Pandemètica

 The shared ethical framework to allocate scarce medical resources: a lesson from COVID-19

Durant la pandèmia i des d'aquest blog he parlat repetidament dels principis ètics en l'assignació de recursos. Ara l'Ezequiel Emanuel i en Govind Persad des del Lancet fan un article de resum imprescindible. I diuen:

The ethical allocation of scarce medical resources entails a three-step process: (1) elucidating the fundamental ethical values for allocation, (2) using the values to delineate priority tiers for scarce resources, and (3) actually implementing the prioritisation to faithfully realise the fundamental values. The COVID-19 pandemic engendered many assessments and reports on the ethical allocation of vaccines, therapeutics, and other medical interventions that have elucidated the definitive ethical framework for distributing scarce resources. The pandemic also provided major tests for implementing ethical allocation frameworks, revealing important lessons on the challenges of moving from theory to practice, and  refinements that would enhance realisation of the ethical framework

I després d'explicar els tres passos, mostren quins són els valors fonamentals per assignar recursos mèdics escassos en aquesta taua: 

Table 2Fundamental values for allocating scarce medical resources

	Definition
Maximising benefits and preventing harm	Preferential allocation of medical resources towards individuals who can gain most benefit and protection against harm; harms can be broad to include both health (eg, death) and non-health (eg, poverty); harms can occur directly from the disease and indirectly when health-care system functioning is compromised
Mitigating disadvantage	Preferential allocation of medical resources towards people who are disadvantaged by income, race, ethnicity, religion, or other characteristics
Equal moral concern	Treating similar people similarly, and not discriminating on the basis of morally irrelevant characteristics such as race, ethnicity, or religion; typically requires not treating people the same, but treating people in different circumstances (eg, in communities with a higher or lower burden of COVID-19) differently
Reciprocity	Preferential allocation of medical resources towards people, communities, or countries who in the past took on burdens to address the current health problem
Instrumental value	Preferential allocation of medical resources towards people who will be able to mitigate harms and disadvantage of others; not an independent value but facilitates realising the other values particularly benefitting people

I després entren en detalls de documents que han tractat la qüestió, i alhora els reptes en la seva aplicació pràctica, i conclouen:

The lessons learned clarify that the ethical framework to guide allocation entails five substantive values—minimising harms, mitigating disadvantage (ensuring equity), equal moral concern (not identical treatment), reciprocity, and instrumental value. The pandemic also helped to clarify the establishment of priority tiers that primarily emphasise instrumental value, minimising harm, and mitigating  disadvantage.

Article de referència, per guardar. 

A Foto Colectania ara

Una nova mesura de la morbiditat poblacional

 Development and Assessment of a New Framework for Disease Surveillance, Prediction, and Risk Adjustment: The Diagnostic Items Classification System

En Randy Ellis ja abans de la pandèmia estava apuntant cap un nou sistema que permetés la mesura de la morbiditat amb dades diagnòstiques sense una classificació categòrica dels pacients. És a dir es tracta d'una evolució dels models que ell ha proposat des de fa anys junt amb Arlene Ash, els DCGs, i alhora una evolució del Clinical Classification Software.

L'objectiu:

Our objective was to create a clinically detailed, transparent, well-documented, nonproprietary classification system suitable for predicting diverse outcomes using ICD-10-CM diagnostic information and share a core set of predictive models that can be used on other data sets and populations.

Els tres tipus:

We created 3 types of DXIs. The primary or main effect DXIs, called DXI_1, focus on clinical dimensions in each diagnosis. Diagnoses were assigned up to 4 DXI_1s. In some cases, we created both broader and narrower DXI_1s that overlapped because we did not know a priori the level of detail preferred for prediction. We illustrate this approach below in our discussion of sepsis and hypertension in pregnancy DXI_1s.

The second group, DXI_2 modifiers, cut across DXI_1s. Some identify disease severity, such as “with complications,” “hemorrhage,” “secondary,” “bilateral,” and “with coma.” Others may be useful for disease monitoring, including flags for future research and epidemiological surveillance, such as sexually transmitted and vaccine-preventable infectious diseases. Certain diagnoses for external causes and factors influencing health status (whose codes begin with V-Z) were not assigned a DXI_1 and were instead only assigned DXI_2 modifiers.

Finally, DXI_3 scaled variables capture test results, disease severity, or clinically relevant distinctions not easily captured in binary DXI_1 categories. These include body mass index (BMI; calculated as weight in kilograms divided by height in meters squared), neonatal birth weight, neonatal gestational age, pregnancy trimester, low vision/blindness stages, coma scale measures, stroke scores, and duration of unconsciousness. As an example, the DXI_3 variable for BMI, calculated as weight in kilograms divided by height in meters squared, takes on values between 18.5 and 70, corresponding to ordered groups of BMI ranges. When comparing the DXI classification system to existing models, we included only main effects (DXI_1s) as predictors. This comparison cleanly demonstrates the value of the DXIs richer classification of diagnoses. Quantifying the additional value of using DXI_2 and DXI_3 items is left for future research.

 Exemples:

La capacitat predictiva en despesa, aquí:

Si això és així, caldrà provar-ho ben aviat, amb 2929 variables explicatives assoleix una variació explicada del 51%.

El software per provar-lo en SAS aquí.

La disminució la despesa sanitària real en una dècada

N'estic convençut que heu sentit la cançó enfadosa de que la despesa sanitària augmentarà constantment perquè hi ha una major longevitat i que la innovació tecnològica és imparable. És l'argument de la inevitabilitat de la despesa sanitària que tant agrada als polítics. Es tracta de situar les causes fora de l'abast de les decisions polítiques i així qui dia passa any empeny. Ho vaig explicar fa una dècada aquí.

Doncs bé, resulta que si agafem la despesa sanitària individual al Baix Empordà durant una dècada, del 2007 al 2017, i la posem amb euros de 2017, hem passat de 774,6€ el 2007 a 712,6€ el 2017. Ho sabíem, però calia posar-ho ben clar. Queda confirmat, l'envelliment no s'ha aturat i la tecnologia tampoc, però hem gastat força menys. La inevitabilitat de la despesa ja no s'aguanta com argument, almenys pel que fa a aquesta dècada i al Baix Empordà. I ara toca que algú expliqui com gastant menys hem augmentat la longevitat però també la morbiditat al mateix temps, el que apuntava ahir.

PS. Tot això ho vam presentar a les jornades AES

L'esperança de vida en bona salut segons la morbiditat

LOS CAMBIOS EN LA SALUD POBLACIONAL, LA LONGEVIDAD Y EL COSTE DURANTE UNA DÉCADA

En David Kindig ja fa tres dècades va proposar l'esperança de vida en bona salut com a indicador fonamental per avaluar la salut poblacional. Des del grup de recerca dels Serveis Sanitaris del Baix Empordà hem dedicat esforços a la seva estimació. L'any 2014 ja ho vàrem fer i ho vaig explicar aquí. Ara 9 anys després hem refinat l'estimació i novament s'han presentat els resultats a les Jornades AES.

Els resultats mostren que les dones tenien el 2017 una esperança de vida de 85,8 anys, i els homes de 80,6. D'aquests anys, poblacionalment de mitjana es passen respectivament 39,8 anys i 42,9 en estat de salut sa. 

Què té de singular aquesta estimació? Doncs que està basada en la morbiditat poblacional i no en  la percepció subjectiva de la malaltia. Per tant si ens cal comparar poblacions per comprendre com evoluciona la salut en el temps i entre geografies ens ofereix una mesura menys esbiaixada que la percepció personal de la salut. El motiu i l'abast del biaix queda explicat en aquest article.

A Catalunya es diu que l'esperança de vida en bona salut segons el mètode de Sullivan (percepció subjectiva) es troba a 66,06 anys per a les dones i 66,82 per als homes. Les xifres no són comparables amb el que he mostrat.

I algú pot dir que la percepció subjectiva també és important. Jo també ho crec, però no esdevé útil com indicador per comparar el nivell de salut poblacional assolit. És per això que el meu suggeriment és tenir en compte les mesures de benestar que elabora l'OCDE i que en vaig parlar aquí. Convindria doncs fer una estimació de benestar seguint aquesta metodologia i en l'àmbit d'una organització sanitària integrada, i que alhora això permetés comparacions amb d'altres.

Tant de bo en un futur proper poguem disposar de dades com aquestes per poder entendre què està passant. Per ara podem veure que en una dècada s'han augmentat 2 anys de vida, però que la proporció en estat sa ha disminuït. Aquesta és la qüestió que requereix més anàlisi. Interessa saber els factors que han portat a la disminució de l'estat de salut sa en 8 anys durant una dècada. L'èxit de la longevitat es veu minvat per una major morbiditat. Ens calen respostes.

El retard diagnòstic durant la pandèmia

 Cancer diagnosis in primary care after second pandemic year in Catalonia: a time-series analysis of primary care electronic health records covering about 5 million people

Aquest article de Family Practice és per a guardar. Explica com es van reduir els diagnòstics de càncer durant la pandèmia i com aquesta reducció encara no s'havia corregit als nivells pre-pandèmics. Els motius són diversos, és clar. A la revista Atención Primaria també parlen del tema.

El resum de l'article en un paràgraf:

 In 2020, the rate of cancer diagnoses had reduced by −21% compared to 2019 (P < 0.05). Greater reductions were observed during the lockdown in early 2020 (>40%) and with some types of cancers, especially prostate and skin cancers (−29.6% and −26.9%, respectively, P < 0.05). Lung cancers presented statistically non-significant reductions in both years. Cancer diagnosis returned to expected around March 2021, and the rate in 2021 was similar to that of 2019 (overall difference of 0.21%, P = 0.967). However, an 11% reduction was still found when comparing the pandemic months of 2020–2021 with pre-pandemic months.

Xifres preocupants. En valor absolut, diuen aquí 7.700 càncers.

Tina Modotti al KBR

Els medicaments per a l'Alzheimer

What Can Economics Say about Alzheimer's Disease?

Un article de JEL ens aporta dades d'interès sobre aspectes econòmics de l'Alzheimer. Vull destacar-ne un especialment, el cost de produir un nou medicament:

The average cost of AD [Alzheimer’s Disease] drug development is estimated (based on a host of assumptions) to be $5.6 billion, largely due to high preclinical and phase 3 trial costs (Cummings, Reiber, and Kumar 2018). This number greatly exceeds R&D costs for other drugs, for which the median cost of development is estimated to be $2.5 billion (DiMasi, Grabowski, and Hansen 2016). One reason for the high cost is the long trial time needed to see results, the average length of AD drug development being 13 years.

Però jo em pregunto, si encara no en tenim que siguin efectius de veritat, podem parlar-ne tant clarament?. Crec que no, penso que ningú sap ben bé què pot arribar a costar i això és només un ancoratge per a fixació de preus futurs.

 PS. Més material interessant.

  

Al KBR, Jules Ainaud, Montserrat 1871

Els incentius per a un comportament saludable

 Behavioural Incentive Design for Health Policy

L'economia del comportament ha estat tema estrella de l'economia des de fa uns quants anys. Ara bé, ha tingut i té els seus moments, uns millors i altres pitjors. Va ser objecte de reconeixement al Premi Nobel diverses vegades, però també de frau (aquesta setmana) o controvèrsia i crítica. 

I el més important, la forma com es tradueix la teoria amb implicacions per a la pràctica ha estat també desigual. Ara el nou llibre que acaba de publicar en Joan Costa i col·laboradors, omple un buit sobre la qüestió.

 I tracta d'això:

1 Behavioural Incentives and Health: The ‘Science’ of Health Incentive Design? 

2 Behavioural Learning and the Design of Incentives

3 Monetary Incentives for Health

4 Social Incentives for Health Behaviours

5 Nudging for Better Health

6 Social Preferences and Health

7 Behavioural Incentives for Health Behaviours

8 Behavioural Anomalies in the Demand for Health Care

9 Behavioural Anomalies in the Healthcare Supply

10 Behavioural Health Insurance Uptake

11 Ageing and Caregiving Decisions Over Time

12 Policy Applications from a Global Perspective

Només veient l'índex hom ja es pot imaginar que el llibre posa ordre a les idees amb una estructura clara. I si mireu l'interior observareu encara missatges que són d'utilitat per a la política sanitària i la salut pública.

Si ja sabem de fa molt que el comportament humà s'allunyà dels patrons esperables de la racionalitat, la qüestió és com es pot resoldre això en l'àmbit de la salut. Doncs si voleu pistes, en aquest llibre les trobareu. N'hi ha d'altres, però menys encertats o enfocats als USA. 

PS El llibre és el resultat del curs que fan a LSE.

Cartilla de racionament (2)

 The Ethics of Health Care Rationing

El racionament és inevitable, vivim en un món de recursos finits. Però els nostres ulls i el nostre cervell fan com si no se n'adonessin. Passem de llarg del tema com a societat, mentre que com individus hi topem de sobte quan ens trobem a una llista d'espera o quan hem de pagar per una prestació.

En la reedició d'aquest llibre es tracten aquests temes:

• What sort of distributive principles should we rely on when thinking about health care rationing?
• What is the relation between ethics and cost-effectiveness in health care?
• How should we think about controversies surrounding discrimination over disability and age?
• How should we approach controversies surrounding rationing and the price of pharmaceutical drugs and medical therapies?Should patients be held responsible for their health?
• Why does the debate on responsibility for health lead to issues about socioeconomic status and social inequality?

El concepte:

Rationing, in its broadest sense, is the controlled allocation of some scarce resource or good. It implies that limits are placed on the good’s availability. People who need or want the rationed good are restricted to getting it in a certain quantity or size or at a certain time. They are not free to use or consume it in the way they want.

I l'objectiu del llibre:

 Our aim in this book is to show you that health care rationing not only can be ethical, but also it must be. Our case is very simple. We shall argue that the rationing of health care resources is inevitable. It takes place in all health care systems – public or private, rich or poor. It is not only inevitable, it is actually ubiquitous as well. So you might consider it a necessary evil. But then it is crucial that it is done as ethically as possible to reduce its evil effect. Hence, you should care about the ethics of  rationing health care. It is not an oxymoron.

 Two relevant, basic moral ideas are the maximization of the benefits from the use of health care resources and the fairness of the distribution of those benefits.

En definitiva, explica clarament moltes coses que els decisors no volen sentir, o que fan veure que no ho senten i així passen de llarg del tema. La política sanitària propera fa temps que prefereix la discrecionalitat a la transparència del cost-efectivitat. No és cap casualitat que no hi hagi cap CATNICE, una experiència catalana semblant al NICE. 

 

En què gastem els diners?

 Les dades de l'enquesta de pressupostos familiars diuen que gastem privadament el 4,15% de la renda disponible en salut i això són 560€.

Un disbarat rera l'altre (7)

 Llistes d'espera dels serveis de salut. Exercici 2019

Mentre hi ha alguns que es preocupen per les diferències en l'accés als serveis de salut finançats públicament -rics i pobres-, el problema de fons és que l'accés està complicat per a tothom, vull dir tothom que no tingui una pòlissa d'assegurança voluntària duplicada. Si, tal com ho sentiu, cal pagar dues vegades per les mateixes prestacions per saltar-se la llista d'espera pública.

El problema de fons de la llista d'espera és que és un factor clau de deslegitimació del sistema sanitari obligatori finançat amb impostos. L'obligatorietat de l'assegurança pública és un factor determinant per compartir el risc d'emmalaltir, però per que això sigui efectiu has de poder accedir al servei quan tens necessitat. Si no és així, el sistema perd credibilitat i fa que alguns cerquin alternatives.

Convé que algú es dediqui a donar resposta d'una vegada a les llistes d'espera descaradament exagerades que tenim any rera any. Selecciono el resum en un paràgraf de l'informe de la Sindicatura de Comptes:

El 2019 va augmentar el temps mitjà d’espera dels pacients atesos respecte al 2018, el nombre de pacients pendents de ser atesos a 31 de desembre de 2019 en relació amb l’any anterior i el temps mitjà d’espera d’aquests pacients. En conseqüència, la gestió del CatSalut de les llistes d’espera d’atenció especialitzada programada va empitjorar l’accessibilitat dels pacients a les prestacions sanitàries.

Aquestes són les dades:

 

Si sumeu tots els pacients que pacientment estaven esperant: 210.265+136.943+513.764 resulta que hi havia 860.972 persones en alguna llista d'espera per ser atesos pels serveis sanitaris.

Sou capaços d'imaginar la gent de 8,6 camps del barça, tots junts esperant per ser atesos? Us imagineu un país on l'11,3% de la població està esperant per ser atesa? Doncs si, això és Catalunya.

Llegiu l'informe i constatareu una vegada més el disbarat que per ser habitual no deixa de ser més greu. I després de la pandèmia no tenim un informe equivalent, possiblement seria pitjor que totes aquestes dades.

Ha calgut esperar a la Sindicatura de Comptes per a una informació que hauria de ser accessible habitualment sense esforç. Us deixo aquí el link i no en treureu l'aigua clara.

El més greu és que no passa res. En 15 anys s'ha multiplicat per quatre la llista d'espera i no passa absolutament res. I aquest embús encara seria més gran si no tinguéssim un 29% de la població amb assegurança voluntària duplicada (!). 

Això hauria de fer caure governs i posar en ridícul al seu responsable. Però no passa res. Som una societat anestesiada. El que caldria fer ho he explicat anteriorment a aquest blog i aquí hi ha un conjunt d'entrades al respecte. La Sindicatura també dona les recomanacions oportunes, però faran com si plou.

Vergonyós. I a més a més, algú ja s'ha preocupat que els mitjans públics evitin que aquesta informació es difongui (ja podeu imaginar qui és).

L'impacte d'aquest retard en les llistes d'espera no el sabrem amb precisió. Segur que hi ha baixes laborals que provoquen múltiples complicacions de tot ordre, dolor persistent mentre dura l'espera, limitacions a les activitats de la vida diària, mortalitat prematura i evitable, comorbiditats creixents, etc...

Si us plau, que algú hi posi remei.

PS. Més disbarats.

PS. El blog ha arribat a 400.000 visites!!! Gràcies.

PS. He donat per bones les dades de la Sindicatura, però fora bo tenir mecanismes per contrastar-ho.

PS. El nombre de persones en llista espera quirúrgica a desembre del 2003 era de 66.567.  

El valor de les proves diagnòstiques genètiques

Economic evaluation of next-generation sequencing techniques in diagnosis of genetic disorders: A systematic review

Supporting Biomarker-Driven Therapies in Oncology: A Genomic Testing Cost Calculator 

Aquest és un tema amb moltes singularitats i cal estar atents als detalls. Entendre el cost-efectivitat de les proves diagnòstiques obliga a precisar molt què es pretén i com la prova diagnòstica modifica la decisió clínica. És per això que s'hauria d'aplicar el cost per persona identificada correctament com a punt de referència clau. Ara bé això no és senzill de calcular.

Ara tots els ulls estan posats en seqüenciar l'exoma, i un article recent arriba a aquesta conclusió:

On the basis of the available evidence and present findings, exome sequencing as a cost-effective option could have the potential to be used as a genomic test to diagnose suspected genetic disorders. However, there is still no consensus among studies on performing the exome sequencing test as a first- or second-line diagnostic test. While NGS methods are usually implemented as the last diagnostic test by reason of their relatively high cost, a number of recent studies have indicated that when exome sequencing is  implemented as a first-line test, extra examinations avoided for diagnosed patients may amply compensate for the cost of the test.

Per tant deixa oberta la qüestió i no respon a la pregunta.  Jo crec que és qüestió de dies, seqüenciar l'exoma es convertirà en l'estandard.

PS. Més material.

El cost de seqüenciar el genoma i l'exoma

 Microcosting diagnostic genomic sequencing: A systematic review

La disminució del cost de les proves diagnòstiques genòmiques és una constant dels nostres dies. Ara bé, cal precisar, seqüenciació d'exoma o de genoma. Exoma és la part de l'ADN on hi ha els gens que expressen proteïnes i són rellevants per a la malaltia que s'estudia(ES). Genoma fa referència a la totalitat i esdevé complex d'analitzar(GS).

El resum del que costa en un paràgraf:

The cost of ES ranged from $716 to $4817 per patient for cancer testing. A detailed view of all included studies and their cost estimates is presented in Table 3. Cost estimates for GS ranged from $2236 for testing a patient with cancer to $9418 for rare disease trio-based testing

ara bé, aquesta revisió s'ha fet amb 7 publicacions, ja té uns dies i caldria actualitzar les xifres i tindríem la grata sorpresa que ha baixat molt, expecialment la seqüenciació de l'exoma (ES) .

Epidèmia tabàquica

 

Smoking: an avoidable health disaster explained

L'esperança de vida saludable: les percepcions i la realitat

 Understanding the drivers of healthy life expectancy: report

La gestió de la salut poblacional pretén assolir el nivell òptim d'anys de vida saludable. La qüestió immediata que sorgeix és: quins són els factors que hi contribueixen?. El govern britànic ha publicat un informe que va d'això.

I diu al principi:

• healthy life expectancy (HLE) can be defined as ‘a measure of the average number of years a person would expect to live in good health based on contemporary mortality rates and prevalence of self-reported good health’
• there are 2 components which determine the measure of HLE used: the prevalence of self-reported good health in the population and mortality rates

I si les premises per a mesurar l'esperança de vida són errònies, les conclusions seràn irrelevants. El motiu és el següent, la percepció individual de la salut no és la mateixa que la morbiditat registrada pels professionals. I les diferències són substancials, en aquest article queda explicat tot. Per exemple, un 27% de persones amb més de dues malalties cròniques importants diuen que tenien bona salut. I si això és així, llavors tota estimació basada en percepcions de salut trontolla. Aquest és un tema especialment rellevant perquè la percepció de la salut també s'utilitza com a punt de referència per a la planificació sanitària. 

I llavors quina seria l'alternativa? Doncs calcular les esperances de vida saludable basades en registres de morbiditat. Aquesta és la resposta per tractar d'aillar la subjectivitat de la mesura.

Joana Biarnés