Un periodista em va preguntar un dia: calen més recursos o cal una millor gestió al sector salut? La resposta sincera i realista és que necessitem les dues coses, però per sobre d’això necessitem més confiança, més credibilitat, i més transparència.
Sovint justifiquem l'augment de recursos per fer front a costos creixents, però cal anar amb compte, perquè hem augmentat els recursos sense que augmenti l’activitat. Permeteu-me que vagi a les dades pures, perquè són prou clares. La quantitat de treballadors al Sector Públic de Salut dependents de la Generalitat (pressupost al Parlament) va augmentar en un 20% entre l'any 2019 i 2023. En el mateix període, la població va augmentar un 3,5%. A més a més, vam tenir un augment de despesa total en personal del 42,41%.
Si això hagués significat una reducció significativa de les llistes d'espera i millora de la salut poblacional podríem dir que ha estat a fi de bé. Però la crua realitat ens demostra que la llista d’espera quirúrgica es va reduir només un 1%. Pitjor encara: sabem que en cinc anys 2018-2023 s'ha produït una disminució del 16,65% de la productivitat del personal del SISCAT. Per tant calen més recursos només si som capaços d’identificar i augmentar el valor en salut i per assolir-ho necessitem tenir les condicions adequades per a una millor gestió d'aquests recursos.
2. La crisi de Credibilitat, l'anomalia pressupostària i la transparència
Tenim una crisi de credibilitat que ens cal redreçar. Quan en seu parlamentària és possible presentar un pressupost per enguany per import de 13.500 milions€ i alhora explicar que en gastarem 17.250 m€ un 28% més, això ens mostra una anomalia democràtica màxima i una falta del respecte a les lleis que condiciona la gestió de la despesa sanitària completament.
En el fons estem donant un senyal molt clar: no hi ha pressupost, en el cas que l’aprovem ens el saltarem i ho seguirem fent tal com ho hem fet durant anys, com si això fos una justificació. Amb aquest missatge, la restricció pressupostària és inexistent, i alhora dona marge per la discrecionalitat de qui governa, i per a l’exercici de la política clientelar. Només si som capaços d’aturar aquest senyal pervers, podrem augmentar la credibilitat en la política i la gestió.
Paral·lelament, tenim el problema de confiança. Les llistes d’espera són la baula de la cadena per on es limita l’accés i una part fonamental de la confiança en el sistema de salut. No ho tenim bé, i ho sabem. En canvi, tenim molt millor la confiança en l’atenció dels professionals, i les enquestes ho avalen.
I finalment, ens cal transparència: tenim alguns instruments de qualitat, Central de Balanços i Central de Resultats que ofereixen dades periòdiques acurades. En canvi la informació contractual i dels sistemes de pagament és molt més difícil d’accedir.
3. Un disseny organitzatiu esgotat i les recomanacions de l'OCDE
Ara ja fa 35 anys de la LLOSC i aviat en farà 20 de la Llei de l’ICS i han canviat moltes coses però les lleis segueixen on eren i fins i tot amb aspectes pendents d'aplicar. Any 2001, ara fa 25 anys, en Jordi Calsina i jo mateix vam escriure un article als Fulls Econòmics del Sistema Sanitari titulat "Més enllà de la separació de funcions, les organitzacions sanitàries integrades". Ja constatàvem llavors que la retòrica de la separació funcions de finançament compra i provisió no se sostenia.
Calia passar de la gestió de centres a la gestió de diverses línies assistencials sota una mateixa governança. D’ençà d’aleshores l’experiència d’integració assistencial al Baix Empordà ha estat motiu d’anàlisi i interès. Per tant, si em diguessin busca un exemple proper de disseny organitzatiu d’interès, diria aneu a Palamós, al Baix Empordà. Ara que precisament s’han anunciat les Àrees Integrades de Salut per part del govern, és un bon motiu per revisitar allò que ja vam proposar aleshores i que per descomptat ha evolucionat notablement.
Però aquesta integració exigeix maduresa institucional. L'OCDE ha creat recomanacions específiques sobre la governança d’empreses públiques. El propòsit fonamental de la propietat estatal ha de ser maximitzar el valor a llarg termini per a la societat de manera eficient i sostenible. L'Estat ha d'actuar com un propietari informat, actiu i professional. Això vol dir atorgar autonomia operativa: s'han de definir les expectatives però permetre que els consells d'administració tinguin plena autonomia de gestió, evitant interferències polítiques. També implica separació: la funció de propietat ha de separar-se de les funcions reguladores i evitar conflictes d'interès.
Aquests consells han de tenir l'autoritat i les competències necessàries per guiar l'estratègia i supervisar la direcció. Els membres han de ser nomenats per les seves qualificacions, no per motius polítics. A més, el consell ha de tenir el poder de nomenar i destituir el gerent. Tot això acompanyat d'una transparència radical, on s'ha d'informar sobre resultats financers, objectius, remuneració de directius, riscos significatius i qüestions de sostenibilitat.
Moltes de les recomanacions exposades no passen el sedàs si cal aplicar-les als consells d'administració de les EPICs, però ara no hi aprofundirem.
4. El buit legal: Instruments de provisió i el sector concertat
Tota aquesta arquitectura topa amb una realitat administrativa paralitzada. El dia 1 de gener al meu blog Econsalut, explico que ens trobem en temps de descompte. Ha acabat l'any 2025 i no s'ha aprovat la llei dels instruments de provisió del sistema públic de serveis sanitaris. El febrer de fa un any tot es va quedar simplement en una memòria preliminar i va passar a l'oblit i ni tant sols va arribar cap avantprojecte al Parlament.
Cal recordar que tots els contractes del Catsalut amb proveïdors sanitaris pengen d'un fil molt prim que ja ha caducat. La Sindicatura de Comptes ho va explicar al seu informe. La disposició transitòria primera de la Llei 5/2020, del 29 d’abril, de mesures fiscals indica que fins a l’entrada en vigor de la llei reguladora... es mantenen els actuals convenis. La Llei ho diu clar, el govern tenia 2 anys per aprovar-la. L'abril de 2022 s'acabava el termini i som al 2026 i el més calent és a l'aigüera. Per reblar el clau, la Sindicatura diu que calia fer un contracte programa amb l'ICS i res de res; fa anys que no n'hi ha cap.
Quin impacte té això? Des de l’aprovació de la LLOSC, la interpretació de la normativa comptable europea SEC-95 i després SEC-2010 així com els canvis al codi civil català art 331-2 (2008) respecte les fundacions públiques van ser determinants per reduir la proporció d’entitats concertades. L’any 2010 el sector concertat ja era només el 38%. A hores d’ara aquesta xifra es troba entorn del 26%. Per tant la llei d’instruments de provisió afecta sobretot a una quarta part del pastís hospitalari, i ha d’establir el mecanisme d’acció concertada, que té com a referència l’avantprojecte en l’àmbit de serveis socials però també cal que introdueixi els incentius que aporten els sistemes d'assignació de recursos. Cal igualar les condicions de joc i fer-ho per llei, (el que en diuen "a level playing field") és fonamental: el fet que uns tinguin concert i els altres contracte programa no significa que hagin de tenir avantatges o desavantatges, les condicions de l’assignació de recursos han de ser equivalents i equitatives. Altrament tornem novament al problema de la credibilitat.
5. La proposta: Pagament per Episodis i "Yardstick Competition"
El criteri fonamental d’un sistema d’assignació de recursos és que sigui capaç de generar eficiència i per tant els incentius als diferents actors. En aquest sentit hi ha dos nivells: l’assignació de recursos poblacional (sostre de despesa per càpita ajustada per morbiditat de cada Area Integrada de Salut) i l’assignació a la provisió de serveis basada en episodis assistencials i la contribució que hi fa cada proveïdor.
La mesura dels episodis esdevé una peça clau per tal de no tornar a assignar recursos segons línies assistencials. El missatge és que els proveïdors han de gestionar episodis per a millorar la salut poblacional, i per això han d’optimitzar la contribució que hi fa cadascú.
I quin és el referent dels costos esperats d'aquests episodis? Doncs aquí és on entraria un altre mecanisme que és la competència per comparació. La vara de mesurar en la competència per comparació és la mitjana de costos per episodi de totes els altres proveïdors comparables. L'objectiu de la competència per comparació (el que coneixem com a Yardstick competition) és crear una competència artificial entre organitzacions que de fet no competeixen realment (perquè són monopolis geogràfics i no tenen la mateixa població) per obligar-les a ser eficients, premiant les que ho fan millor que la mitjana i castigant les pitjors. No parlem de teories inassolibles: l’any 1997 vàrem construir un sistema de pagament que precisament es basava en això. Va ser un esforç notable del que en guardo un bon record. I es va aplicar uns quants anys; el que va passar després ja va ser tota una altra història.
Cal recordar això si, que com a tot mecanisme d’incentius convé introduir dins el sistema d'assignació de recursos final totes les precaucions i la vigilància necessària alhora que la transparència i avaluació dels resultats.
Conclusió
Estem en un moment crític del sistema de salut, on cal enfortir l’organització i reorientar-la cap als resultats en salut i per això ens calen instruments de coordinació i incentius nous. Els que tenim ara no responen a la realitat complexa del moment. I per altra banda ens cal ser capaços del que deia al principi, redreçar la confiança, credibilitat i transparència.
ANÁLISIS DEL GASTO FARMACÉUTICO AMBULATORIO SEGÚN MORBILIDAD
Anteriorment ja he fet referència a qui paga el copagament. La setmana passada vam presentar un treball amb JM Inoriza i M Carreras a les jornades d'Economia de la Salut dues comunicacions, una que anava d'anàlisi de la despesa farmacèutica amb recepta segons morbiditat i una altra sobre mesura d'episodis de malaltia. Enmig de la presentació vam mostrar quin és el copagament mitjà segons grups de malalties. El resum és aquest:
Consumidores
Promedio copago
Promedio gasto
% copago
Estado de salud sano
18.629
7,60
28,21
26,9%
Historia de enfermedad aguda significativa
4.234
14,96
61,20
24,5%
Enfermedad crónica menor única
7.694
19,83
91,32
21,7%
Enfermedad crónica menor en múltiples sistemas orgánicos
3.413
39,22
228,88
17,1%
Enfermedad dominante o crónica moderada única
14.443
34,34
328,44
10,5%
Enfermedad significativa crónica en múltiples sistemas orgánicos
10.552
55,55
817,26
6,8%
Enfermedad dominante crónica en tres o más sistemas orgánicos
1.716
69,93
1.554,02
4,5%
Neoplasias dominantes, metastásicas y complicadas
21
46,52
800,06
5,8%
Necesidades sanitarias elevadas
156
71,74
1.646,53
4,4%
60.858
28,03
305,24
9,2%
És a dir, d'una població de 95.647 persones (Baix Empordà, escapçant Sant Feliu), n'hi ha 60.858 que han pres medicaments amb recepta finançats públicament, un 63% de la població. De mitjana van gastar 305 € durant el 2021, i el copagament mitjà efectiu va ser del 9,2%.
Si ens fixem en els grups de malalties, el copagament màxim anual es troba en malalties cròniques en tres o més sistemes orgànics, amb 69 €, i les de necessitats sanitàries elevades 71€, i el que menys a les persones sanes amb 7,6 €. Tal com es pot veure, l'import de la despesa és notable a mesura que avancem cap a grups de persones amb més malalties o més greus, però els topalls del copagament eviten copagaments excessius.
He dit i repetit moltes vegades que si haguéssim d'escollir una sola mesura de salut poblacional, hauria de ser l'esperança de vida en bona salut. És la forma de combinar les dades de morbiditat amb les de mortalitat i fer-nos una idea precisa de com s'assoleix un resultat desitjable, viure anys i viure'ls bé. Sabem que això és força complicat i que darrerament hem estat més capaços d'augmentar els anys fruit dels avenços de la ciència i la tecnologia, que no pas de la qualitat de vida d'aquests anys addicionals. Des del Centre d'Estudis Demogràfics ho explicaven en un text prou aclaridor. En Salvador Macip i en Manel Esteller també ho mostren al seu llibre recent.
Ara bé, el que no s'explica sovint és que aquestes estimacions de l'esperança de vida en bona salut estan fetes a partir de dades de percepció subjectiva de les persones enquestades. Per tant la informació obtinguda depèn d'una mostra i de que correspongui amb la realitat de la morbiditat. Sabem que això esdevé complex per dos motius, el primer és estrictament mostral. Capturar els grans riscos esdevé difícil. Recordeu allò de que el 5% dels pacients, el més greus, representa el 50% de la despesa total. Si l'enquesta no és capaç de copsar bé aquest 5%, la informació que es perd és molt valuosa. El segon motiu és molt senzill d'explicar i té a veure amb la percepció de la malaltia i els biaixos cognitius dels humans a l'hora de contestar l'enquesta. Resulta que ja es va mostrar en article a Gaseta Sanitària com un 27% les persones amb malalties cròniques importants i amb condicions de salut complexes acaben dient que es troben en bona salut. I el biaix cognitiu que suporta aquest fet és la percepció selectiva i el framing entre d'altres.
Per tant, les estadístiques habituals que observem tenen aquestes mancances, no poden reflectir el que succeeix realment. Una aproximació alternativa és precisament obtenir la informació de la morbiditat poblacional a partir del diagnòstic clínic. Sabem que cal que tota la població tingui accés a l'assistència i també que malgrat això pot haver-hi biaixos i mancances de registre. Per exemple, a l'article ens referim a assistència pública, els pacients atesos privadament no resten registrats. En qualsevol cas, si prenem la perspectiva poblacional evitem el primer problema, i si utilitzem les dades de morbiditat clínica evitem el segon.
I això és precisament el que hem fet i acabem de publicar a PLOS One. Arribats als 65 anys al Baix Empordà, les dones encara viuran de mitjana 22,31 anys, i els homes 18,86. En canvi, l'esperança de vida lliure de morbiditat als 65 anys, és només de 2,43 anys per a les dones i 2,17 per als homes. No disposem d'una estimació específica per al Baix Empordà basada en enquesta de salut. Sabem que a Catalunya l'esperança de vida en bona salut als 65 anys basada en enquesta és de 10,68 anys per a les dones i 11,43 anys per als homes. Per tant l'estimació basada en morbiditat registrada dona una xifra sensiblement inferior, 8,25 anys i 9,26 anys menys per a dones i homes respectivament.
Ens trobem per tant amb dues metodologies, una coneguda com el mètode de Sullivan (enquesta) i l'altre basada en la morbiditat registrada. Les xifres obtingudes són substancialment diferents i sorgeixen de metodologies diferents, convindria aprofundir més encara en el detall del que això significa. Fins i tot cal insistir que de fet hem estimat l'esperança de vida lliure de morbiditat. Aquesta xifra és de gran utilitat per fer el seguiment de la salut de poblacions en el temps. Algú hauria de pensar seriosament en introduir aquesta metodologia de la morbiditat registrada dins les estadístiques oficials.
Tant de bo en un futur proper poguem disposar de dades com aquestes per poder entendre què està passant. Per ara podem veure que en una dècada s'han augmentat 2 anys de vida, però que la proporció en estat sa ha disminuït. Aquesta és la qüestió que requereix més anàlisi. Interessa saber els factors que han portat a la disminució de l'estat de salut sa en 8 anys durant una dècada. L'èxit de la longevitat es veu minvat per una major morbiditat. Ens calen respostes.
Per ara l'article ha quedat publicat, i n'estem molt satisfets, només cal agrair tot el suport que hem rebut per arribar a assolir-ho.
A Catalunya, el 2% de la població major de 59 anys té un diagnòstic d’Alzheimer, unes 41.600 persones amb una mitjana d’edat propera als 82 anys. L'Alzheimer representa el 60-70% dels casos de demència. Per tal d'entendre l'evolució de la morbiditat i el seu cost convé fer estudis longitudinals. Això vol dir definir una cohort, una altra de control i seguir-les en el temps. Això és el que convindria fer sempre i en el cas de malalties cròniques. Malauradament encara no hi ha massa estudis d'aquesta mena.
Al Journal of Alzheimer's Disease hi podeu trobar un exemple proper que mostra que ha succeït amb malalts amb demència. Es tracta de l'estudi exemplar DEMENCOST fet al Baix Empordà amb qui durant tants anys hem col·laborat junts.
El resum en relació al cost durant 7 anys es resumeix en aquest paràgraf:
To evaluate the annual direct cost differential between the two groups of patients, healthcare expenditure was monitored from the year of diagnosis of the disease and inclusion in the study. The diagnosis process, from the onset of symptoms to definitive diagnosis, takes an average of 2.5 years and therefore the costs of the three years prior to diagnosis were analyzed. In the year of diagnosis of dementia, the median cost is D 2,312.55 (IR D 1,445.66 – 4,069.54) with an increase of D 702.62 compared to controls. Six years after diagnosis, the maximum mean direct cost of D 5,810.10 (SD 702.62) is reached and the difference compared to controls is D 2,937.78 (p < 0.001).
L'any del diagnòstic el cost sanitari era de 2.312€ i sis anys després 5.810€ de mitjana per càpita. La rellevància de la demència en termes quantitatius i la seva progressió obligaria a revisar en profunditat les estratègies més efectives per tal de poder afrontar i donar suport a una malaltia que per ara és irreversible i invalidant. I és aquí on les estratègies coordinades sanitàries i socials tenen la màxima expressió.
Cal llegir l'article per comprendre com la demència va al costat d'altres malalties, i la descripció de la morbiditat feta amb els grups de risc clínic ajuda especialment a entendre l'evolució.
Un estudi exemplar que cal difondre i aprendre de les dades que conté.
Per exemple, aquest és la gràfica de com evoluciona el cost mitjà de la demència amb els anys, i el cost del grup de control:
N'estic convençut que heu sentit la cançó enfadosa de que la despesa sanitària augmentarà constantment perquè hi ha una major longevitat i que la innovació tecnològica és imparable. És l'argument de la inevitabilitat de la despesa sanitària que tant agrada als polítics. Es tracta de situar les causes fora de l'abast de les decisions polítiques i així qui dia passa any empeny. Ho vaig explicar fa una dècada aquí.
Doncs bé, resulta que si agafem la despesa sanitària individual al Baix Empordà durant una dècada, del 2007 al 2017, i la posem amb euros de 2017, hem passat de 774,6€ el 2007 a 712,6€ el 2017. Ho sabíem, però calia posar-ho ben clar. Queda confirmat, l'envelliment no s'ha aturat i la tecnologia tampoc, però hem gastat força menys. La inevitabilitat de la despesa ja no s'aguanta com argument, almenys pel que fa a aquesta dècada i al Baix Empordà. I ara toca que algú expliqui com gastant menys hem augmentat la longevitat però també la morbiditat al mateix temps, el que apuntava ahir.
LOS CAMBIOS EN LA SALUD POBLACIONAL, LA LONGEVIDAD Y EL COSTE DURANTE UNA DÉCADA
En David Kindig ja fa tres dècades va proposar l'esperança de vida en bona salut com a indicador fonamental per avaluar la salut poblacional. Des del grup de recerca dels Serveis Sanitaris del Baix Empordà hem dedicat esforços a la seva estimació. L'any 2014 ja ho vàrem fer i ho vaig explicar aquí. Ara 9 anys després hem refinat l'estimació i novament s'han presentat els resultats a les Jornades AES.
Els resultats mostren que les dones tenien el 2017 una esperança de vida de 85,8 anys, i els homes de 80,6. D'aquests anys, poblacionalment de mitjana es passen respectivament 39,8 anys i 42,9 en estat de salut sa.
Què té de singular aquesta estimació? Doncs que està basada en la morbiditat poblacional i no en la percepció subjectiva de la malaltia. Per tant si ens cal comparar poblacions per comprendre com evoluciona la salut en el temps i entre geografies ens ofereix una mesura menys esbiaixada que la percepció personal de la salut. El motiu i l'abast del biaix queda explicat en aquest article.
A Catalunya es diu que l'esperança de vida en bona salut segons el mètode de Sullivan (percepció subjectiva) es troba a 66,06 anys per a les dones i 66,82 per als homes. Les xifres no són comparables amb el que he mostrat.
I algú pot dir que la percepció subjectiva també és important. Jo també ho crec, però no esdevé útil com indicador per comparar el nivell de salut poblacional assolit. És per això que el meu suggeriment és tenir en compte les mesures de benestar que elabora l'OCDE i que en vaig parlar aquí. Convindria doncs fer una estimació de benestar seguint aquesta metodologia i en l'àmbit d'una organització sanitària integrada, i que alhora això permetés comparacions amb d'altres.
Tant de bo en un futur proper poguem disposar de dades com aquestes per poder entendre què està passant. Per ara podem veure que en una dècada s'han augmentat 2 anys de vida, però que la proporció en estat sa ha disminuït. Aquesta és la qüestió que requereix més anàlisi. Interessa saber els factors que han portat a la disminució de l'estat de salut sa en 8 anys durant una dècada. L'èxit de la longevitat es veu minvat per una major morbiditat. Ens calen respostes.
My speech at Reial Acadèmia de Medicina de les Illes Balears
Aspectos clave para la mejora de la salud poblacional, una agenda para la acción
Quisiera agradecer en primer lugar la oportunidad de ofrecerles hoy unas reflexiones sobre las cuestiones fundamentales para la mejora de la salud poblacional y algunas pistas para llevarlas a la práctica. La salud y el bienestar de una población toma como punto de referencia inicial la esperanza de vida. Tenemos buenas noticias en este sentido, en Balears en los últimos 15 años, la esperanza de vida ha aumentado una media de 3 años. Para los hombres se sitúa en 80,9 años y para las mujeres en 85,8. Sin embargo, el dato clave es la esperanza de vida en buena salud. Que para los hombres está en 69,2 y en las mujeres en 68,2 (con datos referidos a 2016). Es decir que los hombres pasan el 85% y las mujeres un 79% de la vida en buena salud, es decir en sin limitaciones funcionales o discapacidad. Diez años antes, en 2006, los hombres vivían en buena salud 61 años, un 78% de su vida y las mujeres 60, un 72% de su vida. En 10 años se ha aumentado la vida en buena salud en 7 puntos. Este es un hito dificil de replicar en el futuro porque podemos esperar una tasa marginal de crecimiento más limitada.
Se confirma pues que en la pasada década el mayor aumento se ha producido en los años de vida en buena salud, casi 3 veces más que el aumento de la esperanza de vida al nacer. Este dato debemos recordarlo como fundamental. Interesa la longevidad pero todavía más la calidad de vida en términos marginales. Hasta aquí, he hablado de la media, sin embargo desconocemos como se distribuye este nivel de salud con precisión.
Además convendrá recordar que este cambio ha coincidido en buena parte con la gran recesión económica que hemos vivido. Una situación económica excepcional que en resumen y para referirnos a los mismos años anteriores (2006-2016) la renta per cápita aumentó tan sólo un 3% en Balears. Y además, el nivel de desigualdad económica de las familias se ha agravado como no habíamos conocido nunca en tan poco tiempo. La OCDE ha mostrado que si medimos la desigualdad mediante los cambios en renta disponible, el Estado Español encabeza el conjunto de los 30 países, con un fuerte diferencial. Esta ha sido una situación desconocida para toda nuestra generación que habíamos vivido en un proceso continuado de crecimiento económico. El resultado es que a fecha de hoy el peso de la clase media se ha reducido, mientras que el de las clases bajas ha crecido en la misma proporción. Aun así, la clase media todavía representa el 58% de la población de Balears en 2017.
Es cierto que en unos momentos de cambio económico y social acelerado, el sector salud se vea afectado de forma profunda dada su relevancia en los ciudadanos. Y también es bueno recordar que todos aquellos que anunciaban que el gasto sanitario crecería de forma natural porque la tecnología y el envejecimiento era imparables, es bueno recordarles precisamente que no ha sido así. Hemos tenido envejecimiento en esta década pasada, ha habido innovación tecnológica y hemos conseguido mejorar la esperanza de vida en buena salud con una restricción presupuestaria absoluta, desconocida por muchos de nosotros. Todos los que pregonaban que el gasto era inevitable ahora deberían analizar detenidamente lo que ha sucedido realmente, pero desafortunadamente las dinámicas coyunturales evitan tal reflexión. El gran economista de la salud, Bob Evans, en los años 90 ya había afirmado que la inevitabilidad del gasto sanitario era una falacia, la gran recesión ha tenido la ocasión de confirmarlo.
Conviene reflejar además que la satisfacción ciudadana con el sistema sanitario público se ha mantenido durante estos años. Este es un hecho más que notable, que hay que destacar en un contexto adverso.
Nos encontramos ante un sistema de salud que alcanza unos resultados buenos, más que notables con los recursos que dedicamos. El gran periodista Antoni Bassas decía: Cualquiera que haya ido por el mundo, y no sólo para países más pobres que Cataluña, sino también para países de la Unión Europea, reconocerá que con recortes o sin, en materia de sanidad no sabemos lo que tenemos. Cientos de millones de personas en todo el mundo darían lo que no tienen para poder llevar en el bolsillo una tarjeta que los cubre como nos cubre a nosotros nuestra tarjeta sanitaria.
Estoy convencido de que la mayoría de los que estamos aquí compartimos sus palabras. Entonces, podemos preguntarnos qué justifica que la sanidad sea motivo de tanta controversia, que se nieguen los hechos y que se haga un uso partidista de los argumentos políticos. Esto tiene que ver con varios factores, pero dejadme que en destaque dos: "los medios" y "los marcos de referencia". Vivimos en un tiempo donde la política está secuestrada por lo que Neil Postman tildaba de "show business". Este gran sociólogo escribió en 1985 un libro premonitorio muy recomendable, titulado: "Divertirse hasta morir, el discurso público en la era del show business".
Decía al final del libro: Lo que yo sugiero es lo que decía también Aldous Huxley, estamos en una carrera entre la educación y el desastre, y necesitamos entender la política y la epistemología de los medios de comunicación. Lo que aquejaba a la gente del El mundo feliz no era que estuvieran riendo en lugar de pensar, sino que no sabían de qué estaban riendo y porqué habían dejado de pensar ". Este es un texto escrito antes de la existencia de internet y las redes sociales. No añadiré nada más. La banalización de la cultura y de la política se ha impuesto y nos conviene volver al espíritu crítico fundamentado y al debate respetuoso, aquel que nos hace progresar como sociedad y como personas.
La segunda cuestión que quería destacar proviene de la ciencia cognitiva, en concreto del profesor de Berkeley, George Lakoff y que ahora es conocido por su libro "No pienses en un elefante". Dice: Los marcos de referencia son estructuras mentales que conforman nuestro modo de ver el mundo, conforman los objetivos que nos proponemos, los planes que hacemos, nuestra forma de actuar y lo que cuenta como resultado bueno o malo de nuestras acciones. En política, los marcos conforman nuestras políticas sociales y las instituciones. Cambiar nuestros marcos es cambiar todo esto. Los marcos de referencia no pueden verse ni sentirse, forman parte del inconsciente cognitivo, estructuras de nuestro cerebro a las que no podemos acceder conscientemente, pero que conocemos por sus consecuencias: nuestra forma de pensar y lo que se entiende por sentido común.
Sigo los trabajos de George Lakoff desde hace años y estoy convencido de que nos puede proporcionar la clave para comprender qué está sucediendo en la política y la gestión sanitaria: nos encontramos ante un nuevo marco de referencia que lucha con lo que hemos convivido durante muchos años y que nos mantenía en lo que los psicólogos llaman "zona de confort".
***
Hace tiempo un periodista me preguntaba, me decía Pere, qué crees que necesita el sistema de salud catalán: más financiación o mejor organización?. Yo le dije que la respuesta no era posible lo uno sin lo otro, necesitábamos ambas cosas. Él sin duda quería un titular, y eso ya no cabía. Hay que estar atento a los falsos dilemas y no dejarnos embaucar.
Necesitamos más financiación si somos capaces de demostrar cuál es el valor marginal obtenido de cada euro adicional gastado. De lo contrario me resisto a señalar cuál es el nivel de financiación necesario y cuidadoso. Sin embargo, ya sabemos que el debate sanitario pivota demasiado sobre cuánto dinero nos gastamos y demasiado poco en que obtenemos a cambio. Demasiado en la financiación y poco en la organización.
Por otro lado, hace más de tres décadas que una Constitución dijo que los ciudadanos éramos iguales ante la ley, pero en cambio podemos observar que cuando hay concierto económico, unos ciudadanos pueden gastar en sanidad pública un 40% más que nosotros en el marco de un mismo Estado de Derecho. Lo que tenemos desde entonces es un estado del revés, una chapuza. En un estado del revés nadie puede pensar seriamente en criterios objetivos, ni fijar prioridades, primero hay que ponerlo del derecho. Esto no ha sido posible desde hace muchas, muchas décadas.
Por lo tanto necesitamos mejor financiación en un marco donde podamos priorizar los recursos para alcanzar un valor mayor en salud, y esto sólo será posible en un marco político de referencia nuevo.
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Pero al mismo tiempo necesitamos mejor organización. Y permítanme una autocita, esta vez del 2001. En un artículo en la revista Fulls Económics del Sistema Sanitari, junto con el amigo Jordi Calsina, escribimos un artículo titulado: "Más allá de la separación de funciones: las organizaciones sanitarias integradas ". Hace dieciocho años que algunos ya nos habíamos dado cuenta de que había que cambiar de marco de referencia en el aspecto organizativo. Han pasado años y nos hemos mantenido en una "zona de confort". Había que ir más allá de la separación de funciones para que algunos vemos que era un concepto difuso, complicado de llevar a cabo en la práctica en un entorno donde la transferencia de riesgo sólo se sostiene sobre el papel. Y proponíamos las organizaciones sanitarias integradas en la medida que cambiaba la lógica de la compra de servicios por el compromiso con la salud de la comunidad por parte de todos los proveedores.
He estado siguiendo y todavía sigo de cerca el esfuerzo hecho desde Palamós por los Servicios Sanitarios Integrados del Baix Empordà, enfocado hacia una visión de servicio integradora. No es por casualidad que un residente distinguido como el novelista Tom Sharpe escribía con claridad en The Guardian sobre la calidad de servicio que recibió y consideraba que nunca el NHS lo hubiera tratado igual. Más allá de esta anécdota, si me preguntaran por un modelo organizativo apropiado sería este, evidentemente como siempre mejorable.
Tenemos un sistema público de salud con unas características organizativas singulares destacables, citaré dos solamente. La primera es la planificación de recursos, el mapa sanitario, la condición previa a cualquier desbarajuste inversor y al exceso de capacidad instalada que suele suceder en entornos privados. La segunda es la inexistencia del pago por acto médico, motivo de fragmentación, sobrediagnóstico y exceso de tratamiento a muchos sistemas de salud. Aquellos que aún lo aplican luchan por una alternativa.
Ahora bien, el ejercicio responsable de la gobernanza de las organizaciones ha sido posiblemente la pieza más olvidada del engranaje del sistema público de salud. Algunas de las controversias del momento nos las hubiéramos podido ahorrar si hubiéramos dedicado más esfuerzos a estructurar la función de gobierno. Como siempre generalizar tiene riesgos, y por lo tanto ha habido casos ejemplares de gobernanza pero que en mi opinión han sido aislados.
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Y llegados hasta aquí, hay que recordar las singularidades del entorno de la gestión sanitaria. En Jeffrey Harris, economista y médico, profesor del MIT y internista al Hospital General de Massachussets escribió en 1977 un extraordinario artículo titulado: "La organización interna de los hospitales, algunas implicaciones económicas". Tengo que confesar que fue uno de los primeros artículos de economía de la salud que leí y que me impactó. Pero no sólo a mí, es uno de los artículos más referenciados que hay a fecha de hoy. Esencialmente en Jeffrey Harris dijo en otras palabras, algunas cosas que sabemos los que hemos sido gerentes de hospital. Él sugería que el hospital en realidad son dos empresas: la administrativa y la médica. En esta organización dual hay un conjunto de reglas implícitas de asignación de recursos. La controversia se produce cuando la demanda médica supera la capacidad ofrecida por la administrativa. Nos enfocamos demasiado a analizar la parte administrativa y no tanto a la médica. Y terminaba señalando que hay una nueva organización interna de los hospitales.
Ahora si tuviera que reescribir el artículo seguro que iría más allá de los hospitales y pensaría en organizaciones sanitarias integradas. Considero que Harris acertó en el diagnóstico pero se quedó corto en la terapia, se quedó a medias. Hay que repensar muy seriamente la posición de los médicos dentro de la organización sanitaria. Estoy convencido de que el encaje actual chirría, y las propuestas para avanzar son limitadas. Después de observar modelos alternativos, he llegado al convencimiento de que la relación laboral de la profesión médica en un convenio colectivo difícilmente encaja con la realidad de la tarea, el talento y los resultados que se esperan. Si dentro de la relación laboral tengo dudas, imaginen los que tendré si hay una atribución funcionarial vitalicia, en propiedad, como lo llaman. A fecha de hoy todavía tengo pendiente de encontrar a alguien que me justifique que un médico debe ser funcionario con un argumento convincente.
Para enfocar una visión alternativa, es necesario comprender la profesión médica en el marco organizativo del sistema de salud con las coordenadas inherentes del profesionalismo.
Hay que ser precisos en lo que estamos hablando. Entiendo el profesionalismo más allá de la autonomía estricta y sesgada que algunos defienden. Para profesionalismo quiero decir: (1) altruismo, en caso de conflicto de interés entre intereses profesionales y los de los pacientes, hay que decantarse en favor de los pacientes, (2) un compromiso en la mejora, los profesionales deben actualizarse en el nuevo conocimiento y su incorporación a la práctica (3) revisión entre colegas, los médicos deben ser capaces de supervisar el trabajo de los colegas, para proteger a los pacientes y (4) los médicos deben incorporar el criterio de eficiencia social en las decisiones clínicas.
Si pensamos en una integración asistencial exitosa, necesitamos que la coordinación y motivación en el ámbito clínico sea máxima. En la actualidad, muchos de los avances obtenidos han tenido relación con la capacidad de liderazgo y la cultura organizativa, aunque los incentivos explícitos han sido escasos. La prueba definitiva de que puede llegar más allá en la integración es cuando los profesionales se implican porque más allá de los atributos del profesionalismo, sienten que su esfuerzo se ve compensado y respetado. Muy a menudo, la segunda cuestión toma más importancia que la primera, quiero decir que el respeto ocupa una posición superior a la compensación material. Valorar el trabajo bien hecho, reconocerlo, es fundamental en el entorno profesional. En esto, la sociedad profesional es capaz de hacerlo mejor que tal como lo hace la parte administrativa de la organización hoy en día.
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Estamos asistiendo a un cambio profundo en la "función de producción de salud". En el libro del cardiólogo Eric Topol titulado "El paciente te atenderá", quiere señalar las nuevas capacidades de decisión de los pacientes con su enfermedad. Evidentemente se trata de una provocación, en la medida que uno va avanzando en el libro, explica la importancia de la profesión médica ante la nueva complejidad de información y conocimiento ingente. La medicina estratificada o de precisión está empezando y no podemos quedar al margen, la tenemos entre nosotros y debemos preguntarnos si estamos dispuestos a que sea la tecnología la que cambie las organizaciones o si somos nosotros los que tenemos que mandar este cambio desde las propias organizaciones. Personalmente creo que necesitamos aplicarnos seriamente a identificar cuál es el mejor modelo organizativo para la nueva medicina, antes de que la nueva medicina nos haya condicionado a todos. Estamos a tiempo, pero vamos atrasados. Por ahora, soy incapaz de ver ninguna reflexión profunda en este sentido aquí cerca.
Lo que si que podemos hacer hoy es saber dónde estamos, y en qué marco de referencia queremos situarnos. Ya hablé antes de cómo pasamos de las funciones de compra y provisión al marco de la integración asistencial. Ahora conviene entender qué significa el marco de la salud poblacional y cuál es el equipaje necesario para el trayecto. La cuestión fundamental detrás de todo debate de política sanitaria es como lograr un mejor nivel de salud para la población y cómo reducir las diferencias en salud existentes que sean evitables e injustas. Podríamos también llamarlo en términos estadísticos, como aumentar la media y reducir la varianza.
Cuando Stoddart y Kindig definieron el término salud poblacional querían ir más allá de la salud pública convencional. Y precisamente se referían a los resultados de salud de un grupo de personas incluendo la distribución de tales resultados en el grupo. Nos fijamos demasiado en la media y descuidamos la distribución. Ellos enfatizaban especialmente en lo segundo, en como reducir diferencias en salud. Y cual sería la diferencia de la salud poblacional con la salud pública? Mientras la salud pública trata de prevenir epidemias, limitar riesgos ambientales o impulsar comportamientos saludables (prevención y promoción de la salud), en la salud poblacional se parte de la aproximación de salud en todas las políticas para avanzar hacia nuevos instrumentos que tengan impacto real en la población. Hasta aquí uno diría que resulta familiar. En Catalunya por ejemplo el plan interdepartamental e intersectorial de salut pública (PINSAP) pretende precisamente este objetivo, o dentro de él el proyecto Comsalut, pretende orientar orientar el sistema de salut hacia la promoción de la salud y la salud comunitaria. La ejemplaridad del proyecto es indudable del mismo modo que lo es su infradotación de recursos que limita seriamente su impacto en la práctica.
Cuales serían los instrumentos a tener en cuenta para avanzar en la salud poblacional?
Fundamentalmente el punto de partida pasa necesariamente por monitorizar la salud de la población. Hemos basado fundmentalmente los planes de salud en la información de salud percibida a través de las encuestas de salud. La esperanza de vida en buena salud se basa en percepción subjetiva. Ahora bien, necesitamos contrastar si la percepción subjetiva se corresponde con la realidad objetiva de la enfermedad. En un estudio reciente que acabamos de finalizar en Palamós y que se publica en Gaceta Sanitaria mostramos como el 27% de las personas con 2 enfermedades crónicas o con condiciones de salud complejas afirman tener buena salud cuando son encuestados. Es decir informan parcialmente o distorsionadamente de su situación cuando son entrevistadas. Las implicaciones de este resultado son fundamentales para la gestión de la salud poblacional y sobre como las políticas sanitarias descansan sobre un sesgo informativo relevante.
Los registros de morbilidad han mejorado sustancialmente, sin embargo desaprovechamos las oportunidades que ofrece la agregación de información. La estratificación del riesgo a partir de la información de morbilidad es el punto de partida. Es a partir de tal categorización que es posible establecer la modelización predictiva tanto del curso de la enfermedad como de sus costes. En Palamós, una vez más hemos mostrado como una vez conocida la concentración de costes, lo fundamental es predecir la persistencia. Es decir si sabemos el 5% que acumula cerca del 45% del total de costes sanitarios, podemos predecir en qué medida seguiran estando en los siguientes años en este mismo grupo con un área bajo la curva de 0,89 el primer año.
La segunda cuestión es la monitorización de la asistencia. Cuando un médico ve a un paciente, sus resultados se relacionan con la evolución de este paciente o con el grupo de pacientes del médico. Necesitamos medir los episodios de enfermedad, entender como un paciente para un determinado episodio es tratado por distintos profesionales y cual es su resultado en una cohorte dinámica. Necesitamos agregar esta información para conocer el impacto, para mejorar la media y reducir la variación. Kaiser Permanente mostró en el caso de rofecoxib como un medicamento aprobado podía provocar riesgo cardiovascular y muerte y finalmente se retiró del mercado después de que posiblemente sucedieran 28.000 muertes. Esto fue posible por la agregación de información sobre resultados adversos sobre una población de un millón y medio de habitantes. Se vio que los que recibían la dosis máxima de rofecoxib tenían tres veces más probabilidades de sufrir un infarto de miocardio o muerte súbita, en comparación con las personas que habían tomado antiinflamatorios. Otro ejemplo más próximo lo tenemos en el self-audit de la prescripción farmacéutica que puso en marcha Arantxa Catalán en el ICS. La agregación de la información farmacéutica permitió monitorizar pacientes crónicos polimedicados y prevenir efectos adversos. Todo ello empezó hace más de 10 años. En ambos casos no se hablaba de Big Data, pero en el fondo ya se estaba en ello.
La tercera cuestión es la monitorización de los determinantes de la salud. Si admitimos la perspectiva de salud en todas las políticas, necesitamos al mismo tiempo entender cual es el impacto y evolución de las decisiones y acciones sobre entorno físico (mediio ambiente), socioeconómico (educación, empleo, apoyo social y comunitario, vivienda). Pero asimismo convendría establecer programas para la evaluación del genoma poblacional. El ejemplo de Geisinger en Estados Unidos muestra como después de analizar a 200.000 personas, ha sido posible detectar un 4% de población que podía ser susceptible de tratamientos específicos y fundamentados.
La cuarta cuestión es la relativa al comportamiento individual frente a la salud y los riesgos para la salud. Recientemente la OCDE acaba de publicar un manual de instrucciones sobre la cuestión. Bien en realidad, se trata de una aproximación, un intento. Hace más de una década que se habla del pequeño empujón pero sabemos poco de cómo llevarlo a la práctica. Si lo fundamental es definir una arquitectura de elección, en entornos complejos esto resulta casi impracticable. Así pues que debemos estar atentos a lo que funciona y a lo que no. Resumiendo mucho, la salud depende de nuestras decisiones y comportamientos, de factores económicos y sociales, factores físicos y medioambientales, de la asistencia sanitaria y de la genética. ¿Qué parte corresponde a cada uno es compleja de averiguar. Un profesor de Wisconsin, David Kindig al que sigo habitualmente, sitúa el peso de los comportamientos en un 30% del total (decisiones individuales). Y sabemos que incluso, en la genética podemos influir en la medida que nuestros hábitos condicionan también generaciones futuras, la herencia epigenética es fuente de expresión del genoma de nuestros descendientes.
Si el nivel de salud es fruto de todos estos factores que a la vez dependen de cada uno de nosotros y de la colectividad, entonces el paradigma clásico de la producción, donde hay uno que ofrece los servicios -el productor, el sistema de salud- y uno que los recibe - el consumidor- se encuentra en lejos de lo que hay que tener en cuenta a fin de producir más salud.
El compromiso con la propia salud significa tomar decisiones que contribuyen a mantenerla y mejorarla. Hay riesgos que podemos evitar y está a nuestro alcance. La dificultad aparece en la medida en que "somos personas humanas".
La capacidad cognitiva humana viene impulsada por dos "sistemas": (Estos "sistemas" no existen físicamente, pero el modelo funciona bien para explicar y predecir fenómenos!)
- Sistema 1: funciona de forma automática y rápidamente, con poco o ningún esfuerzo y sin sentido de control voluntario (Operaciones automáticas) .La mayoría del tiempo, nuestra capacidad cognitiva viene impulsada por el sistema 1, y de forma bastante eficiente
- Sistema 2: dedica atención actividades mentales que requieren esfuerzo (Operaciones que requieren control). Aparece cuando las decisiones o acciones se vuelven complejas y necesitan atención, con exigencia de «concentración». Es mucho más lento.
Ambos sistemas están activos cuando estamos despiertos.
• El Sistema 1 se ejecuta automáticamente (sin esfuerzo)
• El Sistema 2 se encuentra en modo de bajo esfuerzo, y sólo se utiliza una pequeña parte
• El Sistema 1 genera impresiones, intuiciones, sentimientos, intenciones
• El Sistema 2 en general las acepta
• El Sistema 2 también controla continuamente el comportamiento.
Pero cuando el Sistema 1 se encuentra con una dificultad, pide al Sistema 2 que le ayude:
- Cuando se detecta un problema difícil
- Cuando se detecta algo inesperado o improbable
- El Sistema 1 no se puede detener. Funciona con una heurística determinada y presenta sesgos.
Todo ello puede representar un comportamiento alejado de la racionalidad que el sistema 2 no necesariamente detecte. Una de sus principales características es la pereza, el rechazo a invertir más esfuerzo que el estrictamente necesario. Mientras no se detecta algo raro, se limita a seguir las impresiones del Sistema 1.
Uno de los descubrimientos importantes de los psicólogos cognitivos en las últimas décadas es que cambiar de una tarea a otra representa esfuerzo, y especialmente bajo la presión de la inmediatez. Si así es como funcionamos, entonces las estrategias que presuponen la toma de decisiones racionales entran en contradicción. Siempre se ha pensado desde las estrategias de salud pública que un individuo bien informado, tratará de tomar decisiones que maximicen su beneficio de salud (y en esto se fundamentan las actuaciones en educación sanitaria y difusión de información, necesarias pero no suficientes ).
Las personas humanas tenemos muchos sesgos cognitivos en la toma de decisiones y la economía del comportamiento ha revisado el paradigma convencional del "consumidor racional" que satisface sus intereses, y busca explicar porque somos predictiblemente irracionales. Ante ello considera que es posible diseñar una arquitectura de elección que nos permita superar tales sesgos. Tema controvertido al que no entraré en detalle. En cualquier caso entender el comportamiento individual ante la salud es fundamental incluso antes de hablar de determinantes sociales.
Por lo tanto, somos responsables de nuestra salud en cuanto a decisiones y comportamiento, somos responsables de exponernos a riesgos evitables, al tiempo necesitamos un pequeño empujón (aunque todavía no sabemos como formalizarlo con precisión).
La implicación familiar y comunitaria en la salud se encuentra también en el núcleo de la mejora de la salud. La adquisición de hábitos saludables comienza en la familia. El apoyo y afecto en caso de enfermedad o dependencia contribuye decisivamente. A la economía comportamental le preocupa el gregarismo, herd effect, porque se encuentra en el origen de muchas decisiones por defecto que tomamos. Somos responsables pues de contribuir a crear entornos saludables cercanos y de evitar riesgos extremos.
Precisamente nos encontramos en un contexto que David Courtright ha calificado de capitalismo límbico, en su último libro titulado “The age of addiction”. Explica que las historias de placer, vicio y adicción están relacionadas, y describe los fundametnos de la adicción. El capitalismo límbico se refiere a un entorno económico, tecnológicamente avanzado pero regresivo socialmente en el que las empresas impulsan el consumo excesivo y la adicción. Y esto lo hacen enfocando al sistema límbico, a la parte del cerebro responsable de los sentimientos y la reacción rápida. Es allá donde las neuronas hacen posible el placer, motivación y funciones críticas para la supervivencia. El capitalismo límbico es un producto de la evolución cultural. Otros autores se han referido al mismo fenómeno hablando de determinantes comerciales de la salud. El libro lleva de subtítulo “como los malos hábitos son el origen de un gran negocio”. Y el índice uno ya puede imaginar que repasa alcohol, tabaco, drogas de abuso, alimentos, juego, adicción digital para terminar con una llamada contra los excesos. La sociedad necesita ser capaz de limitar el desarrollo del capitalismo límbico mediante una regulación adecuada. El caso de los opioides en Estados Unidos es desde mi punto de vista un ejemplo claro de capitalismo límbico que además cierra el círculo, crearon la adicción y además generaron negocio fraudulento curándola. Ambos aspectos han sido demostrados. Debemos estar atentos a que no haya contagio próximo de esta epidemia.
La quinta cuestión se refiere a la organización y el talento necesario para mejorar la salud poblacional. Los departamentos de salud pública han estado dirigidos por epidemiólogos. La orientación hacia la salud poblacional requiere multidisciplinariedad, atender a una combinación de capacidades y talento procedente de la Epidemiologia y Medicina, por supuesto, con el Derecho, la Economía, la Política y la Ética. La semana pasada en Catalunya con el impuesto sobre bebidas azucaradas en exceso hubo una acción clara, ante un recurso por defecto de forma se declaró nulo, pero el gobierno volver a aplicar del impuesto subsanando la cuestiones. Los aspectos regulatorios y legales tienen una importancia capital. Entender el impacto en términos del coste-efectividad de las medidas en salud poblacional obliga a análisis que han sido marginales hasta el día de hoy. O los aspectos éticos, igualmente relevantes. La gestión de la salud poblacional necesita permeabilizarse tanto dentro del sistema de salud como fuera y en este sentido hay que conseguir en términos del gobierno, la adecuada interacción que permita la salud en todas las políticas.
He resumido en cinco los aspectos por donde empezar: monitorización de la salud, monitorización de los determinantes de la salud, monitorización de la asistencia y prestaciones, comportamiento individual frente a la salud y los riesgos y la nueva organización para la salud poblacional. Pero hay más cuestiones, por ejemplo una vez resuelta la monitorización cabe pasar a las recomendaciones y la acción.
Kindig, el salubrista que promovió el concepto de salud poblacional, publicó un libro titulado “Purchasing population health” a finales de los 90. Sin duda, desde mi punto de vista lo más desacertado era el título porque enfatizaba una perspectiva mercantilista de la salud totalmente evitable. En realidad el libro y algunos artículos adicionales, se dirigían mostrar que los recursos económicos deberían asignarse con el criterio de mejora de la salud poblacional. Es decir, en lugar de financiar en base a servicios asistenciales recibidos, convendría asignar capitativamente los recursos a una entidad que gestionara la salud poblacional con un indicador último de referencia: la esperanza de vida en buena salud. La idea es sugerente, pero hay una distancia importante para llevarla a la práctica porque desconocemos todavía cuales son los factores que determinan marginalmente el resultado o que lo confunden y cuales son los incentivos que funcionan. Ahora bien, avanzar en la medida de la esperanza de vida en buena salud en areas geográficas pequeñas sería un primer paso.
El reto de la salud poblacional va más allá del sistema de salud y de la política sanitaria. En el parlamento debe confluir en un debate respetuoso, profundo, fundamentado, que busque el consenso y evite la polarización; el gobierno debe captar el mayor talento para una regulación y gestión de la salud poblacional; las organizaciones deben dar respuesta a la atención de calidad con un nuevo marco de referencia; los clínicos deben encajar a la organización guiados por el profesionalismo; los ciudadanos deben asumir la responsabilidad ante su salud y hacer sentir su voz para contribuir a la mejora del sistema.
Hasta aquí pues los mensajes clave que deseaba mostrarles. Esta conferencia ya está publicada en mi blog: econsalut, por si están interesados en revisar su contenido con detalle.
El escritor norteamericano Henry Mencken dijo: “Para cada problema complejo hay una solución que es clara, sencilla y equivocada”. Cambiar hacia un marco de referencia tan complejo como la salud poblacional no puede resolverse con los mensajes de esta conferencia, pero si que espero haberles podido ofrecer pistas claras para que podamos avanzar hacia él.
