La contribució de l'atenció primària a la salut poblacional

 Population health management in primary health care: a proactive approach to improve health and well-being

Vivim moments paradoxals. Per una banda la OMS i els governs insisteixen en la contribució decisiva de l'atenció primària a la salut poblacional, i per l'altra els metges catalans acabats de graduar no escullen l'especialitat i hi ha una mancança generalitzada de professionals, fora de tot control i planificació. Aquesta situació no és esclusiva de Catalunya, molts països es troben igual. I el més greu encara, no és preveu una solució a curt termini. I mentre es pretén posar pedaços a la situació, l'OMS publica un document idílic sobre el que hauria de ser. I és cert, ens ho creiem, però a la pràctica això no va, ni es pot aplicar a hores d'ara. Les tres consideracions importants:

1) Population health management is most effective within a holistic health system strengthening approach with PHC at its core. 

2) Investing in PHC is paramount since it is the best place to engage in population health management approaches. 

3) Achieving maximum impact requires synergistic action spanning over several or all PHC levers.

I llavors enfatitza en la gestió de la salut poblacional, que no és territori exclusiu de l'atenció primària,

 Population health management can substantially contribute to realizing some of PHC’s central attributes, including person-centeredness; accessibility; comprehensiveness; attention to health problems in their physical, mental, social, cultural and existential dimensions; continuity; coordination and community orientation

I qui ha de fer aquesta gestió? Doncs les organitzacions sanitàries integrades. Però malament anirem si els atributs previs de l'atenció primària no es compleixen. I l'altre dia ja vaig explicar com això de la continuitat s'està eliminant al nostre sistema de salut.

Aquest document de la OMS apunta molts elements que coneixem dispersos i els posa junts. A tenir en compte.

PD. Caldria tenir en compte que el 28% de la població té assegurança privada duplicada i que sovint la utilitza com accés inicial al sistema de salut. La paradoxa és que us costarà molt trobar un metge de família als quadres mèdics de les asseguradores privades, perquè venen el lliure accés a especialista. Això és just el contrari del que proposa aquest informe i és el que tenim per al 28%.

PD. Algun dia algú hauria de començar a demanar responsabilitats pels errors sistemàtics en la planificació del número de metges i les seves conseqüències.

 

Ciutats saludables, per viure i per treballar

 

Trobo a faltar Basilea...

https://www.shawview.com/post/as-easy-as-riding-a-bike-work-life-balance-in-the-21st-century

i les més saludables

https://www.lenstore.co.uk/eyecare/healthy-lifestyle-cities-report-2022

La competència a mercats farmacèutics protegits per patent

Enhancing competition in on-patent markets 

Algú pot pensar, si un producte farmacèutic està protegit per patent doncs llavors és un monopoli, doncs no. Pot haver-hi alternatives terapèutiques dins el mateix grup que es trobin en competència. I si això és així, llavors ens hem de preguntar quin és el nivell de competència que es produeix realment. 

L'OCDE acaba de donar resposta a la pregunta, i el missatge és que l'impacte en preus és molt limitat. Fins i tot es produeixen augments de preus en contextos on el nou producte no redueix quota de mercat dels anteriors ni el preu.

Aquestes són les conclusions:

 • There is mixed empirical evidence of the existence and impact of therapeutic competition in OECD countries. A review of the literature revealed only very limited evidence of the impact of competition between patented products on prices or market share, with a few studies reporting that the impact may not be discernible until several competing products have entered the market;

• No clear evidence of price competition was observed within those therapeutic classes in our sample with fewer than five therapeutic alternatives. In fact, over the period of the analysis the countries in our sample experienced significant price increases despite the market entry of multiple therapeutic alternatives within the selected drug classes, with prices of follow-on products often higher than those of the first-in-class. Later entrants were also observed to acquire market share without any decline in sales of the first-in-class product, regardless of whether they set a price higher or lower than that of the first-in-class. 

• Policies that define coverage, pricing, prescribing and procurement practices can theoretically shape the extent to which product alternatives compete. 

• While most countries assess comparative effectiveness of alternative products within a therapeutic class, the extent to which that assessment informs policy varies widely, and the extent to which these analyses are used to promote on-patent competition is unclear. 

• While tendering is increasingly used for procurement of medicines, few countries apply it to patented products in both inpatient and outpatient sectors;

• Price competition does not appear to be the default dynamic resulting from successive market entries. Policy settings around pricing, procurement and formulary management must therefore be designed to facilitate and promote competition between patented products.

I aquestes són les quatre recomanacions:

• Ensuring alignment of pricing and procurement policies to create a pro-competitive environment. 

• Optimising the use of formulary management. Payers and health insurers in only a few countries use formulary management to foster competition as leverage in price negotiations in exchange for preferred status on formularies or in clinical algorithms. Where therapeutic alternatives exist, preferred status can be used to encourage competitive pricing as it significantly impacts market share;

• Promoting the use of tendering by class or indication for the treatment of a particular condition; and,

• Utilising evidence of comparative effectiveness to build recognition among the clinical community and competent authorities of the potential value of therapeutic alternatives in driving on-patent competition.

El suggeriment a tenir en compte per al regulador-finançador: utilitzar licitacions enlloc de preus en grups terapèutics equivalents patentats. En un context de preus confidencials, aquesta recomanació encara pren més volada. Se li ha girat feina, si en vol tenir.

 

 

 

La creació d'un "nou" marc mental: el funcionament de la salut

 The human functioning revolution: implications for health systems and sciences

L'Amartya Sen als anys 80 va definir el concepte de capacitats i el diccionari Stanford de filosofia diu:

L'enfocament de capacitats és un marc teòric que comporta dues reivindicacions normatives: en primer lloc, l'afirmació que la llibertat per aconseguir el benestar té una importància moral primordial i, en segon lloc, que el benestar s'ha d'entendre en termes de capacitats i funcionament de les persones. Les capacitats són les accions i l'essència d'allò que les persones poden aconseguir si així ho volen: la seva oportunitat de fer o ser coses com ara estar ben alimentat, casar-se, ser educat i viatjar; el funcionament són capacitats que s'han realitzat. Que algú pugui convertir un conjunt de mitjans (recursos i béns públics) en un funcionament (és a dir, si té una capacitat particular) depèn de manera crucial de determinades condicions personals, sociopolítiques i ambientals, que, en la literatura de capacitats, s'anomenen "conversió". Les capacitats també s'han denominat llibertats reals o substantives, ja que denoten les llibertats que s'han eliminat de qualsevol obstacle potencial, en contrast amb els mers drets i llibertats formals.

La idea és potent i entre d'altres coses li ha valgut el premi Nobel. Doncs bé, ara aquesta perspectiva ja és a la OMS d'alguna manera i ho explica aquest article. Però no sé si tot ho hem de fiar a la International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) com fa l'article. El tema és més complex. I arriba a aquesta conclusió:

The conceptual and evidence base exists to support the implementation of human functioning as the third indicator of health, complementing morbidity and mortality. This requires coordinated action across health systems, including the scaling and extension of use cases. Significant challenges in  implementing this new paradigm exist.

I tant si n'hi ha de reptes. Entre d'altres, perquè subjectivament es valora el funcionament de forma diferent i pensar que un altre ho valorarà per tu pot dur a conclusions errònies.

Per tant no hi ha res de nou en aquest marc mental, i el que caldria seria tocar de peus a terra sobre allò que és possible i cal fer.

 L'article forma part d'un conjunt que es diu la revolució del funcionament humà, molt ambiciós el títol però jo no sé veure la revolució per enlloc, per ara.

Un clàssic de l'economia de la salut

 Health economics and policy : selected writings by Victor Fuchs

Trio un capítol del llibre escrit fa 23 anys i que es titula "El futur de l'economia de la salut".

I selecciono aquesta frase:

Economics is a necessary input to good health policy (macro or micro), but to be most effective it usually must be supplemented by insights from other disciplines and by explicit attention to values.

I em poso a pensar en la necessitat de rellegir els clàssics com aquest llibre fonamental de recopilació d'articles Victor Fuchs (que ja té 99 anys), i rellegir-lo tantes vegades com faci falta. I es que en economia de la salut la falta de multidisciplinarietat encara es manté, i l'atenció als valors s'oblida massa sovint, o no es fa explícita. 

La narrativa de l'assistència sanitària basada en el valor

 Innovative providers’ payment models for promoting value-based health systems: Start small, prove value, and scale up

S'ha parlat molt de l'assistència sanitària basada en el valor i des de fa molts anys. I jo em pregunto, quin sentit tornar a debatre allò que és elemental i fonamental? Si no aporta valor, doncs pleguem d'una vegada. El valor és el que ho justifica. 

I llavors entrem en els sistemes de pagament, que si quan paguem per quantitat no estem pagant pel valor que aportem. Elemental, novament. La dificultat rau en que no tenim mecanismes senzills de mesura de les dimensions que no siguin la quantitat. N'hi ha, però cal anar amb compte.

I així com fa uns dies vaig criticar un document que circula sobre la qüestió, avui vull comentar-ne un altre de l'OCDE que acaba de sortir. Per cert, document encertat amb conclusions semblants a les que feia jo aquí al blog.

El resum, molt resumit:

The publicly available empirical evidence points to modest efficiency and quality gains from value-based payment models. Impact on healthcare spending, outcomes and patient experience varies across programmes. Given the significant variation in the key features of value based payment models and the context-specific issues they address, those models do not offer a onesize- fits-all solution.

Doncs això, tota prudència és poca. Que la narrativa no s'endugui el missatge tot d'una.

 

Sa mar gran a Tossa de Mar, per Dora Maar

Els fonaments morals de la política

The righteous mind

Ara que s'acosten eleccions recupero el llibre de Jonathan Haidt, La ment dels justos, i miro el capítol 7 on repassa els cinc fonaments morals de la política: 

• El fonament de la Cura/Dany va evolucionar en resposta al desafiament adaptatiu de cuidar nens vulnerables. Ens fa sensibles als signes de patiment i necessitat; ens fa menysprear la crueltat i voler cuidar aquells que pateixen.

• El fonament de l'Equitat/Engany va evolucionar en resposta al desafiament adaptatiu de collir les recompenses de la cooperació sense ser explotat. Ens fa sensibles als signes que una altra persona sigui probablement un bon (o dolent) soci per a la col·laboració i l'altruisme recíproc. Ens fa voler rebutjar o castigar els tramposos.

• El fonament de la lleialtat/traïció va evolucionar en resposta al desafiament adaptatiu de formar i mantenir coalicions. Ens fa sensibles als senyals que una altra persona és (o no) un bon jugador d'equip. Ens fa confiar i recompensar aquestes persones, i ens fa voler ferir, aïllar o fins i tot matar els qui ens traeixen a nosaltres o al nostre grup.

• El fonament de l‟Autoritat/Subversió va evolucionar en resposta al desafiament adaptatiu d‟establir relacions que ens beneficien dins de les jerarquies socials. Ens fa sensibles als signes de rang o estatus, i als senyals que altres persones s'estan comportant adequadament (o no), segons la seva posició.

• El fonament de la Santedat/Degradació va evolucionar inicialment en resposta al desafiament adaptatiu del dilema de l'omnivor, i després al desafiament més ampli de viure en un món de patògens i paràsits. Inclou el sistema immunològic associat al comportament, que s'estén a una àmplia gamma d'objectes simbòlics i amenaces. Permet a les persones conferir a objectes valors irracionals i extrems, tant positius com negatius, que són importants per mantenir els grups units.

I Haidt diu que el pensament d'esquerres es concentra bàsicament en els dos primers fonaments morals. L'estat del benestar i la seva defensa en les polítiques antiretallades van per aquí –defensar-se del dany que puguin patir els individus. L'esquerra entén la justícia com igualtat, provant d'evitar que per exemple aquells que pateixen per algun motiu puguin quedar desprotegits, amb independència de si el patiment pot atribuir-se a la mala gestió dels propis afectats. La dreta entén la justícia com a  proporcionalitat: “reculls el que sembres.”

Segons Haidt, la dreta aprofita els cinc fonaments morals, mentre que l'esquerra no té discurs davant la crisi d'autoritat –la confon amb l'autoritarisme–, pretén anivellar premiant sovint els que no s'ho mereixen. 

A mi això de dreta i esquerra em cansa molt, moltíssim, tant com la polarització que patim i que ofega tot discurs sensat. Tot plegat, un llibre força opinable considerant que se centra als USA. En qualsevol cas una reflexió de psicologia i moralitat política amb alguns apunts suggerents per al moment.

Quan la intel·ligència artificial decideix quin metge t'atendrà

 Ara que tant es parla d'intel·ligència artificial fora bo que coneguéssim els algoritmes que decideixen la nostra vida i que ja s'apliquen des de fa temps. Per exemple, a Catalunya tot ciutadà té assignat un metge d'atenció primària (excepte 134 mil persones que no). Però resulta que malgrat hi ha una instrucció que regula la llibertat d'elecció de metge, un dia et pots trobar amb un missatge per correu ordinari o electrònic on t'expliquen que el teu metge de tota la vida que no has demanat canviar, resulta que te l'ha canviat un algoritme informàtic i ho ha fet de forma aleatòria segons edat, sexe i diagnòstics...

L'argument per justificar-ho és per redistribuir les càrregues de treball entre els metges, però jo diria que hi ha moltes altres maneres de redistribuir-les. I potser no han preguntat al metge si acceptaria una retribució diferencial i marginal segons la morbiditat dels seus pacients. Hi ha altres alternatives. Per exemple, la primera és identificar quins pacients sans no accedeixen habitualment al metge, aquesta és una càrrega inexistent que potser no es distribueix homogèniament. O canviar-ho en el marge, és a dir amb pacients nous o que porten poc temps amb aquell metge.

És per tot això que ha arribat l'hora de dir prou als algoritmes que ja governen les nostres decisions i que si algú ha de gestionar de forma diferent els serveis, la condició és que ho faci eficientment i amb transparència.

PS. Aquesta nota va dirigida a tots aquells que defensen la continuitat i longitudinalitat de l'atenció primària. Cal recordar-los que hi ha mecanismes per trencar-la, i aquest n'és un. I el que no és admisible és defensar-la i carregar-se-la al mateix temps.

PS. Aquesta tendència s'encomana a altres àmbits com l'educació on aquest any l'algoritme que defineix necessitats educatives especials arriba al 30% de les places a alguns centres. Bestial. Bé, l'algoritme no en té pas la culpa, la responsabilitat és de l'autoritat que el governa arbitrariament. Aquest contagi pot arribar a ser corrosiu socialment.

Què hem de fer davant el creixement desaforat de la medicalització?

The Perils of Medicalization for Population Health and Health Equity

Possiblement el que cal és començar pel principi. Per afrontar la medicalització hem de saber de què estem parlant. Aquest article ajuda en primer lloc a això, i diu:

medicalization—the process by which personal, behavioral, and social issues are increasingly viewed through a biomedical lens and “diagnosed and treated” as individual pathologies and problems

I després posa els exemples i les estratègies:

First, medicalization and its negative aspects need to be better recognized and resisted. There are many audiences in need of a deeper understanding and appreciation of the dangers of the current overly medicalized view of population and public health and the conflation of health with health care. This includes physicians and other types of clinicians, along with health care administrators, executives, and analysts.

 Second, because of the strong focus on individuals and personal responsibility in United States culture, it is critical to expand the capacity for the media to tell different types of stories. Journalists frequently draw from individual anecdotes and thus may require training or resources to effectively tell structural stories in compelling ways. A number of important efforts in this regard are underway 

Third, more health-related research funding is needed across a variety of domains to move beyond medicalized perspectives in research and policy recommendations. A host of behavioral and social science research at the micro, meso, and macro levels needs to be elevated in order to better understand and address the core issues that cut across health status outcomes

Fourth, public policy narratives and priorities for health need to be changed. The conflation of health policy and health care policy must be halted, along with a de-emphasis on health care policy as the main route to improved population health

i conclou:

 A medicalized view of health ignores the limited role that personal health care services and health insurance play in producing levels and distributions of health within communities and populations.Medicalization also has far-reaching negative effects on cultural and media representations of health and illness; on the allocations of funding for research, interventions, and public health infrastructure; and on agenda setting for the social policy reforms needed to address the fundamental drivers of social and health inequity

En qualsevol cas sorprèn que no faci referència al consumisme sanitari ni als determinants comercials de la salut. Hi ha més coses a fer, calen més estratègies que les que diu l'article. En parlarem un altre dia.

Parov Stelar

El mercat de la innovació farmacèutica

 Leading Pharmaceutical Innovation. How to Win the Life Science Race

L'eficiència dinàmica que deia Shumpeter té a veure amb la innovació i al sector farmacèutic és prou clar de què estem parlant. Ara bé, les formes de generar aquesta innovació són diverses, unes més exitoses que altres. En aquest llibre trobareu un capítol que descriu la nova tendència de comprar i vendre innovació farmacèutica (p.79). Sempre he pensat que aquest mercat de la innovació és un dels de més incertesa que hom pugui imaginar. La forma com es fixa el preu i les condicions està sotmès a contingències múltiples. Però malgrat això veiem cada dia que el mercat de la innovació creix i molt. Spulber ja en va parlar fa temps. 

Les grans companyies externalitzen el risc de la R+D i la pregunta és: ho fan al preu encertat o simplement estan traspassant aquests costos a preus desorbitats per als clients finals i per tant aquest extracost l'estem pagant els sistemes nacionals de salut?. Si fos així, ja convindria engegar un fons públic global (tipus Banc Mundial) de compra-venda d'innovació i així es controlaria el cost de l'externalització del risc. El llibre està escrit fa 5 anys, ara el procés del que parlen encara s'ha accelerat més. Hi ha motius per pensar-hi.

PS. Què en penseu de que Amgen pagui 28 mil milions $ per Horizon Therapeutics?. És Amgen qui ho pagarà o serem tots nosaltres mitjançant impostos o cotitzacions?. Un dels motius de fons de l'elevat preu d'alguns medicaments nous es relaciona amb aquest fet.

PS. En aquest altre llibre també es tracta la qüestió en un capítol.

L'envelliment i els serveis de salut

 Silver Opportunity: Building Integrated Services for Older Adults around Primary Health Care

Malgrat que organitzar els serveis segons edat esdevé una forma inusual d'afrontar el problema de la salut en general, a la pràctica es fa i a determinades edats passen determinats esdeveniments singulars. Si ens referim a l'envelliment, per si mateix no hauria de ser objecte d'un enfocament diferencial, però l'impacte de la cronicitat és quan més es manifesta.

Per tant, seguint el criteri que el que cal és organitzar els serveis de salut poblacional, també cal dir que certes questions requereixen una atenció particular. I això és el que fa aquest informe del Banc Mundial i que es resumeix a aquesta gràfica. Cal fer una ullada a l'informe sencer perquè això és massa genèric.

Patentant tranquil·lament els gens com aquell que no fa res

International Divergence in Gene Patenting

Si hi ha un disbarat regulatori descomunal global, aquest és el de les patents genètiques. En aquest blog he parlat repetidament de la qüestió, i ho podeu trobar aquí (sobre patents genètiques i en general). Fa tretze anys que ja defensava que la natura no es pot patentar, però la realitat és que ja hi ha milers de patents vigents, i el mal ja està fet. I alhora ens trobem davant d'un món globalitzat i en canvi les regulacions són estatals. El resultat és que les patents atorguen monopolis altament rendibles i hi ha una divergència en com es consideren les patents genètiques arreu, i en aquest article hi ha el resum:

• In the United States, isolated naturally occurring nucleotide sequences are not eligible, and methods of using them are not eligible if they are conventional and routine. By contrast,cDNA sequences remain eligible.
• In Australia, isolated naturally occurring nucleotide sequences and equivalent cDNA sequences are not eligible, but methods of using them remain eligible.
• In Canada, these issues remain undecided legally, although the willingness of patentees to compromise could be seen as an indication that they saw the validity of their patents as tenuous.
• In Europe, isolated naturally occurring nucleotide sequences, equivalent cDNA sequences,and methods of using them remain eligible.
• In China, the eligibility of isolated and cDNA sequences remains undecided, though diagnostic methods may not be eligible.

Cal llegir l'article per entendre la complexitat. Ara bé, no veig cap interès per afrontar aquesta qüestió des del seu principi. Els lobbys treballen a tot ritme per salvaguardar els monopolis, l'Organització Mundial de Comerç passa olímpicament de les patents una vegada ja s'estan aplicant, la WIPO protegeix el negoci, i els reguladors estan de vacances. L'impacte que té això és immens. Aquesta és la situació a data d'avui.

PS. Una sequència de nucleòtids es pot patentar a data d'avui i alguns diuen que això no és natura sinó manipulació humana (cDNA), i jo em pregunto hi hauria manipulació sense natura? Doncs aquesta és la qüestió clau. Cal barrar el pas a les patents genètiques. Les patents redueixen la innovació i creen incertesa a un gran cost per la societat, ho vaig explicar aquí.

Els venedors de fum i la regulació de pa-sucat-amb-oli

 En Joan Font de Comediants va decidir celebrar els 50 anys del grup fent una obra amb el títol "El venedor de fum", una història personal reflectint tot el que ha estat la trajectòria. És evident que en Joan Font és un venedor d'històries magnífiques que ens han omplert moltes hores de joia i distracció. Unes històries on l'audiència gaudia d'allò més bé. I si hagués de triar una obra de les moltes que van fer, jo diria "El llibre de les bèsties", l'obra magna de Ramon Llull posada en escena muda. Impressionant. Voldria tornar a veure-la.

Doncs bé, de venedors de fum amb altres consequències més preocupants en tenim molts. Ahir entrava a la presó per 11 anys Elizabeth Holmes pel cas Theranos, un gran frau diagnòstic basat a Silicon Valley. N'hem parlat molt aquí. Però hi ha altres venedors de fum que sota una aureola de certesa,  seguretat i eficàcia, ofereixen una profunda incertesa que sovint no acaba qualificada pels tribunals com a frau. Això succeeix quan el regulador no ha fet bé la seva feina (i els tribunals tampoc) i ja ho vaig explicar pel cas dels diagnòstics in vitro fa 6 anys. Doncs bé ara que ja és efectiva la regulació ja podem veure el desgavell que es produeix. En temps de pandèmia es va fer evident. Resulta que de les noves proves per detecció de Sars-COV-2 no en sabíem a Europa la sensibilitat i especificitat, arribaven amb una marca CE que fan uns organismes i que no serveix per saber la magnitud dels falsos positius i negatius. La solució era esperar que la FDA digués quina era la sensibilitat i especificitat d'una prova per tal de comprar-la. Tot això, en general, la gent del carrer ho desconeixia i ho desconeix, només intuïa que hi havia resultats que no eren certs i que si els feien dues vegades no sortia el mateix.

Ara que ja ha passat la pandèmia, tenim el mateix problema però agreujat. Les empreses han après que la regulació de pa sucat amb oli europea és una oportunitat a explotar. I dic això perquè veig una febre de comercialització de noves proves diagnòstiques sense cap avaluació independent i que quan hi ha una dada de sensibilitat i especificitat resulta que només és publicada principalment pels empleats o accionistes de l'empresa que les fabrica. I ara volen que els mateixos que han subvencionat la recerca siguin els seus clients. I ja hem tancat el cercle. I si voleu hi podem afegir la caixa negra de les patents i ja ho tenim tot. Just avui que hi ha tres països que passen de llarg de la nova regulació europea de patents, sabeu quins són? Democràcies plenes i modernes: Polònia, Croàcia i Espanya. I si voleu podem afegir que han patentat privadament les proves diagnòstiques quan han disposat de finançament públic. I aquí m'aturo. L'últim que tanqui el llum i la porta.

'Pseudomnesia

Les hores baixes de la indústria farmacèutica catalana

La nova queixalada a la teranyina: el cas Esteve

 Què cal fer quan les dades no ajuden a un bon titular? Doncs maquillar-les. Fa uns mesos va sortir en portada per exemple com Catalunya acumula el major nombre de plantes de producció farmacèutica, 79 de 173. El que no deien és la producció, i per tant que les fàbriques més grans i de les empreses capdavanteres no es troben aquí. 

Ara a Via Empresa podeu trobar un detall de què ha passat amb la indústria farmacèutica catalana, una davallada constant i paulatina. Una informació que no trobareu als mitjans de comunicació convencional, perquè no interessa. El missatge és clar, la pèrdua continuada de posicions en termes de propietat i de mercat. El motiu? Molts, però està clar que algú va decidir i està decidint fer caixa abans de fer els deures.

Marcelo Brodsky

PS. Elizabeth Holmes, Theranos, va entrar ahir a la presó per complir sentència de frau durant 11 anys.