamente refutada. El hecho de que muchas personas todavía crean esto, perjudica activamente los esfuerzos para reducir las tasas de obesidad.

El gobierno debería primero intentar cambiar la percepción pública sobre la obesidad. La obesidad es en gran medida el resultado de fuerzas estructurales, no solo de decisiones y acciones individuales. Un conocimiento compartido de sus causas podría fomentar un mayor apoyo a las intervenciones que permitan a las personas tomar decisiones más saludables. Las empresas deben colaborar para que los alimentos saludables sean más accesibles, asequibles, apetitosos y prácticos que los alimentos poco saludables. Revertir la crisis de la obesidad requerirá entornos que promuevan la actividad física que animen a las personas a hacer más ejercicio.

Para revertir la crisis de la obesidad, necesitamos un enfoque que involucre a todos. Los avances farmacológicos y otros tratamientos deben complementar las nuevas políticas, actitudes, prácticas sociales e intervenciones a nivel poblacional que promuevan dietas más saludables y un consumo equilibrado de alimentos. 

En 2022, desde la OCDE se resumieron en 4 las estrategias de salud pública posibles y efectivas: influenciar la elección (ej. etiquetado de alimentos), ampliar las opciones (ej. transporte público), modificar precios (impuestos), y prohibiciones. En el informe se repasan distintos casos exitosos que han supuesto un avance notable hacia la reducción del sobrepeso y la obesidad en algunos países.

Cuando estamos ante un problema complejo y multifactorial como es el caso de la obesidad, las estrategias para afrontarlo son necesariamente de largo plazo. La responsabilidad es individual y a la vez colectiva. En cualquier caso, desde los poderes públicos conviene ofrecer una información y conocimiento basados en la evidencia que a su vez aparte el ruido que a menudo circula en esta cuestión.

Quins hospitals són eficients?

Measures of Hospital Efficiency and Quality 

Quan podem dir que un hospital és eficient? La resposta obliga primer de tot a revisar les metodologies existents, i després aplicar aquelles que són més sòlides i fiables. El document del IDB pot ajudar a donar pistes sobre la qüestió. Vaig explicar-ho també fa temps aquí. A data d'avui no podem explicar què passa aquí aprop, fa falta que algú ho faci, però potser no interessa massa...

El resum del document del IDB amb IA és aquest:

Aquest document és una nota tècnica que ofereix elements per donar suport a la mesura del rendiment hospitalari a Amèrica Llatina i el Carib (ALC). Proposa un marc conceptual orientat a la política per mesurar el rendiment hospitalari i una llista d'indicadors que poden ser útils per guiar els esforços en aquesta àrea als països de l'ALC. La nota tècnica es basa en una revisió de marcs internacionals i experiències en la mesura del rendiment hospitalari en països com Brasil, Mèxic, Estats Units, Regne Unit i l'Organització per a la Cooperació i el Desenvolupament Econòmics (OCDE).

Estructura del document El document està estructurat en les següents seccions:

• Secció 1: Presenta un marc proposat per mesurar el rendiment hospitalari.
• Secció 2: Ofereix recomanacions sobre el procés general de selecció i implementació d'indicadors, extretes de la revisió d'experiències internacionals.
• Secció 3: Inclou una llista d'indicadors que podrien ser útils per treballar en aquesta àrea a la regió de l'ALC.
• Secció 4: Resumeix els principals reptes, oportunitats i coneixements pràctics derivats d'entrevistes amb experts per guiar possibles iniciatives de mesura del rendiment hospitalari a la regió.
• Secció 5: Conté una revisió d'experiències o estudis de cas de mesura del rendiment hospitalari.
• Annexos: Inclouen exemples d'indicadors de rendiment del sistema de salut a nivell hospitalari (Annex 1), una matriu completa d'indicadors (Annex 2), perfils d'indicadors proposats (Annex 3) i llistes d'indicadors complementaris de Brasil, Mèxic i Estats Units (Annexos 4, 5 i 6).

Marc de rendiment hospitalari El marc proposat es basa en el treball desenvolupat pel projecte d'Indicadors de Qualitat de l'Atenció Sanitària (HCQI) de l'OCDE, que contextualitza el rendiment hospitalari dins d'un sistema sanitari més ampli. Aquest marc aborda els següents dominis:

• Eficiència: Mesura l'ús eficient dels recursos.
• Qualitat: Aquest domini es subdivideix en:
  • Efectivitat: Mesura si l'atenció sanitària aconsegueix els resultats desitjats.
  • Seguretat: Avalua el grau en què l'atenció és segura per als pacients.
  • Sensibilitat/Centrat en el pacient: Considera les necessitats i preferències del pacient.

Recomanacions per a la implementació d'indicadors El document proporciona els següents passos per a la implementació d'indicadors:

1. Identificar les fonts de dades i avaluar la seva qualitat: Avaluar la qualitat i la integritat de les dades disponibles, com ara dades administratives, registres d'altes i registres electrònics de salut.
2. Establir objectius explícits i públic objectiu: Definir clarament els objectius de la iniciativa de mesura del rendiment i el públic objectiu.
3. Definir l'abast de la mesura del rendiment hospitalari: Determinar el nombre i el tipus d'hospitals i serveis a considerar.
4. Definir i empoderar les entitats responsables: Identificar les àrees del Ministeri de Sanitat o entitats equivalents que puguin liderar el treball tècnic i les que puguin liderar la participació i l'operació de la iniciativa.
5. Seleccionar els indicadors: Triar els indicadors més adequats en funció de les dades disponibles, els objectius i l'abast de la mesura del rendiment.
6. Definir els mecanismes de difusió: Considerar el públic objectiu i com arribar-hi de manera efectiva.

Indicadors proposats La nota tècnica proposa una llista d'indicadors per a l'ALC, seleccionats per la seva rellevància, viabilitat i practicitat. 

Experiències internacionals El document revisa les experiències de diversos països i organitzacions, destacant els següents punts:

• Brasil: Destaca la importància d'involucrar les parts interessades i pilotar indicadors, especialment en hospitals privats. El sistema de salut brasiler està format pel sector públic, organitzat al voltant del Sistema Únic de Salut (SUS), i pel sector privat, que inclou plans de salut privats. El programa QUALIS té com a objectiu promoure l'avaluació dels proveïdors de serveis de salut, inclosos els hospitals, i augmentar la disponibilitat i la difusió d'informació sobre la qualitat dels serveis proporcionats a través de plans de salut.
• Mèxic: Destaca els reptes en la qualitat de les dades i la necessitat de pràctiques de codificació sòlides. El sistema de salut mexicà està fragmentat i comprèn tres subsistemes principals: esquemes d'assegurança social basats en l'ocupació, serveis de salut finançats públicament per als no assegurats i el sector privat. El Manual Metodològic d'Indicadors Mèdics (MMIM) de l'IMSS és un sistema d'avaluació del rendiment implementat a tota la xarxa hospitalària de l'IMSS. L'exercici Mejores Hospitales 2015 (MH 2015) va ser el primer a incloure una anàlisi més detallada d'indicadors basats en dades d'alta i a dirigir-se al públic general per promoure una major rendició de comptes.
• OCDE: Ofereix un marc que facilita la comparabilitat i el benchmarking internacional. El projecte HCQI de l'OCDE utilitza una àmplia gamma d'indicadors per mesurar la qualitat i l'eficiència en diferents nivells d'atenció.
• Regne Unit: El NHS utilitza múltiples indicadors a través de diferents programes. L'Indicator Methodology Assurance Service (IMAS) va ser la base per a les mesures de qualitat a la Biblioteca Nacional d'Indicadors.
• Estats Units: Medicare utilitza la majoria dels indicadors per donar suport a programes destinats a millorar la qualitat i ha posat una gran importància en empoderar els consumidors. El programa Hospital Inpatient Quality Reporting (IQR) informa un gran volum d'indicadors de qualitat i rendiment hospitalari.

Reptes i oportunitats per a la regió de l'ALC El document assenyala alguns dels reptes i oportunitats per a la mesura del rendiment hospitalari a la regió de l'ALC:

• Reptes: Millora de la qualitat de les dades, enfortiment de les pràctiques de codificació i necessitat de sistemes d'informació més robustos.
• Oportunitats: Adopció de marcs internacionals existents, aprenentatge d'experiències reeixides i establiment d'hospitals amb rendiment exemplar com a referència per a altres institucions. Es proposa la creació d'organitzacions permanents i independents dedicades a la mesura del rendiment hospitalari, amb la seva pròpia governança i pressupostos.

En resum, aquest document proporciona un marc conceptual i un conjunt d'indicadors per donar suport a la mesura del rendiment hospitalari a la regió de l'ALC, basant-se en les millors pràctiques internacionals i tenint en compte els reptes i les oportunitats específiques de la regió.

L'atenció al final de la vida

 Time for Better Care at the End of Life

El pla director sociosanitari de Catalunya incorpora els aspectes de cures pal.liatives i atenció al final de dia. Ara que l'OCDE acaba de fer públic un informe sobre el tema, és un bon moment per recordar que el treball fet en aquest àmbit és motiu de distinció i és possiblement un dels serveis més reconeguts per la ciutadania quan s'han trobat amb la situació. 

A Catalunya, s’estima que el 60% dels malalts oncològics i un 30% dels malalts no oncològics requereixen atenció per part d’equips específics de cures pal·liatives, segons les patologies considerades com a susceptibles d’aquest tipus d’atenció (tumors, insuficiència cardíaca, insuficiència renal, insuficiència hepàtica, MPOC, ELA, malalties de la motoneurona, Parkinson, Huntington, Alzheimer i sida). Entre elles, els tumors són la malaltia que suposa el percentatge més alt, ja que causa més d’un 40% de les defuncions susceptibles de cures pal·liatives i més d’un 25% del total de les defuncions.

 Tot i que a Catalunya l’any 2019 un 66% de les persones que van morir per malalties cròniques candidates a atenció pal·liativa hi van poder accedir, queda un marge de millora per garantir que tothom pugui comptar amb aquest tipus d’intervenció. En aquest sentit, l’atenció al final de la vida és una de les línies estratègiques del Pla director sociosanitari (PDSS) Nota de premsa

 El panorama que ofereix l'OCDE és força diferent, i en bona part preocupant. Mireu tant sols les conclusions i si podeu llegiu-lo sencer:

• Too many people receive sub-par care in their last days or months of life. Access to services is often insufficient and unequal, especially at home. 
• Professionals often fail to discuss choices that provide people a dignified end of life, and their care preferences are rarely recorded.
• Care provided at the end of life often fails to alleviate people suffering and limit unnecessary treatments.
• Costs at the end of life are high for both the public purse and families, while not necessarily delivering quality of life, and there are questions about, which different care models could improve outcomes for patients while reducing costs.
• Putting end-of-life care higher in the policy agenda and implementing a more comprehensive set of policies would make the end of life a more meaningful and humane experience for people and their relatives, and improve the outcomes achieved for the resources invested.

Aquest és un informe rellevant, especialment ara que s'està elaborant un nou Pla director Sociosanitari. Sovint no en som prou conscients del alt valor que s'aporta i el suport que representa en aquest moments difícils. Caldria reconèixer més allò que fem bé.

PD. Malauradament no trobareu reflectida l'experiència de Catalunya a l'informe de l'OCDE, no existim com a país. I moltes de les coses que diu l'informe són lliçons ja apreses en el marc del sistema públic català, del privat no en parlem.

El valor monetari de la vida (2)

 Mortality Risk Valuation in Policy Assessment: A Global Meta-Analysis of Value of Statistical Life Studies

Resum amb IA de l'informe Mortality Risk Valuation in Policy Assessment: A Global Meta-Analysis of Value of Statistical Life Studies.

1. Objectiu i Context de l'Informe

Aquest informe de l'OCDE (Organització per a la Cooperació i el Desenvolupament Econòmic),  té com a objectiu principal oferir als responsables polítics amb metodologies de valoració i avaluacions econòmiques necessàries per quantificar els beneficis econòmics de les fatalitats evitades.

La Valoració del Risc de Mortalitat (VSL) és un concepte que, durant dècades, ha ajudat els responsables polítics a avaluar si les polítiques que preserven la salut i el benestar públic (com la gestió de pandèmies, la reducció de malalties cardíaques o la regulació de la seguretat laboral) justifiquen els seus costos. Els responsables polítics s'enfronten regularment al desafiament de prendre decisions que afecten el risc de mort de les persones, com ara establir estàndards de menor eficiència de combustible, que poden comportar costos més alts però salvar vides.

Aquest treball és la primera revisió global i exhaustiva del VSL des de l'informe de l'OCDE de 2012. S'ha realitzat perquè l'evidència empírica ha crescut substancialment des de llavors i no s'havien desenvolupat actualitzacions de valoració globalment consistents.

2. Metodologia i Abast de les Dades

L'informe sintetitza més de 50 anys d'evidència utilitzant una meta-anàlisi global. Es basa en la combinació de procediments de revisió sistemàtica i mètodes de meta-anàlisi estadística.

2.1. Abast de les dades

L'anàlisi inclou una meta-anàlisi de més de 4.000 estimacions individuals de VSL, procedents de 277 estudis, que abasten 49 països entre 1970 i 2023. Per calcular els valors base del VSL, es van utilitzar aproximadament 2.400 estimacions de VSL publicades entre 2009 i 2023.

Aquesta és la meta-anàlisi de VSL més gran que s'ha intentat mai i és la primera a integrar metodologies de Preferència Revelada (RP) i Preferència Declarada (SP).

• Dades SP: Els estudis de Preferència Declarada (SP) pregunten explícitament als individus quant estarien disposats a pagar (WTP) per una petita reducció del risc de mortalitat.
• Dades RP: Els mètodes de Preferència Revelada (RP), com el mètode de salaris hedònics (HW) o l'enfocament del mercat de consum (CM), calculen el WTP observant el comportament real del mercat, com triar feines més arriscades a canvi d'un sou més alt.

Encara que la majoria d'estudis VSL provenen d'Europa i Amèrica del Nord, l'informe també inclou nombrosos estudis d'Amèrica Llatina, Àfrica, Austràlia i Àsia.

2.2. Conversió i Model Economètric

Per fer les estimacions de VSL comparables al llarg del temps i entre països, totes les xifres es van convertir a Dòlars dels Estats Units (USD) constants de 2022, utilitzant l'índex de preus al consum (IPC) i les taxes de Paritat de Poder Adquisitiu (PPP).

L'anàlisi utilitza un model d'efectes aleatoris multinivell (quatre nivells) per derivar el Valor Estadístic de la Vida Preliminar No Ponderat (PUVSL). Aquest model té en compte la no-independència de les estimacions dins i entre estudis, així com la heterogeneïtat resultant de l'elecció del mètode d'obtenció de VSL (CE, CV, HW, CM).

3. Resultats Clau: Estimacions Base del VSL

L'informe proporciona estimacions de VSL fàcils d'utilitzar (mitjana i rangs de confiança del 95%) per a sis agrupacions de països, ajustades segons el PIB per càpita de la població (mitjançant una elasticitat-ingrés d'1):

Grup de Països	VSL Base (Mitjana, USD 2022 milions)	Rang (95% CI) (USD 2022 milions)
Estats Units	8.5	6.4 – 10.5
Unió Europea (UE)	8.4	7.0 – 9.8
Països Membres de l'OCDE	7.1	5.4 – 8.8
Països d'Ingrés Alt	7.9	6.4 – 9.6
Global	2.7	1.9 – 3.6
Països d'Ingrés Baix i Mitjà	1.1	0.4 – 1.9

Els resultats indiquen que, ajustats per la inflació, els nous valors són més alts per a la majoria de regions globals que els de l'informe de 2012. Aquesta diferència s'atribueix a l'evolució de les preferències, dades més recents i geogràficament diverses, mètodes de meta-anàlisi actualitzats i el creixement econòmic general.

4. Recomanacions i Principis d'Ús

Les estimacions base del VSL s'han de considerar un punt de partida per a les anàlisis de polítiques que impliquen risc de mortalitat i s'han d'ajustar al context específic del país i de la política sempre que sigui possible.

4.1. Elasticitat-Ingrés i Transferència de Valors

El factor determinant més important del VSL és l'ingrés, mesurat com l'ingrés familiar o com el PIB per càpita.

• Elasticitat-Ingrés: L'informe recomana utilitzar una elasticitat-ingrés d'1 per als ajustaments de VSL. Aquesta elasticitat és l'augment percentual en el VSL associat a un augment de l'u per cent en l'ingrés.
• Càlcul per País: Per obtenir estimacions a nivell de país on no hi hagi evidència suficient o directrius pròpies, es recomana escalar el VSL base del grup de països rellevant utilitzant la ràtio del PIB per càpita entre el país objectiu i el grup de països. Es recomana utilitzar el VSL base del grup d'agrupació més petit i pertinent al qual pertany el país.
• Polítiques Nacionals: Per a les polítiques amb impactes multinacionals, es recomana utilitzar estimacions nacionals de VSL per a cada país afectat.

4.2. Altres Factors de Risc i Morbiditat

• Risc de Morbiditat: En la majoria de situacions on s'impacta el risc de mortalitat, també hi ha impactes en la morbiditat (dolor i patiment). Els impactes de morbiditat s'han de considerar i valorar per separat dels costos de mortalitat.
• Ajustos No Recomanats: No es recomana ajustar les estimacions de VSL per al tipus de risc de mortalitat o l'edat de la població. L'evidència sobre la relació entre el VSL i molts factors (edat, gènere, tipus de risc, pandèmies) és heterogènia i, per tant, l'informe adopta l'enfocament de basar els ajustos únicament en l'ingrés.
• Risc de Càncer: L'única excepció potencial era el risc de càncer, ja que les dades indicaven que, quan s'incloïa en estudis primaris, el VSL resultant era significativament més alt. No obstant això, a causa de la complexitat i la variació dels tipus de càncer, l'informe no ofereix prou evidència per recomanar un enfocament d'ajust específic.

4.3. Incertesa i Anàlisi de Sensibilitat

Donada la considerable incertesa que envolta les estimacions del VSL, és una bona pràctica realitzar anàlisis de sensibilitat utilitzant supòsits alternatius (però plausibles) per provar la solidesa de qualsevol Avaluació Cost-Benefici (CBA) que utilitzi el VSL. Això és particularment rellevant pel que fa a l'elasticitat-ingrés del VSL, ja que les estimacions varien molt segons el context.

Aquest informe és aplicable en cost-benefici anàlisis i altres avaluacions de polítiques i projectes en qualsevol àrea on calgui monetitzar els efectes del risc de mortalitat i comparar-los amb els costos de les iniciatives.

---

Analogia per Clarificar l'Ajust per Ingrés:

Podeu pensar en la Valoració del Risc de Mortalitat (VSL) com el preu d'una pòlissa d'assegurança col·lectiva per a petites reduccions de risc. Si heu de transferir el preu d'aquesta pòlissa d'un país ric a un de més pobre, simplement transferir el valor nominal no és just. L'ajust per ingressos és com utilitzar la fórmula per aplicar un descompte basat en la capacitat econòmica relativa: si el PIB d'un país és la meitat del país de referència i l'elasticitat és 1, el preu de l'assegurança (VSL) també serà la meitat, reflectint el poder adquisitiu local. Aquest mecanisme garanteix que la valoració econòmica d'una vida salvada sigui proporcional a la riquesa de la població que paga per salvar-la..