La consciència del risc (2)

Experiences of Health Risks: Prevention, Power Dynamics and Inequalities 

Llibre resumit amb IA.

El llibre "Experiences of Health Risks: Prevention, Power Dynamics and Inequalities", de Claudine Burton-Jeangros, analitza en profunditat com les persones experimenten i gestionen els riscos per a la salut en contextos socials complexos, qüestionant les assumpcions de la gestió formal del risc i subratllant la importància de les dinàmiques de poder i les desigualtats socials.

A continuació, es detalla un resum exhaustiu dels seus capítols principals:

1. Introducció: Experiències de Riscos per a la Salut El llibre comença assenyalant la influència generalitzada de la idea de risc en la vida moderna, vista com una eina per evitar situacions futures indesitjades. Tot i l'aspiració de control que ofereixen les prediccions basades en probabilitats, l'autora argumenta que els debats recurrents sobre el risc sorgeixen perquè la noció ignora la complexitat dels processos socials que envolten les experiències reals de vulnerabilitat i perill.

• Característiques del risc: Es destaca que el risc és intangible (un discurs o construcció mental), associat a l'ambició de controlar esdeveniments futurs, genera una desconnexió entre les expectatives de seguretat i les experiències persistents de dany, i redueix la complexitat del món a un nombre limitat de dimensions.
• Objectiu del llibre: L'obra se centra en les "experiències de riscos per a la salut" per entendre com les persones domesticquen la seva vulnerabilitat personal, convertint el concepte abstracte de risc en quelcom amb què es poden relacionar i sobre el qual poden actuar. Aquestes experiències estan influenciades per entorns institucionals i interaccions socials. L'autora, des d'una perspectiva sociològica, s'interessa pels processos socials al voltant dels problemes de salut, com l'estigmatització en l'epidèmia de VIH/SIDA o la "infodèmia" del COVID-19, que mostren les conseqüències socials de les probabilitats de risc.
• Enfocament crític: El llibre analitza el caràcter situat de les campanyes de prevenció, les dinàmiques de poder subjacents i la seva relació amb les desigualtats en salut. Explora com les persones interpreten, actuen i interactuen al voltant dels riscos.

2. Coneixement, Incertesa i Ignorància Al voltant dels Riscos per a la Salut Aquest capítol examina com el coneixement formal del risc, tot i la seva omnipresència, és desafiat i reinterpretat en la pràctica.

• El coneixement formal del risc: La ciència i el pensament probabilístic s'han convertit en dominants per predir i gestionar el futur. No obstant això, aquesta perspectiva, que associa la manca d'adhesió a les recomanacions amb dèficits cognitius o emocions, és qüestionada per les teories socials del risc.
• Incertesa i ignorància: L'expansió del coneixement científic ha fet visibles els seus propis límits, posant de manifest la persistència de la "no-coneixement", que inclou la incertesa (allò que encara no es coneix o no es pot quantificar) i la ignorància (manca de control sobre els fets o producció deliberada de no-coneixement). Aquesta transitorietat i les influències socials fan que el coneixement del risc tingui dimensions polítiques.
• Ampliació dels riscos per a la salut: S'ha produït una expansió constant del coneixement formal del risc en salut, des de factors d'estil de vida i cribratges genètics fins a malalties infeccioses emergents. Això ha portat a la "medicalització" i la "vigilància de la salut" ("surveillance medicine"), redefinint la salut com una preocupació constant i creant categories com la de "pacients en espera" ("patients-in-waiting") o "proto-malaltia".
• Desafiaments en la pràctica: Es generen problemes com el sobrediagnòstic i el sobrecribratge, amb efectes perjudicials com intervencions innecessàries i ansietat. Les directrius mèdiques són volàtils, redefinint constantment els límits entre el que és normal i el patològic.
• Interpretacions del risc: Les persones sovint tenen dificultats per entendre les probabilitats abstractes i les reinterpreten mitjançant metàfores o la seva pròpia experiència (coneixement corporal i sensorial). La incertesa persisteix a nivell individual, ja que les baixes probabilitats no eliminen la possibilitat de dany.
• Manipulació del coneixement: Les organitzacions poden evitar o manipular la informació de risc per protegir interessos (p. ex., la indústria del tabac) o per adaptar-se a les seves pròpies estructures i prioritats.
• Circulació del coneixement i "infodèmia": Els mitjans de comunicació han transformat la comunicació del risc, passant d'un model de dalt a baix a un de bidireccional. Tot i que són essencials per difondre informació oficial, també poden generar crítiques i conflictes en amplificar visions divergents o "notícies falses", contribuint a una "infodèmia".

3. Ansietat, Por i Pànic: El Paper de les Emocions en la Prevenció El capítol explora el paper "ambivalent" de les emocions, com l'ansietat, la por i el pànic, en l'anticipació del futur i la prevenció de riscos, desafiant la visió que les considera irracionals.

• Enfocament sociològic de les emocions: Les emocions no són meres respostes fisiològiques, sinó que es construeixen socialment, reflecteixen judicis de valor i faciliten la interacció social.
• Emocions en la teoria del risc: Tot i que la gestió formal del risc pretén eliminar la por mitjançant el càlcul, les teories socials del risc demostren que l'ansietat i la por s'han exacerbat en la societat del risc. La "cultura de la por" i la sensació de vulnerabilitat són reforçades per l'èmfasi constant en el perill i la necessitat de control.
• "El cos que falla": Les mesures preventives rutinàries (cribratges) generen ansietat perquè constantment recorden a les persones la seva vulnerabilitat i les obliguen a enfrontar la incertesa. Això pot portar a la categoria de "preocupats sans" ("worried well") i a una demanda excessiva de proves.
• "Governar a través de la por": Les campanyes de salut pública sovint utilitzen tàctiques de por deliberadament per induir canvis de comportament (p. ex., tabaquisme, COVID-19). Això planteja dilemes ètics, ja que pot infringir l'autonomia individual, contribuir a les desigualtats i estigmatitzar aquells que no compleixen.
• Pànic en salut pública: Hi ha una creença persistent entre els experts que el públic és propens al pànic, tot i que l'evidència empírica mostra que el pànic és rar i que les crisis sovint reforcen la cohesió social. Els funcionaris poden ocultar informació per evitar el pànic o, per contra, amplificar els riscos per captar l'atenció pública, com en el cas de l'obesitat o certes epidèmies.
• Paper dels mitjans: Els mitjans tradicionals i, especialment, les xarxes socials, amplifiquen les crisis de salut i proporcionen una plataforma per a la desinformació i les teories de la conspiració, exacerbat per la ràpida difusió de continguts no filtrats.

4. Pràctiques Socials i Riscos per a la Salut Aquest capítol se centra en com les persones actuen realment davant les amenaces per a la salut, examinant la tensió entre l'agència individual i les estructures socials.

• Models sociològics d'acció: S'analitzen les perspectives que van des de l'individu racional ("homo economicus") fins a la predominança de la societat ("homo sociologicus"), i la "teoria de la pràctica social" que integra l'agència i l'estructura, posant èmfasi en les activitats corporals, materials i rutinàries.
• Responsabilitat i autonomia en salut: La medicina i la salut pública han atribuït cada vegada més responsabilitat als individus per la seva pròpia salut, promovent l'autodisciplina i el "healthism". Aquesta visió és qüestionada per la sociologia de la salut, que subratlla les limitacions d'aquest model individualista i les complexes circumstàncies socials que afecten les decisions.
• Models de prevenció addicionals: A més de l'educació sanitària, existeixen estratègies de reducció de danys (p. ex., addicció) i preparació (per a esdeveniments incalculables), que també emfatitzen la responsabilitat individual.
• Respostes a les recomanacions de risc: Les persones presenten una varietat de reaccions:
  • Autodisciplina i acció anticipatòria: Moltes persones compleixen amb les recomanacions de risc, confiant en els experts i adoptant estils de vida saludables o accions preventives (p. ex., mastectomia preventiva d'Angelina Jolie). Fins i tot, algunes adopten una postura de precaució extrema davant la incertesa.
  • Plaer en la vida diària: Algunes prioritzen el plaer immediat (menjar, fumar, beure) per sobre dels beneficis a llarg termini de la prevenció, en el que s'anomena "hedonisme calculat" o "edgework". Aquestes pràctiques es justifiquen en el seu context social i desafien l'ètica ascètica de la prevenció.
  • Baixa vulnerabilitat personal: Les persones tendeixen a minimitzar el seu propi risc en comparació amb els altres (efecte "white male effect" o la reticència a la vacunació), reforçant un sentiment d'immunitat personal.
  • Eleccions privades contra la regulació institucional: La desconfiança cap a les institucions per paternalisme o conflictes d'interessos (p. ex., indústries) porta a desafiar les recomanacions oficials.
  • Compromisos per minimitzar el dany: Les persones sovint fan "trade-offs", buscant la moderació o la compensació entre diferents riscos (p. ex., fumar menys durant l'embaràs) per justificar pràctiques no totalment saludables, tot i que això pot generar culpa.

5. Judicis Morals al voltant de les Experiències de Riscos per a la Salut Aquest capítol se centra en els judicis morals que sorgeixen al voltant dels riscos per a la salut, els quals contribueixen a mantenir l'ordre social i a reforçar les divisions socials.

• Normes socials i poder: Les normes socials, formals i informals, coordinen les accions i mantenen l'ordre social. Les desviacions d'aquestes normes condueixen a la "desviació" i l'"estigma" (Goffman), carregant les interaccions amb judicis morals. L'"alterització" ("othering") i la "culpabilització" ("blaming") són mecanismes que reforcen les jerarquies de poder.
• "El jo contra els altres": La necessitat de seguretat personal porta a reafirmar la identitat pròpia i del grup mitjançant la comparació amb els "altres". Aquesta dinàmica desplaça els riscos cap a fora del propi grup i reforça la cohesió interna, sovint sobre la base de divisions socials preexistents (geogràfiques, racials, de classe). La culpabilització sovint ignora el coneixement formal del risc i s'alinea amb objectius polítics.
• Rendició de comptes del risc: La gestió del risc accentua l'atribució de responsabilitat humana en cas de dany, portant a la recerca de "qui té la culpa" i, fins i tot, a accions legals. Això pot minar la confiança en els altres.
• Regulació de la salut a la societat: Les institucions mèdiques i de salut pública actuen com a "empresaris morals", definint normes de salut que atribueixen valor moral a la "bona salut" ("healthism"). Aquells que no fan esforços per la seva salut són etiquetats negativament.
• L'estigma com a determinant de la salut: L'estigma és un fenomen social que devalua les persones amb certes condicions de salut, afectant la seva salut mental, els seus recursos i la seva integració social. Pot ser estructural, reforçant desigualtats preexistents.
• Fonts de culpabilització: El llenguatge científic (p. ex., les categories dels "4H" per al VIH), les polítiques governamentals (p. ex., el tancament de fronteres), i els mitjans de comunicació (p. ex., la dramatització de l'obesitat o la culpa als migrants) reforcen els mecanismes de culpabilització i "alterització".
• Conseqüències de l'alterització i la culpabilització: L'estigmatització pot ser contraproduent, portant al rebuig de les recomanacions oficials, l'aïllament social i la radicalització de les posicions. No obstant això, també pot generar "resistència" i "emancipació" mitjançant la mobilització social i la reformulació de les identitats estigmatitzades.

6. Estructures Socials com a Determinants dels Riscos per a la Salut Aquest capítol argumenta que les estructures socials tenen un paper predominant en les experiències de riscos per a la salut, determinant l'exposició al perill, la capacitat de resposta i les interpretacions del risc, i sovint exacerbant les desigualtats.

• Estratifcació social: La classe social (capital econòmic, cultural, social), el gènere i la raça/etnicitat són factors clau de jerarquia social, que es reprodueixen i afecten l'accés a recursos materials i simbòlics. La "interseccionalitat" destaca com múltiples identitats es combinen per generar formes específiques de desigualtat.
• Teories socials del risc i desigualtats: A diferència de les primeres teories que minimitzaven el paper de les desigualtats (p. ex., Beck i la seva idea que "el smog és democràtic"), el llibre subratlla que la vulnerabilitat al risc segueix fortament influenciada per la posició social. La gestió del risc formal, en individualitzar la responsabilitat, contribueix a la reproducció de les desigualtats preexistents.
• Desigualtats en salut: Existeix un "gradient social en salut" que mostra que una millor posició social es correlaciona amb una millor salut. Aquestes desigualtats s'expliquen per l'exposició diferenciada a riscos i l'accés desigual a "recursos protectors" (teoria de la causa fonamental).
• Mecanismes biosocials i sindèmies: L'"exposoma" (drivers ambientals) i el concepte de "sindèmies" (coocurrència de malalties i factors socials, psicològics i biològics que interactuen i s'exacerben per condicions socials) il·lustren com les condicions socials s'integren en el cos, afectant la salut. La pandèmia de COVID-19 va posar de manifest com les desigualtats preexistents van afectar de manera desproporcionada els grups desfavorits.
• Entorns perillosos: L'exposició a riscos ambientals i ocupacionals és desigual, afectant més a minories ètniques i comunitats econòmicament vulnerables. Les institucions sovint neguen aquests riscos o culpen els comportaments individuals, reproduint la "llei de perill invers" (a menys poder i recursos, més acumulació de riscos).
• Respostes socialment diferenciades al risc: La interpretació i les respostes al risc varien segons la posició social. Les persones amb menys privilegis perceben els riscos com més elevats. Les classes baixes solen tenir una "orientació a curt termini" i una visió instrumental de la salut (el cos com a eina per treballar), mentre que les classes mitjanes valoren la inversió a llarg termini en salut. Aquesta diferència pot explicar la "fatalisme" o la reticència a adoptar recomanacions preventives.

7. Conclusió: Salut i Risc en Contextos Socials La conclusió sintetitza les principals troballes del llibre, destacant la complexitat de les experiències de risc en salut i la necessitat d'un enfocament sociològic.

• Desafiaments del coneixement formal del risc: Es reitera que el coneixement formal del risc troba dificultats en contexts socials, minant la confiança en els sistemes abstractes.
• El paper de les emocions: Les emocions són omnipresents en la gestió del perill i revelen el compromís de les persones amb el que valoren.
• Diversitat de respostes: Les persones accepten o rebutgen les recomanacions de risc en funció dels seus valors i experiències, tot i que l'autoritat de la ciència persisteix i les negociacions entre l'agència individual i les restriccions socials són constants.
• Alterització i judicis morals: L'"alterització" i la culpabilització són omnipresents en temps de crisi, reforçant les divisions socials i devaluant la identitat dels "altres".
• La força de les estructures socials: Les desigualtats socials afecten sistemàticament l'exposició als riscos i la capacitat de resposta, demostrant que les diferències en salut no són només individuals, sinó que es produeixen per condicions de vida contrastades i són mantingudes per les mateixes institucions.
• Conseqüències no desitjades de la prevenció: Les intervencions preventives poden generar ansietat, manipular a través de l'amplificació o minimització de perills, i perpetuar l'estigmatització, contribuint a les desigualtats socials i sanitàries.
• La salut com a recurs col·lectiu: La promoció de la salut és un objectiu social que requereix compromisos col·lectius i pot implicar una redistribució de recursos, qüestionant el valor de l'autonomia individual en benefici de la solidaritat.
• Transformació del concepte de salut: El llibre conclou que el concepte de salut ha evolucionat de la "vida en el silenci dels òrgans" a un "continuum" de "risc", on les persones estan constantment atentes a la "vulnerabilitat biològica" i depenen cada vegada més de l'experiència mediada per especialistes i tecnologies, devaluant la pròpia percepció corporal de salut.

En definitiva, l'obra defensa que les ciències socials ofereixen contribucions importants en la reflexió sobre les polítiques de salut i la governança del risc, posant de manifest les complexitats, les dinàmiques de poder i les conseqüències (sovint contraproduents) de les intervencions preventives.

La salut poblacional 101

Population Health: An Introduction

Llibre resumit amb IA.

El llibre "Population Health: An Introduction" de Richard K. Thomas, publicat el 2023, serveix com a text instruccional d'alta qualitat per a estudiants de postgrau i investigadors en ciències socials. Richard K. Thomas és un expert reconegut en investigació de serveis de salut i demografia de la salut.

El llibre aborda la creixent ineficàcia del sistema de salut dels EUA per millorar la salut de la comunitat, argumentant que cal un enfocament diferent per revertir el declivi de l'estat de salut de la població i contenir els costos creixents. Gran part del llibre es va escriure durant la pandèmia de COVID-19, que va posar de manifest les deficiències del sistema sanitari existent.

A continuació, es presenta un resum detallat dels temes principals del llibre:

• Definició de la Salut de la Població (Capítol 1):

  • Concepte Central: La salut de la població es defineix amb una doble dimensió: com a substantiu (un estat o condició, és a dir, l'estat de salut agregat d'una població) i com a verb (un procés o mètode per millorar l'estat de salut de la comunitat). Ambdues perspectives emfatitzen la importància de les dades a nivell comunitari, ja que la salut sorgeix independentment de la mera agregació d'estats de salut individuals.
  • Distinció de Conceptes: El llibre aclareix que la salut de la població no és salut pública (tot i que s'inspira en ella), gestió de malalties, gestió de pacients, gestió de casos o gestió de la salut de la població (malgrat la similitud del nom). 
  • Dimensions Micro i Macro: El model de salut de la població es pot aplicar a un nivell micro (grups d'individus dins d'un sistema de salut, com ara empleats o pacients d'una ACO) o a un nivell macro (poblacions o subpoblacions definides geogràficament o demogràficament).
  • Atributs Clau: Inclouen el reconeixement dels determinants socials de la salut, el focus en poblacions, l'abordatge dels problemes (causes arrel) en lloc dels símptomes, la geografia com a predictor de la salut, la definició de l'estat de salut a nivell comunitari, el paper limitat de l'atenció mèdica, la influència del grup en les decisions de comportament de salut, i la necessitat de maneres innovadores de mesurar l'estat de salut amb participació comunitària.

• El Camí cap a la Salut de la Població: Una Societat Canviant (Capítol 2):

  • L'aparició de la salut de la població no va sorgir del no-res, sinó que es va desenvolupar en el context d'una societat en canvi.
  • Canvis Demogràfics Clau: Aquests inclouen l'envelliment de la població dels EUA, la creixent "feminització", l'augment de la diversitat racial i ètnica, i la modificació de les estructures familiars i matrimonials.
  • Transició Epidemiològica: Aquests canvis han conduït a una transició epidemiològica, amb un canvi del predomini de les malalties agudes al de les malalties cròniques. Això ha fet que les "malalties de la civilització" (com les malalties cardíaques, el càncer, la diabetis) i les "malalties de la desesperació" (com l'abús de substàncies, la dependència de l'alcohol i la depressió) siguin més comunes.
  • Rol dels Estils de Vida: Els estils de vida, tot i que es consideren eleccions individuals, estan molt influenciats pels grups socials i l'entorn. L'adopció d'estils de vida "americans" ha estat perjudicial per a la salut dels immigrants al llarg de les generacions.
  • Canvi en l'Etiologia de la Malaltia: L'etiologia de les malalties modernes s'ha tornat més complexa, amb un paper reduït dels factors genètics i un paper creixent de l'entorn físic i social, així com dels estils de vida. Els determinants socials associats als entorns socials i físics s'han convertit en els factors primaris de la distribució de la mala salut.

• El Camí cap a la Salut de la Població: Un Sistema Sanitari Canviant (Capítol 3):

  • El sistema sanitari dels EUA s'ha desviat del seu objectiu principal de millorar l'estat de salut de la població, amb interessos particulars que influeixen en la medicina.
  • Deficiències del Sistema Actual: El sistema es va dissenyar per tractar malalties agudes, però ara predominen les malalties cròniques, creant una desconnexió entre les necessitats de salut de la població i la capacitat del sistema per abordar-les.
  • Costos Creixents i Ineficàcia: Els costos sanitaris són extremadament elevats als EUA (més del 20% del PIB), però això no es tradueix en una millora de l'estat de salut. De fet, s'ha suggerit que l'atenció mèdica podria estar contribuint al declivi de la salut, amb errors mèdics com la tercera causa principal de mort.
  • Prioritats Desplaçades: El sistema prioritza el "malestar" per sobre de la "salut", l'atenció més cara sobre la menys cara, l'atenció especialitzada sobre l'atenció primària, i el tractament sobre la prevenció. També hi ha una èmfasi excessiva en la tecnologia i una inversió limitada en recerca preventiva.
  • Impacte en la Salut de la Població: Els problemes de salut de la societat estan impulsats per factors fora de l'àmbit del sistema sanitari. L'enfocament tradicional de "un pacient a la vegada" és ineficaç per als problemes de salut actuals que afecten grups de persones.

• Estat de Salut i Com Mesurar-lo (Capítol 4):

  • Definició Ampliada de "Salut": La salut de la població requereix la definició més àmplia possible de salut, com un estat dinàmic de benestar físic, mental, emocional, intel·lectual, espiritual i social que persisteix al llarg de la vida, incloent condicions de suport com la seguretat personal, l'estabilitat de l'habitatge i la seguretat alimentària.
  • Definició de "Estat de Salut": Es proposa com el nivell de salut d'un grup o població, avaluat subjectivament pels membres del grup i/o objectivament mitjançant mesures que descriuen la salut col·lectiva.
  • Crítica a les Mesures Tradicionals: Les mesures epidemiològiques bàsiques (com les taxes de mortalitat i morbiditat) són criticades per centrar-se en el "estat de malaltia" en lloc del "estat de salut" i per no reflectir la perspectiva de la comunitat.
  • Indicadors Alternatius i No Tradicionals: S'inclouen mesures d'autoavaluació de la salut, morbiditat (especialment malalties cròniques i condicions que reflecteixen circumstàncies socials com l'abús de substàncies o la violència domèstica), i la qualitat de vida. Es fa èmfasi en la importància de dades sobre factors no relacionats amb la salut com ara l'entorn físic i social, factors socioeconòmics, i circumstàncies de vida (habitatge, seguretat alimentària, transport).
  • Impact de l'ACA: La Llei d'Atenció assequible (ACA) de 2010 va obligar els hospitals sense ànim de lucre a realitzar avaluacions de les necessitats de salut comunitària (CHNA) que consideressin les necessitats de salut de tota la comunitat, no només dels seus pacients, i a tenir en compte les perspectives dels membres de la comunitat.

• Els Determinants Socials de la Salut i la Malaltia (Capítol 5):

  • La mala salut es veu cada cop més com un símptoma de problemes subjacents arrelats en condicions socials, no tant en la patologia biològica o la genètica.
  • Causes Intermèdies: Inclouen les circumstàncies de vida (p. ex., inseguretat alimentària, inestabilitat de l'habitatge, barris insegurs, experiències adverses a la infància - ACEs) i les influències dels estils de vida (dieta, exercici, consum de substàncies, etc.), que sovint estan determinades per les condicions socials i la capacitat de resistència de l'individu. La falta de recursos financers té un efecte multiplicador en la mala salut. L'estrès constant experimentat per les poblacions desfavorides és un factor important.
  • Causes Arrel (Determinants Socials): Són les condicions estructurals en què les persones neixen, creixen, viuen, treballen i envelleixen.
    • Inestabilitat Econòmica: La situació financera (ingressos, riquesa, pobresa) té un impacte desproporcionat en la salut, amb taxes de malaltia més altes a mesura que disminueix l'ingrés.
    • Barri i Entorn Físic: El codi postal d'una persona és un fort predictor de la salut. L'entorn construït (p. ex., proximitat a supermercats, disseny urbà) i l'exposició a contaminants ambientals afecten directament la salut.
    • Accés i Qualitat de l'Habitatge: L'habitatge inadequat o inestable contribueix a l'exposició a perills (al·lèrgens, plom, tabac) i afecta la salut física i mental.
    • Transport: Els sistemes de transport que afavoreixen l'automòbil contribueixen a la contaminació de l'aire, accidents i manca d'activitat física. La manca d'accés al transport pot dificultar l'atenció mèdica.
    • Educació: Un nivell educatiu més baix s'associa directament amb una pitjor salut, més malalties cròniques i taxes de mortalitat més altes.
    • Seguretat Alimentària: La incapacitat d'accedir a aliments nutritius i assequibles (sovint a "deserts alimentaris") contribueix a l'obesitat i altres problemes de salut.
    • Comunitat i Context Social: Els entorns socials del barri (confiança mútua, cohesió social) influeixen en la salut. Una major desigualtat d'ingressos porta a una menor cohesió social i a estils de vida menys saludables.
    • Segregació Residencial: És una causa fonamental de les disparitats de salut, especialment entre afroamericans i blancs, ja que afecta les condicions socioeconòmiques i crea riscos socials i físics en els entorns residencials.
    • Justícia Criminal: L'empresonament massiu, especialment de persones de color, perpetua les disparitats de salut a través de condicions de salut deficients a la presó, la pèrdua de suport familiar i l'impacte en les comunitats. La violència també és un determinant social important.

• Disparitats de Salut (Capítol 6):

  • Definició: Són les diferències en la incidència, prevalença, mortalitat i càrrega de malaltia entre poblacions específiques. Aquestes diferències esdevenen "disparitats" quan reflecteixen desavantatges inherents o són conseqüència d'un sistema inequitatiu o discriminatori.
  • Tipus de Disparitats: Inclouen disparitats en l'estat de salut (morbilitat i mortalitat), en el comportament de salut (estils de vida no saludables), en l'accés als recursos sanitaris (falta d'assegurança, barreres geogràfiques o financeres), i en el tractament per part del sistema sanitari (discriminació en el triatge, diagnòstic, proves i teràpies).
  • Causes de les Disparitats: Són nombroses i complexes, incloent la diversitat poblacional, els estils de vida, l'estat econòmic, l'alfabetització en salut, les creences culturals, les situacions socials i familiars, l'exposició a amenaces de salut i el paper del propi sistema sanitari.
  • Grups Afectats:
    • Afroamericans: Presenten un pitjor estat de salut en gairebé tots els indicadors, amb taxes més altes de malalties cròniques i mortalitat a gairebé totes les edats. La mortalitat materna i la discapacitat també són més altes.
    • Hispanos: Malgrat un nivell socioeconòmic més baix, sovint tenen resultats de salut comparables o millors que els blancs no hispans (la "paradoxa hispana"), atribuïda a la migració selectiva i a factors socioculturals protectors.
    • Indis Amerindis/Nadius d'Alaska: Exhibeixen el pitjor estat de salut de qualsevol grup racial, amb taxes més altes de malalties cròniques, discapacitat, problemes de salut mental i mortalitat infantil.
    • Immigrants: Els immigrants recentment arribats solen ser més sans que els nascuts al país, però la seva salut es deteriora amb el temps a causa de l'assimilació dels estils de vida americans i les barreres d'accés a l'atenció.
    • Treballadors Migrants: Són particularment vulnerables a causa de la naturalesa perillosa del seu treball, l'habitatge inadequat i la falta d'assegurança mèdica.
    • Presos: Aquesta població vulnerable presenta una càrrega més alta de malalties cròniques, trastorns per ús de substàncies, malalties mentals i malalties infeccioses, que s'exacerben per l'entorn carcerari.
  • Responsabilitat Individual vs. Social: El llibre argumenta que culpar l'individu per les seves "males eleccions" de salut ignora les barreres estructurals i els determinants socials que limiten les opcions de les poblacions desfavorides. La salut de la població busca solucions a nivell de grup, abordant les causes arrel de la mala salut.

• Salut de la Població i Política Pública (Capítol 7):

  • La salut de la població requereix un entorn polític que afavoreixi les iniciatives dirigides a les poblacions, cosa que sovint es veu obstaculitzada per les polítiques existents als EUA.
  • Esferes de Desenvolupament de Polítiques: Les polítiques poden ser macro (impacte social ampli, com la Llei d'Atenció assequible - ACA), públiques (adrecen un tema específic), organitzacionals (afecten les accions de les organitzacions sanitàries), i professionals (normes ètiques).
  • "Salut en Totes les Polítiques" (HiAP): Aquest moviment promou la incorporació de consideracions de salut en la presa de decisions de tots els sectors (educació, justícia criminal, desenvolupament econòmic, transport, etc.), no només en el sector sanitari.
  • Avaluació de l'Impacte en la Salut (HIA): És una eina per analitzar les conseqüències per a la salut i les disparitats de les polítiques proposades en diversos àmbits (transport, habitatge, educació, fiscalitat).
  • Importància de les Polítiques no Sanitàries: Es destaca que les polítiques en sectors com l'educació, l'habitatge i el desenvolupament comunitari, el transport, el benestar econòmic (ocupació, pobresa), l'accés i seguretat alimentària (deserts alimentaris), i la justícia criminal (empresonament massiu, violència) són més impactants en la salut de la població que els esforços del sistema sanitari.

• De la CHNA a la PHA (Capítol 8):

  • Avaluacions de Necessitats de Salut Comunitària (CHNA): Històricament realitzades per hospitals sense ànim de lucre per complir amb l'ACA. Les CHNA se centren en les deficiències del sistema de salut i les "necessitats" des d'una perspectiva biomèdica.
  • Avaluacions de Salut de la Població (PHA): Representen un enfocament innovador que se centra en la patologia social en lloc de la biològica, abordant les condicions de l'entorn i les polítiques.
  • Similituds: Ambdues són exhaustives, consideren tota la població i les subpoblacions, desagreguen dades, i fan inventaris de recursos relacionats amb la salut.
  • Diferències Clau:
    • Focus: Les CHNA se centren en l'"estat de malaltia" (taxa de mortalitat, morbiditat), mentre que les PHA se centren en l'"estat de salut" (què és saludable de la població).
    • Recursos Sanitaris: Les CHNA donen importància als recursos formals de salut; les PHA reconeixen el seu paper limitat i consideren els "actius de salut" de la comunitat (organitzacions socials, esglésies).
    • Horitzó Temporal: Les CHNA són reactives i busquen solucions a curt termini; les PHA són proactives, busquen canviar l'entorn a llarg termini, identificant les "causes de les causes".
    • Granularitat Geogràfica: Les CHNA sovint es limiten a àrees geogràfiques grans (comtats); les PHA busquen dades més granulars per a comunitats més coherents.
    • Tipus de Dades: Les CHNA es basen en dades epidemiològiques; les PHA inclouen dades sobre determinants socials i molts temes no relacionats amb la salut.
    • Recomanacions: Les CHNA solen recomanar més serveis de salut; les PHA se centren en solucions orientades a la població i en canvis de política en diversos sectors.

• Necessitats de Dades per a la Salut de la Població (Capítol 9):

  • Un enfocament de salut de la població requereix un ampli rang de dades i una comprensió profunda dels atributs de la població de l'àrea de servei.
  • Atributs de les Dades:
    • Perspectiva: Es prefereix la perspectiva dels residents de la comunitat (enfocament "de baix a dalt"), ja que sovint identifiquen problemes de salut diferents dels professionals (violència domèstica, entorns tòxics).
    • Individual vs. Comunitat: Les dades han de reflectir els atributs de la comunitat independentment dels individus que la componen, ja que la salut de la població no és només la suma de les parts.
    • Horitzó Temporal: Les PHA se centren en l'impacte a llarg termini (3-5 anys o més) dels determinants socials actuals, no en la projecció de tendències passades de morbiditat i mortalitat.
    • Nivell de Recollida de Dades (Granularitat): Es necessiten dades més granulars que les típiques dades a nivell de comtat, incloent-hi dades a nivell de bloc censal o fins i tot dades individuals/familiars agregades que reflecteixin les "circumstàncies de vida".
    • Qualitativa vs. Quantitativa: Ambdós tipus de dades són valuosos per complementar-se i triangular els resultats.
  • Dades de Salut No Tradicionals: Són crucials per a una PHA, incloent la salut dental, la discapacitat, la malaltia mental, l'abús de substàncies, i la violència.
  • Categories de Dades No Relacionades amb la Salut: Imprescindibles per entendre els determinants socials, com ara la inestabilitat econòmica (ingressos, pobresa, ocupació), l'entorn del barri i físic (accés a espais verds, qualitat de l'aire/aigua, contaminació), l'accés i qualitat de l'habitatge, l'educació (assoliment educatiu, rendiment escolar), el transport (accés, impacte en l'activitat física), la inseguretat alimentària (deserts alimentaris), el context comunitari i social (cohesió social, xarxes), la segregació residencial, i el crim i la justícia criminal.
  • Actius de Salut de la Comunitat: Identificar els recursos no formals de salut que la comunitat percep com a contribuents al benestar (agències de serveis socials, esglésies, perruqueries).
  • Reptes de les Dades: La infraestructura de dades és feble, amb fragmentació, manca d'actualització i, sobretot, manca de granularitat geogràfica, cosa que dificulta una anàlisi detallada a nivell comunitari.

• El Paper de la Comunitat en la Millora de la Salut de la Població (Capítol 10):

  • Per què la Comunitat, no l'Atenció Sanitària: Els problemes de salut contemporanis tenen les seves arrels a la comunitat i, per tant, la solució també hi ha de ser. El sistema sanitari té una visió limitada, no està format per abordar qüestions no mèdiques i se centra en problemes individuals en lloc de factors socials. S'estima que el 80% dels factors que influeixen en la salut de la població es troben fora de l'àmbit de l'atenció clínica.
  • Cadena de Causalitat: És imperatiu que la comunitat sigui capaç de rastrejar les causes dels problemes de salut fins a les seves arrels (p. ex., diabetis > obesitat > dieta > inseguretat alimentària > pobresa > manca d'oportunitats laborals > discriminació institucional).
  • Avantatge de la Comunitat: La comunitat té una visió més àmplia dels problemes de salut i les seves agències (habitatge, escoles, empresaris) tenen un coneixement directe dels factors que afecten la salut dels residents.
  • Superació de la Fragmentació: Tot i la fragmentació de recursos i dades entre els diferents sectors comunitaris, els líders cívics poden connectar els punts i fomentar la col·laboració intersectorial per a un impacte col·lectiu.
  • Model de Negoci de Salut Comunitària: Es proposa com un marc per promoure la salut de la població, que implica la participació de tots els actors rellevants, la transparència, el lideratge, un propòsit comú, la identificació de recursos, intervencions basades en l'evidència i la monitorització. Això inclou moviments com la inversió d'impacte social.
  • Polítiques i Salut de la Població: La formulació de polítiques és crucial i sovint es descuida en àrees fora de l'atenció sanitària. Les polítiques poden ser àmplies (com "Salut en Totes les Polítiques") o específiques per a un sector (p. ex., polítiques escolars sobre alimentació saludable).
  • Barreres al Lideratge Comunitari: Inclouen els reptes de les dades (fragmentació, manca de granularitat, manca d'actualització), la manca d'investigació avaluativa sobre l'eficàcia dels enfocaments, i la manca de responsabilitat unificada, ja que molts actors estan implicats.

En resum, el llibre de Richard K. Thomas defensa un canvi de paradigma fonamental cap a un enfocament de salut de la població, impulsat per les complexes realitats de la malaltia crònica i les disparitats de salut, i subratlla el paper indispensable de la comunitat per abordar les causes socials de la mala salut mitjançant la col·laboració intersectorial i les polítiques transformadores.

PS. El desordre o la llei de la selva, Gutierrez-Rubí.

Els determinants polítics de la salut

The Political Determinants of Health 

Llibre resumit amb IA.

El llibre "The Political Determinants of Health" de Daniel E. Dawes és una obra innovadora que reestructura la comprensió dels factors que influeixen en la salut i el benestar, argumentant que els determinants polítics de la salut són fonamentals i més impactants que els determinants socials. Dawes, amb la seva profunda comprensió de les operacions governamentals i els moviments històrics del sistema de salut dels EUA, presenta un marc detallat per abordar les inequitats en salut.

La tesi central del llibre és que, si bé els determinants socials (com l'educació, l'habitatge i l'ocupació) són crucials, els determinants polítics són les "causes de les causes". Aquests configuren sistemàticament les relacions, distribueixen recursos i administren el poder, reforçant mútuament les oportunitats que promouen l'equitat en salut o exacerben les inequitats.

El llibre s'estructura al voltant d'un model que examina tres aspectes principals dels determinants polítics:

• Votació
• Govern
• Política

L'al·legoria de l'hort (Capítol 1): Dawes comença el llibre amb una paràbola que serveix com a al·legoria de la història de les inequitats en salut als Estats Units. Un agricultor, que representa el govern, adquireix una terra amb diferents tipus de sòl: ric, pobre i rocós. Planta llavors, que simbolitzen les comunitats o persones, amb diferents nivells d'atenció i recursos en cada tipus de sòl.

• Les llavors en sòl ric (comunitats privilegiades) reben atenció i prosperen.
• Les llavors en sòl pobre i rocós (comunitats desfavorides, incloent persones de baix estatus socioeconòmic, amb discapacitats, minories racials i ètniques, LGBTQ+, veterans, nens, dones i immigrants) reben recursos insuficients i un tractament negligent.
• El sòl representa l'habitatge, un factor crucial però subestimat que afecta la salut, amb barreres estructurals com el racisme i els biaixos implícits que es manifesten en la segregació residencial.
• El fertilitzant simbolitza l'educació, amb una distribució inequitativa per part del govern.
• L'aigua representa les oportunitats econòmiques i laborals.
• El pesticida representa l'atenció sanitària.
• Una tempesta que elimina un arbre feble simbolitza forces externes com la violència o els desastres naturals, la gravetat dels quals pot ser mitigada o agreujada pels sistemes polítics.
• Un arborista que experimenta amb l'arbre que lluita representa individus i grups privats que aprofiten el sistema polític per a les seves agendes sense escrúpols o amb afany de lucre, incloses investigacions mèdiques poc ètiques en poblacions vulnerables.
• El fong que s'estén als arbres simbolitza els efectes insidiosos i persistents del racisme estructural, la misogínia, l'homofòbia i l'ablisme que afecten diverses comunitats durant generacions.

La lliçó de l'al·legoria és que la planificació, els recursos i l'atenció inadequats porten a resultats desfavorables, mentre que la cura adequada en el moment i la quantitat correctas fomenta la prosperitat. Les accions i inaccions polítiques han perpetuat i exacerbat les disparitats en salut des de la fundació dels EUA, soscavant la fortalesa de la nació.

Components Clau del Model de Determinants Polítics de la Salut (Capítol 3):

1. Votació: És el determinant polític més important, ja que permet seleccionar els responsables de les polítiques i abordar directament les solucions. No obstant això, els EUA queden enrere en la participació electoral en comparació amb altres països desenvolupats. Factors com la manipulació de districtes electorals (gerrymandering), les lleis restrictives d'identificació de votants i la neteja de censos electorals han suprimit la participació de minories racials, ètniques i persones de baix estatus socioeconòmic. La quantitat il·limitada de diners en el finançament de campanyes i el lobbying també influeixen en la política.
2. Govern: Actua com a mecanisme perquè els responsables de les decisions mantinguin, facin complir, o canviïn l'estat actual mitjançant la política. Dawes destaca barreres estructurals, institucionals, interpersonals i intrapersonals que són sancionades pel govern. La majoria dels responsables polítics provenen d'entorns privilegiats i sovint no aborden les preocupacions de les comunitats amb inequitats. El llibre utilitza exemples històrics del Tribunal Suprem dels EUA, com el cas Dred Scott i les sentències sobre les lleis de drets civils, per il·lustrar com el sistema legal ha perpetuat la discriminació. També s'esmenten la discriminació institucionalitzada en l'habitatge (redlining), l'educació i el sistema de justícia penal (lleis sobre l'opi, el crack i els opioides).
3. Política: És la codificació de les decisions governamentals en lleis, regulacions o pràctiques. La probabilitat d'èxit de les polítiques depèn sovint de si s'alineen amb interessos comercials i tenen un "valor d'inversió" per al govern. Per exemple, l'atenció sanitària als mariners es va aprovar per protegir el comerç, i la investigació en salut mental per preocupacions de seguretat nacional.

Intents Històrics per Abordar els Determinants Polítics de la Salut (Capítols 2, 4, 5, 6):

• Primer Intent (Benjamin Franklin, 1790): La petició de Franklin al Congrés per abolir l'esclavitud i millorar el benestar dels esclaus va ser rebutjada. Tanmateix, el Congrés va aprovar la Llei d'Ajuda als Mariners Malalts i Discapacitats el 1798, demostrant la disposició del govern a actuar quan hi havia una amenaça directa per al comerç.
• Segon Intent (Dorothea Dix i el Freedmen's Bureau): Els esforços de Dix a mitjans del 1800 per reformar la salut mental van ser vetats pel president Franklin Pierce. Després de la Guerra Civil, es va crear el Freedmen's Bureau (1865) per ajudar els antics esclaus i els blancs pobres, però es va desmantellar set anys després a causa de la política racial, reflectint una oportunitat perduda per a l'equitat en salut.
• Tercer Intent ("La Gran Despertada" i la Decepció): Després de la Segona Guerra Mundial, l'administració Truman va veure la Llei Hill-Burton i la Llei Nacional de Salut Mental de 1946 (impulsada per arguments de seguretat nacional). Martin Luther King Jr. va emfatitzar la necessitat d'un lideratge federal fort en la lluita pels drets civils. Les administracions Johnson (Medicare/Medicaid) i Carter (Llei de Sistemes de Salut Mental) van fer progressos, però les polítiques de Carter van ser ràpidament derogades per Reagan.
• Quart Intent (Llei d'Atenció assequible - ACA): L'elecció d'Obama el 2008 va obrir la porta a una reforma integral de la salut. Els defensors de l'equitat en salut, aprenent de la història, van utilitzar arguments morals, econòmics i de seguretat nacional per impulsar l'ACA. La National Working Group on Health Disparities and Health Reform (Grup de Treball Nacional sobre Disparitats en Salut i Reforma de la Salut) va coordinar els esforços d'advocacia, proporcionant una veu unificada per a la inclusió de provisions d'equitat en salut. Malgrat la forta oposició (per exemple, el moviment Tea Party i les "death panels"), l'ACA es va aprovar el 2010. No obstant això, l'administració Trump (2016) va intentar deroga-la i va soscavar les seves disposicions administrativament, demostrant la lluita contínua i cíclica per l'equitat en salut.

Advocacia i Acció: El llibre emfatitza que l'advocacia és un procés continu i multifacètic. Basant-se en Martin Luther King Jr., es descriuen quatre fases:

1. Due Diligence: Avaluar si existeixen inequitats de manera sistemàtica, si són evitables i injustes.
2. Investigació i Negociació: Explorar solucions possibles, considerant interessos comercials i el valor d'inversió del govern.
3. Introspecció: Determinar fortaleses i febleses personals/organitzacionals i crear un pla d'acció.
4. Acció Directa: Dirigir intervencions i recursos a poblacions en situacions desfavorables, aprofitant la votació, el govern i les polítiques per aconseguir canvis amb força legal i assignar recursos.

Estudis de Casos i Exemples Il·lustratius:

• La Història de Jessica: Un exemple hipotètic que revela com una combinació de determinants socials, ambientals, de salut i de comportament, tots ells arrelats en determinants polítics, van conduir a resultats de salut desastrosos per a Jessica i la seva família. Això inclou decisions polítiques que van conduir al tancament de centres de salut mental, la manca d'assegurances, les males condicions d'habitatge, l'exposició a toxines ambientals i la manca d'accés a aliments nutritius i serveis de transport.
• La Crisi de l'Aigua a Flint, Michigan: Un cas real que il·lustra l'impacte del racisme estructural i la incompetent administració governamental. Les decisions polítiques de canviar la font d'aigua, ignorar les queixes dels residents i l'ús de gerents d'emergència no responsables van provocar la contaminació per plom i greus problemes de salut.
• La Politització de l'Alimentació: El govern dels EUA, des del rebuig inicial de proporcionar aliments als esclaus fins a la creació de programes de dinars escolars i la posterior influència de la indústria alimentària (per exemple, el xarop de blat de moro d'alta fructosa), ha modelat les inequitats en salut mitjançant decisions polítiques sobre la distribució d'aliments i el suport a indústries específiques.

En conclusió, Dawes argumenta que l'equitat en salut és una "qüestió inacabada" als EUA, obstaculitzada pels determinants polítics. Per a un progrés significatiu, la societat ha d'anar "més enllà de simplement picar als marges del problema" i abordar les causes arrels polítiques d'aquestes inequitats, educant-se sobre la història i mobilitzant-se per a una acció audaç. El llibre és una crida a l'acció per reconèixer la interconnexió dels éssers humans i la necessitat que els sistemes polítics es facin càrrec de les seves accions per construir una societat més forta i equitativa.

Pharma, big pharma (32)

Knowledge accumulation and industry evolution: the case of Pharma-Biotech 

Llibre resumit amb IA

El llibre "Knowledge accumulation and industry evolution: the case of Pharma-Biotech" editat per Giovanni Dosi i Mariana Mazzucato explora detalladament la dinàmica de la indústria farmacèutica i biotecnològica, amb un focus en la generació de coneixement, l'evolució del mercat, el comportament de les empreses i el paper de les institucions, les lleis i les regulacions.

La Introducció de Giovanni Dosi i Mariana Mazzucato estableix el marc del llibre, que pretén il·luminar aspectes importants dels processos evolutius que guien una de les indústries centrals de les economies modernes. El llibre busca estimular debats sobre la interpretació de la història i el rendiment de la indústria, així com els acords institucionals per als quals s'hauria de regir.

La Part I: Innovació i evolució de la indústria comença amb el capítol 2, "Pharmaceutical innovation as a process of creative destruction" de Frank R. Lichtenberg. Aquest capítol avalua com de destructiva és la destrucció creativa en la indústria farmacèutica, examinant l'impacte de la introducció de nous fàrmacs en la demanda dels antics dins de la mateixa classe terapèutica i en la mida total del mercat. També considera breument l'efecte de la introducció de nous fàrmacs en l'estructura del mercat. La major part del capítol intenta determinar com de creativa és la destrucció creativa, centrant-se en el benefici del consumidor. Taules com la 2.10 mostren la història de noves entitats moleculars aprovades dins de classes de fàrmacs seleccionades.

El capítol 3, "The evolution of pharmaceutical innovation" de Paul Nightingale i Surya Mahdi, explica i destaca un patró consistent de canvis dins dels processos de R+D farmacèutica que produeixen terapèutiques de "molècules petites". Es proposa una alternativa a la concepció tradicional de la "revolució biotecnològica". El capítol argumenta que els canvis en la innovació farmacèutica estan impulsats per la necessitat de difondre els creixents costos fixos i la naturalesa cada vegada més especialitzada del coneixement científic, creant un èmfasi en la integració del coneixement al llarg del procés de descobriment de fàrmacs, particularment entre R+D i màrqueting. La figura 3.1 il·lustra aquesta jerarquia de tradicions tecnològiques. Es destaca que les etapes més primerenques d'aquest canvi es van dur a terme en el sector públic.

El capítol 4, "Firm and regional determinants in innovation" de Massimiliano Mariani, investiga la influència de les competències de les empreses i la proximitat geogràfica en la producció d'innovacions a la indústria química europea, incloent-hi la biotecnologia i els productes químics tradicionals. L'anàlisi empírica utilitza dades de patents de l'Oficina Europea de Patents (EPO) entre 1987 i 1996, combinant informació de patents amb característiques de les empreses i regions. Es compara l'efecte de les característiques de l'empresa (com la mida, la intensitat de R+D i l'especialització tecnològica) amb les característiques regionals (com el nombre de laboratoris d'alta tecnologia i l'activitat de patent regional) en la probabilitat de produir patents molt citades. Les taules 4.2 i 4.3 presenten estadístiques descriptives i resultats de regressions binomials negatives. La secció 4.5 compara les externalitats geogràfiques en biotecnologia amb les de la indústria química tradicional. Les figures 4.1 i 4.2 mostren les característiques mitjanes de les empreses amb patents en ambdues categories. La taula 4.4 proporciona estadístiques descriptives per a ambdues categories.

La Part II: Creixement de l'empresa i estructura del mercat inclou el capítol 6, "Heterogeneity and firm growth in the pharmaceutical industry" d'Elena Cefis, Matteo Ciccarelli i Luigi Orsenigo. Aquest capítol investiga algunes propietats dels patrons de creixement de les empreses a la indústria farmacèutica. Es destaca que la qüestió del creixement de les empreses és interessant per si mateixa i per raons relacionades amb la dinàmica de l'innovació i l'evolució de l'estructura del mercat. El capítol argumenta que els resultats tradicionals sobre la llei de Gibrat podrien estar esbiaixats economètricament per la manca de consideració de la possible heterogeneïtat en les dades. S'utilitza una metodologia bayesiana per abordar aquesta heterogeneïtat. La taula 6.1 i la figura 6.2 presenten resultats sobre la velocitat de convergència. La secció 6.4 comprova la robustesa dels resultats utilitzant un conjunt de dades diferent i supòsits previs diferents. La figura 6.6 mostra la distribució industrial de les empreses amb un paràmetre específic. Les figures 6.9 i 6.10 mostren histogrames de dades replicades per comprovar el model.

El capítol 7, "Pharmaceuticals: growth, diversification patterns" de Giorgio Bottazzi, Fabio Pammolli i Andrea Secchi, presenta una àmplia gamma d'anàlisis sobre la indústria farmacèutica mundial, tenint en compte tant la dinàmica a curt termini de l'estructura sectorial com el comportament de les empreses individuals. Un dels objectius és comprovar si les regularitats empíriques ben conegudes que caracteritzen altres sectors també es mantenen en aquest cas. S'analitzen les distribucions de mida de les empreses i la seva dinàmica al llarg del temps, així com els patrons de diversificació. Les figures 7.3 i 7.4 mostren les relacions entre la mida de l'empresa i la volatilitat del creixement, així com la distribució de la mida de l'empresa. La figura 7.5 presenta les densitats empíriques de les taxes de creixement reescalades. La figura 7.9 examina la relació entre la mida de l'empresa i l'heterogeneïtat de la diversificació. La taula 7.1 mostra els pendents i els errors estàndard de l'ajustament lineal. La taula 7.2 presenta els coeficients estimats de la distribució de Subbotin asimètrica.

El capítol 8, "Entry, market structure, and innovation in a ‘history-friendly’ model of the evolution of the pharmaceutical industry" de Christian Garavaglia, Franco Malerba i Luigi Orsenigo, explora les relacions entre l'entrada, l'estructura del mercat i la innovació en la indústria farmacèutica, basant-se en un model "history-friendly" (HFM) previ. Els HFM són un enfocament per a la construcció de models econòmics evolutius formals que tenen com a objectiu capturar teories qualitatives sobre els mecanismes i factors que afecten l'evolució de la indústria i el canvi tecnològic i institucional, suggerides per la investigació empírica. La indústria farmacèutica es considera un subjecte ideal per a l'anàlisi "history-friendly". L'equació 8.3 defineix el "mèrit" d'un fàrmac. La figura 8.5 mostra la concentració global, mentre que la figura 8.6 il·lustra la concentració en cada categoria terapèutica. La figura 8.7 compara el nombre d'entrades potencials i empreses amb productes en la simulació estàndard i en el cas "continu". La figura 8.9 i 8.10 presenten resultats d'una simulació amb costos elevats.

El capítol 9 ofereix un comentari sobre el creixement de les empreses farmacèutiques per Boyan Jovanovic.

La Part III: Qüestions de política inclou diversos capítols que aborden temes relacionats amb la regulació, la propietat intel·lectual i l'impacte en la salut pública.

El capítol 10, "Patents, licensing, biomedical innovation" de Bronwyn H. Hall i Rosemarie Ham Ziedonis, investiga l'evidència sobre la "tragèdia de l'anticommons" a la investigació biomèdica causada per patents sobre descobriments "upstream" i eines de recerca. Els autors presenten resultats d'entrevistes amb empreses farmacèutiques i biotecnològiques per avaluar si es produeixen ruptures rutinàries en les negociacions sobre drets de propietat intel·lectual. Tot i que troben poca evidència de tals ruptures, observen que les patents sobre eines de recerca imposen una sèrie de costos socials i hi ha certa restricció d'accés. Es discuteix l'impacte de l'accés restringit a les eines de recerca en la innovació biomèdica. Es diferencien les eines de recerca segons la seva "upstreamness" i el seu abast.

El capítol 11, "Patents and public health: breast cancer" de Fabiana Orsi, Carmen Sevilla i Benjamin Coriat, examina l'impacte de les patents sobre la salut pública, centrant-se en el cas de les patents sobre els gens del càncer de mama. Es descriu l'estratègia adoptada per Myriad Genetics als Estats Units per a l'explotació de les seves patents i s'explora una extensió d'aquesta estratègia a les pràctiques franceses actuals. Es discuteix com les patents de gran abast sobre gens "upstream" poden afectar l'organització de la investigació i l'accés als tests genètics.

El capítol 12, "Competition, regulation, IP management in GM foods" de Pierre Regibeau i Kathy Rockett, se centra en la estructura i el comportament de la indústria dels aliments modificats genèticament (GM). Els autors presenten els resultats d'una enquesta realitzada a empreses, universitats i agències governamentals als Estats Units, Canadà i Europa per comprendre millor les qüestions de competència, regulació i gestió de la propietat intel·lectual en aquest sector. Es discuteixen les hipòtesis sobre la definició de la indústria, la concentració del mercat i el paper de la propietat intel·lectual.

El capítol 13, "Regulatory strategies, firm behaviour and innovation in the agrochemical industry: comparing pesticide regulation in the United States and the European Union" de Joyce Tait, James Wilsdon, Pam Garside i Julia Calvert, compara les estratègies regulatòries per als pesticides als Estats Units i la Unió Europea i il·lustra l'impacte diferencial de diverses categories de polítiques sobre les estratègies corporatives i els compradors potencials. La figura 13.1 mostra "pastanagues i bastons" de les polítiques, mentre que la figura 13.2 presenta les dimensions de la política de pesticides des de la perspectiva de la indústria agroquímica.

El capítol de conclusió, "Knowledge accumulation, regulation, and appropriability in the pharma-biotech sector: policy issues" de Luigi Orsenigo, Giovanni Dosi i Mariana Mazzucato, reflexiona sobre les implicacions polítiques associades a la dinàmica del coneixement i la seva influència en les empreses i les estructures de la indústria farmacèutica i biotecnològica. Es discuteixen temes com l'apropiabilitat, la regulació i el futur del procés d'innovació en aquest sector.

La transformació de l'atenció mèdica

 Prescription for the Future: The Twelve Transformational Practices of Highly Effective Medical Organizations

Llibre resumit amb IA.

Se centra als USA i té uns anys, però val la pena fer-hi una ullada.

Aquest llibre, "Prescription for the Future: The Twelve Transformational Practices of Highly Effective Medical Organizations" d'Ezekiel J. Emanuel, és una guia per a organitzacions mèdiques que volen transformar la seva manera d'atendre els pacients per millorar la qualitat i l'experiència del pacient, alhora que redueixen els costos. El llibre es basa en l'estudi de diverses pràctiques i sistemes de salut que estan implementant canvis per aconseguir una atenció de major valor.

Introducció: És encara rellevant explorar la transformació del sistema de salut?

L'autor argumenta que, malgrat la dinàmica constant del sistema de salut nord-americà, amb canvis polítics i reguladors, s'ha arribat a un punt d'inflexió en la transformació de la prestació d'atenció. Tot i que el ritme del canvi pot variar, la direcció cap a una millor qualitat i un cost més baix és clara. El llibre pretén identificar i sistematitzar les pràctiques transformacionals necessàries per millorar l'atenció al pacient i controlar els costos, per tal que puguin ser detectades, copiades i difoses. Aquest llibre no només està dirigit a professionals de la salut, sinó que també espera donar eines als pacients per reconèixer els punts forts i les mancances dels serveis de salut que troben.

Capítol 1: Fallant la senyoreta Harris

Aquest capítol presenta la història de la senyoreta Paige Harris per il·lustrar les deficiències del sistema de salut actual. La senyoreta Harris, una pacient amb diverses comorbiditats, rep tractaments d'alta tecnologia però manca del suport bàsic que necessita per a les seves activitats diàries, com pujar les escales o banyar-se. La burocràcia per obtenir ajuda a domicili resulta complexa i frustrant. La senyoreta Harris també assisteix a múltiples consultes mèdiques sense entendre completament el propòsit de les proves i els tractaments. Aquest cas posa de manifest la necessitat de transformar el sistema de salut per garantir una atenció consistent de major qualitat i menor cost per a tots els nord-americans. També subratlla la importància que els pacients i els seus familiars puguin distingir una bona pràctica mèdica d'una de deficient.

Capítol 2: L'estímul per al canvi: l'ACA, els pagaments agrupats, MACRA i més enllà

Aquest capítol explora les forces que impulsen la transformació del sistema de salut nord-americà, començant pel Patient Protection and Affordable Care Act (ACA). Contrari a la creença popular, només una petita part de l'ACA es dedica a l'expansió de la cobertura d'assegurança; la llei també inclou disposicions importants per reformar la prestació d'atenció. El capítol també analitza els pagaments agrupats (bundled payments), com el Comprehensive Care for Joint Replacement Model (CJR) i l'Oncology Care Model (OCM), que incentiven la qualitat i l'eficiència en la cura. Es discuteix la Medicare Access and CHIP Reauthorization Act (MACRA) i el seu impacte en la manera com es paga als metges. El capítol conclou preguntant què signifiquen realment conceptes com "atenció centrada en el pacient" i "atenció basada en el valor" a nivell pràctic.

Capítol 3: Sis elements essencials de la transformació

Aquest capítol identifica sis elements clau per a una transformació exitosa de les organitzacions mèdiques:

• Líders amb habilitats analítiques i intel·ligència emocional (EQ): Els líders transformacionals tenen una visió estratègica a llarg termini i la capacitat de prioritzar. També posseeixen una alta EQ, que inclou motivació per a l'èxit de l'organització, ambició per la institució per sobre d'un mateix i la capacitat de formar i gestionar equips.
• Analítica de dades i mesurament del rendiment: L'accés i l'ús efectiu de dades sobre l'ús de serveis, la utilització de farmàcia i dades clíniques són crucials per mesurar el rendiment dels metges i identificar àrees de millora. La conversió d'aquestes dades en informació útil per als metges és un pas clau.
• Incentius financers: Els incentius alineats amb els objectius de la transformació poden impulsar canvis en el comportament dels proveïdors. Exemples inclouen vincular una part de la remuneració dels metges a mesures de qualitat i eficiència, com ara la durada de l'estada hospitalària i les taxes de reingrés.
• Redisseny dels processos d'atenció: Les organitzacions han de redissenyar els seus processos per oferir una atenció més eficient i centrada en el pacient. Això inclou la implementació de les dotze pràctiques transformacionals que es detallen als capítols 4, 5 i 6.
• Compromís dels metges: El suport i la participació activa dels metges són fonamentals per a l'èxit de qualsevol iniciativa de transformació. La transparència en el rendiment i la possibilitat de compartir millors pràctiques entre col·legues poden fomentar aquest compromís.
• Crisi catalitzadora: Sovint, una crisi financera, un resultat de qualitat deficient o una pressió competitiva pot actuar com a catalitzador per iniciar i mantenir els esforços de transformació.

Capítol 4: Les dotze pràctiques de la transformació: Transformant la infraestructura de la consulta mèdica

Aquest capítol se centra en les primeres cinc pràctiques transformacionals que afecten la infraestructura de la consulta mèdica:

1. Gestió de la programació amb accés obert (Open-Access Scheduling): Permetre als pacients ser vistos el mateix dia que ho necessiten millora l'experiència del pacient i redueix la utilització de les urgències. Implica prendre el control de l'agenda, sovint gestionada històricament pels metges, i centrar-la en la conveniència del pacient.
2. Registre i preparació dels pacients (Registering and Rooming Patients): Simplificar el procés de registre amb tecnologies com targetes intel·ligents o sistemes biomètrics redueix la frustració dels pacients i millora l'eficiència. La fase de preparació a la sala d'espera es transforma en una intervenció mèdica valuosa, on es poden revisar les necessitats de cures preventives i tancar les llacunes en l'atenció.
3. Mesurament del rendiment dels metges (Measuring Physician Performance): Proporcionar als metges dades objectives sobre el seu rendiment en comparació amb els seus col·legues i les normes nacionals impulsa la millora. La compartició de dades identificables facilita l'intercanvi de millors pràctiques.
4. Estandardització de la cura del pacient (Standardizing Patient Care): L'adopció de protocols i conjunts d'ordres estandarditzats redueix la variabilitat innecessària en l'atenció, millora l'eficiència i la seguretat del pacient. Això allibera els metges de tasques rutinàries i permet un enfocament en decisions més complexes.
5. Coordinació de l'atenció crònica (Chronic Care Coordination): Per als pacients amb malalties cròniques, una coordinació proactiva de l'atenció per part de gestors de cures, infermeres i altres professionals ajuda a prevenir les exacerbacions, les visites a urgències i les hospitalitzacions. Això inclou la identificació de pacients d'alt risc, el desenvolupament de plans de cura personalitzats i una comunicació regular amb els pacients.

Capítol 5: Les dotze pràctiques de la transformació: Transformant les interaccions entre proveïdors

Aquest capítol explora les següents quatre pràctiques que se centren en millorar les interaccions entre els diferents proveïdors d'atenció:

6. Presa de decisions compartida (Shared Decision Making): Involucrar els pacients en les decisions sobre el seu tractament, proporcionant-los informació clara sobre les opcions, els riscos i els beneficis, condueix a decisions més informades i alineades amb els seus valors. L'ús d'ajudes per a la decisió i la retroalimentació dels pacients als especialistes facilita aquest procés.
7. Direcció de pacients a especialistes d'alt valor (Steering Patients to High-Value Specialists): Les organitzacions poden utilitzar dades sobre la qualitat i el cost dels serveis dels especialistes per dirigir els pacients a aquells que ofereixen la millor relació qualitat-preu. La creació d'oficines de referència dins de les consultes de metges de capçalera facilita aquest procés i millora la coordinació.
8. Desinstitucionalització de l'atenció (De-institutionalization of Care): Quan és possible i segur, traslladar l'atenció dels hospitals i les residències d'avis a entorns amb menys recursos, com ara la llar, pot millorar els resultats i reduir els costos. Programes com "Hospital a casa" i una gestió activa de la transició de l'hospital a la llar són crucials. La reducció de les taxes de reingrés també és un objectiu clau.
9. Integració de la salut conductual (Integrating Behavioral Health): Abordar les necessitats de salut mental i conductual dels pacients, especialment aquells amb comorbiditats, millora els resultats generals de salut i pot reduir la utilització de serveis d'alt cost. La integració d'especialistes en salut conductual dins dels equips d'atenció primària i hospitalària és una estratègia efectiva.

Capítol 6: Les dotze pràctiques de la transformació: Ampliant l'abast de l'atenció

Aquest capítol examina les tres pràctiques finals que amplien l'abast tradicional de l'atenció mèdica:

10. Cures pal·liatives (Palliative Care): Proporcionar cures especialitzades per alleujar el dolor i altres símptomes greus per a pacients amb malalties greus, fins i tot abans de la fase terminal, millora la qualitat de vida i pot reduir la utilització innecessària de serveis. Les infermeres especialitzades en cures pal·liatives tenen un paper crucial en l'atenció a domicili i en la planificació anticipada de les decisions.
11. Intervencions comunitàries (Community Interventions): La col·laboració amb treballadors de salut comunitària per abordar les necessitats socials i els determinants de la salut dels pacients, com l'habitatge, l'alimentació i el suport social, pot millorar els resultats i reduir la utilització de serveis d'urgència i hospitalització. La contractació i la supervisió adequades d'aquests treballadors són essencials per a l'èxit dels programes.
12. Intervencions en l'estil de vida (Lifestyle Interventions): Oferir programes personalitzats d'exercici, assessorament dietètic i educació per a la salut pot prevenir i gestionar malalties cròniques. Programes com "Nifty after Fifty" i iniciatives per abordar la inseguretat alimentària en pacients amb diabetis il·lustren l'impacte d'aquestes intervencions.

Capítol 7: Medicina virtual: Una pista falsa?

Aquest capítol explora el potencial i les limitacions de la medicina virtual. Tot i la promesa de millorar l'accés i l'eficiència, l'autor argumenta que, actualment, la medicina virtual no és essencial per a la transformació de l'atenció mèdica d'alta qualitat i baix cost. Els estudis sobre la seva efectivitat en la gestió de malalties cròniques han mostrat resultats mixtos. L'interacció humana i la transferibilitat de les pràctiques transformacionals es consideren més importants.

Capítol 8: És transferible l'atenció mèdica transformada?

Aquest capítol aborda la qüestió de si les pràctiques transformacionals reeixides en una organització o ubicació geogràfica es poden transferir a altres. Tot i que alguns argumenten que l'atenció mèdica és inherentment local, l'autor presenta exemples com Kaiser Permanente Mid-Atlantic i CareMore com a casos d'organitzacions que han aconseguit transferir els seus processos d'atenció provats a nous mercats. La clau no és replicar exactament l'estructura organitzativa, sinó implementar els processos d'atenció amb atenció als detalls locals. El capítol també presenta un procés de transformació per fases.

Capítol 9: Com triar el teu metge

Aquest capítol ofereix orientació als pacients sobre com triar un metge i una organització sanitària que ofereixin una atenció de millor qualitat i més centrada en el pacient, utilitzant el marc de les dotze pràctiques transformacionals. Es destaquen dues pràctiques absolutament necessàries a tenir en compte: la programació amb accés obert i un compromís del metge amb la millora del rendiment. També es suggereixen preguntes clau per fer a un metge potencial sobre altres pràctiques transformacionals rellevants per a les necessitats individuals del pacient, com la coordinació de l'atenció crònica, les cures pal·liatives i les intervencions comunitàries.

El disseny de sistemes de pagament

 A Framework for the Design of Risk-Adjustment Models in Health Care Provider Payment Systems

A partir d'avui aquest blog es trasllada a Substack. Durant unes setmanes serà accessible simultàniament per blogger i per substack. Anoteu l'adreça: econsalut.substack.com

Article resumit amb IA.

Aquest article presenta un marc conceptual integral per al disseny de models d'ajust de risc (RA) en el context de models de pagament prospectiu a proveïdors d'assistència sanitària. L'objectiu és desenvolupar un marc que expliciti les opcions de disseny i les compensacions associades per tal de personalitzar el disseny de l'RA als sistemes de pagament a proveïdors, tenint en compte els objectius i les característiques del context d'interès.

Introducció (1-3): Durant les últimes dècades, els reguladors i els responsables polítics de la salut han fet esforços per millorar l'eficiència de la prestació d'assistència sanitària mitjançant la reforma dels sistemes de pagament a proveïdors. Específicament, l'eficiència s'ha perseguit mitjançant la introducció d'elements prospectius en els models de pagament, donant lloc a diversos Models de Pagament Alternatius (MPA) com els acords de qualitat alternatius i els pagaments agrupats. Aquests MPA tenen com a objectiu incentivar l'eficiència traslladant (part de) la responsabilitat financera dels pagadors als proveïdors. Una característica típica dels pagaments prospectius a proveïdors és que es basen en un "nivell de despesa normatiu" per a la prestació d'un conjunt predefinit de serveis a una determinada població de pacients. El nivell de despesa normatiu es refereix al nivell de despesa que "hauria de ser" depenent de la població de pacients d'un proveïdor, en lloc de la despesa observada. Un element clau en la determinació dels nivells de despesa normatius és la correcció de les diferències sistemàtiques en les necessitats d'assistència sanitària de les poblacions de pacients dels proveïdors, comunament coneguda com a ajust de risc (RA). L'RA és crucial per garantir un terreny de joc igualitari per als proveïdors i per evitar incentius per a comportaments no desitjats, com la selecció de riscos.

Nova Contribució (8-10): Tot i les contribucions conceptuals existents sobre el disseny de l'RA, actualment no hi ha un marc integral per adaptar el disseny de l'RA al pagament de proveïdors i a les característiques essencials del context. Aquest article desenvolupa aquest marc sintetitzant, ampliant i aplicant coneixements de la literatura existent. La metodologia va incloure una revisió de la literatura combinada amb consultes a experts en el camp de l'RA i els sistemes de pagament. La informació recopilada es va sintetitzar per desenvolupar el marc, del qual van sorgir tres criteris per al disseny de models d'RA i es van agrupar les opcions i les compensacions en dues dimensions principals: (a) la tria dels ajustadors de risc i (b) la tria de les ponderacions de pagament.

Definicions de Conceptes Clau (11-13): Els models de pagament prospectiu i els MPA traslladen la responsabilitat financera dels pagadors als proveïdors per tal d'incentivar el control de costos i l'eficiència. Qualsevol trasllat de responsabilitat financera requereix que el pagador determini el nivell de despesa normatiu, que reflecteix el nivell de despesa apropiat donades les necessitats d'assistència sanitària d'una població i els objectius dels MPA. El nivell de despesa normatiu no fa referència necessàriament al nivell de despesa absolut o òptim, sinó al nivell considerat apropiat donat el nivell/objectius d'eficiència perseguits pel MPA.

Fonts de Variació de la Despesa i el Paper de l'RA i la Mancomunació de Riscos (14-19): Quan s'estableixen nivells de despesa normatius, és important considerar tres fonts de variació de la despesa: (a) variació sistemàtica impulsada per factors fora del control dels proveïdors (variables C o "factors de compensació"), (b) variació sistemàtica impulsada per factors que els proveïdors poden influir (variables R o "factors de responsabilitat"), i (c) variació aleatòria. Per evitar que els proveïdors assumeixin riscos excessius que no poden influir, els MPA solen aplicar alguna forma de mancomunació de riscos. L'RA prospectiu s'utilitza per compensar la variació de la despesa deguda a les variables C. La naturalesa i el grau en què s'ha de compensar la variació de la despesa resultant de les variables C forma el punt de partida d'un model d'RA.

Tres Criteris per al Disseny de Models d'RA (19-26): L'objectiu general de l'RA en els MPA és compensar els proveïdors per la variació de la despesa deguda a les variables C, alhora que els manté responsables de la variació de la despesa deguda a les variables R. Això implica dos criteris clau: (a) compensació adequada per a les variables C i (b) cap compensació per a les variables R. Un tercer criteri important és la viabilitat.

• Criteri 1: Compensació Adequada per a les Variables C (20-26): Per evitar problemes de selecció, l'RA hauria de compensar adequadament les variables C que són rellevants a la llum de les possibles accions de selecció de riscos per part dels proveïdors (atraure/dissuadir pacients sans/no sans). També hauria de compensar les variables C que varien entre les poblacions de proveïdors per evitar la participació selectiva en el MPA.
• Criteri 2: Cap Compensació per a les Variables R (26-29): Per evitar ineficiències, l'RA no hauria de compensar les variables R. La compensació per la variació de la despesa de les variables R pot donar lloc a problemes d'eficiència, com la perpetuació de les ineficiències existents ("biaix d'status quo") i la creació d'incentius per a noves ineficiències (reducció dels incentius per al control de volum i preu, codificació ascendent).
• Criteri 3: Viabilitat (29-30): Un tercer criteri crucial és la viabilitat, que inclou la disponibilitat de dades i l'acceptació per part de totes les parts interessades (pacients, proveïdors, pagadors, reguladors).

Un Marc per al Disseny de Models d'RA (30-31): Aquest marc distingeix entre preguntes de disseny, opcions associades i consideracions i compensacions clau pel que fa a (a) la tria dels ajustadors de risc i (b) la tria de les ponderacions de pagament.

La Tria dels Ajustadors de Risc (31-47): Aquesta secció aborda tres preguntes principals de disseny:

• Quin tipus d'informació es basa els ajustadors de risc? (32-38): Les opcions inclouen informació demogràfica, socioeconòmica, subjectiva (de salut), diagnòstica, d'utilització, clínica, de despesa (retardada) i del costat de l'oferta. L'ús d'informació endògena (diagnòstics, utilització, despesa) és altament predictiu de la despesa de tipus C, però pot perpetuar ineficiències i introduir nous incentius perversos per al volum i el preu. L'ús d'informació exògena (demogràfica, socioeconòmica) no manté ni introdueix incentius perversos relacionats amb el volum o el preu, però el seu poder predictiu és generalment baix.
• A quin període de temps (període base) pertany la informació? (38-45): Es pot distingir entre ajustadors concurrrents i prospectius. Els efectes d'incentiu relatius d'aquestes opcions no estan clars a priori.
• Com dissenyar els ajustadors de risc? (46-47): Això inclou l'especificació de l'escala de mesura, l'operacionalització dels ajustadors (considerant condicions, jerarquies, restriccions) i les interaccions entre ajustadors.

La Tria de les Ponderacions de Pagament (48-60): Per trobar ponderacions de pagament apropiades, els responsables de la presa de decisions s'enfronten a tres decisions principals de disseny:

• Quina mostra d'estimació? (49-52): Es requereix una mostra d'estimació representativa de la població d'interès i dels nivells de despesa normatius. En la pràctica, sovint s'utilitzen dades històriques i poblacions de pacients similars.
• Quines intervencions de dades? (52-58): Quan la mostra d'estimació no és representativa, s'han de considerar intervencions de dades sobre la població de pacients i/o les dades de despesa per millorar la coincidència amb la població d'interès i el nivell de despesa normatiu. Això pot incloure correccions per biaixos i inequitats.
• Com derivar les ponderacions de pagament? (59-60): Això implica decidir quins ajustadors de risc incloure (considerant el biaix de la variable omesa) i quin criteri d'optimització utilitzar per estimar aquestes ponderacions. Les opcions van des de criteris d'optimització estàndard (OLS, GLM) fins a criteris personalitzats (regressió restringida, aprenentatge automàtic).

La Interconnexió Entre les Opcions de Disseny per als Ajustadors de Risc i les Ponderacions de Pagament (61-62): Les decisions de disseny dins i entre aquests dos temes estan altament interrelacionades. Per exemple, la tria de la informació en què es basen els ajustadors de risc afectarà la seva especificació i operacionalització. De la mateixa manera, les decisions sobre com es deriven les ponderacions de pagament depenen tant de la tria dels ajustadors de risc com de la tria de la mostra d'estimació (modificada).

Discussió (63-68): No hi ha un enfocament únic per al disseny de models d'RA, i el disseny adequat pot variar segons la configuració i les evolucions al llarg del temps. És crucial la decisió normativa sobre quines variables es consideren C i quines R. L'abast de la preocupació pels possibles incentius de selecció i control de costos pot variar segons el context. Les consideracions de viabilitat, com la disponibilitat de dades i l'acceptació de les parts interessades, també són importants.

Consideracions Més Amplies per al Disseny de l'RA en el Finançament de l'Assistència Sanitària (69-70): Tot i que aquest article se centra en el pagament a proveïdors, el marc proposat també podria beneficiar altres reformes de finançament, com les iniciatives de participació del consumidor, tot i que es necessita més recerca.

Conclusió (71): El disseny de models d'RA per a sistemes de pagament prospectiu a proveïdors és un exercici complex que requereix una consideració explícita de moltes preguntes, opcions i compensacions difícils. El procés de disseny ha de guiar-se per tres criteris clau: compensació adequada de les variables C, cap compensació de les variables R i viabilitat. Les diverses preguntes i opcions de disseny es poden classificar en la tria dels ajustadors de risc i la tria de les ponderacions de pagament. Es necessita més recerca per donar suport a les decisions normatives sobre les variables C i R, així com per desenvolupar mètriques d'avaluació integrals per a la valoració dels efectes dels incentius.

Referències

A continuació es mostren les referències citades en les fonts:

• Adams Dudley, R., Medlin, C. A., Hammann, L. B., Cisternas, M. G., Brand, R., Rennie, D. J., & Luft, H. S. (2003). The best of both worlds? Potential of hybrid prospective/concurrent risk adjustment. Medical Care, 41(1), 56–69.
• American Medical Association. (2019). Improving Risk adjustment in alternative payment models.
• Andersen, R., & Newman, J. F. (2005). Societal and individual determinants of medical care utilization in the United States. The Milbank Memorial Fund Quarterly. Health and Society, 83(4), 1468-0009.2005.00428.x.
• Anderson, G. F., & Weller, W. E. (1999). Methods of reducing the financial risk of physicians under capitation. Archives of Family Medicine, 8(2), 149–155.
• Anthun, K. S. (2021). Predicting diagnostic coding in hospitals: Individual level effects of price incentives. International Journal of Health Economics and Management, 22(2), 129–146.
• Arrow, K. J. (2004). Uncertainty and the welfare economics of medical care. Bulletin of the World Health Organization, 82(2), 141–149.
• Ash, A. S., & Ellis, R. P. (2012). Risk-adjusted payment and per-formance assessment for primary care. Medical Care, 50(8), 643–653.
• Ash, A. S., Mick, E. O., Ellis, R. P., Kiefe, C. I., Allison, J. J., & Clark, M. A. (2017). Social determinants of health in managed care payment formulas. JAMA Internal Medicine, 177(10), 1424–1430.
• Bäuml, M. (2021). How do hospitals respond to cross price incen-tives inherent in diagnosis-related groups systems? The impor-tance of substitution in the market for sepsis conditions. Health Economics, 30(4), 711–728.
• Bergquist, S. L., Layton, T. J., McGuire, T. G., & Rose, S., & National Bureau of Economic Research. (2018). Intervening on the data to improve the performance of health plan pay-ment methods (Ser. NBER working paper series, no. w24491). National Bureau of Economic Research.
• Brown, J., Duggan, M., Kuziemko, I., & Woolston, W. (2014). How does risk selection respond to risk adjustment? New evi-dence from the Medicare Advantage Program. The American Economic Review, 104(10), 3335–3364.
• Buchner, F., Wasem, J., & Schillo, S. (2017). Regression trees iden-tify relevant interactions: Can this improve the predictive per-formance of risk adjustment? Health Economics, 26(1), 74–85.
• Cattel, D., Eijkenaar, F., & Schut, F. T. (2020). Value-based pro-vider payment: Towards a theoretically preferred design. Health Economics, Policy and Law, 15(1), 94–112.
• Chang, H.-Y., Lee, W.-C., & Weiner, J. P. (2010). Comparison of alternative risk adjustment measures for predictive modeling: High risk patient case finding using Taiwan’s national health insurance claims. BMC Health Services Research, 10, 343– 343. https://doi.org/10.1186/1472-6963-10-343.
• Chernew, M. E., Mechanic, R. E., Landon, B. E., & Safran, D. G. (2011). Private-payer innovation in Massachusetts: The “alter-native quality contract.” Health Affairs, 30(1), 51–61.
• Chien, A. T., Newhouse, J. P., Iezzoni, L. I., Petty, C. R., Normand, S.-L. T., & Schuster, M. A. (2017). Socioeconomic background and commercial health plan spending. Pediatrics, 140(5).
• Constantinou, P., Tuppin, P., Gastaldi-Ménager, C., & Pelletier-Fleury, N. (2022). Defining a risk-adjustment formula for the introduction of population-based payments for primary care in France. Health Policy, 126(9), 915–924.
• Dafny, L. S. (2005). How do hospitals respond to price changes? The American Economic Review, 95(5), 1525–1547.
• Douven, R., McGuire, T. G., & McWilliams, J. M. (2015). Avoiding unintended incentives in ACO payment models. Health Affairs, 34(1), 143–149.
• Douven, R., Remmerswaal, M., & Mosca, I. (2015). Unintended effects of reimbursement schedules in mental health care. Journal of Health Economics, 42, 139–150.
• Dowd, B. E., Huang, T-y, & McDonald, T. (2021). Tiered cost-sharing for primary care gatekeeper clinics. American
• Duan, N., Manning, W. G., Morris, C. N., & Newhouse, J. P. (1983). A comparison of alternative models for the demand for medical care. Journal of Business & Economic Statistics, 1(2), 115–126.
• Durfey, S. N. M., Kind, A. J. H., Gutman, R., Monteiro, K., Buckingham, W. R., DuGoff, E. H., & Trivedi, A. N. (2018). Impact of risk adjustment for socioeconomic status on Medicare advantage plan quality rankings. Health Affairs, 37(7), 1065–1072.
• Eijkenaar, F., van Vliet, R. C. J. A., & van Kleef, R. C. (2018). Diagnosis-based cost groups in the Dutch risk-equalization model: Effects of clustering diagnoses and of allowing patients to be classified into multiple risk-classes. Medical Care, 56(1), 91–96.
• Einav, L., Finkelstein, A., Ji, Y., & Mahoney, N. (2022). Voluntary regulation: Evidence from Medicare payment reform. The Quarterly Journal of Economics, 137(1), 565–618.
• Ellis, R. P. (1998). Creaming, skimping and dumping: Provider competition on the intensive and extensive margins. Journal of Health Economics, 17(5), 537–555.
• Ellis, R. P., Martins, B., & Rose, S. (2018). Risk adjustment for health plan payment. In T. G. McGuire & R. C. van Kleef (Eds.), Risk adjustment, risk sharing and premium regu-lation in health insurance markets: Theory and practice (pp. 55–104). Elsevier.
• Epstein, A. M., & Cumella, E. J. (1988). Capitation payment: Using predictors of medical utilization to adjust rates. Health Care Financing Review, 10(1), 51–69.
• García-Goñi, M., Ibern, P., & Inoriza, J. M. (2009). Hybrid risk adjustment for pharmaceutical benefits. The European Journal of Health Economics, 10(3), 299–308.
• Geruso, M., & Layton, T. (2020). Upcoding: Evidence from Medicare on squishy risk adjustment. Journal of Political Economy, 128(3), 984–1026.
• Geruso, M., & McGuire, T. G. (2016). Tradeoffs in the design of health plan payment systems: Fit, power and balance. Journal of Health Economics, 47, 1–19.
• Gilmer, T., Kronick, R., Fishman, P., & Ganiats, T. G. (2001). The Medicaid Rx model: Pharmacy-based risk adjustment for pub-lic programs. Medical Care, 39(11), 1188–1202.
• Glazer, J., & McGuire, T. G. (2002). Setting health plan premiums to ensure efficient quality in health care: Minimum variance optimal risk adjustment. Journal of Public Economics, 84(2), 153–173.
• Gravelle, H., Sutton, M., Morris, S., Windmeijer, F., Leyland, A., Dibben, C., & Muirhead, M. (2003). Modelling supply and demand influences on the use of health care: Implications for deriving a needs-based capitation formula. Health Economics, 12(12), 985–1004.
• Hayen, A. P., van den Berg, M. J., Meijboom, B. R., Struijs, J. N., & Westert, G. P. (2015). Incorporating shared savings pro-grams into primary care: From theory to practice. BMC Health Services Research, 15, Article 580.
• Heckman, J. J., & Honoré, B. E. (1990). The empirical content of the Roy model. Econometrica, 58(5), 1121–1149.
• Hildebrandt, H., Hermann, C., Knittel, R., Richter-Reichhelm, M., Siegel, A., & Witzenrath, W. S. (2010). Gesundes Kinzigtal Integrated Care: Improving population health by a shared health
• Hollenbeak, C. S. (2005). Functional form and risk adjustment of hospital costs: Bayesian analysis of a Box-Cox random coef-ficients model. Statistics in Medicine, 24(19), 3005–3018. https://doi.org/10.1002/sim.2172.
• Horn, S. D., Horn, R. A., & Sharkey, P. D. (1984). The severity of illness index as a severity adjustment to diagnosis-related groups. Health Care Financing Review, 1984, 33–45.
• Hughes, J. S., Averill, R. F., Eisenhandler, J., Goldfield, N. I., Muldoon, J., Neff, J. M., & Gay, J. C. (2004). Clinical risk groups (CRGs): A classification system for risk-adjusted capitation- based payment and health care management. Medical Care, 42(1), 81–90.
• Humbyrd, C. J., Hutzler, L., & DeCamp, M. (2019). The ethics of success in bundled payments: Respect, beneficence, and social justice concerns. American Journal of Medical Quality, 34(2), 202–204.
• Jha, A. (2014) The Health Care Blog. https://thehealthcareblog. com/blog/2014/09/29/changing-my-mind-on-ses-adjustment/
• Iezzoni, L. I. (2012). Risk adjustment for measuring health care outcomes (3rd ed.). Health Administration Press.
• Iommi, M., Bergquist, S., Fiorentini, G., & Paolucci, F. (2022). Comparing risk adjustment estimation methods under data availability constraints. Health Economics, 31(7), 1368–1380.
• Isaksson, D., Blomqvist, P., Pingel, R., & Winblad, U. (2018). Risk selection in primary care: A cross-sectional fixed effect analysis of Swedish individual data. BMJ Open, 8(10), Article e020402.
• Jones, A. (2010). Models for health care [Working papers]. HEDG, c/o Department of Economics, University of York, Health, Econometrics and Data Group (HEDG).
• Kapur, K., Tseng, C. W., Rastegar, A., Carter, G. M., & Keeler, E. (2003). Medicare calibration of the clinically detailed risk information system for cost. Health Care Financing Review, 25(1), 37–54.
• Lamers, L. M. (1998). Risk-adjusted capitation payments: Developing a diagnostic cost groups classification for the Dutch situation. Health Policy, 45(1), 15–32.
• Lamers, L. M. (1999). Pharmacy costs groups. Medical Care, 37(8), 824–830.
• Lamers, L. M., & van Vliet, R. C. J. A. (2003). Health-based risk adjustment; Improving the pharmacy-based cost group model to reduce gaming possibilities. European Journal of Health Economics, 4(2), 107–114.
• Layton, T. J., McGuire, T. G., & van Kleef, R. C. (2018). Deriving risk adjustment payment weights to maximize efficiency of health insurance markets. Journal of Health Economics, 61, 93–110.
• Lemke, K. W., Pham, K., Ravert, D. M., & Weiner, J. P. (2020). A revised classification algorithm for assessing emergency department visit severity of populations. American Journal of Managed Care, 26(3), 119–125. https://doi.org/10.37765/ ajmc.2020.42636.
• Levy, S., Bagley, N., & Rajkumar, R. (2018). Reform at risk— mandating participation in alternative payment plans. The New England Journal of Medicine, 378(18), 1663–1665.
• Liao, J. M., Pauly, M. V., & Navathe, A. S. (2020). When should Medicare mandate participation in alternative payment mod-els? Health Affairs, 39(2), 305–309.
• Martinussen, P. E., & Hagen, T. P. (2009). Reimbursement sys-tems, organisational forms and patient selection: Evidence from day surgery in Norway. Health Economics, Policy, and Law, 4(Pt. 2), 139–158.
• McGuire, T. G. (2000). Physician agency. In A. J. Culter & J. P. Newhouse (Eds.), Handbook of health economics (1st ed., Vol. Volume 1a, Handbooks in economics, p. 17). Elsevier.
• McGuire, T. G. (2011) Physician agency and payment for primary medical care. In S. Glied & P. C. Smith (Eds), Chapter 9: The Oxford handbook of health economics (online ed., pp. 462– 528). Oxford Academic.
• McWilliams, J. M., Hatfield, L. A., Landon, B. E., Hamed, P., & Chernew, M. E. (2018). Medicare Spending after 3 years of the Medicare shared savings program. The New England Journal of Medicine, 379(12), 1139–1149.
• McWilliams, J. M., Weinreb, G., Ding, L., Ndumele, C. D., & Wallace, J. (2023). Risk adjustment and promoting health equity in population-based payment: Concepts and evidence: Study examines accuracy of risk adjustment and payments in promoting health equity. Health Affairs, 42(1), 105–114.
• Newhouse, J. P. (1994). Patients at risk: Health reform and risk adjustment. Health Affairs, 13(1), 132–146.
• Newhouse, J. P., Price, M., McWilliams, J. M., Hsu, J., & McGuire, T. G. (2015). How much favorable selection is left in Medicare advantage? American Journal of Health Economics, 1(1), 1– 26. https://doi.org/10.1162/ajhe_a_00001.
• Politzer, E. (2024). Utilization thresholds in risk adjustment sys-tems. American Journal of Health Economics, 10(3), 470–503.
• Pope, G. C., Kautter, J., Ellis, R. P., Ash, A. S., Ayanian, J. Z., Lezzoni, L. I., Ingber, M. J., Levy, J. M., & Robst, J. (2004). Risk adjustment of Medicare capitation payments using the CMS-HCC model. Health Care Financing Review, 25(4), 119–141.
• Pope, G. C., Kautter, J., Ingber, M. J., Freeman, S., Sekar, R., & Newhart, C. (2011). Evaluation of the CMS-HCC Risk Adjustment Model [Prepared by RTI]. Centers for Medicare & Medicaid Services, Medicare Plan Payment Group, Division of Risk Adjustment and Payment Policy.
• Porter, M. E., & Kaplan, M. S. (2016). How to pay for health care? Harvard Business Review, 94(7/8), 88–102.
• Robinson, J. C., Whaley, C., Brown, T. T., & Dhruva, S. S. (2020). Physician and patient adjustment to reference pricing for drugs. JAMA Network Open, 3(2), Article e1920544.
• Rose, S. (2016). A machine learning framework for plan payment risk adjustment. Health Services Research, 51(6), 2358–2237.
• Rose, S., Zaslavsky, A. M., & McWilliams, J. M. (2016). Variation in accountable care organization spending and sensitivity to risk adjustment: Implications for benchmarking. Health Affairs, 35(3), 440–448.
• Schokkaert, E., & Van de Voorde, C. (2004). Risk selection and the specification of the conventional risk adjustment formula. Journal of Health Economics, 23, 1237–1259.
• Schokkaert, E., & Van de Voorde, C. (2006). Incentives for risk selection and omitted variables in the risk adjustment formula. Annales d’economie et de Statistique, 83-84, 327–352.
• Struijs, J. N., de Vries, E. F., Baan, C. A., van Gils, P. F., & Rosenthal, M. B. (2020). Bundled-payment models around the world: How they work and what their impact has been [Issue brief]. The Commonwealth Fund.
• van Barneveld, E. M., Lamers, L. M., van Vliet René, C. J. A., & van de Ven, W. P. M. M. (2001). Risk sharing as a supplement to imperfect capitation: A tradeoff between selection and effi-ciency. Journal of Health Economics, 20(2), 147–168.
• van de Ven, W. P. M. M., & Ellis, R. P. (2000). Risk adjustment in competitive health plan markets. In A. J. Collyer & J. P. Newhouse (Eds.), Handbook of health economics (pp. 1003– 1092). Elsevier Science.
• van de Ven, W. P. M. M., & van Vliet, R. C. J. A. (1992). How can we prevent cream skimming in a competitive health insur-ance market? The great challenge for the ‘90’s. In P. Zweifel & H. E. French (Eds.), Health economics worldwide (pp. 23–46). Kluwer Academic Publishers.
• van Kleef, R. C., Eijkenaar, F., van Vliet René, C. J. A., & Nielen, M. M. J. (2020). Exploiting incomplete information in risk adjustment using constrained regression. American Journal of Health Economics, 6(4), 477–497.
• van Kleef, R. C., McGuire, T. G., van Vliet René, C. J. A., & van de Ven, W. P. P. M. (2017). Improving risk equalization with constrained regression. The European Journal of Health Economics: Health Economics in Prevention and Care, 18(9), 1137–1156.
• van Kleef, R. C., & Reuser, M. (2021). How the covid-19 pan-demic can distort risk adjustment of health plan payment. The European Journal of Health Economics, 22(7), 1005–1016.
• van Kleef, R. C., & van Vliet René, C. J. A. (2012). Improving risk equalization using multiple-year high cost as a health indicator. Medical Care, 50(2), 140–144.
• Veen, S. H. C. M., Kleef, R. C., Ven, W. P. M. M., & Vliet, R. C. J. A. (2018). Exploring the predictive power of interaction terms in a sophisticated risk equalization model using regres-sion trees. Health Economics, 27(2), 12.
• Vermaas, A. (2006). Agency, managed care and financial-risk sharing in general medical practice [Dissertation]. Erasmus Universiteit.
• Werbeck, A., Wübker, A., & Ziebarth, N. R. (2021). Cream skim-ming by health care providers and inequality in health care access: Evidence from a randomized field experiment. Journal of Economic Behavior and Organization, 188, 1325–1350.
• Withagen-Koster, A. A., van Kleef, R. C., & Eijkenaar, F. (2020). Incorporating self-reported health measures in risk equaliza-tion through constrained regression. The European Journal of Health Economics, 21(4), 513–528.