Òrgans de govern i Instruments de Provisió

1. El dilema dels recursos i la gestió 

Bona tarda a tothom (breu introducció): 

Un periodista em va preguntar un dia: calen més recursos o cal una millor gestió al sector salut? La resposta sincera i realista és que necessitem les dues coses, però per sobre d’això necessitem més confiança, més credibilitat, i més transparència.

Sovint justifiquem l'augment de recursos per fer front a costos creixents, però cal anar amb compte, perquè hem augmentat els recursos sense que augmenti l’activitat. Permeteu-me que vagi a les dades pures, perquè són prou clares. La quantitat de treballadors al Sector Públic de Salut dependents de la Generalitat (pressupost al Parlament) va augmentar en un 20% entre l'any 2019 i 2023. En el mateix període, la població va augmentar un 3,5%. A més a més, vam tenir un augment de despesa total en personal del 42,41%.

Si això hagués significat una reducció significativa de les llistes d'espera i millora de la salut poblacional podríem dir que ha estat a fi de bé. Però la crua realitat ens demostra que la llista d’espera quirúrgica es va reduir només un 1%. Pitjor encara: sabem que en cinc anys 2018-2023 s'ha produït una disminució del 16,65% de la productivitat del personal del SISCAT. Per tant calen més recursos només si som capaços d’identificar i augmentar el valor en salut i per assolir-ho necessitem tenir les condicions adequades per a una millor gestió d'aquests recursos.

2. La crisi de Credibilitat, l'anomalia pressupostària i la transparència

Tenim una crisi de credibilitat que ens cal redreçar. Quan en seu parlamentària és possible presentar un pressupost per enguany per import de 13.500 milions€ i alhora explicar que en gastarem 17.250 m€ un 28% més, això ens mostra una anomalia democràtica màxima i una falta del respecte a les lleis que condiciona la gestió de la despesa sanitària completament.

En el fons estem donant un senyal molt clar: no hi ha pressupost, en el cas que l’aprovem ens el saltarem i ho seguirem fent tal com ho hem fet durant anys, com si això fos una justificació. Amb aquest missatge, la restricció pressupostària és inexistent, i alhora dona marge per la discrecionalitat de qui governa, i per a l’exercici de la política clientelar. Només si som capaços d’aturar aquest senyal pervers, podrem augmentar la credibilitat en la política i la gestió.

Paral·lelament, tenim el problema de confiança. Les llistes d’espera són la baula de la cadena per on es limita l’accés i una part fonamental de la confiança en el sistema de salut. No ho tenim bé, i ho sabem. En canvi, tenim molt millor la confiança en l’atenció dels professionals, i les enquestes ho avalen. 

I finalment, ens cal transparència: tenim alguns instruments de qualitat, Central de Balanços i Central de Resultats que ofereixen dades periòdiques acurades. En canvi la informació contractual i dels sistemes de pagament és molt més difícil d’accedir.

3. Un disseny organitzatiu esgotat i les recomanacions de l'OCDE 

Ara ja fa 35 anys de la LLOSC i aviat en farà 20 de la Llei de l’ICS i han canviat moltes coses però les lleis segueixen on eren i fins i tot amb aspectes pendents d'aplicar. Any 2001, ara fa 25 anys, en Jordi Calsina i jo mateix vam escriure un article als Fulls Econòmics del Sistema Sanitari titulat "Més enllà de la separació de funcions, les organitzacions sanitàries integrades". Ja constatàvem llavors que la retòrica de la separació funcions de finançament compra i provisió no se sostenia.

Calia passar de la gestió de centres a la gestió de diverses línies assistencials sota una mateixa governança. D’ençà d’aleshores l’experiència d’integració assistencial al Baix Empordà ha estat motiu d’anàlisi i interès. Per tant, si em diguessin busca un exemple proper de disseny organitzatiu d’interès, diria aneu a Palamós, al Baix Empordà. Ara que precisament s’han anunciat les Àrees Integrades de Salut per part del govern, és un bon motiu per revisitar allò que ja vam proposar aleshores i que per descomptat ha evolucionat notablement.

Però  aquesta integració exigeix maduresa institucional. L'OCDE ha creat recomanacions específiques sobre la governança d’empreses públiques. El propòsit fonamental de la propietat estatal ha de ser maximitzar el valor a llarg termini per a la societat de manera eficient i sostenible. L'Estat ha d'actuar com un propietari informat, actiu i professional. Això vol dir atorgar autonomia operativa: s'han de definir les expectatives però permetre que els consells d'administració tinguin plena autonomia de gestió, evitant interferències polítiques. També implica separació: la funció de propietat ha de separar-se de les funcions reguladores i evitar conflictes d'interès.

Aquests consells han de tenir l'autoritat i les competències necessàries per guiar l'estratègia i supervisar la direcció. Els membres han de ser nomenats per les seves qualificacions, no per motius polítics. A més, el consell ha de tenir el poder de nomenar i destituir el gerent. Tot això acompanyat d'una transparència radical, on s'ha d'informar sobre resultats financers, objectius, remuneració de directius, riscos significatius i qüestions de sostenibilitat.

Moltes de les recomanacions exposades no passen el sedàs si cal aplicar-les als consells d'administració de les EPICs, però ara no hi aprofundirem. 

4. El buit legal: Instruments de provisió i el sector concertat 

Tota aquesta arquitectura topa amb una realitat administrativa paralitzada. El dia 1 de gener al meu blog Econsalut, explico que ens trobem en temps de descompte. Ha acabat l'any 2025 i no s'ha aprovat la llei dels instruments de provisió del sistema públic de serveis sanitaris. El febrer de fa un any tot es va quedar simplement en una memòria preliminar i va passar a l'oblit i ni tant sols va arribar cap avantprojecte al Parlament.

Cal recordar que tots els contractes del Catsalut amb proveïdors sanitaris pengen d'un fil molt prim que ja ha caducat. La Sindicatura de Comptes ho va explicar al seu informe. La disposició transitòria primera de la Llei 5/2020, del 29 d’abril, de mesures fiscals indica que fins a l’entrada en vigor de la llei reguladora... es mantenen els actuals convenis. La Llei ho diu clar, el govern tenia 2 anys per aprovar-la. L'abril de 2022 s'acabava el termini i som al 2026 i el més calent és a l'aigüera. Per reblar el clau, la Sindicatura diu que calia fer un contracte programa amb l'ICS i res de res; fa anys que no n'hi ha cap.

Quin impacte té això? Des de l’aprovació de la LLOSC, la interpretació de la normativa comptable europea SEC-95 i després SEC-2010 així com els canvis al codi civil català art 331-2 (2008) respecte les fundacions públiques van ser determinants per reduir la proporció d’entitats concertades. L’any 2010 el sector concertat ja era només el 38%. A hores d’ara aquesta xifra es troba entorn del 26%. Per tant la llei d’instruments de provisió afecta sobretot a una quarta part del pastís hospitalari, i ha d’establir el mecanisme d’acció concertada, que té com a referència l’avantprojecte en l’àmbit de serveis socials però també cal que introdueixi els incentius que aporten els sistemes d'assignació de recursos. Cal igualar les condicions de joc i fer-ho per llei, (el que en diuen "a level playing field") és fonamental: el fet que uns tinguin concert i els altres contracte programa no significa que hagin de tenir avantatges o desavantatges, les condicions de l’assignació de recursos han de ser equivalents i equitatives. Altrament tornem novament al problema de la credibilitat.

5. La proposta: Pagament per Episodis i "Yardstick Competition"

El criteri fonamental d’un sistema d’assignació de recursos és que sigui capaç de generar eficiència i per tant els incentius als diferents actors. En aquest sentit hi ha dos nivells: l’assignació de recursos poblacional (sostre de despesa per càpita ajustada per morbiditat de cada Area Integrada de Salut) i l’assignació a la provisió de serveis basada en episodis assistencials i la contribució que hi fa cada proveïdor.

La mesura dels episodis esdevé una peça clau per tal de no tornar a assignar recursos segons línies assistencials. El missatge és que els proveïdors han de gestionar episodis per a millorar la salut poblacional, i per això han d’optimitzar la contribució que hi fa cadascú.

I quin és el referent dels costos esperats d'aquests episodis? Doncs aquí és on entraria un altre mecanisme que és la competència per comparació. La vara de mesurar en la competència per comparació és la mitjana de costos per episodi de totes els altres proveïdors comparables. L'objectiu de la competència per comparació (el que coneixem com a Yardstick competition) és crear una competència artificial entre organitzacions que de fet no competeixen realment (perquè són monopolis geogràfics i no tenen la mateixa població) per obligar-les a ser eficients, premiant les que ho fan millor que la mitjana i castigant les pitjors. No parlem de teories inassolibles: l’any 1997 vàrem construir un sistema de pagament que precisament es basava en això. Va ser un esforç notable del que en guardo un bon record. I es va aplicar uns quants anys; el que va passar després ja va ser tota una altra història.

Cal recordar això si, que com a tot mecanisme d’incentius convé introduir dins el sistema d'assignació de recursos final totes les precaucions i la vigilància necessària alhora que la transparència i avaluació dels resultats.

Conclusió 

Estem en un moment crític del sistema de salut, on cal enfortir l’organització i reorientar-la cap als resultats en salut i per això ens calen instruments de coordinació i incentius nous. Els que tenim ara no responen a la realitat complexa del moment. I per altra banda ens cal ser capaços del que deia al principi, redreçar la confiança, credibilitat i transparència.

Moltes gràcies.

Català-Roca

La governança de l'empresa pública (2)

 OECD Guidelines on Corporate Governance  of State‑Owned Enterprises 2024

Aquest informe de l'OCDE detalla les directrius internacionals per al govern corporatiu de les empreses públiques (SOE), amb l'objectiu de professionalitzar la propietat estatal, garantir la transparència i assegurar una competència lleial amb el sector privat.

A continuació se'n presenta un resum detallat capítol per capítol:

I. Motius de la propietat estatal

L'Estat ha d'actuar en interès del públic general, que és el propietari últim de les empreses. El propòsit fonamental de la propietat estatal ha de ser maximitzar el valor a llarg termini per a la societat de manera eficient i sostenible.

• Política de propietat: El govern ha de desenvolupar una política clara que defineixi els objectius de la propietat, el paper de l'Estat i les responsabilitats de les oficines implicades.
• Revisió periòdica: Tant la política general com els motius per mantenir empreses individuals han de ser revisats i divulgats públicament per assegurar que segueixen sent el millor instrument per a l'interès públic.

II. El paper de l'Estat com a propietari

L'Estat ha d'actuar com un propietari informat, actiu i professional.

• Autonomia operativa: S'han de definir les expectatives però permetre que els consells d'administració tinguin plena autonomia de gestió, evitant interferències polítiques.
• Centralització: La funció de propietat hauria de centralitzar-se en una única entitat de propietat per separar-la de les funcions reguladores i evitar conflictes d'interès.
• Responsabilitats clau: L'entitat ha de participar en les juntes d'accionistes, nomenar consells basats en el mèrit i la diversitat, i establir sistemes de monitoratge del rendiment.

III. Les empreses públiques en el mercat

S'ha de garantir un camp de joc equilibrat (level playing field) quan les empreses públiques realitzen activitats econòmiques.

• Separació de funcions: Ha d'haver-hi una separació neta entre la propietat estatal i les funcions de regulació i formulació de polítiques.
• Obligacions de Servei Públic (OSP): Aquestes s'han d'identificar de manera específica, finançant-se separadament per evitar que serveixin per subvencionar activitats comercials competitives.
• Neutralitat econòmica: Les empreses no han de gaudir d'avantatges fiscals, de deute o regulatoris indeguts (com garanties estatals implícites) que perjudiquin els competidors privats.

IV. Tractament equitatiu dels accionistes i altres inversors

Quan l'Estat no és el propietari exclusiu, s'ha de respectar el dret de tots els accionistes, inclosos els minoritaris i estrangers.

• Igualtat d'informació: Tots els accionistes han de rebre informació rellevant de manera simultània.
• Transaccions de mercat: Les interaccions entre l'Estat i les seves empreses, o entre empreses públiques, s'han de fer en termes de mercat.
• Participació: S'ha de facilitar la votació i la participació activa en les juntes generals, inclosa la participació remota.

V. Divulgació, transparència i rendició de comptes

Les empreses públiques han de seguir els mateixos estàndards d'auditoria i comptabilitat que les empreses cotitzades.

• Informació material: S'ha d'informar sobre resultats financers, objectius, remuneració de directius, riscos significatius i qüestions de sostenibilitat.
• Auditoria: Cal disposar d'una funció d'auditoria interna i sotmetre's a una auditoria externa independent anual.
• Informe agregat: L'entitat de propietat ha de publicar cada any un informe que doni una visió completa i clara de tot el conjunt de la cartera estatal.

VI. Composició i responsabilitats dels consells d'administració

Els consells han de tenir l'autoritat i les competències necessàries per guiar l'estratègia i supervisar la direcció.

• Independència i mèrit: Els membres han de ser nomenats per les seves qualificacions, no per motius polítics. Es recomanen períodes de "refredament" per a ex-polítics.
• Poder de decisió: El consell ha de tenir el poder de nomenar i destituir el conseller delegat (CEO).
• Integritat: Els consells han de promoure alts estàndards d'ètica i supervisar els sistemes de gestió de riscos.

VII. Empreses públiques i sostenibilitat

Aquest nou capítol subratlla que l'Estat ha d'incentivar pràctiques que contribueixin a la resiliència i al valor a llarg termini.

• Expectatives concretes: El propietari estatal ha de fixar objectius de sostenibilitat ambiciosos alineats amb els compromisos nacionals i internacionals.
• Gestió de riscos: Els consells han d'integrar els riscos climàtics i social en la seva estratègia i sistemes de control.
• Conducta Empresarial Responsable (RBC): Les empreses públiques han de liderar amb l'exemple, respectant els drets dels treballadors i altres grups d'interès

IA pertot arreu (12)

The Means of Prediction: How AI Really Works (and Who Benefits)

 El llibre "The Means of Prediction: How AI Really Works (and Who Benefits)" (2025), escrit per Maximilian Kasy, ofereix una anàlisi crítica de la intel·ligència artificial (IA) allunyada dels relats de ciència-ficció. L'autor, professor d'economia a Oxford, sosté que la IA no és una força del destí ni una amenaça de "màquines contra humans", sinó un producte de decisions humanes determinades pel poder i la desigualtat.

A continuació se'n presenta un resum detallat estructurat en els eixos principals del llibre:

1. El marc conceptual: Els "mitjans de predicció"

Kasy defineix la IA de manera tècnica però entenedora: la construcció de sistemes per a la presa de decisions automatitzada que maximitzen una recompensa mesurable. La tesi central és que el problema clau de la IA no és l'optimització tècnica, sinó qui tria els objectius que aquests sistemes persegueixen.

L'autor introdueix el concepte de mitjans de predicció (en analogia als mitjans de producció de Marx), que són els recursos necessaris per construir IA:

• Dades: El recurs bàsic, sovint extret del domini públic o mitjançant vigilància.
• Infraestructura computacional: Processadors (com les GPU de NVIDIA) i servidors al núvol.
• Expertesa tècnica: El coneixement d'enginyeria i estadística.
• Energia: L'enorme consum elèctric necessari per entrenar i fer funcionar els models.

Qui controla aquests recursos controla els objectius de la IA.

2. Com funciona realment la IA (Sense mística)

El llibre desmitifica el funcionament tècnic de la IA en la seva segona part:

• Aprenentatge supervisat: Es basa a predir resultats ($Y$) a partir de característiques conegudes ($X$) analitzant patrons en grans conjunts de dades.
• Sobreajust (Overfitting) i sotaajust (Underfitting): El repte de qualsevol algoritme és trobar l'equilibri entre "supersticions" (extrapolar patrons aleatoris del passat) i la "caboneria" (no aprendre dels canvis).
• Deep Learning (Aprenentatge profund): No són "nuclis cerebrals artificials", sinó cadenes complexes de funcions matemàtiques simples que permeten modelar relacions molt complicades, com el reconeixement d'imatges o el llenguatge.
• Aprenentatge per reforç: Algoritmes que aprenen a planificar explorant el món i rebent recompenses, com els sistemes que juguen a escacs o al Go.

3. La política i l'economia de la IA

Kasy argumenta que el que sovint s'anomena "error d'optimització" és en realitat un conflicte d'interessos. Per exemple:

• Si un algoritme de xarxes socials promou la indignació per maximitzar els clics publicitaris, no és un error, sinó que està optimitzant els beneficis de l'empresa a costa de la salut mental de la societat.
• Obscuritat ideològica: Els relats sobre "l'extinció humana per IA" o que la IA és "massa complexa" serveixen per evitar que el públic hi intervingui i per mantenir el control en mans de les elits tecnològiques.

4. Reptes de regulació i justícia

L'autor analitza diversos dominis clau:

• Privadesa: Les lleis de propietat de dades individuals (com el GDPR) són insuficients perquè la IA es basa en "externalitats" (el que aprenc d'una persona serveix per predir el comportament d'una altra). La solució ha de ser la governança col·lectiva.
• Automatització al lloc de treball: La tecnologia pot servir per automatitzar (substituir treballadors i abaixar salaris) o per augmentar (millorar les capacitats humanes). L'elecció depèn de si els treballadors tenen veu en el disseny d'aquests sistemes.
• Justícia (Fairness): Kasy proposa passar d'una visió de "meritocràcia" o "maximització de beneficis" a una avaluació basada en el benestar social, analitzant qui guanya i qui perd amb cada decisió algorítmica.
• Explicabilitat: En lloc d'intentar entendre els milions de pesos d'una xarxa neuronal, la democràcia hauria d'exigir que s'expliqui el problema de decisió: quin és l'objectiu i amb quines dades es treballa.

5. Cap al control democràtic

El llibre conclou que l'única solució per a una IA beneficiosa és el control democràtic dels objectius de la IA. Això implica:

• Redistribució del poder: Donar veu a aquells que es veuen afectats per les decisions algorítmiques (treballadors, consumidors, ciutadans).
• Noves institucions: Kasy suggereix explorar formes de democràcia com el sorteig (sortition) o la democràcia líquida per gestionar els recursos tecnològics col·lectivament.

En resum, Kasy ens recorda que la IA és una eina política i que la societat ha de lluitar per triar quins objectius ha de perseguir aquesta tecnologia.

El manifest comunista de la salut

Health Communism: A Surplus Manifesto

Observeu amb els vostres propis ulls la quantitat de bajanades que es poden arribar a escriure a un llibre. Cal estar molt minvat d'idees. És important de conèixer-lo en qualsevol cas perquè n'hi ha que s'hi poden inspirar i cal calar-los d'aprop.

El llibre "Health Communism: A Surplus Manifesto" (2022), escrit per Beatrice Adler-Bolton i Artie Vierkant, proposa una crítica radical a la relació entre la salut i el capitalisme, argumentant que la salut és la vulnerabilitat del sistema i que el capitalisme actua com un paràsit sobre la vida humana. A continuació, se'n presenta un resum detallat estructurat segons els seus eixos principals:

1. La Salut com a "Hoste" del Capitalisme

Els autors defineixen la salut no com un estat biològic fix, sinó com un concepte fluid que el capitalisme ha segrestat. Sota aquest sistema, la salut es converteix en una propietat que s'ha de guanyar mitjançant el treball i la productivitat. La tesi central és que el capital és un element no viu que s'anima a través dels nostres cossos; per tant, el capitalisme depèn totalment de la salut com el seu hoste, mentre intenta convèncer-nos que n'és independent.

2. La Població "Surplus" i l'Abandonament Extractiu

Un concepte clau del llibre és la divisió de la societat en "treballadors" (productius) i "surplus" (excedents: discapacitats, malalts crònics, vells, bojos o qualsevol cos no normatiu).

• Abandonament Extractiu: Aquest és el procés pel qual el capitalisme descarta aquestes poblacions per no ser productives laboralment, però alhora les converteix en una font de benefici.
• Mercantilització de la debilitat: Indústries com les residències de gent gran, centres de rehabilitació i presons "converteixen el surplus en or", extreure valor de cossos que el mercat de treball ja no vol.

3. Biocertificació i Càrrega de Deute/Eugenèsia

L'estat gestiona la població excedenta través de la biocertificació: un procés burocràtic on metges i autoritats legals decideixen qui és "realment" malalt o discapacitat.

• Aquest sistema actua com un mecanisme de control per evitar el que el capitalisme anomena "frau o abús".
• Les poblacions excedents són perseguides sota el marc de la càrrega eugenèsica (amenaça biològica) i la càrrega de deute (amenaça fiscal), justificant l'austeritat i l'abandonament sota el pretext que mantenir els més vulnerables és massa car per al "ciutadà que paga impostos".

4. La Història del Binari Treballador/Surplus

Els autors tracen les arrels d'aquesta divisió fins a les Lleis de Pobres d'Anglaterra i l'Estatut dels Treballadors de 1349. Des d'aleshores, la societat s'ha estructurat per castigar l'"ociositat" i forçar la cura cap a la productivitat.

• La "Cura del Treball" (Work Cure): Durant el segle XIX i XX, va sorgir la idea que el treball mateix era terapèutic i que l'únic objectiu del sistema sanitari havia de ser retornar el malalt a la seva funció productiva.

5. Farmacologia, Border i Imperialisme

El llibre amplia la seva anàlisi a l'àmbit global, denunciant el comunisme de salut com un projecte necessàriament internacionalista.

• Patents i TRIPS: L'acord TRIPS va permetre que unes poques corporacions dictessin les lleis de propietat intel·lectual al món, marcant nacions senceres com a "surplus" en denegar-los l'accés a genèrics o tecnologies mèdiques.
• Colonialisme de Salut: Els autors analitzen casos com el de Puerto Rico (on els ciutadans no tenen els mateixos drets a prestacions de seguretat social) i Palestina, on argumenten que l'estat d'ocupació exerceix un "dret a mutilar" per debilitar la població sense matar-la del tot, creant un mercat captiu i dependent.

6. El Col·lectiu de Pacients Socialistes (SPK)

Una gran part del llibre es dedica a la història de l'SPK de Heidelberg (anys 70). Aquest grup de pacients psiquiàtrics va encunyar el lema "Fer de la malaltia una arma".

• Argumentaven que en el capitalisme la malaltia és l'única forma de vida possible i que cal unir el "proletariat malalt".
• Van ser perseguits i titllats de terroristes per l'estat alemany perquè la seva proposta d'una cura col·lectiva i no jeràrquica amenaçava directament el model de gestió de la salut del capitalisme.

Conclusió: La Proposta de Salut Comunista

El llibre conclou que la llibertat només serà possible quan la salut es desprengui del capital. El comunisme de salut no és només medicina socialitzada dins de l'estat, sinó la reforma total de l'economia política per centrar-la en les necessitats humanes abundants en lloc de l'escassetat artificial. Els autors fan una crida a la solidaritat entre el treballador i el surplus, recordant que, als ulls del capital, tots som eventualment excedents.

El manifest contra la financiarització de la vida

Stopp! Gegen Kasino-Finanzwirtschaft und die Vermarktung der Natur 

El llibre "Stopp! Gegen Kasino-Finanzwirtschaft und die Vermarktung der Natur" (2025), escrit per l'economista Marc Chesney, és una crítica ferotge al sistema financer i econòmic actual, al qual defineix com un sistema destructiu i tòxic que ha arribat a un punt límit. L'autor sosté que el model actual no és només una crisi passatgera, sinó un "sistema zombi" que sobreviu a base de suports públics mentre destrueix la natura i la cohesió social.

A continuació, es presenta un resum detallat estructurat segons els temes clau del llibre:

1. L'economia de casino i la financiarització

Chesney argumenta que el sector financer ha assolit una poder irracional que domina tots els àmbits de la vida social i econòmica, imposant la maximització de beneficis per sobre de qualsevol altra consideració.

• Neoliberalisme i extremisme llibertari: El sistema ha evolucionat d'un model neoliberal cap a un extremisme llibertari des de la crisi de 2008, on les grans institucions financeres són rescatades amb diners públics quan fan fallida, contradient la seva pròpia doctrina de risc empresarial.
• Desigualtat extrema: La riquesa es concentra en mans d'una petita oligarquia; el llibre destaca com només tres individus (Elon Musk, Mark Zuckerberg i Jeff Bezos) acumulaven fortunes d'entre 200 i 300 mil milions de dòlars el 2025, mentre bona part de la humanitat viu en la misèria.
• El cas de Credit Suisse: S'utilitza aquesta entitat com a exemple de 35 anys d'economia de casino, marcats per negocis dubtosos, escàndols i salaris escandalosos que van acabar en una solució d'emergència improvisada en pocs dies.

2. La comercialització de la natura i el canvi climàtic

L'autor denuncia el que anomena el "cinisme de les finances sostenibles". Segons Chesney, governs i empreses fan veure que es preocupen pel clima amb mesures insuficients o directament criminals.

• Mercats de carboni i biodiversitat: Es critica durament la creació de mercats de drets d'emissió de CO2 i certificats de biodiversitat. L'autor considera que comerciar amb certificats de biodiversitat és comerciar amb la vida i la mort, ja que permet destruir un ecosistema a canvi d'una compensació econòmica en un altre lloc.
• Digitalització i criptomonedes: Lluny de ser una solució, la digitalització agreuja la crisi climàtica a causa del consum massiu d'energia dels centres de dades. Chesney defineix el Bitcoin com un "crim ambiental", ja que una sola transacció consumeix tanta energia com 800.000 transaccions amb targeta de crèdit.
• Creixement verd: Es rebutja el concepte de "creixement verd" com una fal·làcia dels economistes convencionals per mantenir el nivell de consum i deute astronòmic.

3. L'Oligarquia i la "Societat de l'Espectacle"

El llibre descriu una casta dominant que controla les estructures de poder i els mitjans de comunicació per mantenir l'estat actual de les coses.

• Entreteniment com a distracció: S'utilitza el concepte de la "societat de l'espectacle" per explicar com els mitjans inunden el públic amb "fast food mediàtic" (com programes de telerealitat, futbol o la vida dels multimilionaris) per evitar debats polítics seriosos i fomentar l'estupidesa planificada.
• Cinisme polític: Els governs demanen a la població que "s'adapti" a les onades de calor i catàstrofes en lloc d'atacar les causes d'aquestes, actuant de manera culpable i negligent.

4. Arrels històriques i crítiques al pensament econòmic

Chesney realitza una anàlisi històrica per mostrar com el capitalisme s'ha adaptat a diferents dictadures:

• Col·laboració amb el nazisme: El llibre detalla com grans corporacions com IBM, Ford, General Motors i Coca-Cola van fer negocis lucratius amb el Tercer Reich, ajudant fins i tot a racionalitzar la maquinària d'extermini mitjançant la gestió de dades (Big Data d'aquella època).
• Pseudociència econòmica: Es critica l'acadèmia per ensenyar teories basades en supòsits falsos que formen "soldats obedients" per a una ideologia fracassada en lloc de ciutadans crítics. 

5. Guerra i Geopolítica

El llibre connecta la crisi financera amb els conflictes actuals, com la guerra d'Ucraïna, destacant com aquesta augmenta el risc d'una guerra nuclear i beneficia la indústria d'armament. Chesney demana el cessament del finançament de les armes de destrucció massiva i critica els polítics extremistes que mantenen els pobles com a ostatges de les seves ambicions.

Conclusió: La necessitat d'un canvi copernicà

L'obra conclou que el sistema actual està "en fallida" i que el futur de la humanitat depèn d'un canvi radical de paradigma.

• Economia com a gestió de la llar: Cal recuperar el sentit original de "l'economia" (gestió de la casa) per posar-la al servei de la societat i no del mercat.
• Alliberament de la servitud: Citant Etienne de la Boétie, l'autor fa una crida a la població a deixar de servir voluntàriament a aquest sistema tòxic per poder ser lliures.

En resum, el llibre és un manifest contra la financiarització de la vida i una advertència que, si no s'atura el "casino financer", el sistema ens arrossegarà cap a l'abisme.

El realisme polític

 Història de la Guerra del Peloponès, vol. V

Ara que comença una nova guerra convé recordar Tucídides.

El llibre "Por la razón o la fuerza" (o el Diàleg dels Melis) recull l'episodi narrat per Tucídides al final del llibre cinquè de la seva Història de la Guerra dels Peloponesis i els Atenesos (capítols 5.84 a 5.116). Aquest text és una de les peces més cèlebres de la literatura històrica perquè il·lustra, amb una cruesa excepcional, els principis del realisme polític i la raó d'estat en les relacions internacionals.

Aquí en tens un resum detallat estructurat per les seves parts clau:

1. El context de la invasió (416 a.C.)

L'estiu de l'any 416 a.C., durant un període d'incerta pau en la Guerra del Peloponès, Atenes decideix sotmetre l'illa de Melos. Melos era una colònia de Lacedemònia (Esparta) que havia intentat mantenir-se neutral, però Atenes, desitjosa d'ampliar el seu imperi marítim i demostrar la seva força, hi envia una flota de trenta-vuit naus i uns tres mil soldats. Abans d'atacar, els generals atenesos envien ambaixadors per negociar una rendició sense lluita.

2. El plantejament del diàleg

El diàleg es produeix a porta tancada entre els ambaixadors atenesos i els consellers o l'elit de Melos, evitant que el poble pla pugui escoltar els arguments atenesos. Els atenesos proposen prescindir de "paraules boniques" sobre la justícia o els greuges passats, argumentant que en el món real la justícia només existeix entre iguals. Per als atenesos, la norma és que "els que sobresurten practiquen el que és possible i els febles ho accepten".

3. Argumentacions clau

• La neutralitat com a debilitat: Els melis demanen que se'ls permeti ser amics i no enemics, però neutrals. Atenes ho rebutja, afirmant que la seva amistat seria vista pels seus súbdits com una prova de debilitat atesa la seva condició d'illencs, mentre que el seu odi és una prova de poder.
• La il·lusió de l'ajuda divina i espartana: Els melis confien que la sort d'origen diví els afavorirà per ser piadosos contra els injustos, i que Esparta els ajudarà per honor i parentesc. Els atenesos repliquen que els déus i els homes actuen per una necessitat natural d'imperar allà on poden, i que els espartans són coneguts per considerar "just el que els convé", per la qual cosa no s'arriscaran per una illa petita mentre Atenes domini el mar.
• El perill de l'esperança: Els atenesos adverteixen que l'esperança és un "consol en el perill" que només es poden permetre els que tenen recursos de sobres, però que porta a la ruïna els que s'ho juguen tot a una sola carta.

4. La decisió final i el desenllaç tràgic

Malgrat les advertències, els melis decideixen mantenir la seva llibertat i no sotmetre's a un imperi que té set-cents anys menys que la seva ciutat, confiant en la sort i en l'ajuda lacedemònia. Els atenesos es retiren del diàleg constatant que els melis jutgen el futur amb més claredat que el present pel simple fet de desitjar-ho.

L'episodi acaba amb la resolució militar:

1. Els atenesos inicien un setge perllongat.
2. Hi ha diverses incursions dels melis, però finalment arriba un reforç d'homes des d'Atenes.
3. A causa d'una traïció interna, Melos es rendeix incondicionalment.
4. La represàlia és total: els atenesos maten tots els homes en edat militar, redueixen a la esclavitud les dones i els nens, i colonitzen l'illa amb els seus propis ciutadans.

Aquesta obra es considera l'avantsala de la gran desfeta d'Atenes a Sicília, servint com un retrat de la ceguesa tràgica (até) nascuda de la supèrbia (hybris) de la potència dels atenesos.

Gemini em diu:

Context Històric

L'any 416 a.C., durant una treva en la Guerra del Peloponès, Atenes envia una flota a l'illa de Melos. Melos era una illa petita, poblada per doris (com els espartans), que havia intentat mantenir-se neutral. Atenes, però, no acceptava la neutralitat: o eren aliats (i pagaven tribut) o eren enemics.

El Diàleg: Arguments enfrontats

Tucídides presenta l'enfrontament com un debat directe entre els representants atenesos i els governants de Melos.

1. L'argument d'Atenes: El dret del més fort

Els atenesos són brutalment honestos. No perden el temps parlant de "justícia" o de "moral". El seu argument central és:

• Poder vs. Justícia: La justícia només existeix entre iguals. Quan un és molt més fort que l'altre, el fort fa el que vol i el feble pateix el que ha de patir.

• L'imperatiu de l'imperi: Si Atenes deixa que Melos sigui neutral, semblarà que Atenes és feble. Per mantenir el seu imperi, han de sotmetre els petits.

• Llei natural: Creuen que tant els déus com els homes segueixen una llei universal: qui té el poder, mana.

2. L'argument dels Melis: Honor i esperança

Els habitants de Melos apel·len a conceptes que els atenesos consideren ingenus:

• Neutralitat: Argumenten que no són enemics d'Atenes i que atacar-los és injust.

• L'ajuda divina: Confien que els déus els ajudaran perquè la seva causa és justa.

• L'ajuda d'Esparta: Creuen que els espartans vindran a rescatar-los per honor i parentiu de sang.

• L'honor: Prefereixen morir amb dignitat que viure com a esclaus.

---

La Resposta Atenesa (El realisme fred)

Els atenesos responen amb sarcasme:

• Diuen que l'esperança és un luxe que els febles no es poden permetre.

• Adverteixen que els espartans només ajuden quan els convé, i no s'arriscaran per una illa petita.

• Conclouen que l'honor no serveix de res si acabes destruït.

---

El Desenllaç Tràgic

Els melis es neguen a rendir-se. Els atenesos assetgen la ciutat i, finalment, la conquereixen. El resultat va ser devastador:

1. Execució: Van matar tots els homes adults de l'illa.

2. Esclavitud: Van vendre totes les dones i nens com a esclaus.

3. Colonització: Van enviar 500 colons atenesos a viure a l'illa.

---

Per què és important avui?

Aquest text s'estudia a totes les facultats de Ciències Polítiques i Relacions Internacionals perquè és la definició pura del "Realpolitik": la idea que en la política internacional no hi ha moral, només interessos i forces en equilibri.

Dada curiosa: Molts historiadors creuen que Tucídides va col·locar aquest diàleg just abans del llibre VI (l'expedició a Sicília) per mostrar l'arrogància (hybris) d'Atenes, que poc després seria castigada amb una derrota estrepitosa.

La revolució marginal

 The Marginal Revolutionaries: How Austrian Economists Fought the War of Ideas

El llibre "The Marginal Revolutionaries: How Austrian Economists Fought the War of Ideas" (2019), de Janek Wasserman, és una història intel·lectual i social detallada de l'Escola Austríaca d'Economia, des dels seus inicis a la Viena del segle XIX fins a la seva influència global en el segle XXI. L'autor no només analitza les teories econòmiques, sinó que presenta una biografia col·lectiva d'un grup de pensadors que van transformar la política, l'economia i la filosofia occidental mitjançant la creació de xarxes d'influència i institucions.

A continuació se'n presenta un resum detallat per etapes clau:

1. Els orígens i la Revolució Marginal

L'escola va néixer a la Viena de la Gründerzeit (era dels fundadors) amb Carl Menger i la publicació de Principis d'Economia (1871). Menger va ser un dels líders de la revolució marginal, desplaçant el valor des del treball (com deien Marx o Ricardo) cap a la utilitat subjectiva del consumidor. Un moment fundacional va ser el Methodenstreit (disputa del mètode) contra l'Escola Històrica Alemanya, on els austríacs van defensar l'ús de la teoria deductiva i l'individualisme enfront de l'empirisme d'estat.

2. L'Edat d'Or a Viena (fins a 1914)

Abans de la Gran Guerra, l'escola es va consolidar amb figures com Eugen von Böhm-Bawerk i Friedrich von Wieser. Aquesta etapa es caracteritza per la seva integració en l'elit dels Habsburg, servint com a ministres de finances i alts buròcrates. Les idees es debatien en seminaris privats i cafès, on es van forjar les primeres grans crítiques al marxisme i es va desenvolupar la teoria del capital i l'interès.

3. La reinvenció d'entreguerres i el Debat de la Calculabilitat

Després del col·lapse de l'Imperi Austrohongarès, l'escola es va haver de reinventar en una Viena políticament polaritzada ("Viena Roja" vs. "Viena Negra").

• Ludwig von Mises va guanyar fama mundial amb el seu atac a la viabilitat del socialisme, argumentant que sense preus de mercat la calculabilitat econòmica és impossible.
• Apareix una nova generació (Hayek, Haberler, Morgenstern) que, davant la manca de places acadèmiques, va crear institucions com l'Institut per a la Recerca del Cicle Econòmic, finançat en part per la Fundació Rockefeller.

4. Depressió, Fascisme i Emigració

La Gran Depressió dels anys 30 i l'ascens del feixisme i el nazisme van forçar l'escola a l'exili. Friedrich Hayek es va traslladar a Londres, on va mantenir un duel intel·lectual històric amb John Maynard Keynes sobre les causes de la crisi i el paper de l'estat. L'Anschluss de 1938 va suposar la fi de l'escola a sòl austríac, dispersant els seus membres cap als Estats Units i el Regne Unit.

5. El gir cap a la Filosofia Política i el Neoliberalisme

En l'exili, els austríacs van passar de l'economia tècnica a la filosofia social per defensar la civilització occidental.

• Hayek va publicar "Camí de servitud" (1944), alertant que qualsevol planificació estatal portava inevitablement al totalitarisme.
• Mises va publicar Human Action, elevant l'economia a una ciència de l'acció humana (praxeologia).
• Morgenstern va co-crear la Teoria de Jocs, obrint camins cap a l'estratègia militar i política de la Guerra Freda.

6. La construcció d'un col·lectiu de pensament global

Després de 1945, els austríacs van liderar la creació de la Societat Mont Pèlerin (MPS), una xarxa transnacional de neoliberals dedicada a revertir l'estat del benestar i promoure el lliure mercat. Membres com Haberler i Machlup van ocupar posicions clau en organitzacions internacionals com el GATT i el Fons Monetari Internacional, influint en la liberalització del comerç global i el sistema monetari.

7. Llegats i el "Renaixement" Austríac

El llibre culmina amb el renaixement de l'escola als anys 70, marcat pel Premi Nobel de Hayek el 1974. Això va coincidir amb la crisi del keynesianisme i l'ascens del moviment llibertari als EUA, finançat per mecenes com els germans Koch. Wasserman destaca la paradoxa final: mentre l'escola original era elitista i cosmopolita, les seves branques més recents s'han fragmentat entre el món acadèmic (George Mason University) i moviments més radicals o populistes de dretes (com el Tea Party o l'Alt-Right).

En conclusió, el llibre demostra que l'èxit de l'Escola Austríaca no va ser només fruit de la veritat de les seves idees, sinó de la seva habilitat per sobreviure com un "thought collective" (col·lectiu de pensament) capaç d'adaptar-se a nous contextos i de conquerir les ments dels líders polítics i econòmics mundials.

Treballadors productius i saludables

Building Healthy, Productive Workforces for the 21st Century

L'informe "Building Healthy, Productive Workforces for the 21st Century", fruit d'un taller conjunt de l'OCDE i la Global Coalition on Aging (GCOA) celebrat el 2026, analitza com les societats han d'adaptar-se a una transició demogràfica sense precedents caracteritzada per la baixa natalitat i l'augment de la longevitat.

A continuació es detallen els punts clau de l'informe:

1. El context demogràfic i econòmic

L'any 2050, més d'una de cada tres persones a les economies de l'OCDE tindrà 50 anys o més. Aquest canvi podria suposar una reducció del 40% en el creixement anual del PIB per càpita si no es prenen mesures per mantenir la productivitat. Tanmateix, l'informe subratlla que l'envelliment és una oportunitat: millorar la salut funcional i la participació laboral dels adults més grans podria aportar fins a 0,4 punts percentuals al creixement del PIB mundial anual fins al 2050.

2. Principals conclusions del taller (Key Takeaways)

• L'envelliment saludable com a imperatiu econòmic: La salut i la riquesa són dues cares de la mateixa moneda. L'informe destaca que cal abordar amenaces com la resistència antimicrobiana (AMR), que posa en risc la resiliència de la força de treball en augmentar l'absentisme i la mortalitat.
• La prevenció i la detecció precoç: Són les inversions més rendibles. Per exemple, els programes de vacunació d'adults poden oferir un retorn d'inversió de fins a 19:1. A més, traslladar només l'1% de la despesa sanitària del tractament a la prevenció podria reduir els costos sanitaris totals en un 3% en una dècada.
• Qualitat del treball i disseny del lloc de treball: La millora de la qualitat de la feina (ergonomia, autonomia i flexibilitat) pot reduir l'absentisme fins a un 25% i allargar la vida laboral diversos anys.
• Gestió de malalties cròniques: Prop d'una quarta part de les persones d'entre 50 i 64 anys als països de l'OCDE viuen amb condicions de salut que afecten la seva continuïtat laboral. Calen polítiques de rehabilitació i flexibilitat per mantenir aquests treballadors compromesos.
• Col·laboració multisectorial: És essencial trencar els "compartiments estancs" entre els ministeris de salut, treball i finances per alinear les polítiques econòmiques amb les de benestar.

3. Exemples de bones pràctiques (Casos d'estudi)

• Japó: El marc "KENKO Investment for Health" integra la salut dels empleats en l'estratègia empresarial com un avantatge competitiu.
• GSK: El programa "Partnership for Prevention" ofereix serveis preventius, vacunes i revisions als empleats i les seves famílies.
• Noruega: Un model de retorn al treball graduat permet als empleats de baixa per malaltia treballar hores reduïdes mentre reben una compensació, millorant els resultats de reincorporació.
• L’Oréal: El programa "For All Generations" fomenta l'aprenentatge intergeneracional i ofereix cobertura de salut integral i flexibilitat per a cuidadors.
• Portugal: El laboratori LABPATS connecta la recerca amb la pràctica per promoure ambients de treball saludables.

4. Full de ruta: Crides a l'acció

L'informe proposa cinc accions urgents per als governs i les empreses:

1. Integrar l'envelliment saludable en els marcs de les polítiques econòmiques i laborals, tractant la salut com un motor de rendiment.
2. Escalar i mesurar les iniciatives de prevenció als llocs de treball, facilitant l'accés a vacunes i cribratges.
3. Ampliar l'accés a models de treball flexibles, incloent-hi baixes pagades per a cuidadors i adaptacions ergonòmiques.
4. Enfortir l'intercanvi de dades i recerca entre sectors per entendre què funciona millor.
5. Fomentar el diàleg continu entre governs, empreses, sindicats i acadèmia per transformar iniciatives aïllades en un moviment coordinat.

L'informe conclou que la longevitat serà un pilar de la prosperitat del segle XXI si es gestiona com un actiu productiu mitjançant la inversió en salut preventiva i la col·laboració inclusiva.

Economia del frau (8)

Billion Dollar Loser 

El llibre "Billion Dollar Loser", escrit per Reeves Wiedeman, narra l'ascens meteòric i la caiguda estrepitosa d'Adam Neumann i la seva empresa, WeWork.

1. Orígens i la fundació de WeWork

La història comença amb Adam Neumann, un immigrant israelià amb una ambició desmesurada que, després de diversos intents empresarials fallits (com una marca de roba per a nadons anomenada Krawlers), es va associar amb l'arquitecte Miguel McKelvey. Junts van crear Green Desk a Brooklyn, un espai d'oficines compartides ecològic que va ser un èxit immediat durant la recessió del 2008. Després de vendre la seva part, van fundar WeWork el 2010 al barri del SoHo, a Manhattan.

La visió de Neumann anava més enllà de l'immobiliari; ell insistia que WeWork era una "empresa de comunitat" i una "xarxa social física" destinada a "elevar la consciència del món".

2. El creixement i la "Era de l'excedència"

Sota el lideratge carismàtic de Neumann, WeWork es va expandir a una velocitat sense precedents, convertint-se en el principal llogater d'oficines a ciutats com Nova York i Londres. L'empresa va atreure milers de milions de dòlars d'inversors com Benchmark i, especialment, Masayoshi Son de SoftBank.

Son, que buscava el "proper Alibaba", va injectar capital massiu a WeWork (més de 10.000 milions de dòlars), encoratjant Neumann a ser encara "més boig" i a créixer deu vegades més ràpid del que ell mateix imaginava. Aquesta etapa es va caracteritzar per:

• Blitzscaling: Un creixement agressiu a costa de pèrdues financeres gegantines (gairebé 2.000 milions de dòlars el 2018).
• Cultura de festa: Esdeveniments com el "Summer Camp", on milers d'empleats anaven de festa amb alcohol i drogues finançats per l'empresa.
• Diversificació caòtica: La creació de WeLive (apartaments), WeGrow (una escola primària dirigida per la dona de l'Adam, Rebekah Neumann) i inversions en piscines d'onades per a surfistes.

3. Les esquerdes en el model

A mesura que la valoració de l'empresa pujava fins als 47.000 milions de dòlars, començaven a aparèixer problemes seriosos de governança:

• Conflictes d'interès: Neumann comprava edificis personalment per després llogar-los a la seva pròpia empresa, cobrant-se milions en lloguer.
• Control absolut: Neumann va assegurar-se accions amb dret a vot especial que li donaven el control total sobre qualsevol decisió.
• Mètriques dubtoses: L'ús de conceptes financers inventats com el "Community Adjusted EBITDA" per emmascarar les pèrdues reals.

4. El col·lapse de l'IPO

El punt d'inflexió va ser l'intent de sortir a borsa el 2019. Quan es va fer públic el document de registre (S-1, anomenat internament "Wingspan"), els analistes i el públic van quedar horroritzats per les pèrdues massives, l'excentricitat de la narrativa (la dedicatòria a "l'energia del We") i el control gairebé dictatorial de Neumann.

En poques setmanes, la valoració va caure de 47.000 milions a menys de 10.000 milions. Els bancs (com JPMorgan) i fins i tot SoftBank van perdre la confiança en Neumann com a líder.

5. La caiguda i el rescat

Davant la imminència de quedar-se sense diners, el consell d'administració va forçar la renúncia d'Adam Neumann com a conseller delegat el setembre de 2019. SoftBank va acabar prenent el control de l'empresa en un rescat desesperat, pagant a Neumann un paquet de sortida de gairebé mil milions de dòlars per marxar, un fet que va indignar els empleats que s'enfrontaven a acomiadaments massius.

El llibre conclou reflexionant sobre com WeWork va ser el símbol perfecte d'una era d'excés de capital risc, on la personalitat d'un fundador i una història ben explicada podien eclipsar durant una dècada la realitat econòmica d'un negoci. Adam Neumann va tornar a Israel, essent, malgrat tot, un dels homes més rics del món, mentre l'empresa que va crear intentava sobreviure com un llogater immobiliari tradicional.

El sistema d'assegurança de salut més gran del món

 Public Policy and Health Care in China: The Case of Public Insurance

Aquest llibre, "Public Policy and Health Care in China: The Case of Public Insurance" (2024) de Peter Nan-shong Lee, examina la transformació radical del finançament de la salut a la Xina, passant d'un model d'economia planificada a un sistema d'assegurança pública mercantilitzat. L'obra analitza com el govern xinès ha gestionat aquesta transició per cobrir gairebé 1.400 milions de persones a través de tres grans paquets d'assegurances.

A continuació se'n presenta un resum detallat estructurat per temes clau:

1. El context històric i la fallida del model anterior

Abans de les reformes, el sistema es basava en el "danwei" (unitat de treball). Existien dos programes principals:

• PFMC (Assegurança finançada públicament): Per a funcionaris i personal d'organitzacions públiques.
• LIMC (Assegurança mèdica de treball): Per a treballadors d'empreses estatals (SOE).

Aquest sistema va entrar en crisi a causa de l'alienació de les prestacions respecte al finançament: les lleis prometien cobertura, però no hi havia un fons independent per pagar-les, depenent directament del pressupost de cada empresa o unitat, que sovint feien fallida o no tenien prou liquiditat.

2. Els tres pilars de l'assegurança mèdica actual

L'estudi es focalitza en els tres programes que van substituir el model antic:

• BMCI (Assegurança Mèdica Bàsica per a empleats urbans): Inaugurada formalment el 2001, cobreix empleats i jubilats del sector públic i privat urbà. Utilitza un sistema de coassegurança entre empresa i treballador i es divideix en un Compte Personal (PA) per a visites clíniques i un Fons Social Unificat (USFA) per a hospitalitzacions.
• NRCMCI (Nova Assegurança Mèdica Cooperativa Rural): Introduïda el 2003 per a la població camperola, la més gran del país. Es gestiona a nivell de comtat i combina contribucions personals amb fortes subvencions governamentals.
• URMCI (Assegurança Mèdica per a Residents Urbans): Llançada el 2007, es dirigeix a la població urbana no ocupada (nens, estudiants, gent gran sense pensió) i familiars de treballadors.

3. Mercantilització i mode de governança híbrid

L'autor sosté que la Xina no ha adoptat un mercat lliure, sinó un mode de governança híbrid que suspèn les transaccions entre l'estat i el mercat.

• Sistema d'Entrada de Recursos (IRF): A diferència del model antic, el nou sistema funciona com una assegurança on la prestació depèn de la contribució prèvia de la prima.
• Entitats Públiques No Departamentals (NDPE): El fons no és gestionat directament pel govern com un pressupost ordinari, sinó per agències executives autònomes per garantir-ne la integritat financera i protegir-lo d'interferències polítiques o fluctuacions econòmiques.

4. El repte del "Deute Històric" i les Malalties Greus (HESI)

Un tema central del llibre és com el govern ha hagut de gestionar els "deutes històrics": les obligacions contretes amb les generacions que van treballar amb salaris baixos durant l'era de l'economia planificada i que ara reclamen les prestacions promeses.

D'altra banda, s'ha donat prioritat a les Malalties d'Alta Despesa i Serioses (HESI) per evitar l'empobriment de les famílies davant de crisis mèdiques catastròfiques. S'han creat assegurances suplementàries (SMCI) per cobrir els costos que superen el sostre de pagament de l'assegurança bàsica.

5. Tendències cap a la integració

El llibre conclou analitzant l'etapa d'integració iniciada el 2016.

• S'està fusionant l'assegurança rural (NRCMCI) amb la de residents urbans (URMCI) per formar la URRMCI, buscant reduir les disparitats entre el camp i la ciutat.
• La creació de l'Administració Nacional de Seguretat Sanitària (NHSA) el 2018 marca l'esforç per centralitzar i supervisar tots els fons sota un comandament vertical únic.

En resum, el llibre documenta com la Xina ha construït el sistema d'assegurança mèdica més gran del món, utilitzant mecanismes de mercat per fer sostenible la provisió de serveis mentre intenta equilibrar els interessos creats i les obligacions històriques de l'estat socialista.