Fa massa temps que dura i no s'atura

Quan una empresa farmacèutica paga 1.600 milions de dòlars i es confessa culpable d'incomplir les lleis i promoure un medicament durant anys per a usos no autoritzats, ja no cal judici. Això és el que acaba de passar als USA una vegada més. La llista és inacabable i la quantia més que considerable.
Quan s'arriba a aquests extrems, tot assenyala que els beneficis obtinguts atrauen molt més cap a pràctiques il.lícites que els costos que representen. S'ha demostrat que de 1998 a 2006 es va organizar un equip de venedors cap a residències geriàtriques per tal que s'utilitzés aquest medicament per a controlar l'agitació i agressivitat de pacients amb demència, indicació que no havia estat aprovada per la FDA.
Atès que això ja fa temps que dura i no s'atura, convindria difondre la llista de companyies que no estan involucrades en activitats delictives i distribuir-la com a guia prioritària a tenir en compte a l'hora de la prescripció. Estic convençut que la resposta des de la demanda seria molt més efectiva.

PS. Avui és el dia que es confirma que l'Estat pot dedicar diners de tots a rescatar el banc del col.lega i no el dels catalans. El dia que hi ha diners per a una empresa privada i que no n'hi ha per als serveis públics essencials. Aquest és el món convuls en el que vivim.

Fer-ho bé i amb més seny

Central de Resultats. Tercer Informe Desembre 2011

Sabem que hi ha variacions a la pràctica mèdica i algunes d'elles poden tenir justificació i d'altres no tant. La publicació del darrer informe de la Central de Resultats mostra senzillament que depèn d'on vius tens el teu sistema sanitari particular, amb excel·lències i deficiències.
Esdevé difícil d'explicar les variacions en la taxa estandaritzada d'hospitalització (per 1.000 habitants) que va de 108 a 145, amb una mitjana de 122. O que les hospitalitzacions evitables vagin del 5,7% al 12,2%, amb una mitjana de 8,5%. I podríem seguir amb indicadors de mortalitat segons malaltia i demés.
Si algú ha de limitar l'accés, ho ha de fer amb allò que és evitable. I ha d'utilitzar els recursos alliberats per a resoldre problemes de salut que requereixen atenció, com per exemple la llista d'espera.
Aquells que mostren els indicadors de resultats pitjors s'han de preguntar el perquè, i fer tot el que puguin i més per a millorar-los. I finalment les dades econòmiques. N'escolliré tant sols una. La despesa farmacèutica estandaritzada per habitant va de 211€ a 391€, amb una mitjana de 254€.
Per favor, que algú s'ho miri amb deteniment i faci alguna cosa assenyada.

PS. Per cert, hi ha un hospital de la XHUP amb 60% de cesàries (p.67). Algú sap quin és o es tracta d'un error?

PS. A la CBS, un recomanable reportatge "When medical devices fail".

El moment de la política en majúscules

Ahir es va produir una concentració ciutadana molt significativa a la plaça de Sant Jaume. Com que en moltes ocasions he dit que la solució a les dificultats de la política sanitària es troben en bona part en la política en majúscules, us adjunto el missatge que es va llegir ahir.
Els sentiments ciutadans del moment són també aquests i aqui en deixo testimoni.

http://5maig6tarda.blog.cat/

Manifest
3 maig 2012

De 1714 ençà, quan les tropes de Felip V van entrar a Catalunya, Espanya es va proposar d’ensorrar el nostre país. S’ho va proposar llavors i s’ho continua proposant ara. La voluntat d’extingir les nostres formes de vida ha estat constant. Més d’una vegada hem estat en perill de perdre el rumb. Però hem resistit i encara resistim.
Som un país com els altres, i tenim dret a tenir els mateixos drets que els altres països. Els mateixos drets que Espanya, que França o Dinamarca. Tenim dret a què la nostra llengua, tantes vegades perseguida, sigui la llengua oficial de Catalunya, com l’espanyol ho és a Espanya o el francès a França. O és que hi ha països i llengües de primera i de segona categoria? És que Espanya o França volen ser bilingües? I quan tinguem llibertat per fer-ho, serem els primers a respectar les altres llengües que hi ha al nostre país. Les respectarem com mai no han respectat la nostra. Som una nació, i tenim el dret i el deure de mantenir els nostres costums, la nostra cultura, de fer respectar les nostres lleis i de distribuir i d’augmentar la nostra riquesa segons el que decideixin els ciutadans de Catalunya. Tenim el dret i el deure de decidir sobre les nostres coses com qualsevol altre país. Tenim el dret i el deure de ser lliures. Som un país com els altres i, tanmateix, ens continuen oprimint, trepitjant i menyspreant.
Som un país amb una identitat pròpia, com tots els altres, amb un passat, un present i un futur, i ho volem fer saber al món. Volem aportar a Europa i al món el nostre gra d’humanitat, el nostre gra de solidaritat, les nostres idees, la nostra feina.
Avui no som aquí per fer una manifestació més. Avui som aquí perquè ens volen deixar sense res, ens volen ensorrar definitivament. Ens volen convertir en un país sense decisió, irresponsable. Fa temps que ho intenten i ara ho tornen a intentar. Però el poble de Catalunya ha fet saber més d’una vegada que vol decidir, que és responsable i que ho vol ser. I estem cansats de veure com passa el temps i que els nostres polítics, els polítics que ens representen, no actuen amb fermesa i decisió. Estem cansats d’ambigüitats calculades, de grans paraules que no tenen cap efectivitat pràctica, que no signifiquen res ni porten enlloc, d’enganys i mitges tintes. Quan al nostre país li és negat tot, li és sostret tot, li és robat tot, cal restituir-li la dignitat i la llibertat. És que Espanya, França o Suècia acceptarien de ser tractadess així?
Ens diuen que tenim un govern, que hi ha gent que vetlla per nosaltres, pels nostres interessos, però ens preguntem: on són? Més aviat tenim la sensació d’estar sols, com un ramat que no té pastor, com un vaixell sense timó, i a desgrat que el nostre poble i la nostra gent lluita i es mou, sembla com si els qui han de prendre decisions ens volguessin aturar. No podem ni volem continuar més en el cercle de renúncies i d’empobriment del nostre país que ens prediquen. Sabem que això significa la ruïna definitiva.
Ja no podem mirar més a una altra costat, ja no podem parar més l’altra galta. S’han burlat de la veu del nostre poble, de l’expressada a les urnes en la votació de la modificació de l’Estatut d’Autonomia de l’any 2006 i de l’expressada a les manifestacions, a les campanyes, a les organitzacions civils, a les escoles, a les ciutats, als barris. I ningú no ha dit ni decidit res.
Volem, exigim que els polítics, els nostres polítics, escoltin la veu d’aquest país. Demanem que els nostres dirigents prenguin decisions per tal que el nostre país sigui un país com els altres, lliure, respectat i respectable.
La Independència no és cap somni ni cap capritx, no és per a unes quantes persones. És una necessitat vital per a totes les dones i homes de Catalunya. No volem ser un país vexat, un país sense decisió, un país irresponsable. Necessitem la Independència per poder tirar endavant tot el que ens afecta, tot el que ens correspon, els trens, les carreteres, els ports, els aeroports, les escoles, les universitats, les empreses, les botigues, la sanitat, el comerç, la justícia, la solidaritat entre la nostra gent, per preservar la cohesió social. Per poder decidir què volem i què no volem. Per decidir nosaltres sobre les nostres coses. No volem ser un país arruïnat moralment, culturalment ni econòmicament. Volem un país pròsper, socialment avançat. Un país digne i lliure per al nostres fills. Un país on la nostra llengua, la nostra cultura i el nostre esperit tinguin un futur. Volem, necessitem un país respectat i lliure. Ara més que mai necessitem construir tots plegats una Catalunya independent entre els pobles independents. Això és el que volem. Això és el que necessitem.

Lluís Solà, poeta.

Aquesta vegada és diferent

Quan en Kenneth Rogoff i la Carmen Reinhardt van titular el seu llibre "This time is different" crec que intuïen alguna cosa però no podien arribar a imaginar com encaixava el títol en la situació que havíem de viure. L'explicació de com els països han afrontat històricament les crisis econòmiques aporta poques indicacions a seguir aquesta vegada. La resposta dels governants és lamentable. Només cal veure com quatre anys després d'haver començat la crisi ahir van acordar crear un banc "dolent" (!!!) on dispositari totes les deixalles immobiliàries. Molts experts van dir que això s'havia de fer fa quatre anys. Massa tard, ara hi ha menys marge d'actuació.
I en política sanitària aquesta vegada és encara més diferent. Mai un govern espanyol s'havia plantejat reduir una cinquena part de la despesa (21,5%) i situar-la al 5,1% del PIB en tres anys. Només el govern català s'ho ha plantejat en dos anys, està reduint un 19% en el 2011-2012. D'aquesta manera Catalunya pot tenir fets els deures 3 anys abans que Espanya. I com que nosaltres ja hi som al 5% del PIB en despesa sanitària, ja no cal retallar més perquè complim el Pla d'Estabilització que Europa demana i ho fem com l'alumne més aplicat, 3 anys abans. Aquesta és la bona notícia.
La mala notícia és que això que explico no es vol escoltar. I per tant, ens podem veure abocats a una situació de desgavell generalitzat a Catalunya quan ens vulguin aplicar mesures espanyoles.
La publicació d'aquest pla mostra unes inconsistències flagrants, uns objectius inassolibles amb les decisions i propostes presentades. El paper ho aguanta tot però la realitat és tossuda i posarà les coses al seu lloc.
Arribats al 2015 us confirmo que el que diu el pla enviat a Europa i el que haurà passat si que serà ben diferent. És qüestió de dies.

PS. Per cert a Europa s'han fet un fart de riure al veure el document, la quantificació dels estalvis sembla feta per un alumne d'ESO. Estigueu preparats per una reacció a la baixa dels "mercats" i de la "cosina" de risc. Entre d'altres coses, a Europa es miren les dades de l'OCDE i veuen que al 2009 ja s'estava al 7% del PIB en despesa sanitària pública, i que baixar del 7 al 5,1%, pot ser i serà molt més que el 21%. Ara bé tot depèn de què passi al PIB, i d'entrada ja s'han corregit les previsions, a la baixa.

Mentrestant gaudiu d'Aloe Blacc, I need a dollar. Una cançó per aquest moment que vivim perillosament. En especial quan un ministre diu que és solidari amb nosaltres perquè ens dona els nostres diners, en ofereix liquiditat amb els nostres impostos!. I tothom calla no fos cas que no ens els donés. I d'això en diu solidaritat. La vergonya d'alguns polítics s'ha esvaït, la por ciutadana s'escampa.

El professionalisme en la seva màxima expressió

Choosing Wisely. Helping Physicians and Patients Make Smart Decisions About Their Care
Fa poc em demanaven que m'expliqués millor sobre el professionalisme. Els que llegiu aquest blog ja sabeu que em refereixo a tres grans opcions per a millorar l'eficiència: Estat, mercat i professionalisme. Es tracta d'opcions no excloents, sino que són complementàries, només cal triar tant sols la dosi acurada. I precisament en la dosi és on ens podem passar de frenada o quedar-nos curts.
I en referència al professionalisme, ara fa 10 anys que l'American Board of  Medicine va publicar Medical Professionalism in the New Millennium: A Physician Charter. Cal recordar el que diu al principi:

Professionalism is the basis of medicine's contract with society. It demands placing the interests of patients above those of the physician, setting and maintaining standards of competence and integrity, and providing expert advice to society on matters of health. The principles and responsibilities of medical professionalism must be clearly understood by both the profession and society. Essential to this contract is public trust in physicians, which depends on the integrity of both individual physicians and the whole profession.

At present, the medical profession is confronted by an explosion of technology, changing market forces, problems in health care delivery, bioterrorism, and globalization. As a result, physicians find it increasingly difficult to meet their responsibilities to patients and society. In these circumstances, reaffirming the fundamental and universal principles and values of medical professionalism, which remain ideals to be pursued by all physicians, becomes all the more important.

The medical profession everywhere is embedded in diverse cultures and national traditions, but its members share the role of healer, which has roots extending back to Hippocrates. Indeed, the medical profession must contend with complicated political, legal, and market forces. Moreover, there are wide variations in medical delivery and practice through which any general principles may be expressed in both complex and subtle ways. Despite these differences, common themes emerge and form the basis of this charter in the form of three fundamental principles and as a set of definitive professional responsibilities.

I els tres principis:

Principle of primacy of patient welfare. This principle is based on a dedication to serving the interest of the patient. Altruism contributes to the trust that is central to the physician–patient relationship. Market forces, societal pressures, and administrative exigencies must not compromise this principle.

Principle of patient autonomy. Physicians must have respect for patient autonomy. Physicians must be honest with their patients and empower them to make informed decisions about their treatment. Patients' decisions about their care must be paramount, as long as those decisions are in keeping with ethical practice and do not lead to demands for inappropriate care.

Principle of social justice. The medical profession must promote justice in the health care system, including the fair distribution of health care resources. Physicians should work actively to eliminate discrimination in health care, whether based on race, gender, socioeconomic status, ethnicity, religion, or any other social category.

Doncs bé, ara més que mai crec que el professionalisme ha de suplir l'ineficàcia de l'Estat i els desequilibris del mercat per tal de resoldre les dificultats del sistema de salut. Ho ha de fer ajustant-se a aquests principis i cal aplicar-los en totes les seves implicacions. Quan el dilluns a Els Matins de TV3 preguntaven sobre els pacients que demanen als metges que els precriguin medicaments, la resposta ha de ser només una, aplicar els tres principis, i si no afegeix salut, no cal prescriure perquè ja s'ha saltat el primer. Una actitud condescendent o que hi ha poc temps per visita, esdevenen excuses allunyades d'aquests principis.
Des del JAMA, m'han donat la pista per aquesta reflexió, i aquest primer paràgraf el podeu aplicar també per al nostre país, encaixa la mar de bé:

The polarizing political environment makes it difficult to conduct rational public discussions about this issue, but clinicians and consumers can change the nature of this debate to the potential benefit of patients, the medical profession, and the nation. The initial focus should be on overuse of medical resources, which not only is a leading factor in the high level of spending on health care but also places patients at risk of harm.

PS. En economia de la salut aquest tema del professionalisme es tracta malauradament d'esquitllada. L'econometria cau lluny i per parlar d'eficiència és més còmode pensar en metodologies (DEA et al.) que en decisions clíniques professionals que resulten difícils de modelitzar. Ens caldrà fer un esforç a tots plegats per canviar la situació.

PS. Per tal de conèixer millor què són les Health Insurance Exchanges, mireu aquest blog, el dels estudiants de la BGSE.

PS. Aquells que no vau poder seguir la meva intervenció a Els Matins de TV3, la trobareu aquí.

Quatre dècades d'economia de la salut

Four decades of health economics through a bibliometric lens
Qui vulgui saber què ha passat durant els darrers quaranta anys en economia de la salut -fins el 2010- hauria de llegir fins a 33.000 articles, altrament cal fer una ullada al treball de Wagstaff i Culyer que publica el Journal of Health Economics. O també a la llista sencera d'articles més citats. Avui voldria destacar la que es refereix a Medical Insurance. És clar que l'encapçala Arrow amb la seva contribució decisiva al naixement de l'economia de la salut com disciplina. Aquesta és la llista:


Els llistats els han fet des d'Econlit i els mateixos autors alerten que aquí no hi ha tots els articles que s'han publicat. Al final mostren com els autors més citats tenen articles clau en revistes mèdiques. Cal tenir-ho en compte.

Dos dits de front

Aquestes darreres setmanes s'està produint una carrera singular que no té res a veure amb els esports. Els departaments de marketing de laboratoris d'anàlisis genètiques propers ha començat una cursa desenfrenada per col·locar els seus invents al mercat. El motiu no és un altre que les fonts públiques de finançament s'han assecat i ara cal obtenir ingressos de proves que paguin els clients. I en aquesta cursa sense aturador algú ha de posar-hi dos dits de front i només ho pot fer el govern. Els incentius que tenen tots els laboratoris ara és a inundar el mercat.
Els dos dits de front necessaris passen per la urgència d'oferir als pacients i metges informació objectiva, independent i fiable sobre el que hi ha. I alhora privar d'accedir a les proves que no s'han demostrat segures ni eficaces. Atesa la urgència, fins i tot es pot oferir una web, com fa el govern americà, per tal que es difongui la informació.
Però més enllà d'això, el que esdevé fonamental és introduir una regulació seriosa que vagi més enllà de la marca CE que és avui l'única exigència que fins i tot no cal complir quan només es fan proves dins el mateix laboratori i no es comercialitza el test. Aquest és el disbarat regulatori del moment que creix a una velocitat descomunal, i creixerà encara més si ningú és capaç de posar-hi ordre. Ho he dit altres vegades, avui hi torno encara amb més força.

PS. Test a 600 euros la peça a pagar en cómodes terminis de 100 euros. Cap informació de la caixa negra, sensibilitat i especificitat desconeguda. Una altra caixa negra.

Cobrint el risc d'emmalaltir, privadament

El nombre d'assegurats privadament en assistència sanitària a Catalunya ha augmentat el 2011 en 57.211 persones, un 3,3% més, ara són 1.788.205. La prima mitjana se sitúa en 702 euros. En canvi, la cobertura de reembossament de despeses ha disminuït en assegurats en un 2,27% , però el nombre total és més reduït (189.256 persones). El pagament de prestacions sanitàries respecte la prima es manté en el 80%.
Aquestes són les dades que s'han conegut avui. Es confirma la tendència cap a una contractació col.lectiva d'assegurances i un estancament de la contractació individual. És el regulador qui modela el mercat mitjançant subsidis fiscals i no la competència, fa força temps que ho vinc explicant. Els resultats d'aquest desajust els veurem en el futur, o fins i tot ja podem entreveure'ls ara. Quan més tard es resolgui, més desequilibris hi haurà.

PS. Informe del Fraser Institute, Política Sanitària comparada des de Canadà.

PS Informe equivalent a la Central de Resultats, el cas del NHS britànic.

PS. Article a Implementation Science.

Sobrediagnòstic

Overdiagnosis of Invasive Breast Cancer Due to Mammography Screening: Results From the Norwegian Screening Program

En tota decisió clínica sabem que hi ha una probabilitat de falsos positius. També sabem que pot haver-hi sobrediagnòstic. El sobrediagnòstic és sovint confós amb el terme fals positiu d'una prova, però són dos conceptes diferents. Un resultat fals positiu d'una prova es refereix a una exploració complementària que suggereix la presència de la malaltia, però es tracta d'un error que es pot corregir amb una repetició de la prova. Als pacients sobrediagnosticats se'ls diu que tenen la malaltia i en general reben tractament. Els cas dels pacients sobrediagnosticats esdevé especialment preocupant. La seva magnitud és desconeguda però hi ha àrees on se sap més que altres.
Així per exemple llegint Annals podem saber que a Noruega i fruit dels programes de cribratge de càncer de mama han sobrediagnosticat entre un 15 i un 25% dels casos. Aquest és el resum:

A total of 39 888 patients with invasive breast cancer were included, 7793 of whom were diagnosed after the screening program started. The estimated rate of overdiagnosis attributable to the program was 18% to 25% (P < 0.001) for approach 1 and 15% to 20% (P < 0.001) for approach 2. Thus, 15% to 25% of cases of cancer are overdiagnosed, translating to 6 to 10 women overdiagnosed for every 2500 women invited.

Al llibre Overdiagnosed, quan es parla dels programes de cribratge de cancer de mama, s'assenyala:

If there were no overdiagnosis, then the total number of individuals diagnosed with cancer would be unaffected by screening. A rise in the number of breast cancers following the initiation of screening is expected (some people do have cancers destined to appear later that can be detected by screening),20 but if there is truly no overdiagnosis, that rise will be offset by reductions in the numbers of cancers detected later. In other words, if all cancers detected early through screening were ultimately going to be clinically evident (typically when a woman notices a new breast lump and then seeks medical care to evaluate it), one would expect a subsequent decline in the number of cancers detected clinically later in time. Since the cancers would have been detected and treated in women of screening age, the reduction should become evident as the women age and stop screening (in Europe, generally around ages sixty-five to seventy). Throughout Europe this reduction has largely failed to appear.

I assenyala que el problema del sobrediagnòstic és el sobretractament i cita la revisió Cochrane:

“The evidence review suggests that for every 2000 women invited to screening for 10 years one death from breast cancer will be avoided but that 10 healthy women will be overdiagnosed with cancer. This overdiagnosis is estimated to result in six extra tumorectomies and four extra mastectomies and in 200 women risking significant psychological harm relating to the anxiety triggered by the further investigation of mammographic abnormalities.”

Tema preocupant al que prestem una atenció limitada. A més de l'impacte en salut i benestar, hi ha l'impacte econòmic del qual desconeixem el seu abast a dia d'avui.

PS. Per a Catalunya cal consultar aquest article. L'estimació del sobrediagnòstic pot assolir fins i tot el 46%. Aquests són els resultats:

Incidence of invasive BC increased, especially in cohorts born from 1940 to 1955. The biggest increase was observed in these cohorts between the ages of 50 to 65 years, where the final BC incidence rates more than doubled the initial ones. Dissemination of mammography was significantly associated with BC incidence and overdiagnosis. Our estimates of overdiagnosis ranged from 0.4% to 46.6%, for women born around 1935 and 1950, respectively.

A l'exposició de Chagall el podreu veure fins el 20 de maig, després se l'endurà la duquessa.

PS. Blog sobre càncer de mama, pas a pas.

S'ha de deixar de fer els ulls grossos?

Novartis Seeks to Block Rival in U.K. Drug Maker Says Avastin Is for Cancer, not Eye Disease
Ha començat novament la batalla Ranibizumab vs. Bevacizumab.Aquesta vegada amb denúncia del laboratori al NHS britànic. La indicació d'Avastin és per al càncer, però el mecanisme d'acció és el mateix i hi ha evidència comparada que assoleix la mateixa efectivitat per a la degeneració macular. El cost és radicalment diferent, vegeu-ne el gràfic:

 

Al WSJ ens explica la demanda iniciada i la confrontació Roche-Novartis. Curiosament Genentech ara de Roche) va ser qui va obtenir la llicència del producte a Novartis per països no-USA..Els riscos de la demanda són alts, en especial perquè el demandat es pot llevar un dia i canviar la indicació i s'ha acabat el tema. Per ara no ho han fet perquè els laboratoris no ho han demanat.

Per aquí aprop tenim el mateix problema, algú sap quina serà la solució?

PS. Més detalls sobre bevacizumab? Aquí els trobareu.

PS. Comparació de preus dels medicaments NHS.

Què hem de fer?

Aquesta és una pregunta que em fan de forma repetida. Acabo una conferència sobre crisi econòmica i salut, i després privadament em mostren la preocupació davant tanta incertesa. Moments després sorgeix la qüestió clau. Jo sempre responc que hi ha dos nivells, l'individual i el social. La resposta individual la donem amb el nostre comportament i decisions en l'àmbit professional, entre d'altres. I per tant els retorno la pregunta, amb una reflexió. Els dic que segurament coneixen aspectes que cal millorar, iniciatives que impulsen l'eficiència i les han deixades per un altre dia, aquest altre dia ha arribat.
La resposta social és més complexa de formular, perquè cal destriar qui té la decisió i sobre què la té. En aquest blog hi ha diverses entrades que van en aquest sentit. Però els acabo dient que la política sanitària en aquest moment necessita de política en majúscules. Just el contrari del que observem. És la confiança i la credibilitat de la política, la característica clau que necessita el moment que vivim. (I si miro el diari d'avui ja s'anuncia que caldrà modificar el decret del dimarts pels desgavells que provoca, molts ja ho sabíem des del primer moment.)
Com que el problema profund va més enllà de la política sanitària, ens convé resoldre els fonaments abans de posar parets. I avui en Ferran Requejo ho fa magníficament a LV. Explica els tres escenaris: seguir, canvi de govern o convocatòria d'eleccions. Els escenaris 2 i 3 són complementaris, i s'enfoquen cap a l'Estat propi.
L'anàlisi que en fa és encertada i venint de qui ve, cal tenir-la en compte.

PS. Nou EUROHEALTH sobre Financial Crisis and Health Systems.

PS. Lectures: Skidelsky, XSM, Guillem López-Casasnovas, Krugman i Krugman.

PS. I avui sobretot toca llegir WSJ que va sobre Catalunya.

Catalans have additional reasons to question the Spanish government's capacity for change. Of late Mr. Rajoy has been blaming Spain's regional governments for the country's deficit overruns, saying that wayward local spending had jeopardized the entire nation's creditworthiness. Madrid has threatened to intervene in the regional governments' budgets if they don't tidy their books on their own.

Carlos III put Spain on the road to overinvestment.

But according to Andreu Mas-Colell, Catalonia's economy minister, the real story is a little different. He explains that with the exception of the Basque Country, Spain's 17 regions enjoy spending autonomy but almost no revenue autonomy. It's up to the central government to decide how nationwide revenue gets distributed between regions, and there's no guarantee that what a region's citizens pay to Madrid is returned euro-for-euro in funding to that region.
That means the central government can make its own budget shortfalls look smaller—and the regional governments' look bigger—simply by keeping more of the revenue pot to itself.
The result? Catalonia is the seat of Spanish industry and one of the most important industrial districts in Europe, lagging only the likes of Italy's Lombardy and the German Ruhr in productivity. Yet each year since 1986, an average of 9% of Catalonia's GDP in net terms has left the region to be redistributed or spent by Madrid. In Spain, only the Balearic Islands surrender a larger share of their annual output. Nowhere else in Europe or North America do intra-national transfers of such size occur as a matter of course.
"In discretionary expenses we feel we have been historically shortchanged," Mr. Mas-Colell says. "We represent 15% of the population, and we represent close to 18% in terms of GNP. . . . In this year's budget, the investment in Catalonia is 11% of public investment in Spain."
"There are inefficiencies in the autonomous communities for sure," he adds. "But not to a larger extent than the inefficiencies in the central administration. . . . Spain in all its components has to gain on efficiency, on liberalization, on flexibility."
Seen this way, Madrid's threats to recentralize fiscal policy look like a political play that distracts from reforms that could actually help the regional governments close their budget gaps. Mr. Mas-Colell says that it's up to Madrid, for instance, to make regulatory changes that would enable hospitals to charge for prescriptions, meals and overnight stays, as his government is trying to do.
He also notes that Barcelona has cut government employees' wages. Madrid hasn't.
It's a little bewildering that Madrid would choose to inflame separatist feeling in Catalonia at a time of national crisis. More than 40% of Catalans now say they'd support seceding from Spain. But Madrid's centuries-long jiu-jitsu with the regions suggests something about the national character, according to Germà Bel, an economist at the University of Barcelona. Centralized control, Mr. Bel told me, is in "the genetics of the Spanish state."
The example Mr. Bel and others like to use is infrastructure investment, which Spain's leaders since the 17th century have deployed to affirm their rule and proclaim the Spanish nation. Today Spain, the fifth largest EU member state by GDP and by population, has more international airports and more miles of motorways than any other country in Continental Europe. It has more miles of high-speed rail than any country in the world except China; it also has the lowest ridership per mile of high-speed rail in the world. More miles of high-speed rail are currently under construction in Spain than in all other EU countries combined.

PS. I si encara teniu ganes de saber com es poden augmentar les inversions al sistema sanitari el 2011 en un 19,44 % en un sol any només heu de consultar aquest document (p.4) i si voleu saber com es pot gastar un 22% més que Catalunya aneu a p.21. I la pregunta immediata és per què no ho hem fet nosaltres? I la resposta ja la sabeu. El problema el tenim a casa i té nom i cognoms.

PS. Quan costa ser catalans?

La gran ficció

Han hagut de passar  tres dècades, si 30 anys!, per tal d'adonar-nos que hem viscut un temps que no hem viscut en política sanitària. Aquells que vam conèixer el que a ulls d'ara era el caspós i ranci Instituto Nacional de Previsión mai no hauríem pensat que era possible tornar als seus principis, refundats sota la frase "Se creará el seguro de enfermedad". Però anàvem equivocats, hem viscut uns anys pensant-nos que hi havia un sistema polític on les lleis es promulgaven per a complir-les. Ens vam pensar que el finançament del sistema de salut era per via fiscal, però el flux de fons seguia ajustant-se a la Seguretat Social. Ens pensàvem que havíem avançat i que el retrocés era impracticable. Ens vam pensar que hi havia una democràcia, i tant sols hi havia partits, o potser tant sols un gran aparell burocràtic que vetlla pel manteniment de l'statu quo. És aquest aparell burocràtic el que sempre es va resistir a admetre que si es finançava per la via fiscal, la seguretat social no hi tenia res a dir. I certament no hi pot tenir res a dir perquè si la sanitat es va excloure del finançament a través de quotes va ser per resoldre precisament el seu desequilibri financer i que pugués pagar les pensions i l'atur. Però l'estament burocràtic es va resistir i ho va guanyar, tant és quin partit fos al govern en aquell moment.
I ara, hem arribat al dia d'avui, on es fa públic el retorn al passat. Tant és que hi hagi una constitució, una llei de sanitat, una llei de salut pública, el que cal és tenir a la clau del BOE i de la caixa, això és més important que la seguretat jurídica. Tant és que a Europa només quedin de fet 2 Estats amb aquest model. A data d'avui s'ha acordat que l'accés als serveis de salut es vincula al treball i es manté la ficció del finançament per via fiscal.
Oblideu-vos per un moment que sou el que sou per obligació. Despreocupeu-vos d'aquest decret, eviteu de criticar-lo. Accepteu que heu viscut en una gran ficció. A partir d'ara només cal pensar en allunyar-nos d'aquesta realitat quan més aviat millor, només cal esperar la desconnexió efectiva.

PS. La lectura suggerida del dia és "Orientaciones sociales del gobierno" a partir de la p.19

PS. Aquest comentari d'avui és necessàriament curt com tots els del blog. Aquells que en sou visitants ocasionals us poden sorprendre algunes afirmacions i generalitzacions que conté i que sempre evito. El context on s'ha escrit s'entén millor si es llegeixen les entrades dels darrers dos mesos.

Ambulància fent cua per instal.lar un taxímetre

Pharmafoundations (2)

Aquesta setmana The Economist ens ofereix novament pistes sobre un tema que ja vaig tractar el desembre, explica com entitats no lucratives impulsen la recerca farmacèutica. Davant la baixa productivitat de la recerca, mostren el cas de la Fundació de la Fibrosi Quística que rebrà els royalties del nou medicament Kalydeco i alhora els tornarà a reinvertir en més recerca. O també el model de premis i torneigs per a recerca exitosa. Per aquí aprop encara no sé veure res similar que funcioni amb un esquema similar.

PS. O millor dit, si que ho veig i molt clar. Financem amb diner públic la recerca que produeix patents i la "transferim" a la privada. S'ha perdut el senderi i desconec si tornarà.

Dues dècades de DRGs

Diagnosis-related groups in Europe

Encara recordo a principis dels 90 quan vam fer l'estudi de validació del DRGs. Eren temps on s'obria una expectativa per a millorar la mesura de l'activitat d'hospitalització. Pensàvem que això permetria una forma millor d'assignar els recursos i per tant podríem separar aquelles diferències en el cost que són fruit de les variacions en la casuística, d'aquelles que són fruit d'ineficiències. Un exemple el podeu trobar a l'article que vam publicar a Health Policy, Ibern P, Bisbe J. The development of cost information by DRG. Experience in a Barcelona hospital. Health Policy. 1991;17:179-94
El balanç breu que en vull fer avui és realment decebedor. En el camí vam aprendre molt, però en l'aplicació els governs es van estimar més en seguir assignant els recursos sense criteris objectius. Vaig ser un dels que vaig explicar que els pesos relatius que s'utilitzaven no tenien a veure amb el cost relatiu, però no ens van fer cas. Vaig explicar que l'índex de casuística és incapaç de recollir en forma escalar la complexitat de la informació que vol recollir.  I és per això la meva tesi doctoral va introduir un capítol sobre l'aplicació de Grade of Membership a dades de Poisson. Es tractava d'utilitzar mesures provinents dels conjunts difusos i l'estadística. En part es va recollir en aquesta publicació: Ibern, P., Vertrees, J., Manton, K.G., Woodbury, M.A. . (1993). Hospital groups and casemix measurement for resource allocation and payment. Diagnosis Related Groups in Europe. M. Casas (Ed.). Berlin, Springer Verlag. Malauradament també es va oblidar aquesta opció.
Han passat dues dècades i el balanç és pobre. Seguim utilitzant per a mesurar la casuística hospitalària uns agrupadors desfasats amb la realitat de l'assistència i la tecnologia disponibles, i no diguem ja dels costos. Vaig explicar repetidament que calia evitar assignar un preu a un DRG, que aquells que volien solucions fàcils havien de llegir el llibre de J. Newhouse, Pricing the priceless. Quan haguéssin acabat estarien convencuts que no existien. Però no ho van fer.
A data d'avui s'acaba de publicar un llibre que mostra el desori dels DRGs a Europa. Molts sistemes que divergeixen i segueix faltant una orientació europea. En qualsevol cas convé llegir-lo per saber on som. Aquí us deix el link: Diagnosis-related groups in Europe