El calibratge fi d'allò que és cost-efectiu

LA ORGANIZACIÓN DE LA EVALUACIÓN DE LA EFICIENCIA DE LAS TECNOLOGÍAS  SANITARIAS EN ESPAÑA: PROPUESTAS DE REFORMA

Ahir van presentar-se a FUNCAS tres documents relatius a l'avaluació de tecnologies sanitàries. El darrer és el que interessa més perquè parla de què caldria fer i sobretot es va centrar en això.  Cal tenir present que és un document de "policy making" no és un text científic i que es presenta als pocs dies que hi ha nova ministra, per tant és un missatge que va a omplir l'agenda política del moment. En la mesura que darrerament no hi ha documents de "policy making" per part dels governs, aquesta feina s'acaba externalitzant  per generació espontània. I aquest és el destí natural de les coses. Tant de bo n'hi haguessin més que permetessin contrastar les opcions possibles i després succeís alguna cosa.

Les primeres 30 pàgines van dedicades a revisar la situació internacional de l'avaluació de tecnologies, i això ajuda i molt a qui no coneix que molts països fa dècades que ja ho estan fent. I després entra en la proposta concreta de com organitzar-la en dues fases. Us suggereixo una lectura atenta perquè el document podria acabar sent realitat. Bàsicament hi ha dos òrgans, el d'avaluació dins l'Agència del medicament, "un negociat" que recull i posa ordre a les avaluacions fetes per la indústria, i el consell nacional d'avaluació, organisme independent, que ha d'emetre informe sobre el cost-efectivitat. I diuen que a mitjà termini l'avaluació de l'eficiència se situaria en aquest segon. No ho sé, només sé que a l'administració pública quan un defineix una cosa costa molt de canviar-la. I tinc la impressió que el document vol satisfer a diferents públics amb càrrec i posició a l'actualitat. Jo ho pensaria des del vel de la ignorància.

I llavors ve la pregunta irresolta, es pot parlar de cost-efectivitat sense saber el preu/impacte pressupostari?. Qui decideix el preu?. L'informe no té perquè explicar-ho tot, ni jo aquí espai per comentar-ho, però segueixo pensant que caldria una reconsideració de la capacitat de decisió de les comunitats autònomes dins aquesta qüestió. La paradoxa és que qui ara decideix el preu no paga la factura i qui ho farà en el futur està per escriure perquè el document ho deixa al aire. I ja som on érem. 

El calibratge fi d'allò que funciona i té valor en salut hauria de preocupar als governants, tant els d'allà com els d'aquí. Fins ara han mostrat exactament el contrari i qui dia passa any empeny.

Podeu veure l'acte de presentació aquí.

PS. De la mateixa manera que jo no gosaria entrar a un quiròfan a fer una intervenció perquè no sóc cirurjà, sorprèn l'atreviment que hi ha amb nouvinguts al disseny organitzatiu i la governança. Ho dic especialment per als juristes, però també hi trobem metges i d'altres. De la mateixa manera que jo no em dedicaria a escriure lleis (també vaig estudiar la carrera de dret però em queda molt lluny), molts s'atreveixen a definir mecanismes de coordinació de les decisions i incentius sense haver vist ni llegit el llibre de Milgrom i Roberts, o ni saber qui és en Gibbons per exemple...

PS. Algú dirà, les comunitats autònomes estan a la comissió de preus, però la forma com es prenen les decisions és més important que seure en una cadira.

Quin hauria de ser el preu adient dels medicaments?

 The Right Price: A Value-Based Prescription for Drug Costs

Ara que la FDA acaba d'aprovar la primera teràpia d'edició genètica mitjançant CRISPR per anèmia de cèl·lules falciformes, ja sabem el preu que ha decidit VERTEX, l'empresa comercialitzadora, 2,2 milions $. A Catalunya poden haver-hi unes 240 persones afectades i per tant l'impacte pressupostari del cost del tractament seria de més de 500 milions (si el preu final fos el que diuen ara). Aquesta és la dimensió del problema que s'acosta. La EMA l'aprovarà el mes de març proper.

Quin hauria de ser el preu adient d'un medicament?. Bona pregunta per un moment com aquest.  Aquesta és precisament la qüestió que tracta un llibre de Peter Neumann et al. que he llegit recentment. Es tracta d'una obra per a tots els públics centrada als USA però que també va més enllà. L'índex ja dona una idea:

PART I. THE ECONOMICS OF PRESCRIPTION DRUGS

1.Introduction

2.The Prescription Drug Market

3.Proposed Solutions for Rising Drug Prices

4.Measuring the Value of Prescription Drugs

PART II. EXPERIENCES MEASURING A DRUG’S VALUE IN THE US AND ABROAD

5.Measuring Drug Value: Whose Job Is It Anyway?

6.Institute for Clinical and Economic Review

7.Other US Value Assessment Frameworks

8.Do Drugs for Special Populations Warrant Higher Prices?

PART III. GETTING TO VALUE-BASED PRICING FOR DRUGS

9.Improving Value Measurement

10.Aligning Prices With Value

11.The Path Forward

La tercera part m'ha interessat especialment perquè planteja qüestions sobre els QALYs que repetidament he explicat en aquest blog, i diu:

If QALYs were a person, they might receive a lot of hate mail. People complain that QALYs are not patient-focused, that they are used as rationing tools by health insurers, and that putting numbers on people’s health is dehumanizing. “The entire superstructure of the QALY methodology is built upon philosophical sand,” wrote one critic in 2019. As we have seen, the use of cost-per-QALY ratios by payers to inform drug coverage and pricing decisions attracts intense opposition in some quarters.

El racionament existeix però hipòcritament ningú en vol parlar, diu.  I els QALYs tenen problemes però,

A philosopher and ethicist, Peter Singer, has observed (with apologies to Winston Churchill), QALYs may be the worst way to measure health, except for all of the others.

I així és. Som davant d'un llibre d'interès, especialment per a reguladors acabats d'arribar al càrrec i no tenen temps de llegir i s'enfronten al pànic escènic. És un llibre relativament curt que ajudarà a posar les idees en el context acurat.

PS. Tinc la impressió que cal superar la lògica del preu i anar cap una concepció diferent de contracte públic de subministrament de teràpies. Ho he explicat en altres ocasions i en canvi aquest llibre no ho reflecteix.

PS. Tinc la impressió que estem davant d'una teràpia amb gran potencial d'efecte crida, molt preocupant. Encara som a temps per regular-ho i evitar que passi com amb els peruans i el CAR-T. O es fa abans o ja serà massa tard i es farà malament.

PS. Aquí teniu un exemple de recerca en un àmbit on ja s'ha trobat la solució, i per tant és inapropiat invertir-hi. Ara bé, algú no se n'ha volgut adonar i uns altres hi estan abocant diners. Trobo a faltar informes sobre recerca fútil.  Si voleu conèixer com s'ha arribat a la solució, ho trobareu aquí.

PS. Antic post sobre guerra injusta, per rellegir ara mateix.

 

L'equació fonamental de la hidroestàtica i els preus dels medicaments

The White House’s Latest Move to Rein in Drug Prices

Llegeixo a Time que el govern americà finança cada any 100 mil milions de $ en recerca i desenvolupament, i que un bon tros va cap a la indústria farmacèutica. I resulta que el president Biden s'ha adonat que hi ha una llei, la  Bayh–Dole Act, que diu que si una organització empresarial rep finançament del govern federal per desenvolupar un nou producte, el govern dels Estats Units té el dret de "participar" i controlar a qui llicencia el producte. En el cas de les companyies farmacèutiques, això vol dir que el govern pot donar la llicència per fabricar un medicament protegit per patent a una empresa genèrica, fent baixar significativament el preu del medicament. 

El tema fa temps que cueja, recordeu el preu de les vacunes COVID i la investigació pública en recerca, en vaig parlar fa dies. Llavors es va argumentar que els ciutadans nordamericans estaven pagant dues vegades, per una banda la recerca i alhora el preu de la vacuna. Ara el president s'ha adonat que hi ha una llei de 1980, que des de fa 43 anys permet llicenciar una patent quan hi ha hagut finançament públic.

Com funcionaria això? Doncs cal llegir el que diu la Casa Blanca en el seu informe. Primer parla de l'impacte de la concentració de mercat i com afecta el preu:

New research released by the Department of Health and Human Services (HHS) finds that a lack of competition in drug markets is highly correlated with higher prices. Among the highest priced drugs (i.e., those in the top 10% of price per prescription), 89% of small molecule drugs and 100% of biological products had only one manufacturer. Meanwhile, nearly three in ten individuals struggle to pay for the drugs they need.

 I després assenyala un conjunt de mesures raonables i clares. En destaco la relativa als preus:

Negotiating and lowering drug prices. Thanks to President Biden’s Inflation Reduction Act, the Administration has announced 10 prescription drugs for which Medicare will negotiate prices directly with participating manufacturers. These drugs cost people with Medicare $3.4 billion out of pocket in 2022. This builds on other progress to lower prescription drug costs. Individuals with Medicare can now receive certain vaccines for free under the President’s lower cost prescription drug law, which previously would have cost an average of $70 in out-of-pocket costs. The Inflation Reduction Act also capped the cost of insulin at $35 per product per month for almost four million seniors and others on Medicare with diabetes, which can lead to hundreds of dollars in savings for a month’s supply.

Per llei fins fa poc el govern no podia negociar preus, però la Inflation Act ho va canviar i ara com a gran cosa en negociaran 10 només, però són dels més importants. Alhora que assenyalen un camí nou, el de preus màxims. Convé recordar que el 45% del finançament dels medicaments és públic, i la despesa farmacèutica total és de 348 mil milions de $.

Definitivament, si tot això passa serà un canvi radical a la política farmacèutica nordamericana, que farà trontollar arreu, també a Europa. I és que això significa una erosió de benefici allà on el marge és més gran i cercaran formes de compensar-ho, per allò dels vasos comunicants, l'equació fonamental de la hidroestàtica. La pressió per augmentar els marges serà superior a Europa, si s'erosionen els beneficis als USA, i els preus a Europa poden augmentar. El regulador hauria d'estar atent i ser proactiu davant d'aquest nou escenari ben possible.

PS. Nota del dia. Imagineu un Estat que ha decidit posar un impost i dins hi ha un país que hi viu el 16% de la població. El 41% dels contribuents que paga aquest impost és d'aquest petit país, i el 44% dels ingressos també ho són. Hi ha 88.781 contribuents que han llepat i paguen 7.112 euros de mitjana. I després diuen en aquell Estat que som iguals davant la llei i que aquesta repressió fiscal és legal i no es pot fugir-ne, malgrat que tothom ja sap que marxar tant aviat com es pugui és l'única opció.

Desxifrant el rellotge vital que portem dins

 Are your organs ageing well? The blood holds clues

Organ aging signatures in the plasma proteome track health and disease

L'envelliment deixa senyals a les cèl·lules i aquests canvis bioquímics provoquen danys a òrgans i poden causar finalment la mort. Saber perquè i com envellim  ha esdevingut un repte per a molts investigadors, és com treballar sobre la causa de les causes de la salut. Es tracta de conèixer els canvis moleculars en els òrgans humans quan anem envellint. L'article de Lopez-Otin, Blasco i Serrano a Cell aquest gener passat mostrava una revisió àmplia de l'estat de la qüestió. Article per llegir i guardar.

Ara a Stanford han trobat la manera d'identificar proteïnes a la sang que assenyalen l'envelliment de determinats òrgans del cos. No tots els òrgans evolucionen per igual i quan un s'espatlla pot afectar un altre. Hi havia aportacions anteriors molt importants des de l'epigenoma que ja ho apuntaven. Ara bé, el que apareix ara és molt més holístic i pràctic, i l'aprenentage automàtic ha ajudat a assolir el resultat. A l'editorial de Nature diuen:

To explore how organs age, Oh and his colleagues first analysed nearly 5,000 proteins in blood samples from 1,398 healthy adults. They identified about 850 proteins that originated mainly from a single organ and trained a machine-learning algorithm to predict a person’s age on the basis of the levels of these proteins. They validated their model using blood samples from more than 4,000 other people.

The results showed that an organ’s biological age is linked to disease risk. For example, roughly 2% of participants had accelerated heart ageing — that is, their levels of blood proteins relating to heart ageing differed substantially from those of other people of the same age. Having a prematurely old heart was linked to a 250% increased risk of heart failure, the authors found.

Atès que el rellotge vital de cadascú ens diu l'edat dels òrgans, estem a punt de poder identificar amb precisió quin és el risc personal d'emmalaltir. Aquest és un salt rellevant en el coneixement, han trobat els biomarcadors dels biomarcadors. 

La qüestió immediata que apareix és què cal fer amb aquesta nova informació del risc? Cal saber-la tota? Hi ha riscos mitigables? evitables?. L'entorn i els comportaments, com ajudaran a millorar i no espatllar els riscos ja existents?

PS. Grifols segueix la pista d'això, hi és al darrera. Mireu el darrer signant de l'article Wyss Coray, i la seva empresa Alkahest.

PS. Si us llegiu l'article sencer de Nature, hi trobareu detalls de molt interès, com aquest:

The kidney ageotype was the most significantly associated with metabolic diseases (diabetes, obesity, hypercholesterolaemia and hypertension), the heart ageotype was the most significantly associated with heart diseases (atrial fibrillation and heart attack), the muscle ageotype was the most significantly associated with gait impairment, the brain ageotype was the most significantly associated with cerebrovascular disease and the organismal ageotype was the most significantly associated with Alzheimer, AD. 

 At the population level, the two most significant associations between disease and age gap were between the kidney age gap and metabolic disease traits.

Si les proteïnes del plasma prediuen envelliment de l'òrgan i aquest prediu el risc de malaltia...aleshores ens cal conèixer com tenim les proteïnes del plasma. Ara bé, no m'interessa conèixer el risc de malalties no "accionables", no ho vull saber. Per altra banda, si que vull saber aquells riscos d'emmalaltir sobre els que puc contribuir a reduir-los o evitar-los, o aquells que l'entorn i el sistema de salut hi pot contribuir. 

Robert Mapplethorpe a la Galeria Senda

La intel·ligència artificial en el desenvolupament de noves teràpies, on som?

The company landscape for artificial intelligence in large-molecule drug discovery

La intel·ligència artificial ha entrat plenament en la recerca de noves teràpies. Ho ha fet en tres àmbits: predicció estructural, predicció funcional i generació de nous candidats. En la vessant estructural destaca la utilització del model Alphafold2 que és el que estan utilitzant la majoria d'empreses, però n'hi ha d'altres. 

Ja hi ha 3 actius desenvolupats mitjançant IA en fase 2, i 3 actius en fase 1, i 24 en preclínica. Vegeu-ho al gràfic:

Llegeixo a les notícies recents: "Catalunya disposa d’un dels ecosistemes en ciències de la vida i de la salut més dinàmics i actius d’Europa, tal com ho certifiquen les dades publicades a l’Informe de la BioRegió de Catalunya 2022 elaborat per Biocat". Constato a l'article de McKinsey que hi ha 82 empreses focalitzades en grans molècules i que cap empresa catalana hi apareix (almenys amb el que he pogut contrastar). Queda clar, o potser no es podia dir...

i dels actius no n'hi ha cap amb origen a Catalunya:

PS. Rellevant, UKBiobank i la seqüenciació completa de 3 mil milions de lletres de 500.000 habitants.

Quan podem considerar que una malaltia és rara?

Defining rare conditions in the era of personalized medicine

Reforming EU and national orphan drug regulations to improve outcomes for patients with rare diseases

La OMS va considerar malaltia con aquella que té patró específic de signes clínics i símptomes que afecta 1 de cada 2.000 persones o menys. La Unió Europea diu el mateix, quan afecta a menys de 5 persones per 10.000, i ultra-rares 1 de 50.000. Amb el desenvolupament de la medicina de precisió sorgeixen noves qüestions que segons aquest article obligarien a reflexionar sobre la definició existent, tenint en compte que hi ha tres àrees a considerar:

• Subsetting of common conditions to rarer entities; for example, a common cancer subdivided by a specific biomarker

• Subsetting of rare conditions; for example, based on different specific variants in a gene that cause the condition

• Shared molecular entity conditions; for example, a ‘new condition’ comprising different diseases that have a shared (often drug-targetable) common feature.

Per tant, s'explica com els biomarcadors, la seqüenciació genètica i la teràpia molecular similar podrien ser els instruments per a definir malalties rares sota un marc nou. I conclouen:

Small-population research is increasingly recognized as a key part of the activities of pharmaceutical, medical technology and academic sectors, despite the challenges. If we are to maximize the benefits of twenty-first-century science, a common view of rare that incorporates the fast-evolving diagnostic landscape is needed. Reaching a consensus will strengthen the foundations of small-population research that can be applied to help develop approaches to address the high unmet medical need.

Tinc la impressió que els incentius a les malalties rares són necessaris, però també són contradictoris quan no assoleixen el que pretenen. Aquest altre article ho explica amb tot detall. 

Juana Francés, al MNAC

PS. Resum de la informació del dia. Queda clar, no es pot dir.

Quin és l'impacte de la innovació farmacèutica en càncer en la longevitat ?

The Relationship Between Pharmaceutical Innovation and Cancer Mortality in Spain, From 1999 to 2016

Conèixer quin és l'impacte de la innovació farmacèutica en la longevitat resulta problemàtic en general. Ara bé si baixem a un terreny concret podem arribar a conclusions concretes. Aquest és el cas d'un article que explica quin ha estat el resultat de la innovació farmacèutica en la mortalitat per càncer. I el que diu és que entre 1993 i 2020 l'edat mitjana de mort per càncer va passar de 71 a 74,1 anys, i que d'aquests 3,1 anys addicionals, 2,77 anys van ser deguts a la innovació farmacèutica (un 96%).

La revisió metodològica de l'estimació feta la deixo per un altre dia. Atribuir un 96% a la innovació farmacèutica sense poder ajustar per l'estadi del càncer en el moment del diagnòstic resulta com a mínim agosarat. Només cal imaginar quin serà el resultat quan afegeixin els anys 2020-2022 amb el retard diagnòstic durant la pandèmia.

Malgrat la disminució de la mortalitat, l'augment de la incidència ens ha de preocupar a tots.

Quan la compensació pel risc de la innovació farmacèutica és exagerada

For Blood and Money. Billionaires, Biotech, and the Quest for a Blockbuster Drug

El llibre "For Blood and Money" ens explica la història poc coneguda de com una empresa de biotecnologia va crear un fàrmac contra el càncer (ibrutinib) i com l'equip principal, a qui es va negar la seva part dels beneficis, va fer un altre medicament que es va convertir en competidor (acalabrutinib). En aquesta  saga de diners i ciència, se'ns explica com la invenció de dos dels medicaments contra el càncer més singulars de la història recent es van convertir (per als seus impulsors) en dues de les millors apostes de risc i benefici de tots els temps.

El negoci multimilionari de la biotecnologia pot fer en algunes ocasions que les persones que troben la molècula es converteixin en immensament riques. El CEO i accionista de Pharmacyclics s'emportà 3.500 milions de dòlars -un múltiple de 70 sobre la inversió-.  Abbvie va pagar 21 mil milions pels drets sobre el 50% perquè la resta ho tenia J&J (valor total de la molècula-empresa: 42.000 milions $). Astra Zeneca va pagar-ne  7.000 per una part de l'altre companyia,  Acerta i el seu CEO s'en va emportar 3.000 milions. El llibre ressegueix un petit equip d'una start-up biotecnològica a Califòrnia, que ha trobat una d'aquestes molècules. El seu compost, conegut com a inhibidor de BTK, sembla funcionar en un tipus de leucèmia, la limfocítica crònica. Tot el que hi ha és una història de geni, pathos i drama, on personatges vius naveguen per un món d'intriga corporativa i moral ambigua. 

El llibre descriu els científics, metges i inversors que ho arrisquen tot per desenvolupar nous tractaments que salven vides, i presenta pacients que pateixen per als quals l'aposta és la vida o la mort. I alhora l'autor s'oblida de la inversió pública que s'ha fet en aquests medicaments. Podeu contrastar-ne alguns detalls a aquest document.

I som on érem. És cert que hi ha risc i de vegades exagerada recompensa. I quin és el motiu d'aquesta exageració? Doncs ben bé no ho sabem, però per mi hi ha dues qüestions ja conegudes. La primera és la financialització dels medicaments com actius farmacèutics. Això ho he explicat repetidament aquí. I la segona és la qüestió de qui ho paga realment tot això i si com a societat ho paguem dues vegades, a la recerca i al preu dels medicaments. 

En el fons cal preguntar-nos també si la recompensa desmesurada és únicament possible perquè hi ha una expectativa de socialització sobredimensionada del cost davant l'apropiació privada del benefici. Hi ha medicaments que clarament és i ha estat així. Pel cas de l'ibrutinib i acalabrutinib caldria investigar-ho amb més detall per arribar a conclusions sòlides tenint en compte les condicions particulars del cas.

El llibre podria fornir el guió d'una sèrie televisiva, sens dubte. Hi ha tots els elements. Ara bé, com a llibre, la seva lectura es fa feixuga i hi he dedicat més temps del que hauria desitjat. Molts detalls els he trobats innecessaris.

PS. Si voleu una història similar, mireu aquí. O aquí.

PS. Entrevista a l'autor del llibre.

 

Els resultats del sistema públic de salut

Central de resultats

Just s'acaba de presentar la informació sobre la Central de Resultats en relació a Atenció Primària, Atenció Hospitalària, Salut Mental i Addiccions, Atenció Intermèdia, Emergències Mèdiques i Salut Pública. Es tracta d'una informació molt valuosa i necessària per comprendre que està succeïnt al sistema sanitari finançat públicament. Comprèn els anys 2019-2022 on es pren en consideració tot l'impacte de la pandèmia.

De les dades que es recullen, i n'hi ha moltes, vull destacar que hem passat d'un 77% de ciutadans que anava a l'atenció primària al 82%. És a dir que s'ha reduït el nombre de ciutadans que mai contacten amb el sistema d'atenció primària. I l'altre és l'utilització de l'econsulta, 31% el 2022, i "la meva salut" com a eines digitals d'accés a la informació i serveis, un 56% el 2022. Trobo del tot innecessari l'anàlisi entre població més benestant que diuen (quan volen dir rics) i la que no ho és (quan volen dir pobres), desconec què afegeix. No sé si ho fan per estigmatitzar a uns o altres.

Sobre despesa farmacèutica destacaré les dades que m'han semblat preocupants:

• 143.000 persones estan en tractament amb inhibidors de la bomba de protons sense criteris clínics de gastroprotecció que ho justifiquin, representant un 50,6% de les persones que prenen IBP durant 3 mesos o més. 
• 73.430 persones amb baix risc cardiovascular van rebre tractament ambhipolipemiants.
• El 53,6% (147.138) de les persones adultes amb faringitis se’ls va prescriure algunantibiòtic, sense que complissin els criteris diagnòstics establerts de faringitis bacteriana.
• 36.677 persones majors de 18 anys amb un diagnòstic incident d’ansietat van rebre una prescripció de benzodiazepines de llarga durada (més d’1 envàs)

Aquestes dades impliquen que hi ha accions a fer ben aviat. Als informes hi ha moltes dades d'interès, i cal aprofundir-hi perquè dona pistes sobre allò que funciona i allò que no. Per tant se'n poden treure conclusions que han de tenir impacte en la presa de decisions. I d'això se'n desprèn la utilitat de la feina feta.

 

Quant paguen en impostos les empreses farmacèutiques?

Pharma benefited from basing business overseas

Corporate Tax Statistics 2023

Molt sovint parlem dels costos de la innovació en medicaments, però també pel fet de ser empreses convé parlar de costos fiscals quan hi ha beneficis. I la pregunta és: Quant paguen en impost de societats les companyies farmacèutiques nord-americanes més grans? 

Doncs el que diu la taula:

	2016	2018	2020	2022
AbbVie	$1931	($490)	($1224)	$1632
Amgen	$1441	$1151	$869	$794
Biogen	$1237	$1426	$992	$633
Bristol Myers Squibb	$1408	$1021	$2124	$1368
Eli Lilly	$636	$530	$1036	$652
Gilead	$3609	$2339	$1580	$1248
Johnson & Johnson	$3263	$2702	$1783	$3784
Merck & Co.	$718	$2508	$1340	$1918
Pfizer	$1123	($266)	$370	$3328
Regeneron	$434	$109	$297	$520
Vertex	$17	($1487)	$405	$910
SUM	$15817	$9577	$8232	$16697

NOTE: Figures are in millions of dollars, with negative values represented by parentheses. SOURCE: Companies

En el conjunt les empreses han anat pagant menys als darrers anys excepte el 2022 que recull entre d'altres l'efecte de les vacunes i pandèmia. El pagament d'impostos del 2022 d'aquestes 11 empreses ha estat de 16.697 milions de dòlars. Per posar en context dels diners que es mouen a la indústria, una sola empresa, Pfizer ha comprat Seegene per 43 mil milions de dòlars aquest mateix any.

I què representen aquests impostos respecte la xifra de negoci? Doncs aquí ho podeu consultar. Només 3 companyies han tributat per més del 15% el 2022.

L'octubre de 2021, més de 130 països van acordar implantar un tipus mínim de l'impost de societats del 15% per a les multinacionals (amb facturació global de més de 750 milions d'euros). La realitat és encara ben diferent, i el darrer informe de l'OCDE diu:

An estimated 37.1% (USD 2 411 billion) of global net profits (totalling USD 6 503 billion) are taxed at ETRs below 15%. In contrast to earlier studies, which have focused on low-taxed profit only in low-tax jurisdictions, the new paper estimates that high-tax jurisdictions – jurisdictions with statutory and average tax rates above 15% – account for more than half (56.8%) of all global profits currently taxed below 15%. This profit in high-tax jurisdictions exists across all country groups regardless of income level, with an estimated 28% of all global low-taxed profit being located in low or middle-income jurisdictions.

 Per tant, el tema no funciona per ara ni per les farmacèutiques ni per altres empreses nord-americanes, ni d'altres països. Els acords no han tingut la seva aplicació perquè en global, el 57% dels beneficis empresarials estan amb fiscalitat inferior al 15%.

PS. A Espanya el 2014 les farmacèutiques van pagar 490 milions d'impost de societats.

Futmónlista de Jordi Sabat

Qui avalua l'avaluador?

The EU regulation on health technology assessment: what’s in it and why it matters?

La setmana passada va tenir lloc a Sevilla una reunió de la Unió Europea sobre la nova regulació de l'avaluació de tecnologies sanitàries que serà d'aplicació el gener del 2025. Sorprèn la poca atenció que s'ha donat i que jo li he donat a aquesta regulació que ja és vigent i que té implicacions importants per al futur en l'àmbit de les decisions de cost-efectivitat i cobertura de prestacions.

Miro què fa aquest any la RedETS i veig el llistat d'informes previstos. I llavors em pregunto com s'arriba a aquest llistat i fins a quin punt els informes anteriors han tingut algun impacte. Ho desconec. Trobo que l'esforç és notable per assolir un resultat desconegut en termes d'impacte. Qui avalua l'avaluador?

Alan Balzac al KBR

La pèrdua recent de valor del capital privat al sector salut

 L'evolució a borsa des d'inicis de 2022 dels 16 grans grups inversors cotitzats al sector salut EMEA és la del gràfic de sota. La conclusió és immediata: hi ha una pèrdua de valor generalitzada després de la pandèmia. Només un grup singular està valorat un 40% més que al gener de 2022, la resta en negatiu. Si voleu més detalls del gràfic interactiu el podeu consultar a HBI.

Un disbarat rera l'altre (10)

 A l'època de l'imperi romà, als funcionaris i soldats se'ls compensava pel seu treball amb sal, d'aquí ve l'origen del nom salari. Salari per tant és compensació per l'esforç i treball realitzat, no existeix el dret al salari, ni tampoc a l'ingrés mínim vital. És el fruit d'una decisió de qui té l'autoritat sobre la cosa pública, o més recentment de si aquest considera que cal admetre un cert nivell de negociació. La negociació col·lectiva si que és un dret i així és reconegut constitucionalment pel que fa a les empreses privades. Ara bé, que aquest dret sigui d'aplicació a l'Administració Pública és dubtós. Entre d'altres coses perquè la Constitució no ho contempla, parla d'empresaris i treballadors (Art 37.1).

L'objectiu inicial de la negociació col·lectiva era precisament fixar les condicions de treball i compensació per tal que l'excedent creat fos repartit més equitativament entre empresaris i treballadors. És a dir que l'apropiació de l'excedent fos acurada entre les parts. Això no té res a veure amb l'Administració Pública, l'apropiació de l'excedent correspon als ciutadans i el que cal és compensar als funcionaris per al seu esforç i resultats.

Ara bé, n'hi ha alguns que emparant-se amb el dret a la llibertat sindical dels funcionaris, que existeix, han incorporat el de la negociació col·lectiva a l'Administració pública i llavors tot agafa una altra dimensió (si bé desconec el seu fonament legal i crec que no hi és). Tenim acords per a funcionaris on es parla de salaris i condicions de treball, i poc o gens de productivitat. El que era fruit d'una decisió administrativa institucional d'una part, s'ha acabat convertint en un acord entre les parts. Alhora cal tenir en compte a més a més una qüestió cabdal: el responsable de l'Administració Pública té un pressupost que cal complir, i per tant no pot oferir compensacions que superin el pressupost disponible perquè incorreria en administració deslleial. Per tant no tot acord és possible ni admissible.

Acabem de saber que s'ha signat el III Acord de l’Institut Català de la Salut (ICS) que afecta a 55.000 funcionaris i que diuen s'hi aplicaran 320 milions d'euros. No es pot parlar de conveni, perquè no hi ha les dues parts habituals empresari i treballador, que fan que es converteixi en "llei". I aquesta ficció de negociació col·lectiva ens porta a un resultat pressupostari molt preocupant. 

M'he llegit el detall de l'acord i veig com a rellevant la reducció del 5% de les hores anuals als professionals mèdics (alhora veig molts drets i no veig deures). El cost d'aquesta decisió és notable, perquè al sector salut si volem mantenir el nivell d'activitat cal incorporar temps de professionals pel mateix import, a no ser que augmentem la productivitat en un 5% dels que ja eren contractats abans. altrament les llistes d'espera encara augmentaran sobre el nivell inadmissible actual. Sobre augments de productivitat no se'n parla enlloc, fins on he vist. Sabem que van haver de passar 5 anys per augmentar la productivitat en aquest nivell, entre 2015 i 2020, amb un inici de pandèmia pel mig. Però, atenció, entre el 2015 i el 2019 només va augmentar un 0,8% (!). 

No vull entrar en cadascun dels aspectes acordats perquè no hi ha informació suficient per analitzar-ho. Només insistiré en el que vaig dir el dia 18 de juliol de 2023:

Les despesa pública en salut per la Generalitat del 2022 ha estat de 13.331 milions € (p.78). Per tant el pressupost d'enguany és inferior en 1.118 milions € al de l'any anterior. Això vol dir que la despesa real per càpita ha estat de 1.710€ el 2022. I així queda clar, el pressupost per ciutadà de 2023 és inferior en un 9,6% al que hem gastat el 2022.

I llavors ve quan em pregunto, com és possible arribar a acords que augmenten el pressupost en 320 milions (ICS) i 460 milions (SISCAT) sense pressupost disponible?. Representen un augment del 6,1% sobre un pressupost 2023 que ja era el 9,6% inferior al que havíem gastat el 2022. Estem parlant d'un 15% de desviament pressupostari sense cap autorització de crèdit? (!) 

Sincerament, tot això és un disbarat monumental, convé que algú hi posi seny quan abans millor. Altrament ho patirem/pagarem amb escreix tots els ciutadans-contribuents. 

PS.  La retribució dels professionals és una qüestió massa important per decidir els seu augment sense un pressupost aprovat que ho permeti. La quantia de la compensació dels professionals ha de relacionar-se amb l'esforç i dedicació, no amb el salari per temps.  Cal que augmenti aquesta compensació en funció de la productivitat efectiva i la contribució al valor de la salut. Aquest és un tema cabdal al que es passa de llarg, i d'aquesta forma es manté el concepte antic de metge-funcionari que es consolida en el temps. Algú pot contestar amb arguments solvents la pregunta següent: ¿per què un metge ha de ser funcionari?

PS. Un exemple de transparència. Algú publicarà a la web del Departament aquest acord?. Només l'he sabut veure a Metges de Catalunya.

PS. No vull tornar a sentir parlar de la paraula governança mentre els criteris elementals de gestió pública  no s'apliquin, és a dir mentre algú prengui decisions sense el pressupost disponible.

PS. Tota la col·leció de disbarats.

Ben Shahn. Carnival

Què cal fer amb les teràpies cost-inefectives que "milloren" l'equitat?

 Distributional Cost-Effectiveness of Equity-Enhancing Gene Therapy in Sickle Cell Disease in the United States

Ara fa un mes parlava de que la mesura del cost-efectivitat d'un medicament amb el cost per any de vida ajustat per qualitat (QALY) se n'havia anat en orris. Dos factors  hi havien contribuït, els preus confidencials i la superació de llindars raonables. Tot plegat posava en qüestió una dinàmica que ha durat dècades i que ha estat el referent de les agències d'avaluació de tecnologies.

Doncs bé, des d'aquí també fa temps que he explicat que calia incorporar la dimensió d'equitat i no només la d'eficiència en l'avaluació econòmica. I justament ara ha començat una nova època, on cal preguntar-nos què hem de fer quan un medicament és cost-inefectiu però en canvi pot ser una estratègia terapèutica equitativa. La metodologia és coneix com Distributional Cost-Effective Analysis (DCEA).

El resultat d'un article recent sobre teràpia genètica en anèmia de cèl·lules falciformes indica això:

Gene therapy versus Standard Of Care for females yielded 25.5 versus 15.7 (males: 24.4 vs. 15.5) discounted lifetime QALYs at costs of $2.8 million and $1.0 million (males: $2.8 million and $1.2 million), respectively, with an ICER of $176 000 per QALY (full SCD population). The inequality aversion parameter would need to be 0.90 for the full Sickle Cell Disease population for gene therapy to be preferred per DCEA standards.

El cost incremental per any de vida ajustat per qualitat està a 176.000$, i això és molt, molt per sobre del llindar. Però llavors entra en joc el paràmetre d'aversió a la diferència (inequality). Diuen que als USA està entre 0,5 i 3,0 i els porta a una conclusió diferent en termes d'equitat. He de revisar com han arribat a aquestes xifres i què signifiquen, cosa que desconec. Ho faré més endavant.

Aquest és el missatge clau en un paràgraf:

Although gene therapy priced across known costs ranging from $2.1 million to $2.8million did not meet conventional standards for cost-effectiveness, our distributional cost-effectiveness findings suggest that gene therapy could meet distributional cost-effectiveness standards based on commonly used equity weights for the U.S. setting in this price range. If one assumes similar therapeutic efficacy in patients  with mild and moderate disease and patients with severe disease, once gene therapy is approved, it could be an equity-enhancing therapeutic strategy for all patients with SCD whose values and  references align with pursuing this course of therapy.

Amb aquest estudi s'inicia doncs el nou paradigma necessari per a justificar preus de teràpies superiors 2 milions de $ per cas: encara que sigui cost-inefectiu, redueix les diferències en salut, malgrat no sabem quin és el nivell de diferència admisible. A aquest paradigma s'hi arriba amb una caixa negra, que és el paràmetre d'aversió a les diferències (inequality) creat per "experts". Desconec quin recorregut li espera a tot això, justificarem els preus desorbitats per motius d'equitat? Caldrà seguir-ho amb atenció.

PS. Si això resol el problema del llindar dels QALYS, alhora en crea un de nou, el del paràmetre d'aversió a la diferència, que alguns en diuen desigualtat. Com es fixa?

PS. Pregunta pertinent davant el nou fàrmac a preu 3,3 milions €, és cost-inefectiu però millora l'equitat, segur? Va dirigit a uns 520 casos de hemofilia A i 60 d'hemofilia B aproximadament. Suposa gastar el 12% del pressupost d'enguany en 580 casos.

PS. Per aquí aprop no preocupa massa ni el cost-efectivitat ni el cost-efectivitat distributiu, massa feina per un regulador que creu molt més en la discrecionalitat ad hoc com a criteri per a la presa de decisions.

 HARDIJANTO BUDIMAN / ALL ABOUT PHOTO AWARDS 2022/