Quina porada

Regulation of Medical Devices in the United States and European Union

La lectura del darrer NEJM on es compara la regulació dels subministraments mèdics entre Europa i USA afegeix preocupació. Ja ho sabíem, però quan es posa una evidència darrera l'altra provoca sorpresa i angoixa. Des del meu punt de vista esdevenen sorprenents qüestions com aquesta:

For example, a distal protection system for coronary-artery interventions received a CE mark after a single-group study involving 22 subjects showed that the device worked as intended. In the United States, FDA approval came several years later on the basis of a randomized study involving 800 subjects, in which a clinical end point of major adverse cardiac events was used.

Vull evitar d'afegir altra informació que les dades objectives que mostra l'article, qualifiqueu la situació vosaltres mateixos després de llegir-lo. Tant sols voldria assenyalar que l'impacte potencial en el benestar d'una regulació inexistent, és tant pels que han rebut la prestació (problemes de qualitat) com per la societat que ha d'assumir el cost públic de la reparació del dany a causa d'un regulador absent. El cas de les pròtesis PIP ho exemplifica.

PS. Ahir vam poder assistir al Concert de la temporada, en majúscules. Estic parlant de Ben L'Oncle a la Sala Apolo, és clar. No tenc paraules per descriure una vetllada inoblidable, un geni amb uns músics encara més genials, una estètica cuidada al mínim detall, una posada en escena impecable. I així és com va començar:

La paradoxa coreana

OECD HEALTH CARE QUALITY REVIEW: KOREA ASSESSMENT AND RECOMMENDATIONS

L'OCDE acaba d'iniciar una sèrie sobre la qualitat dels sistemes de salut i s'estrena així en una àrea sensible on necessita mostrar una gran prudència. Ha començat per Corea i continuarà per Israel. Ens mantindrem a l'espera de l'informe de Catalunya. De Corea m'ha interessat la paradoxa:

There is a paradox in quality of care outcomes for cardiovascular conditions in Korea. Quality indicators for cardiovascular care paint an interesting paradox in Korea when compared with other OECD countries. In general, Koreans are less likely to die from acute myocardial infarction (AMI), but those Korean patients who are admitted to hospital for AMI are likely to face amongst the highest case-fatality rates amongst OECD countries. At the same time, Koreans are more likely to die of stroke than those in many other OECD countries, but fatalities from stroke once in hospital, are much lower in Korea compared with other OECD countries – in hospital 30-day case fatality rates are 1.2 per 100 patients compared with an OECD average of 5.2 per 100 patients.

La destaco perquè revela dos factors possibles:

The first is whether the high case-fatality rates reflect poor quality hospital care. The second is whether policies to reduce cardiovascular disease outside the hospital sector are being delivered appropriately

Potser no cal anar tant lluny, mirant més aprop en trobareu més d'una d''aquestes paradoxes.

La reforma responsable dels serveis públics

PUBLIC SERVICES FOR ONTARIANS: A PATH TO SUSTAINABILITY AND EXCELLENCE
A Ontario van crear una comissió per tal que oferís recomanacions per un pressupost equilibrat del sector públic a 5 anys vista. El mandat era:

There are five parts to our mandate:
1. Advise on how to balance the budget earlier than 2017–18.
Given the deterioration in the economic outlook since the 2011 Budget, we believe an earlier target for balance is neither practical nor desirable.
2. Once the budget is balanced, ensure a sustainable fiscal environment.
Our proposals aim to keep the budget roughly in balance after 2017–18. We attach great importance to this goal.
3. Ensure that the government is getting value for money in all its activities.
We see this as a requirement to recommend ways of ensuring that all programs and services achieve the best possible outcomes within available resources.
4. Do not recommend privatization of health care or education.
We interpret this to mean that health care must be kept within the public payer model. We do not interpret it as denying opportunities for private-sector delivery of services, if that is more efficient.
5. Do not recommend tax increases.
Although our mandate precludes us from recommending higher taxes, we do recommend ways to raise more revenue without adjusting tax rates.
Government ministries and agencies should always strive for efficiency gains, not only when driven by overall budget restraint or in response to problems unearthed by the Auditor General or exposed by a spending scandal.

 Tasca complexa per a una comissió. Aquí més d'un no acceptaria de participar-hi amb aquestes restriccions. Ara que ja han publicat el treball, paga la pena llegir-lo, salut és al cap 5.
Qué lluny som de la reforma responsable que fan els canadencs d'Ontario! I qué diferent podria ser tot plegat si adoptéssim una visió semblant!

La cruïlla holandesa (2)

Fa uns mesos vaig oferir-vos un comentari sobre la reforma holandesa del sistema de salut. La publicació d'aquest article recent em suggereix d'afegir algunes precisions. Com sabem tota reforma, té els seus més i els seus menys. Resulta estrany que satisfaci a tothom. Ara bé, el que ens podem preguntar és si ha assolit l'objectiu d'eficiència. Actualment Holanda és el segon país en despesa sanitària respecte el PIB després dels USA, segons les dades OECD darreres, amb un 12%, o  4.914 $ PPP per càpita (2009). I aquest fet és el resultat d'una expansió de despesa recent com resultat de la reforma, com diu Maarse:

"It is important to note that state‐set contributions have risen from 6,5% in 2006 to 7.75% in 2011 (for self‐employed these percentages are 4,4% and 5,65% respectively). The flat‐rate premium, corrected for replacement of the no‐claim arrangement with the mandatory deductible, grew by 38% from an average of 795 euro per person in 2006 to an average of about 1100 euro in 2011."

Si haguéssin preguntat als ciutadans holandesos si estaven disposats a pagar un 38% més de despesa de la seva butxaca, i 1 punt addicional de salari per la reforma sanitària tinc dubtes raonables que haguéssin votat que si. En canvi si ho haguéssin preguntat als metges estic absolutament convençut que haurien votat favorablement, si tenim en compte els salaris resultants que vaig mostrar fa uns dies.
Sabem que una excel.lent idea de reforma, i l'holandesa té tots el ingredients, pot derivar en uns resultats inesperats a priori. Les condicions i l'entorn es modifiquen en el temps. Si els ciutadans estan satisfets per la qualitat, i estan disposats a pagar el sobrecost, aleshores res a dir. Si la reforma té la llavor d'una expansió de despesa sense aturador, aleshores cal preocupar-se.

PS. Si voleu una altra referència sobre el creixement de la prima "out of pocket", aquí:

The nominal premium has caused ‘out-of-pocket’ payment for health insurance to rise from €320 in 2005 to €1,038 in 2006

PS. Si voleu un altre article de fa anys sobre la reforma holandesa el trobareu aquí.

PS. Op-Ed al NYT, el sobrediagnòstic i les seves conseqüències. I al blog d'en Posner ja fa temps sobre el mateix tema.

Obsolescència organitzativa

Tota forma organitzativa té uns costos que no tenen comptabilitat diferenciada, són els que el premi Nobel Oliver Williamson va anomenar costos de transacció. Que el sector públic tingui costos de transacció més grans és possible, però convé evitar tota generalització. Ara que s'ha iniciat la divisió de l'ICS en més de 20 empreses, l'argument és que això es fa per gastar millor els 2.700 milions que costa aquest any. Hauríem de dir gastar millor en allò que cal gastar, per ser més precisos. Però deixem-ho per un moment.
La primera lògica del canvi organitzatiu hauria de ser per reduir els costos de transacció. En termes col.loquials això es converteix en paraules com flexibilitat o autonomia. Tant la flexibilitat com l'autonomia poden estalviar o poden arribar a costar-nos més cares, tot depèn dels mecanismes d'incentius i govern existents. Si mantenim els mateixos, possiblement surti més cara. Per tant si la reforma organitzativa s'enfoca a tenir NIF, aleshores plantejo dubtes raonables sobre la seva utilitat.
La segona lògica del canvi organitzatiu és la sanitària. La medicina i la tecnologia han canviat tant els darrers anys que tota organització ha de formular estratègies de canvi necessàriament. Però abans de fer-ho convé saber cap a on. És a dir entendre que la separació entre nivells assistencials que es visualitza en edificis independents (hospitals, CAPs) ha de superar-se mitjançant models d'integració assistencial que justament trenquen aquestes barreres. Sobre això ja vam escriure un llibre fa 7 anys (!) i avui he de dir que o no vam encertar en el missatge per tal de persuadir suficientment o no se'l va llegir qui devia. I de la mateixa manera que l'Steve Shortell ho escrivia fa 11 anys a Remaking Health Care in America , o l'IOM fa tres anys, o Chris Ham ho explica en aquesta publicació més recent, o els de Nuffield mostren casos, o al Canadà es reuneixen els directius per parlar-ne, en tots els casos el governs respectius han mogut fitxa, amb més o menys encert.
Aquí hem perdut una oportunitat, l'oportunitat de crear organitzacions sanitàries integrades a partir d'una realitat ICS que calia transformar. Hem tornat a insistir en l'organització segons nivells assistencials (i més a més amb NIF).
On ens durà tot plegat? No en tinc ni idea, ni flowers. Només sé que aquesta és una direcció que d'altres governs n'han confirmat l'obsolescència.

PS. Fa unes setmanes ja vaig dir això sobre el mateix tema.

PS. La publicació recent d'obituaris de suicidis a La Vanguardia coincideix en el temps amb el suplement de Social Science and Medicine.

PS. Sobre J&J.

PS. Del segon rescat grec, els catalans pagarem 3.200 milions, gairebé tant com sis vegades el dèficit de la sanitat d'aquest any 2011.He dit que pagarem, perquè tinc clar que és un deute incobrable. Té sentit tot plegat?. Si fan un referèndum surt que no, però ja ho han decidit al marge dels ciutadans.

PS. Lectura recomanada, al blog d'en Jason sobre sistemes de pagament.

Manteniu la calma, una mica de relax musical pot ser necessari
mentre llegiu el blog

On rau el problema?

The (Paper)Work of Medicine: Understanding International Medical Costs

Les comparacions de despesa sanitària entre països poden resultar esbiaixades per molts factors. Cal anar amb compte. L'article de Cutler i Li ho explica prou bé. Ens resultaria de gran utilitat poder explicar les diferències en despesa administrativa, preus dels factors, demanda, oferta, medicina defensiva, i formes organitzatives en general. Tot plegat ens permetria entendre no tant si un país gasta molt o poc sino perquè i quin és el nivell d'eficiència comparada amb més precisió. Aquesta és una tasca complexa.
De l'article destaco aquesta taula de salaris relatius dels metges No hi trobareu Catalunya però podeu intentar d'afegir-hi una línia relativa a l'any 2008: poseu 60.000 € metge ICS o 55.000 € metge XHUP, p.20. ho passeu a dòlars i calculeu els valors relatius. Mireu per exemple el PIB per càpita català en comparació a l'holandès  p.9 i aleshores arribareu a una conclusió immediata vosaltres mateixos sobre on rau el problema.

PS. Dotze companyies farmacèutiques han pagat 761 milions de dòlars als metges als USA, amb noms i cognoms.

PS. El pacte d'estat per la sanitat ha fracassat. Em refereixo a Andorra, per ara.

PS. La credibilitat dels resultats d'un assaig clínic augmenta quan qui hi contribueix amb recursos no té interès en que els resultats li produeixin un benefici econòmic del que es pugui apropiar. I aquest no és el cas. Aquí va la revisió sistemàtica, res més a afegir. La campanya public affairs està en marxa, convé separar el gra de la palla. I si no hi ha gra, s'en va a l'arxiu definitiu. Ara bé, si el que voleu és conèixer els models econòmics de cribatge de càncer de colon, aleshores consulteu IOM.

  La col.lecció Margulies a la Fundació Suñol

PS. A la California Health Benefit Exchange board meeting on February 21, 2012. Dr. Robinson delivers an entertaining mixture of intelligence, candor and humor. We have gathered some of his comments from that meeting here.
On What the Public Wants “We want to cover all services, for everyone, without prior authorization, and without having to pay for it.”
On Saying No “The exchange has ambitious goals. And the most difficult of those goals is moderating cost. That boils down to saying no at some point, and that’s a very unpopular thing to do. What we want is everything. And that’s the one thing the board cannot do. Board needs to find the “least worst set of options” or “the least disliked form of cost control” to keep premium costs down.
On Trimming the Fat “The common notion is that the health care system is like a steak, where you get a sharp knife and carefully pare a thick slab of fat off the meat. But there’s no painless way to reduce cost in the health care system. The real image is that the fat is marbled all the way through the steak. There’s no way to use a knife. The only way is to throw that steak in the fire.”
On Cost Control Tactics “Plans will likely have to cover a broad range of services, which drives up premiums. So one answer is cost-sharing, where patients who want certain services pay a higher price. Networks can be designed with fewer providers, which could lower cost, or base reimbursement in part on financial incentives. A third possibility is through medical management.
On Employee Choice “There is always this back-and-forth between choice and efficiency. You have to either rely on the individual to make choices among a broad menu of choices, or you have to use the leverage of enrollment and limit contracting to a small number of plans. You have to figure out where to say no — is it a decision for individuals, or is it a collective decision to be made by the board?”

Trobar el rumb correcte

Ara que fa 25 anys del primer consorci sanitari, és un bon moment per recordar alguns fets rellevants. El més important de tots és que fa dos anys (p.66) les empreses públiques i consorcis eren el 25% del total de l'activitat sanitària pública, l'ICS el 37%, i el sector concertat era el 38%. Els dos canvis crucials que s'han produit d'ençà d'aleshores són a l'Hospital Clínic i l'Hospital de Sant Pau, ambdos incorporats al sector públic. Per tant, el primer missatge per aquells que encara pensen en un model sanitari català amb un pes majoritari d'hospitals concertats, els hem d'informar que no és així. Durant la darrera legislatura es van revertir completament les proporcions. Com hem arribat fins aquí?. Doncs mitjançant estratègies que no tenen res a veure amb la política sanitària. La primera mitjançant una interpretació singular de les normes SEC-95 que fixen la comptabilitat pública, i la segona mitjançant els canvis al codi civil català, en concret al llibre III. Diu això a l'article 331-2:

2. Són fundacions del sector públic de l’Administració de la Generalitat o de l’Administració local de Catalunya les fundacions que compleixen alguna de les condicions següents: a) Que s'hagin constituït amb una aportació majoritària de l'Administració de la Generalitat, dels ens locals de Catalunya o d'organismes públics o altres ens que en depenguin, tant si l'aportació es fa de manera directa com indirecta. b) Que més del 50% de llur patrimoni fundacional estigui format, amb caràcter permanent, per béns o drets aportats o cedits per les entitats a què fa referència la lletra a. c) Que més de la meitat dels membres de l'òrgan de govern siguin nomenats per l'Administració de la Generalitat, pels ens locals de Catalunya o per organismes públics o altres ens que en depenguin.

La consideració com fundacions públiques d'entitats que fins ara eren de dret privat ha estat la porta del darrera per fer desaparèixer entitats creades per la societat des de fa segles. Quines implicacions té això?. Doncs moltes i molt importants pel futur del sistema sanitari. La primera de totes és que la importància del contracte, del "concert", com a mecanisme que regula l'assignació de recursos, a hores d'ara s'ha esvaït i resta com residual, només afecta per a una tercera part del total. Mentre que l'assignació pressupostària pública és o serà la majoritària. La segona i més important encara, és que ha desaparegut o anirà desapareixent l'autonomia de gestió com la coneixíem, la capacitat d'adaptació i flexibilitat als entorns locals i la referència al dret privat en el conjunt d'activitats desenvolupades.
Per què hem arribat fins aquí?. Doncs jo ho situaria en una motivació ideològica allunyada de qualsevol consideració d'eficiència. Hi ha hagut una apropiació pel sector públic de l'esforç generat per la societat catalana en els seus hospitals des de temps immemorial. L'argument de que es genera activitat amb fons provinents del sector públic no hauria d'obligar a convertir-se sector públic. Seguint aquest mateix criteri, moltes companyies, moltes, com constructores, per exemple, totes serien públiques. Un client s'ha de convertir en el propietari del negoci que li subministra l'activitat? . Fa més d'una dècada vaig assenyalar que dins el sistema de pagament de l'activitat hospitalària s'havia de contemplar l'amortització dels actius. I que això calia formalitzar-ho. Ara bé, tant Administració com Hospitals van preferir els uns donar i els altres parar la mà de la subvenció per inversions, perquè així es generava adhesió incondicional. I es va oblidar un fet bàsic, que és precisament que la compensació per activitat ha d'incorporar l'esforç inversor. I si excepcionalment per motius de planificació calia fer alguna cosa diferent, aleshores s'en podia parlar.
I fins aquí hem arribat, amb una situació complexa que cal redreçar i que desconec si tenim les cartes de navegar actualitzades. Convé trobar el rumb correcte quan abans millor.

PS. Molt bon article de Robert Tornabell. Coincideixo amb ell en el que diu sobre les vendes a curt. I si ja vaig dir que s'havien de dibolir juntament amb els CDS, avui s'ha engegat un nou mecanisme financer per acabar d'enfonsar l'economia: derivats sobre deute. La seva aparició assenyala dificultats previsibles en el finançament públic futur. Es deixen veure els orígens del ministre d'economia. En dos mesos, ha alliberat vendes a curt i posa en marxa derivats sobre deute. El que passi a l'economia és poc important, el que passi a alguns financers si.

PS. Lectura recomanada. Al blog de U. Reinhardt sobre sistemes de pagament

PS. Aprovat el Pla de Salut. Res a afegir. El retrofuturisme en els sistemes de pagament s'ha consolidat en la versió final.

PS. "La constitució ja no és la nostra". Pujol dixit.

Après tout (2)

Després de tot, la despesa sanitària pública a Catalunya del 2011 com a proporció de la riquesa generada (PIB) es manté en el 5%, el mateix nivell de fa quatre anys. Sabem que el PIB de 2011 ha pujat un 0,7%. El PIB harmonitzat s'ha situat en 211.773 milions d'euros. Hem gastat en sanitat des de la Generalitat 9.770 milions, però també altres administracions públiques han afegit un 9,7% addicional. Per tant la despesa sanitària pública s'ha situat en uns 10.722 milions. Si haguéssim de fer comparacions internacionals hauríem de fer uns ajustos (comptabilitat SHA) que ens portarien a afegir tres dècimes, si seguim el patró d'estudis anteriors. Per tant posem que sigui un 5,3% del PIB destinat a despesa sanitària pública. Quedem-nos amb aquesta xifra per a la comparació internacional. Miro un moment l'estadística dels 30 països de l'OCDE i veig que per sota ja només hi tenim: Xile, Mèxic, Corea, Hongria, Israel. I res més. Té sentit això, algú hi veu un país europeu? (excepte Hongria).
Qualsevol persona pot entendre el desgavell en el que ens trobem. Sabem que a major nivell de renda hi ha una expectativa de majors recursos públics per a la salut. I encara que cada país es responsable de decidir quant vol gastar públicament en salut, també pot decidir quin és el nivell impositiu. Doncs bé, aquí tenim impostos directes capdavanters (els segons de l'OCDE, després de Suècia) al mateix temps que una despesa pública a la cua de l'OCDE, combinació explosiva singular. Els resultats de tot plegat s'observaran en els propers temps en menors nivells de salut i benestar si no som capaços de redreçar la situació i dir prou a l'espoli fiscal tal com vaig explicar fa uns dies. Alhora, més enllà de la paraula ens cal emprendre accions decidides per a capgirar aquesta anomalia. Mentrestant gaudiu de la música i del clip de Ben l'Oncle i fixeu-vos a la tornada que diu:

It's just me and my dreams, And despite what it seems, It ain't much but yet it's just enough.

PS. Xifres de Catalunya.

Protegir els desvalguts

Quan a un pacient li comuniquen una malaltia degenerativa incurable es produeix una situació extrema. El desig de trobar una solució, una segona opinió, esdevé immediat. En aquest moment poden aparèixer opcions de tractament que es troben en curs de recerca sense efectivitat provada i d'altres que provenen de venedors de fum. Sobre el primer cas, cal introduir una prudència més que raonable, sobre el segon cal contundència del regulador. Si algú vol fer un cop d'ull al frau sobre teràpies amb cèl.lules mare als Estats Units només ha de consultar CBS 60 Minutes. Si algú vol saber si hi ha curació possible amb cèl.lules mare embrionàries només ha de mirar el National Institute of Health, ho explica prou clar.

Although human embryonic stem cells-hESCs are thought to offer potential cures and therapies for many devastating diseases, research using them is still in its early stages.

Hi havia només 3 assaigs clínics autoritzats, i ara ja només en queden dos després que Geron va plegar fa unes setmanes. Ara la FDA es troba davant el repte de si cal regular les teràpies cel.lulars com si d'un "medicament" es tractés. Tot plegat ho explica prou bé Forbes, i ho comenta amb tres perspectives diferents.
Per aquí aprop el regulador segueix de vacances, en un moment que convindria oferir informació acurada a la població sobre allò que funciona i allò que no. Protegir al ciutadà davant la confusió esdevé clau i només un regulador fiable és qui pot fer-ho.

PS. Mentrestant per aquí i en un altre ordre de coses, es publiquen articles a la premsa  i en canvi els comentaris a la mateixa revista i al mateix assaig clínic ja no són notícia.
PS. Si voleu veure un reportatge suggerent sobre el tema, mireu Redes d'en Punset. El resum: després de provar les cèl.lules mare per a regeneració de teixit, van comprovar que l'efectivitat no era diferent a la d'administrar un segellador de fibrina.

Retirada tàctica

Al país d'Adam Smith el ministre de Salut necessita classes particulars d'economia. Hi ha algú disponible?. La seva defensa de la competència entre proveïdors públics i privats el marc del NHS ha posat en alerta a tothom. El desconeixement dels riscos evitables d'una proposta com aquesta l'haurien de fer comptar fins a 10 abans de parlar-ne.
Això passa just ara que la llei de reforma es troba al seu estadi definitiu al parlament. Fins i tot l'editorial de FT li demana que retiri la llei!. D'això s'en diu fer amics. FT considera que el coratge polític no s'ha correspost amb l'habilitat política necessària per a una reforma acurada. Ara toca una retirada tàctica, això és el que li suggereixen a en Lansley.

PS. El dia que Espanya ha decidit independitzar-se ferroviàriament de Catalunya, a Le Monde veig que podríem ser un estat europeu, algú s'imagina el que ens estem perdent cada dia que passa? . Són exactament 48,9 milions d'euros. Amb 12 dies ja hauríem pagat tot el dèficit de 582 milions que hem fet a sanitat l'any 2011!. El mateix dia que Moodys té la barra de rebaixar la qualificació de Catalunya després que enviem 18.000 milions a Espanya i ens consideren igual que els que reben la nostra subvenció a fons perdut (bona apreciació de Jordi Goula). Bestial! Que algú ho arregli aviat si us plau, es bot fa aigo (o es queda sense aigo com el de Sa Torreta a Formentera).

PS. Hi ha dues mesures fonamentals per tal d'estabilitzar els mercats financers i que s'haurien d'haver pres fa quatre anys. La primera és prohibir les vendes a curt, la segona els CDS. Doncs bé, aquí ho fem al revés ara ja tornen a ser possibles les primeres i sobre els credit default swaps resulta vergonyant que no s'hagi fet res. Els governants han decidit enfonsar Europa i aquestes mesures ho garanteixen, sens dubte. D'altres pensen que si Black-Sholes no hagués existit no hi hauria hagut crisi financera.

Les desigualtats justes

What does the empirical evidence tell us about the injustice of health inequalities?

En alguna ocasió he comentat que hi ha una indústria en l'anàlisi de les desigualtats en salut. Hi ha una producció continuada que no se sap ben bé on va ni quines implicacions pràctiques aporta, fins i tot és desconeix el consumidor de la recerca.
Hi ha una part necessària i fonamental de l'anàlisi que passa per la descripció, però el salt entre saber i què fer amb el que sabem és crucial. I aquí entren els mecanismes de causalitat, quines d'aquelles desigualtats són "injustes" i cal corregir. L'Angus Deaton ha fet un paper per posar ordre a les idees, cosa que s'agraeix, i diu:

Facts and correlations, without an understanding of causation, are neither sufficient to guide policy nor to make ethical judgments. Without getting causation right, there is no guarantee that interventions will not be harmful. It is also possible that an inequality that might seem to be prima facie unjust might actually be the consequence of a deeper mechanism that is in part benevolent, or that is unjust in a different way.

Després repassa diferents factors, origen, edat, sexe, raça, status socioeconòmic, etc. Destaco, especialment per a entusiastes:

The health inequalities literature frequently argues that differences in incomes cause health differences, a position that I have argued is largely mistaken. A related but different view is that differences in income are themselves a risk factor for the level of health (as well as for the levels of other good social outcomes), so that the rich as well as the poor are hurt by large income differences

I la seva conclusió:

Health inequalities are a matter of great moral concern. But whether we see them as an injustice, and whether and how we design policy to correct them, depends on how they come about. In this essay, I have argued that childhood inequalities are the key to understanding much of the evidence, and that public interventions would do well to focus on breaking or weakening the injustice of parental circumstances determining child outcomes. Among adults, the main priority should be the design of schemes that prevent the impoverishment that can come from ill-health, through loss of the ability to work, or through the costs of treatment.

Resta molt per fer i encara més per reconduir.

PS. Podeu consultar el Martmot Indicators aquí

Tirar pel dret

El desgavell en la regulació de subministraments mèdics és monumental a Europa. Ho sabem també des de fa dies, i ara ho ha reconegut la pròpia Unió Europea. Massa tard, el mal ja està fet. Al NYT expliquen com tampoc se n'escapen els USA, on una pròtesi de maluc (ASR) es va seguir venent i utilitzant encara que no va aprovar-se per la FDA. Tot llegint l'article un pot observar que a Europa encara va tenir millor acollida i no sabem l'abast del problema de seguretat i els els riscos precisos que comporta. L'empresa ja ha provisionat 3.000 milions de dòlars per tal de fer front a les sentències que li poden caure per haver tirat pel dret. Però és el de sempre, el cost de "l'operació" li acaba sortint a compte pels beneficis obtinguts a costa de la salut i benestar dels ciutadans.
Esdevé necessari recordar avui, que a LV ja vam poder llegir que aquest problema existia a Catalunya el 2010. I després què ha passat? Algú ha demanat responsabilitats?

PS. A GCS blog més sobre el mateix tema.

PS. A FT Martin Wolf magistral com sempre, sobre Grècia.

PS. La comunitat internacional mira cap una altra banda davant el genocidi de Síria. El blog de BMJ n'ofereix detalls esgarrifosos.El clam de MSF:

For several months we have prioritised a secretive operation, limited in scale, but in solidarity with our Syrian colleagues. Finally the accumulated weight and nature of our patients’ experiences compelled us to speak. These patients and the Syrian doctors we are working with have supported our public protest. Healthcare is under attack. The Syrian authorities must protect health facilities and access to emergency care for wounded in accordance with international humanitarian law.
A final curious twist in this story is the professional background of President Assad. He is an ophthalmologist, a doctor bound by the same professional oath as the rest of us. He has broken his contract with society and betrayed his medical colleagues. Perhaps we should all send a letter of complaint.

PS. Nou llibre sobre la reforma sanitària als USA en còmic, per Jonathan Gruber. Promet, caldrà fer-hi un cop d'ull.

Els dos dracs

Hic Sunt Dracones: The Future of Health Technology Assessment—One Economist’s Perspective

El mantra del moment és la necessitat d'avaluació econòmica de les prestacions sanitàries. Ho sabem, res de nou. I jo avui em pregunto si recitar aquest mantra ens durà a l'objectiu esperat que és assolir més valor i millor distribuït amb els recursos disponibles. I aquí és on entren dues variables en joc, l'eficiència i l'equitat. Ara com ara, observo al meu voltant un reduccionisme metodològic excessiu, alhora que un enfoc exclusiu en l'eficiència. Com si això de l'avaluació econòmica es pogués resoldre amb la comptabilitat dels QALYS- anys de vida ajustats per qualitat.
Afortunadament, en Tony Culyer ens recorda les dues Ps:

My concerns about HTA relate to the fact that, when applied, it inevitably has a political context. It is political both with a large ‘‘P’’ and a small one. The large ‘‘P’’ relates to the political ideology of health services and springs from the notion of a public interest element of health services. This is an interest that can be cast in many languages, for example, in political language, ‘‘solidarity’’, or in Marxian language, ‘‘from each according to their ability, to each according to their need’’, or in neoclassical economic language,‘‘public goods’’ and ‘‘caring externalities’’. It finds particular expression in the idea, which I think can be first attributed to Archie Cochrane,4 that the only health care warranting public financing or public delivery is health care that is demonstrably effective. The small ‘‘p’’ political context, is the context in which the political creator of the National Institute of Health and Clinical Excellence (NICE), Frank Dobson, when asked as Secretary of State for Health whether he thought it would work, said ‘‘Probably not, but it’s worth a bloody good try.’’ Applied HTA is political both in the sense that it inherently embodies value judgments, including ones about equity or fairness, and in the sense that the identification and acceptance of value judgments of any kind require a process within the body politic; one, moreover, that needs to have particular characteristics if it is to lead to acceptable decisions

L'article cal llegir-lo sencer, i ens explica la història de dos dracs que si desperten poden ser molt entremaliats, necessiten atacar i matar. El primer drac és l'equitat, i com s'incorpora a l'avaluació de tecnologies sanitàries i el segon és la nostra ignorància del procés sobre com integrar precisament l'equitat en aquesta avaluació de tenologies. La dificultat de combinar evidència per articular conceptes poc evidents com és el cas de l'equitat. Si no som capaços de defensar-nos del segon drac o el desterrem, difícilment ens haurem salvat de l'atac del drac número 1. Sobre aquest complex procés comença amb una cita que comparteixo:

‘‘Arguably the biggest threat to our public health care system is not our ability to pay for the increasing cost of care, but rather a loss of public confidence.’’

L'article dona pistes per superar els dos dracs, però tampoc penseu que siguin definitives. I subscric plenament els paràgrafs de conclusió:

"HTA would be wise to broaden its horizons, turning away from what is largely just an algorithm to find ways to take seriously the myriad value and ethical issues, which currently still have the unfortunate appearance of afterthoughts tacked onto, but essentially excluded from, the core decision logic, and to develop an empirical program to rival, mutatis mutandis, that of CEA and CER. After all, nonmonetary values, although less easily measured perhaps than monetary ones, are still subject to empirical estimation, and the values that individuals actually cherish ought, at the least, to inform decision makers’ values. This is not merely a matter of expanding the algorithm but also, as I have tried to show, a matter of developing suitable processes that generate information through the participation of stakeholders while also facilitating the thoughtful assessment of what is known"

PS. Al mateix número del MDM hi ha molt material, que el deixo per un altre dia. I en especial a online first també  de Culyer. Si algú té dificultat d'accedir, només ha de dir-ho.

PS. Bon article d'en Josep Colomer sobre Europa.

PS. Al blog d'en Jason, sobre el frau a la recerca en càncer. Ell creu que és la punta de l'iceberg. Caldrà seguir-ho. A CBS trobareu un 60 minutes.


'Calgary 88', d'Antònia Font. on Vimeo.

L'estudiant t

The Unreasonable Ineffectiveness of Fisherian 'Tests' in Biology, and Especially in Medicine.

La solidesa d'alguns raonaments científics, en economia i en medicina, acaba necessitant de l'estadística. Ara bé, l'ús que se n'ha fet té forats notables. Això és el que des de fa anys Deirdre McCloskey explica sobre l´ús i abús dels tests estadístics. En aquest article amb el que m'he topat recentment ho exposa de forma senzilla:

Grantors, journal referees, and tenure committees in the statistical sciences had faith that probability spaces can substitute for scientific judgment. A finding of p < .05 is deemed to be “better” for variable X than p < .11 for variable Y. It is not. It depends on the oomph of X and Y —the effect size, size judged in the light of how much it matters for scientific or clinical purposes. In 1995 a Cancer Trialists’ Collaborative roup, for example, came to a rare consensus on effect size: 10 different studies had agreed that a certain drug for treating prostate cancer can increase patient survival by 12%. An 11th study published in the New England Journal in 1998 dismissed the drug. The dismissal was based on a t -test, not on whatWilliam Gosset (the “Student” of Student’s t ) had called, against Ronald A. Fisher’s machinery, “real” error.

PS. Recordant el gran Francesc Pujols als 50 anys de la seva mort, i esperant el compliment de la seva predicció al Concepte General de la Ciència Catalana :

Perquè seran catalans, totes les seves despeses, on vagin, els seran pagades [...] . Al cap i a la fi, i pensant-hi bé, més valdrà ser català que milionari.