Health across borders

Let's think of two countries artificially separated by political borders. Both have the same income per capita (~27,700 €) and belong to the EU. The first spends 11.1 % of GDP on health (5,513€ per capita, 77.7% public funding), while the second only 8% (3,898€ per capita, 65.8% públic funding).
Both countries have roughly the same life expectancy at birth. Healthy life expectancy at 65 is better in the country that spends less. The number of visits and hospitalizations is also less. Physicians are also paid less, 18% less in general practitioners income, up to 40% in specialists income.
There is only one border between them, an artificial border created by a treaty to end a war that lasted 30 years. This is the case of part of France and Catalonia. While the first can decide over the size of resources devoted to health, the second has no role on it, by now.

PS. Today at COMB, French health reform. I'll be there. #sanitatfrança

The value of vaccination

Valuing vaccination

A PNAS article sets a broader perspective on valuing vaccines. It is of interest in light of current difteria case. My position is clear, no doubt about mandatory vaccination if its cost-effectiveness is proven.
Suggestions from the article:

Three general recommendations flow from our arguments and related synthesis of existing evidence on broad benefits of vaccination. First, many economic evaluation studies of vaccinations should be redone to capture the full benefits generated by the vaccination in question. Second, the evidence to date on the full value of vaccination has been focused on measuring the total social benefits generated. It would also be useful to explore the distribution of vaccination’s benefits among different possible beneficiaries. Third, the primary empirical evidence on broad vaccination benefits will need to be considerably expanded and improved

Framework of vaccination benefits

Perspective		Benefit categories	Definition
Broad	Narrow	Health care cost savings	Savings of medical expenditures because vaccination prevents illness episodes
		Care-related productivity gains	Savings of patient’s and caretaker’s productive time because vaccination avoids the need for care and convalescence
		Outcome-related productivity gains	Increased productivity because vaccination improves physical or mental health
		Behavior-related productivity gains	Vaccination improves health and survival, and may thereby change individual behavior, for example by lowering fertility or increasing investment in education
		Community health externalities	Improved outcomes in unvaccinated community members, e.g., through herd effects or reduction in the rate at which resistance to antibiotics develops
		Community economic externalities	Higher vaccination rates can affect macroeconomic performance and social and political stability
		Risk reduction gains	Gains in welfare because uncertainty in future outcomes is reduced
		Health gains	Utilitarian value of reductions in morbidity and mortality above and beyond their instrumental value for productivity and earnings

 

Reviewing the residency system

Let Me Heal. The Opportunity to Preserve Excellence in American Medicine

We usually emphasize the level of resources when we assess the results of our health system. Institutions matter, we already know that. And if there is one key success factor in our healthcare is the physician's residency program. Training of the physicians under "real" conditions has allowed substantial improvements in health outcomes and the progress of medicine that are difficult to measure specifically. In a new book, Ludmerer provides an excellent review of what it represents to US healthcare:

At the core of the residency system are fundamental educational principles: the assumption of responsibility by residents in patient management, and the importance of providing residents sufficient time to reflect and pursue subjects in depth. Also at the core are the moral principles of residency training: thoroughness, attention to detail, and learning that the needs of patients should come first

And considers that

The current turmoil in health care delivery offers the profession and public the opportunity to redesign medical education and practice in ways that more fully serve the needs of patients, present and future.  The opportunity is there to envision medical education and practice as they should be, not as they are,  and to work toward achieving that end. Such opportunities are to be treasured, not feared. The country will always need good doctors, and the medical profession has little to fear in the changes ahead as long as it remembers that it exists to serve, that the needs of patients come before its own, and that it always must be thinking of improving the future as well as caring for the present.

This call for a redesign of medical education and practice is a real need in our environment. The confusion between the role of  "student" and "employee" is increasing and there is no effort to clarify it.The number of physicians in the program is determined without any clear estimation of demand and rules. A total mess. That's why I consider that we should rethink it from its foundations.

PS. Must see. Documentary: Big Data, citizens under scrutiny.

Integrated care and population health

Population health Systems: Going beyond integrated care

In this blog I have mentioned several times the works by Kindig on population health. If integrated care makes sense, it is because it improves population health. Otherwise we should talk about diferent things.
A new report by the King's Fund sheds some light on several experiences of integrated care. It's worth reading, because you'll see that there is not only one way to achieve the final goal, and the tool -better coordination- has to be suited to the specific setting.

The "recipe":

At a practical level, developing a population health systems perspective requires the following elements as a minimum:
• pooling of data about the population served to identify challenges and needs
• segmentation of the population to enable interventions and support to be targeted appropriately
• pooling of budgets to enable resources to be used flexibly to meet population health needs, at least between health and social care but potentially going much further
• place-based leadership, drawing on skills from different agencies and sectors based on a common vision and strategy
• shared goals for improving health and tackling inequalities based on an analysis of needs and linked to evidence-based interventions
• effective engagement of communities and their assets through third sector organisations and civil society in its different manifestations
• paying for outcomes that require collaboration between different agencies in order to incentivise joint working on population health.

FT on cancer drugs pricing

Being aware of what's going on in marijuana market

Waiting for the opportune moment: the tobacco industry and marijuana legalization

Is it possible to prevent another public health catastrophe similar to tobacco use?. This is the question posed by a recent article in Milbank Quarterly related to marijuana legalization. They explain with complete details how:

Since at least the 1970s, tobacco companies have been interested in marijuana and marijuana legalization as both a potential and a rival product. As public opinion shifted and governments began relaxing laws pertaining to marijuana criminalization, the tobacco companies modified their corporate planning strategies to prepare for future consumer demand.

And their conclusion is clear:

Policymakers and public health advocates must be aware that the tobacco industry or comparable multinational organizations (eg, food and beverage industries) are prepared to enter the marijuana market with the intention of increasing its already widespread use. In order to prevent domination of the market by companies seeking to maximize market size and profits, policymakers should learn from their successes and failures in regulating tobacco.

If this is so, why does nobody care about it?. Why aren't health politicians taking decisions in the right direction?. I strongly suggest them reading this article based on the documents of the tobacco industry and act accordingly.

What's still wrong in economics (and health economics) research

Some weeks ago I was posting on "Evidence-based economics going mainstream" , in fact the title was only taken from the book by Thaler and it is strictly a desideratum. Unfortunately what we are used every week in the university seminars is more related to Chicago style economics: Optimization +Equilibrium = Economics.
The struggle to bring academic discipline back down to earth is an unfinished business. Let's take for example this paper: Can Health Insurance Competition Work? Evidence from Medicare Advantage. The author achieves this conclusion:

We estimate that private plans have costs around 12% below fee-for-service costs, and generate around $50 in surplus on average per enrollee-month, after accounting for the disutility due to enrollees having more limited choice of providers. Taxpayers provide a large additional subsidy, and insurers capture most of the private gains.

Is this a conclusion?. What are the gains? Monetary gains? Does it make any sense to compare an outdated system like fee-for service with another outdated one such as "managed competition"?
Improving health is the goal, and nobody can answer to this question with this methodologic approaches. Understanding the bounded rationality, heuristics and biases of individuals is fundamental to assess any policy. As Thaler says in his book:

Moreover, much of what economists do is to collect and analyze data about how markets work, work that is largely done with great care and statistical expertise, and importantly, most of this research does not depend on the assumption that people optimize. Two research tools that have emerged over the past twenty-five years have greatly expanded economists’ repertoire for learning about the world. The first is the use of randomized control trial experiments, long used in other scientific fields such as medicine. The typical study investigates what happens when some people receive some “treatment” of interest. The second approach is to use either naturally occurring experiments (such as when some people are enrolled in a program and others are not) or clever econometrics techniques that manage to detect the impact of treatments even though no one deliberately designed the situation for that purpose. These new tools have spawned studies on a wide variety of important questions for society.

There is a long way forward in economic (and health economics) research.

PS. It's not a surprise that they have forgotten a key paper on the topic by R. Frank.

PS. Must see:

 

The exhibition Barcelona Haggadot reunites for the first time in more than six centuries an extensive selection of these splendid works of the Catalan Gothic period that were dispersed around the world when the Jews were expelled.

Barcelona, the seat of a monarchy and a hub of Mediterranean trade, had an urban ethos that was receptive to the most innovative artistic influences in the opening decades of the 14th century. At this juncture in the Gothic era, the city’s workshops constituted a highly active centre for the production of Haggadot, manuscripts that contain the ritual of the Passover meal, which were commissioned by families living in the Call (Jewish quarter) in Barcelona and in other Jewish communities. Jews and Christians alike worked on Haggadot and shared the same style and iconographic models.

PS. Victor Grifols has recently deceased. This obituary explains clearly his commitment with health, ethics and business. RIP

Alcohol use and abuse

Tackling Harmful Alcohol Use

Tha last OECD report is focused on health impact of alcohol and what should we do to avoid harmful effects. Key findings are the following ones:

• Alcohol use has both beneficial and detrimental effects on the health of individualdrinkers. At the population level, the latter outweigh the former in all countries.
• The risk of death for young male adults and young and middle-aged women increasessteadily with alcohol consumption, with no beneficial effects overall, but with relatively
• Approximately four in five drinkers would reduce their risk of death from any causes ifthey cut their alcohol intake by one unit (10 grams) per week.
• Measures of the health benefits and harms associated with alcohol use may need to
•  Life years potentially gained, quality of life and individual preferences over the timing ofoutcomes are important elements in the analysis of policy options.
• Alcohol policies have to balance welfare benefits and losses. Harms to people other than drinkers are more effectively reduced by tackling heavy drinking. Price and regulation policies are more likely to affect consumer welfare.
• Harms to others, addiction, and consumers’ inaccurate perception of risk provide strong justification for government action in addressing the problem of harmful alcohol use.

The last two statements are those that should shake politicians to develop some of the proposals contained in this report. 

An open mind on mental health

Fit mind, fit job. From Evidence to Practice in Mental Health and Work

The social and economic impact of mental illness requires a new approach. Conventional approaches to the disease are insufficient and a broad involvement of different stakeholders is needed. These are the premises that the OECD has drawn in its new report "Fit mind, job fit. From evidence to practice in mental health and work. " While in previous reports had tried to characterize the state of affairs, now he has been concerned to review successful strategies in different countries.
The total costs of mental illness represent around 3.5% of GDP in European countries. Of this, more than half corresponds to indirect and intangible costs. Among them are productivity losses, an aspect difficult to estimate because the phenomenon of "presenteeism" appears. In the case of mental illness, the fact of going to work despite illness is the rule (over 75%) .
The issue presents differential considerations for other diseases, especially its relationship with the job and productivity. There is evidence of less satisfaction, lower quality jobs and lower pay. All contribute to conditions of work under a mental illness represent a tension for the individual and for the company. And of course in the event of unemployment, even more.
Ssome countries have tried to deal with this situation from an interdisciplinary way. That is, strictly avoiding medicalized view of health policy and trying to involve the various actors in the field of business and social environment of the patient.
The OECD recommendations fall into four areas: youth and education, business, social services and employment and healthcare. Of these, I would like to highlight here those related to the firm, being the most neglected at present.
In the field of business, strategies for supporting employees with mental health problems are crucial to achieve a positive development that avoids the end a loss of jobs and a worsening of the disease. The initial issue to consider is the detection of the problem. Somehow, managers and immediate supervisors need to provide a suitable response to the situation and often do not have the knowledge and training needed. The British example known as "Mental Health First Aid program" is a tipping point to keep in mind despite his limited success in small and medium enterprises.
The adoption of risk prevention strategies also seeks to provide tools to improve psychosocial job conditions. To this, a change of perspective in occupational medicine could contribute decisively.In cases of injury, the management of return to work eventually becomes critical for improving the stage of the disease process. To the extent that the long absences are more complex to address, it is precisely these that require attention consistently. The option of gradual return to work and support by colleagues has proven effective in this regard. The search for a negotiated solution brings more satisfactory exit routes for the disease, the conflict. And finally there are the incentive strategies and the legal obligations of employers in this regard. How to address long-term absenteeism it is a challenge in all countries and there is no rècipe for all cases. Must be combined with adequate monitoring incentives to return to the job.The uniqueness of mental illness is that the successful approach is the one that allows redevelopment activities in the labor and social environment properly. To do this, a modern approach requires among other things that the company and its employees are aware of and responsible for a different perspective and fully involved. In this direction, government and business associations should join hands to tackle an issue that so far we thought belonged only to the health system. The relevance of mental health and its impact on the welfare of citizens and their families, requires a timely response.

The failure to find the laws of capitalism

The Rise and Decline of General Laws of Capitalism

Acemoglu and Robinson provide the best review - to my knowledge- of Piketty's work in a recent article. Their conclusion is widely shared by many people:

Thomas Piketty’s (2014) ambitious work proffers a bold, sweeping theory of inequality applicable to all capitalist economies. Though we believe that the focus on inequality and the ensuing debates on policy are healthy and constructive, we have argued that Piketty goes wrong for exactly the same reasons that Karl Marx, and before him David Ricardo, went astray. These quests for general laws ignore both institutions and politics, and the flexible and multifaceted nature of technology, which make the responses to the same stimuli conditional on historical, political, institutional, and contingent aspects of the society and the epoch, vitiating the foundations of theories seeking fundamental, general laws. We have argued, in contradiction to this perspective, that any plausible theory of the nature and evolution of inequality has to include political and economic institutions at the center stage, recognize the endogenous evolution of technology in response to both institutional and other economic and demographic factors, and also attempt to model how the response of an economy to shocks and opportunities will depend on its existing political and institutional equilibrium.

They offer an easy proof of the most salient Piketty failure: his inability to provide any correlation between the rate of growth of the economy and the real interest rate and its impact on inequality. Acemoglu and Robinson do that and no conclusions arise.

I do have the impression that confirmatory bias is working hard. I could say, I really believe really that Piketty has provided the argument that people wanted to hear. This is precisely the root of his success. You may read additional rationale in The Guardian. Unfortunately, there is no clear, easy and successful measure to tackle inequality - like taxing the rich, as he proposes- . I have already explained it in a former post.

Evidence-based economics going mainstream

Misbehaving. The making of Behavioral Economics

Once upon a time there was a scientific discipline created under the assumption that people choose by optimizing and that choices were rational (unbiased).

This premise of constrained optimization, that is, choosing the best from a limited budget, is combined with the other major workhorse of economic theory, that of equilibrium. In competitive markets where prices are free to move up and down, those prices fluctuate in such a way that supply equals demand. To simplify somewhat, we can say that Optimization +Equilibrium = Economics. This is a powerful combination, nothing that other social sciences can match.

All these core premises of economic theory began to be under scrutiny four decades ago, with the contributions of Kahneman and Tversky on Prospect Theory and what we call right now  "Behavioral Economics". Richard Tahler in his new book "Misbehaving. The making of Behavioral Economics" describes the whole history with the privilege of being on the forefront since the very begining. That's why this book is of interest. Last year another book appeared on the same topic, with a formal view: Behavioral Economics, a history. Thaler's book is of much more interest, though you can skip some details on anecdotes from several chapters. His focus on financial issues is understandable, as long as he has done most of this work in this area. However, other issues deserve more attention.
Anyway, a must-must read book. Just in the final chapter he focuses on changing the title, and he talks about evidence-based economics, rather than behavioral economics. For a health economist, this option sounds closer, since evidence-based medicine had a similar development four decades ago.

Much has changed. Behavioral economics is no longer a fringe operation, and writing an economics paper in which people behave like Humans is no longer considered misbehaving, at least by most economists under the age of fifty. After a life as a professional renegade, I am slowly adapting to the idea that behavioral economics is going mainstream. But the process of developing an enriched version of economics, with Humans front and center, is far from complete.

PS. NYT review.
PS. Misbehaving site.
PS. On Bitcoin creator: "some even suggest Nash could be Satoshi Nakamoto himself". Glups?

Hyperbolic discounting, forgotten once again

Lemons or Cherries? Asymmetric Information in the German Private Long-term Care Insurance Market

Is there adverse or advantageous selection in german private long-term care insurance market?. This is the question that addresses this article:

There are two predominant theories as to the effects of asymmetric information on the purchase of insurance. One theory, known as the “lemons principle”, concentrates on adverse selection, and suggests that high-risk agents choose to purchase more insurance coverage than do low-risk agents.1 A testable prediction of adverse selection theory is that risk occurrence is positively correlated with insurance coverage.
The second theory as to the effects of asymmetric information concentrates on advantageous selection. This theory is also called “cherry picking”.2 Advantageous selection stresses the role of individuals’ risk aversion and argues that more risk-averse agents are both more willing to purchase insurance and more cautious.3 In the presence of advantageous selection, insurance coverage and risk occurrence are negatively correlated.

The conclusion is:

Although individuals’ self-assessment of poor health predicts their future care needs very well, such assessments are not necessarily reflected in insurance demand.
The dominating effect of adverse selection in the German private LTC insurance market gives support to the conventional claim that asymmetric information distorts market efficiency and results in lack of insurance demand.

In fact, these results are irrelevant as long as the effect of hyperbolic discounting has not been taken into account. Therefore, although it has been published in a widely read journal, you can skip it without any implication.

Regulation and choice in health systems

Regulación y capacidad de elección en los sistemas de salud

 

Este texto completo es una transcripción editada y revisada de una conferencia que realicé en el IV Congreso de Economía de la Salud de América Latina y El Caribe, realizado en Santiago entre los días 19 y 22 de enero de 2010. El congreso fue organizado por la Asociación de Economía de la salud (AES) de Chile y la AES de América Latina y el Caribe.    

Introducción

Comenzaré hablando acerca de regulaciones y capacidad de elección en el sistema de salud, también hablaremos de un conjunto de otros puntos claves, como cuáles son aquellas aproximaciones de reforma organizativa y cómo la capacidad de elección se inserta en estas reformas organizativas en el sector salud.

Para entender las reformas organizativas voy a exponer una pincelada acerca del tema de los valores en la política sanitaria para luego aterrizar en lo que es el sistema sanitario ideal, el real y el sistema sanitario responsable.

Al final para no quedar en lo abstracto bajaré al terreno de Chile y luego trataré de poner énfasis en el significado de la capacidad de elección en el caso de Chile.

Las aproximaciones a la reforma organizativa

Si empezamos desde un punto de vista general pensando en cómo un país se enfrenta una reforma organizativa de la salud, lo primero que debemos decir es que la reforma organizativa siempre es la más compleja. A veces nos pasamos el tiempo hablando de reforma financiera y de suficiencia financiera, porque en el fondo es más fácil. La reforma organizativa es una reforma que tiene mucha inercia y es conflictiva. Sin embargo Julian Le Grand hizo un artículo titulado “La Política de la Elección y la Competencia en los Servicios Públicos” en el que explicó que había cuatro opciones para cambiar la organización en los servicios públicos. (1)

La primera de todas era el modelo de “confianza”, que consiste en que podemos enfrentar una reforma basándonos en que los “gestores saben lo que los usuarios necesitan” y por lo tanto la confianza que la sociedad ha depositado en ellos, es la base para tomar las decisiones necesarias que permitan enfrentar esta reforma.

La segunda opción, el modelo de “gestión por objetivos”, consiste en que podemos pensar que hay un “órgano central que sabe exactamente y establece cuáles son los estándares de servicio” que debemos aportar a la población, estableciendo de acuerdo a esto un sistema de gestión por objetivos: definiendo en el fondo “qué es” lo que se quiere.

El tercer modelo de reforma es el de “voz”. En este los ciudadanos expresan su satisfacción e insatisfacción obligando a cambios sustanciales en la organización, fruto precisamente de estas demandas. Lo anterior debido, a que estas demandas simplemente tienen su canalización posible en términos prácticos y son validadas por la organización.

El último modelo, que es en el que se basa este artículo, es el de “elección”. En este modelo los ciudadanos escogerían la cobertura, el operador y servicios de los proveedores. Este modelo de elección consiste en la capacidad de poder escoger entre distintas opciones, siendo esto lo que da sentido y forma a la reforma organizativa. Nos interesa este último porque los otros modelos ya han sido probados y el principal problema de este último radica en cómo estructurarlo.

Me gustaría comentar tres referencias claves a Julian Le Grand, porque son tres referencias muy consistentes y que hacen pensar:

1. “Tradicionalmente la izquierda (política) le ha dado la espalda al tema de la elección como la preservación de un derecho. En una sociedad de consumo en donde el consumidor es rey, no considerar este tema no es una estrategia factible para políticas realmente progresistas y modernas. Una aproximación precisamente moderna una solicitud de elección para ser redistribuida. Hoy en día las personas que pueden costearlo “compran” su posibilidad de elección sobre la salud y la educación, por el contrario aquellos que no tienen esa capacidad económica viven sin ello. Esto es injusto y debe ser cambiado. Por ende el expandir la capacidad de elegir se trata de mejorar la equidad y las oportunidades, no de socavarla.” (2)
   
   Ésta, a mi parecer, es una reflexión potente que hace pensar. El hecho de no otorgar elección en los sistemas públicos, en la actualidad, no es del todo cierto, porque aquellos que pueden ya tienen la posibilidad de hacerlo.
2. “Muchos en la centro izquierda argumentan que, mientras los servicios deberían ser responsables y amigables, el lenguaje y los valores de la capacidad de elegir no tienen lugar en la provisión pública”. (3)
   
   Yo rechazo esa dicotomía. En mi opinión sería tonto y un suicidio político el rechazar el concepto de elección y la importancia de ajustar los servicios a las necesidades individuales.
3. “Cuando el Gobierno se ha comprometido a servicios públicos gratuitos en relación al uso y disposición, sobre la base de las necesidades, es importante asegurarse que la elección no se promueva a expensas de la equidad o eficiencia, sobre todo cuando hay fallas de mercado y la capacidades limitadas”. (4)
   
   Estas ideas provienen del mundo anglosajón, el mundo británico que es un mundo muy cercano al de España en términos del concepto de capacidad de elegir que tienen los ciudadanos y es un tema central al que le debemos prestar atención.
   
   Si el elegir es un problema central al que le debemos prestar atención, entonces debemos pensar que cualquier reforma del sector salud tiene necesariamente ciertos valores impliciticos. Estos valores a menudo no se hacen explícitos en toda su fuerza, pero quien realmente está estableciendo una política sanitaria siempre los tiene detrás.

Los valores en la política sanitaria

Adam Williams explicó el año 2005 a través de un artículo magnifico, una visión que él tenía, como todos estos artículos, requieren de un cierto reduccionismo, y bajo esa óptica se pueden establecer claramente dos posiciones: Lo que creen “los liberales” y en lo que creen “los igualitarios” (Tabla 1). Creo que lo anterior es una manera práctica, admitiendo cierto reduccionismo, de ver donde están y estamos todos los involucrados en salud
Son frases suficientes en sí mismas para explicitar de lo que estamos hablando: “valores que cada uno de nosotros puede tener frente a la política sanitaria”. En forma adicional, distintos valores darán lugar a distintas políticas y estas a su vez darán lugar a distintas reformas organizativas. (5)

El sistema sanitario ideal

Si viéramos estos valores encarnados entre lo privado y lo público, podríamos separar entre demanda y oferta.

Como ven hay diversas visiones pero que son suficientemente claras para reflejar la visión que cada uno pueda tener sobre lo particular.

Este cuadro anterior es, en mi opinión, lo suficientemente claro para obligarnos a realizarnos preguntas a nosotros mismos cuando nos enfrentamos ante cualquier reforma de política sanitaria. Esto se debe a que el problema fundamentalmente, en muchas de las reformas de política sanitaria, es que estos valores no se explicitan. Estos valores existen entre quienes hacen propuestas pero no se explicitan como tales.

El sistema sanitario real

El sistema sanitario real corre por su propio camino. Por ejemplo, la Unión Europea en el año 2006 hizo una declaración de cuáles eran los valores compartidos en los sistemas de salud. Fue una declaración que tomó mucho tiempo en elaborar y para la que se llegó a una situación de compromiso donde se establecía el valor fundamental de la garantía de acceso a través de seguros universales. Otro tema importante era la importancia de la regulación de la garantía de calidad. Se evitó entrar en más detalle. Se evitó entrar en detalle de la valoración de lo público y lo privado, en la financiación de los copagos o no y esto se termino aquí.

Cuando pensamos en un sistema sanitario real debemos pensar en las dos funciones básicas. La función del seguro y la función de provisión. La función del seguro es la que activamos para poder resolver el riesgo de enfermar. La función de provisión es para poder gestionar el servicio. Los seguros son la respuesta eficiente a la incertidumbre sobre cuando aparecerá la enfermedad y sus costos, pero al mismo tiempo que nos resuelve la incertidumbre, nos cambia el comportamiento y nos provoca un exceso de consumo.

La respuesta a la realidad aseguradora desde esta información asimétrica del entorno de seguros, obliga a la cobertura universal sin exclusión. Ahora bien, la forma de cómo se financia este seguro universal es un tema distinto. La cuestión está en que por una parte tenemos esta visión del seguro, el seguro universal. El problema radica en: ¿qué espacio tiene la elección en medio de un seguro universal? ¿Existe un espacio o no existe? Esto es una pregunta que nos podríamos hacer y que trataré de ir explicando.

Hay un punto más. Si tenemos un sistema sanitario “ideal” y un sistema sanitario “real”, el paso siguiente seria pensar si es posible un sistema sanitario “responsable” que avance en la capacidad de elección. Lo primero que tendríamos que tener es un sistema que tenga claro cuáles son las garantías sobre las que se definen coberturas y las prestaciones, vale decir que éstas sean explícitas y conocidas. Este es el punto cero de partida. Si no hay una explicitación muy clara acerca de cuáles son las garantías, las coberturas y prestaciones, entonces se complicaría cualquier posibilidad de gestión de las mismas coberturas, logrando por ende que sean costo efectivas.

La segunda parte es decir, que si nosotros pensamos que tenemos muy claro cuál es el ámbito de cobertura, surge la interrogante de cómo gestionar esta cobertura. Aquí la disyuntiva se encuentra en que los sistemas de salud tal como los conocemos en Europa, básicamente los sistemas de servicios nacionales de salud que son financiados por vía fiscal, son sistemas que han “olvidado la función aseguradora”, son sistemas que de forma simple son servicio público. Lo anterior quiere decir que tienen una concepción similar a la de la justicia o los servicios educativos, los cuales prestan un servicio a la población. El olvido que han tenido los servicios de salud, al seguir la vía fiscal, es la cobertura del riesgo que está implícita. Creo que es una perdida sustancial por que el riesgo existe y debe gestionarse. Por ende esto ha dado lugar a que la dimensión riesgo, individual y poblacional, es una dimensión que no se gestiona y de la cual no existe ninguna preocupación en el ámbito público y de políticas públicas.

Características de un sistema sanitario responsable

• El Estado garantiza la cobertura aseguradora de prestaciones coste-efectivas.

• La gestión poblacional de la salud corre a cargo de organizaciones sanitarias integradas.
  a) Red de organizaciones que ofrece un conjunto de servicios coordinados a una población y asume la responsabilidad clínica y económica en la consecución de unos resultados de salud a la población que sirve.

• Competencia y elección:
  a) En zonas densamente pobladas es posible la elección entre Organizaciones Sanitarias Integradas (Competencia gestionada)
  b) En zonas de baja densidad demográfica límites a la elección (Monopolio gestionado).
  c) Es posible la elección de médico dentro de la Organización Sanitaria integrada, el dinero sigue al paciente.

Desde un punto de vista de un sistema sanitario responsable, esta gestión de la cobertura poblacional, y por lo tanto la gestión de su riesgo, se debería hacer a través de organizaciones sanitarias integradas que ofrecen servicios a la población y asumen responsabilidad clínica y económica en consecución de los resultados de la salud de la población que sirve.

En consecuencia no se refiere a un concepto de seguro privado sino un concepto de “gestor de cobertura”, que va mucho más allá en la interrelación entre lo que es la provisión y el seguro. Si esto es así, entonces es cuando se hace posible establecer capacidad de elección ¿Dónde sería posible establecer esta capacidad de elección? Existe un elemento previo que debemos considerar cuando hablamos de capacidad de elección: elegir es costoso.

Debemos admitir que si nosotros consideramos un país y consideramos la distribución y la densidad demográfica de la población y pensamos que todos los ciudadanos pueden tener capacidad de elección entre, por ejemplo, tres o cuatro gestores de cobertura ¿Qué sucedería? Tendríamos unos costos administrativos más altos de los deseables, ya que la población no se distribuye de manera uniforme. Existen zonas densamente pobladas y existen zonas rurales con baja densidad demográfica. En consecuencia hay una primera condición fundamental a considerar para la capacidad de elección. Esta es la “densidad demográfica”.

Alguien podría argumentar que estamos dando un derecho al que unos tienen más que otros. Esto es cierto, pero esto también es cierto en muchas otras políticas, ya que la realidad es la realidad tal como es. Nosotros no diseñamos la forma en que evolucionó la densidad demográfica. Por lo tanto en zonas densamente pobladas es posible la elección entre organizaciones sanitarias integradas. Esto se acercaría a lo que se conoce como competencia gestionada. En zonas de baja densidad demográfica habría un límite a la elección. No es posible tener capacidad de elección cuando tienes poblaciones en un radio razonable de menos de 300.000 habitantes. No habrá posibilidad de poner tres gestores de cobertura, sería una situación límite. Por lo tanto cuando tenemos zonas densamente pobladas podemos elegir, cuando no las tenemos debemos admitir la restricción, porque los costos que podría suponer la capacidad de elegir realmente serian insostenibles para el sistema y por lo tanto no sería una opción eficiente.

La elección de médico dentro de la organización sanitaria integral siempre es posible, esto es un nivel de elección distinto, pero lo importante es el primero, la elección de médico siempre posible de establecer.

Entonces, ¿es posible de establecer capacidad de elección en los sistemas de salud financiados públicamente? Sí, y ¿cuál es la principal restricción para esto? La densidad demográfica.

Chile y la capacidad de elección

Hay otros esquemas, como el caso de Chile. En el año 2007 la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE) hiso un informe económico donde incluyó comentarios sobre el sector salud. A continuación algunas afirmaciones que nos dice la OCDE:

• El mercado de la Salud en Chile está segmentado sobre la base de las características socioeconómicas y de riesgo.
• Las ISAPRES seleccionan personas comparativamente más sanas a través de la discriminaciones del precio, cobertura restringida y exclusión, mientras que los grupos de mayor riesgo de la población, incluyendo las personas de ingresos medio y bajo, el adulto mayor y las mujeres, están sobre representadas entre los beneficiarios del FONASA.
• En 2003, 91% de las personas en el quintil de ingreso más bajo estaban afiliadas al FONASA, mientras que 51% del quintil de ingreso superior estaba afiliado a una ISAPRE. En el mismo año, las mujeres constituían el 53% de los beneficiarios del FONASA y el 49% de los beneficiarios de las ISAPRES.
• En cuanto a la edad, las personas con al menos 60 años de edad representaban el 1% de los beneficiaros de las ISAPRES y alrededor de 13% de los beneficiarios del FONASA.
• Como resultado, tanto las contribuciones como el gasto por beneficiario difieren significativamente entre FONASA y las ISAPRES, aunque esta diferencia ha disminuido con el tiempo: en 2005, el gasto por beneficiario era 1,7 veces más alto en las ISAPRES que en FONASA, comparado con las 3,5 veces en 1984.

Todas las frases contenidas en estos breves párrafos son frases que desde un punto de vista político tienen una implicación muy clara, se establece que existe una situación que se debe resolver.

Constitucionalmente esta admitido el derecho a la elección de cobertura. En consecuencia en el caso de Chile hay casi un mandato político de cómo establecer una elección de cobertura que sea eficiente, por lo tanto lo que no se le podría pasar por la cabeza a ningún político en Chile seria que la capacidad de elección debiera desaparecer.

Recomendaciones de la OCDE

Para elevar la eficiencia de los programas de salud:

• Extender el Fondo de Compensación Solidario a FONASA para mejorar más la distribución de riesgo.
• Considerar aliviar las restricciones de movilidad para los beneficiarios de FONASA bajo la Modalidad de Atención Institucional (evaluando en todo caso cuidadosamente el impacto que estas medidas puedan tener sobre los costos del seguro) y nivelar los copagos por servicios homogéneos entre afiliados a FONASA e ISAPRES.

El momento actual

Preocupación por el aumento de los precios, de las primas en ISAPRES

• La fijación de precios es sólo la consecuencia, no la causa que limita la capacidad de elección.
• Los precios diferenciales surgen de la tarificación en función del riesgo, si atenuamos la selección de riesgos, el problema de precios se diluye. La causa el problema se desvanece.

La cuestión clave

• Resolver la causa o regular nuevamente la consecuencia

En relación a lo anterior, las primas de las Isapres han crecido más que lo que ha crecido la inflación y más que lo que podrían esperar los afiliados. Esta realidad ha llevado a una situación de tensión en términos de demandas a la corte constitucional. Por consiguiente no sólo la OCDE pone presión con sus opiniones, sino que también la posibilidad de judicializar la política, siendo una opción que en mi opinión debería evitarse en cualquier caso. La política debería ir siempre por delante.

La fijación de precios es sólo la consecuencia y no la causa que limita la capacidad de elección en el caso de las Isapres. Es decir, toda esta preocupación por la fijación de precios y el crecimiento de los precios de la primas es una consecuencia. De manera consiguiente debemos investigar cual es la causa que hace que las primas estén cambiando de esta manera.

El problema para el regulador esta en preguntarse qué es mejor ¿Resolver la causa o regular nuevamente la consecuencia? Cuando pensamos en términos de regulación, a veces el exceso de regulación al final llega a dar la vuelta la consecuencia para crear una nueva causa, de un nuevo problema. En consecuencia, vista esta realidad, si el punto clave está en resolver la causa, la pregunta correcta es ¿cómo resolver el problema del riesgo y la segmentación en el conjunto del sistema de salud?

Opciones para nuevos flujos de fondos

Durante los últimos años el expositor ha colaborado directamente en Chile con personas y autoridades en el tema, concluyendo en una opción que permitiría, atender a lo que expuso la propia OCDE en el 2007 (Figura 1). Siendo esto la creación de un fondo central de compensación de riesgos, donde están todos los riesgos del conjunto del sistema de salud, tanto los que están en FONASA como los que están en Isapres y por lo tanto los ciudadanos establecen una contribución equivalente al 7 % del ingreso a un fondo central. Este aporte es tanto de los ciudadanos de FONASA como los de Isapres, de este modo los ciudadanos tienen capacidad de elección entre Isapres y FONASA, en las cuales las Isapres reciben dos tipos de fondos el primero proviene de los aportes, según riesgo, del fondo central y el otro procede de las primas comunitarias por ISAPRE. Estás permiten no discriminar por riesgo, porque si lo hicieran volveríamos a la situación previa.

Después de ello tanto Isapres como FONASA compensan la actividad de atención ambulatoria hospitalaria y los copagos, para ser un sistema que permita una capacidad de elección en términos equitativos para la población, deberían ser unos copagos según ingresos equivalentes tanto en Isapres como en FONASA.

Hay una flecha adicional que sería el caso de los subsidios equivalentes. Estos serian de aplicación para la población menor de 18 años, por lo tanto la población que no es afectada por el 7 % de ingreso.

En cualquier caso este esquema, que trata de resolver lo que sería la preocupación de la OCDE y la del momento explicitada, está relacionado con reformas conocidas y que son públicas.

Holanda durante los últimos 10 años ha tratado de resolver el mismo problema, presenta un sistema de “elegir-salir”, en donde la persona a partir de un determinado nivel de ingresos podía elegir salirse del sistema y podía tener su propia cobertura aseguradora a pesar de tener un seguro universal.

Alemania ha limitado esta posibilidad, reduciendo el potencial de personas que pueden elegir, en cambio Holanda ha hecho exactamente lo que estoy explicando aquí, que es la creación de un fondo central y en lugar de admitir que solamente los que acceden a determinadas coberturas pagan un aporte adicional, todos los ciudadanos tienen una prima comunitaria que deben pagar a las compañías aseguradoras.

Así, la evolución de este esquema no es un esquema que este al margen de donde están las soluciones que otros países ya han dado al mismo problema. Lo que sucede es que tiene consecuencias importantes respecto del punto de partida. Como toda posible reforma y avance hacía una mejora sustancial en términos de eficiencia y equidad hay un punto de partida en el cual hay restricciones y una situación en la que uno debe entender que lo más importante son dos cosas: primero la transición, es decir cómo se pasa de una situación actual a otra futura, y lo segundo son los detalles. Los últimos son los que pierden la regulación, hacen que determinadas opciones con mucha claridad, visión, criterios, principios y valores, queden desvanecidos por la práctica.

Restricciones

Hay tres limitaciones en este marco de implantación:

• Limitación a la competencia en precios que favorece la selección y aumenta los costos administrativos
  a) Primas comunitarias (community rate): Precios iguales para todos los miembros de una ISAPRE.
  b) Comunicación de nuevos precios 2 meses antes del fin de año y período ordinario de cambio preestablecido.

• Limitación de competencia en cobertura financiera: copagos anuales máximos según renta iguales en ISAPRE-FONASA (tipo AUGE)

• Limitación a la fragmentación en sistemas de pago

Cuando nosotros pensamos en términos de elección, fijándonos en las frases que dije antes ¿por qué los ciudadanos deben tener capacidad de elección en términos que todos la tengan?, si ponemos precios distintos en función del riesgo, en definitiva estamos limitando la capacidad de elección y además estamos aumentando los costos administrativos, los cuales se relacionan con los costos de comercialización.

La opción de primas comunitarias en los cuales todos los ciudadanos pagan la misma proporción, precios iguales para todos los miembros de una ISAPRE, admitiendo diferenciación para el caso de ubicación geográfica, es un tema lo suficientemente claro para evitar mayores restricciones de la capacidad de elección. La manera de hacer efectiva esta capacidad de elección es comunicar y explicar esta tarifa comunitaria, ofrecida por la gestora de cobertura, al conjunto de la población unos dos meses antes de fin de año, con lo cual se tiene un periodo rutinario de cambio para ejercitar la capacidad de elección informada de la población con mayor contundencia y claridad, ya que todas las compañías establecerían los precios en el mismo momento y éstos serían de conocimiento para todos.

El otro punto de importancia es la limitación en copagos anuales. Si hemos dicho que los copagos tienen que ser equivalentes en el sistema para facilitar la elección, también es cierto que al lado de copagos relacionados con la renta es conveniente y oportuno establecer límites máximos de copagos según el nivel de renta.

La última limitación o consideración sería que para que funcione el sistema en su conjunto de una manera equilibrada requeriría tener criterios equivalentes en el sistema de pago a los proveedores entre Isapre y FONASA. No quiere decir que se pague exactamente lo mismo sino que el criterio, la forma en que se establece el sistema de pago debe ser equivalente, ¿por qué?, porque la fragmentación en sistemas de pago da lugar a subsidios cruzados de ingresos por parte de los proveedores tratando de maximizar ingreso proveniente de aquel que te paga mejor.

Comentarios finales

Quisiera dar una serie de comentarios finales, básicamente siguiendo dos orientaciones, la primera es algo que no está relacionado con la capacidad de elección pero que tiene implicaciones en términos de reforma sanitaria y de políticas públicas en general.

Hay un grupo de investigadores que siempre se ha preocupado por el comportamiento animal y humano, sobre todo en relación a como se toman decisiones. Este grupo publica de forma ocasional en la revista de la Royal Society. Ellos hicieron un artículo especial en el que comparaban como los animales toman decisiones en conjunto y como llegan a consenso, y como los humanos tomamos decisiones en conjunto y llegamos a consenso.

Hicieron tres experimentos: En el primer experimento llegaron a la conclusión de que el tamaño del grupo y la presencia de personas desinformadas afecta la rapidez en la que el grupo pequeño debe decidir entre opciones opuestas así como la probabilidad de que el grupo se divida. Esto me suena conocido.

En el segundo experimento dicen que la posición espacial de personas informadas en pequeños grupos afecta a la rapidez y a adecuación del grupo. Una mezcla de líderes en el centro y en las esquinas consigue el mejor objetivo. Con esto sabemos dónde poner la gente que sabe y la que no sabe.

El tercer experimento dice: lo conseguido en pequeños grupos puede replicarse en grupos mayores. Con grupos de 200 y 300 personas hicieron lo mismo. Se necesita una minoría de personas informadas para guiar un grupo numeroso desinformado. El problema es quién es esta minoría.

Ahora debo decir que este articulo esta sesgado por una razón elemental. El problema no es la información, sino que son los intereses, y sobre esto no habla. Por lo tanto tenemos que ir con mucho cuidado, porque estamos en lo primero, que es desconfiar de aquellos que hablan de reformas sanitarias sin hablar de valores. Desconfiar de aquellos que hablan de información sin hablar de criterios ni de intereses. Esta sería la conclusión.

Una vez que se hayan explicitado los intereses y la información que necesitamos, lo que también necesitamos son líderes, gente que sea capaz de, con la información adecuada, objetiva e intereses explícitos, avanzar en aquellas opciones que son mejores para la sociedad en cada momento.

• La consecución de una mayor eficiencia en el sistema de salud chileno que garantice acceso adecuado y capacidad de elección, pasa necesariamente por una reforma legal.
• El sistema actual está adecuadamente diseñado para conseguir aquello que observamos (selección y sus problemas)
• La capacidad de elección necesita apoyarse sobre bases sólidas que permitan su ejercicio en condiciones de igualdad para la población.
• Las opciones de reforma legal obligan a atender a los detalles y a reformular el desarrollo institucional

Respecto al primer punto, en el caso de Chile, fue el 2005 cuando se hizo una refundación legal. Consecuentemente hay necesidades respecto de estas realidades y esta presión que yo la sitúo en dos ámbitos, la corte constitucional y OCDE, de actuar en sentido de una reforma legal más profunda.

En el segundo punto, no es que lo que observamos sea un fallo, sino que es resultado de lo que está “perfectamente” diseñado, por lo tanto el problema está en el diseño y no en que el sistema arroje resultados considerados fallidos. El objetivo por lo tanto es cambiar el diseño. El sistema está diseñado para tener selección de riesgos y como tal, si revisan la propia legislación, lo que me sorprendió es que esta admite la selección de riesgos y admite la existencia de cautivos y hace referencia a ellos, siendo esto es un contrasentido. El propio regulador debe estar consciente que es algo que no quiere, así, lo que debería hacer es prevenirlo y no explicitarlo.

El tercer y cuarto puntos están bastante claros.

Todo lo anteriormente comentado corresponde a pistas, no sólo aplicables a Chile, para guiar nuestra reflexión de por qué el tema de la capacidad de elección es un tema crucial.

La cuestión está en que al mismo lado de la capacidad de elección también debemos exigir responsabilidad, responsabilidad individual ante los riesgos con la salud por que en el centro de la consecución de la mejor salud, está el propio individuo, no solamente los servicios de salud.

Bibliografía

1. The Political Quarterly, Vol. 78, No. 2, Abril-Junio 2007
2. Adam Milbum
3. David Blunkett
4. HM Treasury
5. Williams, A. The pervasive role of ideology in the optimization of the public-private mix in public health care systems (2005)

The threshold strategy for decision making

When is rational to order a diagnostic test, or prescribe treatment: the threshold model as an explanation of practice variation

Physicians are often forced to act (e.g. order a diagnostic test or prescribe treatment) in face of  diagnostic uncertainty. Theories of decision-making indicate that physicians should act when the benefit of such an action outweighs its harms (for a given probability of disease). According to the threshold model when faced with uncertainty about whether to treat, order a test, or simply observe the patient, there may exist some probability of disease at which a physician is indifferent  between administering versus not administering treatment and ordering versus not ordering a diagnostic test . These are known as the treatment threshold, the test-treatment threshold and testing threshold, respectively.

 If physicians estimate treatment benefits, treatment harms, and test performance similarly, and integrate those into a threshold which they heed, this would result in more uniform medical practice. However, a vast body of empirical research has demonstrated significant variation in medical practice: seemingly similar patients are treated differently by diferent physicians.

Why is this so?. The authors explain in the article the differences between normative thresholds and descriptive ones and what to do about it: change the perspective - ‘target decision making, not geography"-. (?). A must read.

We demonstrate here that the threshold concept ultimately relates to the question of rational decision-making. Surprisingly, however, little empirical work has been published on the threshold models, or using the threshold concept as a theoretical platform to investigate clinical decision-making. This calls for the renewed interest in comparing ‘derived [or descriptive] thresholds with prescriptive thresholds obtained by decision analysis’, the call which was issued almost 30 years ago but left unheeded probably because of the lack of theoretical developments. However, the last 30–40 years have seen remarkable theoretical developments in the fields of cognitive sciences and decision-making such as dual-processing theories that have emerged as the important contenders for redefinition of rational choice. Understanding which theory underpins physicians’ and patients’ decision-making must be a key policy and research priority.

The culture of group responsibility

Physician Professionalism in Employed Practice

Last JAMA issue is devoted to professionalism in medicine. A must read. I would like to highlight one article that sheds some light on the current situation:

Much can be learned from the decades of successful physician group self-regulation in such organizations as the Permanente Medical Groups and the Mayo Clinic. In these and other similar organizations, individual professional responsibility has been enhanced by a strong culture of group responsibility that has produced high-quality patient services and generally satisfied physicians. However, in  suchorganizations, the physicians are self-governed, a setting that not only supports self-regulation but also may fundamentally differ from other newer models of physician employment.

This is exactly what I was saying in my speech last Thursday. We do need a complete overhaul of the physician employment relationship in public and private health care. Current models are outdated and to take no action is not an option.