No és bo que l'home estigui sol, també necessita els xips

 La guerra de los chips. La gran lucha por el dominio mundial

Sempre he cregut que el tecno-entusiame està sobrevalorat. Pensar que el canvi i la innovació depèn de la tecnologia, de la translació de ciència en innovació, és una forma reduccionista d'entendre la realitat. Els canvis es produeixen per molts factors, la tecnologia n'és un però l'organització i els comportaments i decisions individuals i col·lectives són fonamentals.

Acabo de llegir un llibre excepcional, fonamental per entendre el món (de la tecnologia) i com hem arribat fins aquí. Tracta de l'evolució dels xips, de com ha canviat la indústria que ha fet possible el món digital on som. Sense semiconductors no hi hauríem arribat, ben segur. I al final, al darrera hi ha persones, noms i cognoms que han fet una revolució i que alguns ens sonen, Andy Grove, Gordon Moore (Intel) i molts altres no. Al darrera també hi ha les empreses que han creat tot això, Texas Instruments, Intel, TSMC, ASML, Global Foundries, Samsung i tantes altres. I aquestes empreses han hagut de tenir uns models de negoci. Aquelles que han encertat en el model són les que més han progressat, les que no s'han quedat a mig camí.

M'ha interessat especialment que TSMC, els taiwanesos, van tenir molt clar que ells no dissenyarien chips, només els fabricarien. I van crear un nivell de confiança suficient per protegir la propietat intel·lectual dels seus clients, i ha funcionat així durant dècades.

M'ha interessat també entendre el paper d'Huawei i el 5G, i perquè els nord-americans han vetat tota la seva activitat als USA i amb materials USA. Els xips són al darrera de la carrera militar i l'espionatge. Són massa importants per què els controli un altre. Mireu la llei nord-americana o l'europea.

I sobretot he vist que Europa ha desaparegut del mapa (excepte una gran excepció). Resulta que moltes innovacions han sorgit a Europa. La nova litografia de llum ultraviolada extrema no existiria sense Zeiss per exemple. Europa ha sigut el soci necessari perquè altres fessin negoci, el controlessin i ens passava de llarg. L'excepció és clar, és ASML. Possiblement no heu sentit mai parlar d'aquesta empresa holandesa que té uns 30 anys. És la que té el monopoli de la litografia per a la fabricació de chips. Cada màquina que ven costa més de 100 milions de dòlars, i té més de 450.000 peces. Diuen que aviat se li podria acabar, però no ho veig fàcil. És una història apassionant, no desvelaré res més.

Al darrera de l'èxit dels xips hi ha unes palanques imprescindibles. La primera és el finançament públic. Alguns Estats no han escatimat recursos i van fer una aposta que el capital privat mai hauria estat capaç de fer. La segona palanca és el complex militar i de l'espionatge. Des dels inicis, els militars han tingut un interès profund en disposar d'armes i comunicacions més precises i els chips hi contribueixen decisivament. I per sobre de tot això, els visionaris, els que creien que allò impossible era possible.

Un llibre clau per entendre el món que vivim, les capacitats assolides i els riscos que apareixen, i tot allò que ve ben aviat.

PS. Els microchips a FT

PS. Fins el 26 de març, La Ciberguerra, o com Ucraïna ha esdevingut el banc de proves dels darrers chips.

PS. Gènesi 2:18-19 - "Llavors el Senyor-Déu es digué: No és bo que l'home estigui sol. Li faré una ajuda que li faci costat. El Senyor-Déu va modelar amb terra tots els animals feréstecs i tots els ocells, i els va presentar a l'home..."

Quins són els valors dels catalans? (2)

 Li pregunto a Gemini AI sobre els valors en sociologia i el resum em sembla raonable i diu:

En sociologia, els valors es refereixen a les creences i principis que guien el comportament individual i col·lectiu dins d'una societat. Poden ser definits com a normes socials compartides que defineixen el que és acceptable, desitjable i important dins d'un context social concret.

Característiques dels valors:

Compartits: Els valors no són idees individuals, sinó que són compartits per un grup social, ja sigui una família, una comunitat, una nació o fins i tot una societat global.

Jerarquia: Els valors no són tots iguals, sinó que existeix una jerarquia que determina quins són més importants que d'altres.

Influència: Els valors influeixen en les nostres decisions, actituds i comportaments.

Dinàmics: Els valors no són estàtics, sinó que poden canviar amb el temps a mesura que la societat evoluciona.

Funcions dels valors:

Proporcionar un sentit de direcció: Els valors ens guien en la presa de decisions i ens ajuden a determinar què és correcte i incorrecte.

Mantenir l'ordre social: Els valors promouen la cohesió social i el funcionament harmoniós de la societat.

Legitimar les desigualtats: Els valors poden ser utilitzats per justificar les desigualtats socials i econòmiques.

Promoure el canvi social: Els valors poden ser un motor de canvi social quan s'identifiquen injusticíes o desigualtats.

Tipus de valors:

Valors morals: Es refereixen a les nostres idees sobre el bé i el mal.

Valors religiosos: Es basen en les creences d'una religió en particular.

Valors culturals: Són els valors que defineixen una cultura específica.

Valors polítics: Són els valors que guien la nostra participació en la vida política.

Valors econòmics: Són els valors que determinen com s'organitza la producció i distribució de recursos en una societat.

El Centre d'Estudis d'Opinió acaba de publicar un estudi titulat els valors del catalans. N'havia publicat un altre el 2021 molt detallat. I si fa 4 dies estàvem a 6,9 de felicitat ara ja estem a 7,2 (p.48), aquí els intervals de confiança no es publiquen ni interessen. Algú s'ho hauria de fer mirar.

El més satisfets amb la vida són a un partit que s'esvaeix, i els que menys a un altre que també. I recordeu la gent més satisfeta amb la vida valora millor la sanitat.

i els casats són els més satisfets amb la vida

i aquests són els valors humans bàsics (que permeten comparar amb el World Values Survey)

i els polítics és en qui menys es confia

i la majoria de la població no se sent orgullosa de ser espanyola, però des de fa anys ningú fa cas d'aquesta resposta ni explica la manera de deixar-ho de ser. Estic convençut que la solució d'aquest factor augmentaria la satisfacció amb la vida d'aquesta majoria.

Podeu consultar l'informe sencer a la web del CEO. Ara bé, si el que voleu és saber els valors dels catalans, l'informe anterior era el rellevant, aquest no dona resposta a la definició de valors que he esmentat al principi, i per tant l'informe és incomplet.

PS. El valor de la salut no queda reflectit, només es pregunta sobre la percepció d'estat de salut, que no caldria perquè ja hi ha una enquesta que ho pregunta amb molt detall, l'ESCA, però el CEO ni se n'ha adonat.

PS. a la premsa no es publica això, només he vist referències a sexe i gènere.

L'excés de confiança en la tecnologia

 Transforming Healthcare: Navigating Digital Health with a Value-Driven Approach

Aquest dies és prou conegut que hi ha una trobada de decisors mundials a Davos. He mirat que diuen de salut i recupero l'informe que ha preparat BCG. Confirmo el que ja sé, la confiança en la tecnologia com a motor de reforma sanitària està massa sobrevalorada. Suggereixo la lectura d'aquests paràgrafs per arribar a un convenciment:

There is an urgent need to scale digital solutions that both digitize the front-end of care and augment the back-end to address healthcare’s biggest challenges and improve outcomes. Healthcare systems must first define a robust and forward-thinking digital strategy, where government and healthcare system leaders prioritize the digital health investments that can solve the most pressing healthcare challenges globally.

Next, stakeholders in the ecosystem need to build the digital healthcare infrastructure, better incentivize the capturing, sharing and use of data, develop digital health capabilities, align incentives, provide access to funding and create fit-for-purpose regulations and policies in the transition to value-based healthcare.

There is an opportunity for governments and healthcare system leaders to invest in the health of their population, with improvements in healthcare clearly delivering value to all aspects of society. Digital health also presents an opportunity for the private sector to invest in and build businesses, which leads to better health.

Evidentment la tecnologia és inversió, i el canvi organitzatiu resulta en confrontació d'interessos i trencar inèrcies costoses. En Ben Ansell diu que la tecnologia no té opinió, no et contesta, i per això agrada molt a alguns. Entre canvi tecnològic i canvi organitzatiu, el document només parla del primer. 

Stacey Kent

Hi ha motius per al cribratge genètic poblacional?

 Ten Years of Incidental, Secondary, and Actionable Findings

Population genomic screening for three common hereditary conditions : a cost-effectiveness analysis.

El cribratge genètic poblacional s'ha estat realitzant des de fa anys en alguns entorns, molt pocs. Fa cinc anys ja vaig explicar el cas de Geisinger, que ara pertany a Kaiser Permanente. Aquí hi trobareu totes les entrades d'aquest blog sobre proves genètiques.

Els resultats en diferents entorns diuen que entre el 3 i el 5% de la població tenen alguns gens amb variants patogèniques sobre els que a data d'avui podem actuar per capgirar el seu impacte. És el que en diuen "actionable". Aquesta és la taula:

Han seqüenciat el genoma o exoma i han informat només d'un nombre determinat de gens, entre 32 i 76. I això ve d'un document de posició que explica quants gens són "actionables" i a data d'avui són 83. L'origen cal buscar-lo als Genome Wide Association Studies, quan encara hi havia confiança en que trobar un gen que provoca una malaltia permetria afrontar-la i després es va veure que això passava en molts poc casos (ara sabem que paga la pena informar només de 83, els 20.000 ).

Al NEJM ens expliquen un estudi que:

A unique aspect of this study was the reporting of life-span data for persons who carried a pathogenic or likely pathogenic variant as compared with those who did not, in an analysis involving data from 27,546 persons who had died by 2020 and life-span estimates for other persons who were at least 65 years of age. Key findings included an observed shortening in median life span among persons who carried these variants (86 years vs. 87 years for those without). Harboring such a variant in a cancer gene was associated with the largest difference in life span (3 years). By the age of 65 years, 10% of the participants with pathogenic or likely pathogenic variants in cancer genes had died. In contrast, in the group of participants without such a variant, 10% had died by 73 years of age. 

Quedem-nos amb la idea, trobar aquesta variant patogènica en un gen suposava una diferència de 10 anys de vida.  Al món hi ha dos països que fan cribratge per BRCA2, Israel (població Ashkenazy) i Islàndia. No n'hi ha enlloc més per ara. Ara bé, què costaria fer un cribratge poblacional d'això? Quin seria el cost-efectivitat?

L'Eric Topol ressenya un estudi on per cancer d'ovari i mama, Lynch sindrome i colesterolemia familiar seria cost-efectiu per:

adults younger than 40 years if the genomic test was at a relatively low cost of $250 or for people 50 years old at $166 per test (summary for patients). We are now at that level whereby whole genome sequencing has dropped to the $200 threshold, and targeted sequencing or arrays can be done at substantially lower costs. It doesn’t appear that we can continue to use cost now as the reason to not obtain information that can be lifesaving.

 Ens cal molta més informació i anàlisi d'una qüestió tant complexa. Ens trobem davant d'una situació nova que fa molt pocs anys no ens hauríem imaginat. Cal estar atents al cribratge genètic poblacional, i també a què farem quan trobem una variant patogènica "actionable", perquè si no hi ha acció (que vol dir accés a tractament cost-efectiu), llavors, per què cal trobar? Alimentaríem encara més la genòmica recreativa, que a hores d'ara interessa econòmicament moltíssim a alguns.

La priorització de les llistes d'espera

 Managing surgical waiting lists through dynamic priority scoring

De ben poc serveix que els ciutadans tinguin cobertura obligatòria d'assegurança del risc d'emmalaltir si a la pràctica no hi ha possibilitat d'accedir als serveis en el temps i forma acurats. Les llistes d'espera són la mostra evident i contrastada de que hi ha un problema gros, molt gros. I sabem que el primer motiu pel qual la gent paga voluntàriament una assegurança privada és perquè hi ha dificultats d'accés a l'assegurança obligatòria pública. I ja hem arribat al 31% de la població.

Ja fa tretze anys que es va publicar un document sobre priorització de les llistes i onze d'aquest. També fa onze anys que el Parlament va demanar que hi hagués un temps garantit d'accés, i el 2015 es va publicar un decret que diu:

Els criteris que han de regular l’establiment de la priorització d’accés dels pacients per a les prestacions sanitàries que tenen establert un termini de referència són els següents:

a) L’impacte de la malaltia sobre la qualitat de vida, incloent-hi aspectes com l’afectació de la vida diària, la qualitat de vida, el dolor, la dependència i la càrrega per a la família.

b) Els riscs associats a la demora en la realització de la prestació, entre els quals s’inclouen la gravetat potencial de la malaltia, el risc de desenvolupar comorbiditat o complicacions greus, la reducció de l’efectivitat de la intervenció o de la prognosi desprès de la intervenció, a mesura que augmenta el temps d’espera.

c) L’efectivitat clínica de l’actuació, tenint en compte el grau de millora que la intervenció aconsegueix en temps real.

d) L’ús i consum de recursos sanitaris durant l’espera a causa de l’estat dels pacients.

e) Els criteris que estableixi el Departament de Salut derivats del consens de les societats científiques.

D'acord, necessitem criteris. Després es mostren al decret els processos amb garantia: oncològics, cirurgia cardíaca i cataractes, i altres intervencions amb termini de referència. Però no hi ha cap requeriment de transparència sobre l'aplicació d'aquests criteris.

Vull saber quant pacients estan esperant i miro el juliol 2023 i aquesta és la situació de la llista d'espera d'intervencions:

- Intervencions amb termini de referència: 153.431 pacients esperant

- Intervencions oncológiques: 2.201 pacients esperant

- Cataractes i pròtesis genoll i maluc: 30.795 pacients esperant

-Cirurgia cardíaca: 238 pacients esperant

Només per intervencions quirúrgiques hi ha 186.665 pacients esperant per ser atesos. Massa gent (2,5% de la població). El nombre de persones en llista espera a desembre del 2003 era de 66.567 (1% de la població).

L'any passat al mateix mes de juliol hi havia 177.856 pacients. En un sol any hem assolit una fita notable, augmentar la llista d'espera en un 5% més de pacients esperant per una intervenció quirúrgica. No hem trencat la tendència i això hauria de preocupar a tothom, però malauradament la letargia de la política sanitària fa que no passi absolutament res. 

A més a més caldria afegir-hi també, les llistes d'espera de proves diagnòstiques i consultes externes. I ens enduríem una altra nefasta sorpresa.

Cal fer-nos algunes preguntes. I a la pràctica com es prioritza? els criteris s'apliquen amb objectivitat? Però sobre això no en sabem res. L'altre dia llegia un article que em va semblar encertat perquè introdueix la priorització dinàmica i la formalitza en un model. Posa ordre a les idees i permet una aplicació ordenada del problema d'accés. A les conclusions diuen:

Under the DPS system, all stakeholders can place more confidence in the appropriateness of patients’ assigned priority. The system increases equity across all patient categories and provides consistent processes for clinicians to assess clinical need, while also including an effective and efficient means of implementation. As such, it is intended that implementation of the DPS system will increase public trust and confidence in the systems used to prioritise elective surgeries. Features of the DPS system could also be extracted to suit the needs of individual healthcare systems. For example, clinical factor selection forms may be used independently of the DPS system and could be an effective tool to aid current prioritisation practices, providing an objective metric for waiting list staff to gauge the severity of patients and better inform prioritisation decisions.

Doncs això, transparència i confiança en els criteris de priorització, això és el que cal, més enllà d'una solució estructural a un problema estructural d'accés. És a dir planificar millor l'oferta i millorar la gestió dels serveis.

 

Joan Miró

La nova amenaça a la confiança en el sistema de salut

A cyber resilient health and adult social care system in England: cyber security strategy to 2030

Enmig de la crisi de ciberseguretat hospitalària que vivim el goven ha anunciat una gran auditoria i mesures al respecte. Normal. La pregunta és com és possible que no hi hagués una estratègia al respecte. Hi havia petites peces però cap engranatge. Els britànics han publicat la seva estratègia no fa massa i crec que és bo fer-hi una ullada. Precisament ara és quan convé dedicar molts esforços a una qüestió que pot minar la confiança en el sistema de salut i en la privacitat de les dades que utilitza.

Ilse Bing al KBR. Paris en una capsa 1952

Podem reimaginar-nos un nou capitalisme? (6)

The crisis of democratic capitalism 

En aquest blog he escrit anteriorment sobre reimaginar el capitalisme i realment fa molts anys que se'n parla però qui dia passa any empeny. Ara en Martin Wolf, cap d'opinió de FT acaba de publicar un llibre il·lustrador. Ho és perquè explica amb tot detall com hem arribat fins aquí, i què caldria fer per avançar en les institucions democràtiques i econòmiques, i evitar així més d'un ensurt.

Aquest llibre argumenta que quan la gent no veu cap esperança i perd la confiança en les institucions democràtiques, tant la democràcia com els mercats poden fallar i fallaran. En resum, cal una reforma radical i valenta de l'economia capitalista i hem d'enfortir els vincles econòmics de la ciutadania alhora que s'aprofundeix la cooperació internacional.

El llibre es llegeix magníficament, està molt ben escrit. Destaco alguns paràgrafs clau:

A market economy that operates under trustworthy rules, rather than the whims of the powerful, underpins prosperity and lowers the stakes of politics. In turn, a competitive democracy induces politicians to offer policies that will improve the performance of the economy and so the welfare of the people. Beyond these practical reasons for the marriage of liberal democracy and market economy, there is also a moral one: both are founded on a belief in the value of human agency—people have a right to do the best they can for themselves; people have a similar right to exercise a voice in public decisions. At bottom, both are complementary aspects of human freedom and dignity.

Els objectius de reforma del capitalisme democràtic haurien de ser:

• Un nivell de vida creixent, àmpliament compartit i sostenible
• Bona feina per a aquells que poden treballar i estan preparats per fer-ho
• Igualtat d'oportunitats
• Seguretat per a qui ho necessiti
• Acabar amb privilegis especials per a uns pocs

Removing harms, not universal happiness, is the objective. The approach to reform is that of “piecemeal social engineering,” as recommended by Karl Popper, not the revolutionary overreach that has so often brought calamity.

Behind these specific proposals is a wider perspective. A universal suffrage democracy will insist on a citizenship that is both economic and political. This means that business cannot be free to do whatever it wishes. It means that taxes must be paid, including by the economically powerful. It means that the state must be competent and active, yet also law-governed and accountable. All of this was the clear lesson of the twentieth century.

I sobre el concepte de ciutadania, el que no és i el que és:

Here are things this does not mean.

It does not mean that democratic states should have no concern for the welfare of noncitizens. Nor does it mean that it sees the success of its own citizens as a mirror image of the failures of others. On the contrary, it must seek mutually beneficial relations with other states.

It does not mean that states should cut themselves off from free and fruitful exchange with outsiders. Trade, movement of ideas, movement of people, and movement of capital, properly regulated, can be highly beneficial.

It does not mean that states should avoid cooperating closely with one another to achieve shared goals. This applies above all to actions designed to protect the global environment.

Yet there are things it clearly does mean.

It means that the first concern of democratic states is the welfare of their citizens. If this is to be real, certain things must follow.

Every citizen should have the reasonable possibility of acquiring an education that would allow them to participate as fully as possible in the life of a high-skilled modern economy.

Every citizen should also have the security needed to thrive, even if burdened by the ill luck of illness, disability, and other misfortunes.

Every citizen should have the protections needed to be free from abuse, physical and mental.

Every citizen should be able to cooperate with other workers in order to protect their collective rights.

Every citizen, and especially successful ones, should expect to pay taxes sufficient to sustain such a society.

Those who manage corporations should understand that they have obligations to the societies that make their existence possible.

Citizens are entitled to decide who is allowed to come and work in their countries and who is entitled to share the obligations and rights of citizenship with them.

Politics must be susceptible to the influence of all citizens, not just the wealthiest.

Policy should seek to create and sustain a vigorous middle class, while ensuring a safety net for everybody.

All citizens, whatever their race, ethnicity, religion, or gender are entitled to equality of treatment by the state and the law.

The West cannot go back to the 1960s. It cannot go back to a world of mass industrialization, where most educated women did not work, where there were clear ethnic and racial hierarchies, and where the Western countries still dominated the globe.

Missatge contundent pels qui el vulguin sentir, no podem tornar als 60s, i de vegades penso que hi anem de camí.

I per aquells que no els agrada el capitalisme i el voldrien fer desaparèixer, unes paraules de recordança: 

There are, it is true, alternative ways to seek power under democratic capitalism. All will fail. One extreme is to offer a fully socialized economy. But the economy will founder, and the rulers will be forced out of power or seize it undemocratically, as happened most recently in Venezuela. An opposite extreme is to marry laissez-faire economics to a populism founded on anti-intellectualism, racism, and cultural conservatism. Such pluto-populism is also likely to end in an autocracy in which even plutocrats are insecure. A still faster route to autocracy is via a blending of the two extremes in nationalist socialism (or national socialism). This combines a welfare state with arbitrary rule by demagogues. This, too, will ultimately ruin both the economy and democracy, as the unaccountable gangster in charge rewards cronies and punishes opponents.

 Human beings must act collectively as well as individually. Acting together, within a democracy, means acting and thinking as citizens.

If we do not do so, democracy will fail, and our freedoms will evaporate.

It is our generation’s duty to ensure it does not. It took too long to see the danger. Now it is a moment of great fear and faint hope. We must recognize the danger and fight now if we are to turn the hope into reality. If we fail, the light of political and personal freedom might once again disappear from the world.

L'alerta és clara per qui la vulgui sentir, és el deure de la nostra generació, ens hi juguem la llibertat. Ho diu ben clar. Actuar depèn de cadascú de nosaltres i de tots nosaltres col·lectivament. 

Per tant, si que és possible reimaginar el capitalisme i en Martin Wolf dona algunes pistes. Molt recomanable la lectura i relectura pausada. Malauradament em temo que a molts dirigents els passarà per alt i ni se'n adonaran que s'ha publicat.

 

Qui són els innovadors en teràpia oncològica?

 Small biotechs versus large pharma: Who drives first-in-class innovation in oncology?

Llegeixo una notícia d'ahir titulada: La indústria biofarmacèutica catalana vol recursos i no discursos, i penso en què quedem?. Si creus en el mercat i els preus, aleshores cal assumir un risc per tenir un retorn. I el risc de la inversió l'assumeixen els propietaris de la indústria. Aquest és el mecanisme fins que no n'inventem un altre, se'n diu capitalisme - en Branko Milanovic diu que el capitalisme s'ha quedat sol, sense alternativa, i d'això ja fa 3 dècades. Segueixo llegint i diu que només un 1% del que s'investiga arriba al mercat, i veig que s'han oblidat un zero, és un 10% la proporció dels assaigs clínics que acaben en teràpies. Ho vaig dir aquí, per ser exactes un 90,4% de la R+D fracassa. 

La distorsió informativa que arriba al gran públic és brutal. I la ignorància s'estén a gran velocitat.

I segueixo llegint (una frase possiblement treta de context, però amb biaix d'excés de confiança): “tenim bona ciència, bons gestors a empreses, i firmes amb visió global. Barcelona és un far que no fa suficient llum, però es troba en el camí de produir-la”. La producció d’aquesta llum, per tant, implica continuar apostant per la innovació, assumint el gran repte davant el qual es troba: la restricció pressupostària del sistema sanitari. 

Algú ha entès que el sistema proper que tenim d'innovació amb recursos privats és del tot marginal a nivell global, malgrat l'excel·lència en determinades àrees? . I que el sector públic quan inverteix en R+D (que no vol dir exactament innovació) és incapaç de recuperar el valor creat i el cedeix gratuïtament via patents a d'altres? O simplement s'està defensant el castell, els "moats" de la R+D que diria Warren Buffet?

La confusió del marc mental proper en R+D a salut és majúscula. I si no vegeu exactament què passa de veritat i qui investiga. Ho explica aquest article aplicat a oncologia, cal llegir-lo sencer, aquí selecciono uns gràfics:

Fig. 1. A. Originators of the 50 first-in-class (FIC) oncology drugs approved by the FDA from 2010 to 2020. Originators were classified by company size or as academic or as a collaboration involving more than two entities. Companies that had 1–1000 full-time employees at the time of discovery were considered small, 1000–10,000 employees medium, and more than 10,000 employees large. B. Breakdown of the originator types involved in the 11 collaborations.

Fig. 2. Entities involved in the discovery and development of first-in-class (FIC) oncology drugs as originators and at launch. A. Large pharma involvement at drug discovery and launch for 50 FIC oncology drugs approved by the FDA from 2010 to 2022. The ‘Other licensing agreement with Large Pharma’ category includes US co-promotion with large Pharma and ex-US rights licensed out (while US rights are retained). Among the assets with global rights out-licensed to large pharma, there are three that involve collaborations with small pharma. B. Status of drug licensing at the time of launch by type of originator. For US co-commercialization with large pharma, ex-US rights were out-licensed to large pharma. One spin-off company created by academic drug originators was acquired by large pharma. For collaborations involving small pharma, the companies owning the drug were acquired by large pharma late in the drug discovery process.

Fig. 3. Revenue generated by first-in-class (FIC) oncology drugs. A. Peak sales for each product were defined as the highest revenue in a calendar year from launch through 2022. Actual sales data were used for 2010–2021; 2022 revenue is an analyst consensus forecast from Evaluate Pharma. Companies were classified in the same manner as for Fig. 1. B. Count of assets by peak revenue and by originator type. The first three graphs show the counts for all assets associated with each originator category, and the last three graphs show the counts for assets launched by or in partnership with large pharma. All of the assets solely originated by large pharma were launched by large pharma.

El resum és que la interacció de la universitat i l'empresa esdevé fonamental per l'èxit, així ho mostra l'article. I per tant inversió pública i privada en un context just i equilibrat de protecció i apropiació del valor. I l'èxit final prové de les empreses petites i noves. Singularment als USA l'acadèmia s'apropia del valor proporcional creat, i així ho promouen les lleis. Jo cerco un informe que expliqui el que passa aquí i no el trobo.

PD. Exemples

PD. I qui vulgui saber l'estat de la recerca i els recursos que capta que miri aquest informe i es trobarà amb alguna sorpresa, i veurà com disminueix entre 2016 i 2019...

Estem a punt per a crisis sanitàries?

 Ready for the Next Crisis? Investing in Health System Resilience

El fet de no estar preparats davant una crisi sanitària ens porta a un excés de mortalitat i pèrdues de benestar per a la població. Quan va aparèixer la covid, no estàvem preparats i això a més a més va fer perdre la confiança en el sistema de salut. Mentre per una part s'aplaudia als professionals, per l'altra, el sistema va quedar tocat seriosament. Quan es mesura la pèrdua de confiança en el sistema a l'informe de l'OCDE surt aquest gràfic:

Al juny de 2020 hi havia un país que era el que menys confiança tenia en el sistema de salut, el nostre no hi surt. Queda dit i registrat, p.42 de l'informe. 

El resum de tot l'informe el trobareu aquí, en realitat és una avaluació de les polítiques adoptades davant el Sars-CoV-2 per part dels països. Hi ha molts quadres explicatius i alhora les capacitats necessàries per a una nova pandèmia, com aquestes:

I la pregunta que sorgeix tres anys després és elemental, algú ha fet els deures o potser encara estan per fer?

PD. AI a tot arreu, mireu això a Nature i aquest altre editorial

PD. I al New Yorker es fan la pregunta que em vaig fer fa uns dies: Will the Ozempic Era Change How We Think About Being Fat and Being Thin?

PD. Al seu moment vaig participar a l'informe FEDEA que poca gent ha llegit i abans, al juny de 2020 vam publicar aquest altre que encara ha llegit menys gent malauradament. Dins hi trobareu moltes qüestions que fan pensar i són complementàries a l'informe de l'OCDE.

Quins són els valors dels catalans?

 Els valors dels catalans. Àmbits, perfils i perspectiva comparada

La reflexió sobre els valors i com canvien en el temps és fonamental per entendre d'on venim, on som i cap on anem. Però degut a la seva abstracció sovint costa de comprendre exactament el seu impacte. A finals de l'any 2018 es va fer una enquesta molt interessant i que ha estat poc difosa. Cal consultar l'informe sencer. Avui, en mostro alguns elements que considero crucials per comprendre la realitat.

Els valors juguen un paper clau en el funcionament de la societat té una llarga tradició, des dels grecs clàssics fins a les ciències socials actuals. Els valors regulen les accions dels individus i ajuden les persones a resoldre el conflicte potencial entre els seus interessos individuals i els interessos col·lectius, fomentant que superin els impulsos egoistes i apostin per cooperar socialment. Per tant, són un fenomen intersubjectiu que vinculen individu i societat. La configuració particular de valors dels individus de cada país dona lloc a cultures nacionals, així com a diferències entre nacions, forjades tant per les trajectòries històrico-culturals de cada país com pel seu estadi de desenvolupament socioeconòmic. Els valors estan presents a les ideologies polítiques i inspiren les actituds i el comportament polític dels ciutadans i els actors col·lectius.

Confiem en els altres?

 La confiança social és un element clau per al bon funcionament de les societats. El grau en que les persones d’un país confien les unes en les altres influeix en el funcionament de l’economia i en moltes altres esferes de la vida. A l’enquesta s’incloïen dues preguntes per capturar la confiança social i interpersonal. Més d’un terç dels catalans (35,2%) considera que es pot confiar en la majoria de la gent, davant gairebé dos terços (64,3%) que creu que un mai no és prou prudent quan tracta amb la gent

 

En quines institucions confiem?

Estem satisfets amb la vida?

Som feliços?

Feliços i autoenganyats....

PD. Revista Valors

The foundations of a Health Policy consensus

Last Friday in Parliament, a document reflecting the foundations of a health policy consensus was presented. As a coordinator I gave a short speech highlighting salient features of the agreement. This is what I said:

Molt Honorable Presidenta del Parlament de Catalunya, Honorable Conseller, Il.lustríssims diputats, autoritats i membres de la comissió.El fet que ens reuneix avui aquí és donar resposta a la Moció 3/X adoptada en aquest Parlament per la qual s’instava al Govern a lliurar un document de bases que definís com havia de configurar-se el Sistema Nacional de Salut . El Govern de la Generalitat va aprovar el 21 de maig passat la creació de la Comissió amb aquest objectiu formada per representats del grups parlamentaris i els membres del Consell Català de la Salut.
És per això doncs que venim a presentar-vos els resultats dels treballs que hem realitzat en aquests mesos i són la mostra d’un consens entorn de vuit àmbits clau del sistema públic de salut: el finançament i la cobertura, els professionals, les prestacions i el catàleg de serveis, el model de serveis, l’avaluació, rendiment de comptes i transparència, compromís ciutadà, recerca i innovació i governança.En cadascun d’ells hem mantingut un debat ampli i obert. Hem volgut concretar principis i criteris que cal respectar i tenir en compte. Hem evitat entrar en els instruments concrets que cal utilitzar per a dur-los a terme, en la mesura que vam considerar que corresponia als responsables polítics i gestors de cada moment. Hem tractat de fixar-nos en aquells aspectes que més preocupen a la ciutadania.
La salut es troba al capdamunt de les prioritats de tota persona i sabem que al costat de compromís individual convé que els poder públics siguin capaços de d’oferir respostes col·lectives per una millor salut poblacional. És en aquest sentit que voldria seleccionar i destacar algunes de les 83 propostes que es mostren al document.
En l’àmbit de Finançament i cobertura s’assenyala amb claredat l’opció per un accés universal de la ciutadania al Sistema Nacional de Salut i alhora s’estableix un criteri de nivell de finançament públic en salut suficient i sostenible, que es relacioni amb el nivell de riquesa del país i que convergeixi amb la despesa de països amb producte interior brut per càpita equivalent i sistema sanitari similar.
En l’àmbit dels professionals s’ha considerat que la planificació de necessitats de professionals, les competències i capacitats acreditades han de ser objecte reconsideració atenent als canvis sociodemògràfics, econòmics i tecnològics. S’explicita l’èmfasi en el professionalisme com a criteri que guia la relació entre professionals amb la ciutadania, amb el sistema sanitari i els proveïdors, i la necessitat d’establir mecanismes per tal de fer efectiva la participació dels professionals en l’elaboració de polítiques i la gestió.
En l’àmbit relatiu a prestacions, s’ha considerat que cal un catàleg bàsic que respecti els criteris de seguretat, evidència científica, cost-efectivitat i avaluació d’impacte pressupostari, que és rellevant tenir en compte tant l’atenció sanitària com les intervencions comunitàries de salut pública. La garantia d’equitat d’accés a les prestacions amb qualitat cal preservar-la davant tota necessitat de salut.
En l’àmbit de model de serveis es té en compte quins han de ser els elements clau, en primer lloc les estratègies de promoció, protecció de la salut i prevenció de la malaltia, integrar las salut pública i comunitària en el model assistencial. Es mostra la rellevància de l’accessibilitat, de la gestió de casos i de la integració assistencial, així com el reforç a l’atenció primària dotant-la de més capacitat resolutiva.
En aquest àmbit també s’explicita la necessitat de respectar un conjunt de criteris en la relació contractual entre el finançador i el proveïdor, com per exemple explicitar l’orientació als resultats de salut i qualitat assistencial, la transparència interna i externa dels contractes i resultats, i els incentius a l’eficiència. Es demana d’elaborar i aplicar una normativa reguladora de la provisió d’activitat privada en els centres del SISCAT que ha de contemplar un codi ètic, una regulació de preus de prestacions complementàries, i mecanismes de controls i transparència.
En l’àmbit sobre rendiment de comptes es mostren un conjunt de mesures per tal de fer efectiva la difusió d’informació que contribueixi a la generació de coneixement i millors presa de decisions.
En l’àmbit de compromís ciutadà es destaca el paper del ciutadà com agent actiu del sistema de salut, sobre la presa de decisions compartides en tots els processos de malaltia i en especial al final de la vida.
En l’àmbit de recerca s’assenyala la importància d’optimitzar els recurs i alhora promoure noves fonts de finançament per a projectes.
En l’àmbit de governança es revisen les funcions entre diferents organismes i les seves responsabilitats, el paper del Departament cm a responsable de les polítiques sanitàries, el Servei que garanteix la cobertura i assigna els recursos i els avalua, les entitats proveïdores que ofereixen serveis sanitaris a la població. Es demana l’elaboració d’un codi de governança per a les institucions sanitàries i s’estableixen criteris per la designació d’integrants dels òrgans de govern de les institucions.
Cal dir doncs que aquestes 83 propostes mereixen una lectura detallada. El treball de col·laboració esmerçat ha estat ampli i exemplar. Avui donant resposta al mandat unànime del Parlament de Catalunya, els representants de pacients i usuaris, dels col·legis professionals, d’associacions empresarials, entitats municipalistes, societats científiques, universitats, i grups parlamentaris de CiU i ERC, us presentem aquest document de bases que considerem el fonament per tal que des d’aquest Parlament es faci efectiu un Pacte Nacional de Salut.
Si abans he assenyalat la salut com prioritat humana, el consens de les forces polítiques sobre el sistema de salut esdevé imprescindible. Precisament fa poques setmanes en un article al New England Journal of Medicine, Anne Mills revisava les característiques que tenen els sistemes sanitaris més exitosos: el consens polític n’esdevé una d’elles. I jo diria la primera de totes.
En l’elaboració d’aquest document hi ha una contribució de tots els que han participat a la comissió, també d’entitats i grups polítics que avui no han pogut donar suport a aquestes propostes. He de dir-vos que pertoca a aquesta cambra el poder fer efectiu aquest consens que desitja la ciutadania, les bases perquè això sigui possible hi són només cal teixir-les acuradament i amb generositat.
Permeteu-me que com a coordinador expressi un sentiment compartit, aquest Parlament ens ha donat l’opció de mostrar el sistema sanitari que desitgem i volem agrair-ho. Això no passa cada dia, avui és un moment singular. El país es troba en un moment singular, tots ho sabem. Algunes de les respostes al  sistema sanitari que desitgem rauen precisament en una capacitat d’autogovern. És així doncs que la política i la política sanitària han d’anar de bracet. Aquest és el moment de la política en majúscules, aquell on cal deixar de banda aspectes menors i concentrar-nos en allò que ens uneix.
Vull agrair al Govern la confiança dipositada en la meva persona per tal de coordinar aquesta comissió. Vaig acceptar de bon grat i vull dir-vos que n’estic molt satisfet de com hem estat capaços de dur-ho a bon terme. Crec que ha estat exemplar, a l’alçada d’un país modern i avançat. Alhora vull agrair sincerament la col.laboració i suport tècnic que he rebut des del Departament de Salut que això ha estat clau per tal que operativament funcionés.
Als membres de la comissió, dir-vos que ha estat una experiència memorable, que personalment hem trabat nous llaços d’amistat i relació i això fa un país més fort.
És amb un esperit constructiu que sabrem afrontar els reptes de la salut de la ciutadania. Desitjo que des d’aquest Parlament s’encomani d’aquest esperit, i entenc que aquestes paraules són compartides pel conjunt de membres de la comissió, per tant esperem que d’aqui en sorgeixi un proper Pacte Nacional de Salut.

I'm really convinced about the relevance of such consensus. From now on, Parliament will have to achieve a final agreement among the parties. Let's wait for a successful closing.

PS. Afterwards I was interviewed at 8TV.

La confiança en l'atenció primària

Central de Resultats de l'atenció primària 2011

De la tricotomía de la política sanitaria: llistes d'espera, copagament i privatització, el tema del moment és el darrer. Es parla força de privatització de la gestió motivat per l'adjudicació de la gestió d'un centre d'atenció primària a una empresa de serveis (de neteja, majoritàriament).
Alhora que alguns n'estem preocupats i així ho he mostrat anteriorment des d'aquí, també és cert que si mirem el panorama de l'atenció primària en el seu conjunt mostra aspectes altament positius. S'acaba de presentar l'informe de la Central de Resultats 2011 i podem observar com s'ha assolit un elevat nivell d'accés a l'atenció primària, el 72,5% de la població. S'ha convertit doncs en allò que es pretenia, el punt d'accés als serveis de salut. Si mirem amb detall observarem que va del 65% al 90% i per tant hi ha motius per cercar una resposta.
De tot plegat hi ha resultats altament positius, aquells que no expliquen els diaris perquè estan més interessats en el marro. Malgrat les retallades, l'índex de reclamacions és inferior al 2007. L'índex de satisfacció amb l'atenció primària és més alt que mai. L'índex de fidelitat també ho és. I el que més ha de millorar és la facilitat per accedir al dia de visita (així ho pensen el 60%).
Al costat d'això observem que el nombre de visites ha disminuit en valor absolut en 3,6 milions en 3 anys!. Ha disminuit en una les visites anuals per pacient atès , se sitúa ara en 8,6 a l'any, al mateix temps que ha dismimuit la proporció de pacients atesos en 1,4 punts percentuals, per situar-se en el 72,5%. Els 5.600 metges fan 25 visites cada dia.
A hores d'ara no sabem el perquè de la reducció del nombre de visites, la recepta electrònica és un factor explicatiu però n'hi ha d'altres. No he sabut veure cap informe al respecte. Tots aquells que volen posar copagament s'ho haurien de fer mirar perquè es poden reduir les visites canviant l'organització. A més a més cal tenir en compte que el gruix fort de la disminució va passar abans de fer-se efectives les retallades.
Feu-hi un cop d'ull i guardeu-lo. A tots aquells que diuen que el sistema de salut és poc transparent, els contesteu amb els informes de la Central de Balanços. I aquells que diuen que el sistema s'enfonsa, digueu-los que l'esforç que fa l'atenció primària és notori, molts països voldrien mostrar aquestes dades malgrat algunes mancances que coneixem i que trobareu a l'informe. La ciutadania confia amb l'atenció primària i que així sigui per molts anys.

PS. Marro.  2 m. [LC] Embolic, rerefons tèrbol en un afer o una situació. Aquí hi ha marro! El volien enredar, però va descobrir el marro

La llavor de la distopia

Global Risks 2012 - Seventh Edition

Repasso l'informe de riscos globals del 2012. Temes reincidents i qualcun de nou. Els dos riscos que encapçalen l'informe són: greus desigualtats de la renda i desequilibris fiscals crònics. I els riscos que tenen major impacte són: la fallida sistèmica del sistema financer i les crisis de subministrament d'aigo. Veig pocs riscos relacionats amb la salut. Cal comprendre que és un informe global i no recull realitats locals.
L'informe el promou el World Economic Forum i es pregunta si tots aquests riscos són la llavor d'una societat distòpica, distopia com antònim d'utopìa. No sóc gaire aimant de les visions apocalíptiques, però alhora tampoc ho soc de l'optimisme patològic. Enmig del moment que vivim ens convé afany de superació, i allunyar-nos d'aquells que dediquen tot el seu esforç a oprimir-nos i entabanar-nos.
Els riscos hi són, la confiança en nosaltres mateixos i la credibilitat davant els altres és el punt clau per arrencar, la llavor que cal sembrar.

PS. Els nostres riscos específics no apareixen a l'informe. Després de diumenge amb una majoria parlamentària favorable al referendum, s'assoleix un moment històric i encoratjador, preludi d'altres que vindran més endavant. Quan més aviat es produeixi, més lluny tindrem alguns dels nostres riscos específics. L'anàlisi acurada dels resultats la trobareu a XSM

PS. Sobre el deute global, en Garicano suggereix llegir això.

Faites du bruit

En Benjamin  Duterde (conegut com Ben L'oncle) durant el concert en directe de Paris, recomana als seus seguidors que facin soroll, faites du bruit. Avui aquest blog arriba a les 500 entrades i ahir va assolir el registre més alt de pàgines vistes en un dia 1.203. Ben segur que hi ha dies amb comentaris més encertats que altres, però vist en perspectiva el blog ofereix una crònica del moment que vivim. Si més enllà d'això, ajuda a millorar algunes decisions, excel.lent.
Avui vull parlar-vos de que alhora que cadascú de nosaltres necessita formar-se una opinió, cal també passar a fer soroll, una mica d'acció. Aquesta observació ve motivada per la lectura de l'article sobre com la FDA espiava els seus científics-treballadors.
Massa sovint atorguem una credibilitat excessiva a determinades institucions sense preguntar-nos què hi ha al darrera de decisions d'aprovar un medicament o dispositiu mèdic. En concret, ens convindria saber de veritat si determinat equipament per a colonoscòpies i mamografies aportaven més riscos per a la salut que beneficis, a la vista del que va passar a la FDA. Potser que aquests dispositius ja es trobin entre nosaltres i a la vista del procediment que té la Unió Europea sobre els dispositius mèdics, ens podem témer el pitjor. Vull dir que no té mecanisme independent d'avaluació equivalent al dels medicaments. Per aquest motiu va passar el que va passar amb els implants mamaris PIP.
És per tot això que més enllà de formar-nos opinió convé fer soroll, fer arribar als responsables la preocupació per la salut poblacional i per generar confiança en les institucions i en el sistema de salut.

PS. Mentrestant tant sols un agraiment notori per tots els que em seguiu habitualment, que sou molts més dels que us penseu. Alguns de vosaltres m'heu ofert comentaris i suggeriments que m'ajuden a millorar, això és excel.lent. A tots vosaltres, moltes gràcies.

 Ahir vaig participar a l'acte d'inauguració de l'exposició dels 25 anys de l'Àliga de Mataró.

Molts amics, molts records, un moment entranyable.

Més enllà del vel de la ignorància

Quart informe de la Central de Resultats. Àmbit hospitalari. Juliol 2012

La reducció de la incertesa en la presa de decisions passa en primer lloc per tractar de disposar del màxim d'informació per escollir. Quan necessitem rebre un servei ens agradaria disposar d'informació relativa sobre la capacitat resolutiva i la qualitat de qui el fa, més enllà del preu. Això esdevé habitualment complicat, disposar de més informació suposa costos, els costos de cercar-la ("search costs"). Hi ha un moment que estem disposats a sacrificar més informació pel cost que suposa aconseguir-la, i decidim darrera el vel de la ignorància. D'altres vegades confiem en qui tenim més aprop, o qui ja ha rebut el servei. Tot això passa sobretot en els "credence goods", els bens de confiança. Són aquells on la qualitat només la podem verificar a posteriori i molt sovint ni així. Al The Economist trobareu una referència encertada.
Els governs poden reduir els costos de cercar informació per al conjunt de la població. I una manera de fer-ho és publicant informació sobre la qualitat dels hospitals. Això és justament el que acaba de fer la Generalitat de Catalunya amb la Central de Resultats. Per primera vegada ha permès accedir a indicadors on podem saber detalls de cada hospital i alhora ha evitat els rankings tant perversos. És una excel.lent iniciativa i convé que sigui aprofitada convenientment. Per als hospitals, això els permetrà entendre la seva situació relativa. Per alguns d'ells que es troben a la cua, publicar la informació els provocarà una necessitat de millora. Si es produeix o no depèn de molts altres factors, no només de la informació.
Per als ciutadans, alguns dels indicadors són extraordinàriament sensibles. Saber si l'hospital proper a casa és el que té la mortalitat per infart més elevada, o la taxa de cesàries desbocada, o un nivell d'hospitalització evitable fora mida, hauria de dur necessàriament a la possibilitat d'escollir el centre en determinades ocasions. I aquí és on topem amb la "planificació soviètica" vigent al sector salut. Malgrat el mur de Berlin va caure i la Perestroika va passar fa dècades, pel fet de ser ciutadà algú sap millor que tu a quin hospital has d'anar. Ho planifica segons la geografia i determinats interessos no sempre coneguts. El ciutadà ha de callar i no pot decidir. En aquest sentit, algú no s'ha adonat encara que la capacitat d'escollir hospital és compatible amb un sistema finançat fiscalment.
Així doncs, el govern ha tingut un gran encert publicant la informació de la qualitat dels hospitals, però ara li resta afrontar una altra tasca pendent: regular la capacitat d'elecció.

PS. Vel 1 3 m. [LC] Allò que lleva la visió clara d’una cosa. El vel de la ignorància.

PS. Sobre els incentius per evitar reingressos. En Norbert Goldfield ho explica aquí. 

PS. I si la central de resultats publiqués els costos per procés o per episodi segons proveïdor?. Aquí hi ha una anàlisi en un altre entorn.

PS. Els canadencs tenen una experiència potent de publicar indicadors sanitaris dels hospitals. Més detalls aquí i aquí.

Tots aquells que han de recuperar els dos dits de front, ara poden escoltar: Oú est ma tête?. 

 de Pink Martini.

Ambient tòxic

Aquest dies l'aire esdevé irrespirable. Quan un govern decideix rescatar més bancs per import superior als 53 mil milions d'euros, ha perdut tota legitimitat per imposar una política d'austeritat. Si es comet un frau es millor fer-lo gros, si es tracta d'una negligència en la gestió, també. Aquesta semblaria doncs la conclusió a la que un pot arribar. I si un té amics propers al govern ja té el terreny adobat. Desconec qui pot demanar confiança amb aquesta política. Només un cínic pot fer semblant apologia en aquest moment. I per altra banda necessitem confiar, ho he dit repetidament des d'aquí. Per tant, només hi ha una opció que passa per desconnectar-nos d'un tipus específics de polítics i de país que estan destruint el nostre futur. Desconnexió quan més aviat millor,abandonem la nau a la seua sort, abans d'ofegar-nos amb ella.

PS. Si voleu veure com es subvencionen hipòdroms i festes taurines privades amb diner públic dels nostres impostos,feu una ullada aquí. Tant sols dues entitats privades s'han embutxacat 4 milions, el mateix que ha recaptat la marató per la pobresa. Ja n'hi ha prou d'aquesta farsa. Si no volíeu abandonar la nau, us entraran ganes.

PS. Tingueu en compte que en el rescat bancari es tindran en compte les pèrdues de valor de les empreses participades, per import 3.900 milions, bestial!. Qui pot acceptar una extorsió com aquesta? Mai no van repartir dividends als ciutadans quan hi havia beneficis i ara tots assumirem les pèrdues!

Què hem de fer?

Aquesta és una pregunta que em fan de forma repetida. Acabo una conferència sobre crisi econòmica i salut, i després privadament em mostren la preocupació davant tanta incertesa. Moments després sorgeix la qüestió clau. Jo sempre responc que hi ha dos nivells, l'individual i el social. La resposta individual la donem amb el nostre comportament i decisions en l'àmbit professional, entre d'altres. I per tant els retorno la pregunta, amb una reflexió. Els dic que segurament coneixen aspectes que cal millorar, iniciatives que impulsen l'eficiència i les han deixades per un altre dia, aquest altre dia ha arribat.
La resposta social és més complexa de formular, perquè cal destriar qui té la decisió i sobre què la té. En aquest blog hi ha diverses entrades que van en aquest sentit. Però els acabo dient que la política sanitària en aquest moment necessita de política en majúscules. Just el contrari del que observem. És la confiança i la credibilitat de la política, la característica clau que necessita el moment que vivim. (I si miro el diari d'avui ja s'anuncia que caldrà modificar el decret del dimarts pels desgavells que provoca, molts ja ho sabíem des del primer moment.)
Com que el problema profund va més enllà de la política sanitària, ens convé resoldre els fonaments abans de posar parets. I avui en Ferran Requejo ho fa magníficament a LV. Explica els tres escenaris: seguir, canvi de govern o convocatòria d'eleccions. Els escenaris 2 i 3 són complementaris, i s'enfoquen cap a l'Estat propi.
L'anàlisi que en fa és encertada i venint de qui ve, cal tenir-la en compte.

PS. Nou EUROHEALTH sobre Financial Crisis and Health Systems.

PS. Lectures: Skidelsky, XSM, Guillem López-Casasnovas, Krugman i Krugman.

PS. I avui sobretot toca llegir WSJ que va sobre Catalunya.

Catalans have additional reasons to question the Spanish government's capacity for change. Of late Mr. Rajoy has been blaming Spain's regional governments for the country's deficit overruns, saying that wayward local spending had jeopardized the entire nation's creditworthiness. Madrid has threatened to intervene in the regional governments' budgets if they don't tidy their books on their own.

Carlos III put Spain on the road to overinvestment.

But according to Andreu Mas-Colell, Catalonia's economy minister, the real story is a little different. He explains that with the exception of the Basque Country, Spain's 17 regions enjoy spending autonomy but almost no revenue autonomy. It's up to the central government to decide how nationwide revenue gets distributed between regions, and there's no guarantee that what a region's citizens pay to Madrid is returned euro-for-euro in funding to that region.
That means the central government can make its own budget shortfalls look smaller—and the regional governments' look bigger—simply by keeping more of the revenue pot to itself.
The result? Catalonia is the seat of Spanish industry and one of the most important industrial districts in Europe, lagging only the likes of Italy's Lombardy and the German Ruhr in productivity. Yet each year since 1986, an average of 9% of Catalonia's GDP in net terms has left the region to be redistributed or spent by Madrid. In Spain, only the Balearic Islands surrender a larger share of their annual output. Nowhere else in Europe or North America do intra-national transfers of such size occur as a matter of course.
"In discretionary expenses we feel we have been historically shortchanged," Mr. Mas-Colell says. "We represent 15% of the population, and we represent close to 18% in terms of GNP. . . . In this year's budget, the investment in Catalonia is 11% of public investment in Spain."
"There are inefficiencies in the autonomous communities for sure," he adds. "But not to a larger extent than the inefficiencies in the central administration. . . . Spain in all its components has to gain on efficiency, on liberalization, on flexibility."
Seen this way, Madrid's threats to recentralize fiscal policy look like a political play that distracts from reforms that could actually help the regional governments close their budget gaps. Mr. Mas-Colell says that it's up to Madrid, for instance, to make regulatory changes that would enable hospitals to charge for prescriptions, meals and overnight stays, as his government is trying to do.
He also notes that Barcelona has cut government employees' wages. Madrid hasn't.
It's a little bewildering that Madrid would choose to inflame separatist feeling in Catalonia at a time of national crisis. More than 40% of Catalans now say they'd support seceding from Spain. But Madrid's centuries-long jiu-jitsu with the regions suggests something about the national character, according to Germà Bel, an economist at the University of Barcelona. Centralized control, Mr. Bel told me, is in "the genetics of the Spanish state."
The example Mr. Bel and others like to use is infrastructure investment, which Spain's leaders since the 17th century have deployed to affirm their rule and proclaim the Spanish nation. Today Spain, the fifth largest EU member state by GDP and by population, has more international airports and more miles of motorways than any other country in Continental Europe. It has more miles of high-speed rail than any country in the world except China; it also has the lowest ridership per mile of high-speed rail in the world. More miles of high-speed rail are currently under construction in Spain than in all other EU countries combined.

PS. I si encara teniu ganes de saber com es poden augmentar les inversions al sistema sanitari el 2011 en un 19,44 % en un sol any només heu de consultar aquest document (p.4) i si voleu saber com es pot gastar un 22% més que Catalunya aneu a p.21. I la pregunta immediata és per què no ho hem fet nosaltres? I la resposta ja la sabeu. El problema el tenim a casa i té nom i cognoms.

PS. Quan costa ser catalans?

Error

La imperfecció humana ens porta a cometre errors, ningú no és perfecte. Ara bé, quan un està avisat i persisteix, aleshores cal buscar-ne els motius. La introducció del copagament per recepta representa un impost pels malalts. És així, podeu mirar-ho per on vulgueu, al final és un impost que sorgeix fruit que algú ha anat al metge i li han prescrit un medicament. I per tant un pot estar o no d'acord amb més impostos, i si aquests han de ser els malalts qui els paguin, i si han de ser els malalts catalans, però el copagament acordat ahir és això.
El meu interès avui no és pas en aquesta qüestió fiscal, el que em preocupa especialment és que algú consideri que això modera el consum. És a dir, que algú pensi que una vegada un metge ha prescrit una recepta el que convé és no anar-la a cercar a la farmàcia. Promoure la ruptura de la relació de confiança metge-pacient mitjançant incentius als darrers em sembla que és el principal error que caldrà esmenar en el futur, un error que pot costar car. I si algú creu que els metges fan una prescripció inacurada, aleshores el que cal és actuar sobre ells i no sobre els pacients.

PS. En la mesura que la pressió fiscal ha pujat des d'ahir a Catalunya, algú convindria que calculés novament el cost-benefici de viure aquí i potser se'n durà una sorpresa. Potser per això ningú no ho calcula.

PS. I ara sabem també que els catalans i valencians rescatarem les autopistes de peatge madrilenyes amb els peatges de les nostres autopistes. Hi haurà un allargament de concessió que ja va caducar fa 20 anys!. Cada vegada que passis per la barrera del peatge recorda que els madrilenys et fan pagar per ells. Ja n'hi ha prou, ho torno a dir, no amb els meus diners.

PS. La carta del darrer adéu d'un broker de Goldman Sachs tal com s'ha publicat al NYT, una peça més per entendre el moment.

Why I Am Leaving Goldman Sachs

By GREG SMITH

Published: March 14, 2012, NEW YORK TIMES

TODAY is my last day at Goldman Sachs. After almost 12 years at the firm — first as a summer intern while at Stanford, then in New York for 10 years, and now in London — I believe I have worked here long enough to understand the trajectory of its culture, its people and its identity. And I can honestly say that the environment now is as toxic and destructive as I have ever seen it.

Share your thoughts.

To put the problem in the simplest terms, the interests of the client continue to be sidelined in the way the firm operates and thinks about making money. Goldman Sachs is one of the world’s largest and most important investment banks and it is too integral to global finance to continue to act this way. The firm has veered so far from the place I joined right out of college that I can no longer in good conscience say that I identify with what it stands for.

It might sound surprising to a skeptical public, but culture was always a vital part of Goldman Sachs’s success. It revolved around teamwork, integrity, a spirit of humility, and always doing right by our clients. The culture was the secret sauce that made this place great and allowed us to earn our clients’ trust for 143 years. It wasn’t just about making money; this alone will not sustain a firm for so long. It had something to do with pride and belief in the organization. I am sad to say that I look around today and see virtually no trace of the culture that made me love working for this firm for many years. I no longer have the pride, or the belief.

But this was not always the case. For more than a decade I recruited and mentored candidates through our grueling interview process. I was selected as one of 10 people (out of a firm of more than 30,000) to appear on our recruiting video, which is played on every college campus we visit around the world. In 2006 I managed the summer intern program in sales and trading in New York for the 80 college students who made the cut, out of the thousands who applied.

I knew it was time to leave when I realized I could no longer look students in the eye and tell them what a great place this was to work.

When the history books are written about Goldman Sachs, they may reflect that the current chief executive officer, Lloyd C. Blankfein, and the president, Gary D. Cohn, lost hold of the firm’s culture on their watch. I truly believe that this decline in the firm’s moral fiber represents the single most serious threat to its long-run survival.

Over the course of my career I have had the privilege of advising two of the largest hedge funds on the planet, five of the largest asset managers in the United States, and three of the most prominent sovereign wealth funds in the Middle East and Asia. My clients have a total asset base of more than a trillion dollars. I have always taken a lot of pride in advising my clients to do what I believe is right for them, even if it means less money for the firm. This view is becoming increasingly unpopular at Goldman Sachs. Another sign that it was time to leave.

How did we get here? The firm changed the way it thought about leadership. Leadership used to be about ideas, setting an example and doing the right thing. Today, if you make enough money for the firm (and are not currently an ax murderer) you will be promoted into a position of influence.

What are three quick ways to become a leader? a) Execute on the firm’s “axes,” which is Goldman-speak for persuading your clients to invest in the stocks or other products that we are trying to get rid of because they are not seen as having a lot of potential profit. b) “Hunt Elephants.” In English: get your clients — some of whom are sophisticated, and some of whom aren’t — to trade whatever will bring the biggest profit to Goldman. Call me old-fashioned, but I don’t like selling my clients a product that is wrong for them. c) Find yourself sitting in a seat where your job is to trade any illiquid, opaque product with a three-letter acronym.

Today, many of these leaders display a Goldman Sachs culture quotient of exactly zero percent. I attend derivatives sales meetings where not one single minute is spent asking questions about how we can help clients. It’s purely about how we can make the most possible money off of them. If you were an alien from Mars and sat in on one of these meetings, you would believe that a client’s success or progress was not part of the thought process at all.

It makes me ill how callously people talk about ripping their clients off. Over the last 12 months I have seen five different managing directors refer to their own clients as “muppets,” sometimes over internal e-mail. Even after the S.E.C., Fabulous Fab, Abacus, God’s work, Carl Levin, Vampire Squids? No humility? I mean, come on. Integrity? It is eroding. I don’t know of any illegal behavior, but will people push the envelope and pitch lucrative and complicated products to clients even if they are not the simplest investments or the ones most directly aligned with the client’s goals? Absolutely. Every day, in fact.

It astounds me how little senior management gets a basic truth: If clients don’t trust you they will eventually stop doing business with you. It doesn’t matter how smart you are.

These days, the most common question I get from junior analysts about derivatives is, “How much money did we make off the client?” It bothers me every time I hear it, because it is a clear reflection of what they are observing from their leaders about the way they should behave. Now project 10 years into the future: You don’t have to be a rocket scientist to figure out that the junior analyst sitting quietly in the corner of the room hearing about “muppets,” “ripping eyeballs out” and “getting paid” doesn’t exactly turn into a model citizen.

When I was a first-year analyst I didn’t know where the bathroom was, or how to tie my shoelaces. I was taught to be concerned with learning the ropes, finding out what a derivative was, understanding finance, getting to know our clients and what motivated them, learning how they defined success and what we could do to help them get there.

My proudest moments in life — getting a full scholarship to go from South Africa to Stanford University, being selected as a Rhodes Scholar national finalist, winning a bronze medal for table tennis at the Maccabiah Games in Israel, known as the Jewish Olympics — have all come through hard work, with no shortcuts. Goldman Sachs today has become too much about shortcuts and not enough about achievement. It just doesn’t feel right to me anymore.

I hope this can be a wake-up call to the board of directors. Make the client the focal point of your business again. Without clients you will not make money. In fact, you will not exist. Weed out the morally bankrupt people, no matter how much money they make for the firm. And get the culture right again, so people want to work here for the right reasons. People who care only about making money will not sustain this firm — or the trust of its clients — for very much longer.

Greg Smith is resigning today as a Goldman Sachs executive director and head of the firm’s United States equity derivatives business in Europe, the Middle East and Africa.

A version of this op-ed appeared in print on March 14, 2012, on page A27 of the New York edition with the headline: Why I Am Leaving Goldman Sachs.