Es mostren les entrades ordenades per rellevància per a la consulta ocde. Ordena per data Mostra totes les entrades
Es mostren les entrades ordenades per rellevància per a la consulta ocde. Ordena per data Mostra totes les entrades

01 de novembre 2023

La despesa sanitària minva però no a tot arreu

The Economist m'explica que la despesa sanitària ha disminuït el 2022 i que de mitjana s'ha situat novament a nivells de 2008 (entorn del 9% del PIB). Diu que després del 2020-2021, anys de Covid, s'ha produït una reducció inesperada poc explicable per ara. I llavors fa hipòtesis, que si l'oferta, que si la demanda, que si la tecnologia i la productivitat, i tot plegat que no sabem res de res.



I llavors em miro la web d'on han sortit les dades i trec aquest gràfic i vull comparar 2019 i 2022:


Les dades de 2022:


Observo Espanya i ja ha arribat al 10,5% del PIB en salut, 7,4% públic, 3,1% privat. Al 2019 abans de la COVID estaven al 9,1% del PIB. I ara ja han deixat enrera països com Finlàndia, Dinamarca que el 2019 gastaven més. A Catalunya el 2019 estàvem al 7,8% del PIB i el 2021 (darreres dades) al 9,5% del PIB. La COVID hauria representat un augment de 1,7 punts de PIB gastats en salut. No sabem encara què ha passat el 2022 amb dades comparables OCDE, si hem mantingut el mateix ritme de despesa o s'ha reduït. 
Les dades publicades per OCDE són encara estimacions i per tant convé prendre-ho amb precaució. Cal tenir present que els canvis sobtats al PIB fan capgirar percentatges i els casos extrems modifiquen la mitjana, i sobretot que hem tingut una pandèmia. 
En qualsevol cas hi ha un missatge per tots aquells que a Catalunya parlen d'augmentar la despesa, els podem dir que ja ha passat i no se n'han adonat. On ha anat a parar amb detall no ho sabem. Recordeu el que deia sobre un informe del país veí, caldria fer-ne un. També recordeu el que vaig explicar al juliol sobre com havia disminuït la despesa real en una dècada.
Si mirem l'eqüació fonamental de Bob Evans ens diu que el que es despesa per uns són ingressos per altres:

El que cal saber de la despesa és què n'hem tret a canvi (valor), i qui hi ha guanyat i qui hi ha perdut, en la disminució i augments de despesa de diferents àmbits de l'assistència sanitària. Per ara no cal parlar d'hipòtesis, només les dades són prou clares, a la mitjana de països de l'OCDE hi ha un canvi de tendència en el darrer any (jo no diria que la corba s'aplana, com diu The Economist) i no sabem si continuarà. Pels outliers de l'OCDE, el missatge és clar convé que us ho feu mirar perquè seguiu gastant més. Als que encara no han fet els deures, convé que publiquin les dades de 2022.

PS. Per cert la utilització d'aquest concepte d'aplanar la corba (flattening the curve) va dirigit a una cosa diferent. Ho vaig escriure aquí fa temps.

PS. Per cert, els de The Economist haurien de fer una nota a peu de pàgina explicant que el 2008 hi havia països que llavors no eren OCDE.

Per cert, els de NYT el passat setembre ja apuntaven el mateix per al cas USA Medicare.

PS. Per cert, la mitjana de l'OCDE no té cap valor normatiu. Allò que un país gasta és el que vol gastar (en principi). Ho he explicat moltes vegades. El que passa és que hi ha alguns que fan referència a la mitjana només quan els interessa.












27 de febrer 2025

Quan ser metge no és atractiu per a una generació

 What do we know about young people’s interest in health careers?

Davant la mancança de metges, cal analitzar en profunditat les causes. Les referents a la regulació ja les hem explicades fa molts anys i les coses no han canviat. I se n'han afegit d'altres causes, com la pèrdua d'interès per la medicina per part de les generacions més joves. Una ullada a aquest informe de l'OCDE ajuda precisament a entendre perquè cal fer atractives les professions sanitàries. Massa joves no volen ser metges al nostre entorn i cada any que passa va a la baixa. Les estratègies per capgirar la tendència convé que es defineixin ben aviat per part de qui en té la responsabilitat. Altrament el fiasco resta assegurat.

Aquest informe examina l'interès dels joves per les carreres sanitàries mitjançant dades de l'enquesta PISA de l'OCDE i dades administratives nacionals sobre sol·licituds i admissions a programes d'educació sanitària. L'anàlisi se centra en programes d'infermeria a causa de la preocupació per la disminució d'interès en aquest camp.

Punts clau:

  • Disminució de l'interès: L'interès dels estudiants de 15 anys en les carreres sanitàries ha disminuït en la meitat dels països de l'OCDE entre el 2018 i el 2022. Aquesta tendència també s'observa en diversos països no pertanyents a l'OCDE.
  • Diferències de gènere: Les noies mostren un interès significativament més gran que els nois en les carreres de medicina i infermeria. Atraure més homes a les professions sanitàries, especialment a la infermeria, continua sent un gran desafiament.
  • Dades administratives: Les dades sobre sol·licituds a programes d'infermeria són menys disponibles que les dades d'admissions. En els països de l'OCDE amb dades consistents, les sol·licituds van augmentar durant els primers anys de la pandèmia, però van disminuir el 2022 i el 2023, indicant un interès reduït.
  • Limitacions de les dades: Les dades de l'NHWA de l'OMS mostren variacions importants entre països i inconsistències, cosa que suggereix la necessitat de clarificar les definicions i millorar la qualitat de les dades.
  • Factors influents: Diversos factors influeixen en l'interès dels joves per les carreres sanitàries, incloent factors intrínsecs (desig d'ajudar als altres), factors extrínsecs (remuneració, condicions de treball), factors sociodemogràfics (gènere, nivell socioeconòmic) i factors interpersonals (influència familiar).
  • Augment de places: Molts països han augmentat les places en programes d'educació mèdica i d'infermeria per abordar la demanda creixent i l'escassetat de personal. Tot i això, l'expansió de la capacitat educativa serà ineficaç si no hi ha prou candidats qualificats i motivats.
  • Impacte de la pandèmia: La pandèmia de la COVID-19 pot haver dissuadit als joves de seguir carreres sanitàries a causa de l'estrès i les condicions de treball difícils.

Conclusions:

L'informe destaca la necessitat d'augmentar l'atractiu de les professions sanitàries entre els joves per prevenir l'escassetat futura de personal sanitari. Es requereix més investigació per millorar la disponibilitat i comparabilitat de les dades sobre sol·licituds i admissions a programes d'infermeria per monitorar les tendències en l'interès dels estudiants. Mentre es realitzen aquestes millores, les dades actuals de l'OCDE i de l'OMS sobre el nombre de graduats en infermeria, medicina i altres programes relacionats amb la salut seguiran sent l'indicador més fiable per monitorar els esforços nacionals de formació.




09 de novembre 2010

Joc perillós

Health Care Systems Efficiency and Policy Settings

L'OCDE acaba de publicar un document amb estimacions sobre l'eficiència comparada del sistemes de salut. Més enllà de la controvèrsia que pot generar aquesta metodologia, tant sols voldria fer una referència a la unitat d'anàlisi. L'OCDE només considera estats, i tothom sap prou bé que això no representa el que succeeix realment, les diferències són abismals dins cada estat, excepte Luxemburg. En el cas més proper el diferencial de despesa pública per càpita pot estar fins als 600 €, un 50% més any rera any. Per tant quan un mira el creixement real 1997-2007, aquesta dada amaga una realitat molt més amarga per uns i joiosa per a d'altres que viuen dins el mateix estat.

És per aquest motiu que arxivaré aquest informe i no en parlaré més, evitaré entrar en el joc perillós que m'ha brindat l'OCDE. O l'OCDE canvia la unitat d'anàlisi o nosaltres en creem una de nova i l'OCDE no tindrà més remei que incorporar-la, m'inclino per la segona opció.



19 de gener 2024

El benestar dels catalans (2)

Anàlisi del Benestar Subjectiu a Catalunya

Han sortit les dades sobre la felicitat dels catalans i diuen que estem a 6,9 de 10. La mitjana europea és de 6,7 segons l'últim informe de l'OCDE Better Life Index (això és el que diu la nota de premsa oficial). Però agafa les dades que  vol agafar. Si mirem la informació oficial de la Unió Europea, la mitjana és a 7,1, aquesta és la dada darrera de 2022. Això no ho diu la nota de premsa.
El que tampoc no diu la nota de premsa és que l'OCDE va calcular la satisfacció amb la vida dels catalans en un 6,2% (ho vaig explicar l'abril passat) i com que el resultat no devia agradar al govern, va encarregar un estudi específic amb enquesta a 4000 persones que hem pagat entre tots. El resultat és que tot d'una ara ja estem al 6,9, hem superat la mitjana (aquest és el titular que es cercava i l'han aconseguit comparant-ho amb l'OCDE). Però a l'informe no trobareu cap referència comparant les dades que l'OCDE va calcular per Catalunya ni les dades darreres de la Unió Europea, quina casualitat.



De què depèn la satisfacció amb la vida? L'edat hi juga un paper clau i la família i la salut en són factors més determinants. A partir dels 50 anys la salut es troba al capdamunt:


I la satisfacció amb la vida és més gran quan més salut tens:

 
Ara bé, si mirem que en pensa la gent d'un àmbit com la sanitat segons el seu grau de satisfacció amb la vida, obtindreu això:


El diferencial entre la valoració d'uns i altres és notable segons la satisfacció amb la vida. La gent més satisfeta amb la vida valora millor la sanitat. 
Davant la "impossibilitat" de millorar el sistema de salut, alguns ja poden estar pensant en com millorar la satisfacció amb la vida, perquè si miren les estadístiques de satisfacció amb el sistema sanitari veuran la tendència decreixent. La satisfacció amb els serveis sanitaris públics ha passat del 89,6 al 82,9 entre 2013 i 2022. Aquesta és la dura realitat de les dades.
Es miri per on es miri, la satisfacció amb la vida és inferior a Catalunya que a Europa, la pregunta és: el govern vol que siguem més feliços? o vol que les dades semblin que ho som?. Em temo que els fogons de la cuina de dades del govern treballen a tot drap.

PS. No tinc clar el model utilitzat. M'agrada més el de Layard, sobre què ens fa feliços.









22 de gener 2025

Quins hospitals són eficients?

Measures of Hospital Efficiency and Quality 

Quan podem dir que un hospital és eficient? La resposta obliga primer de tot a revisar les metodologies existents, i després aplicar aquelles que són més sòlides i fiables. El document del IDB pot ajudar a donar pistes sobre la qüestió. Vaig explicar-ho també fa temps aquí. A data d'avui no podem explicar què passa aquí aprop, fa falta que algú ho faci, però potser no interessa massa...

El resum del document del IDB amb IA és aquest:

Aquest document és una nota tècnica que ofereix elements per donar suport a la mesura del rendiment hospitalari a Amèrica Llatina i el Carib (ALC). Proposa un marc conceptual orientat a la política per mesurar el rendiment hospitalari i una llista d'indicadors que poden ser útils per guiar els esforços en aquesta àrea als països de l'ALC. La nota tècnica es basa en una revisió de marcs internacionals i experiències en la mesura del rendiment hospitalari en països com Brasil, Mèxic, Estats Units, Regne Unit i l'Organització per a la Cooperació i el Desenvolupament Econòmics (OCDE).

Estructura del document El document està estructurat en les següents seccions:

  • Secció 1: Presenta un marc proposat per mesurar el rendiment hospitalari.
  • Secció 2: Ofereix recomanacions sobre el procés general de selecció i implementació d'indicadors, extretes de la revisió d'experiències internacionals.
  • Secció 3: Inclou una llista d'indicadors que podrien ser útils per treballar en aquesta àrea a la regió de l'ALC.
  • Secció 4: Resumeix els principals reptes, oportunitats i coneixements pràctics derivats d'entrevistes amb experts per guiar possibles iniciatives de mesura del rendiment hospitalari a la regió.
  • Secció 5: Conté una revisió d'experiències o estudis de cas de mesura del rendiment hospitalari.
  • Annexos: Inclouen exemples d'indicadors de rendiment del sistema de salut a nivell hospitalari (Annex 1), una matriu completa d'indicadors (Annex 2), perfils d'indicadors proposats (Annex 3) i llistes d'indicadors complementaris de Brasil, Mèxic i Estats Units (Annexos 4, 5 i 6).

Marc de rendiment hospitalari El marc proposat es basa en el treball desenvolupat pel projecte d'Indicadors de Qualitat de l'Atenció Sanitària (HCQI) de l'OCDE, que contextualitza el rendiment hospitalari dins d'un sistema sanitari més ampli. Aquest marc aborda els següents dominis:

  • Eficiència: Mesura l'ús eficient dels recursos.
  • Qualitat: Aquest domini es subdivideix en:
    • Efectivitat: Mesura si l'atenció sanitària aconsegueix els resultats desitjats.
    • Seguretat: Avalua el grau en què l'atenció és segura per als pacients.
    • Sensibilitat/Centrat en el pacient: Considera les necessitats i preferències del pacient.

Recomanacions per a la implementació d'indicadors El document proporciona els següents passos per a la implementació d'indicadors:

  1. Identificar les fonts de dades i avaluar la seva qualitat: Avaluar la qualitat i la integritat de les dades disponibles, com ara dades administratives, registres d'altes i registres electrònics de salut.
  2. Establir objectius explícits i públic objectiu: Definir clarament els objectius de la iniciativa de mesura del rendiment i el públic objectiu.
  3. Definir l'abast de la mesura del rendiment hospitalari: Determinar el nombre i el tipus d'hospitals i serveis a considerar.
  4. Definir i empoderar les entitats responsables: Identificar les àrees del Ministeri de Sanitat o entitats equivalents que puguin liderar el treball tècnic i les que puguin liderar la participació i l'operació de la iniciativa.
  5. Seleccionar els indicadors: Triar els indicadors més adequats en funció de les dades disponibles, els objectius i l'abast de la mesura del rendiment.
  6. Definir els mecanismes de difusió: Considerar el públic objectiu i com arribar-hi de manera efectiva.

Indicadors proposats La nota tècnica proposa una llista d'indicadors per a l'ALC, seleccionats per la seva rellevància, viabilitat i practicitat. 

Experiències internacionals El document revisa les experiències de diversos països i organitzacions, destacant els següents punts:

  • Brasil: Destaca la importància d'involucrar les parts interessades i pilotar indicadors, especialment en hospitals privats. El sistema de salut brasiler està format pel sector públic, organitzat al voltant del Sistema Únic de Salut (SUS), i pel sector privat, que inclou plans de salut privats. El programa QUALIS té com a objectiu promoure l'avaluació dels proveïdors de serveis de salut, inclosos els hospitals, i augmentar la disponibilitat i la difusió d'informació sobre la qualitat dels serveis proporcionats a través de plans de salut.
  • Mèxic: Destaca els reptes en la qualitat de les dades i la necessitat de pràctiques de codificació sòlides. El sistema de salut mexicà està fragmentat i comprèn tres subsistemes principals: esquemes d'assegurança social basats en l'ocupació, serveis de salut finançats públicament per als no assegurats i el sector privat. El Manual Metodològic d'Indicadors Mèdics (MMIM) de l'IMSS és un sistema d'avaluació del rendiment implementat a tota la xarxa hospitalària de l'IMSS. L'exercici Mejores Hospitales 2015 (MH 2015) va ser el primer a incloure una anàlisi més detallada d'indicadors basats en dades d'alta i a dirigir-se al públic general per promoure una major rendició de comptes.
  • OCDE: Ofereix un marc que facilita la comparabilitat i el benchmarking internacional. El projecte HCQI de l'OCDE utilitza una àmplia gamma d'indicadors per mesurar la qualitat i l'eficiència en diferents nivells d'atenció.
  • Regne Unit: El NHS utilitza múltiples indicadors a través de diferents programes. L'Indicator Methodology Assurance Service (IMAS) va ser la base per a les mesures de qualitat a la Biblioteca Nacional d'Indicadors.
  • Estats Units: Medicare utilitza la majoria dels indicadors per donar suport a programes destinats a millorar la qualitat i ha posat una gran importància en empoderar els consumidors. El programa Hospital Inpatient Quality Reporting (IQR) informa un gran volum d'indicadors de qualitat i rendiment hospitalari.

Reptes i oportunitats per a la regió de l'ALC El document assenyala alguns dels reptes i oportunitats per a la mesura del rendiment hospitalari a la regió de l'ALC:

  • Reptes: Millora de la qualitat de les dades, enfortiment de les pràctiques de codificació i necessitat de sistemes d'informació més robustos.
  • Oportunitats: Adopció de marcs internacionals existents, aprenentatge d'experiències reeixides i establiment d'hospitals amb rendiment exemplar com a referència per a altres institucions. Es proposa la creació d'organitzacions permanents i independents dedicades a la mesura del rendiment hospitalari, amb la seva pròpia governança i pressupostos.

En resum, aquest document proporciona un marc conceptual i un conjunt d'indicadors per donar suport a la mesura del rendiment hospitalari a la regió de l'ALC, basant-se en les millors pràctiques internacionals i tenint en compte els reptes i les oportunitats específiques de la regió.




10 de febrer 2023

L'atenció al final de la vida

 Time for Better Care at the End of Life

El pla director sociosanitari de Catalunya incorpora els aspectes de cures pal.liatives i atenció al final de dia. Ara que l'OCDE acaba de fer públic un informe sobre el tema, és un bon moment per recordar que el treball fet en aquest àmbit és motiu de distinció i és possiblement un dels serveis més reconeguts per la ciutadania quan s'han trobat amb la situació. 

A Catalunya, s’estima que el 60% dels malalts oncològics i un 30% dels malalts no oncològics requereixen atenció per part d’equips específics de cures pal·liatives, segons les patologies considerades com a susceptibles d’aquest tipus d’atenció (tumors, insuficiència cardíaca, insuficiència renal, insuficiència hepàtica, MPOC, ELA, malalties de la motoneurona, Parkinson, Huntington, Alzheimer i sida). Entre elles, els tumors són la malaltia que suposa el percentatge més alt, ja que causa més d’un 40% de les defuncions susceptibles de cures pal·liatives i més d’un 25% del total de les defuncions.

 Tot i que a Catalunya l’any 2019 un 66% de les persones que van morir per malalties cròniques candidates a atenció pal·liativa hi van poder accedir, queda un marge de millora per garantir que tothom pugui comptar amb aquest tipus d’intervenció. En aquest sentit, l’atenció al final de la vida és una de les línies estratègiques del Pla director sociosanitari (PDSS) Nota de premsa

 El panorama que ofereix l'OCDE és força diferent, i en bona part preocupant. Mireu tant sols les conclusions i si podeu llegiu-lo sencer:

  • Too many people receive sub-par care in their last days or months of life. Access to services is often insufficient and unequal, especially at home. 
  • Professionals often fail to discuss choices that provide people a dignified end of life, and their care preferences are rarely recorded.
  • Care provided at the end of life often fails to alleviate people suffering and limit unnecessary treatments.
  • Costs at the end of life are high for both the public purse and families, while not necessarily delivering quality of life, and there are questions about, which different care models could improve outcomes for patients while reducing costs.
  • Putting end-of-life care higher in the policy agenda and implementing a more comprehensive set of policies would make the end of life a more meaningful and humane experience for people and their relatives, and improve the outcomes achieved for the resources invested.
Aquest és un informe rellevant, especialment ara que s'està elaborant un nou Pla director Sociosanitari. Sovint no en som prou conscients del alt valor que s'aporta i el suport que representa en aquest moments difícils. Caldria reconèixer més allò que fem bé.

PD. Malauradament no trobareu reflectida l'experiència de Catalunya a l'informe de l'OCDE, no existim com a país. I moltes de les coses que diu l'informe són lliçons ja apreses en el marc del sistema públic català, del privat no en parlem.




14 de maig 2024

Cal augmentar la dosi de competència en els medicaments patentats

 Enhancing competition in onpatent markets

Podria semblar una contradicció però no ho és. Pot existir competència quan els medicaments gaudeixen d'un monopoli temporal?. Doncs si. Els medicaments patentats amb mecanismes similars d'acció potser no són directament substituïbles, però, tanmateix, poden representar una alternativa terapèutica raonable. En teoria, es podria esperar que si hi ha diferents productes patentats dins d'una classe terapèutica, es podria crear pressió a la baixa sobre els preus. Però no hi ha massa evidència d'això, excepte la que ens ofereix l'OCDE.

L'informe recent de l'OCDE mostra que a la pràctica la competència en preus és inexistent entre medicaments patentats que ofereixen mecanisme similar d'acció. És per aquest motiu que proposa una sèrie d'estratègies a seguir per parts dels governs. Una d'elles és l'adjudicació mitjançant indicació o classe terapèutica.

Aquest és l'informe que alguns han passat per alt i que els governs haurien de revisar de dalt a baix. Massa sovint considerem que als medicaments patentats no competeixen, però a la pràctica sabem que no és així. El que no sabem ben bé és quin és l'impacte final de les estratègies que suggereix l'OCDE, són suggeriments a considerar.



15 de gener 2024

Què cal fer per acabar amb el trilerisme pressupostari a sanitat?

 Fiscal Sustainability of Health Systems. 

HOW TO FINANCE MORE RESILIENT HEALTH SYSTEMS WHEN MONEY IS TIGHT?

El darrer informe de la OCDE va dedicat al finançament dels sistemes sanitaris, què cal fer?. Les opcions són elementals, però convé repassar-les novament:


Si mirem el gràfic, la primera opció se centra a augmentar la despesa pública i assignar part d'aquests fons addicionals a la salut, cosa que requereix un augment dels ingressos del govern o un finançament addicional del deute. L'opció més fàcil (per ara), coneguda per tant i aplicada reiteradament.

La segona opció planteja augmentar l'assignació per a salut dins dels pressupostos governamentals existents per evitar que “competeixi” amb noves prioritats com ara la crisi del cost de vida, la transformació verda o l'augment de la despesa en defensa. En aquest sentit, l'OCDE recull que els països membres haurien d'assolir almenys un total d'un 15 per cent com a proporció de la despesa governamental en salut, en línia amb el percentatge mitjà d'aquest organisme. Aquí ja s'hi ha arribat.

La tercera opció se centra a reavaluar els límits entre despesa pública i privada. En aquest sentit, l'OCDE planteja que la proporció de la despesa dels governs en el sistema sanitari hauria de comptar amb recursos públics addicionals per evitar que una despesa més gran en atenció sanitària es traslladi al sector privat. Diu que les retallades a prestacions o els augments en les tarifes als usuaris poden augmentar les desigualtats en salut. No obstant això, diu que cal mantenir un debat sobre les direccions a llarg termini a la frontera publico-privada, en termes de quines són les millors opcions per a pressupostos públics limitats i si es podrien fer canvis en les tarifes dels usuaris sense impedir-ne l'accés. Aquest tema provoca una confrontació dels instints més baixos de la política. Millor no tocar-ho, dirien.

Finalment, la quarta opció projecta trobar guanys d'eficiència. Per això, els països han de fer més èmfasi a augmentar la productivitat dels serveis de salut. Convé aconseguir augments d'eficiència mitjançant la reducció de la despesa ineficaç i malbaratadora, fer més productius els recursos i alhora aprofitar els beneficis de la tecnologia i la transformació digital dels sistemes de salut, inclosa la Intel·ligència Artificial. Augmentar l'eficiència també vol dir prendre decisions conflicitves perquè vol dir canvi organitzatiu i regulatori. En molts casos, una legislatura no és suficient.

Les quatre opcions no són excloents i tenen complicacions. Però cal escollir. El que passa és que la primera és la més fàcil i és la que estem aplicant dia rera dia, any rera any. I el problema és que té un límit encara que ningú s'ho cregui quan s'està al govern, perquè els governs tenen un termini i el deute es queda. I augmentar les bases fiscals també té un límit elemental, no pots augmentar la fiscalitat explícitament si vols tornar a tenir el poder i governar. 

Al mateix temps i enmig de tot això el que caldria és que algú al govern es llegís la part dedicada a la gestió pressupostària i acabéssim d'una vegada amb el trilerisme pressupostari des de la vessant tècnica. Aquest és el tros de l'informe que més falta fa, que després de llegir-lo, algú l'apliqui de dalt a baix. Aquest gràfic mostra els aspectes clau de les bones pràctiques de gestió pressupostària, els detalls els trobareu als capítols 4,5 i 6.

Ara bé, per acabar de veritat amb el trilerisme el que cal és una acció política decidida i d'ampli consens. I això és encara més difícil d'assolir que la solució tècnica.





21 de febrer 2012

Après tout (2)

Després de tot, la despesa sanitària pública a Catalunya del 2011 com a proporció de la riquesa generada (PIB) es manté en el 5%, el mateix nivell de fa quatre anys. Sabem que el PIB de 2011 ha pujat un 0,7%. El PIB harmonitzat s'ha situat en 211.773 milions d'euros. Hem gastat en sanitat des de la Generalitat 9.770 milions, però també altres administracions públiques han afegit un 9,7% addicional. Per tant la despesa sanitària pública s'ha situat en uns 10.722 milions. Si haguéssim de fer comparacions internacionals hauríem de fer uns ajustos (comptabilitat SHA) que ens portarien a afegir tres dècimes, si seguim el patró d'estudis anteriors. Per tant posem que sigui un 5,3% del PIB destinat a despesa sanitària pública. Quedem-nos amb aquesta xifra per a la comparació internacional. Miro un moment l'estadística dels 30 països de l'OCDE i veig que per sota ja només hi tenim: Xile, Mèxic, Corea, Hongria, Israel. I res més. Té sentit això, algú hi veu un país europeu? (excepte Hongria).
Qualsevol persona pot entendre el desgavell en el que ens trobem. Sabem que a major nivell de renda hi ha una expectativa de majors recursos públics per a la salut. I encara que cada país es responsable de decidir quant vol gastar públicament en salut, també pot decidir quin és el nivell impositiu. Doncs bé, aquí tenim impostos directes capdavanters (els segons de l'OCDE, després de Suècia) al mateix temps que una despesa pública a la cua de l'OCDE, combinació explosiva singular. Els resultats de tot plegat s'observaran en els propers temps en menors nivells de salut i benestar si no som capaços de redreçar la situació i dir prou a l'espoli fiscal tal com vaig explicar fa uns dies. Alhora, més enllà de la paraula ens cal emprendre accions decidides per a capgirar aquesta anomalia. Mentrestant gaudiu de la música i del clip de Ben l'Oncle i fixeu-vos a la tornada que diu:
It's just me and my dreams, And despite what it seems, It ain't much but yet it's just enough.


PS. Xifres de Catalunya.

09 de gener 2025

L'accés als medicaments pel càncer

 Access to oncology medicines in EU and OECD countries

Resum amb IA

Aquest document de treball de l'OCDE analitza l'accés als medicaments oncològics als països de la UE i de l'OCDE, destacant les desigualtats i els reptes que afronten els sistemes de salut. El document se centra en tres etapes principals del cicle de vida d'un medicament contra el càncer: l'aprovació reguladora, la fixació de preus i el reemborsament, i l'adopció i la utilització.

Aprovació reguladora

●L'Agència Europea de Medicaments (EMA) és responsable de l'autorització de comercialització a nivell europeu.

●Els medicaments genèrics i biosimilars han de passar per processos d'aprovació específics. Els genèrics són còpies de medicaments de molècules petites, mentre que els biosimilars són còpies de medicaments biològics.

●La legislació farmacèutica proposada per la UE busca accelerar l'autorització de medicaments innovadors.

Fixació de preus i reemborsament

●La majoria dels països de la UE/EEE tenen agències d'avaluació de tecnologies sanitàries (HTA) per informar les decisions de fixació de preus i reemborsament.

●Les decisions de reemborsament es prenen principalment a nivell nacional, però alguns països tenen enfocaments descentralitzats, el que pot crear desigualtats d'accés.

●Els criteris per al reemborsament poden incloure el benefici terapèutic, la necessitat mèdica, la relació cost-eficàcia i l'impacte pressupostari. L'impacte pressupostari dels nous medicaments contra el càncer influeix cada vegada més en les decisions de reemborsament.

●Els acords d'entrada gestionada (MEA) són cada cop més importants per fer front a la incertesa en les decisions de cobertura i preus. Els MEA poden ser financers o basats en el rendiment. Els MEA financers són més utilitzats pels països a causa de la seva facilitat de gestió.

●El temps entre l'autorització de comercialització per l'EMA i la decisió de reemborsament varia molt, des de menys de 100 dies a Alemanya i Suècia fins a més de tres anys a Xipre, Letònia i Lituània.

●Alguns països restringeixen el reemborsament de medicaments contra el càncer a poblacions de pacients més petites que les definides en l'autorització de comercialització.

Adopció i utilització

●Les despeses en medicaments contra el càncer han augmentat considerablement, principalment a causa dels alts preus dels medicaments nous i de l'augment del seu ús.

●L'accés als assajos clínics d'oncologia varia entre els països de la UE.

●Els sistemes d'accés primerenc s'utilitzen per millorar l'accés als nous medicaments contra el càncer, però sovint només beneficien una petita part dels pacients elegibles. Els programes d'accés primerenc poden ser de base poblacional o de pacient designat, sent aquest últim el més comú.

●Els marcs de valor, com ara l'Escala de magnitud del benefici clínic de l'ESMO (MCBS), poden ajudar a racionalitzar les decisions de reemborsament.

●El reemborsament de les proves de diagnòstic complementàries no sempre està vinculat al reemborsament del medicament corresponent, el que pot frenar l'adopció de la medicina personalitzada.

●Les polítiques per fomentar l'ús de genèrics i biosimilars varien entre els països. La substitució de medicaments de marca per genèrics i biosimilars pot comportar importants estalvis.

Conclusions i opcions de política

●Cal accelerar l'avaluació de nous medicaments i ampliar l'ús de MEA per gestionar la incertesa i els impactes pressupostaris.

●S'hauria de dur a terme una avaluació exhaustiva de tecnologies sanitàries per a tots els nous medicaments i extensions a noves indicacions, incloent l'anàlisi del benefici terapèutic i els costos associats.

●Es pot capitalitzar una avaluació conjunta europea de tecnologies sanitàries per agilitzar les decisions de reemborsament i explorar la contractació conjunta transfronterera.

●Cal fer front als obstacles que dificulten l'accés dels pacients als medicaments ja reemborsats i als nous medicaments contra el càncer.

●S'hauria de garantir un pressupost públic adequat, una decisió conjunta de reemborsament d'un medicament amb la seva prova complementària, actualitzacions periòdiques de les guies clíniques i una formació contínua del personal clínic.

●L'accés a medicaments oncològics varia molt entre els països de la UE/EEE/CH.

●Els sistemes d'accés primerenc haurien de passar a un model basat en la població per reduir les desigualtats.

●S'ha d'incentivar l'ús de genèrics i biosimilars.

En resum, el document destaca els reptes per garantir un accés equitatiu i oportú als medicaments contra el càncer a la UE i als països de l'OCDE, i presenta diverses opcions polítiques per millorar la situació.



PS. Els llibres de l'any segons Eric Topol





20 de maig 2015

Regulation and choice in health systems

Regulación y capacidad de elección en los sistemas de salud
 
Este texto completo es una transcripción editada y revisada de una conferencia que realicé en el IV Congreso de Economía de la Salud de América Latina y El Caribe, realizado en Santiago entre los días 19 y 22 de enero de 2010. El congreso fue organizado por la Asociación de Economía de la salud (AES) de Chile y la AES de América Latina y el Caribe.    

Introducción

Comenzaré hablando acerca de regulaciones y capacidad de elección en el sistema de salud, también hablaremos de un conjunto de otros puntos claves, como cuáles son aquellas aproximaciones de reforma organizativa y cómo la capacidad de elección se inserta en estas reformas organizativas en el sector salud.

Para entender las reformas organizativas voy a exponer una pincelada acerca del tema de los valores en la política sanitaria para luego aterrizar en lo que es el sistema sanitario ideal, el real y el sistema sanitario responsable.

Al final para no quedar en lo abstracto bajaré al terreno de Chile y luego trataré de poner énfasis en el significado de la capacidad de elección en el caso de Chile.

Las aproximaciones a la reforma organizativa

Si empezamos desde un punto de vista general pensando en cómo un país se enfrenta una reforma organizativa de la salud, lo primero que debemos decir es que la reforma organizativa siempre es la más compleja. A veces nos pasamos el tiempo hablando de reforma financiera y de suficiencia financiera, porque en el fondo es más fácil. La reforma organizativa es una reforma que tiene mucha inercia y es conflictiva. Sin embargo Julian Le Grand hizo un artículo titulado “La Política de la Elección y la Competencia en los Servicios Públicos” en el que explicó que había cuatro opciones para cambiar la organización en los servicios públicos. (1)

La primera de todas era el modelo de “confianza”, que consiste en que podemos enfrentar una reforma basándonos en que los “gestores saben lo que los usuarios necesitan” y por lo tanto la confianza que la sociedad ha depositado en ellos, es la base para tomar las decisiones necesarias que permitan enfrentar esta reforma.

La segunda opción, el modelo de “gestión por objetivos”, consiste en que podemos pensar que hay un “órgano central que sabe exactamente y establece cuáles son los estándares de servicio” que debemos aportar a la población, estableciendo de acuerdo a esto un sistema de gestión por objetivos: definiendo en el fondo “qué es” lo que se quiere.

El tercer modelo de reforma es el de “voz”. En este los ciudadanos expresan su satisfacción e insatisfacción obligando a cambios sustanciales en la organización, fruto precisamente de estas demandas. Lo anterior debido, a que estas demandas simplemente tienen su canalización posible en términos prácticos y son validadas por la organización.

El último modelo, que es en el que se basa este artículo, es el de “elección”. En este modelo los ciudadanos escogerían la cobertura, el operador y servicios de los proveedores. Este modelo de elección consiste en la capacidad de poder escoger entre distintas opciones, siendo esto lo que da sentido y forma a la reforma organizativa. Nos interesa este último porque los otros modelos ya han sido probados y el principal problema de este último radica en cómo estructurarlo.

Me gustaría comentar tres referencias claves a Julian Le Grand, porque son tres referencias muy consistentes y que hacen pensar:
  1. “Tradicionalmente la izquierda (política) le ha dado la espalda al tema de la elección como la preservación de un derecho. En una sociedad de consumo en donde el consumidor es rey, no considerar este tema no es una estrategia factible para políticas realmente progresistas y modernas. Una aproximación precisamente moderna una solicitud de elección para ser redistribuida. Hoy en día las personas que pueden costearlo “compran” su posibilidad de elección sobre la salud y la educación, por el contrario aquellos que no tienen esa capacidad económica viven sin ello. Esto es injusto y debe ser cambiado. Por ende el expandir la capacidad de elegir se trata de mejorar la equidad y las oportunidades, no de socavarla.” (2)

    Ésta, a mi parecer, es una reflexión potente que hace pensar. El hecho de no otorgar elección en los sistemas públicos, en la actualidad, no es del todo cierto, porque aquellos que pueden ya tienen la posibilidad de hacerlo.
  2. “Muchos en la centro izquierda argumentan que, mientras los servicios deberían ser responsables y amigables, el lenguaje y los valores de la capacidad de elegir no tienen lugar en la provisión pública”. (3)

    Yo rechazo esa dicotomía. En mi opinión sería tonto y un suicidio político el rechazar el concepto de elección y la importancia de ajustar los servicios a las necesidades individuales.
  3. “Cuando el Gobierno se ha comprometido a servicios públicos gratuitos en relación al uso y disposición, sobre la base de las necesidades, es importante asegurarse que la elección no se promueva a expensas de la equidad o eficiencia, sobre todo cuando hay fallas de mercado y la capacidades limitadas”. (4)

    Estas ideas provienen del mundo anglosajón, el mundo británico que es un mundo muy cercano al de España en términos del concepto de capacidad de elegir que tienen los ciudadanos y es un tema central al que le debemos prestar atención.

    Si el elegir es un problema central al que le debemos prestar atención, entonces debemos pensar que cualquier reforma del sector salud tiene necesariamente ciertos valores impliciticos. Estos valores a menudo no se hacen explícitos en toda su fuerza, pero quien realmente está estableciendo una política sanitaria siempre los tiene detrás.

Los valores en la política sanitaria

Adam Williams explicó el año 2005 a través de un artículo magnifico, una visión que él tenía, como todos estos artículos, requieren de un cierto reduccionismo, y bajo esa óptica se pueden establecer claramente dos posiciones: Lo que creen “los liberales” y en lo que creen “los igualitarios” (Tabla 1). Creo que lo anterior es una manera práctica, admitiendo cierto reduccionismo, de ver donde están y estamos todos los involucrados en salud
Son frases suficientes en sí mismas para explicitar de lo que estamos hablando: “valores que cada uno de nosotros puede tener frente a la política sanitaria”. En forma adicional, distintos valores darán lugar a distintas políticas y estas a su vez darán lugar a distintas reformas organizativas. (5)

El sistema sanitario ideal

Si viéramos estos valores encarnados entre lo privado y lo público, podríamos separar entre demanda y oferta.

Como ven hay diversas visiones pero que son suficientemente claras para reflejar la visión que cada uno pueda tener sobre lo particular.

Este cuadro anterior es, en mi opinión, lo suficientemente claro para obligarnos a realizarnos preguntas a nosotros mismos cuando nos enfrentamos ante cualquier reforma de política sanitaria. Esto se debe a que el problema fundamentalmente, en muchas de las reformas de política sanitaria, es que estos valores no se explicitan. Estos valores existen entre quienes hacen propuestas pero no se explicitan como tales.

El sistema sanitario real

El sistema sanitario real corre por su propio camino. Por ejemplo, la Unión Europea en el año 2006 hizo una declaración de cuáles eran los valores compartidos en los sistemas de salud. Fue una declaración que tomó mucho tiempo en elaborar y para la que se llegó a una situación de compromiso donde se establecía el valor fundamental de la garantía de acceso a través de seguros universales. Otro tema importante era la importancia de la regulación de la garantía de calidad. Se evitó entrar en más detalle. Se evitó entrar en detalle de la valoración de lo público y lo privado, en la financiación de los copagos o no y esto se termino aquí.

Cuando pensamos en un sistema sanitario real debemos pensar en las dos funciones básicas. La función del seguro y la función de provisión. La función del seguro es la que activamos para poder resolver el riesgo de enfermar. La función de provisión es para poder gestionar el servicio. Los seguros son la respuesta eficiente a la incertidumbre sobre cuando aparecerá la enfermedad y sus costos, pero al mismo tiempo que nos resuelve la incertidumbre, nos cambia el comportamiento y nos provoca un exceso de consumo.

La respuesta a la realidad aseguradora desde esta información asimétrica del entorno de seguros, obliga a la cobertura universal sin exclusión. Ahora bien, la forma de cómo se financia este seguro universal es un tema distinto. La cuestión está en que por una parte tenemos esta visión del seguro, el seguro universal. El problema radica en: ¿qué espacio tiene la elección en medio de un seguro universal? ¿Existe un espacio o no existe? Esto es una pregunta que nos podríamos hacer y que trataré de ir explicando.

Hay un punto más. Si tenemos un sistema sanitario “ideal” y un sistema sanitario “real”, el paso siguiente seria pensar si es posible un sistema sanitario “responsable” que avance en la capacidad de elección. Lo primero que tendríamos que tener es un sistema que tenga claro cuáles son las garantías sobre las que se definen coberturas y las prestaciones, vale decir que éstas sean explícitas y conocidas. Este es el punto cero de partida. Si no hay una explicitación muy clara acerca de cuáles son las garantías, las coberturas y prestaciones, entonces se complicaría cualquier posibilidad de gestión de las mismas coberturas, logrando por ende que sean costo efectivas.

La segunda parte es decir, que si nosotros pensamos que tenemos muy claro cuál es el ámbito de cobertura, surge la interrogante de cómo gestionar esta cobertura. Aquí la disyuntiva se encuentra en que los sistemas de salud tal como los conocemos en Europa, básicamente los sistemas de servicios nacionales de salud que son financiados por vía fiscal, son sistemas que han “olvidado la función aseguradora”, son sistemas que de forma simple son servicio público. Lo anterior quiere decir que tienen una concepción similar a la de la justicia o los servicios educativos, los cuales prestan un servicio a la población. El olvido que han tenido los servicios de salud, al seguir la vía fiscal, es la cobertura del riesgo que está implícita. Creo que es una perdida sustancial por que el riesgo existe y debe gestionarse. Por ende esto ha dado lugar a que la dimensión riesgo, individual y poblacional, es una dimensión que no se gestiona y de la cual no existe ninguna preocupación en el ámbito público y de políticas públicas.

Características de un sistema sanitario responsable

  • El Estado garantiza la cobertura aseguradora de prestaciones coste-efectivas.
  • La gestión poblacional de la salud corre a cargo de organizaciones sanitarias integradas.
    a) Red de organizaciones que ofrece un conjunto de servicios coordinados a una población y asume la responsabilidad clínica y económica en la consecución de unos resultados de salud a la población que sirve.
  • Competencia y elección:
    a) En zonas densamente pobladas es posible la elección entre Organizaciones Sanitarias Integradas (Competencia gestionada)
    b) En zonas de baja densidad demográfica límites a la elección (Monopolio gestionado).
    c) Es posible la elección de médico dentro de la Organización Sanitaria integrada, el dinero sigue al paciente.
Desde un punto de vista de un sistema sanitario responsable, esta gestión de la cobertura poblacional, y por lo tanto la gestión de su riesgo, se debería hacer a través de organizaciones sanitarias integradas que ofrecen servicios a la población y asumen responsabilidad clínica y económica en consecución de los resultados de la salud de la población que sirve.

En consecuencia no se refiere a un concepto de seguro privado sino un concepto de “gestor de cobertura”, que va mucho más allá en la interrelación entre lo que es la provisión y el seguro. Si esto es así, entonces es cuando se hace posible establecer capacidad de elección ¿Dónde sería posible establecer esta capacidad de elección? Existe un elemento previo que debemos considerar cuando hablamos de capacidad de elección: elegir es costoso.

Debemos admitir que si nosotros consideramos un país y consideramos la distribución y la densidad demográfica de la población y pensamos que todos los ciudadanos pueden tener capacidad de elección entre, por ejemplo, tres o cuatro gestores de cobertura ¿Qué sucedería? Tendríamos unos costos administrativos más altos de los deseables, ya que la población no se distribuye de manera uniforme. Existen zonas densamente pobladas y existen zonas rurales con baja densidad demográfica. En consecuencia hay una primera condición fundamental a considerar para la capacidad de elección. Esta es la “densidad demográfica”.

Alguien podría argumentar que estamos dando un derecho al que unos tienen más que otros. Esto es cierto, pero esto también es cierto en muchas otras políticas, ya que la realidad es la realidad tal como es. Nosotros no diseñamos la forma en que evolucionó la densidad demográfica. Por lo tanto en zonas densamente pobladas es posible la elección entre organizaciones sanitarias integradas. Esto se acercaría a lo que se conoce como competencia gestionada. En zonas de baja densidad demográfica habría un límite a la elección. No es posible tener capacidad de elección cuando tienes poblaciones en un radio razonable de menos de 300.000 habitantes. No habrá posibilidad de poner tres gestores de cobertura, sería una situación límite. Por lo tanto cuando tenemos zonas densamente pobladas podemos elegir, cuando no las tenemos debemos admitir la restricción, porque los costos que podría suponer la capacidad de elegir realmente serian insostenibles para el sistema y por lo tanto no sería una opción eficiente.

La elección de médico dentro de la organización sanitaria integral siempre es posible, esto es un nivel de elección distinto, pero lo importante es el primero, la elección de médico siempre posible de establecer.

Entonces, ¿es posible de establecer capacidad de elección en los sistemas de salud financiados públicamente? Sí, y ¿cuál es la principal restricción para esto? La densidad demográfica.

Chile y la capacidad de elección

Hay otros esquemas, como el caso de Chile. En el año 2007 la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE) hiso un informe económico donde incluyó comentarios sobre el sector salud. A continuación algunas afirmaciones que nos dice la OCDE:
  • El mercado de la Salud en Chile está segmentado sobre la base de las características socioeconómicas y de riesgo.
  • Las ISAPRES seleccionan personas comparativamente más sanas a través de la discriminaciones del precio, cobertura restringida y exclusión, mientras que los grupos de mayor riesgo de la población, incluyendo las personas de ingresos medio y bajo, el adulto mayor y las mujeres, están sobre representadas entre los beneficiarios del FONASA.
  • En 2003, 91% de las personas en el quintil de ingreso más bajo estaban afiliadas al FONASA, mientras que 51% del quintil de ingreso superior estaba afiliado a una ISAPRE. En el mismo año, las mujeres constituían el 53% de los beneficiarios del FONASA y el 49% de los beneficiarios de las ISAPRES.
  • En cuanto a la edad, las personas con al menos 60 años de edad representaban el 1% de los beneficiaros de las ISAPRES y alrededor de 13% de los beneficiarios del FONASA.
  • Como resultado, tanto las contribuciones como el gasto por beneficiario difieren significativamente entre FONASA y las ISAPRES, aunque esta diferencia ha disminuido con el tiempo: en 2005, el gasto por beneficiario era 1,7 veces más alto en las ISAPRES que en FONASA, comparado con las 3,5 veces en 1984.
Todas las frases contenidas en estos breves párrafos son frases que desde un punto de vista político tienen una implicación muy clara, se establece que existe una situación que se debe resolver.

Constitucionalmente esta admitido el derecho a la elección de cobertura. En consecuencia en el caso de Chile hay casi un mandato político de cómo establecer una elección de cobertura que sea eficiente, por lo tanto lo que no se le podría pasar por la cabeza a ningún político en Chile seria que la capacidad de elección debiera desaparecer.

Recomendaciones de la OCDE

Para elevar la eficiencia de los programas de salud:
  • Extender el Fondo de Compensación Solidario a FONASA para mejorar más la distribución de riesgo.
  • Considerar aliviar las restricciones de movilidad para los beneficiarios de FONASA bajo la Modalidad de Atención Institucional (evaluando en todo caso cuidadosamente el impacto que estas medidas puedan tener sobre los costos del seguro) y nivelar los copagos por servicios homogéneos entre afiliados a FONASA e ISAPRES.

El momento actual

Preocupación por el aumento de los precios, de las primas en ISAPRES
  • La fijación de precios es sólo la consecuencia, no la causa que limita la capacidad de elección.
  • Los precios diferenciales surgen de la tarificación en función del riesgo, si atenuamos la selección de riesgos, el problema de precios se diluye. La causa el problema se desvanece.
La cuestión clave
  • Resolver la causa o regular nuevamente la consecuencia
En relación a lo anterior, las primas de las Isapres han crecido más que lo que ha crecido la inflación y más que lo que podrían esperar los afiliados. Esta realidad ha llevado a una situación de tensión en términos de demandas a la corte constitucional. Por consiguiente no sólo la OCDE pone presión con sus opiniones, sino que también la posibilidad de judicializar la política, siendo una opción que en mi opinión debería evitarse en cualquier caso. La política debería ir siempre por delante.

La fijación de precios es sólo la consecuencia y no la causa que limita la capacidad de elección en el caso de las Isapres. Es decir, toda esta preocupación por la fijación de precios y el crecimiento de los precios de la primas es una consecuencia. De manera consiguiente debemos investigar cual es la causa que hace que las primas estén cambiando de esta manera.

El problema para el regulador esta en preguntarse qué es mejor ¿Resolver la causa o regular nuevamente la consecuencia? Cuando pensamos en términos de regulación, a veces el exceso de regulación al final llega a dar la vuelta la consecuencia para crear una nueva causa, de un nuevo problema. En consecuencia, vista esta realidad, si el punto clave está en resolver la causa, la pregunta correcta es ¿cómo resolver el problema del riesgo y la segmentación en el conjunto del sistema de salud?

Opciones para nuevos flujos de fondos

Durante los últimos años el expositor ha colaborado directamente en Chile con personas y autoridades en el tema, concluyendo en una opción que permitiría, atender a lo que expuso la propia OCDE en el 2007 (Figura 1). Siendo esto la creación de un fondo central de compensación de riesgos, donde están todos los riesgos del conjunto del sistema de salud, tanto los que están en FONASA como los que están en Isapres y por lo tanto los ciudadanos establecen una contribución equivalente al 7 % del ingreso a un fondo central. Este aporte es tanto de los ciudadanos de FONASA como los de Isapres, de este modo los ciudadanos tienen capacidad de elección entre Isapres y FONASA, en las cuales las Isapres reciben dos tipos de fondos el primero proviene de los aportes, según riesgo, del fondo central y el otro procede de las primas comunitarias por ISAPRE. Estás permiten no discriminar por riesgo, porque si lo hicieran volveríamos a la situación previa.

Después de ello tanto Isapres como FONASA compensan la actividad de atención ambulatoria hospitalaria y los copagos, para ser un sistema que permita una capacidad de elección en términos equitativos para la población, deberían ser unos copagos según ingresos equivalentes tanto en Isapres como en FONASA.

Hay una flecha adicional que sería el caso de los subsidios equivalentes. Estos serian de aplicación para la población menor de 18 años, por lo tanto la población que no es afectada por el 7 % de ingreso.

En cualquier caso este esquema, que trata de resolver lo que sería la preocupación de la OCDE y la del momento explicitada, está relacionado con reformas conocidas y que son públicas.

Holanda durante los últimos 10 años ha tratado de resolver el mismo problema, presenta un sistema de “elegir-salir”, en donde la persona a partir de un determinado nivel de ingresos podía elegir salirse del sistema y podía tener su propia cobertura aseguradora a pesar de tener un seguro universal.

Alemania ha limitado esta posibilidad, reduciendo el potencial de personas que pueden elegir, en cambio Holanda ha hecho exactamente lo que estoy explicando aquí, que es la creación de un fondo central y en lugar de admitir que solamente los que acceden a determinadas coberturas pagan un aporte adicional, todos los ciudadanos tienen una prima comunitaria que deben pagar a las compañías aseguradoras.

Así, la evolución de este esquema no es un esquema que este al margen de donde están las soluciones que otros países ya han dado al mismo problema. Lo que sucede es que tiene consecuencias importantes respecto del punto de partida. Como toda posible reforma y avance hacía una mejora sustancial en términos de eficiencia y equidad hay un punto de partida en el cual hay restricciones y una situación en la que uno debe entender que lo más importante son dos cosas: primero la transición, es decir cómo se pasa de una situación actual a otra futura, y lo segundo son los detalles. Los últimos son los que pierden la regulación, hacen que determinadas opciones con mucha claridad, visión, criterios, principios y valores, queden desvanecidos por la práctica.

Restricciones

Hay tres limitaciones en este marco de implantación:
  • Limitación a la competencia en precios que favorece la selección y aumenta los costos administrativos
    a) Primas comunitarias (community rate): Precios iguales para todos los miembros de una ISAPRE.
    b) Comunicación de nuevos precios 2 meses antes del fin de año y período ordinario de cambio preestablecido.
  • Limitación de competencia en cobertura financiera: copagos anuales máximos según renta iguales en ISAPRE-FONASA (tipo AUGE)
  • Limitación a la fragmentación en sistemas de pago
Cuando nosotros pensamos en términos de elección, fijándonos en las frases que dije antes ¿por qué los ciudadanos deben tener capacidad de elección en términos que todos la tengan?, si ponemos precios distintos en función del riesgo, en definitiva estamos limitando la capacidad de elección y además estamos aumentando los costos administrativos, los cuales se relacionan con los costos de comercialización.

La opción de primas comunitarias en los cuales todos los ciudadanos pagan la misma proporción, precios iguales para todos los miembros de una ISAPRE, admitiendo diferenciación para el caso de ubicación geográfica, es un tema lo suficientemente claro para evitar mayores restricciones de la capacidad de elección. La manera de hacer efectiva esta capacidad de elección es comunicar y explicar esta tarifa comunitaria, ofrecida por la gestora de cobertura, al conjunto de la población unos dos meses antes de fin de año, con lo cual se tiene un periodo rutinario de cambio para ejercitar la capacidad de elección informada de la población con mayor contundencia y claridad, ya que todas las compañías establecerían los precios en el mismo momento y éstos serían de conocimiento para todos.

El otro punto de importancia es la limitación en copagos anuales. Si hemos dicho que los copagos tienen que ser equivalentes en el sistema para facilitar la elección, también es cierto que al lado de copagos relacionados con la renta es conveniente y oportuno establecer límites máximos de copagos según el nivel de renta.

La última limitación o consideración sería que para que funcione el sistema en su conjunto de una manera equilibrada requeriría tener criterios equivalentes en el sistema de pago a los proveedores entre Isapre y FONASA. No quiere decir que se pague exactamente lo mismo sino que el criterio, la forma en que se establece el sistema de pago debe ser equivalente, ¿por qué?, porque la fragmentación en sistemas de pago da lugar a subsidios cruzados de ingresos por parte de los proveedores tratando de maximizar ingreso proveniente de aquel que te paga mejor.

Comentarios finales

Quisiera dar una serie de comentarios finales, básicamente siguiendo dos orientaciones, la primera es algo que no está relacionado con la capacidad de elección pero que tiene implicaciones en términos de reforma sanitaria y de políticas públicas en general.

Hay un grupo de investigadores que siempre se ha preocupado por el comportamiento animal y humano, sobre todo en relación a como se toman decisiones. Este grupo publica de forma ocasional en la revista de la Royal Society. Ellos hicieron un artículo especial en el que comparaban como los animales toman decisiones en conjunto y como llegan a consenso, y como los humanos tomamos decisiones en conjunto y llegamos a consenso.

Hicieron tres experimentos: En el primer experimento llegaron a la conclusión de que el tamaño del grupo y la presencia de personas desinformadas afecta la rapidez en la que el grupo pequeño debe decidir entre opciones opuestas así como la probabilidad de que el grupo se divida. Esto me suena conocido.

En el segundo experimento dicen que la posición espacial de personas informadas en pequeños grupos afecta a la rapidez y a adecuación del grupo. Una mezcla de líderes en el centro y en las esquinas consigue el mejor objetivo. Con esto sabemos dónde poner la gente que sabe y la que no sabe.

El tercer experimento dice: lo conseguido en pequeños grupos puede replicarse en grupos mayores. Con grupos de 200 y 300 personas hicieron lo mismo. Se necesita una minoría de personas informadas para guiar un grupo numeroso desinformado. El problema es quién es esta minoría.

Ahora debo decir que este articulo esta sesgado por una razón elemental. El problema no es la información, sino que son los intereses, y sobre esto no habla. Por lo tanto tenemos que ir con mucho cuidado, porque estamos en lo primero, que es desconfiar de aquellos que hablan de reformas sanitarias sin hablar de valores. Desconfiar de aquellos que hablan de información sin hablar de criterios ni de intereses. Esta sería la conclusión.

Una vez que se hayan explicitado los intereses y la información que necesitamos, lo que también necesitamos son líderes, gente que sea capaz de, con la información adecuada, objetiva e intereses explícitos, avanzar en aquellas opciones que son mejores para la sociedad en cada momento.
  • La consecución de una mayor eficiencia en el sistema de salud chileno que garantice acceso adecuado y capacidad de elección, pasa necesariamente por una reforma legal.
  • El sistema actual está adecuadamente diseñado para conseguir aquello que observamos (selección y sus problemas)
  • La capacidad de elección necesita apoyarse sobre bases sólidas que permitan su ejercicio en condiciones de igualdad para la población.
  • Las opciones de reforma legal obligan a atender a los detalles y a reformular el desarrollo institucional
Respecto al primer punto, en el caso de Chile, fue el 2005 cuando se hizo una refundación legal. Consecuentemente hay necesidades respecto de estas realidades y esta presión que yo la sitúo en dos ámbitos, la corte constitucional y OCDE, de actuar en sentido de una reforma legal más profunda.

En el segundo punto, no es que lo que observamos sea un fallo, sino que es resultado de lo que está “perfectamente” diseñado, por lo tanto el problema está en el diseño y no en que el sistema arroje resultados considerados fallidos. El objetivo por lo tanto es cambiar el diseño. El sistema está diseñado para tener selección de riesgos y como tal, si revisan la propia legislación, lo que me sorprendió es que esta admite la selección de riesgos y admite la existencia de cautivos y hace referencia a ellos, siendo esto es un contrasentido. El propio regulador debe estar consciente que es algo que no quiere, así, lo que debería hacer es prevenirlo y no explicitarlo.

El tercer y cuarto puntos están bastante claros.

Todo lo anteriormente comentado corresponde a pistas, no sólo aplicables a Chile, para guiar nuestra reflexión de por qué el tema de la capacidad de elección es un tema crucial.

La cuestión está en que al mismo lado de la capacidad de elección también debemos exigir responsabilidad, responsabilidad individual ante los riesgos con la salud por que en el centro de la consecución de la mejor salud, está el propio individuo, no solamente los servicios de salud.

Bibliografía

  1. The Political Quarterly, Vol. 78, No. 2, Abril-Junio 2007
  2. Adam Milbum
  3. David Blunkett
  4. HM Treasury
  5. Williams, A. The pervasive role of ideology in the optimization of the public-private mix in public health care systems (2005)

13 d’abril 2011

Passem comptes

De la mateixa manera que una economia familiar o una empresa necessiten dur la comptabilitat, als països també convé que la duguin. I posats a fer-ho, fem-ho bé. Si voleu consultar les darreres dades de despesa sanitària de l'OCDE podreu comprovar que al 2008 la despesa sanitària per càpita a Espanya va ser de 2.203 euros, dels quals 1.598 van ser despesa pública i 605 van ser despesa privada. Si enlloc de mirar l'OCDE busquem les dades al ministeri, trobareu que la dada de despesa pública per habitant de les comunitats autònomes és 314 euros menys, o sigui 1.284 euros (Catalunya 1.272). Aquesta diferència ve pel cost dels serveis centrals, el mutualisme administratiu, la seguretat social i els ajuntaments (un total 9.433 milions segons diuen a la p.21). Però això no explica la totalitat de la diferència, poc més d'uns 200 euros dels 314. Jo no he estat capaç per ara d'esbrinar res més.
Novament, com en temps pretèrits, hem d'accedir a l'estranger per saber què passa aquí amb claredat. I per cert, ara que sabem que la ministra és responsable del 20% del pressupost, heu sentit a parlar d'alguna mesura d'ajust? . En canvi es permet opinar tot passant per Sant Feliu de Buixalleu de què fan els altres, i ella com si res. Vergonyant.

PD.  Un bon amic m'informa després d'haver publicat aquest escrit sobre el diferencial inexplicat. Resulta que seria el cost dels serveis assistencials de llarga durada, LTC, que sorgeix a partir d'una estimació del Ministeri.

23 de gener 2023

La necessària consideració als professionals de la salut

 Paying Respect

L'argument següent és d'aplicació als metges i a qualsevol professió. Ara bé tenint en compte l'anunci de vagues continuades en els propers dies ens centrarem en els metges, en un sentit ampli de professionals de la salut. Fa anys, un article al Journal of Economic Perspectives es preguntava per què treballa la gent. La resposta elemental és per a rebre una compensació i els economistes ho han enfocat principalment cap a la perspectiva dels incentius. Però evidentment és una resposta parcial. I els autors deien:

We will argue that while economists have been right to focus on incentives, they have been wrong to focus so exclusively on material incentives. While workers appreciate monetary rewards, they also get utility from what (they believe that) others think about them. Thus, employers can pay their workers with a combination of monetary rewards and respect. Employers can help to fulfill employees’ desire for respect in at least four ways, each of which sheds some light on observed practices: First, attention from an employer can enhance the employee’s sense of being respected for good performance. Second, a manager or the employer can increase the value of respect by proving to be a worthy audience; for example, hard-working employees appreciate the respect of hard-working managers, and idealistic workers appreciate the respect of an idealistic employer. Third, the employer can influence the norms of respectability—that is, what traits gain respect in a certain workplace. Fourth, employers can affect what information about an employee is available to others, and therefore, the respect or esteem that the employee receives from others.

El missatge és prou clar, cal tenir en consideració als professionals, no és només una qüestió de compensació acurada. Hi hauria moltes més coses a dir, però just avui que a les notícies sortia una comparació dels salaris dels metges, el relat és precisament un altra, el focus se sitúa només en la quantia de la remuneració. El problema esdevé encara més gros si a més a més tenim en compte que estem davant una maniobra col.losal de desinformació sobre la qüestió. Senzillament, el que han dit és fals i interessat. Les dades de l'OCDE de comparació del salari/ingressos dels metges respecte el salari mitjà de cada país són aquestes:


1. Physicians in training included (resulting in an underestimation). 2. Practice expenses included (resulting in an overestimation).

Source: OECD Health Statistics 2021 and OECD Employment Database 2021.

Convé assenyalar que no és pot comparar les dades amb els metges autònoms perquè les despeses administratives hi són incorporades. Els especialistes d'aquí estarien millor que Suècia, Noruega, Itàlia, Islàndia, França, Bèlgica, etc. I si algú no està d'acord amb l'OCDE aleshores que mostri dades comparables acreditades internacionalment.

Quan comparem només aquestes dades aleshores ens oblidem de la consideració als professionals, el respecte com a variable clau de la compensació. I és que allò que és difícil de mesurar, deixem sovint de gestionar-ho, però no per això no deixa de ser important.

PD. Avui toca llegir en Martin Wolf sobre el pensament màgic a la política sanitària a FT. Magnífic, per guardar.








 


 

12 de gener 2024

Quant gastem en sanitat?

Despesa sanitària a Catalunya

Respecte la riquesa creada anualment i mesurada en el Producte Interior Brut gastem públicament en sanitat un 6,7%, una mica menys que Eslovènia, Portugal, Colòmbia, Itàlia, i un punt percentual menys que Espanya, Austràlia, etc... Aquí teniu la llista, posició 24 de la OCDE. Al 2020 va ser superior (6,9%) però era per l'impacte de la pandèmia que va fer caure el PIB.


I si ho mesurem en dòlars, la despesa pública per càpita són 2.755$, és inferior a Nova Zelanda, Finlàndia, Japó, Islàndia, etc...Ocupem la posició 20ª del ranking a l'OCDE.


La despesa sanitària total ja representa el 9,5% del PIB.



I la despesa sanitària privada és el 2,8% del PIB, igual que Estats Units, inferior a Mèxic, Espanya, Canadà, Xile.


Aquesta és la situació segons les dades oficials. Les conclusions són immediates: la despesa pública ha augmentat de 2014 a 2021, 1,4 punts percentuals. La despesa privada n'ha augmentat 0,3 punts, i la total 1,7 punts percentuals.
L'any 2010 un "prestigiós servei d'estudis" va preveure que el 2020 la despesa sanitària total seria 5,9% del PIB i el 2060 estaria al 7,2%. Com podeu veure no van encertar-ne ni una, i tot està sobrepassat. Desconfieu sistemàticament d'aquests que fan projeccions de futur.
Ara bé, hi ha tendències que es consoliden mensualment i tinc la impressió que quan vegem les liquidacions de 2023, veurem un salt de la despesa pública molt considerable. 


26 de gener 2024

Cercant el sistema de salut eficient (3)

 Rethinking Health System Performance Assessment

HEALTHCARE THROUGH PATIENTS' EYES

Necessitem una vara de mesurar, però només una. Una vara és una unitat de longitud antigament usada profusament a Europa i que equival a tres peus però de dimensions variables segons la zona respecte de la longitud del peu. A Catalunya normalment equivalia a 4 pams o a 3 peus i a Lleida i Tarragona era equivalent a 0,7 metres. Quin enrenou!

Per mesurar si els sistemes de salut assoleixen els objectius que volem necessitem un marc d'avaluació i això és el que ens mostra un darrer informe de l'OCDE. Anteriorment ja n'he parlat

Ara es posa l'èmfasi en les necessitats i preferències poblacionals i a partir d'aquí es construeix l'esquema:

Aquest model s'aplicarà als diferents països de l'OCDE i ja han començat a sortir informes específics. Ens en cal un per Catalunya, altrament com podem arribar a un consens sobre el futur del sistema si no sabem on som, ni com ens podem comparar.



20 de març 2023

La salut mental de la població

 Measuring Population Mental Health

Ara que es parla tant de la salut mental després de la pandèmia és un bon moment per recordar la importància de mesurar com estem poblacionalment. I això és el que proposa el document que acaba de publicar l'OCDE. Ara bé, l'opció escollida, incorporar preguntes homogènies a les enquestes de salut també té les seves dificultats. Ells mateixos ho assumeixen.

All OECD countries currently measure population mental health, yet use a variety of tools to capture a multitude of outcomes. In order to improve  harmonisation, this chapter poses a series of questions that highlight the criteria to be considered when choosing appropriate survey tools. These criteria include statistical quality, practicalities of fieldwork and data analysis. Overall, there is strong evidence supporting the statistical properties of the most commonly used screening tools for the composite scales of mental illhealth and positive mental health. Four concrete tools (the PHQ-4, the WHO- 5 or SWEMWBS, and a question on general mental health status) that capture outcomes across the mental health spectrum are suggested for inclusion in household surveys in addition to already ongoing data collection efforts.

A Catalunya ara mateix estem sense pla director, el 2020 va finalitzar. Aquells que han de preparar el nou poden aprofitar idees d'aquest informe de l'OCDE. Només que mesuréssim correctament ja hi tindríem molt guanyat i molts deixarien de parlar de suposicions.

PD. Cal un pacte nacional? O potser el que cal és més i millor gestió? O simplement ja va sent hora que algú posi fil a l'agulla.


 

24 de març 2023

Estem a punt per a crisis sanitàries?

 Ready for the Next Crisis? Investing in Health System Resilience

El fet de no estar preparats davant una crisi sanitària ens porta a un excés de mortalitat i pèrdues de benestar per a la població. Quan va aparèixer la covid, no estàvem preparats i això a més a més va fer perdre la confiança en el sistema de salut. Mentre per una part s'aplaudia als professionals, per l'altra, el sistema va quedar tocat seriosament. Quan es mesura la pèrdua de confiança en el sistema a l'informe de l'OCDE surt aquest gràfic:


Al juny de 2020 hi havia un país que era el que menys confiança tenia en el sistema de salut, el nostre no hi surt. Queda dit i registrat, p.42 de l'informe. 
El resum de tot l'informe el trobareu aquí, en realitat és una avaluació de les polítiques adoptades davant el Sars-CoV-2 per part dels països. Hi ha molts quadres explicatius i alhora les capacitats necessàries per a una nova pandèmia, com aquestes:


I la pregunta que sorgeix tres anys després és elemental, algú ha fet els deures o potser encara estan per fer?

PD. AI a tot arreu, mireu això a Nature i aquest altre editorial


PD. Al seu moment vaig participar a l'informe FEDEA que poca gent ha llegit i abans, al juny de 2020 vam publicar aquest altre que encara ha llegit menys gent malauradament. Dins hi trobareu moltes qüestions que fan pensar i són complementàries a l'informe de l'OCDE.