Nutrició de precisió

Fa 20 anys que es va crear un marc mental (frame) ben conegut entre nosaltres, el de la medicina de precisió. En aquest blog he anat seguint la seva evolució i si alguna cosa cal destacar, és que ha tardat molt en arribar més enllà de les aplicacions inicials (HER2). Ara ens trobem als inicis d'un altre marc mental nou, el de la nutrició de precisió. Ja fa temps que hi ha soroll de fons amb la nutrigenòmica. Hi ha molts venedors de fum al mateix moment que el regulador segueix de vacances. Ara bé, la nutrició de precisió vol anar més enllà i comprendre els mecanismes fisiològics d'ingesta òptima segons les característiques òmiques cada persona.

Faig una prova amb una calculadora convencional, atès que no tenim a hores d'ara la calculadora òmica. Intento saber quina és la dieta òptima per a mi i ho consulto a la calculadora Dietary Reference Intakes del govern americà. Els resultats em diuen que la meva necessitat de calories és de 2.727 cada dia (em sembla exagerat), i el detall dels macronutrients en grams, vitamines i minerals s'assenyalen a la taula adjunta.

I llavors ve quan em pregunto, com puc saber si amb el que he menjat avui he arribat a aquestes calories? Aquesta calculadora funciona funciona per a tothom i també per a mi? és a dir, em trobo a la mitjana o n'estic distant?

Resposta incerta. A partir d'aquí es complica tot una mica i podem anar a parar a recomanacions i missatges genèrics d'alimentació saludable, que coneixem prou bé, però que no resolen la pregunta.

Qui pretén donar la resposta acurada és el programa de nutrició de precisió que s'ha iniciat als USA . La nutrició de precisió va més enllà de l'alimentació diària, i del que tracta és de relacionar les disciplines òmiques i el context amb la ingesta necessària per arribar a determinades calories. A Europa malauradament seguim explicant les excel·lències de la dieta mediterrània i cada vegada hi ha menys gent que l'aplica de veritat.

Resultats:

Body Mass Index (BMI) More Information About Bmi	22.5
Estimated Daily Caloric Needs	2,727 kcal/day

The table below contains your daily required macronutrients and the daily recommended intake of each macronutrient.Macronutrients:

Macronutrient	Recommended Intake Per Day
Carbohydrate	307 - 443 grams More Information About Carbohydrate
Total Fiber	30 grams
Protein	58 grams
Fat	61 - 106 grams More Information About Fat
Saturated fatty acids	As low as possible while consuming a nutritionally adequate diet.
Trans fatty acids	As low as possible while consuming a nutritionally adequate diet.
α-Linolenic Acid	1.6 grams More Information About Alpha_linolenic_acid
Linoleic Acid	14 grams More Information About Linoleic_acid
Dietary Cholesterol	As low as possible while consuming a nutritionally adequate diet.
Total Water	3.7 liters (about 16 cups) More Information About Water

This table contains the vitamins that you require daily, the recommended intake of each vitamin, and the highest amount of each vitamin that you can intake.Vitamins:

Vitamin	Recommended Intake Per Day	Tolerable UL Intake Per Day
Vitamin A	900 mcg	3,000 mcg More Information About Vitamin_a
Vitamin C	90 mg	2,000 mg
Vitamin D	15 mcg	100 mcg
Vitamin B6	1.7 mg	100 mg
Vitamin E	15 mg	1,000 mg More Information About Vitamin_e
Vitamin K	120 mcg	0 mcg
Thiamin	1.2 mg	0 mg
Vitamin B12	2.4 mcg	0 mcg
Riboflavin	1.3 mg	0 mg
Folate	400 mcg	1,000 mcg More Information About Folate
Niacin	16 mg	35 mg More Information About Niacin
Choline	0.55 g	3.5 g
Pantothenic Acid	5 mg	0 mg
Biotin	30 mcg	0 mcg
Carotenoids	NA	ND More Information About Carotenoids

This table contains the minerals that you require daily, the recommended intake of each mineral, and the highest amount of each mineral that you can intake. They are classified by essential and non-essential minerals.Minerals (Elements):

Mineral	Recommended Intake Per Day	Tolerable UL Intake Per Day
Essential
Calcium	1,000 mg	2,000 mg
Chloride	2 g	3.6 g
Chromium	30 mcg	0 mcg
Copper	900 mcg	10,000 mcg
Fluoride	4 mg	10 mg
Iodine	150 mcg	1,100 mcg
Iron	8 mg	45 mg
Magnesium	420 mg	350 mg More Information About Magnesium
Manganese	2.3 mg	11 mg
Molybdenum	45 mcg	2,000 mcg
Phosphorus	0.7 g	4 g
Potassium	3,400 mg	0 mg
Selenium	55 mcg	400 mcg
Sodium	1,500 mg	0 mg
Zinc	11 mg	40 mg
Non-Essential
Arsenic	NA	ND More Information About Arsenic
Boron	0 mg	20 mg
Nickel	0 mg	1 mg
Silicon	NA	ND More Information About Silicon
Sulfate	NA	ND
Vanadium	0 mg	1.8 mg More Information About Vanadium

PS. WP

El cost social de les drogues

An estimation of the social cost of illicit drug consumption in Catalonia

Les externalitats negatives de les drogues il·legals costen diners a tota la població, uns pocs fan que tots  plegats acabem assumint-ne els costos de les seves decisions. La xifra resulta habitualment complicada de trobar, però de tant en tant apareixen articles bons com aquest que ho expliquen. I encara que siguin dades de 2011, interessa. Diu: 

El coste del consumo de drogas ilegales en Cataluña en 2011 se estimó en 326,39 millones de € (0,16% del PIB catalán en 2011; 0,15% en 2018). El 82% del coste total correspondió a costes directos; de estos, el 30,32% correspondió al sistema penal, 15,99% a hospitalizaciones, 13,48% a la policía, 17,19% a farmacia, 8,34% a tratamiento en centros especializados y 5,74% a comunidades terapéuticas, entre otros. Los costes indirectos representaron el 18% de los costes totales, principalmente pérdidas de productividad debidas a muertes por el consumo de drogas

 

Per posar aquesta xifra de cost social de les drogues de 326 milions € en context, en el pressupost d'aquest any per reduir les llistes d'espera a sanitat hi dediquem 100 milions. Ara bé la xifra només considera despesa pública i per tant és molt superior, però no sabem quant. I alhora hi ha tot el patiment i trastorn que provoca a l'entorn, tot plegat no quantificable en una xifra.

Convé una revisió en profunditat de la qüestió. Cal disposar de dades actualitzades i noves estratègies per afrontar de forma diferent i contundent tot el que està venint. El pla actual s'acaba a finals d'any i veig molt per fer encara en el mes i mig que queda. Notícies recents com aquesta haurien de preocupar i ocupar a més d'un. O aquesta altra, encara més.

El panorama dels sistemes de salut

Health at a glance 2023 

El document més elaborat de dades dels sistemes de salut és el de la OCDE. Avui mostraré aquí els quadres principals relatius a despesa i finançament. Tenint en compte que:

In 2019, prior to the pandemic, OECD countries were spending, on average, around 8.8% of their GDP on healthcare, a figure relatively unchanged since 2013. By 2021, this proportion had jumped to 9.7%. However, preliminary estimates for 2022 point to a significant fall in the ratio to 9.2%,reflecting both a reduced need for spending to tackle the pandemic as well as the impact of inflation reducing the value of health spending

Aquestes són les dades del que gastem en salut respecte el PIB:

Quina part és obligatòria i quina part és pagament directe, % respecte el PIB:

El nivell d'envelliment cal considerar-lo a l'hora de comparar la despesa, menys de 100 vol dir que es gasta menys que la mitjana considerant la demografia.

Quant gastem en valor absolut? ($ en paritats de poder de compra)

Quina proporció representa cada font de finançament?

Hi ha moltíssims més indicadors d'interès. Trieu i garbelleu-los.

PS. El finançament sanitari en temps d'elevada inflació.

PS. Les dades de Catalunya no les trobareu. Malauradament el darrer informe comparatiu és de 2015. Un exemple més de transparència, 7 anys sense dades comparades.

PS. La crisi dels opioides en un podcast.

La desconfiança en el sistema públic de serveis socials

 Esperant els meus drets

Hi ha governs i polítics que són uns mestres de l'engany i l'opacitat. Ells tenen la informació, o vull pensar que la tenen, i dosifiquen el grau de certesa que poden dispensar a la població. Les llistes d'espera de la dependència són un cas vergonyós d'aquesta situació.

El mes de març podíem llegir aquesta informació: "Catalunya és la comunitat amb més persones amb el dret reconegut pendents de rebre la prestació prevista per llei. N'hi ha prop de 70.000." El responsable governamental de torn s'afanya a dir poc després que hi ha 24.000 persones falses, que són a la llista però que no toca, i no explica quina és la font on es pot contrastar això. I després sabem que: L'any 2022 a Catalunya van morir 13.801 persones a les llistes d'espera de la dependència. Ha desaparegut la vergonya, les xifres així ho confirmen.

Ara llegeixo que una periodista diu:

A Catalunya, hi ha 240.102 prestacions que arriben a 198.202 persones, que es distribueixen de la manera següent:

• 38.934 prestacions d’atenció residencial
• 13.400 prestacions en centres de dia
• 33.825 prestacions de serveis d’ajuda a domicili
• 26.029 prestacions de teleassistència
• 23.565 prestacions econòmiques vinculades a serveis
• 104.074 prestacions econòmiques a cuidadors/es familiars
• 275 altres,

i atenció:

• 163.739 persones que es beneficien de la Renda Garantida de Ciutadania (RGC), i milers de persones més que reben ajudes gràcies als 38 milions d’euros destinats a la concessió de subvencions de projectes i activitats a entitats de l’àmbit de les polítiques socials (COSPE) i els programes d’interès general amb càrrec al 0,7% de l’IRPF i l’impost de societats

aviat la renda garantida superarà tots els serveis de dependència, en número de ciutadans...

i després mostra dades no contrastables de la llista d'espera i també fa recomanacions sobre el que creu que s'ha de fer, i després veig tot això publicat als diaris com si res.

El periodisme d'avui ha de permetre que les dades que es publiquin siguin verificables, no poden ser ells els únics testimonis de la veritat quan estem parlant de polítiques públiques. Tampoc són cridats a ser els experts que emeten recomanacions, malgrat que com a ciutadans poden tenir totes les opinions del món. 

La política d'avui ha de ser capaç de mostrar amb transparència com els compromisos i decisions polítiques es duen a terme o no. Sense això, la desconfiança en el sistema augmenta.  A data d'avui ens trobem en aquest punt de desencís i desconfiança greu en les polítiques relatives a dependència, perquè fa molts anys que dura aquest desgavell.

PS. Alerta als 38 milions de subvenció que circulen al marge del control de la despesa pública. No afegeixo res més.

Les diferències en salut minven

 Assessing performance of the Healthcare Access and Quality Index, overall and by select age groups, for 204 countries and territories, 1990–2019: a systematic analysis from the Global Burden of Disease Study 2019

El missatge en positiu per a tots els que ens preocupen les diferències en salut és que hi ha evidència de la seva reducció en les darreres tres dècades. En un article al Lancet ho mesuren amb el Healthcare Access and Quality Index i diu:

Between 1990 and 2019, the HAQ Index increased overall (by 19·6 points, 95% uncertainty interval 17·9–21·3), as well as among the young (22·5, 19·9–24·7), working (17·2, 15·2–19·1), and post-working (15·1,13·2–17·0) age groups.

Evidentment hi ha moltes diferències entre països desenvolupats i els que no ho són, el que ells mesuren amb un indicador sociodemogràfic SDI. I també hi ha diferències entre grups d'edat.

Això els porta a concloure que cal millorar:

Although major gaps remain across levels of social and economic development, convergence in the young group is an encouraging sign of reduced disparities in health-care access and quality. However, divergence in the working and post-working groups indicates that health-care access and quality is lagging at lower levels of social and economic development. To meet the needs of ageing populations, health systems need to improve health-care access and quality for working-age adults and older populations while continuing to realise gains among the young.

Espanya es troba a 89,7 de l'índex, mentre que la mitjana d'Europa Occidental és a 87,2. Bé, em caldria més detall com ho fan amb altres àrees geogràfiques però no hi som.

L'esforç de l'Institut de Health Metrics and Evaluation és notable i el rigor és altíssim. Convé seguir-ho d'aprop amb dades més recents, després de la pandèmia.

Stanton

 

Sang (2)

 REGLAMENTO DEL PARLAMENTO EUROPEO Y DEL CONSEJO sobre las normas de calidad y seguridad de las sustancias de origen humano destinadas a su aplicación en el ser humano y por el que se derogan las Directivas 2002/98/CE y 2004/23/CE

Espanya importa el 60% dels hemoderivats dels Estats Units, Catalunya també. I això és així perquè als Estats Units es compensa i aquí no, és així (agradi més o menys). Aquesta mancança hauria de corregir-se perquè durant la pandèmia va ser motiu de preocupació el desabastiment. La Unió Europea està impulsant un nou reglament però va molt a poc a poc.

L'article 54 d'aquesta Regulació, que encara no s'ha aprovat, mostra una nova aproximació a la donació voluntària de sang, admet la compensació, no la remuneració de les SoHO, substàncies d'origen humà. 

Normas relativas a la naturaleza voluntaria y no remunerada de las donaciones de SoHO

1.Las entidades de SoHO no proporcionarán estímulos ni incentivos financieros a los donantes, ni a sus familiares, ni a ninguna persona que conceda una autorización en su nombre, de conformidad con la legislación nacional.

2.Los Estados miembros podrán permitir que las entidades de SoHO compensen a los donantes por las pérdidas relacionadas con su participación en donaciones, o les reembolsen tales pérdidas, mediante asignaciones a tanto alzado. En tales casos, los Estados miembros establecerán en la legislación nacional las condiciones para obtener dichas asignaciones, incluida la fijación de un límite máximo que garantice que las asignaciones sean neutras desde el punto de vista financiero y coherentes con las normas establecidas en el presente artículo. Podrán delegar la fijación de las condiciones de dichas asignaciones en organismos independientes establecidos de conformidad con la legislación nacional.

3.Las entidades de SoHO podrán compensar o reembolsar a los donantes según lo previsto por sus autoridades competentes con arreglo al apartado 2.

Admetre compensació podria representar un canvi, però cal que es faci acuradament, molt acuradament. Els disbarats als USA estan explicats en aquest llibre. Encara som a temps d'evitar-los. 

Aquesta qüestió hauria d'ocupar i preocupar molt més del que està preocupant. La possibilitat d'anar de la voluntarietat a la mercantilització hauria de ser objecte de vigilància estricta.

PS. Més material aquí.

PS. Aquí vaig explicar el cost de la sang. 

Tofanelli a la galeria Barnadas

Toca canviar l'actual sistema de pagament tronat

 Guiding Risk Adjustment Models Toward Machine Learning Methods

Comparing risk adjustment estimation methods under data availability constraints

En aquells entorns on el mercat i el sistema de preus no hi juguen un paper, és on cal pensar en mecanismes alternatius per a crear incentius a l'eficiència i a la presa de decisions. El mecanisme de preus es altament poderós i ja ho deia Hayek és un senyal que permet coordinar les decisions. 

Al sector salut no tenim preus competitius de mercat. Tenim en alguns casos tarifes, i habitualment el que en diem sistemes de pagament i d'ajust de risc. Ja fa dues dècades que ho va explicar Newhouse en aquest llibre. Hi ha tarifes perquè hi ha asseguradores amb poder de negociació que les imposen, o donen poc marge per modificar-les. No podem parlar de formació de preus competitius de mercat ni de bon tros. I hi ha sistemes de pagament allà on no arriba bé la definició de l'output o interessen altres objectius. Això succeeix tant en asseguradores privades com públiques.

Es clar, si pagues una tarifa per acte, incentives que es facin més actes. I el que interessa són els resultats de salut, no l'activitat en si mateixa. Aquí és on entren els sistemes de pagament.

Tinc la ferma impressió que aquesta qüestió no es pren amb el rigor que es mereix. Newhouse ja hi feia èmfasi fa molt de temps. Deia, si millorem el sistema de pagament, estarem millorant també l'eficiència del sistema de salut.

Atenent a la moda del moment, ara ens caldria també analitzar les noves eines d'ajust de risc basades en aprenentatge automàtic, si realment aporten millores o només són un miratge marginal. És a dir si aporten alguna cosa, a canvi d'oferir una caixa negra que no sabem com els factors contribueixen al resultat. La meva impressió per ara, és de caixa negra. Caldrà veure què va sorgint. Dels dos articles ressenyats al principi, el primer hi confia, mentre que el segon ja ho diu: 

"Our findings show that ML techniques, particularly SL, outperformed OLS in all data scenarios, although the adjusted-R 2 RE ranges between 0.02% points in the coarse granularity/poor range of variables scenario and 2.8% points in the coarse granularity/rich range of variables scenarios, indicating no statistically significant gain in our sample of 100,000 observations. Performance based on MSE also showed consistent results"

Si del que es tracta és augmentar 2,8 punts percentuals la variació explicada, a canvi d'una caixa negra, ja us puc dir que no paga la pena. Deixem de banda l'aprenentatge automàtic per ara. Tornem allà on érem, als orígens. Fem un bon diagnòstic i corregim el que no funciona (que és molt).

A Catalunya, la situació dels sistemes de pagament requereix una profunda revisió que s'ha anat ajornant sistemàticament. Hi ha dos nivells, l'assignació poblacional (ajust de risc, pròpiament dit) i la compensació als proveïdors (sistema de pagament, pròpiament dit). No tenim ni l'un ni l'altre que facin la funció que hem dit que ha de fer, promoure l'eficiència i millorar la coordinació de les decisions. Podem seguir així? La regulació vigent aviat farà una dècada, és de 2014. Algú hauria de situar la seva revisió en profunditat com a prioritat. Està tronat.

PS. tronat -ada. 1 adj. [LC] Fet malbé per l'ús

Robert Doisneau

PS. Disbarat del dia. Com la indústria farmacèutica posa dos preus diferents al mateix medicament, explicat a WSJ.

Els paranys de la política (de la sanitària, també)

 Why Politics Fails. The Five Traps of the Modern World & How to Escape Them

És ben habitual trobar gent desencisada de la política, o aquells que n'eren molt entusiastes i tot d'una deixen de ser-ho. I fins i tot llavors diuen, ni me'n parlis. Un pot tractar de dir-los que no hi ha solucions fàcils a problemes complicats, o que la qualitat dels qui governen podria ser una altra. Però més enllà d'això, podem trobar causes objectives d'aquest desencís? i si hi són què podem fer?

Precisament això és el que es proposa un llibre recent que explica els 5 paranys, en cinc capítols. El primer capítol tracta sobre la tensió en la democràcia entre satisfer les preferències majoritàries i la protecció de les minories. El segon parany és el de la igualtat, el compromís entre la igualtat de drets i la igualtat de resultats. El tercer capítol tracta de la solidaritat, que només es manifesta en situacions de necessitat individual. El parany de la seguretat és l'equilibri entre (massa) anarquia i (massa) ordre. I el parany de la prosperitat es refereix als guanys econòmics (i electorals) a curt termini que semblen més atractius que la presa de decisions a llarg termini que permetran la prosperitat amb el temps.

Aquests 5 paranys són comuns a tot tipus de política, a la sanitària també. Podríem posar exemples de cadascun dels 5. Mireu el cas dels peruans de fa pocs dies a la premsa (però que fa temps que dura, 92 casos a 250.000€ cadascun), paranys 2 i 3. El titular del diari és prou explícit: "Del aeropuerto al hospital: Cataluña investiga el aumento de niños peruanos con cáncer que se tratan en Barcelona". Hem confós la protecció de la salut, amb oferir accés a l'univers de població i això no és possible. Ho sabem, però la política ha caigut al parany i no en surt.

I al final hi ha un resum del que segons l'autor cal fer:

Politics fails when we pretend that we can get along without it. It fails when we don’t take it seriously. When we try and repress, smother or banish it. We cannot wish away our differences. Any attempt to do so and replace them with the purity and clarity of a single solution or figurehead is doomed to fail. We will still disagree, but we will have removed our ability to express or act on that disagreement.

There are innumerable books out there arguing that our global problems can be solved by avoiding politics – by better living through technology or markets; by strong leadership or moral improvement. That’s not this book. I want to make a plea for the fundamental centrality of politics to achieving our collective goals. But we must go in clear-eyed, acknowledging that the wrong politics, too much or too little of it, might push us ever further from our dreams of the future.

Dins cada capítol dona pistes sobre com afrontar els paranys de la millor forma. Ara bé, el que jo trobo fonamental és el disseny institucional (al que hi dedica molta estona) i els compliment de compromisos, un tema crucial al que s'hi dedica massa poca atenció.

PS. Fa temps ja vaig parlar de perquè els governs s'equivoquen sovint.

La satisfacció amb l'atenció primària

Enquestes de satisfacció a l'atenció primària 2022

Innovant en l’atenció primària a Catalunya: una aproximació a la realitat

És molt important la primera impressió que tenim d'allà on anem. L'atenció primària és la primera impressió del sistema de salut, ens ofereix senyals per afrontar la incertesa de la malaltia o ens ajuda per evitar-la. I de tant en tant és bo preguntar-se si la gent està satisfeta amb l'atenció primària finançada públicament. Anualment sorgeixen unes enquestes que des de fa anys donen resposta a això. I la darrera diu que la valoració és de 7,37 el 2022 i que la fidelitat és del 82,3% (entesa com si tornaria a venir al CAP). Aquestes són les dades que es publiquen, comparant el 2022 amb el 2021, i sembla que tot va bé.

Ara bé, què passa si ho comparem amb fa un dècada, 2012, o el 2015? 

Doncs que la satisfacció i la recomanació era marginalment molt superior. I això és precisament el que està succeint que la gent està menys satisfeta i sobretot recomanaria menys l'atenció primària que abans.

Això hauria de ser una preocupació de primer ordre. La menor satisfacció i fidelitat amb qui és la primera impressió del sistema de salut cal cuidar-la al màxim. Algú hauria d'analitzar el perquè i quines mesures poden revertir aquesta tendència. Algunes mesures les trobareu en aquest document. Mentrestant, uns quants voten amb els peus i contracten assegurances de salut privades, però resulta que allà pràcticament és inexistent la primària com a concepte i disseny organitzatiu (entren en un altre problema addicional i no ho saben).

PS. El que també està succeint és que aquestes dades no les veureu publicades a la premsa habitual (ningú mossega la mà de qui li dona de menjar).

PS. El baròmetre sanitari de 2021 del Centre d'estudis d'opinió mostra que en plena pandèmia (just després de quan s'aplaudia als sanitaris) la satisfacció va disminuir. El 2022 ja no han gosat publicar-lo, trobareu en canvi un baròmetre de la bicicleta.

PS. Si busqueu dades de la Central de Resultats referides a atenció primària fa cinc anys que no es publiquen. Les darreres són de 2018, d'això en diuen transparència.

El millor economista de tots els temps

 GOAT: Who is the  Greatest Economist of all Time and Why Does it Matter? 

En Tyler Cowen és un paio sorprenent sempre. El seu blog esdevé inabastable, de vegades escriu també Alex Tabarrock. I ara la última que ha fet és un llibre descarregable lliurement per internet amb intel·ligència artificial acoplada.

Aquest és l'índex:

•  Introduction, and why this is the book of a fan
•  Milton Friedman as GOAT?
•  John Maynard Keynes  
•  Friedrich A. Hayek
•  Those who did not make the short list: Marshall, Samuelson, Arrow, Becker, and Schumpeter
•  Why won’t anyone nominate John Stuart Mill as GOAT?
•  Malthus as GOAT, and are we all doomed?
•  Is Adam Smith the obvious winner?
•  The winner(s): so who is the greatest economist of all time?

He de dir que el guanyador escollit per en Cowen està relacionat amb la seva ideologia. Res a dir, ho ha escollit lliurement segons les seves preferències. Després fa variacions i ajustos, i ofereix altres candidats però va per allà mateix. Jo en diria algun dels que diu, i d'altres que oblida. 

No us desvelo el final, així podeu tastar el llibre durant el cap de setmana.

Keynes