Regulation and choice in health systems

Regulación y capacidad de elección en los sistemas de salud

 

Este texto completo es una transcripción editada y revisada de una conferencia que realicé en el IV Congreso de Economía de la Salud de América Latina y El Caribe, realizado en Santiago entre los días 19 y 22 de enero de 2010. El congreso fue organizado por la Asociación de Economía de la salud (AES) de Chile y la AES de América Latina y el Caribe.    

Introducción

Comenzaré hablando acerca de regulaciones y capacidad de elección en el sistema de salud, también hablaremos de un conjunto de otros puntos claves, como cuáles son aquellas aproximaciones de reforma organizativa y cómo la capacidad de elección se inserta en estas reformas organizativas en el sector salud.

Para entender las reformas organizativas voy a exponer una pincelada acerca del tema de los valores en la política sanitaria para luego aterrizar en lo que es el sistema sanitario ideal, el real y el sistema sanitario responsable.

Al final para no quedar en lo abstracto bajaré al terreno de Chile y luego trataré de poner énfasis en el significado de la capacidad de elección en el caso de Chile.

Las aproximaciones a la reforma organizativa

Si empezamos desde un punto de vista general pensando en cómo un país se enfrenta una reforma organizativa de la salud, lo primero que debemos decir es que la reforma organizativa siempre es la más compleja. A veces nos pasamos el tiempo hablando de reforma financiera y de suficiencia financiera, porque en el fondo es más fácil. La reforma organizativa es una reforma que tiene mucha inercia y es conflictiva. Sin embargo Julian Le Grand hizo un artículo titulado “La Política de la Elección y la Competencia en los Servicios Públicos” en el que explicó que había cuatro opciones para cambiar la organización en los servicios públicos. (1)

La primera de todas era el modelo de “confianza”, que consiste en que podemos enfrentar una reforma basándonos en que los “gestores saben lo que los usuarios necesitan” y por lo tanto la confianza que la sociedad ha depositado en ellos, es la base para tomar las decisiones necesarias que permitan enfrentar esta reforma.

La segunda opción, el modelo de “gestión por objetivos”, consiste en que podemos pensar que hay un “órgano central que sabe exactamente y establece cuáles son los estándares de servicio” que debemos aportar a la población, estableciendo de acuerdo a esto un sistema de gestión por objetivos: definiendo en el fondo “qué es” lo que se quiere.

El tercer modelo de reforma es el de “voz”. En este los ciudadanos expresan su satisfacción e insatisfacción obligando a cambios sustanciales en la organización, fruto precisamente de estas demandas. Lo anterior debido, a que estas demandas simplemente tienen su canalización posible en términos prácticos y son validadas por la organización.

El último modelo, que es en el que se basa este artículo, es el de “elección”. En este modelo los ciudadanos escogerían la cobertura, el operador y servicios de los proveedores. Este modelo de elección consiste en la capacidad de poder escoger entre distintas opciones, siendo esto lo que da sentido y forma a la reforma organizativa. Nos interesa este último porque los otros modelos ya han sido probados y el principal problema de este último radica en cómo estructurarlo.

Me gustaría comentar tres referencias claves a Julian Le Grand, porque son tres referencias muy consistentes y que hacen pensar:

1. “Tradicionalmente la izquierda (política) le ha dado la espalda al tema de la elección como la preservación de un derecho. En una sociedad de consumo en donde el consumidor es rey, no considerar este tema no es una estrategia factible para políticas realmente progresistas y modernas. Una aproximación precisamente moderna una solicitud de elección para ser redistribuida. Hoy en día las personas que pueden costearlo “compran” su posibilidad de elección sobre la salud y la educación, por el contrario aquellos que no tienen esa capacidad económica viven sin ello. Esto es injusto y debe ser cambiado. Por ende el expandir la capacidad de elegir se trata de mejorar la equidad y las oportunidades, no de socavarla.” (2)
   
   Ésta, a mi parecer, es una reflexión potente que hace pensar. El hecho de no otorgar elección en los sistemas públicos, en la actualidad, no es del todo cierto, porque aquellos que pueden ya tienen la posibilidad de hacerlo.
2. “Muchos en la centro izquierda argumentan que, mientras los servicios deberían ser responsables y amigables, el lenguaje y los valores de la capacidad de elegir no tienen lugar en la provisión pública”. (3)
   
   Yo rechazo esa dicotomía. En mi opinión sería tonto y un suicidio político el rechazar el concepto de elección y la importancia de ajustar los servicios a las necesidades individuales.
3. “Cuando el Gobierno se ha comprometido a servicios públicos gratuitos en relación al uso y disposición, sobre la base de las necesidades, es importante asegurarse que la elección no se promueva a expensas de la equidad o eficiencia, sobre todo cuando hay fallas de mercado y la capacidades limitadas”. (4)
   
   Estas ideas provienen del mundo anglosajón, el mundo británico que es un mundo muy cercano al de España en términos del concepto de capacidad de elegir que tienen los ciudadanos y es un tema central al que le debemos prestar atención.
   
   Si el elegir es un problema central al que le debemos prestar atención, entonces debemos pensar que cualquier reforma del sector salud tiene necesariamente ciertos valores impliciticos. Estos valores a menudo no se hacen explícitos en toda su fuerza, pero quien realmente está estableciendo una política sanitaria siempre los tiene detrás.

Los valores en la política sanitaria

Adam Williams explicó el año 2005 a través de un artículo magnifico, una visión que él tenía, como todos estos artículos, requieren de un cierto reduccionismo, y bajo esa óptica se pueden establecer claramente dos posiciones: Lo que creen “los liberales” y en lo que creen “los igualitarios” (Tabla 1). Creo que lo anterior es una manera práctica, admitiendo cierto reduccionismo, de ver donde están y estamos todos los involucrados en salud
Son frases suficientes en sí mismas para explicitar de lo que estamos hablando: “valores que cada uno de nosotros puede tener frente a la política sanitaria”. En forma adicional, distintos valores darán lugar a distintas políticas y estas a su vez darán lugar a distintas reformas organizativas. (5)

El sistema sanitario ideal

Si viéramos estos valores encarnados entre lo privado y lo público, podríamos separar entre demanda y oferta.

Como ven hay diversas visiones pero que son suficientemente claras para reflejar la visión que cada uno pueda tener sobre lo particular.

Este cuadro anterior es, en mi opinión, lo suficientemente claro para obligarnos a realizarnos preguntas a nosotros mismos cuando nos enfrentamos ante cualquier reforma de política sanitaria. Esto se debe a que el problema fundamentalmente, en muchas de las reformas de política sanitaria, es que estos valores no se explicitan. Estos valores existen entre quienes hacen propuestas pero no se explicitan como tales.

El sistema sanitario real

El sistema sanitario real corre por su propio camino. Por ejemplo, la Unión Europea en el año 2006 hizo una declaración de cuáles eran los valores compartidos en los sistemas de salud. Fue una declaración que tomó mucho tiempo en elaborar y para la que se llegó a una situación de compromiso donde se establecía el valor fundamental de la garantía de acceso a través de seguros universales. Otro tema importante era la importancia de la regulación de la garantía de calidad. Se evitó entrar en más detalle. Se evitó entrar en detalle de la valoración de lo público y lo privado, en la financiación de los copagos o no y esto se termino aquí.

Cuando pensamos en un sistema sanitario real debemos pensar en las dos funciones básicas. La función del seguro y la función de provisión. La función del seguro es la que activamos para poder resolver el riesgo de enfermar. La función de provisión es para poder gestionar el servicio. Los seguros son la respuesta eficiente a la incertidumbre sobre cuando aparecerá la enfermedad y sus costos, pero al mismo tiempo que nos resuelve la incertidumbre, nos cambia el comportamiento y nos provoca un exceso de consumo.

La respuesta a la realidad aseguradora desde esta información asimétrica del entorno de seguros, obliga a la cobertura universal sin exclusión. Ahora bien, la forma de cómo se financia este seguro universal es un tema distinto. La cuestión está en que por una parte tenemos esta visión del seguro, el seguro universal. El problema radica en: ¿qué espacio tiene la elección en medio de un seguro universal? ¿Existe un espacio o no existe? Esto es una pregunta que nos podríamos hacer y que trataré de ir explicando.

Hay un punto más. Si tenemos un sistema sanitario “ideal” y un sistema sanitario “real”, el paso siguiente seria pensar si es posible un sistema sanitario “responsable” que avance en la capacidad de elección. Lo primero que tendríamos que tener es un sistema que tenga claro cuáles son las garantías sobre las que se definen coberturas y las prestaciones, vale decir que éstas sean explícitas y conocidas. Este es el punto cero de partida. Si no hay una explicitación muy clara acerca de cuáles son las garantías, las coberturas y prestaciones, entonces se complicaría cualquier posibilidad de gestión de las mismas coberturas, logrando por ende que sean costo efectivas.

La segunda parte es decir, que si nosotros pensamos que tenemos muy claro cuál es el ámbito de cobertura, surge la interrogante de cómo gestionar esta cobertura. Aquí la disyuntiva se encuentra en que los sistemas de salud tal como los conocemos en Europa, básicamente los sistemas de servicios nacionales de salud que son financiados por vía fiscal, son sistemas que han “olvidado la función aseguradora”, son sistemas que de forma simple son servicio público. Lo anterior quiere decir que tienen una concepción similar a la de la justicia o los servicios educativos, los cuales prestan un servicio a la población. El olvido que han tenido los servicios de salud, al seguir la vía fiscal, es la cobertura del riesgo que está implícita. Creo que es una perdida sustancial por que el riesgo existe y debe gestionarse. Por ende esto ha dado lugar a que la dimensión riesgo, individual y poblacional, es una dimensión que no se gestiona y de la cual no existe ninguna preocupación en el ámbito público y de políticas públicas.

Características de un sistema sanitario responsable

• El Estado garantiza la cobertura aseguradora de prestaciones coste-efectivas.

• La gestión poblacional de la salud corre a cargo de organizaciones sanitarias integradas.
  a) Red de organizaciones que ofrece un conjunto de servicios coordinados a una población y asume la responsabilidad clínica y económica en la consecución de unos resultados de salud a la población que sirve.

• Competencia y elección:
  a) En zonas densamente pobladas es posible la elección entre Organizaciones Sanitarias Integradas (Competencia gestionada)
  b) En zonas de baja densidad demográfica límites a la elección (Monopolio gestionado).
  c) Es posible la elección de médico dentro de la Organización Sanitaria integrada, el dinero sigue al paciente.

Desde un punto de vista de un sistema sanitario responsable, esta gestión de la cobertura poblacional, y por lo tanto la gestión de su riesgo, se debería hacer a través de organizaciones sanitarias integradas que ofrecen servicios a la población y asumen responsabilidad clínica y económica en consecución de los resultados de la salud de la población que sirve.

En consecuencia no se refiere a un concepto de seguro privado sino un concepto de “gestor de cobertura”, que va mucho más allá en la interrelación entre lo que es la provisión y el seguro. Si esto es así, entonces es cuando se hace posible establecer capacidad de elección ¿Dónde sería posible establecer esta capacidad de elección? Existe un elemento previo que debemos considerar cuando hablamos de capacidad de elección: elegir es costoso.

Debemos admitir que si nosotros consideramos un país y consideramos la distribución y la densidad demográfica de la población y pensamos que todos los ciudadanos pueden tener capacidad de elección entre, por ejemplo, tres o cuatro gestores de cobertura ¿Qué sucedería? Tendríamos unos costos administrativos más altos de los deseables, ya que la población no se distribuye de manera uniforme. Existen zonas densamente pobladas y existen zonas rurales con baja densidad demográfica. En consecuencia hay una primera condición fundamental a considerar para la capacidad de elección. Esta es la “densidad demográfica”.

Alguien podría argumentar que estamos dando un derecho al que unos tienen más que otros. Esto es cierto, pero esto también es cierto en muchas otras políticas, ya que la realidad es la realidad tal como es. Nosotros no diseñamos la forma en que evolucionó la densidad demográfica. Por lo tanto en zonas densamente pobladas es posible la elección entre organizaciones sanitarias integradas. Esto se acercaría a lo que se conoce como competencia gestionada. En zonas de baja densidad demográfica habría un límite a la elección. No es posible tener capacidad de elección cuando tienes poblaciones en un radio razonable de menos de 300.000 habitantes. No habrá posibilidad de poner tres gestores de cobertura, sería una situación límite. Por lo tanto cuando tenemos zonas densamente pobladas podemos elegir, cuando no las tenemos debemos admitir la restricción, porque los costos que podría suponer la capacidad de elegir realmente serian insostenibles para el sistema y por lo tanto no sería una opción eficiente.

La elección de médico dentro de la organización sanitaria integral siempre es posible, esto es un nivel de elección distinto, pero lo importante es el primero, la elección de médico siempre posible de establecer.

Entonces, ¿es posible de establecer capacidad de elección en los sistemas de salud financiados públicamente? Sí, y ¿cuál es la principal restricción para esto? La densidad demográfica.

Chile y la capacidad de elección

Hay otros esquemas, como el caso de Chile. En el año 2007 la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE) hiso un informe económico donde incluyó comentarios sobre el sector salud. A continuación algunas afirmaciones que nos dice la OCDE:

• El mercado de la Salud en Chile está segmentado sobre la base de las características socioeconómicas y de riesgo.
• Las ISAPRES seleccionan personas comparativamente más sanas a través de la discriminaciones del precio, cobertura restringida y exclusión, mientras que los grupos de mayor riesgo de la población, incluyendo las personas de ingresos medio y bajo, el adulto mayor y las mujeres, están sobre representadas entre los beneficiarios del FONASA.
• En 2003, 91% de las personas en el quintil de ingreso más bajo estaban afiliadas al FONASA, mientras que 51% del quintil de ingreso superior estaba afiliado a una ISAPRE. En el mismo año, las mujeres constituían el 53% de los beneficiarios del FONASA y el 49% de los beneficiarios de las ISAPRES.
• En cuanto a la edad, las personas con al menos 60 años de edad representaban el 1% de los beneficiaros de las ISAPRES y alrededor de 13% de los beneficiarios del FONASA.
• Como resultado, tanto las contribuciones como el gasto por beneficiario difieren significativamente entre FONASA y las ISAPRES, aunque esta diferencia ha disminuido con el tiempo: en 2005, el gasto por beneficiario era 1,7 veces más alto en las ISAPRES que en FONASA, comparado con las 3,5 veces en 1984.

Todas las frases contenidas en estos breves párrafos son frases que desde un punto de vista político tienen una implicación muy clara, se establece que existe una situación que se debe resolver.

Constitucionalmente esta admitido el derecho a la elección de cobertura. En consecuencia en el caso de Chile hay casi un mandato político de cómo establecer una elección de cobertura que sea eficiente, por lo tanto lo que no se le podría pasar por la cabeza a ningún político en Chile seria que la capacidad de elección debiera desaparecer.

Recomendaciones de la OCDE

Para elevar la eficiencia de los programas de salud:

• Extender el Fondo de Compensación Solidario a FONASA para mejorar más la distribución de riesgo.
• Considerar aliviar las restricciones de movilidad para los beneficiarios de FONASA bajo la Modalidad de Atención Institucional (evaluando en todo caso cuidadosamente el impacto que estas medidas puedan tener sobre los costos del seguro) y nivelar los copagos por servicios homogéneos entre afiliados a FONASA e ISAPRES.

El momento actual

Preocupación por el aumento de los precios, de las primas en ISAPRES

• La fijación de precios es sólo la consecuencia, no la causa que limita la capacidad de elección.
• Los precios diferenciales surgen de la tarificación en función del riesgo, si atenuamos la selección de riesgos, el problema de precios se diluye. La causa el problema se desvanece.

La cuestión clave

• Resolver la causa o regular nuevamente la consecuencia

En relación a lo anterior, las primas de las Isapres han crecido más que lo que ha crecido la inflación y más que lo que podrían esperar los afiliados. Esta realidad ha llevado a una situación de tensión en términos de demandas a la corte constitucional. Por consiguiente no sólo la OCDE pone presión con sus opiniones, sino que también la posibilidad de judicializar la política, siendo una opción que en mi opinión debería evitarse en cualquier caso. La política debería ir siempre por delante.

La fijación de precios es sólo la consecuencia y no la causa que limita la capacidad de elección en el caso de las Isapres. Es decir, toda esta preocupación por la fijación de precios y el crecimiento de los precios de la primas es una consecuencia. De manera consiguiente debemos investigar cual es la causa que hace que las primas estén cambiando de esta manera.

El problema para el regulador esta en preguntarse qué es mejor ¿Resolver la causa o regular nuevamente la consecuencia? Cuando pensamos en términos de regulación, a veces el exceso de regulación al final llega a dar la vuelta la consecuencia para crear una nueva causa, de un nuevo problema. En consecuencia, vista esta realidad, si el punto clave está en resolver la causa, la pregunta correcta es ¿cómo resolver el problema del riesgo y la segmentación en el conjunto del sistema de salud?

Opciones para nuevos flujos de fondos

Durante los últimos años el expositor ha colaborado directamente en Chile con personas y autoridades en el tema, concluyendo en una opción que permitiría, atender a lo que expuso la propia OCDE en el 2007 (Figura 1). Siendo esto la creación de un fondo central de compensación de riesgos, donde están todos los riesgos del conjunto del sistema de salud, tanto los que están en FONASA como los que están en Isapres y por lo tanto los ciudadanos establecen una contribución equivalente al 7 % del ingreso a un fondo central. Este aporte es tanto de los ciudadanos de FONASA como los de Isapres, de este modo los ciudadanos tienen capacidad de elección entre Isapres y FONASA, en las cuales las Isapres reciben dos tipos de fondos el primero proviene de los aportes, según riesgo, del fondo central y el otro procede de las primas comunitarias por ISAPRE. Estás permiten no discriminar por riesgo, porque si lo hicieran volveríamos a la situación previa.

Después de ello tanto Isapres como FONASA compensan la actividad de atención ambulatoria hospitalaria y los copagos, para ser un sistema que permita una capacidad de elección en términos equitativos para la población, deberían ser unos copagos según ingresos equivalentes tanto en Isapres como en FONASA.

Hay una flecha adicional que sería el caso de los subsidios equivalentes. Estos serian de aplicación para la población menor de 18 años, por lo tanto la población que no es afectada por el 7 % de ingreso.

En cualquier caso este esquema, que trata de resolver lo que sería la preocupación de la OCDE y la del momento explicitada, está relacionado con reformas conocidas y que son públicas.

Holanda durante los últimos 10 años ha tratado de resolver el mismo problema, presenta un sistema de “elegir-salir”, en donde la persona a partir de un determinado nivel de ingresos podía elegir salirse del sistema y podía tener su propia cobertura aseguradora a pesar de tener un seguro universal.

Alemania ha limitado esta posibilidad, reduciendo el potencial de personas que pueden elegir, en cambio Holanda ha hecho exactamente lo que estoy explicando aquí, que es la creación de un fondo central y en lugar de admitir que solamente los que acceden a determinadas coberturas pagan un aporte adicional, todos los ciudadanos tienen una prima comunitaria que deben pagar a las compañías aseguradoras.

Así, la evolución de este esquema no es un esquema que este al margen de donde están las soluciones que otros países ya han dado al mismo problema. Lo que sucede es que tiene consecuencias importantes respecto del punto de partida. Como toda posible reforma y avance hacía una mejora sustancial en términos de eficiencia y equidad hay un punto de partida en el cual hay restricciones y una situación en la que uno debe entender que lo más importante son dos cosas: primero la transición, es decir cómo se pasa de una situación actual a otra futura, y lo segundo son los detalles. Los últimos son los que pierden la regulación, hacen que determinadas opciones con mucha claridad, visión, criterios, principios y valores, queden desvanecidos por la práctica.

Restricciones

Hay tres limitaciones en este marco de implantación:

• Limitación a la competencia en precios que favorece la selección y aumenta los costos administrativos
  a) Primas comunitarias (community rate): Precios iguales para todos los miembros de una ISAPRE.
  b) Comunicación de nuevos precios 2 meses antes del fin de año y período ordinario de cambio preestablecido.

• Limitación de competencia en cobertura financiera: copagos anuales máximos según renta iguales en ISAPRE-FONASA (tipo AUGE)

• Limitación a la fragmentación en sistemas de pago

Cuando nosotros pensamos en términos de elección, fijándonos en las frases que dije antes ¿por qué los ciudadanos deben tener capacidad de elección en términos que todos la tengan?, si ponemos precios distintos en función del riesgo, en definitiva estamos limitando la capacidad de elección y además estamos aumentando los costos administrativos, los cuales se relacionan con los costos de comercialización.

La opción de primas comunitarias en los cuales todos los ciudadanos pagan la misma proporción, precios iguales para todos los miembros de una ISAPRE, admitiendo diferenciación para el caso de ubicación geográfica, es un tema lo suficientemente claro para evitar mayores restricciones de la capacidad de elección. La manera de hacer efectiva esta capacidad de elección es comunicar y explicar esta tarifa comunitaria, ofrecida por la gestora de cobertura, al conjunto de la población unos dos meses antes de fin de año, con lo cual se tiene un periodo rutinario de cambio para ejercitar la capacidad de elección informada de la población con mayor contundencia y claridad, ya que todas las compañías establecerían los precios en el mismo momento y éstos serían de conocimiento para todos.

El otro punto de importancia es la limitación en copagos anuales. Si hemos dicho que los copagos tienen que ser equivalentes en el sistema para facilitar la elección, también es cierto que al lado de copagos relacionados con la renta es conveniente y oportuno establecer límites máximos de copagos según el nivel de renta.

La última limitación o consideración sería que para que funcione el sistema en su conjunto de una manera equilibrada requeriría tener criterios equivalentes en el sistema de pago a los proveedores entre Isapre y FONASA. No quiere decir que se pague exactamente lo mismo sino que el criterio, la forma en que se establece el sistema de pago debe ser equivalente, ¿por qué?, porque la fragmentación en sistemas de pago da lugar a subsidios cruzados de ingresos por parte de los proveedores tratando de maximizar ingreso proveniente de aquel que te paga mejor.

Comentarios finales

Quisiera dar una serie de comentarios finales, básicamente siguiendo dos orientaciones, la primera es algo que no está relacionado con la capacidad de elección pero que tiene implicaciones en términos de reforma sanitaria y de políticas públicas en general.

Hay un grupo de investigadores que siempre se ha preocupado por el comportamiento animal y humano, sobre todo en relación a como se toman decisiones. Este grupo publica de forma ocasional en la revista de la Royal Society. Ellos hicieron un artículo especial en el que comparaban como los animales toman decisiones en conjunto y como llegan a consenso, y como los humanos tomamos decisiones en conjunto y llegamos a consenso.

Hicieron tres experimentos: En el primer experimento llegaron a la conclusión de que el tamaño del grupo y la presencia de personas desinformadas afecta la rapidez en la que el grupo pequeño debe decidir entre opciones opuestas así como la probabilidad de que el grupo se divida. Esto me suena conocido.

En el segundo experimento dicen que la posición espacial de personas informadas en pequeños grupos afecta a la rapidez y a adecuación del grupo. Una mezcla de líderes en el centro y en las esquinas consigue el mejor objetivo. Con esto sabemos dónde poner la gente que sabe y la que no sabe.

El tercer experimento dice: lo conseguido en pequeños grupos puede replicarse en grupos mayores. Con grupos de 200 y 300 personas hicieron lo mismo. Se necesita una minoría de personas informadas para guiar un grupo numeroso desinformado. El problema es quién es esta minoría.

Ahora debo decir que este articulo esta sesgado por una razón elemental. El problema no es la información, sino que son los intereses, y sobre esto no habla. Por lo tanto tenemos que ir con mucho cuidado, porque estamos en lo primero, que es desconfiar de aquellos que hablan de reformas sanitarias sin hablar de valores. Desconfiar de aquellos que hablan de información sin hablar de criterios ni de intereses. Esta sería la conclusión.

Una vez que se hayan explicitado los intereses y la información que necesitamos, lo que también necesitamos son líderes, gente que sea capaz de, con la información adecuada, objetiva e intereses explícitos, avanzar en aquellas opciones que son mejores para la sociedad en cada momento.

• La consecución de una mayor eficiencia en el sistema de salud chileno que garantice acceso adecuado y capacidad de elección, pasa necesariamente por una reforma legal.
• El sistema actual está adecuadamente diseñado para conseguir aquello que observamos (selección y sus problemas)
• La capacidad de elección necesita apoyarse sobre bases sólidas que permitan su ejercicio en condiciones de igualdad para la población.
• Las opciones de reforma legal obligan a atender a los detalles y a reformular el desarrollo institucional

Respecto al primer punto, en el caso de Chile, fue el 2005 cuando se hizo una refundación legal. Consecuentemente hay necesidades respecto de estas realidades y esta presión que yo la sitúo en dos ámbitos, la corte constitucional y OCDE, de actuar en sentido de una reforma legal más profunda.

En el segundo punto, no es que lo que observamos sea un fallo, sino que es resultado de lo que está “perfectamente” diseñado, por lo tanto el problema está en el diseño y no en que el sistema arroje resultados considerados fallidos. El objetivo por lo tanto es cambiar el diseño. El sistema está diseñado para tener selección de riesgos y como tal, si revisan la propia legislación, lo que me sorprendió es que esta admite la selección de riesgos y admite la existencia de cautivos y hace referencia a ellos, siendo esto es un contrasentido. El propio regulador debe estar consciente que es algo que no quiere, así, lo que debería hacer es prevenirlo y no explicitarlo.

El tercer y cuarto puntos están bastante claros.

Todo lo anteriormente comentado corresponde a pistas, no sólo aplicables a Chile, para guiar nuestra reflexión de por qué el tema de la capacidad de elección es un tema crucial.

La cuestión está en que al mismo lado de la capacidad de elección también debemos exigir responsabilidad, responsabilidad individual ante los riesgos con la salud por que en el centro de la consecución de la mejor salud, está el propio individuo, no solamente los servicios de salud.

Bibliografía

1. The Political Quarterly, Vol. 78, No. 2, Abril-Junio 2007
2. Adam Milbum
3. David Blunkett
4. HM Treasury
5. Williams, A. The pervasive role of ideology in the optimization of the public-private mix in public health care systems (2005)

The threshold strategy for decision making

When is rational to order a diagnostic test, or prescribe treatment: the threshold model as an explanation of practice variation

Physicians are often forced to act (e.g. order a diagnostic test or prescribe treatment) in face of  diagnostic uncertainty. Theories of decision-making indicate that physicians should act when the benefit of such an action outweighs its harms (for a given probability of disease). According to the threshold model when faced with uncertainty about whether to treat, order a test, or simply observe the patient, there may exist some probability of disease at which a physician is indifferent  between administering versus not administering treatment and ordering versus not ordering a diagnostic test . These are known as the treatment threshold, the test-treatment threshold and testing threshold, respectively.

 If physicians estimate treatment benefits, treatment harms, and test performance similarly, and integrate those into a threshold which they heed, this would result in more uniform medical practice. However, a vast body of empirical research has demonstrated significant variation in medical practice: seemingly similar patients are treated differently by diferent physicians.

Why is this so?. The authors explain in the article the differences between normative thresholds and descriptive ones and what to do about it: change the perspective - ‘target decision making, not geography"-. (?). A must read.

We demonstrate here that the threshold concept ultimately relates to the question of rational decision-making. Surprisingly, however, little empirical work has been published on the threshold models, or using the threshold concept as a theoretical platform to investigate clinical decision-making. This calls for the renewed interest in comparing ‘derived [or descriptive] thresholds with prescriptive thresholds obtained by decision analysis’, the call which was issued almost 30 years ago but left unheeded probably because of the lack of theoretical developments. However, the last 30–40 years have seen remarkable theoretical developments in the fields of cognitive sciences and decision-making such as dual-processing theories that have emerged as the important contenders for redefinition of rational choice. Understanding which theory underpins physicians’ and patients’ decision-making must be a key policy and research priority.

The culture of group responsibility

Physician Professionalism in Employed Practice

Last JAMA issue is devoted to professionalism in medicine. A must read. I would like to highlight one article that sheds some light on the current situation:

Much can be learned from the decades of successful physician group self-regulation in such organizations as the Permanente Medical Groups and the Mayo Clinic. In these and other similar organizations, individual professional responsibility has been enhanced by a strong culture of group responsibility that has produced high-quality patient services and generally satisfied physicians. However, in  suchorganizations, the physicians are self-governed, a setting that not only supports self-regulation but also may fundamentally differ from other newer models of physician employment.

This is exactly what I was saying in my speech last Thursday. We do need a complete overhaul of the physician employment relationship in public and private health care. Current models are outdated and to take no action is not an option.

TTIP and health

The Transatlantic Trade and Investment Partnership (TTIP) Towards an EU-US trade deal
EU position paper on medical devices
EU position on pharmaceutical products

Up to now the negotiation about the TTIP has avoided health care and has focused on pharmaceuticals and medical devices. This is the latest summary:

Round 9
Pharmaceuticals
The progress of the task force in charge of assessing the equivalence of EU and US Good Manufacturing Practices (GMP) systems was reviewed. Audits of Member States GMP inspectorates observed by US FDA took place and will continue during 2015. The EU will audit the US inspectoratate in September 2015. Other areas such as biosimilars, generics and international cooperation were discussed. The EU welcomed the first authorisation of a biosimilar by FDA. EU committed to submit a proposal for cooperation on generics ahead of next round. 

Medical devices
The EU presented its position paper on medical devices recently published in the web site. The US asked clarifications on the mutual recognition of quality management system audits concept (one of the objectives detailed in the paper) and its relation with the international Medical Devices Single Audit Programme (MDSAP). The EU noted that while it is committed to MDSAP work, a legal basis needs to be established for it to be able to accept audit reports carried out by US inspectors (TTIP could serve as such legal basis). Both sides took stock of progress on the two other TTIP priorities (Unique Device Identifier -UDI and Regulated Product Submission - RPS). Next steps were agreed for each topic.

On May 27th, a meeting in Brussels will be held with all stakeholders. Position papers on both issues are available. The assesment of the whole implications of this Treaty is still pending. A general approach is available in the paper by LSE scholars. The key documents and position papers are here.
A summary of the current regulation is here. As far as there is only limited information I will avoid any opinion about it by now.

PS. Alberto Alemanno paper on TTIP

The deeper connection between the opportunity gap and growing income inequality

Our Kids. The American Dream in Crisis

Today I'm bringing some selected statements to you from ch. 6 of a great book by Robert Putnam. His views, properly adapted, also apply to our country. It is not only a US issue.

As income inequality expands, kids from more privileged backgrounds start and probably finish further and further ahead of their less privileged peers, even if the rate of socioeconomic mobility is unchanged.

In 1975 economist Arthur Okun famously formulated what he called “the Big Tradeoff” between equity and efficiency. We could pursue policies that would enhance social equity—say, by redistributing income through the tax system—but only at the cost of economic productivity. It is sometimes forgotten that Okun himself argued that this ironclad tradeoff does not typically apply to the pursuit of equality of opportunity. In such cases, there is no such tradeoff, because investment in poor kids raises the rate of growth for everyone, at the same time leveling the playing field in favor of poor kids.

But why should the opportunity gap matter for those of us on its lucky side? The answer is that the destiny of poor kids in America has broad implications for our economy, our democracy, and our values.

The essence of democracy is equal influence on public decisions. A representative democracy requires at least widespread, if not universal, voting and grassroots civic engagement. The more that other means of political influence, such as money, are powerful and unevenly distributed across citizens, the more important electoral and grassroots involvement becomes for ensuring some approximation to democracy.

That more educated and affluent citizens participate more actively in public affairs, and have more political knowledge and civic skills than their impoverished, ill-educated fellow citizens and are more likely to take part in virtually all forms of political and civic engagement, is one of the most robust findings of students of political behavior. So what are the implications of the growing opportunity gap for American democracy? Rich kids are more confident that they can influence government, and they are largely right about that. Not surprisingly, poor kids are less likely to try.

What can we do—as members of our communities, and as a country—to help poor kids begin to catch up with rich kids? As this book has outlined, this problem is not simple, and it does not have a simple solution

Family structure, child development and parenting, schools and community, four approaches that R. Putnam suggests to address the issue.

In our polarized public debate an unexpected consensus has begun to crystalize across ideological lines that the collapse of the working-class family is a central contributor to the growing opportunity gap.

Interesting approach, and unfinished in my modest opinion. What happens when you have the most educated generation and your country is not able to provide jobs for them? That's why we do need an State, at least to define the right policies according to our preferences.

 

PS. Angus Deaton on inequality 

The organizational challenge of our health system

My speach today at Foment del Treball Nacional, general assembly of Unió Catalana d'Hospitals:

Honorable Conseller, President de la Unió, Socis i Directius,
Voldria agraïr en primer lloc l’oportunitat d’oferir-vos avui unes reflexions sobre el repte organitzatiu del nostre sistema de salut. És ben cert que en uns moments de canvi econòmic i social accelerat, el sector salut se’n vegi afectat de forma profunda atesa la seva relevància en els ciutadans. Des de dins, un pot pensar que les dificultats es troben al sector salut i jo voldria situar només per un moment el context, per entendre on som i com això influeix.
El desenvolupament econòmic d’un país es reflecteix mitjançant el producte interior brut. Sabem que el PIB per càpita del 2014 és un 0,6% més alt, si només un 0,6%, que el que hi havia fa 8 anys, el 2006, 168 euros més (26.996 €). Aquest és una situació desconeguda per tota la nostra generació que havíem viscut en un procés continuat de creixement econòmic.
Durant aquests anys l’Estat espanyol ha acumulat un dèficit públic de 568 mil milions d’euros. Això vol dir que de mitjana anualment durant els darrers 8 anys s’ha tingut un dèficit del 13,6% de la despesa pública. Qualsevol dels que som aquí, si a casa nostra gastéssim un 13,6% anual més d’allò que ingressem tindríem problemes molt seriosos que ben segur acabaríem traslladant als nostres fills i a les generacions futures. Ens trobem doncs davant d’un problema de gestió pressupostària irresponsable d’elevada magnitud.
El nivell de desigualtat econòmica de les famílies s’ha agreujat com no havíem conegut mai en tant poc temps. L’OCDE ha mostrat que si mesurem la desigualtat en els canvis en renda disponible, l’Estat Espanyol encapçala el conjunt dels 30 països, amb un fort diferencial.
La despesa sanitària per càpita pública a Catalunya el 2015, 1.120€ és equivalent a la del 2006, 1.118€.
És bo de saber que la satisfacció ciutadana amb el sistema sanitari públic ha crescut notablement, ha passat del 79% el 2006, al 88% el 2013. Aquest és un fet més que notable, que cal destacar .
I si ens fixem en els canvis en l’esperança de vida en bona salut entre 2005 i 2012 hem passat de 63 a 65,7 anys en els homes i de 60,6 anys a 66,1 per a les dones. La proporció d’anys viscuts en bona salut ha passat de 72 % a 77% a les dones i del 81 al 82% als homes. L’esperança de vida de les dones encapçala el ranking d’Europa. Aquest és un fet més que notable, un èxit ciutadà, dels seus hàbits i comportaments saludables, i del nostre sistema de salut. Aquest resultats no s’obtenen per l’atzar.
Malgrat tot això que us mostro, i que difícilment veureu reflectit acuradament als mitjans, el mantra que s’ha establert és exactament el contrari, el de les retallades i el seu efecte nociu per a la salut. Jo us parlaré d’una altra cosa avui, però volia deixar ben clar el context per evitar qualsevol confusió sobre on som.
Ens trobem davant d’un sistema de salut que assoleix uns resultats bons, més que notables amb els recursos que hi dediquem. L’excel.lent periodista Antoni Bassas ho recordava la setmana passada, deia: un país es pot definir per la seva llengua, la seva cultura, la seva història, però també pel funcionament dels serveis bàsics que presta als seus ciutadans. I això, la sanitat catalana és la joia de la corona: eficient, de qualitat i universal. Respon a un pacte social no escrit pel qual el 40% del pressupost de la Generalitat es gasta en sanitat.
I afegia: Qualsevol que hagi anat pel món, i no només per països més pobres que Catalunya, sinó també per països de la Unió Europea, reconeixerà que amb retallades o sense, en matèria de sanitat no sabem el que tenim. Centenars de milions de persones a tot el món donarien el que no tenen per poder portar a la butxaca una targeta que els cobrís com ens cobreix a nosaltres la nostra targeta sanitària.
Estic convençut que la majoria dels que som aquí compartim les seves paraules. Aleshores, podem preguntar-nos què justifica que la sanitat sigui motiu de tanta controvèrsia, que es neguin els fets i que se’n faci un ús partidari dels arguments polítics. Això té a veure amb diversos factors, però deixeu-me que en destaqui dos: “els mèdia” i “els marcs de referència”. Vivim en un temps on la política està segrestada pel que en Neil Postman titllava de “show business”. Aquest gran sociòleg ja traspassat, va escriure l’any 1985 un llibre premonitori molt recomanable titulat: “Divertim-nos fins a morir, el discurs públic a l’era del show business”.
Deia al final del llibre: El que jo suggereixo és el que deia també Aldous Huxley , estem en una cursa entre l'educació i el desastre, i necessitem entendre la política i l’epistemologia dels mitjans de comunicació. El que afligia a la gent del El món feliç no era que estiguessin rient en lloc de pensar, sino que no sabien de què estaven rient i perquè havien deixat de pensar”. Aquest és un text escrit abans de l’existència d’internet i les xarxes socials. No afegiré res més. La banalització de la cultura i de la política s’ha imposat i ens convé retornar a l’esperit crític fonamentat i al debat respectuós, aquell que ens fa progressar com societat i com a persones.
La segona qüestió que volia destacar prové de la ciència cognitiva, en concret del professor de Berkeley, George Lakoff i del seu llibre “No pensis en un elefant”. Diu: Els marcs de referència són estructures mentals que conformen la nostra manera de veure el món, conformen els objectius que ens proposem, els plans que fem, la nostra forma d’actuar i allò que compta com a resultat bo o dolent de les nostres accions. En política, els marcs conformen les nostres polítiques social i les institucions. Canviar els nostres marcs és canviar tot això. Els marcs de referència no poden veure’s ni sentir-se, formen part de l’inconscient cognitiu, estructures del nostre cervell a les que no podem accedir conscientment, però que coneixem per les seves conseqüències: la nostra forma de pensar i el que s’entén per sentit comú.
Segueixo els treballs de George Lakoff des de fa anys i estic convençut que ens pot proporcionar la clau per comprendre què està succeint en la política i la gestió sanitària: ens trobem davant un nou marc de referència que lluita amb el que hem conviscut durant molts anys i que ens mantenia en allò que els psicòlegs en diuen “zona de confort”.

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Fa temps un periodista em preguntava, em deia Pere, què creus que necessita el sistema de salut català: més finançament i millor organització?. Jo li vaig dir que la resposta no era ni una cosa ni l’altra, sino totes dues. Ell sens dubte volia un titular, i això ja no hi cabia. Cal estar atent als falsos dilemes i no deixar-nos entabanar.
Necessitem més finançament si som capaços de demostrar quin és el valor marginal obtingut de cada euro addicional gastat. Altrament em resisteixo a assenyalar quin és el nivell de finançament necessari i acurat. Malgrat tot, ja sabem que el debat sanitari pivota massa sobre quants diners ens gastem i massa poc en què n’obtenim a canvi. Massa en el finançament i poc en l’organització.
Per altra banda, fa més de tres dècades que una Constitució va dir que els ciutadans erem iguals davant la llei, però en canvi podem observar que quan hi ha concert econòmic, uns ciutadans poden gastar en sanitat pública un 40% que nosaltres en el marc d’un mateix Estat de Dret. El que tenim des d’aleshores és un estat del revés, un nyap. En un estat del revés ningú no pot pensar seriosament en criteris objectius, ni fixar prioritats, primer cal posar-lo del dret. Això no ha estat possible des de fa molts, massa anys.
El 2004 vaig escriure un article a Annals de Medicina titulat: “D’on no n’hi ha no en pot rajar, repensant l’atenció i el finançament sanitari”. En bona part, som on érem aleshores, i el que vaig preveure, va succeïr. Ara bé, a data d’avui hi ha una gran diferència, la perspectiva d’un nou Estat de dret, un Estat de veritat que sigui capaç de donar resposta a les preferències ciutadanes. I ara també és el moment de recordar que cal desconfiar de venedors de fum, aquells que proposen polítiques socials sense finançament en un estat del revés. Siguem-ne conscients.
Per tant necessitem millor finançament en un marc on puguem prioritzar els recursos per assolir un valor més gran en salut, i això només serà possible en un marc polític de referència nou.
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Però alhora necessitem millor organització, molt millor organització. I permeteu-me una nova autocita, aquesta vegada del 2001. En un article a la revista Fulls Econòmics del Sistema Sanitari, juntament amb l’amic Jordi Calsina, vam escriure un article titulat: “Més enllà de la separació de funcions: les organitzacions sanitàries integrades”. Fa quinze anys que alguns ja ens havíem adonat que calia canviar de marc de referència en l’aspecte organitzatiu. Han passat anys i ens hem mantingut en la “zona de confort” a la que em referia abans. Calia anar més enllà de la separació de funcions perquè alguns veiem que era un concepte difús, complicat de portar a terme a la pràctica en un entorn on la transferència de risc només s’aguanta sobre el paper. I proposavem les organitzacions sanitàries integrades en la mesura que capgirava la lògica de la compra de serveis pel compromís amb la salut de la comunitat per part de tots els proveïdors.
He estat seguint d’aprop l’esforç fet des de Palamós, als Serveis Sanitaris Integrats del Baix Empordà, enfocat cap una visió de servei integradora. No és per casualitat que un foraster distingit com en Tom Sharpe escrivia amb claredat al The Guardian sobre la qualitat de servei que hi va rebre. Més enllà d’aquesta anècdota, si em preguntessin per un model organitzatiu acurat seria aquest, evidentment com sempre millorable.
Tenim un sistema públic de salut amb unes característiques organitzatives singulars destacables, en citaré dues només. La primera és la planificació de recursos, el mapa sanitari, la condició prèvia a qualsevol desgavell inversor i a l’excés de capacitat instal.lada que acostuma a succeïr en entorns privats. La segona és la inexistència del pagament per acte mèdic, motiu de sobrediagnòstic i tractament a molts sistemes de salut. Aquells que encara l’apliquen lluiten per fugir-ne.
Tota organització descansa sobre tres pilars: l’assignació de drets de decisió i tasques, la compensació de l’esforç i l’avaluació del rendiment. Les decisions a les organitzacions sanitàries integrades tenen tres nivells: governança, gestió i decisió clínica. Els drets de propietat són els que assenyalen qui ha d’assumir la funció de govern de les institucions. La governança de l’organització s’entén com el conjunt de mecanismes de control que s’adopten per tal que els conflictes d’interès representin una pèrdua de valor. Aquí cal assenyalar que la perspectiva de valor és social (no és el cas del valor per l’accionista a una empresa privada) i aquesta perspectiva social apunta a una responsabilitat envers la comunitat.
L’exercici responsable de la governança de les organitzacions ha estat possiblement la peça més oblidada de l’engranatge del sistema públic de salut. Algunes de les controvèrsies del moment ens les hauríem pogut estalviar si haguéssim dedicat més esforços a estructurar la funció de governança. Com sempre generalitzar té riscos, i per tant hi ha hagut casos exemplars de governança però que al meu entendre han estat aïllats.
Una condició inicial per a una bona governança és que la selecció de membres del consell d’administració s’enfoqui cap a les capacitats i el talent, i eviti al màxim determinats conflictes d’interès. En aquest sentit, sóc de l’opinió que a les empreses convé representants que vetllin pels resultats en salut exigint l’estricte compliment pressupostari i evitar conflictes d’interès per part dels directius. Si es tracta d’una empresa pública, aleshores cal evitar que “el client”- “el finançador” segui al consell, i en canvi cal que la representació del propietari últim que és Economia resti garantida.
Cal tenir present doncs la separació entre el que és la propietat dels actius públics que depenen al final d’Economia, i la gestió dels serveis que correspon a l’empresa a qui s’assignen com a concessió. En el cas que els actius siguin privats no lucratius, el compromís en una bona governança obliga a vetllar igualment per als objectius finals de creació de valor.
La tasca dels consellers ha de tenir un caràcter professional, l’exigència i responsabilitat ha de ser màxima. Al nostre entorn, això no s’assoleix en un entorn voluntarista com podíem imaginar fa dècades. Si volem un esforç acurat cal compensar-lo acuradament tant a les empreses públiques com a les no lucratives.
Com podeu imaginar, tractar del tema de governança ens portaria a una conferència sencera i per tant no m’estendré més en això.

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Els drets de decisió sobre la gestió provenen de l’encàrrec que des del govern de l’empresa es fa als màxims directius i per tant són ells qui decideixen quin és el nivell de descentralització posterior de les decisions i tasques a dur a terme. I quan arribem aquí cal recordar les singularitats de l’entorn sanitari. En Jeffrey Harris, economista i metge, professor del MIT i internista al Hospital General de Massachussets va escriure l’any 1977 un extraordinari article titulat: “L’organització interna dels hospitals, algunes implicacions econòmiques”. He de confesar que va ser un dels primers articles d’economia de la salut que vaig llegir i que em va impactar. Però no tant sols a mi, és un dels articles més referenciats que hi ha a data d’avui. Essencialment en Jeffrey Harris va dir en altres paraules, algunes coses que sabem els que hem estat gerents d’hospital. Ell suggeria que l’hospital en realitat són dues empreses: l’administrativa i la mèdica. En aquesta organització dual hi ha un conjunt de regles implícites d’assignació de recursos. La controvèrsia es produeix quan la demanda mèdica supera la capacitat oferta per l’administrativa. Ens enfoquem massa a analitzar la part administrativa i no tant a la mèdica. I acabava assenyalant que cal una nova organització interna dels hospitals.
Ara si hagués de reescriure l’article ben segur que aniria més enllà dels hospitals i pensaria en organitzacions sanitàries integrades. Considero que en Harris va encertar en el diagnòstic però es va quedar curt en la teràpia, es va quedar a mitges. Cal repensar molt seriosament la posició dels metges dins l’organització sanitària. Estic convençut que l’encaix actual grinyola força, i les propostes per avançar són limitades. Després d’observar models alternatius, he arribat al convenciment que la relació laboral de la professió mèdica dins un conveni col.lectiu difícilment encaixa amb la realitat de la tasca, el talent i els resultats que se n’esperen. Si dins la relació laboral en tinc dubtes, imagineu els que tindré si hi ha una atribució funcionarial vitalícia, en propietat, com en diuen. A data d’avui encara tinc pendent de trobar algú que em justifiqui que un metge ha de ser funcionari amb un argument convincent.
Per tal d’enfocar una visió alternativa, cal comprendre la professió mèdica en el marc organitzatiu del sistema de salut amb les coordenades inherents del professionalisme.
Cal ser precisos en el que estem parlant. Entenc el professionalisme més enllà de l’autonomia estricta i esbiaxada que alguns defensen. Per professionalisme vull dir: (1) Altruïsme, en cas de conflicte d’interès entre interessos professionals i els dels pacients, cal decantar-se en favor dels pacients, (2) un compromís en la millora, els professionals han d’actualitzar-se en el nou coneixement i la seva incorporació a la pràctica (3) revisió entre col.legues, els metges han de ser capaços de supervisar el treball dels col.legues, per protegir els pacients i (4) els metges han d’incorporar el criteri d’eficiència social a les decisions clíniques.
És aquí on l’argument de l’organització dual d’en Harris em sembla oportuna. Què succeiria si en el marc d’una organització sanitària integrada o d’una regió sanitària, s’establís una societat professional que contracta exclusivament realitzar l’activitat dins els seus centres?. Aleshores, tindríem l’organització dual formalitzada, la societat professional rebria els seus ingressos en un pagament capitatiu anual, part del capitatiu total que reb l’organització sanitària integrada, qui alhora mantindria la seva relació laboral per als altres llocs de treball. La societat professional contractaria metges i els assignaria llocs de treball amb salaris competitius, que més enllà de la base, es compensés per la qualitat clínica i satisfacció. L’organització sanitària integrada compartiria informació amb la societat professional per avaluar els resultats en salut.
I un pot dir, això existeix?. És el cas d’algunes organitzacions no lucratives com Group Health o Kaiser Permanente. Més aprop també tenim exemples parcials. Estic convençut que el model de relació actual està caducat i que això que proposo necessita calibratge fi, en termes legals i d’avaluació de cada context. Cal tenir present a més, que seguir com ho tenim ara consolida una altra realitat que també coneixem prou bé, la pràctica dual públic-privada, la pluriocupació.
Si pensem en una integració assistencial exitosa, ens cal que la coordinació i motivació en l’àmbit clínic sigui màxima. A l’actualitat, molts dels avenços obtinguts han tingut relació amb la capacitat de lideratge i la cultura organitzativa, malgrat que els incentius explícits han estat escassos. La prova definitiva que pot arribar-se més enllà en la integració és quan els professionals s’impliquen perquè més enllà dels atributs del professionalisme, senten que el seu esforç es veu compensat i respectat. Molt sovint, la segona qüestió pren més importància que la primera, vull dir que el respecte ocupa una posició superior a la compensació material. Valorar el treball ben fet, reconèixer-lo, esdevé fonamental en l’entorn professional. En això, la societat professional és capaç de fer-ho millor que tal com ho fa la part administrativa de l’organització avui en dia.
L’atenció centrada en la persona fruit del treball professional en equip ha de focalitzar a presa de decisions. Segurament aquesta atenció haurà d’anar acompanyada d’una petita empenta, el nudging que diu Cass Sunstein. Aquells que vau sentir el meu discurs el desembre passat a la sessió sobre el Pla de Salut ja sabeu al que em refereixo. Altrament, el podeu trobar en el meu blog, Econsalut.
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Fins aquí sobre drets de decisió i incentius. Ens resta un capítol fonamental sobre avaluació dels resultats, el tercer fonament de l’organització. Recordeu allò de “només es gestiona allò que és mesura”, i jo hi afegiria, que en algunes vegades ni així. El sector salut disposa avui d’una quantitat extraordinària de dades que permeten mostrar-ne els resultats. Hi ha més dades que la capacitat cognitiva per comprendre el que diuen. L’exercici de transparència des de la Central de Resultats hi ajuda encara més. La qüestió fonamental no és tenir dades, és comprendre quin impacte poden tenir, com fan canviar les decisions i la pràctica. I per això necessitem lligar una vegada més amb els incentius. Si no som capaços de donar senyals que cal un aprenentatge i millora continuada en la línia dels capdavanters en excel.lència, pot passar que l’exercici de transparència no tingui impacte. Les implicacions per tant són de cadascú, cada òrgan de govern, cada directiu, cada clínic. Tothom hi té una part en la tasca de transformar l’avaluació dels resultats en millora continuada.
Tot el que he estat assenyalant fins ara es troba en un entorn determinat, que és el de la regulació, de la tecnologia i dels mercats. Hem de comprendre i fer que aquest entorn ajudi a la transformació organitzativa. En l’aspecte regulatori, hem viscut sovint amb una ficció que teníem competències plenes en sanitat. Sabem que la regulació laboral, la regulació professional, i tantes altres s’escapen de la nostra capacitat de decisió. És més, limiten seriosament els possibles avenços que caldrien per situar l’organització sanitària al segle XXI. Un Estat nou ha de prendre en consideració molt seriosament aquestes qüestions.
La tecnologia ens podria ocupar molta estona i només hi faré una breu referència. Estem assistint a un canvi profund en la “funció de producció de salut”. El darrer llibre del cardiòleg Eric Topol es titula “El pacient t’atendrà”, vol assenyalar les noves capacitats de decisió dels pacients amb la seva malaltia. Evidentment es tracta d’una provocació, en la mesura que un va avançant en el llibre, explica la importància de la professió mèdica davant la nova complexitat d’informació i coneixement ingent. La medicina estratificada o de precisió està començant i no podem restar-ne al marge, la tenim entre nosaltres i cal que ens preguntem si estem disposats a que sigui la tecnologia la que canviï les organitzacions o si som nosaltres els que hem de comandar aquest canvi des de les pròpies organitzacions. Personalment crec que ens cal aplicar-nos seriosament per identificar quin és el millor model organitzatiu per a la nova medicina, abans que la nova medicina ens hagi condicionat a tots plegats. Hi som a temps, però anem endarrerits. Per ara, sóc incapaç de veure cap reflexió profunda en aquest sentit aquí aprop.
Els mercats és una paraula que desperta passió en alguns, aquells que hi posen connotacions morals. Per als economistes és tant sols un lloc on es troba el que compra i el que ven, l’oferta i la demanda. I així tenim, mercats de treball, mercats de productes i serveis, mercats de capital. Voldria fer esment del mercat de treball de directius. Captar i retenir el més gran talent ha de ser un objectiu clar del sistema de salut i més en concret pels òrgans de govern. Hem sofert una forta erosió, fruit de la interferència polititzada en la presa de decisions directives i també d’una pèrdua de salaris competitius. Aquest fet dissuadeix determinat talent i finalment tots hi perdem. La reflexió seriosa obliga a que els òrgans de govern facin el seu paper per cercar el talent i s’eviti completament altra tipus d’interferència.
Fins ara he parlat del repte organitzatiu en la provisió dels serveis. Seria un error, oblidar que convé un canvi organitzatiu profund en el nivell del parlament i del govern. Algunes de les dificultats que observem, sorgeixen del trasllat de problemes en cascada cap avall. La forma com s’organitza la presa de decisions col.lectives en un parlament em preocupa perquè estem davant d’un model desfassat. La “funció de producció” de lleis i de controlar el govern actual és lluny de ser la més eficient. Només cal observar el butlletí del parlament per comprendre com es confon allò que és política i el que és gestió i que correspon als órgans de govern. I aquesta confusió és deliberada per tal d’obtenir-ne rèdits personals i de partit, titulars als mitjans que apareixen sovint volgudament distorsionats. Alhora el govern necessita repensar la seva “funció de producció”, cercar la simplificació administrativa i concentrar-se en nous mecanismes de coordinació i incentius més efectius que els actuals.
Aquí voldria assenyalar la importància dels sistemes de pagament i de la seguretat jurídica a les empreses públiques. Les formes de compensació a les organitzacions sanitàries integrades i dins d’elles a cada proveïdor són un element cabdal de disseny organitzatiu. Però alhora els sistemes d’incentius ha de preservar determinats principis. El més important de tots és que ha de garantir que el rescat dels ineficients no surti de franc. És allò que els economistes en diem moral hazard. Quan hi ha una cobertura última de qualsevol desgavell financer, sense cap responsabilitat assignada, aleshores hi ha un incentiu al dèficit. O vist d’una altra manera, quan aquells que són molt eficients, cada vegada s’els augmenta més el nivell d’exigència, i no tenen contrapartida favorable aleshores el sistema esdevé pervers (en economia en diem efecte ratchet). Tots sabem que tenim exemples del primer cas i del segon. Estic convençut que us venen al cap. I això no és admissible i ha durat massa anys. Ens ha afeblit el sistema.
El sistema de pagament ha de ser capaç d’aliniar les decisions i comportaments de tots els actors cap un objectiu de salut col.lectiva. Dit altrament, cal contractar la millora de la salut poblacional. Personalment em preocupa la proposta actual, perquè no observo que els comportaments i decisions dels actors es puguin aliniar convenientment. És una proposta difusa, complexa, però ara no puc entrar en més detalls.
El govern ha de ser capaç de limitar la incertesa del model jurídic de les empreses públiques. L’impacte de les normes comptables europees SEC-2010 ha estat enorme. Mai no hauria pogut imaginar que la comptabilitat fos capaç de canviar un model sanitari. I ha estat així. I això no s’ha acabat. La directiva europea sobre contractació pública del 2014, sitúa a abril 2016 com el moment de l’aplicació generalitzada de concursos. Un fet que ha aixecat profunda preocupació a Gran Bretanya, fins el punt que els laboristes han dit que demanaran l’exempció si guanyen les eleccions avui.
Algunes de les qüestions que assenyalo, són abordables des d’un Estat nou, d’altres són possibles avui. Les més crucials es refereixen estrictament a un Estat nou, i esdevé una condició necessària per a poder avançar.
Condició necessària però no suficient, que diríem. Perquè ens cal consens. Ens cal consens polític, professional i ciutadà. Ho dic senzillament com una observació que sorgeix dels sistemes sanitaris d’èxit, aquells on el consens és ampli. Sabeu que em va correspondre de coordinar el Pacte Nacional de Salut. I voldria assenyalar-vos que aquesta va ser una història d’èxit, si, una història d’èxit. Molts es van dedicar a explicar el contrari i van reeixir en l’intent. Va ser d’èxit perquè aquells que van desertar no van mostrar un argument convincent dels motius de la fugida i la majoria d’actors van mantenir-se ferms. Mireu, uns es van retirar per temes que no havien estat tractats, uns altres per acords que mai no es van prendre, fins i tot fa unes setmanes ho tornava a llegir astorat a la premsa. Va ser un èxit perquè totes les organitzacions presents, excepte una patronal, els sindicats i els partits que no donen suport al govern se’n van desentendre i excepcionalment només algú va oferir un argument fonamentat. Tenim un problema de responsabilitat, participació i representativitat. Cal admetre-ho i ens cal resoldre’l per tal que el consens sigui possible quan abans millor.
Donar resposta als reptes organitzatius que he esmentat requereix un consens profund i ens cal llaurar el terreny per tal que això sigui novament possible ben aviat.
La Unió va tenir un paper destacat en el marc del Pacte Nacional de Salut, i us vull agrair sincerament la vostra contribució. Encara que us pugui semblar rar, estic convençut que en algun moment reprendrem la tasca i serem capaços d’anar més enllà.
Arribats aquí algú em diria, Pere, no has parlat de privatització. Us puc dir que no puc parlar d’allò que no existeix. En economia privatitzar significa vendre els actius públics a empreses privades, però no cal anar a l’economia, només mireu la wikipedia. I com que això no s’ha produït, ni intueixo que es produeixi, aleshores és irrellevant. En George Lakoff, el del llibre “No pensis en un elefant”, em diria: Pere has caigut a la trampa. Quan dius que no en parles de privatització, ja n’estàs parlant. La supressió del terme privatització en aquest moment en el nostre cervell esdevé impossible. Tots hi esteu pensant. Hi ha un problema d’engany i segrest interessat de les paraules per a un interès particular que condiciona la percepció general de la població i hem de ser capaços de pensar críticament en tot moment i no caure en els paranys cognitius que ens posen al davant.
El repte organitzatiu que tenim davant va més enllà del sistema de salut. El parlament ha de confluir en un debat respectuós, profund, fonamentat, que busqui el consens i eviti la polarització; el govern ha de captar el més gran talent per a una regulació i gestió del conjunt del sistema; les organitzacions han de donar resposta a l’atenció de qualitat amb un nou marc de referència; els clínics han d’encaixar a l’organització guiats pel professionalisme; els ciutadans han d’assumir la responsabilitat davant la seva salut i fer sentir la seva veu per tal de contribuir a la millora del sistema.
Aquesta conferència ja la podeu trobar al meu blog: econsalut, que precisament ara s’acaba de penjar.

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El món del jazz va tenir un gran clarinetista i director d’orquestra, l’Artie Shaw aquell que va popularitzar el “Beguin the beguine”. El vam tenir uns anys vivint ben aprop, a Begur. Tenia molt bon gust i sabia on s’havia d’anar els anys 50. El títol del documental on s’evocava la seva vida es titulava “Temps és tot el que tens”. Toca doncs aprofitar l’oportunitat, el moment.
Moltes gràcies. 

Referències
http://www.datosmacro.com/pib/espana-comunidades-autonomas/cataluna
http://catsalut.gencat.cat/web/.content/minisite/catsalut/coneix_catsalut/informacio_economica/documents/arxius/despesa_sanitaria.pdf
http://www.ara.cat/firmes/antoni_bassas/Protegim-sanitat-catalana-Leditorial-Bassas_0_1348065333.html
http://webs.academia.cat/pages/academ/vidaacad/publica/Annals/2004/A4/debat2.htm
http://www.mit.edu/people/jeffrey/Harris_Internal_Org_Hospitals_Bell_J_1977.pdf
http://pubs.aeaweb.org/doi/pdfplus/10.1257/jep.21.4.135

We are not alone

Procurement and competition rules. Can the NHS be exempted?

Public procurement rules in the EU follow a weird path under ESA-2010 accounting rules. You can check it on p.22 of the Manual on Government Deficit and Debt. Implementation of ESA 2010. and the decision tree in p.25 showing a complex labyrinth.
This is the reason why in the UK (p.2 of the Kings Fund Report):

If Labour wins the general election, it has committed to repealing the procurement and competition provisions in the Health and Social Care Act 2012, including the  Procurement, Patient Choice and Competition Regulations made under Section 75 of the Act.

And even more than that:

In his speech at The King’s Fund on 27th January, Andy Burnham, Shadow Secretary of State for Health, committed to ‘claiming a full exemption for the NHS from EU procurement and competition law’

This is precisely the reason why we should do the same and put all the effort to succeed in our attempt. We have to ask for full exemption from rules created for a different purpose and adjust them appropriately to our health context. These are rules created for public accountants that constraint adequate decision making. Accounting is devoted to measurement of the costs and benefits of decisions. Rules for decision control are related to governance and audit procedures, not accounting. This is the main reason why we should ask for exemption, they were created from a wrong perspective.
We are not alone in this position, in the NHS they are concerned with the same problema.

Hommage a l'Arménie

Jordi Savall et Hesperion XX. L'Esprit de l'Arménie. Hier a Istanbul


Sans Émotion il n'y a pas de Mémoire, sans Mémoire il n'y a pas de Justice, sans Justice il n'y a pas de Civilisation, et sans Civilisation l'être humain n'a pas de futur.

L'Arménie est une des plus anciennes civilisations chrétiennes de l'orient, qui a survécu miraculeusement à une histoire convulsive et particulièrement tragique. Depuis sa fondation, elle se situe politiquement et géographiquement au milieu d'autres grandes cultures imprégnées par des croyances orientales et par la pensée musulmane et a vécu une histoire très douloureuse, ponctuée par des guerres et des massacres extrêmes, qui ont causé la disparition de plus de la moitié de sa population, l'exil de beaucoup d'autres et la perte de grandes parties de son territoire. Malgré cela elle a su conserver l'essence de ses particularités nationales tout au long des siècles, comme le prouve surtout la création de son propre alphabet (en 405 par le moine Mesrop Machtots) et comme le montre aussi son riche patrimoine architectural, éparpillé aujourd'hui, même en dehors de ses territoires actuels. Bien que ce patrimoine tangible en soit un des témoignages les plus frappants, elle a aussi gardé un riche patrimoine intangible, dans le domaine musical: un répertoire très riche et très différencié mais malheureusement assez peu connu (à part celui du duduk).

De toutes les cultures développées, la musique – représentée par certains instruments comme par les manières de chanter et de jouer qui peuvent la concrétiser –, devient le reflet spirituel le plus fidèle de l'âme et de l'Histoire des peuples. De tous les instruments utilisés dans ses anciennes traditions musicales, l'Arménie a accordé une préférence particulière à un instrument unique : le duduk, à tel point qu'on peut affirmer que cet instrument la définit d'une manière presque absolue. Dès l'écoute des premiers sons de ces instruments – habituellement ils se jouent en duo – la qualité (presque vocale) et la douceur de ses vibrations nous transportent dans un univers élégiaque et poétique hors norme, et nous entrainent dans une dimension intime et profonde. La musique devient ainsi un véritable baume, à la fois sensuel et spirituel, capable de toucher directement notre âme et, en la caressant, de la guérir de toutes les blessures et de tous les chagrins.

PS Le déni turc.

PS. Health care in Armenia

A successful implementation of a bad idea

Since 2012 it hasn't been posible to know the price of new drugs funded by NHS. The government considers that they are confidential. This is a clear example of what exactly means transparency and the application of the rule of law. Meanwhile a new strategy has been put into place. Without public prices, the government has decided to set budget ceilings for several innovative drugs: pertuzumab, ivakaftor, telaprevir/simeprevir, abiraterona, pirfenidona y ruxolitinib. And the last one is new drugs for hepatitis C, defined as "therapeutic group" not as a specific molecule. Following this strategy there is a proposal to extend such a model of budget ceilings by ATC, therapeutic classification.
This is really a bad idea that is already being implemented. As you know sometimes there are good ideas badly implemented, and therefore criticized. But in this case, it is a bad idea with a scrupulous implementation. Some officials consider that if they set a budget ceiling, all decisions will be taken  to fit in with it. Clinical decisions follow a different path, not the mechanical and administrative way officials are used to.
The measure represents a tough hit to economic evaluation, because in the next future the government will not be any longer interested in it. Why? Their only concern is about the budget ceiling, the value doesn't matter. A missed opportunity for the development of priority setting under a rational scheme. Health economists should react to such a big mistake.
The saddest  issue is that nobody knows what will happen when the budget ceiling is surpassed. This will be the job for the next government, nobody cares about it right now. Democracy and rule of law are only words subject to interpretation.

PS. All the details about hepatitis C controversy at Boletín AES.

PS. Understanding the foundations of confidential drug pricing, in Forbes.

PS. Explained at Health Affairs:

International Best Practices For Negotiating 'Reimbursement Contracts' With Price Rebates From Pharmaceutical Companies

By: Morgan, Steven; Daw, Jamie; Thomson, Paige

HEALTH AFFAIRS  Volume: 32   Issue: 4   Pages: 771-777   Published: APR 2013

 Abstract

Reimbursement contracts, in which health insurers receive rebates from drug manufacturers instead of paying the transparent list price, are becoming increasingly common worldwide. Through interviews with policy makers in nine high-income countries, we describe the use of these contracts around the globe and identify related policy challenges and best practices. Of the nine countries surveyed, the majority routinely use confidential reimbursement contracts. This alternative to drug coverage at list prices offers benefits but is not without challenges. Payers face increased administrative costs, difficulties enforcing contracts, and reduced information about prices paid by others. Among the best practices identified, policy makers recommend establishing clear and consistent processes for negotiating contracts with relatively simple rebate structures and transparency to the public about the existence, purpose, and type of reimbursement contracts in place. Policy makers should also work to address undesirable price disparities within their countries and internationally, which may occur as a result of this new pricing paradigm.

What clinicians do and why they do it

The Nature of Clinical Medicine. The return of the clinician

Nowadays, technology pervades media and our live. This is a good moment to rethink the basics, the foundations of medicine, its values and goals. Eric Cassell contributes decisively to this aim with his new book, a must read at least for physicians and all professionals related with medicine.
Health economists should be aware of better understanding  about the goals of medicine and purposes of physicians. They reflect the true "production function".
Here is a brief summary of the book and afterwards its goals and purposes:

Clinical medicine, as a thinking discipline, is concerned not only with what clinicians do, but why. When physicians act in medicine they have some purpose or goal in mind. What they actually do and how they go about it is in the service of their purposes and their goals. Such goals cover a wide range of topics centering on patients, the doctor-patient relationship, the acts of doctoring patients, and the goals involved in being a physician among other physicians working within the institutions of medicine.

The Nature of Clinical Medicine takes its direction from a catalog of goals of medicine that range from the expected diagnosis and treatment of diseases to wider concerns for patients, for physicians, and for medicine itself. The chapters are specific in teaching the kinds of knowledge that clinicians require in order to be able to achieve these goals. The central focus of the clinician and of this book is the patient. According to Eric Cassell, everything else, including the disease, is secondary.

Summary of the Goals of Medicine

A. Patient-centered goals

1. Save life.
2. Prolong life.
3. Cure disease.
4. Prevent suffering.
5. Relieve suffering.
6. Do no harm.
7. Protect the patient from danger.
8. Do not frighten the patient.
9. Relieve the patient’s fears.
10. Make the patient better in the patient’s terms.
11. Do nothing unnecessary (or more than necessary). B. Goals related to the physician–patient relationship
12. Develop and maintain a good relationship.
13. Be trustworthy.
14. Tell the truth.
15. Be reliable.
16. Be constant.
17. Be there when needed.
18. Make a difference.

C. Goals related directly to doctoring the patient

19. Make a diagnosis (where pertinent make a tissue diagnosis).
20. Decide what the problem is.
21. Obtain the necessary information.
22. Make sense of the case (in pathophysiological, anatomical, psychological, and social terms).
23. Decide the correct treatment and its timing.

D. Goals related to being a physician among other physicians

24. Seek and maintain comprehensive knowledge.
25. Maintain the standards of medicine.
26. See that things are done right.
27. Protect the patient from bad medicine and incompetent physicians.
28. Behave in a proper, doctorly manner.
29. Look good to other physicians and the patient and family.
30. Avoid error.
31. Avoid blame.
32. Maintain relationships with peers.
33. Stay alive in the institution (hospital or medical school) and community

The relationship between purposes or goals and values (p.166). Five kind of goals:

1. Specific obligations to other people or institutions—patients, other caregivers, or the hospital
2. Responses to rights that everybody has, for example, the right to refuse treatment, or to freedom from assault or coercion.
3. Purposes based in what might be called utility. Things pursued because of the benefit to the patient, or the avoidance of injury. Also purposes directed at general benefit, like the advance of medical knowledge.
4. Purposes related to what might be called self-development values. Here, there is intrinsic value in acquiring a particular piece of knowledge or skill because it is believed to be part of the general good if even one person has special knowledge. The goal of acquiring a particular knowledge or ability lies in this arena of values.
5. Purposes related to one’s own project in life, like becoming a good clinician apart from, for example, the acquisition of a specific skill  or the general advance of medical knowledge

Tapering mechanisms for hospital payment

Tapering payments in hospitals

In Germany, payment to hospitals is based on DRGs. This means that there are some estimateas of specific relative weights and an expected volume of cases. The base rate is the pivotal element of the system. Health insurers want to avoid any surprise on their budget ceilings. Therefore some criteria in paying hospitals is the key to accomplish the budget. And what they do is the following:

Any increase in activity volume (based on the case-mix) compared to year t-1 within the range of negotiated volumes for year t is reimbursed at rate tapered by 25% (rate in force in 2013 and 2014) 

The tapering criteria is also known in our country as marginal payments, the amount that it is paid beyond a certain ceiling of discharges or visits.
Tapering is always controversial, because it may be applied to volume or to the costs (through shrinking the base rate). In both situations it is difficult to have a clear verdict of wether there is too much suplier induced demand, or just an epidemic (?).
Therefore if appropriateness criteria are not in place, the result can be anything but the fair: penalising efficient hospitals or incentivising waste.
I have always been concerned about marginal payments. A recent OECD report on this topic describes current practices and puts some caution in its application. As far as this is the first report that informs us about these practices, I specially recommend it to those officials reponsible for the issue.

PS. OECD Graph of the month. Slowdown in health spending in Europe has affected all spending categories, particularly pharmaceuticals and prevention

Variations in Health Care in just one infographic

From King's Fund

PS. WHO on cesarean section rates.

Physician self-referral: a call for action

Physician Self-referral: Regulation by Exceptions

In 2002 a new agreement was published in internal medicine reviews on Medical Professionalism in the New Millennium: A Physician Charter. Some years ago I posted the same issue. Today, I would like to highlight three points again:

• Commitment to professional responsibilities. As members of a profession, physicians are expected to work collaboratively to maximize patient care, be respectful of one another, and participate in the processes of self-regulation, including remediation and discipline of members who have failed to meet professional standards. The profession should also define and organize the educational and standard-setting process for current and future members. Physicians have both individual and collective obligations to participate in these processes. These obligations include engaging in internal assessment and accepting external scrutiny of all aspects of their professional performance.

• Commitment to maintaining trust by managing conflicts of interest. Medical professionals and their organizations have many opportunities to compromise their professional responsibilities by pursuing private gain or personal advantage. Such compromises are especially threatening in the pursuit of personal or organizational interactions with for-profit industries, including medical equipment manufacturers, insurance companies, and pharmaceutical firms. Physicians have an obligation to recognize, disclose to the general public, and deal with conflicts of interest that arise in the course of their professional duties and activities. Relationships between industry and opinion leaders should be disclosed, especially when the latter determine the criteria for conducting and reporting clinical trials, writing editorials or therapeutic guidelines, or serving as editors of scientific journals

• Commitment to maintaining appropriate relations with patients. Given the inherent vulnerability and dependency of patients, certain relationships between physicians and patients must be avoided. In particular, physicians should never exploit patients for any sexual advantage, personal financial gain, or other private purpose.

 After reading JAMA article on physician self-referrals in US, definitely I have to say that this principles are far to be applied. The size of the resources coming from self-referrals is continously increasing despite the existing regulation for decades. The article puts a lot of expectations on changing the payment system, from fee-for-service towards value-based payments to curb the situation. I'm not so confident on this tool, because its implementation is far from optimal.
Anyway this is a difficult issue, and the same happens to dual practice in general. Some weeks ago a new resolution on how to handle conflicts of interest between public and private care was released. Two different concerns appear on my mind. The first is when any patient that decides to start a private treatment, then there is no option to go back to the public sector. He rejects explicitly public coverage. This statement may be appropriate for those patients on public waiting lists, but its application to other situations may be fuzzy. The second relates to information by the healthcare faciliy to patients about benefits and rights. I'm uncertain about how this can be applied without biases, without interference of physicians. My suggestion would be to use more transparent and centralised ways to inform patients through internet.
Unfortunately what I missed is precisely any regulation on physician self-referrals, the core of the problem. This affects publicly funded -in case of dual practice- and private care. Somebody should have a clear position on that. In my opinion, it should start by physicians associations. Self-regulation is a better starting point than any ban on this practice. As you may deduct easily, the general application of the former physician charter would solve this issue.

This is unsustainable

Demystifying Sustainability

My position is clear and I have said it several times before: the use of the term sustainability is misleading. From an economics point of view, the term should be "dynamic efficiency", keyed by Schumpeter long time ago. However an environmentalist term entered into our language and now we can't disentangle what it really means. That's why initially it is welcome a new book on this topic written by an environmentalist that beyond the concept it focuses on the solutions in these issues:

1 Worldview, ethics, values and ideologies
2 Redesigning ourselves to enable change
3 Population
4 Consumerism and the growth economy
5 Solving climate change
6 Appropriate technology: a renewable future
7 Reducing poverty and inequality
8 Education and communication
9 The politics of it all!

For each issue you'll find what you can do. Unfortunately, there are too many issues to be covered in only one book without any reference to incentives and dynamic efficiency or market design...

Finally it says

Can we demystify ‘sustainability’?
Yes we can, we can demystify ‘sustainability’. The key step is to accept reality, accept the gravity of our predicament, roll back denial, and rapidly put in place the solution frameworks covered above.

Sounds a little bit naïf again. Nature and social behaviour are more complex to be solved this way. A simple recipe is not enough. A better transdisciplinary understanding is needed. I'll continue to refrain from the use of term sustainability.

PS. What is really unsustainaible-irrrrrrresistible is precisely what happened yesterday in our Parliament on this topic.  An horrendous example of an outdated political style. Citizens are demanding to tackle real problems, not more political shows. The future of population health policy starts with consensus. Again, my position is clear. If you don't understand exactly what I mean, have a look at this excellent book by Neil Postman: