A conversation with David Cutler

Edward Glaeser and David Cutler on the Health and Wealth of Cities

Highly recommended:

 

on David Cutler in Econsalut

The quality cure into action

The next David Cutler book: "The Quality Cure. How Focusing on Health Care Quality Can Save Your Life and Lower Spending Too" will appear in April. Meanwhile we can read some pages from Google Books. He sets "quality" at the top of the agenda and he explains that Obamacare is trying to solve access. Focusing on quality means effort on greater value, avoiding waste, and therefore cost containment. At the begining it may seem an already heard message, however I agree with him that the quality chasm must be addressed, as well in our country. The book is a must read beyond US borders for any person involved in health care as it is his former book "Your money or your life" . The first statements from the preface:

For decades, health care was like the weather-everybody talked about it, but nobody did anything about it. Talk was easy, politicians and analysts of all stripe agreed that we wanted a health care system focused on preventing disease and treating it appropriately when necessary. In the past half decade, talk has turned into action.

Let's apply his final words,  it's time to turn talk into action.

PS. A former post on this blog about David Cutler.

PS. On conflicts of interest in medicine. The paper on "The burden of disclosure" by Loewenstein et al. And the comment by Alex Fradera.

On healthcare and its contribution to decline in mortality

 The (Still) Limited Contribution of Medical Measures to Declines in Mortality

The Questionable Contribution of Medical Measures to the Decline of Mortality in the United States in the Twentieth Century

 “Medical measures appear to have contributed little to the overall decline in mortality in the United States since about 1900.” Readers might assume that this statement is from a recent research article or policy report featuring the social determinants of health. But no, it is from the 1977 seminal Milbank Quarterly article by John and Sonja McKinlay titled “The Questionable Contribution of Medical Measures to the Decline of Mortality in the United States in the Twentieth Century.”

 In the section of Milbank Quarterly Classics, David Kindig explains his favourite topic while reviewing the McKinlays 1977 article:

 “if they [medical measures] were not primarily responsible for it [the decline in mortality], then how is it to be explained?” They did not answer this question themselves, but referred back to McKeown, who had concluded that “the main influences were: (a) rising standards of living, of which the most significant feature was a better diet; (b) improvements in hygiene; and (c) a favorable trend in the relationship between some micro‐organisms and the human host.”2 However, in their conclusion they magnified this point, stating that “profound policy implications follow from either a confirmation or a rejection of the thesis. 

 For many years, I taught a session of my population health course featuring the two contemporary papers that frame what we know today—the first by McGinnis and colleagues, based on CDC surveys, argues that medical care is responsible for about 10% of preventable mortality, and the second an econometric analysis by David Cutler argues that medical care was responsible for 50% improvement in certain causes of mortality over the period of 1960 to 2000. When students are shocked by this range, I remind them that, in a world that still predominantly assumes the pre‐McKinlay reality of medical care being close to fully responsible for preventing or curing disease and death, it is still a profound statement to many that much more than medical care goes into the production of health.

A must read. There are still many unanswered questions.

Hopper

Are Pharmaceutical Companies Earning Too Much?

Are Pharmaceutical Companies Earning Too Much?

Estimated Research and Development Investment Needed to Bring a New Medicine to Market, 2009-2018

The debate about pharmaceutical companies earnings is a never ending story. Now you can find in JAMA an article that reflects the cost of a new drug: $1336 million. This is the summary:

The FDA approved 355 new drugs and biologics over the study period. Research and development expenditures were available for 63 (18%) products, developed by 47 different companies. After accounting for the costs of failed trials, the median capitalized research and development investment to bring a new drug to market was estimated at $985.3 million (95% CI, $683.6 million-$1228.9 million), and the mean investment was estimated at $1335.9 million (95% CI, $1042.5 million-$1637.5 million) in the base case analysis. Median estimates by therapeutic area (for areas with ≥5 drugs) ranged from $765.9 million (95% CI, $323.0 million-$1473.5 million) for nervous system agents to $2771.6 million (95% CI, $2051.8 million-$5366.2 million) for antineoplastic and immunomodulating agents.

Why this new figure is relevant? Because previous estimates said that it was the more than the double!

The mean estimate of $1.3 billion in the present study was lower than the $2.8 billion (in 2018 US dollars) reported by DiMasi et al,

And   my impression is that we have entered in a difficult world to estimate the real cost. Right now many firms are buying research (buying firms that have already a product close to be commercialised) and they are paying a premium for outsourcing research. Therefore, how to estimate the cost in this situations? Uncertain.

David Cutler asks about the earnings of pharma firms and says:

Ledley showed that from 2000 to 2018, the median net income margin in the pharmaceutical industry was 13.8% annually, compared with 7.7% in the S&P 500  sample. This difference was statistically significant, even with controls, although earnings seemed to be declining over time.

Is this positive return differential evidence of too high a return? Not necessarily. The economics of pharmaceuticals are important to consider. Like several other industries (eg, software and motion picture production), the pharmaceutical industry has very high fixed cost and very low marginal cost. It takes substantial investment to discover a drug or develop a complex computer code, but the cost of producing an extra pill or allowing an extra download is minimal. The way that firms recoup these fixed costs is by charging above cost for the product once it is made. If these upfront costs are not accounted for, the return on the marketed good will look very high.

 Paying more than a drug is worth clinically is not a good strategy. Even if a drug is worth a high price socially, pricing patients who need the drug out of the market is a real loss, even if it leads to more innovation in the future. In still another case, price increases for older, generic drugs serve no innovation purpose. But, as a general rule, it is important to be wary of blunt “lower all drug prices” policies.

Cutler doesn't say too much on price according value and about public funding of research. It leaves the initial question open and waiting for adhoc answers. That's it , it's a complicated issue, no general prescriptions, they need to be adjusted to specific conditions without a captured regulator. This last point is the most difficult one to overcome.

Prix Pictet

Bidencare

 Which Way Will Biden Go on Health Care?

David Cutler says in JAMA:

The biggest choice for the Biden administration and Congressional Democrats is whether to continue with the Affordable Care Act (ACA) or start the transition to a single-payer system. Continuing with the ACA would involve making the recently enhanced subsidies in the ACA’s marketplaces permanent, enacting a public insurance option, providing stronger incentives for Medicaid expansion in recalcitrant states, and pushing for targeted savings in drug prices and administrative costs. A transition to a single-payer system would begin by lowering the age of eligibility for Medicare to 60 years or perhaps 55 years, possibly expanding benefits in areas such as vision, hearing, and dental care, and allowing Medicare to negotiate with drug companies. These 2 approaches are not incompatible; however, it is unlikely that there will be enough money for both.

Clear message to whom it may concern.

 Hockney

Llicó inaugural

La llicó inaugural d'aquest curs a la UPF la va impartir en David Cutler, professor al Departament d'Economia de la Universitat de Harvard. La seva contribució a l'economia de la salut és altament destacable i alhora la seva capacitat de traduir la recerca cap a la política. El seu compromís ciutadà el porta a col.laborar amb el Center for American Progress, un dels grups claus que ha impulsat la reforma sanitària.
Ahir va sortir al TN de TV3 una entrevista que val la pena. I si el que voleu és llegir els seus articles aquí trobareu la llista i els links. Hi ha material de molt interès, en destaco un que hi ha molta gent que encara el té pendent de llegir: "Why don't  markets insure long-term care risk?".

Fer de metge al teu país

Les estadístiques del nostre temps reflecteixen canvis de tendència profunds, sobtats, inimaginables fa uns mesos.
A Catalunya durant la primera dècada del segle vam tenir un augment de 607 metges a l'any de mitjana. L'any 2011 només va augmentar en 20. Els motius s'expliquen amb tot detall a la memòria del Col.legi de Metges de Barcelona. Destaquem-ne dos, l'envelliment que impulsa més jubilacions i el metges forasters que tornen als seus països. De seguir així ens enfrontem a una escassetat de metges elevada a curt termini.
Per sobre de tot convé citar novament la dada més impactant, els metges d'aquí  només representen el 29,7% del nous metges de 2011. Té sentit que hi hagi un país on el 70,3% dels metges vinguin de fora sense oferir oportunitats per als estudiants d'aquí?.
He parlat repetidament d'aquest disbarat, i torno a repetir que és urgent corregir-lo. Sabem que per ara no podem decidir sobre l'accés a la formació mentre el regulador faci el que fa.
Per a tots aquells que volen exercir de metges al seu país i perquè el sistema sanitari pugui disposar del talent proper, ens cal capgirar la situació. Ens cal desconnectar i aquest és un altre motiu sincer que ho legitima.Un motiu més, i van...

PS. Anoteu-vos la conferència de David Cutler a la UPF, dimecres que ve.

PS. Explicació de motius al NYT

Nirvis

Operationalising Value Based Pricing of Medicines: A Taxonomy of Approaches

Observo un nerviosisme farmacèutic intens. Farmàcies que diuen que no els surten els números, farmacèutiques que diuen que no podran investigar. No discutiré en detall cap dels arguments. Només hi ha una qüestió fonamental: fer els deures en cada moment, ho he dit en altres ocasions. Els farmacèutics han tingut ocasió de plantejar reformes i han preferit l'statu quo. Algunes farmacèutiques s'han oblidat intencionadament que amb els medicaments genèrics l'argument de la incapacitat de recerca s'ha esvaït fa dies, i si no perquè hi ha patents?. Alhora miro la darrera dècada d'innovació farmacèutica al NRD de juliol i no sé veure res d'origen proper en molècules first in class. I si algú vol saber el motiu perquè la R&D ha disminuït, només ha de llegir en LaMattina a NRD d'agost. Més clar impossible, res a veure amb els preus. Sap del que parla, va ser un insider fins que es va torçar Torcetrapib i aquell matí fatídic tot s'en va anar en orris. I si encara voleu comprovar com el líder del mercat disminuirà 2.400 milions de dolars en recerca en dos anys aneu a l'epíleg d'aquest article, res a veure amb els preus.
Els deures passen per comprendre que el mercat farmacèutic ha sofert una transformació fonamental i alhora previsible. I tant previsible com era que tothom mirava a una altra banda.
Els que si fan els deures al mes d'agost són els d'OHE que acaben de publicar un informe sobre "value-based pricing" dels medicaments. A la p.23 i 24 trobareu el resum del que està passant al món.
Mentrestant per aquí veig molta gent de vacances i al regulador potser li hauria calgut allargar-les, llegir aquest informe i comprendre millor els problemes abans d'oferir la solució, com deia diumenge.

PS. Aprofiteu que Cambridge Journals és obert fins a finals de mes (accés lliure els anys 2009 i 2010). Podeu consultar per exemple el HEPL.

PS. Recupero una nota escrita el 2007 sobre Torcetrapib. El 30-N (de 2006) marca un punt d'inflexió, un abans i un després en pharma quan LaMattina es va aixecar al matí i en roda de premsa va dir als inversors interessats pel futur de Pfizer: Torcetrapib: The Most Important New Development in Cardiovascular Medicine in Years. We Are We Are  First- n-Class and Best-In-Class (http://media.pfizer.com/pfizer/download/investors/presentations/LaMattina_Intro_112906_part1.pdf) (com us podeu imaginar, a hores d'ara aquest link no porta enlloc, si voleu el pdf podeu demanar-me'l). Era un dijous i van faltar dos dies per reconèixer que havien mort 83 persones en l'assaig clínic (un 60% més de morts respecte atorvastatina). El president de la companyia va anunciar que Pfizer abandonava la investigació sobre Torcetrapib. La importància de la qüestió és perquè aquest medicament havia de substituir a Lipitor, el de major facturació. El que esperava ser una facturació anual de 3 miliards, es va convertir en una caiguda en borsa de 25 miliards de $. En David Cutler ho ha explicat prou a NEJM.

PS. Recomanable. Post sobre metàfores en medicina.

Una vida en bona salut

Saber de què emmalalteixen i de què moren les poblacions, és la primera preocupació de l'epidemiologia. I també ho ha de ser per a un economista de la salut. La millor forma a data d'avui de saber-ho,  és llegir sencer el Lancet del 15 de desembre passat. La publicació del Global Burden of Disease (GBD) per a 2010 ofereix informació detallada sobre la qüestió. M'he guardat especialment l'article referit a l'esperança de vida en bona salut, que confirma allò que sabem: "la geografia forma part també del teu destí". Les diferències són notables, podeu consultar les taules completes. Veureu Andorra i Espanya al top 10 mundial en esperança de vida. Aquest fet hauria de fer-nos reflexionar sobre les causes i les conseqüències que se'n deriven, què cal preservar i què cal millorar. I especialment convindria fer-ho en aquest moment convuls que vivim, on moltes qüestions pengen d'un fil molt prim que es pot trencar en qualsevol moment.

PS. No he trobat per ara cap estimació de l'esperança de vida en bona salut dels catalans més actualitzada.
La darrera és del 2005, 63 anys per als homes (81,5% de la vida), 60,6 per les dones (72,3% de la vida). Algú la deu tenir però al Pla de Salut només surt aquesta i si no hi és potser que algú s'afanyi. Convindria tenir la del 2010 perquè malauradament aquesta vegada no hi és al GBD, però estic convençut que a la propera edició ja hi serà.

PS. Els 18 factors per construir el GBD en un gràfic i la base de dades sencera.

PS. La salut dels palestins també al Lancet,  on també trobareu la carta del bon amic Norbert que explica el que fa Healing across the divides.

PS. Per cert, els de TV3 s'ho han de fer mirar novament. L'enaltiment i l'apologia del risc contrari a la salut hauria d'evitar-se amb diners públics. Em refereixo al reportatge en hora punta de Kilian Jornet. Desconec on és el CAC, però si algú vol emprendre tals aventures que ho faci pel seu propi compte, el pitjor és difondre-les amb recursos públics. Cal rebutjar aquest tipus de promoció de riscos innecessaris per la salut i la vida.

PS. Bon comentari de Sergi Pàmies sobre la qüestió.

PS. Aquí us deixo en David Cutler i la seva lliçó inaugural del curs a la UPF. Haureu de dedicar-hi una hora i mitja del vostre temps.

What drives health?

"Studies that find little impact of health care on health are cross-sectional.

Studies that find a big impact are longitudinal. "

From David Cutler presentation at the conference

The conference (video and presentations)

The project

What makes us healthy?

Precision medicine, here and now

Early Returns from the Era of Precision Medicine

Great article by David Cutler. The time for the returns of precision medicine has arrived in his opinion.

Precision medicine raises hopes for patients and fears for those who try to ride herd on health care spending. Will patients finally live longer and healthier lives? Will society be able to afford it? Surprisingly, at this point, personalized medicine has had less effect on both health and medical spending than either its strongest backers hoped or its most apprehensive actuaries feared.

Albeit,

 To date, total spending on anticancer drugs has been relatively modest. Although inflation-adjusted spending on anticancer drugs increased by $30 billion between 2011 and 2018, this is only 6% of the total increase in personal health care spending over the period. Given that administrative expenses cost an estimated 4 times the amount spent on anticancer drugs, one should be cautious about focusing excessively on the cost of precision medicine.
A better metric than total spending is cost effectiveness: do the benefits of the drugs outweigh the cost? The “drug abacus” tool developed by Memorial Sloan Kettering Cancer Center, which evaluates the cost-effectiveness of 52 anticancer drugs approved between 2001 and 2013, estimates that only a handful of new drugs are worth the cost at conventional valuations of life. If anticancer drugs were priced based on cost-effectiveness criteria, spending would fall by 30%.

This is a US based article, we need some estimates of our health system.

Hopper

Sine die

Una tercera part de la mortalitat en homes i una cinquena part en dones és deguda al càncer. I si ho posem en context, el càncer representa el 47% dels anys potencials de vida perduts en les dones, i el 35% en els homes.
Hi ha molta feina per fer, però afortunadament tenim un Pla director de càncer que és exemplar, la mostra d'un treball ben fet. El que convé és aplicar-lo acuradament. A data d'avui encara que observem taxes d'incidència creixents en determinats càncers mentre que les taxes de mortalitat es redueixen. En el conjunt, en homes s'ha disminuit la mortalitat en un 1,3% anual des del 1993 i en dones un 2,1%. Anualment esmercem un 10% dels recursos públics sanitaris per a tumors.
L'any passat en va fer 40 de l'inici de la "guerra al càncer". Es diu que en Nixon és qui la va declarar i va promoure una llei en aquest sentit. S'ha progressat força però encara som lluny del final i necessitem més munició.
En David Cutler es va preguntar amb més precisió si finalment estem aprop de guanyar la guerra al càncer. Des de la vessant clínica dona una perspectiva esperançadora, des de la vessant del cost veu dificultats. I aquesta és la qüestió fonamental. En primer lloc separar allò que és significativament efectiu del que no ho és en la vessant clínica. I quan hi ha una efectivitat incremental demostrada analitzar fins a on podem assumir-ho amb els recursos disponibles (vessant del cost). Aquest és el punt delicat, el que es perd deliberadament un un núvol de confusió i que els poder públics deixen pendent sine die.

PS. Eviteu quedar atrapats al núvol de confusió. Els propers dies sentireu parlar de posicionament terapèutic dels medicaments. Si en voleu un exemple, el trobareu aquí. Recordeu que posicionament és un "frame" (Lakoff) propi del marketing. El llenguatge ens pot portar males passades. Demaneu informes d'efectivitat comparada, i després cost-efectivitat. Poseu barreres a la propaganda interessada, no us deixeu engatussar. L'economia de la salut ha estat massa anys demanant-ho com perquè acabi d'aquesta manera.

PS. Pagar per callar al NYT (again).

La cara fosca de la ciència

The Icepick Surgeon: Murder, Fraud, Sabotage, Piracy, and Other Dastardly Deeds in the Name of Science 

El llibre, titulat "The Icepick Surgeon: Murder, Fraud, Sabotage, Piracy, and Other Dastardly Deeds in the Name of Science" de Sam Kean, publicat el 2021, explora les motivacions i les conseqüències dels crims i les males accions comeses en nom de la ciència al llarg de la història [Title Page, 1, 9]. L'autor subratlla que, tot i que la ciència sol ser una força per al bé, també és una activitat humana, plena de persones ben intencionades però fal·libles, la qual cosa pot portar a transgressions ètiques. El llibre argumenta que la ciència poc ètica sol ser intrínsecament ciència de baixa qualitat, ja que la integritat del procés científic depèn de la confiança i la verificació comunitària, que es veuen compromeses quan s'ignoren les preocupacions humanes o es trepitgen els drets humans.

El llibre està estructurat en un pròleg, una introducció, dotze capítols dedicats a diferents transgressions i un apèndix sobre el futur del crim.

Contingut Detallat del Llibre:

• Pròleg: Cleopatra’s Legacy (El llegat de Cleopatra) El pròleg comença amb la llegenda del que es considera el primer experiment científic poc ètic, dissenyat per Cleopatra. Segons el Talmud, Cleopatra hauria ordenat disseccions de donzelles embarassades sentenciades a mort per determinar el sexe dels fetus en etapes primerenques de gestació. Tot i que la veracitat històrica d'aquests relats és dubtosa i els resultats reportats no s'alineen amb el coneixement mèdic actual, l'episodi serveix per il·lustrar la lògica freda i deshumanitzada dels científics que cometen atrocitats: si les víctimes moririen igualment, per què no fer-les servir per a un "propòsit útil"?.

• Introducció La introducció estableix el propòsit del llibre: explorar què porta els homes i les dones a creuar la línia i cometre crims en nom de la ciència, a través d'una "visita completa de les arts criminals". Aquests relats abasten des del segle XVII fins a l'actualitat i s'estenen per tot el món. Es destaca que la moralitat sol erosionar-se lentament, pas a pas. El llibre busca, mitjançant l'anàlisi d'aquests fets, ajudar a identificar i prevenir raonaments dubtosos en la investigació moderna. S'exploren les motivacions psicològiques, com ara la visió de túnel (immersió en la recerca que fa ignorar l'ètica) i una "impulsió faustiana de coneixement" que porta a trencar tabús socials per obtenir dades. També es fa èmfasi en com la ciència èticament qüestionable sovint resulta ser científicament qüestionable, i com els actes que danyen els drets humans finalment perjudiquen la ciència mateixa. L'autor també assenyala que les conseqüències d'aquests actes poden perdurar durant segles, com la interconnexió de la ciència amb l'esclavitud o l'ús de dades de metges nazis.

• 1. Pirateria: El biòleg bucaner (William Dampier) Aquest capítol narra la vida de William Dampier, un explorador i científic britànic del segle XVII, més conegut com a pirata. Dampier, malgrat ser jutjat i inhabilitat per comandar vaixells de la Marina Reial a causa del seu comportament cruel, era un navegant i naturalista brillant. La seva obsessió per la biologia el va portar a la pirateria per poder visitar terres llunyanes i estudiar la natura. Les seves descripcions meteorològiques de huracans van ser pioneres. Va publicar un exitós llibre de viatges, "A New Voyage Round the World" (1697), que va llançar el gènere de la literatura de viatges i va influir Charles Darwin. També va introduir moltes paraules noves a l'anglès. El capítol també explora la "biopirateria", com el robatori de llavors de quina (per combatre la malària) i cautxú d'Amèrica del Sud per part d'europeus per establir plantacions a Àsia.

• 2. Esclavitud: La corrupció del caçamosques (Henry Smeathman) Aquest capítol se centra en Henry Smeathman, un naturalista anglès del segle XVIII que va viatjar a Sierra Leone. Tot i la seva ferma oposició a l'esclavitud, Smeathman es va anar corrompent gradualment per l'economia esclavista de la regió. Per finançar la seva recerca i la seva ambició de convertir-se en un científic respectat, va acabar comerciant amb esclaus i venent-los a plantacions a les Amèriques. El llibre descriu la seva important tasca en l'estudi de les termites a l'Àfrica, que li va valer el sobrenom de "Monsieur Termite". També es revela com figures de la ciència de l'època, com Carl Linnaeus i Hans Sloane (fundador del Museu Britànic), es van beneficiar de l'estructura i l'economia de l'esclavitud per construir les seves col·leccions. Malgrat la seva caiguda moral, Smeathman va tornar a Anglaterra, va donar conferències contra l'esclavitud i va intentar crear una colònia agrícola per a negres lliures a Sierra Leone, tot i que va morir abans de veure-ho realitzat.

• 3. Profanació de tombes: Jekyll & Hyde, Hunter & Knox Aquest capítol detalla els assassinats de Burke i Hare a principis del segle XIX a Edimburg, Escòcia. Van assassinar disset persones per vendre els seus cossos a l'anatomista Robert Knox per a dissecció. La legislació britànica de l'època prohibia les disseccions de cossos que no fossin de criminals executats, creant una gran demanda il·lícita. John Hunter, un anatomista i cirurgià destacat del segle XVIII, és presentat com un pioner que sovint treballava amb lladres de tombes, i la seva casa amb doble entrada va servir d'inspiració per a "Dr. Jekyll i Mr. Hyde". La història de Charles Byrne, el "gegant irlandès", el cos del qual va ser robat per Hunter contra els seus desitjos, exemplifica l'obsessió dels anatomistes per l'adquisició de cossos. Knox, tot i les sospites dels seus assistents, va fer els ulls grossos davant l'origen dels cossos per no interrompre la seva recerca.

• 4. Assassinat: El professor i el conserge (John White Webster) Aquest capítol narra l'assassinat del Dr. George Parkman per part del professor de química de Harvard, John White Webster, el 1849. La recerca dels cossos per a dissecció va ser un problema a Amèrica, provocant "aldarulls anatòmics" on la gent es revoltava contra el robatori de cossos, especialment els de la classe pobra. Les "lleis d'anatomia" que permetien l'ús de cossos no reclamats de pobres eren èticament qüestionables i científicament dubtoses, ja que l'anatomia dels pobres podia estar alterada per l'estrès crònic, afectant la precisió de la investigació. Es destaca que la dependència de cossos no reclamats va portar a errors de diagnòstic, com en el cas de la síndrome de mort sobtada del lactant (SIDS). La història se centra en com el conserge, Ephraim Littlefield, va descobrir les restes de Parkman a la latrina i forn del laboratori de Webster, portant a un sensacional judici i la condemna de Webster.

• 5. Crueltat Animal: La Guerra dels Corrents (Thomas Edison) Aquest capítol examina el costat fosc de Thomas Edison durant la "Guerra dels Corrents" amb George Westinghouse. Edison va intentar desacreditar el corrent altern (AC) de Westinghouse, considerant-lo més perillós que el seu corrent continu (DC), ja que la seva reputació i el seu imperi elèctric estaven en joc. Per a això, va finançar a l'electricista Harold Brown perquè realitzés experiments públics i cruels d'electrocució d'animals (gossos, vedells, cavalls) amb corrent altern per demostrar la seva letalitat. Edison també va influir en la decisió de l'estat de Nova York d'adoptar la cadira elèctrica per a les execucions, suggerint l'ús de corrent altern per associar-lo amb la mort. El primer ús de la cadira elèctrica amb William Kemmler va ser un desastre brutal, que va deixar Kemmler cremat i torturat abans de morir. El capítol conclou amb el lamentable llegat d'Edison en aquest aspecte, malgrat les seves grans innovacions.

• 6. Sabotatge: Les Guerres dels Ossos (Cope i Marsh) Aquest capítol detalla la ferotge rivalitat entre els paleontòlegs nord-americans Edward Drinker Cope i Othniel Charles Marsh al segle XIX, coneguda com les "Guerres dels Ossos". Tots dos eren personatges ambiciosos i poc ètics, que van recórrer al sabotatge, la difamació pública, el robatori de fòssils, la destrucció de jaciments i la publicació precipitada de "descobriments" defectuosos per superar-se mútuament. Un exemple cèlebre va ser l'error de Cope en muntar el crani d'un plesiosaure a la cua, que Marsh es va encarregar de fer públic. Malgrat la seva enemistat, la seva competència va portar a un auge sense precedents en el descobriment de dinosaures i fòssils a l'Oest americà, avançant enormement el camp de la paleontologia i influint en Charles Darwin. Marsh, en un contrast interessant, va defensar els drets dels indis americans.

• 7. Trencament de jurament: Èticament impossible (Metges Nazis, Tuskegee, Guatemala) Aquest capítol exposa tres casos horribles d'experimentació humana.

  • Metges Nazis: Es detallen els experiments bàrbars realitzats per metges nazis en presoners durant la Segona Guerra Mundial, incloent estudis sobre hipotèrmia, ingesta d'aigua de mar i esterilització forçada. Aquests metges van reinterpretar el Jurament Hipocràtic per justificar les seves accions com a "curació" de la societat. El capítol planteja el dilema ètic d'utilitzar dades d'investigacions tan contaminades, especialment quan són les úniques disponibles, com en el cas de la hipotèrmia. El Codi de Nuremberg va sorgir com a resposta a aquestes atrocitats, establint pautes ètiques per a la recerca en humans.
  • Estudi de sífilis de Tuskegee: Es documenta l'estudi del Servei de Salut Pública dels EUA (PHS) a Tuskegee, Alabama, on es va deixar que centenars d'homes negres amb sífilis no rebessin tractament durant dècades per observar el curs natural de la malaltia. Els metges del PHS van mentir als participants i van ignorar l'aparició de la penicil·lina com a cura efectiva. La infermera Eunice Rivers va actuar com a enllaç clau, però també va ser còmplice en descoratjar el tractament dels homes. L'estudi va ser científicament defectuós i èticament indefensable.
  • Experiments amb ETS a Guatemala: El metge del PHS John Cutler va dirigir experiments a Guatemala als anys 40, infectant deliberadament presoners, soldats i pacients psiquiàtrics amb sífilis i altres malalties de transmissió sexual, sense el seu consentiment informat. Es van utilitzar mètodes com la prostitució amb prostitutes infectades i la inoculació directa dels gèrmens. Aquesta investigació, mantinguda en secret durant dècades, no va produir coneixement útil i va ser exposada el 2005.

• 8. Ambició: Cirurgia de l'ànima (Egas Moniz i Walter Freeman - Lobotomia) Aquest capítol narra el desenvolupament de la lobotomia, una controvertida cirurgia cerebral. La idea va sorgir a Egas Moniz, un neuròleg portuguès amb una gran ambició per assolir la fama en medicina, després d'escoltar parlar de ximpanzés als quals se'ls havien extirpat els lòbuls frontals i havien deixat de tenir "atacs de ràbia". Moniz va realitzar les primeres "leucotomies" en humans el 1935, utilitzant injeccions d'alcohol o un fil de tall per seccionar connexions cerebrals, amb una preocupant manca de seguiment i avaluació rigorosa. El neuròleg nord-americà Walter Freeman es va convertir en el gran promotor de la lobotomia, anomenant-se a si mateix el "Henry Ford de la psicosurgery". Freeman va desenvolupar la tècnica de la lobotomia transorbital, una versió més ràpida i menys invasiva, utilitzant un punxó de gel (semblant a un punxó de cuina) que s'inseria a través de les conques dels ulls. Va viatjar pels EUA realitzant milers de lobotomies, sovint amb un estil teatral i arrogant, i amb conseqüències devastadores per als pacients, tot i que ell va argumentar que els "curats" almenys podien fer una vida "normal". Les crítiques van ser dures, especialment per l'ús de la cirurgia en casos menys greus i la pèrdua de personalitat dels pacients. La lobotomia va caure en desús amb l'aparició de la clorpromazina i altres fàrmacs antipsicòtics als anys 50, que van permetre un tractament més humà i efectiu de les malalties mentals.

• 9. Espionatge: L'acte de varietat (Harry Gold i Klaus Fuchs) Aquest capítol se submergeix en el món de l'espionatge científic durant la Guerra Freda, centrant-se en Harry Gold, un químic nord-americà, i Klaus Fuchs, un físic britànic nascut a Alemanya. Gold, motivat per la seva pobresa i idealisme comunista, va començar robant secrets comercials industrials i després es va convertir en espia atòmic, passant informació del Projecte Manhattan als soviètics. Fuchs, un comunista convençut, va ser una font inestimable per a la Unió Soviètica, proporcionant dissenys detallats de la bomba atòmica. La relació entre Gold i Fuchs va ser una barreja de professionalitat i una estranya "amistat" fictícia per a Gold. També s'esmenta el cas de David Greenglass i els Rosenberg, implicats en la mateixa xarxa d'espionatge. S'inclou la història de Trofim Lysenko, un biòleg soviètic que, amb el suport de Stalin, va suprimir la genètica en la Unió Soviètica, causant danys massius a la ciència i a les persones. La història culmina amb la caiguda de Fuchs i Gold, les seves confessions i les dramàtiques conseqüències per a ells i per als Rosenberg.

• 10. Tortura: La balena blanca (Henry Murray i Theodore Kaczynski - Unabomber) Aquest capítol revela els experiments psicològics abusius realitzats per Henry Murray, un psicòleg de Harvard amb vincles amb la CIA, sobre "homes universitaris dotats", inclòs Theodore Kaczynski, el futur Unabomber. En el context de la Guerra Freda i la por al "rentat de cervell" comunista, la CIA va iniciar el programa MK-ULTRA per desenvolupar tècniques de control mental i interrogació. Murray, fascinat pels interrogatoris, va dissenyar un estudi per sotmetre els estudiants a "abusos interpersonals estressants" per trencar els seus valors i fer-los susceptibles a la manipulació psicològica. Kaczynski, un jove amb un QI elevat però socialment aïllat, va patir més de 200 hores d'abús en aquest estudi, que va descriure com "la pitjor experiència de la seva vida". Tot i que és simplista dir que l'experiment va "crear" l'Unabomber, el capítol argumenta que podria haver empès un jove ja fràgil al límit. Les seves bombes i el seu manifest, que atacava la societat industrial, també contenien crítiques repetides a la psicologia i els psicòlegs.

• 11. Mala praxi: Sexe, poder i diners (John Money i David Reimer) Aquest capítol tracta el cas de David Reimer, nascut Bruce, que va ser sotmès a una reassignació de sexe i criat com a noia (Brenda) després d'una circumcisió fallida durant la infància. Aquesta decisió va ser impulsada per John Money, un influent psicòleg de gènere de la Universitat Johns Hopkins, que defensava la "teoria de la pissarra en blanc" de la identitat sexual: que el gènere era principalment un producte de la socialització i no de la biologia. Money va veure en el cas de Bruce un "experiment natural perfecte" per demostrar la seva teoria. Malgrat els clars senyals d'angoixa de Brenda (agressivitat, rebuig dels rols femenins, pensaments suïcides), Money va ignorar o minimitzar aquests problemes, va mentir als pares sobre la naturalesa experimental del tractament i va promoure públicament el cas com un èxit rotund. Les sessions amb Money eren sovint traumàtiques i inapropiades, incloent l'exposició dels nens nus i "jocs de assaig sexual". La vida de David, la seva família va quedar profundament danyada per l'experiment. Finalment, David va descobrir la veritat, va retransicionar a home i es va convertir en una figura clau per desacreditar la teoria de Money i posar fi a aquesta pràctica mèdica.

• 12. Frau: Superdona (Annie Dookhan) El capítol se centra en el cas de Annie Dookhan, una química forense de Massachusetts que va falsificar milers de resultats de proves de drogues entre 2003 i 2011. Motivada per l'ambició de ser una "superdona" i per problemes personals, Dookhan va accelerar el processament de les mostres, va "secar el laboratori" (afirmant resultats sense fer les proves) i fins i tot va manipular proves per ocultar els seus fraus. La seva conducta va ser eventualment descoberta a causa de la pressió per testificar en judicis, que va fer que les seves xifres de proves fossin sospitosament altes en comparació amb les dels seus col·legues. Les conseqüències del seu frau van ser massives, amb la invalidació de 21.587 condemnes a Massachusetts, l'acció més gran d'aquest tipus en la història dels EUA. El cas de Dookhan posa de manifest els perills de la falta d'humilitat i la tendència a la infal·libilitat en la ciència forense.

• Conclusió La conclusió del llibre reitera que els nous avenços científics sempre introdueixen nous dilemes ètics. L'autor proposa estratègies per promoure la ciència ètica, com ara mantenir l'ètica en ment des del principi del disseny dels experiments (per exemple, signant els formularis de veracitat abans d'omplir-los) i realitzar "pre-mortems" per anticipar problemes ètics. Destaca la importància d'aprendre de la història de la ciència i reconèixer que les bones intencions no són un escut contra les males accions. Finalment, subratlla la importància del caràcter i la confiança en la ciència, ja que és un procés inherentment social que depèn de la verificació comunitària i la dignitat humana.

• Apèndix: El futur del crim L'apèndix explora com les tecnologies futures podrien donar lloc a noves formes de crim. Inclou:

  • Crims a l'espai: La dificultat de jurisdicció en homicidis ocorreguts en espais no sobirans, com illes de gel a l'Àrtic, anticipant problemes legals similars en la colonització de Mart o altres planetes.
  • Intel·ligència Artificial (IA): El risc de manipular sistemes d'IA mèdica amb "soroll adversarial" (píxels aleatoris) per fer que les màquines interpretin malament imatges (com tumors cutanis), podent condemnar una persona a mort. També s'esmenta la possibilitat de robots sexuals assassins.
  • Enginyeria genètica: Les preocupacions sobre la privadesa genètica (ús d'ADN de bases de dades genealògiques per trobar criminals, com en el cas del Golden State Killer) i la capacitat de plantar fluids corporals o ADN falsos en escenes del crim per incriminar o abatre sospites.

En resum, el llibre ofereix una mirada profunda a les complexitats morals i psicològiques darrere de les transgressions científiques, des de l'antiguitat fins a les projeccions futures, posant l'accent en la necessitat imperiosa de la consideració ètica en tota recerca.