Inside Job

El mecanisme d'estímul-recompensa és tant efectiu que si vas més lluny del que toca en els incentius, el resultat pot ser desastrós. Si a més ho trasllades a un grup i hi afegeixes la competència a un sector com el financer, aleshores pot acabar en un desgavell econòmic com el que tenim des de setembre 2008.
En un dia rúfol,  aprofito el temps per veure "Inside Job" un documental sobre la crisi econòmica. Em permet confirmar realitats conegudes, però ordenades una darrera l'altra. La primera de totes que vull reflectir és que alguns economistes van explicar amb claredat el que estava succeïnt i van posar les alarmes però no els van fer cas. Diguem-ne dos: Rajan del WB i Roubini. Per tant, a tots aquells que parlen de que els economistes no van ser capaços de mostrar el que passava abans que esclatés la crisi, la pel.lícula els recomana que llegeixin.
La segona és que els conflictes d'interès dels economistes acadèmics eren coneguts, però aquest documental els mostra amb una contundència inusual. Un exemple tant sols: en Martin Feldstein, el mateix que va fer la tesi doctoral sobre l'eficiència del NHS, era al consell d'AIG quan s'hi feien totes les trapelleries amb CDO, CDS i demés. Malauradament no sé veure per ara solucions clares a aquest problema. Si demanen que declaris els conflictes, la gent ho pot fer, i després no passa res.
La tercera, els personatges que no apareixen perquè han rebutjat de participar al documental són més sospitosos que els que hi surten. En destacaré un tant sols: Greenspan. La lectura de la seva biografia em va deixar bocabadat i esmaperdut. Tant és així que quan vaig acabar vaig deixar el llibre en un lloc recòndit del món difícil d'arribar-hi. Vaig tenir clar qui va posar la llavor de la crisi després del que va succeir  l'11-S amb l'excusa de rellançar l'economia. Era ell qui va fer possible l'accés al crèdit barat per tal que "els pobres" poguessin tenir habitatge (textual al llibre). A partir d'aquí venen els incentius per assumir riscos sense cap prudència i com les ganes per assumir i traslladar més risc que provoquen boles de neu imparables.
He trobat a faltar una explicació de les vendes a curt. El short-selling també té implicacions amb el que està succeïnt i jo crec que l'ús indiscriminat distorsiona els valors. Em preocupa que el regulador no faci res i em preocupa que els regulats durant l'esclat de la crisi siguin els reguladors ara amb l'administració Obama. Aquest és el motiu pel que no es fa res i així es mantindrà en el futur.
Resum: la porta giratòria (revolving-door) funciona a la perfecció. La política i la democràcia son tant sols instruments al servei dels mercats. Els incentius d'abans són els d'ara als mercats financers, augmentats i sense correció, i així el futur és manté més incert. Aquesta és la tesi del documental que conmou a tot espectador. Must see.

PD. De la mateixa manera que en Greenspan va sembrar les hipoteques subprime, la Llei del Sòl de 1998 va sembrar la crisi immobiliària aquí, quan va introduir la categoria d'urbanitzable i permetia valorar els actius al preu de les expectatives de futur i no al valor actual. No ha estat fins una dècada després que ha calgut corregir-ho i encara no s'ha anotat comptablement en la seva gran majoria. La lliçó és la de sempre, l'alteració del preu de les coses artificiosament (per part del regulador en aquest cas) introdueix una suma de decisions equivocades des de l'oferta i la demanda.

Política Sanitària 101

Maximizing the Impact of Systematic Reviews in Health Care Decision Making: A Systematic Scoping Review of Knowledge-Translation Resources

Saber allò que funciona esdevé complicat. Un polític just arribat al càrrec ha de tenir clares algunes idees però en necessitarà moltes més que ni s'imagina. Al Milbank ens fan un repàs de com traslladar el coneixement a la presa de decisions. Text interessant, especialment per les referències, on no en trobareu cap de propera. Sorprèn la selecció, i que hagin exclòs de l'anàlisi la meva preferència: RWJF Synthesis Project.
I acaba com sempre:

Systematic review producers provide a variety of resources to help policymakers, of which focused summaries are the most common. The extent to which these resources are used and are found useful by policymakers is unclear. More evaluations of these resources are required to ensure that users’ needs are being met, to demonstrate their impact, and to justify their funding.

Només semàntica

En Muir Gray alerta novament sobre l'ús del llenguatge al seu bloc. Magnífica entrada titulada "Viva Wittgenstein". Us recomano la lectura sencera. La cita a Herbert Simon és encertada, la desconeixia:

Until practically the end of the nineteenth century, the terms ‘efficiency’ and ‘effectiveness’ were considered almost as synonymous. The Oxford Dictionary defines ‘efficiency’: ‘Fitness or power to accomplish, or success in accomplishing, the purpose intended; adequate power, effectiveness, efficacy.’ In recent years, however, ‘efficiency’ has acquired a second meaning: the ratio between input and output. In the words of the Encyclopaedia of the Social Sciences:
Efficiency in the sense of a ratio between input and output, effort and results, expenditure and income, cost and the resulting pleasure, is a relatively recent term. In this specific sense it became current in engineering only during the latter half of the nineteenth century and in business and in economics only since the beginning of the twentieth.

I avui que ha tornat el copagament a l'escena de la política catalana, em pregunto com és que no surt la paraula al document publicat de la CAREC?. Doncs perquè ara s'en diu preus públics i taxes. Convé parlar de cada cosa al seu moment i amb el terme just. I precisament ara convé insistir novament que no és el moment del copagament (rodolí). Ho serà l'endemà del dia que s'hagi pagat el dèficit fiscal, de 15-18 mil milions d'euros anuals.
Mentrestant ens cal reivindicar una vegada més l'ús acurat dels termes, tal com diu Sir Muir Gray:

“It’s just semantics,” someone said to me but “just semantics” are responsible for about 50% of wars, as the brilliant analysis of Robert S McNamara’s wars – the Fog of War- demonstrates and for 99% of confusion in modern healthcare.

PD.  Bé, no sé si el qualificatiu d'anàlisi brillant és l'acurat. Però deixem-ho aquí. Must read: "Genomics and Drug Response" a NEJM. Detall dels biomarcadors acceptats per a cada fàrmac, fins avui. I no us perdeu al Lancet "Physicians as guardians of genetic knowledge".

Michel Cascella. Vase dei fiori

Passar pel sedàs

Clinical Practice Guidelines We Can Trust

Fa uns anys es parlava força de guies de pràctica clínica en el marc de la medicina basada en proves. Ara també s'en parla però de cap manera amb la mateixa intensitat. Segueixen publicant-se i renovant-se però massa sovint no s'han explicitat la totalitat de criteris que han de complir. Ara el IOM acaba de treure un llibre i un opuscle elemental sobre el tema. Miro el primer criteri:

The processes by which a CPG is developed and funded should be detailed explicity and publicly accessible.

Em temo que moltes no passarien ja revisió dels criteris següents (i no em refereixo necessàriament a les publicades a guiasalud.es).
Per tant, el meu suggeriment seria que algú agafi la llista de guies vigents, les passi pel sedàs dels criteris IOM i publiqui si s'ajusten o no.

Sopa de lletres

A l'Economist ens diuen que cada dia tenim més aprop la prova que ens permetrà disposar del genoma complet d'una persona en quinze minuts a 1.000 €. Separar el que hi ha de cert del que té de desig per l'empresa que els subministra la informació i per la que cotitza en borsa, esdevé complicat per ara. En qualsevol cas, ens parlen d'una tecnologia alternativa a l'amplificació i seqüenciació de ADN, mitjançant nanopors.
Un investigador de la Universitat d'Oxford ja té l'empresa muntada des de fa 5 anys, Oxford nanopore. Aquí segons la llei de la ciència, ja no estaria a la Universitat o no tindria l'empresa, recordeu el que deia fa uns dies.
El procés és realment extraordinari, es tracta de llegir 3 mil milions de lletres A,C,G,T de l'alfabet genètic! Però més enllà de la fascinació científica i tecnològica algú convé que es pregunti ara i no més endavant per què serveix tot això. I la pregunta cal fer-la en concret, repetim-ho una vegada més: quina és l'efectivitat de la prova per a ....?
Quan més tardem en ser capaços en respondre a això, més aviat ens trobarem amb el test al carrer sense capacitat ni interès social per a trobar una resposta. Convé evitar que la fascinació per 3 mil milions de lletres capturi tota la nostra atenció i acabi creant un món inexistent de probabilitats no contrastades i inútils, que alhora ens costi molt car.

PD. La notícia de la mort accidental d'en Phil Musgrove ha estat un cop dur per aquest matí. Vaig conèixer Phil fa molts anys. Era una persona culta que oferia hospitalitat i bona conversa. Al Banc era la persona de referència per a Amèrica Llatina. Era una persona sensata i respectada, capaç de capturar l'atenció del públic amb un llenguatge i dicció clar. La capacitat per a transmetre coneixement d'economia de la salut en conferències per a públics diversos era de les més grans que he conegut. Els seus llibres i articles evitaven la tendència del moment sense més i en l'entorn nord-americà era capaç de contrarestar les prescripcions a favor de la competència en sanitat per criteris basats en les realitats dels països i de l'economia de la salut. Això li va implicar més d'una crítica.
Recordaré ara dues contribucions seves. L'informe del Banc Mundial, Investing in Health del 1993, o el de la OMS World Health Report 2000 – Health Systems: Improving Performance, que tanta polèmica va generar. Fixeu-vos que les idees que van introduir aquests dos informes segueixen vigents passats els anys. Podeu veure el seu CV. i també un text suggerent sobre assegurança privada voluntària, al cap 6 d'aquest llibre del WB.
Ho he sabut per HA però podeu trobar més notícies a la web. Va ser a les cascades d'Iguazú quan una embarcació turística va bolcar i dues persones van morir.
El recordarem per sempre.

El laberint de la reforma

Resulta complex entendre la llei que ha entrat al parlament britànic per a reformar el NHS. Avui es reuneixen en comissió per debatre el contingut. Sobretot convé tenir una idea del procés d'assignació de recursos en el nou entorn i qui tindrà la responsabilitat de cada cosa. Malgrat les incerteses podem trobar un gràfic aclaridor:

Em temo però que la independència que es pretenia del NHS Comissioning Board quedarà desdibuixada. Hi ha massa pasta en joc. Veurem.

Nyap de disseny

Imagineu que sou un directiu en una organització, us ve l'accionista i us demana que assoliu un objectiu. El primer que pensareu serà en els recursos que necessiteu i en quins incentius podeu introduir per tal que qui ho ha de fer ho faci. Doncs bé, un govern vol aconseguir ara que la recerca i la innovació siguin el "motor de l'economia del país" i decideix fer una llei. I la llei diu literalment que entre els drets de l'investigador públic hi ha aquest a l'article 13:

"A participar en los beneficios que obtengan las entidades para las que presta servicios, como consecuencia de la eventual explotación de los resultados de la actividad de investigación, desarrollo o innovación en que haya participado. Dicha participación no tendrá en ningún caso la consideración de retribución o salario para el personal investigador."

De manual, si no és retribució de què estem parlant, reputació?. Si els resultats de la recerca només s'apropien econòmicament per part de les entitats acabarà passant el que ja sabem que passa almenys a la ciència mèdica. Uns mesos abans de tancar la recerca, quan l'investigador principal ja veu l'horitzó dels resultats, és capturat per la indústria. Les conductes inacurades a la ciència mèdica s'han explicat diverses vegades però guardo el record d'una Shattuck Lecture del 93 famosa al NEJM que aleshores em va alertar sobre aquestes i altres qüestions. Als Estats Units es va fer després una llei per a regular la transferència de resultats de la recerca.
El que cal és que el retorn sigui a la societat i alhora compensi parcialment també a l'investigador segons la utilitat social creada. Som davant una llei perfectament dissenyada per assolir el que vol assolir, és a dir, que la transferència de la recerca pública cap al mercat es faci majoritàriament opaca, subsidiada per tots i apropiada per pocs. En altres ocasions i en aquest blog ja he mostrat casos pràctics recents i propers. Ara aquesta llei el que fa es tant sols elevar-ho a llei, dissenyar un nyap perfecte. Ses senyories el van aprovar fa uns dies, i aquí pau i ves a saber si hi haurà glòria.

PD. Nyap. m. [LC] Cosa no gens reeixida, mal feta.

C'est le Printemps, amb l'Stacey Kent, gaudiu-ne

Defenseu-nos dels geneto-entusiastes

Aquesta qüestió està agafant un camí perillós que ens porta de cap al penya-segat. Em refereixo a la medicina predictiva. El diari LV, -sempre el mateix i no troba per ara tema més suggerent- mostra cofoi que neix el primer nen sense un gen que el predisposava al càncer de mama BRCA1. No discutiré la ciència que hi ha al darrera i tampoc el negoci. Evitaré tot comentari ja fet anteriorment sobre genètica i medicina, i l'oblit de l'epigenètica i demés. Evitaré tota reflexió bioètica. Em centraré només en una reflexió tant senzilla com: els pares saben segur que si la prova dona positiva, pot ser que no tingui capacitat predictiva?.
Miro l'acreditada referència labtestonline i diu això:

The degree of risk conferred with a positive result is difficult to quantify for a specific person. Results must be interpreted in conjunction with the tested person's personal and family history. A genetic counselor/trained health care professional should explain the meaning of the results, explain treatment options for the individual that are intended to decrease risk, and testing options for other family members.
A negative result does not mean that a woman will not develop breast or ovarian cancer. It simply indicates that the person tested is not at increased risk for developing hereditary breast cancer or ovarian cancer related to the BRCA mutations for which he/she was tested. It is important to remember that 90-95% of breast cancers are not associated with a BRCA mutation. Furthermore, in the general population, the lifetime risk of developing breast cancer is approximately 12% and the lifetime risk of developing ovarian cancer is about 1.4%. The risks increase with age.
The presence of a BRCA-1 or BRCA-2 mutation means that the person tested is at an increased risk for breast and/or ovarian cancer, but it does not mean that she will ever have them. Even within a family with the same BRCA mutation, not everyone will develop cancer and those that do may develop it at different times during their life.

M'estalvio d'explicar la sensibilitat i especificitat perquè el que diu al prospecte no hi ha referència a cap estudi independent. Els criteris GRIPS sobre predicció de risc genètic tampoc no els trobareu enlloc. També m'estalvio d'explicar quin laboratori està qüestionat als tribunals per la patent sobre aquesta prova perquè ja ho vaig explicar fa dies. Tampoc vull insistir que hi ha competència ferotge en la qüestió. No vull saber el que ens ha costat als catalans. I m'estalvio d'indicar que la publicitat que els estan fent els surt gratuita, perquè és evident i és a la llum de tots nosaltres.

Voldria finalment recordar una vegada més la necessitat d'avaluar l'efectivitat de la prova i el que se'n derivi, no fos cas que s'hagi introduit a la cartera pública sense que algú se n'hagi oblidat de fer-ho. I malauradament sabem que ha estat així i s'ha pagat amb diners de tots, perquè ja s'han encarregat d'explicar-ho al diari i així l'oferta pot crear demanda. En resum, el regulador ha mirat cap a una altra banda i s'ha oblidat de defensar-nos. Una volta i una altra, i fins quan?

PD. I encara més aquí LV i aquí  EP. I aquí m'aturo.

Take care

Management of NHS hospital productivity

Aquests dies es parla de relacionar els augments salarials amb la productivitat i allunyar-se de la referència als augments de preus del consum. M'ha sorprès que ningú hagi parlat de l'impacte profund que té aquest missatge al sector serveis. Un sector que precisament es caracteritza per una dinàmica limitada de creixement de la productivitat i una dificultat afegida de mesura.
Doncs bé, resulta que si apliquéssim el criteri de productivitat als metges d'hospital de l'NHS els haurien d'haver reduït el sou un 1,4% anual durant la dècada passada. Aquesta és la xifra a retenir al costat d'un augment de recursos d'un 70% durant la mateixa dècada.
I ara un dirà, i com ho mesuren? doncs com sempre:

"Productivity is defined as the ratio of the volume of resources (inputs) to the quantity of healthcare provided (outputs), adjusted to reflect their relative costs and quality"

I llavors pensareu, doncs ho haurien de mesurar millor. Potser si, però la millor mesura encara s'ha de trobar i s'han fixat de temps fins el 2012 perquè l'Oficina d'Estadística publiqui el nou sistema.
Si allà surten aquests números, possiblement ens acabi passant el mateix per aquí. Per tant, a tots aquells que voleu lligar salaris a productivitat sense més aneu amb compte. Tota precaució és poca.

No és pas la Vella Quaresma, és d'en
John Bally. Woman of the sea.
Properament a subhasta a Christie's, encara hi sou a temps

PD. Sobre assegurances de salut, a la revista de l'OCU

Voltes i més voltes

Alguns diaris estan obsessionats amb el pacte sanitari, i com que aquest ha fracassat ara promouen un pacte per la dependència. Sempre he cregut que un govern quan és escollit el que ha de fer és governar. Això vol dir assumir el risc de dur a terme determinades polítiques i buscar consensos màxims. Si ja van fer un pacte per la dependència tant trist i llastimós que va donar lloc a una llei desastrosa, aleshores primer cal començar per acceptar el desgavell de la situació actual. I això justament vol evitar-se per part del govern que es troba a un any de les eleccions, pel cap baix. Sense saber on som, encara menys sabrem determinar on anem. Deixem-nos de pactes i anem per feina. Si el que cal és una nova llei aleshores només fa falta entrar propostes al parlament que és el lloc on cal debatre aquestes coses i no tant als diaris que li van donant voltes i més voltes al tema.

Defenseu-vos dels tecno-entusiastes

The Impact of eHealth on the Quality and Safety of Health Care: A Systematic Overview

Algú ho havia de dir, i aquesta vegada ha estat PLOS Medicine. L'impacte d'eHealth en la qualitat i seguretat està per veure. Després una revisió del que està publicat recomana que prenguem precaucions davant polítics abanderats de la qüestió i "tecno-entusiastes".
Aquí va el resum:

There is a large gap between the postulated and empirically demonstrated benefits of eHealth technologies. In addition, there is a lack of robust research on the risks of implementing these technologies and their cost-effectiveness has yet to be demonstrated, despite being frequently promoted by policymakers and “techno-enthusiasts” as if this was a given. In the light of the paucity of evidence in relation to improvements in patient outcomes, as well as the lack of evidence on their cost-effectiveness, it is vital that future eHealth technologies are evaluated against a comprehensive set of measures, ideally throughout all stages of the technology's life cycle. Such evaluation should be characterised by careful attention to socio-technical factors to maximise the likelihood of successful implementation and adoption.

Ara bé, com tota generalització perd informació pel camí. El més important és conèixer experiències que funcionen i els factors que han contribuït al resultat. I entendre si alguna part es pot replicar. El procés d'aprenentatge és fonamental, sempre que pel camí evitem malbaratar recursos en escreix.

PD. Els de WSJ aposten per l'agricultura. L'argument: passarem de 6.700 milions d'habitants a 9.100 el 2050. Tres boques addicionals caldrà alimentar per cada segon que passa els propers 40 anys. El problema d'oferta pot ser descomunal, o no, tot depèn de què mengin. Es necessiten 10 kilos de proteïna vegetal per aconseguir un kilo de proteïna animal. Per tant si ens posem a menjar vegetarià ens en sortirem millor. Pel que puga ser, suggereixen que el preu de la terra està per terra a l'Àfrica.

PD. Sobre l'impacte sanitari del terratrèmol del Japó, al blog d'en Jason. A Nada es gratis, reflexió ponderada.

Contrafactual

Designing Transparency Systems for Medical Care Prices

Fa uns dies s'han publicat els preus  de les visites mèdiques pagades per asseguradores als metges. La taula mostra diferències notables en el preu mitjà, rang 1-2,5 entre la que menys i la que més. L'objectiu de qui ho publica, un col.legi de metges, és alertar sobre la situació i alhora tractar d'augmentar els honoraris mèdics ja que segons les lleis actuals no poden recomanar tarifes mínimes.
Coincideix aquesta setmana que el NEJM valora en dos articles l'oportunitat d'augmentar la transparència en preus al sector salut. Resulta que contràriament al que un pensaria -més transparència és millor- resulta que demanen precaució. Ho expliquen amb l'ajuda de l'evidència del que ha passat, més transparència ha fet augmentar els preus i per tant aquells que volien que la competència ajudés a una major eficiència ha provocat senzillament més despesa. Crec sincerament que el problema no és tant la transparència en preus sino de quins preus estem parlant. Considero que caldria conèixer els preus d'un episodi i no tant els preus d'una prestació i que això només seria possible si hi hagués un mètode estandaritzat de mesura d'episodis. Ells també exposen la necessitat de tenir en compte l'episodi però encara estem lluny.
Així doncs al sector privat, i també al sector públic es necessita algun sistema que mesuri l'activitat i la relacioni amb els costos. Ara bé, una mesura l'activitat assistencial en paquets, en episodis que es relacionin amb malalties.
Curiosament doncs la publicació de la taula d'honoraris aquí busca assolir el que en Cutler i altres volen evitar a l'article, un augment de preus. Mentre ells escriuen perquè no hi hagi lleis que promoguin transparència indiscriminada, pel que veig no han previst que la transparència també la poden promoure lliurement els proveïdors de serveis sense cap llei i potser assoliran el mateix objectiu.

PD. El post al blog d'en Jason m'estalvia d'explicar-vos que és l'"alternative quality contract" per als metges. Interessant.

PD. A data d'avui aquest blog ha estat visitat 4.000 vegades. Deu n'hi do.

Provisions

En moments com els actuals, imagineu que sou el propietari d'una empresa i us exigeixen que feu una provisió comptable de 3.600 milions de dòlars. Doncs bé això és el que té registrat GSK per les pèrdues potencials fruit de litigis sobre Paxil i Wellbutrin. Diuen que les "agressives" pràctiques comercials adoptades amb els metges poden ser considerades il.legals. És divertida la utilització de l'adjectiu, es tracta d'una agressivitat que transfereix doblers d'un part a l'altra i de l'altra a l'una, gens de violència ans al contrari, moixaines mútues.
Aquesta és una història que es repeteix més que l'all. Els de FT descriuen el moment actual de la indústria farmacèutica i ja no em sorpren que el que s'ha investigat a altres països no preocupa el més mínim aquí, deu ser perquè aquí no passa... Malgrat fa anys que això dura, sembla que hauria arribat el moment del tomb. Ara als USA han d'explicar què paguen als metges i a les revistes, però no als ghostwriters. Ho seguirem d'aprop. Mentrestant els gràfics adjunts mostren l'abast del desgavell recent als USA.

 

PD. A l'estació de tren del passeig més important de la capital hi ha goteres. El cap d'estació hi posa un cubell que quedarà ple ben aviat. Es nota que ho ha fet moltes vegades, la gotera segueix allà i quan plou es fa notar. Aquesta és la degradació de la infrastructura pública que podem observar quotidianament.

PD. La Marcia Angell comenta a HA un nou llibre WHITE COAT, BLACK HAT: ADVENTURES ON THE DARK SIDE OF MEDICINE By Carl Elliott Boston (MA): Beacon Press, 2010 196 pp., $24.95, l'hauré de llegir.

Veure-les passar

El tema segueix sobre la taula. El debat sobre les proves genètiques i com regular-les preocupa a la FDA i encara que ja ha dit que cal aplicar els mateixos criteris que als subministraments mèdics (medical devices), hi ha molts dubtes sobre els detalls.

Els de Genomics Law Report expliquen el que ha passat a les compareixences recents. Si n'esteu interessats feu-hi una ullada.
Les preguntes clau:

Should the agency require proof of analytical validity, clinical validity and/or clinical utility prior to approving a particular test and, if so, what standards of proof should be required?
Should the agency regulate tests SNP-by-SNP, claim-by-claim or test-by-test, and what should be done to prepare for the inevitable arrival of tests based on whole-genome sequence data?
Should the agency oversee the labeling and advertising claims offered by companies in association with such tests?
Should the agency require companies to collect and submit data regarding the post-test benefits and harms and the actual (as compared to intended) uses of their tests?
Should the agency impose requirements on companies to prevent unauthorized testing, protect data privacy and limit companies’ ability to share genetic information without their customers’ consent?

While these questions, and countless more, will be critical to the development of sensible genetic testing regulation, one question clearly generates more and more emotional responses than any other:

Should regulators require some or all genetic tests to be routed through a clinician, or should tests be made available directly to consumers who desire them?

I mentrestant per aquí, les veiem passar...i ens costen una pasta...

PD. El gran Ferran Torrent representa una alenada d'aire fresc els diumenges, tant en directe a Rac1 com els comentaris a ARA. Cita Josep Renau: "Quan arribes a València i et menges una paella o una sípia t'oblides de la lluita de classes". I mentrestant els de FT ens recorden que "Valencia is burning"