Igualtat de resultats o de guanys en salut

EQUALITY OF WHAT IN HEALTH? DISTINGUISHING BETWEEN OUTCOME EGALITARIANISM  AND GAIN EGALITARIANISM

He rellegit l'article de Tsuchiya i Dolan, davant tanta preocupació recent per les desigualtats en salut. El que proposen a l'article és separar el concepte d'igualtat en els resultats de salut dels guanys. I es pregunten què prefereix la gent. La distribució de les preferències ciutadanes per tal d'entendre l'aversió a la desigualtat és rellevant per a ordenar les polítiques. Sovint s'interpreta el concepte d'igualtat des d'una visió esbiaixada i uniforme. Ells diuen:

The results suggest that most respondents are inequality averse, but the kind of inequality aversion varies across question and variant. With differences in life expectancy by social class, respondents appear to focus heavily on the final distribution of health, in line with outcome egalitarianism. However, with differences in life expectancy by sex, as well as with differences in long-term illness by social class and by sex, about one-third of the respondents appear to be focusing on the size of the benefit to each party, in line with gain egalitarianism.

 Per tant, ens presenten un panorama una mica més complicat com per extreure'n un titular concloent. Ells mateixos admeten que la seva és una aportació parcial i que cal treballar-ho més. En qualsevol cas, cal tenir-ho en compte.

La irresponsabilitat social de l'empresa

Recupero del codi ètic de la indústria farmacèutica internacional PhRMA aquest paràgraf:

Ethical relationships with healthcare professionals are critical to our mission of helping Patients . . . An important part of achieving this mission is ensuring that healthcare professionals have the latest, most accurate information available regarding prescription medicines.

I des de Forbes fan la llista de les companyies que han signat el codi  i  que l'han incomplert. I ja no tinc res més a dir. Més enllà del reconeixement del delicte, és una mostra contundent d'irresponsabilitat social corporativa.

PS. Ahir un petit dofí em va acompanyar en el trajecte per uns moments. Es va acostar al patí mentre navegava en solitari. A la travessa d'aquest cap de setmana Canet de Mar-Cala Canyelles-Canet de Mar, els 10 patins hi vam esmerçar si fa no fa 6 hores d'anada i 6 de tornada, amb encalmades a Pineda, Lloret i Sant Pol. Prova de resistència superada. Magnífics dies i excel.lent iniciativa.

El dofí també al capdamunt de la vela

Fent el problema més gros?

Els de Plos Medicine tenen ganes de brega. Els editorials provoquen controvèrsia i ara li ha tocat al tema inacabable de la revelació de conflictes d'interès. Mal si fas, mal si no fas. En què quedem?
L'estratègia convencional de revelar els conflictes d'interès diuen que fins i tot pot provocar més biaix que no revelar-los. No sé veure l'abast del problema. Miro l'article que ha motivat l'editorial, i potser n'han fet un gra massa.

La llavor que no estem sembrant

El cost d’oportunitat del moment actual de la política sanitària

El temps passa inexorablement i, malgrat les immediateses, en cada moment sembrem la llavor del futur. Les opcions que escollim són les que més capaços som d’observar (i criticar). La meva impressió és que, ara més que mai, el més important és allò que estem deixant de tenir en compte en el marc de la política sanitària catalana. La llavor que no estem sembrant. Aquesta llavor pot tenir un cost molt gran, que no serem capaços d’estimar amb precisió perquè ningú comptabilitzarà allò que ens estem perdent, el cost d’oportunitat.
En aquest article he dit que el marc constitucional ens ha ofert un espai per a una política sanitària catalana esquifida, amb uns recursos insuficients i amb unes limitacions que impossibiliten un sistema de salut modern i de qualitat. Ens cal un canvi regulatori i un canvi organitzatiu de gran abast per tal de superar les mancances i les decisions dilatades en el temps.

Aquests són uns paràgrafs extrets del darrer article que he publicat a Annals de Medicina. Una reflexió contemporània que als lectors habituals del blog us sonarà familiar. Trobareu també altres articles d'interès i el Manifest següent:

Manifest de l’Acadèmia davant la situació sanitària atesa la crisi econòmica actual

L’Acadèmia de Ciències Mèdiques i de la Salut de Catalunya i de Balears és una Institució fundada l’any 1872. El seu objecte és servir la societat radicada en el seu àmbit a través del foment i la divulgació de les ciències de la salut, i altres activitats científiques i culturals que s’hi relacionen.

La Junta de Govern de l’Acadèmia, juntament amb les 80 Societats Científiques i 22 Filials que la conformen, amb un col∙lectiu de 24.000 socis, com a valedora de la defensa del coneixement i de l’excel∙lència professional dins de l’àmbit de la pràctica sanitària i atesa la situació actual de crisi, en què els aspectes economicistes poden prevaldre sobre les decisions que afecten la sanitat en els aspectes assistencials, de formació i recerca, considera que:

Actualment, és més important que mai vetllar per l’aplicació ètica del coneixement, no malmetre la qualitat assistencial, evitar la pèrdua de talent i seguir fomentant la recerca i la formació continuada per recuperar la motivació i els valors que han fet que els nostres professionals i el nostre sistema sanitari estiguin considerats entre els millors.
A causa de la forma com s’està duent a terme la reestructuració del sistema sanitari, detectem un cert desànim i una desorientació dels professionals que ens podria portar a descapitalitzar el talent que actualment tenim en actiu.
L’Acadèmia es posiciona a favor del coneixement i insta l’administració sanitària a fer-ho amb el suport dels professionals de la salut, per definir el futur estratègic del país.
A l’Acadèmia conflueixen les Societats Científiques que representen els professionals de la salut; pensem que aquesta multidisciplinarietat pot donar respostes per reconduir la situació, amb l’opinió i l’assessorament dels professionals sanitaris, que són els coneixedors reals de les necessitats i de les possibles millores de la pràctica sanitària.
Amb aquesta transversalitat, des de l’Acadèmia podem ajudar a redimensionar l’estructura sanitària amb criteris científics a través de la utilització de les guies de pràctica clínica que, avalades per les Societats Científiques, poden ser aplicades de forma homogènia i consensuada en tot el sistema.
Amb el lideratge clínic es pot millorar l’eficiència del sistema sanitari en àrees on calgui reconduir una alta utilització de recursos, sense restar fons d’altres àrees que ho necessiten.
L’Acadèmia, amb les Societats Científiques, poden definir sistemes de qualitat dels resultats, que permetin fer un seguiment del procés de canvi per arribar a la sostenibilitat del sistema.
L’Acadèmia demana un compromís en el manteniment dels nivells de recerca que han de permetre un avenç en el desenvolupament estratègic de l’assistència i en la innovació de processos.
Des de l’Acadèmia, i amb les Societats Científiques, s’ha de vetllar perquè la formació continuada dels professionals en Ciències de la Salut mantingui els nivells d’excel∙lència assolits, per la qual cosa demanem que es garanteixi la capacitat de disposar del temps i dels recursos que ho permetin.
La importància de l’educació per a les futures generacions es considera cabdal per no descapitalitzar el nostre país del talent propi, que en el futur serà el garant de mantenir i millorar el nivell de qualitat assistencial assolit amb la dedicació i la vocació de moltes generacions.

En tot l’esmentat, l’Acadèmia, les seves Filials i les Societats Científiques, poden assessorar de manera veraç i adequadament, però demanem que se’ns escolti abans de prendre decisions per tal que aquestes siguin coherents amb una pràctica clínica de qualitat i amb l’aplicació científica de la professió. Per això, l’Acadèmia proposa la creació d’un Observatori de Salut on, diferents professionals en l’àmbit de les ciències de la salut, puguin col∙laborar amb l’Administració Sanitària per dur a terme aquestes tasques.

El futur de la nostra professió depèn, en gran mesura, de les decisions que es prenguin d’ara en endavant. Hem de seguir treballant per mantenir el lideratge en la recerca, l’excel∙lència en l’assistència, i la millora del nostre model sanitari, per recuperar la motivació, la implicació i la passió dels nostres professionals i dels joves que són el futur del nostre país.

PS. Article curt de Victòria Camps. El deber de sostener la equidad. Convidrà aviat passar de la paraula a l'acció. Destaco:

Debatir sobre las prestaciones imprescindibles y decidir cómo aprovechar más y mejor las posibilidades del sistema llevará inevitablemente a establecer algunas diferencias en el acceso universal a los servicios de salud. Siempre ha habido un rechazo de principio contra la contemplación de las diferencias. Sin duda sería mucho mejor que todo el mundo pudiera acceder a todo sin ningún tipo de restricción. Las diferencias en el acceso a bienes básicos son discriminatorias, no nos engañemos. Quisiéramos un mundo utópico en el que todo el mundo tuviera de todo, de la mejor calidad y gratuito. Pero la política no puede soñar utopías, sino que tiene que gestionar una realidad imperfecta. Vivimos en un mundo de recursos escasos y no de la abundancia. Como ha escrito Tony Judt, la tarea principal ahora no es imaginar mundos mejores, sino prevenir mundos peores. La pregunta ética que hay que plantearse lleva a la resolución de un mal menor: hasta qué punto es legítimo establecer diferencias en el acceso al sistema sanitario para sostener la equidad.

PS. L'emigració de catalans cap a l'estranger el 2011 augmenta un 8,7%, la immigració sense nacionalitat coneguda un 12% (p.23). Té sentit això?

PS El blog dels alumnes del Master està més actiu que mai. Aquesta referència de la Veronika m'ha interessat.

PS. Lectura del dia: Habermas, els dilemes d'Europa.

PS. Consulteu el blog d'en Carles Campuzano.

Fer passar bou per bèstia grossa

L'oficina de farmàcia tipus factura 500.000 euros a l'any i té un marge net del 6,55%. El 73,6% de les vendes són finançades públicament (dades 2010 del darrer informe d'Aspime). Què està passant?. Doncs que hi ha una variació important en l'estructura de costos i rendibilitat segons la densitat demogràfica o es trobi en una zona turística. I alhora que més facturació no necessàriament implica major rendibilitat atès l'actual sistema de retribució.
Això és el que passava el 2010, una erosió de la rendibilitat del negoci respecte els anys anteriors. Ara bé, la pregunta clau a respondre és quina seria la distribució òptima de les farmàcies per tal de garantir l'accés a uns costos logístics raonables. Aquesta qüestió s'ha passat per alt sistemàticament alhora de debatre sobre les farmàcies i quan es parla del marge de la dispensació farmacèutica ningú discuteix si el que caldria és precisament uns costos logístics inferiors. El professor Daniel Serra, de la UPF, ja ho va explicar el 1994 a les jornades AES i després té articles teòrics sobre el tema sense cap impacte pràctic per ara.
Aquesta publicació dels resultats de l'oficina de farmàcia hauria precisament de fer-nos pensar si l'estructura actual de dispensació és l'òptima, jo ja m'atreveixo a dir des d'aquí que no. Malauradament, vistes com van les coses, em temo una propera liberalització i que en poc temps ens facin passar bou per bèstia grossa i ens trobem en més farmasupermercats del que seria desitjable. 

Fa massa temps que dura i no s'atura

Quan una empresa farmacèutica paga 1.600 milions de dòlars i es confessa culpable d'incomplir les lleis i promoure un medicament durant anys per a usos no autoritzats, ja no cal judici. Això és el que acaba de passar als USA una vegada més. La llista és inacabable i la quantia més que considerable.
Quan s'arriba a aquests extrems, tot assenyala que els beneficis obtinguts atrauen molt més cap a pràctiques il.lícites que els costos que representen. S'ha demostrat que de 1998 a 2006 es va organizar un equip de venedors cap a residències geriàtriques per tal que s'utilitzés aquest medicament per a controlar l'agitació i agressivitat de pacients amb demència, indicació que no havia estat aprovada per la FDA.
Atès que això ja fa temps que dura i no s'atura, convindria difondre la llista de companyies que no estan involucrades en activitats delictives i distribuir-la com a guia prioritària a tenir en compte a l'hora de la prescripció. Estic convençut que la resposta des de la demanda seria molt més efectiva.

PS. Avui és el dia que es confirma que l'Estat pot dedicar diners de tots a rescatar el banc del col.lega i no el dels catalans. El dia que hi ha diners per a una empresa privada i que no n'hi ha per als serveis públics essencials. Aquest és el món convuls en el que vivim.

Fer-ho bé i amb més seny

Central de Resultats. Tercer Informe Desembre 2011

Sabem que hi ha variacions a la pràctica mèdica i algunes d'elles poden tenir justificació i d'altres no tant. La publicació del darrer informe de la Central de Resultats mostra senzillament que depèn d'on vius tens el teu sistema sanitari particular, amb excel·lències i deficiències.
Esdevé difícil d'explicar les variacions en la taxa estandaritzada d'hospitalització (per 1.000 habitants) que va de 108 a 145, amb una mitjana de 122. O que les hospitalitzacions evitables vagin del 5,7% al 12,2%, amb una mitjana de 8,5%. I podríem seguir amb indicadors de mortalitat segons malaltia i demés.
Si algú ha de limitar l'accés, ho ha de fer amb allò que és evitable. I ha d'utilitzar els recursos alliberats per a resoldre problemes de salut que requereixen atenció, com per exemple la llista d'espera.
Aquells que mostren els indicadors de resultats pitjors s'han de preguntar el perquè, i fer tot el que puguin i més per a millorar-los. I finalment les dades econòmiques. N'escolliré tant sols una. La despesa farmacèutica estandaritzada per habitant va de 211€ a 391€, amb una mitjana de 254€.
Per favor, que algú s'ho miri amb deteniment i faci alguna cosa assenyada.

PS. Per cert, hi ha un hospital de la XHUP amb 60% de cesàries (p.67). Algú sap quin és o es tracta d'un error?

PS. A la CBS, un recomanable reportatge "When medical devices fail".

El moment de la política en majúscules

Ahir es va produir una concentració ciutadana molt significativa a la plaça de Sant Jaume. Com que en moltes ocasions he dit que la solució a les dificultats de la política sanitària es troben en bona part en la política en majúscules, us adjunto el missatge que es va llegir ahir.
Els sentiments ciutadans del moment són també aquests i aqui en deixo testimoni.

http://5maig6tarda.blog.cat/

Manifest
3 maig 2012

De 1714 ençà, quan les tropes de Felip V van entrar a Catalunya, Espanya es va proposar d’ensorrar el nostre país. S’ho va proposar llavors i s’ho continua proposant ara. La voluntat d’extingir les nostres formes de vida ha estat constant. Més d’una vegada hem estat en perill de perdre el rumb. Però hem resistit i encara resistim.
Som un país com els altres, i tenim dret a tenir els mateixos drets que els altres països. Els mateixos drets que Espanya, que França o Dinamarca. Tenim dret a què la nostra llengua, tantes vegades perseguida, sigui la llengua oficial de Catalunya, com l’espanyol ho és a Espanya o el francès a França. O és que hi ha països i llengües de primera i de segona categoria? És que Espanya o França volen ser bilingües? I quan tinguem llibertat per fer-ho, serem els primers a respectar les altres llengües que hi ha al nostre país. Les respectarem com mai no han respectat la nostra. Som una nació, i tenim el dret i el deure de mantenir els nostres costums, la nostra cultura, de fer respectar les nostres lleis i de distribuir i d’augmentar la nostra riquesa segons el que decideixin els ciutadans de Catalunya. Tenim el dret i el deure de decidir sobre les nostres coses com qualsevol altre país. Tenim el dret i el deure de ser lliures. Som un país com els altres i, tanmateix, ens continuen oprimint, trepitjant i menyspreant.
Som un país amb una identitat pròpia, com tots els altres, amb un passat, un present i un futur, i ho volem fer saber al món. Volem aportar a Europa i al món el nostre gra d’humanitat, el nostre gra de solidaritat, les nostres idees, la nostra feina.
Avui no som aquí per fer una manifestació més. Avui som aquí perquè ens volen deixar sense res, ens volen ensorrar definitivament. Ens volen convertir en un país sense decisió, irresponsable. Fa temps que ho intenten i ara ho tornen a intentar. Però el poble de Catalunya ha fet saber més d’una vegada que vol decidir, que és responsable i que ho vol ser. I estem cansats de veure com passa el temps i que els nostres polítics, els polítics que ens representen, no actuen amb fermesa i decisió. Estem cansats d’ambigüitats calculades, de grans paraules que no tenen cap efectivitat pràctica, que no signifiquen res ni porten enlloc, d’enganys i mitges tintes. Quan al nostre país li és negat tot, li és sostret tot, li és robat tot, cal restituir-li la dignitat i la llibertat. És que Espanya, França o Suècia acceptarien de ser tractadess així?
Ens diuen que tenim un govern, que hi ha gent que vetlla per nosaltres, pels nostres interessos, però ens preguntem: on són? Més aviat tenim la sensació d’estar sols, com un ramat que no té pastor, com un vaixell sense timó, i a desgrat que el nostre poble i la nostra gent lluita i es mou, sembla com si els qui han de prendre decisions ens volguessin aturar. No podem ni volem continuar més en el cercle de renúncies i d’empobriment del nostre país que ens prediquen. Sabem que això significa la ruïna definitiva.
Ja no podem mirar més a una altra costat, ja no podem parar més l’altra galta. S’han burlat de la veu del nostre poble, de l’expressada a les urnes en la votació de la modificació de l’Estatut d’Autonomia de l’any 2006 i de l’expressada a les manifestacions, a les campanyes, a les organitzacions civils, a les escoles, a les ciutats, als barris. I ningú no ha dit ni decidit res.
Volem, exigim que els polítics, els nostres polítics, escoltin la veu d’aquest país. Demanem que els nostres dirigents prenguin decisions per tal que el nostre país sigui un país com els altres, lliure, respectat i respectable.
La Independència no és cap somni ni cap capritx, no és per a unes quantes persones. És una necessitat vital per a totes les dones i homes de Catalunya. No volem ser un país vexat, un país sense decisió, un país irresponsable. Necessitem la Independència per poder tirar endavant tot el que ens afecta, tot el que ens correspon, els trens, les carreteres, els ports, els aeroports, les escoles, les universitats, les empreses, les botigues, la sanitat, el comerç, la justícia, la solidaritat entre la nostra gent, per preservar la cohesió social. Per poder decidir què volem i què no volem. Per decidir nosaltres sobre les nostres coses. No volem ser un país arruïnat moralment, culturalment ni econòmicament. Volem un país pròsper, socialment avançat. Un país digne i lliure per al nostres fills. Un país on la nostra llengua, la nostra cultura i el nostre esperit tinguin un futur. Volem, necessitem un país respectat i lliure. Ara més que mai necessitem construir tots plegats una Catalunya independent entre els pobles independents. Això és el que volem. Això és el que necessitem.

Lluís Solà, poeta.

Aquesta vegada és diferent

Quan en Kenneth Rogoff i la Carmen Reinhardt van titular el seu llibre "This time is different" crec que intuïen alguna cosa però no podien arribar a imaginar com encaixava el títol en la situació que havíem de viure. L'explicació de com els països han afrontat històricament les crisis econòmiques aporta poques indicacions a seguir aquesta vegada. La resposta dels governants és lamentable. Només cal veure com quatre anys després d'haver començat la crisi ahir van acordar crear un banc "dolent" (!!!) on dispositari totes les deixalles immobiliàries. Molts experts van dir que això s'havia de fer fa quatre anys. Massa tard, ara hi ha menys marge d'actuació.
I en política sanitària aquesta vegada és encara més diferent. Mai un govern espanyol s'havia plantejat reduir una cinquena part de la despesa (21,5%) i situar-la al 5,1% del PIB en tres anys. Només el govern català s'ho ha plantejat en dos anys, està reduint un 19% en el 2011-2012. D'aquesta manera Catalunya pot tenir fets els deures 3 anys abans que Espanya. I com que nosaltres ja hi som al 5% del PIB en despesa sanitària, ja no cal retallar més perquè complim el Pla d'Estabilització que Europa demana i ho fem com l'alumne més aplicat, 3 anys abans. Aquesta és la bona notícia.
La mala notícia és que això que explico no es vol escoltar. I per tant, ens podem veure abocats a una situació de desgavell generalitzat a Catalunya quan ens vulguin aplicar mesures espanyoles.
La publicació d'aquest pla mostra unes inconsistències flagrants, uns objectius inassolibles amb les decisions i propostes presentades. El paper ho aguanta tot però la realitat és tossuda i posarà les coses al seu lloc.
Arribats al 2015 us confirmo que el que diu el pla enviat a Europa i el que haurà passat si que serà ben diferent. És qüestió de dies.

PS. Per cert a Europa s'han fet un fart de riure al veure el document, la quantificació dels estalvis sembla feta per un alumne d'ESO. Estigueu preparats per una reacció a la baixa dels "mercats" i de la "cosina" de risc. Entre d'altres coses, a Europa es miren les dades de l'OCDE i veuen que al 2009 ja s'estava al 7% del PIB en despesa sanitària pública, i que baixar del 7 al 5,1%, pot ser i serà molt més que el 21%. Ara bé tot depèn de què passi al PIB, i d'entrada ja s'han corregit les previsions, a la baixa.

Mentrestant gaudiu d'Aloe Blacc, I need a dollar. Una cançó per aquest moment que vivim perillosament. En especial quan un ministre diu que és solidari amb nosaltres perquè ens dona els nostres diners, en ofereix liquiditat amb els nostres impostos!. I tothom calla no fos cas que no ens els donés. I d'això en diu solidaritat. La vergonya d'alguns polítics s'ha esvaït, la por ciutadana s'escampa.

El professionalisme en la seva màxima expressió

Choosing Wisely. Helping Physicians and Patients Make Smart Decisions About Their Care
Fa poc em demanaven que m'expliqués millor sobre el professionalisme. Els que llegiu aquest blog ja sabeu que em refereixo a tres grans opcions per a millorar l'eficiència: Estat, mercat i professionalisme. Es tracta d'opcions no excloents, sino que són complementàries, només cal triar tant sols la dosi acurada. I precisament en la dosi és on ens podem passar de frenada o quedar-nos curts.
I en referència al professionalisme, ara fa 10 anys que l'American Board of  Medicine va publicar Medical Professionalism in the New Millennium: A Physician Charter. Cal recordar el que diu al principi:

Professionalism is the basis of medicine's contract with society. It demands placing the interests of patients above those of the physician, setting and maintaining standards of competence and integrity, and providing expert advice to society on matters of health. The principles and responsibilities of medical professionalism must be clearly understood by both the profession and society. Essential to this contract is public trust in physicians, which depends on the integrity of both individual physicians and the whole profession.

At present, the medical profession is confronted by an explosion of technology, changing market forces, problems in health care delivery, bioterrorism, and globalization. As a result, physicians find it increasingly difficult to meet their responsibilities to patients and society. In these circumstances, reaffirming the fundamental and universal principles and values of medical professionalism, which remain ideals to be pursued by all physicians, becomes all the more important.

The medical profession everywhere is embedded in diverse cultures and national traditions, but its members share the role of healer, which has roots extending back to Hippocrates. Indeed, the medical profession must contend with complicated political, legal, and market forces. Moreover, there are wide variations in medical delivery and practice through which any general principles may be expressed in both complex and subtle ways. Despite these differences, common themes emerge and form the basis of this charter in the form of three fundamental principles and as a set of definitive professional responsibilities.

I els tres principis:

Principle of primacy of patient welfare. This principle is based on a dedication to serving the interest of the patient. Altruism contributes to the trust that is central to the physician–patient relationship. Market forces, societal pressures, and administrative exigencies must not compromise this principle.

Principle of patient autonomy. Physicians must have respect for patient autonomy. Physicians must be honest with their patients and empower them to make informed decisions about their treatment. Patients' decisions about their care must be paramount, as long as those decisions are in keeping with ethical practice and do not lead to demands for inappropriate care.

Principle of social justice. The medical profession must promote justice in the health care system, including the fair distribution of health care resources. Physicians should work actively to eliminate discrimination in health care, whether based on race, gender, socioeconomic status, ethnicity, religion, or any other social category.

Doncs bé, ara més que mai crec que el professionalisme ha de suplir l'ineficàcia de l'Estat i els desequilibris del mercat per tal de resoldre les dificultats del sistema de salut. Ho ha de fer ajustant-se a aquests principis i cal aplicar-los en totes les seves implicacions. Quan el dilluns a Els Matins de TV3 preguntaven sobre els pacients que demanen als metges que els precriguin medicaments, la resposta ha de ser només una, aplicar els tres principis, i si no afegeix salut, no cal prescriure perquè ja s'ha saltat el primer. Una actitud condescendent o que hi ha poc temps per visita, esdevenen excuses allunyades d'aquests principis.
Des del JAMA, m'han donat la pista per aquesta reflexió, i aquest primer paràgraf el podeu aplicar també per al nostre país, encaixa la mar de bé:

The polarizing political environment makes it difficult to conduct rational public discussions about this issue, but clinicians and consumers can change the nature of this debate to the potential benefit of patients, the medical profession, and the nation. The initial focus should be on overuse of medical resources, which not only is a leading factor in the high level of spending on health care but also places patients at risk of harm.

PS. En economia de la salut aquest tema del professionalisme es tracta malauradament d'esquitllada. L'econometria cau lluny i per parlar d'eficiència és més còmode pensar en metodologies (DEA et al.) que en decisions clíniques professionals que resulten difícils de modelitzar. Ens caldrà fer un esforç a tots plegats per canviar la situació.

PS. Per tal de conèixer millor què són les Health Insurance Exchanges, mireu aquest blog, el dels estudiants de la BGSE.

PS. Aquells que no vau poder seguir la meva intervenció a Els Matins de TV3, la trobareu aquí.

Quatre dècades d'economia de la salut

Four decades of health economics through a bibliometric lens
Qui vulgui saber què ha passat durant els darrers quaranta anys en economia de la salut -fins el 2010- hauria de llegir fins a 33.000 articles, altrament cal fer una ullada al treball de Wagstaff i Culyer que publica el Journal of Health Economics. O també a la llista sencera d'articles més citats. Avui voldria destacar la que es refereix a Medical Insurance. És clar que l'encapçala Arrow amb la seva contribució decisiva al naixement de l'economia de la salut com disciplina. Aquesta és la llista:


Els llistats els han fet des d'Econlit i els mateixos autors alerten que aquí no hi ha tots els articles que s'han publicat. Al final mostren com els autors més citats tenen articles clau en revistes mèdiques. Cal tenir-ho en compte.

Dos dits de front

Aquestes darreres setmanes s'està produint una carrera singular que no té res a veure amb els esports. Els departaments de marketing de laboratoris d'anàlisis genètiques propers ha començat una cursa desenfrenada per col·locar els seus invents al mercat. El motiu no és un altre que les fonts públiques de finançament s'han assecat i ara cal obtenir ingressos de proves que paguin els clients. I en aquesta cursa sense aturador algú ha de posar-hi dos dits de front i només ho pot fer el govern. Els incentius que tenen tots els laboratoris ara és a inundar el mercat.
Els dos dits de front necessaris passen per la urgència d'oferir als pacients i metges informació objectiva, independent i fiable sobre el que hi ha. I alhora privar d'accedir a les proves que no s'han demostrat segures ni eficaces. Atesa la urgència, fins i tot es pot oferir una web, com fa el govern americà, per tal que es difongui la informació.
Però més enllà d'això, el que esdevé fonamental és introduir una regulació seriosa que vagi més enllà de la marca CE que és avui l'única exigència que fins i tot no cal complir quan només es fan proves dins el mateix laboratori i no es comercialitza el test. Aquest és el disbarat regulatori del moment que creix a una velocitat descomunal, i creixerà encara més si ningú és capaç de posar-hi ordre. Ho he dit altres vegades, avui hi torno encara amb més força.

PS. Test a 600 euros la peça a pagar en cómodes terminis de 100 euros. Cap informació de la caixa negra, sensibilitat i especificitat desconeguda. Una altra caixa negra.

Cobrint el risc d'emmalaltir, privadament

El nombre d'assegurats privadament en assistència sanitària a Catalunya ha augmentat el 2011 en 57.211 persones, un 3,3% més, ara són 1.788.205. La prima mitjana se sitúa en 702 euros. En canvi, la cobertura de reembossament de despeses ha disminuït en assegurats en un 2,27% , però el nombre total és més reduït (189.256 persones). El pagament de prestacions sanitàries respecte la prima es manté en el 80%.
Aquestes són les dades que s'han conegut avui. Es confirma la tendència cap a una contractació col.lectiva d'assegurances i un estancament de la contractació individual. És el regulador qui modela el mercat mitjançant subsidis fiscals i no la competència, fa força temps que ho vinc explicant. Els resultats d'aquest desajust els veurem en el futur, o fins i tot ja podem entreveure'ls ara. Quan més tard es resolgui, més desequilibris hi haurà.

PS. Informe del Fraser Institute, Política Sanitària comparada des de Canadà.

PS Informe equivalent a la Central de Resultats, el cas del NHS britànic.

PS. Article a Implementation Science.

Sobrediagnòstic

Overdiagnosis of Invasive Breast Cancer Due to Mammography Screening: Results From the Norwegian Screening Program

En tota decisió clínica sabem que hi ha una probabilitat de falsos positius. També sabem que pot haver-hi sobrediagnòstic. El sobrediagnòstic és sovint confós amb el terme fals positiu d'una prova, però són dos conceptes diferents. Un resultat fals positiu d'una prova es refereix a una exploració complementària que suggereix la presència de la malaltia, però es tracta d'un error que es pot corregir amb una repetició de la prova. Als pacients sobrediagnosticats se'ls diu que tenen la malaltia i en general reben tractament. Els cas dels pacients sobrediagnosticats esdevé especialment preocupant. La seva magnitud és desconeguda però hi ha àrees on se sap més que altres.
Així per exemple llegint Annals podem saber que a Noruega i fruit dels programes de cribratge de càncer de mama han sobrediagnosticat entre un 15 i un 25% dels casos. Aquest és el resum:

A total of 39 888 patients with invasive breast cancer were included, 7793 of whom were diagnosed after the screening program started. The estimated rate of overdiagnosis attributable to the program was 18% to 25% (P < 0.001) for approach 1 and 15% to 20% (P < 0.001) for approach 2. Thus, 15% to 25% of cases of cancer are overdiagnosed, translating to 6 to 10 women overdiagnosed for every 2500 women invited.

Al llibre Overdiagnosed, quan es parla dels programes de cribratge de cancer de mama, s'assenyala:

If there were no overdiagnosis, then the total number of individuals diagnosed with cancer would be unaffected by screening. A rise in the number of breast cancers following the initiation of screening is expected (some people do have cancers destined to appear later that can be detected by screening),20 but if there is truly no overdiagnosis, that rise will be offset by reductions in the numbers of cancers detected later. In other words, if all cancers detected early through screening were ultimately going to be clinically evident (typically when a woman notices a new breast lump and then seeks medical care to evaluate it), one would expect a subsequent decline in the number of cancers detected clinically later in time. Since the cancers would have been detected and treated in women of screening age, the reduction should become evident as the women age and stop screening (in Europe, generally around ages sixty-five to seventy). Throughout Europe this reduction has largely failed to appear.

I assenyala que el problema del sobrediagnòstic és el sobretractament i cita la revisió Cochrane:

“The evidence review suggests that for every 2000 women invited to screening for 10 years one death from breast cancer will be avoided but that 10 healthy women will be overdiagnosed with cancer. This overdiagnosis is estimated to result in six extra tumorectomies and four extra mastectomies and in 200 women risking significant psychological harm relating to the anxiety triggered by the further investigation of mammographic abnormalities.”

Tema preocupant al que prestem una atenció limitada. A més de l'impacte en salut i benestar, hi ha l'impacte econòmic del qual desconeixem el seu abast a dia d'avui.

PS. Per a Catalunya cal consultar aquest article. L'estimació del sobrediagnòstic pot assolir fins i tot el 46%. Aquests són els resultats:

Incidence of invasive BC increased, especially in cohorts born from 1940 to 1955. The biggest increase was observed in these cohorts between the ages of 50 to 65 years, where the final BC incidence rates more than doubled the initial ones. Dissemination of mammography was significantly associated with BC incidence and overdiagnosis. Our estimates of overdiagnosis ranged from 0.4% to 46.6%, for women born around 1935 and 1950, respectively.

A l'exposició de Chagall el podreu veure fins el 20 de maig, després se l'endurà la duquessa.

PS. Blog sobre càncer de mama, pas a pas.