Alcohol: No Ordinary Commodity.Research and public policy
Aquest és un llibre que explica els diferents aspectes de la regulació de l'alcohol, una qüestió que els governs propers hi passen de puntetes i fan com si no passés res.
L'índex és prou clar del seu contingut:
1. Setting the policy agenda 1
2. Alcohol: no ordinary commodity 13
3. Alcohol consumption trends and patterns of drinking 26
4. The burden of alcohol consumption 44
5. The alcohol industry: a nexus of considerable influence 72
6. Overview of strategies and interventions to prevent and reduce
alcohol- related harm 92
7. Controlling affordability: pricing and taxation strategies 103
8. Regulating the physical availability of alcohol 129
9. Restrictions on marketing 156
10. Education and persuasion strategies 180
11. Drinking and driving: prevention and countermeasures 200
12. Modifying the drinking context: reducing harm in the licensed
drinking environment and other contexts 225
13. Treatment and early intervention services 255
14. The policy process: multiple stakeholders and multiple agendas 275
15. Economic interests, public health priorities, and global governance of
alcohol 294
16. Alcohol policies: a consumer’s guide
Aquí hi ha el resum de les estratègies fiscals i de preu, p. 121 del llibre. I si enlloc d'estratègies, vols una calculadora, aquí n'hi ha una.
Handbook of Applied Health Economics in Vaccines
Economic evaluation of COVID-19 vaccination: A systematic review
Després de l'èxit de les vacunes durant la pandèmia de COVID és un bon moment per revisar com l'avaluació econòmica de les vacunes esdevé una tasca necessària i alhora complicada. Les vacunes de la COVID es van desenvolupar amb una rapidesa mai vista. L'aplicació dels desenvolupaments de RNA missatger, que ja portaven més d'una década en marxa, van permetre entrenar les cèl·lules a fer una proteïna per crear resposta immunitària sense infectar l'individu. I és clar, el més destacat de les vacunes és que creen immunitat de grup, i alhora són béns públics en el sentit que la gent que rep la vacuna és protegeixen a ells mateixos però alhora provoquen un benefici a la resta de població, reduint el contagi. Perquè això succeeixi, cal una regulació de salut pública obligatòria perquè els incentius privats a vacunar-se són insuficients (El manual d'en Phelps ho explica al capítol d'externalitats).
Si voleu fer una avaluació econòmica de vacunes cal que llegiu aquest manual que acaba de sortir. Jo he mirat el capítol 3, que va concretament d'avaluació. I aquests són els gràfics clau:
MAKING HEALTH PUBLIC. A Manifesto for a New Social Contract
Lessons from the demise of Public Health England: where next for UK public health?
A Anglaterra després de la pandèmia, l'agència de salut pública en va sortir perjudicada per tot el que havia passat. Va desaparèixer i en van crear dues: UK Health Security Agency and the Office for Health Improvement and Disparities. Però en Peter Littlejohns et al. en un llibre acabat de sortir ens expliquen que caldria una alternativa diferent, caldria bastir un nou contracte social.
Al llibre primer repassen com han arribat fins aquí, i aquest gràfic ho resumeix:
I acaba així:
Unless our broken political and governance system, with its numerous systemic failings, is confronted, then attempts to tackle complex problems like public health, which requires long- term commitment, proper investment and a relentless focus on delivery, will fail.
Tinc la impressió que els britànics han fet marxa enrera els darrers anys en moltes de les polítiques de salut, i no només en els resultats, també en les idees i la capacitat de dur-les a la pràctica. Ara bé tenen una capacitat d'explicar-ho i criticar-ho que no tenim aquí. Una reflexió sobre l'organització que tenim de la salut pública seria especialment desitjable. Es precisament aquest pensament crític el que crec que ens convindria replicar.
El Pla Interdepartamental i Intersectorial de Salut Pública (PINSAP) de la Generalitat de Catalunya era una iniciativa pionera alineada amb les recomanacions de l’Organització Mundial de la Salut (OMS) per impulsar la salut des de tots els àmbits de l’acció del Govern i la societat, és a dir “salut a totes les polítiques” i va desaparèixer de les prioritats governamentals d'aquí el 2020, i ningú ha dit res al Parlament a hores d'ara. Ara farà una dècada que va començar i no he sabut veure cap avaluació recent de l'impacte. Molt trist tot plegat, podem fer desaparèixer prioritats i polítiques sense dir res, i no passa res. Després de tants esforços, ha anat a parar a la paperera de la història?
PS. Si voleu donar pistes a la nova ministra sobre com posar en marxa l'agència de salut pública o com no fer-ho, l'informe original en pdf és de fet millor que el llibre. El títol de llibre té atractiu, però el contingut del contracte social és imprecís.
Informe anual del Sistema d’Informació sobre Drogodependències de Catalunya
Imagineu un país que aconsegueix decomissar en un any 26,6 tones de marihuana, 7 tones de haixix, i mig milió de plantes, i que això representa el 55% dels delictes penals. Una droga que l'ha consumida durant el darrer mes un 33% de menors, població de 14 a 18 anys. Imagineu que un 63% d'aquesta mateixa població fa un consum general d'alcohol, i un 9% borratxera durant l'últim mes.
Immediatament us vindria al cap un país desgavellat, desendreçat, sense govern i amb mal pronòstic.
Si considerem que els decomissos són el 10% de la mercaderia que circula, això diuen, llavors podem concloure que ja som una narcosocietat o encara no? Potser la correcció política fa mirar alguns governants cap una altra banda com si no passés res? Si voleu més dades, mireu aquest llibre.
Jo em pregunto, i en aquest país ningú es preocupa de fer alguna cosa davant d'aquestes i d'altres estadístiques encara més preocupants?. I trobo que encara és més vergonyós quan cada any va creixent el disbarat i no passa res. És cert que hi ha un servei de reducció de danys i d'altres, però el que caldria seria prevenir-lo.
L'informe anual mostra en detall totes aquestes qüestions i apunta a alguns temes a considerar.
Si no es té en compte el tabac, l’alcohol és la substància que més es consumeix amb una gran diferència i que genera més demanda assistencial, més impacte en la salut i més conseqüències socioeconòmiques. L’alt consum i la baixa percepció del risc venen il·lustrats, a títol d’exemple, per dues dades: un 17% i un 13% dels joves entre 15 i 29 anys havia fet un consum episòdic intensiu i havien tingut una intoxicació aguda els darrers trenta dies respectivament i la demanda de tractament per alcohol representa des de fa anys quasi la el 50% del total . Per altra banda, l’impacte en la salut i la demanda en l’assistència es reflecteix amb la seva gran presència en els indicadors analitzats i recursos assistencials per a l’abordatge de les addicions; esta present en el 27% dels conductors morts (dades del 2021), de més de la meitat de las urgències hospitalàries (53%, n=11.415) i de més d’un terç de les consultes sobre drogues i addicions.
El consum d’alcohol suposa un gran problema de salut pública; pel seu abordatge, l’OMS recomana tres mesures que científicament s’han mostrat eficaces: regulació del preu, de la publicitat i de la seva accessibilitat. No obstant això, a Catalunya i a tot l’Estat espanyol aquestes mesures tenen una molt baixa aplicació
Davant d'aquest conjunt de disbarats, hi ha algú al govern amb criteri? Observo fins i tot als mitjans de comunicació públics la banalització de les drogues i de l'alcohol sense que preocupi ni tant sols al consell de l'audiovisual. Fins i tot aquest informe no ha estat objecte de la difusió que es mereix.
El cost social de l'alcohol a Catalunya l'any 2019 va ser de 555 milions €, una xifra massa elevada que hauria de fer reflexionar a tots plegats, en especial a qui hauria de prendre decisions, i que cal afegir al cost social de les drogues il·lícites. Massa implicacions i dolor que la gent passa per alt, com si no acabés afectant a tots plegats. Massa negoci per alguns com per obrir una escletxa a la política, deuen pensar al govern i així eviten que la regulació pugui reduir la facturació d'aquests pocs. Massa cost social que seguim pagant entre tots any rera any.
PS. Explicat en aquest llibre:
L'any passat teníem els fabricants de subministraments mèdics europeus preocupats per la nova regulació de la Intel·ligència Artificial (AI). Deien que afectaria negativament als negocis i que introduïa incertesa legal i càrrega burocràtica.
Doncs jo crec que haurien d'estar molt més preocupats de la competència que ve de la Xina que no pas de la regulació europea. Quan dic molt, vull dir moltíssim. Em refereixo al nombre d'assaigs clínics en marxa relatius a subministraments mèdics amb AI, amb la informació de gran qualitat acabada de publicar per en Miquel Serra et al. al New England AI, que diu:
When analyzing the geographic distribution of the 2451 clinical trials for AI/ML-enabled medical devices conducted in single countries, most of them were conducted in China (1095 clinical trials), followed by the United States (196 clinical trials), Japan (162 clinical trials), India (139 clinical trials), and Republic of Korea (118 clinical trials)
Els països europeus serien residuals en nombre d'assaigs clínics amb AI. Només quan considerem el nombre de participants en assaigs clínics llavors en sorgeixen alguns.
China had a total enrollment of approximately 12 million patients in the AI/ML-related trials, followed by Germany (5.5 million), the United Kingdom (3.7 million), the Republic of Korea (1.3 million), Japan (1.1 million), Australia (1.03 million), the United States (441,282), New Zealand (402,534), India (369,323), and Taiwan (265,756).
Però el que compta sobretot són els productes en desenvolupament amb AI a hores d'ara. I en això Europa s'ha esvaït. Si el nou xip del BSC pogués ajudar en canviar això ja seria molt. Recordeu que la competència al mercat a hores d'ara es troba a la fase anterior, a la de desenvolupament de processadors i la tecnologia de semiconductors. Ha tornat el proteccionisme, USA ha barrat el pas a exportació (USA Chips Act), Xina segueix els passos, i Europa ha fet un proteccionisme light via finançament públic de l'oferta (European chips Act). Aquest nou proteccionisme està passant davant dels nostres nassos i no veig cap reacció.
La significació d'aquest retorn al proteccionisme és molt més important del que podem imaginar, es tracta de limitar la competència en el mercat de productes on hi ha xips, i el dels subministraments mèdics n'és un.
Llavors cal preguntar-nos, què farem amb tants productes xinesos (imagineu que els 1095 assaigs clínics acabessin en producte), haurien de registrar-los com subministrament mèdic amb la llei europea, i entraran com si res? i en canvi als USA els barraran el pas?
L'article del New England hauria de fer-nos reflexionar novament, i preguntar-nos si ja s'ha perdut el tren o encara hi podem pujar.
PS. Si voleu complementar aquesta informació amb la relativa a medicaments, mireu aquí, vaig explicar la mateixa tendència.
PS. Tinc pendent de llegir aquest llibre:
Alternatives To The QALY For Comparative Effectiveness Research
Novel Approaches to Value Assessment Beyond the Cost-Effectiveness Framework
Des d'aquí he mostrat repetidament les dificultats de la fixació de llindars d'anys de vida ajustats per qualitat per decidir cobertura i copsar així el valor de la longevitat i qualitat de vida de les opcions terapèutiques. Avui recupero alguns materials recents que busquen anar més enllà d'aquesta mesura. Es tracta d'una orientació nordamericana perquè les lleis allà no afavoreixen la seva utilització, ans el contrari.
Poso tres referències, una al blog de Health Affairs, un altre oficial, i una tercera de ISPOR. Les alternatives tampoc són del tot satisfactòries però contribueixen al debat.
Ara que Medicare ha de fixar preus màxims per primera vegada, necessita un esquema i aquí va la comparació del que pot fer:
Illustrative comparison of different approaches for CMS to set a maximum fair price
Cost-effectiveness thresholds per quality-adjusted life-year (QALY) ranged between US$87 (Democratic Republic of the Congo) and $95 958 (USA) and were less than 0·5 gross domestic product (GDP) per capita in 96% of low-income countries, 76% of lower-middle-income countries, 31% of upper-middle-income countries, and 26% of high-income countries. Cost-effectiveness thresholds per QALY were less than 1 GDP per capita in 168 (97%) of the 174 countries. Cost-effectiveness thresholds per life-year ranged between $78 and $80 529 and between 0·12 and 1·24 GDP per capita, and were less than 1 GDP per capita in 171 (98%) countries.
Si voleu conèixer també les limitacions, s'expliquen a aquest comentari.
Health system performance assessment. A renewed global framework for policy-making
Per saber si un sistema de salut fa el que ha de fer ens cal tenir un marc d'avaluació que ens permeti identificar les funcions i el seu assoliment de resultats. Això és el que es resumeix un document recent on hi trobem aquest gràfic:
Jo sincerament ho simplificaria. Resulta difícil de dur-ho a la pràctica i assenyalar indicadors. Crec que sobre una base encertada hi ha opinat massa gent fins a fer-ho complex.
Reviseu-ho i traieu-ne conclusions vosaltres mateixos.
Can people afford to pay for health care?
A Barcelona hi ha una oficina de la OMS des de 1999 en un indret fantàstic i ens surt cara, massa cara. Ho vaig dir fa anys i he demanat repetidament que eliminem el seu cost del pressupost català. Ara és un bon moment per insistir i fer-ho, som en plena negociació dels pressupostos. Dic que surt cara pel que en traiem a canvi, és clar. La futilitat la vaig mostrar l'any passat en un PS del dia aquí.
Ara acaben de publicar un informe sobre la despesa de butxaca a 40 països europeus. I l'enfoc és que cal promoure l'assegurança universal i que el pagament directe és precisament el contrari. Ho sabem. Però també sabem que el problema és l'accés efectiu, pots tenir assegurança universal i no tenir accés als serveis (llistes d'espera, per tant). I d'això no en parlen.
I després suggereixen què cal fer, que hi ha idees bones i dolentes..., etc:
“Addiction” to bad ideas: the coverage policy choices that undermine financial protection
1. Avoid basing entitlement on payment of contributions
2. Avoid excluding people from coverage
3. Avoid applying user charges without effective protection mechanisms
4. Avoid failing to cover treatment in primary care settings
5. Avoid thinking voluntary health insurance (VHI) is the answer
Mai m'han agradat les receptes genèriques fora de context i menys si un de fora és qui m'ho diu. Ensenyar que Armènia té un 70% de pagament directe és realment problemàtic, però encara ho és més si estàs sent sotmès a un genocidi per part d'Azerbaijan. Comparar-ho amb Montenegro que és el que menys aportació directe té, esdevé inútil. I si els gràfics són de barres i no permeten saber cap número exacte, llavors te n'oblides de qui és qui i de la utilitat de l'informe.
I llavors arribem al gràfic clau:
Prou! retallem totalment el finançament d'aquesta oficina. Ha arribat l'hora.
| Despesa mitjana anual | Aliments i begudes no alcohòliques | Begudes alcohòliques i tabac | Vestit i calçat | Habitatge | Mobles i parament de la llar | Sanitat | Transport | Comunicacions | Oci i cultura | Educació | Restaurants i hotels | Altres béns i serveis | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 2022 | 13.479 | 2.160 | 179 | 538 | 4.651 | 513 | 560 | 1.409 | 414 | 634 | 299 | 1.038 | 1.083 |
| 2021 | 12.856 | 2.086 | 175 | 490 | 4.719 | 509 | 538 | 1.224 | 415 | 536 | 270 | 888 | 1.004 |
| 2020 | 11.872 | 1.959 | 181 | 417 | 4.517 | 487 | 420 | 1.123 | 422 | 460 | 241 | 665 | 980 |
| 2019 | 13.414 | 1.865 | 200 | 572 | 4.428 | 554 | 455 | 1.672 | 423 | 745 | 285 | 1.151 | 1.064 |
| 2018 | 13.270 | 1.869 | 216 | 593 | 4.259 | 589 | 451 | 1.619 | 432 | 713 | 272 | 1.199 | 1.059 |
| 2017 | 12.833 | 1.833 | 207 | 619 | 3.917 | 568 | 421 | 1.619 | 415 | 723 | 223 | 1.244 | 1.043 |
| 2016 | 12.309 | 1.848 | 209 | 601 | 3.772 | 543 | 410 | 1.473 | 381 | 718 | 226 | 1.111 | 1.016 |
| Unitats: Euros. | |||||||||||||
| Font: Idescat. Estadística de despesa en consum de les llars, base 2016. | |||||||||||||
Ahir van presentar-se a FUNCAS tres documents relatius a l'avaluació de tecnologies sanitàries. El darrer és el que interessa més perquè parla de què caldria fer i sobretot es va centrar en això. Cal tenir present que és un document de "policy making" no és un text científic i que es presenta als pocs dies que hi ha nova ministra, per tant és un missatge que va a omplir l'agenda política del moment. En la mesura que darrerament no hi ha documents de "policy making" per part dels governs, aquesta feina s'acaba externalitzant per generació espontània. I aquest és el destí natural de les coses. Tant de bo n'hi haguessin més que permetessin contrastar les opcions possibles i després succeís alguna cosa.
Les primeres 30 pàgines van dedicades a revisar la situació internacional de l'avaluació de tecnologies, i això ajuda i molt a qui no coneix que molts països fa dècades que ja ho estan fent. I després entra en la proposta concreta de com organitzar-la en dues fases. Us suggereixo una lectura atenta perquè el document podria acabar sent realitat. Bàsicament hi ha dos òrgans, el d'avaluació dins l'Agència del medicament, "un negociat" que recull i posa ordre a les avaluacions fetes per la indústria, i el consell nacional d'avaluació, organisme independent, que ha d'emetre informe sobre el cost-efectivitat. I diuen que a mitjà termini l'avaluació de l'eficiència se situaria en aquest segon. No ho sé, només sé que a l'administració pública quan un defineix una cosa costa molt de canviar-la. I tinc la impressió que el document vol satisfer a diferents públics amb càrrec i posició a l'actualitat. Jo ho pensaria des del vel de la ignorància.
I llavors ve la pregunta irresolta, es pot parlar de cost-efectivitat sense saber el preu/impacte pressupostari?. Qui decideix el preu?. L'informe no té perquè explicar-ho tot, ni jo aquí espai per comentar-ho, però segueixo pensant que caldria una reconsideració de la capacitat de decisió de les comunitats autònomes dins aquesta qüestió. La paradoxa és que qui ara decideix el preu no paga la factura i qui ho farà en el futur està per escriure perquè el document ho deixa al aire. I ja som on érem.
El calibratge fi d'allò que funciona i té valor en salut hauria de preocupar als governants, tant els d'allà com els d'aquí. Fins ara han mostrat exactament el contrari i qui dia passa any empeny.
Podeu veure l'acte de presentació aquí.
PS. De la mateixa manera que jo no gosaria entrar a un quiròfan a fer una intervenció perquè no sóc cirurjà, sorprèn l'atreviment que hi ha amb nouvinguts al disseny organitzatiu i la governança. Ho dic especialment per als juristes, però també hi trobem metges i d'altres. De la mateixa manera que jo no em dedicaria a escriure lleis (també vaig estudiar la carrera de dret però em queda molt lluny), molts s'atreveixen a definir mecanismes de coordinació de les decisions i incentius sense haver vist ni llegit el llibre de Milgrom i Roberts, o ni saber qui és en Gibbons per exemple...
PS. Algú dirà, les comunitats autònomes estan a la comissió de preus, però la forma com es prenen les decisions és més important que seure en una cadira.
The Right Price: A Value-Based Prescription for Drug Costs
Ara que la FDA acaba d'aprovar la primera teràpia d'edició genètica mitjançant CRISPR per anèmia de cèl·lules falciformes, ja sabem el preu que ha decidit VERTEX, l'empresa comercialitzadora, 2,2 milions $. A Catalunya poden haver-hi unes 240 persones afectades i per tant l'impacte pressupostari del cost del tractament seria de més de 500 milions (si el preu final fos el que diuen ara). Aquesta és la dimensió del problema que s'acosta. La EMA l'aprovarà el mes de març proper.
Quin hauria de ser el preu adient d'un medicament?. Bona pregunta per un moment com aquest. Aquesta és precisament la qüestió que tracta un llibre de Peter Neumann et al. que he llegit recentment. Es tracta d'una obra per a tots els públics centrada als USA però que també va més enllà. L'índex ja dona una idea:
PART I. THE ECONOMICS OF PRESCRIPTION DRUGS
1.Introduction
2.The Prescription Drug Market
3.Proposed Solutions for Rising Drug Prices
4.Measuring the Value of Prescription Drugs
PART II. EXPERIENCES MEASURING A DRUG’S VALUE IN THE US AND ABROAD
5.Measuring Drug Value: Whose Job Is It Anyway?
6.Institute for Clinical and Economic Review
7.Other US Value Assessment Frameworks
8.Do Drugs for Special Populations Warrant Higher Prices?
PART III. GETTING TO VALUE-BASED PRICING FOR DRUGS
9.Improving Value Measurement
10.Aligning Prices With Value
11.The Path Forward
La tercera part m'ha interessat especialment perquè planteja qüestions sobre els QALYs que repetidament he explicat en aquest blog, i diu:
If QALYs were a person, they might receive a lot of hate mail. People complain that QALYs are not patient-focused, that they are used as rationing tools by health insurers, and that putting numbers on people’s health is dehumanizing. “The entire superstructure of the QALY methodology is built upon philosophical sand,” wrote one critic in 2019. As we have seen, the use of cost-per-QALY ratios by payers to inform drug coverage and pricing decisions attracts intense opposition in some quarters.
El racionament existeix però hipòcritament ningú en vol parlar, diu. I els QALYs tenen problemes però,
A philosopher and ethicist, Peter Singer, has observed (with apologies to Winston Churchill), QALYs may be the worst way to measure health, except for all of the others.
I així és. Som davant d'un llibre d'interès, especialment per a reguladors acabats d'arribar al càrrec i no tenen temps de llegir i s'enfronten al pànic escènic. És un llibre relativament curt que ajudarà a posar les idees en el context acurat.
PS. Tinc la impressió que cal superar la lògica del preu i anar cap una concepció diferent de contracte públic de subministrament de teràpies. Ho he explicat en altres ocasions i en canvi aquest llibre no ho reflecteix.
PS. Tinc la impressió que estem davant d'una teràpia amb gran potencial d'efecte crida, molt preocupant. Encara som a temps per regular-ho i evitar que passi com amb els peruans i el CAR-T. O es fa abans o ja serà massa tard i es farà malament.
PS. Aquí teniu un exemple de recerca en un àmbit on ja s'ha trobat la solució, i per tant és inapropiat invertir-hi. Ara bé, algú no se n'ha volgut adonar i uns altres hi estan abocant diners. Trobo a faltar informes sobre recerca fútil. Si voleu conèixer com s'ha arribat a la solució, ho trobareu aquí.
PS. Antic post sobre guerra injusta, per rellegir ara mateix.
