Desiguals entre desiguals

 The persistence of health inequalities in modern welfare states: The explanationof a paradox

Dels treballs d'en Mackenbach ja n'he parlat anteriorment i m'ha interessat un article de fa poc. A Social Science and Medicine revisa el perquè de les desigualtats en salut. Sense ànim de ser concloent, en primer lloc mostra les teories que expliquen les desigualtats en salut:

The theories reviewed are: mathematical artifact, fundamental causes, life course perspective, social selection, personal characteristics, neo-materialism, psychosocial factors, diffusion of innovations, and cultural capital.

I alhora es pregunta quins són els motius potencials pels quals als països desenvolupats esdevé tant dificil reduir-les. Diu:

Based on these theories it is hypothesized that three circumstances may help to explain the persistence of health inequalities despite attenuation of inequalities in material conditions by the welfare state: (1) inequalities in access to material and immaterial resources have not been eliminated by the welfare state, and are still substantial; (2) due to greater intergenerational mobility, the composition of lower socioeconomic groups has become more homogeneous with regard to personal characteristics associated with ill-health; and (3) due to a change in epidemiological regime, in which consumption behavior became the most important determinant of ill-health, the marginal benefits of the immaterial resources to which a higher social position gives access have increased.

Al final ho acaba resumint en dues opcions, mala gestió (dels polítics) o mala sort (els canvis han portat a que les desigualtats es basin molt més en factors immaterials). Penso que parlar de mala sort s'allunya del que seria esperable com un motiu. Recordeu el post de l'Angus Deaton i els dels macacos i les desigualtats de salut, més material per pensar...

PS. I sobretot consulteu el darrer GCS, l'article d'en Guillem López-Casasnovas, va del mateix tema. Precís i pragmàtic.

PS. Si us interessa l'impacte redistributiu de la despesa sanitària pública, consulteu:  Evaluating the redistributive impact of public health expenditure using an insurance value approach. Conclusió:

Public health care expenditure in Spain acts progressively on income distribution. By adding the health benefit to disposable income of Spanish households, and ignoring possible behavioral responses, it turns out that poverty is reduced by almost 50 %. The average amount of in-kind subsidies received by households is considerable and its adequacy is good. Health care subsidy accounts for 59 % of household disposable income for the families in the first decile. Provision of public health care substantially reduces poverty incidence and poverty severity in Spain, granting a more equal distribution of living standards, as shown by a reduction in the Gini index by 5.4 percentage points.

Se m'escapen algunes coses, metodologia, dades?. No sé...

PS. Encara més motius per la desconnexió. Des del NYT, dedicat a tots aquells que encara no s'han decidit i aquells que ho volen comprendre.

PS. I encara més motius per fer-ho quan més aviat millor. Un video on es mostra com l'incompliment dels compromisos d'inversió i les lleis porta a un augment de la mortalitat relativa. Motius per denunciar l'Estat davant la fiscalia.

Estratificació del risc poblacional

En altres ocasions he mostrat la importància de comprendre a nivell poblacional els episodis de malaltia i per això cal mesurar-los. De les opcions de mesura també n'he parlat. Avui m'ha interessat revisar un document sobre estratificació del risc que s'ha produit recentment on es mostren diferents aproximacions per part d'uns assessors de negocis.
Abans d'estratificar, cal mesurar la morbiditat poblacional i per això ens cal comprendre els episodis de malatia. Sense això esdevé molt "arriscat" estratificar el risc. Observo poc èmfasi en la qüestió encara que el document mostra experiències suggerents. Em sorprèn que l'experiència pionera de modelització predictiva que ja us vaig explicar fa dies quedi tant poc reflectida quan precisament és la més avançada metodològicament (p.80).
L'estratificació del risc sorgeix de la capacitat de predicció, i sense conèixer la sensibilitat i l'especificitat anirem a les palpentes. Ens cal doncs seguir avançant.

PS. Enzensberger, fonamental, imprescindible. També Perez-Royo. També en Manel Pérez que compta el que els ciutadans estem assumint rescatant els bancs, per ara 40+11 mil milions, 5,1% del PIB d'un sol any, sense tenir en compte interessos ni altres avals que poden anar sumant.

PS. Política de contractació 2012 i presentació sostenibilitat.Un contracte d'un milió d'euros que s'esvaeix amb el retorn del sistema de salut a la Seguretat Social des de l'1 de setembre. Intel.ligència de negoci per un terç de milió d'euros.

PS. Més motius per la desconnexió , deutes inassumibles, música que no sona. Si l'Estat no compleix la llei, i els ministres així ho reconeixen, hi ha més motius per tal que els ciutadans la incompleixin. Cap problema, van obrint camí. Això no és un Estat de dret. és un estat del revés.

PS. FT, hui.

La música que sona

TRANSFORMING THE DELIVERY OF HEALTH AND SOCIAL CARE

Faig un cop d'ull al darrer informe de King's Fund i s'assembla més a un discurs d'un polític al Parlament que una altra cosa. Tota una sorpresa, no és habitual. El grans temes del futur diuen que són:

• Enhancing the role of patients and users in the care team
• Changing professional role
• Rethinking the location of care
• Using new information and communication technologies 
• Harnessing the potential of new medical technologies 
• Making intelligent use of data and information

I resulta que fa una dècada que circula aquesta llista, aquesta música sona propera...

Reforma sanitària andorrana

Andorra ha iniciat una reforma sanitària fonamentada en un eix central: el metge referent. Aquesta vegada vol introduir de veritat l'atenció primària en un sistema que fins ara ha donat opció de lliure accés als especialistes. I ho vol fer introduint més copagament a qui passi de llarg del metge referent. A hores d'ara els copagaments andorrans acaben sent motiu d'assegurança complementària (44.700 ciutadans en tenen, un 57% de la població). La dificultat de l'operació és clara, augmenten els copagament però són carregats a una asseguradora privada, el potencial dissuassori desapareix en bona part. Tot depèn de l'impacte que puguin tenir en les primes de l'assegurança a partir del 2014 que és quant tot plegat ha d'estar en marxa. Alhora l'altre dificultat és que hi hagi metges referents disposats a acceptar el contracte amb el govern. Fins ara el sistema de pagament per acte mèdic ha presidit les relacions contractuals, a l'estil francès. La inflació d'actes mèdics i de cost esdevé inassumible en aquest moment per part del govern andorrà.
Intueixo que la direcció empresa va per bon camí, però pels detalls es pot perdre. Mentre no es modifiqui el sistema de pagament i el flux d'ingressos dels proveïdors, l'economia i la salut dels andorrans s'en ressentirà.

The bròquil is over

D’on no n’hi ha, no en pot rajar
El cost d’oportunitat del moment actual de la política sanitària

Ara fa 8 anys vaig escriure un article a Annals de Medicina titulat "D’on no n’hi ha, no en pot rajar. Repensant l’atenció i elfinançament sanitaris" . Fa 2 anys en vaig escriure un altre allà mateix: El cost d’oportunitat del moment actual de la política sanitària . Us convido a rellegir-los amb els ulls dels nostres dies. El primer parlava de la importància de resoldre acuradament el finançament dins l'Estatut per tal de tenir un finançament sanitari digne. És evident que aquesta qüestió no es va resoldre favorablement. El segon parlava d'allò que ens estem perdent, en definitiva com la regulació actual impedeix dur a terme una política sanitària que doni resposta i permeti millorar la salut poblacional, per tant d'evitar les limitacions en competències.
El dia d'ahir es va tancar una porta i ara només podem esperar que se n'obri una altra. I aquesta porta que s'ha d'obrir ha de permetre resoldre aquestes dues qüestions clau de la política sanitària: regulació i finançament. Altrament ens trobem amb una incertesa que només ens permet avançar com els crancs, cap enrera. S'ha acabat el bròquil, no hi ha res més a debatre, només ens resta fer el nostre camí.

Governar contra l'opinòmetre

BARÓMETRO SANITARIO, 2011

Podem mesurar la pressió atmosfèrica amb un baròmetre. Les zones situades al nivell del mar tenen més pressió atmosfèrica que les que estan més elevades. Com més amunt del nivell del mar ens situem, menor és la pressió atmosfèrica, ja que hi ha menys gruix d'aire a sobre.
La satisfacció amb el sistema sanitari públic la mesuren amb una enquesta que també en diuen baròmetre. En realitat és un opinòmetre, les opinions dels ciutadans. I del darrer voldria destacar que la sanitat és l'àmbit polític més important pels ciutadans (un 27,9% ho consideren així). i el que menys interessa és la defensa (només un 1%).
La política dels nostres dies esdevé altament contradictòria. Si tenim en compte que els recursos són escassos i amb una pregunta formulada amb precisió, aleshores caldria dedicar més recursos a allò que més es valora (i també caldria admetre altres factors, és clar).
Doncs bé, resulta que el pressupost de defensa d'aquest any 2012 ha augmentat un 28% mentre que el pressupost sanitari ha disminuït en un 10,2% !!!
Observo i constato que ningú no en parla d'això i per tant confirmo que mentrestant es governa en contra de l'opinòmetre. Sempre he cregut que el sentit comú triomfarà, malgrat que la paciència se'ns acaba una mica més cada dia que passa. N'hi ha alguns que encara no han entès què està passant aquests dies, altres no se senten al·ludits per paraules forasteres. El fil prim que connectava el centre (política militar) i la perifèria (polítiques de benestar) s'esberla per moments, el primer es rearma i el segon diu prou.

PS. XSM ho explica ben clar aquí.

PS. Cada dia que passa és un dia menys per pensar en la recentral de recompres recentralitzada .

PS. Novament imprescindible l'anàlisi de text de Quim Monzó.

PS. L'enrenou bancari explicat a Acting Man. Diàfan... Heu de saber que les accions dels bancs europeus han augmentat un 50% des del juliol, i només pel que ha dit el BCE perquè de fer no ha fet res. Això confirma que una crisi, és una gran transferència de rendes entre uns i altres. Mentrestant hi ha gent que es dedica a la fabricació en massa d'independentistes enlloc d'invertir a la borsa.

Del diari ARA

Vasos comunicants

Memòria 2011. Entitats d’assegurança lliure d’assistència sanitària

L'evolució de l'assegurança voluntària d'assistència sanitària de l'any 2011 mostra un creixement en el  nombre d'assegurats del 8,55% (p.8). L'augment més elevat dels darrers cinc anys. Però no és real, si mireu bé l'informe sabreu que hi ha un canvi a la sèrie i hi ha nova información que no es recollia. Atenció doncs a treure conclusions precipitades.
La població amb doble cobertura és ara del 24,4 % (1.804.109 persones el 2011), mentre l'any anterior va ser del 23,3%.
Aquestes xifres obliguen necessàriament a la reflexió sobre la relació públic-privat, sobre les expectatives que es dipositen en el sistema de salut i els seus resultats.

PS. Convé assenyalar que quatre asseguradores han donat dades per primera vegada, per tant la sèire no és homogènia.

PS. Mireu el que va passar l'any anterior en aquest apunt del blog 

De Fernando Botero

Tirant pel dret

DRG-based payment systems in low- and middle-income countries: Implementation experiences and challenges

Després de llegir aquest document de WHO confirmo que la diversitat en els sistemes de pagament segons casuística és molt elevada. La majoria de països han desenvolupat els seus sistemes de classificació particular. Sorprèn que no s'hagi pogut arribar a un estàndar que permetés adaptacions sobre un mateix fonament. I alhora també sorprèn que se segueixi situant l'èmfasi en pagar per DRG. Sabem que l'incentiu a la manipulació dels codis ("DRG-creep") augmenta i promou la selecció de riscos favorables. Malgrat això que sabem, sembla que s'han decidit a oblidar-ho i tirar pel dret.

PS.  "Si hay una forma de fracasar en la vida, es siendo ministro de Salud, en cualquier país del mundo; nadie lo va a sacar en hombros"

Moment històric

Aquest 11 de setembre ha estat un dia històric. L'expressió ciutadana ha mostrat que el compte enrera per ser un Estat d'Europa ha començat. FT mostra la rellevància del moment. Time explica els detalls del que està passant. La BBC ho reflecteix a les notícies. Més detalls a Le Monde,  El Tiempo i Reuters. I en aquest video es mostra al món la magnitud de l'espoli. No és només important el que es diu sino qui ho diu, fixeu-vos-hi.

Un terç de la despesa

Best Care at Lower Cost: The Path to Continuously Learning Health Care in America

El darrer informe del Institute of Medicine ofereix algunes pautes sobre el que cal fer per millorar el sistema de salut (als USA, però també és d'utilitat per aquí aprop). Com que encara no l'he llegit, evito fer-ne comentari. Aquí trobareu les quatre pàgines de resum, aquí la llista dels deures dels CEOs, i aquí un gràfic prou explícit.
Al final apareix la frase clau, un terç de la despesa no aporta millora a la salut poblacional als USA. Afirmació molt contundent que fa temps que sento.

Un petit moment de dubte

Voldria estar equivocat però tinc la impressió que les previsions per limitar el creixement de la despesa sanitària pública es van diluint cada dia que passa i els pressupostos s'han fet per complir-los.
Ja vaig assenyalar com el pressupost sanitari del 2011 va acabar amb dèficit. Ara que el CatSalut ha publicat la memòria, podem contrastar que la compra de serveis es va reduir en un 3,18%. La reducció del pressupost total va ser del 6,18%, però hi ha una partida que sorprèn. Resulta que la medicació hospitalària de dispensació ambulatòria va augmentar un 38,6%, fins assolir els 451 milions € (p. 204). Per tal que poseu la xifra en context assenyalaré que els 134 milions addicionals de despesa farmacèutica als hospitals -medicació que es dispensa ambulatòriament -són pràcticament la meitat de totes les retallades en concerts d'atenció hospitalària i especialitzada. Des d'aquest blog he explicat moltes vegades que les notícies que apareixen a la premsa sobre la contenció de la despesa farmacèutica són esbiaixades perquè el gran gruix del creixement és produeix als hospitals, i com que les dades surten amb retard perden l'actualitat que desitja el periodista.
Un creixement d'un 38% en un sol any i en una sola partida requereix una explicació, una breu nota a la memòria que no he sabut trobar per ara.


PS. Hi ha algun soroll que no sé esbrinar-ne l'origen. El juny passat vaig explicar les dades que publiquen els hospitals del 2010, mostren 654 milions de despesa farmacèutica hospitalària de dispensació ambulatòria, en canvi al 2011 diuen des del CatSalut que en financen 451 milions, vol dir això que el diferencial negatiu l'assumeixen els hospitals concertats? Es manté el dubte.

PS. Nota posterior. El diferencial té a veure fonamentalment que a la xifra de 451 milions no s'incorporen els recursos que es destinen a l'ICS i que apareixen com transferència.

PS. La magnitud de la tragèdia econòmica dels nostres dies a NEG

Paradoxes de la competència entre hospitals

COMPETITION IN HOSPITAL SERVICES

Si hi ha un entorn on calgui mostrar totes les singularitats i la teoria econòmica encara ha de dir la darrera paraula és en la competència entre hospitals. Només cal fer una ullada al paper recent de l'OCDE per tal de quedar-ne convençut. Després de definir què és competència, s'esforça en distingir entre com el procés competitiu porta a l'eficiència, però el resultat d'aquest procés competitiu pot ser indesitjable. Paradoxal!.
Diuen:

On the surface these views appear incommensurate but can be reconciled by distinguishing between competitive processes and outcomes of competitive processes. Whereas functioning competitive processes are a guarantee for efficiency, they are not a guarantee for desirable outcomes. With such a distinction the question of introducing competitive processes is a quest for appropriate regulatory conditions that may reduce or eliminate competition in certain instances and introduce or expand competition in others.

Bé, diguem-ho clar, no és tant paradoxal. Sabem que el regulador massa sovint es troba de vacances i per tant si uns resultats exitosos del procés competitiu obliguen a disposar d'un regulador amb un talent i productivitat del que anem escassos, aleshores el resultat és previsible. Per tant el problema no és tant de si la competència entre hospitals paga la pena -els de l'OCDE ens assenyalen que sense un regulador fort el resultat serà incert- sino en quina mesura podem garantir una regulació acurada. I sobre això darrer, totes les precaucions són poques.
En el fons sempre he assenyalat que la competència genera dificultats sobretot des de la vessant de l'oferta. Al paper també diuen:

Healthcare markets are often characterised by high levels of state funding and financing systems that ensure that patients do not care about prices and often do not even observe them. If this is the case, and if quality is readily observable, then there may be an incentive to increase costly services, and possibly supply them in quantities that are not optimal. To the extent that quality of actual hospital services is not readily observable, other aspects, such as the “hotel” properties of the hospital may become salient. This may encourage hospitals to offer higher quality on service dimensions that are less important to health outcomes. Similarly, if patients know the price and care about it (as for instance in case of high out of pocket costs) but quality is not easy for them to observe (because properly assessing it requires diagnostic capabilities and knowledge of clinical outcomes and may remain ambiguous even after the service was offered), then this could foster a race to the bottom with less than optimal quality provision.

Si hi ha una "carrera armamentística" -inversió en excés per diferenciar-se- o no, està per veure. A l'Incidental Economist diuen que actualment ja no, però que les condicions canvien. En aquest altre article confirmen el mateix als USA, però que en canvi hi ha infraprovisió de serveis en entorns altament concentrats.
Com que tot plegat depèn del context, els que busquin una conclusió general a si la competència entre hospitals augmenta l'eficiència,  ja poden esperar força perquè no la trobaran.

PS. Ahir al NYT

El Moonbeam en plena competició el dijous passat a la regata de Maó, cenyint amb una forta tramontana

Campi qui pugui

Hi ha un govern que suposadament no ha fet vacances. El dia 3 d'agost va aprovar un decret pel qual exclou de la cobertura pública de l'assistència sanitària al 7,8% de la població, aquí afecta a unes 600.000 persones. L'enrenou és monumental, alguns diuen que seguiran donant l'atenció sanitària, uns altres han callat i ho aplicaran.
Si les lleis estableixen el dret a l'assistència sanitària com un dret cívic, aleshores cal concloure que aquestes persones han deixat també en part de ser ciutadans. El jurista José Luis Beltran va explicar en un article excel.lent la incertesa que havia introduït el legislador en la consideració de la prestació sanitària entre un sistema de seguretat social i un sistema nacional de salut. Deia clarament:

La Constitución de 1978 es el punto de partida para la independización de la asistencia sanitaria pública respecto del sistema de SeguridadSocial puesto que deslinda claramente las materias Salud Pública  -expresión equiparable a Sanidad- (artículo 43) y Seguridad Social (artículo 41), disponiendo distintos  títulos competenciales para las mismas: artículo 149.1.16: Sanidad; y artículo 149.1.17: Seguridad Social. La doctrina administrativa más autorizadano duda en entender que la expresión “salud pública” del artículo 43.2 es comprensiva tanto de la sanidad preventiva como de la curativa, de manera que la “asistencia  sanitaria” ha de encajarse en este precepto antes que en el artículo 41 y de donde resulta que la asistencia sanitaria es Sanidad no Seguridad Social.

Ara ja sabem que hem tornat a la situació preconstitucional, a la prestació sanitària de la Seguretat Social.Ho vaig explicar l'abril passat a: "La gran ficció". I no n'hi ha hagut prou. En plenes vacances s'ha anat més lluny, resulta que s'ha exclòs de l'assistència sanitària pública a tots aquells que disposen de més de 100.000 € de renda i no cotitzen. Al mateix decret no es parla de que els hagin exclós de contribuir a l'impost de la renda. Si la protecció de la salut és una obligació constitucional (art. 43) resulta que a partir d'ara aquest article de la llei no s'aplicarà a alguns ciutadans. Fins quan durarà la inseguretat jurídica?

PS. La qüestió dels residents il·legals afecta a unes 180.000 persones (2,3% de la població). El tema és diferent. El sistema sanitari públic ha hagut d'assumir fins ara el que és un clar problema d'incompliment de les lleis (la llei preveu sancions greus de fins 10.000 € o expulsió) però ningú no vol parlar-ne. Així doncs, cal dir amb més precisió que en realitat, el govern ha exclós del finançament públic al 5,5% dels ciutadans a partir de l'1 de setembre. Mentrestant s'ha considerat que calen 6 mesos per regularitzar la situació.

PS. Sobre el valor de la investigació farmacèutica, a Médico Crítico

Les institucions extractives

Quan en Douglas North va rebre el premi Nobel l'any 1993, recordava una vegada més que les institucions són fonamentals per a comprendre l'economia, la riquesa i la pobresa de països i dels seus ciutadans. A la conferència va tornar a definir què volia dir per institucions:

Institutions are the humanly devised constraints that structure human interaction. They are made up of formal constraints (rules, laws, constitutions), informal constraints (norms of behavior, conventions, and self imposed codes of conduct), and their enforcement characteristics. Together they define the incentive structure of societies and specifically economies. Institutions and the technology employed determine the transaction and transformation costs that add up to the costs of production.

Totes les aportacions de North, complementades amb les d'Oliver Williamson  i tants d'altres que han contribuït a l'economia institucional m'han semblat fonamentals per tal d'atenuar l'èmfasi excessiva en la formalització matemàtica que ha sofert l'economia com a disciplina. Malauradament, moltes d'aquestes aportacions acabaven recordant que les institucions són importants ("institutions matter") però calia precisar i això ja eren figues d'un altre paner.
Just acabo de llegir "Why nations fail" d'Acemoglu i Robinson. I precisament he conclòs que han arribat una mica més lluny, però tampoc no ens fem il·lusions. Diuen que hi ha diferents tipus d'institucions, ho redueixen a dos tipus: inclusives i extractives. Analitzen la història econòmica de molts països i mostren com la prosperitat extà associada a més institucions inclusives i menys extractives. Defineixen institucions inclusives com:

Inclusive economic institutions…are those that allow and encourage participation by the great mass of people in economic activities that make best use of their talents and skills and that enable individuals to make the choices they wish.

i sorgeixen a partir de:

political institutions that distribute power broadly in society and subject it to constraints…. Instead of being vested in a single individual or a narrow group, [inclusive] political power rests with a broad coalition or a plurality of groups.

Ja podeu comprendre que les institucions extractives són justament aquelles que afavoreixen el poder i les rendes de les èlits i grups i que es mantinguin en el temps. D'aquesta manera s'escapa de les hipòtesis culturals, geogràfiques o de la ignorància per explicar la prosperitat de les nacions. M'ha interessat la hipòtesi de la ignorància perquè aquells que volen suplantar governs amb tecnocràcies els convindria llegir més d'un capítol per adonar-se que és una opció arriscada.
A la NY Review of books trobareu una crítica suggerent sobre el llibre. Penso que esdevé una contribució important si som capaços de traslladar-la a qüestions immediates i concretes. Posem un exemple. L'aparició de la bombolla immobiliària no és fruit de l'atzar. El seu orígen cal cercar-lo en una institució altament extractiva com va ser la regulació del sòl a partir de 1996. Fins i tot en un article de la llei del sòl que permetia als promotors la comptabilització del preu del sòl rústic a les expectatives urbanitzables. La coalició va ser perfecta, permetia l'enriquiment de terratinents, promotors, constructores i bancs. Alhora i per acabar-ho d'adobar, el poder polític en resultava encebat pels impostos generats. El resultat ja el coneixem i no fa falta donar-hi voltes. Tant sols recordar que el ministre que ho va impulsar ha estat el mateix protagonista de la fallida més gran de la banca fins el dia d'avui. Tot plegat és una mostra de com una coalició de cercadors de rendes unit al poder polític pot crear una institució altament extractiva que va funcionar fins a 31 de desembre de 2011 quan els bancs ja no poden comptabilitzar sòl rústic a preus d'urbanitzable. És just en aquest moment quan esclata la crisi bancària, les hipoteques atorgades tenen com garanties uns valors inflats per l'especulació, i tot cau com fitxes de domino. Cal destacar que les institucions extractives són compatibles amb el creixement econòmic, però els autors certifiquen que aquest creixement sempre té data de caducitat i mostren exemples a dojo. La il·lusió òptica fa creure als ciutadans que s'han superat les dificultats, quan en realitat s'està sembrant la llavor de la crisi. En aquest sentit, cal interpretar tant el creixement amb instucions extractives  com la crisi econòmica que s'esdevé posteriorment, com un procés accelerat de transferència de rendes i deutes.
L'esquema d'Acemoglu-Robinson podem aplicar-lo al nostres dies i preguntar-nos si ens dirigim cap institucions inclusives o consolidem les extractives. Permeteu-me doncs mostrar l'exemple d'institució extractiva del dia en relació a la política sanitària. La definició de quins medicaments són inclosos o exclosos del finançament públic pot fer-se mitjançant criteris objectius de cost-efectivitat o d'altres inexplicables i foscos. Escollir aquesta segona opció simplement ens porta a considerar que la decisió satisfà a uns rent-seekers i deixa de fer-ho a d'altres, tot depèn de la proximitat a qui pren la decisió o d'altres motius inconfesables. Quan la llei dissenya a posta una fina línia entre la discrecionalitat i l'arbitrarietat del regulador aleshores es quan es pot creuar amb facilitat.
Així doncs si Acemoglu i Robinson assenyalen que la sortida a institucions altament extractives és justament mitjançant polítiques que impulsin institucions econòmiques inclusives, confirmo que a data d'avui ens trobem lluny encara. I és precisament aquesta dificultat, de com la política és capaç de donar el tomb on els autors no tenen una resposta concloent. El lideratge polític i els mitjans de comunicació lliure són fonamentals assenyalen cap al final, però manca una formalització. Mostren exemples d'alguns països on alguns líders polítics que han valorat més el benestar dels ciutadans que no pas de les èlits i dels que es troben propers al poder. Però són països llunyans, l'explicació feta al principi del llibre sobre la conquesta d'amèrica pel regne d'Espanya esdevé crucial. Les institucions extractives d'aleshores convenientment reformulades per l'ocasió es mantenen a hores d'ara a l'interior de l'estat. I la qüestió segueix essent la de sempre, com és que no n'aprenem d'una vegada i ens deslliurem d'aquesta llosa?