Bona notícia

Priorització entre procediments quirúrgics electius amb llista d’espera del sistema sanitari públic a Catalunya

L'anunci de la priorització de les llistes d'espera segons l'impacte en la qualitat de vida representa una bona notícia. Com sempre el que més interessa és conéixer els detalls de com s'aplicarà, i per això ens caldrà esperar. Sabem que caldrà refer la regulació actual de garanties d'accés i fer-ho especialment bé, per tal que no doni lloc a controvèrsia. Alhora convindrà veure com això lliga amb el decret estatal on es fixa el màxim de 6 mesos.
El més important avui és fer una ullada al document que ha originat la notícia. L'esforç que toca ara és convertir la recerca en una instrucció pràctica que permeti assolir un valor més gran per a la salut dels ciutadans. Aviso que la feina és complexa.

PS. Poseu-vos tranquils. LV publica que  en relació al dèficit sanitari del tripartit "el informe pone de manifiesto que el tripartito dejó facturas sin pagar y sin consignar en el presupuesto por valor de 853.500 millones de euros". Si això fos així, caldria un rescat urgent per a Catalunya!!!. Són 853,5 milions ja ho vam explicar el mes d'abril passat. Cap novetat, o potser si, romanents de tresoreria negatius per 1.393 milions (SCS) 472 milions (ICS), etc... I és que a més a més de dèficit hi ha un problema greu de finançament de magnitud incerta.

PS. Watch your thoughts, they become words. Watch your words, they become actions. Watch your actions, they become habits. Watch your habits, they become your character. Watch your character, it becomes your destiny.

PS. El que diu Zingales ho comparteixo plenament: No hubo un verdadero examen de la crisis. 
Frase final: "Corremos el riesgo de no enterarnos de lo que causó esta crisis hasta después de que se produzca la siguiente"

Lliçó d'història econòmica

Una nueva contienda entre Keynes y Hayek

Llegeixo atentament a en Robert Skidelsky. El que escriu m'interessa i la seva darrera aportació va sobre Hayek-Keynes, història econòmica. Un diria que ja s'ha dit tot, doncs no. La seva reflexió torna a ser oportuna. Llegiu-lo sencer, però aquí va un tastet:

Excepto para los fanáticos de Hayek, parece obvio que el estímulo global coordinado de 2009 detuvo la caída en otra Gran Depresión. No hay duda de que el coste para muchos gobiernos de rescatar a sus bancos y mantener sus economías a flote frente al colapso de la economía dañó o destruyó su capacidad crediticia. Pero se reconoce cada vez más que la austeridad del sector público en un momento de débil gasto del sector privado garantiza años de estancamiento, si no un mayor colapso.

Ara bé, encara que digui que la revenja la perduda Hayek, la realitat és més complexa, no és cap dilema entre dues concepcions. Jo li preguntaria, qui és capaç de proposar polítiques Keynesianes en un entorn de crisi deute i falta de liquiditat? Com es resol això en un entorn de política monetària mancomunada ?. Mentrestant en Roubini ens ofereix noves prescripcions per evitar una depressió. En Soros evita de posar Espanya al mateix sac de l'impagament del deute. Aquests dies tenen un deix apocalíptic.

PS. Fa tres anys per aquestes dates feia un comentari en relació a la urgència en regular el mercat de derivats. Tot encara resta per fer, el regulador segueix de vacances. El mercat OTC segueix funcionant com abans de la crisi i malgrat les propostes fetes, caldrà  esperar. Si voleu saber-ne detalls a CincoDías ho van explicar prou bé.

Open your mind

Quan parlem d'innovació sovint donem voltes sobre el mateix. I ens cal obrir-nos a noves experiències. Rera la visió d'open innovation es vol donar un impuls a la recerca en nous medicaments i els del blog de Forbes en fan un repàs de l'estat de situació. Malgrat que oblida el paper de les patents enmig de tot plegat, en aquesta entrada, tenim els links a tots els textos clau del moment sobre la qüestió.

PS. De vegades quan llegeixo notícies que desmenteixen un fet o tracten d'allunyar-lo de la realitat propera penso que justament poden confirmar el que s'esdevindrà.

Vasos comunicants

De la mateixa manera que Galileu va establir el principi dels vasos comunicants, en Bob Evans ens va alertar fa dues dècades de la eqüació fonamental i elemental de la despesa sanitària. Allò que és despesa per a tots és ingressos per a uns quants. I ara en Reinhardt al seu blog hi torna amb una explicació sobre el problema dels preus a l'assistència sanitària als USA. La imatge ho aclareix completament, no fa falta explicació addicional.

La qüestió crucial és la de sempre, no ens quedem només amb la descripció i preguntem-nos que en treiem a canvi de més (o menys) despesa? Quin és el valor?. Aquests dies de retallades ens han de fer reflexionar precisament sobre el valor que n'obtenim, estem retallant greix o muscle?

PS.Ho he dit altres vegades, però hi tornaré avui. Cal una avaluació cost-efectivitat dels biomarcadors abans d'introduir-los com prestació al sistema de salut. Notícies com aquesta haurien d'alertar al regulador.  I si l'especificitat i sensibilitat d'una prova no és fruit d'anàlisi independent i fonamentada, i no assoleix els nivells admisibles, o no afegeix utilitat clínica,  ja no cal parlar de si costa molt o poc. I també hauria d'alertar al regulador el fet que ja ha pagat tota la recerca sobre aquesta prova, i que per tant el preu hauria d'equivaldre al cost marginal de fabricació a llarg termini. Perquè ha de pagar-ne el cost de la patent privada si s'ha finançat amb fons públics la recerca? Som en un cas més d'apropriació privada del finançament públic de recerca?
Ho trobareu aquí . Funded by Spanish Ministry of Science and Innovation. Grant Numbers: SAF 2005-06771, SAF 2008-03996 Spanish Ministry of Health. Grant Numbers: RTICC RD06/0020/0058, CP08/00142, PI08/0797 Catalan Institute of Health. Grant Number: DURSI 2005SGR00553 Fundacio La Marato de TV3. Grant Number: 050431 ACCIO. Grant Number: RDITSCON07-1-0001 National Programme of Biotechnology. Grant Number: FIT-010000-2007-26 European Commission Program Fondo Europeo de Desarrollo Regional (FEDER).

PS. L'evolució natural de les coses després de la crisi del deute grec. Motius  per a la preocupació.

Desori

Health spending in Spain. Fat-trimming needed

Vull pensar que al The Economist han posat un becari a fer un article sobre la sanitat a Espanya i el seu tutor no s'ho ha mirat. Fent això, el resultat és el que pot ser i no un altre. Parla de despesa descontrolada i que els metges prescriuen sense tenir en compte el cost, com si això fos un cas excepcional. Més endavant confon dèficit i deute. Ho barreja tot i esdevé impossible lligar un missatge. Un desori d'article.
Un contrast elemental el portaria a veure que el creixement real anual de la despesa de la dècada 1998-2008 ha estat de 4,4% un poc menys de la mitjana europea. Mireu Health at a Glance Europe 2010 si voleu confirmar-ho. Per tancar-ho diu que l'opció és augmentar el finançament o reduir les prestacions. Quin dilema més reduccionista!. Li convindria saber que els sistemes sanitaris poden canviar l'organització, i això vol dir ser més eficients entre d'altres coses.

El que costa dispensar

Cost of Service Inquiry for Community Pharmacy

Els polítics britànics quan no saben una cosa la pregunten al Parlament i d'aquesta manera la coneixen tots els ciutadans. Si algú preguntés què costa dispensar un medicament aquí, difícilment tindríem una resposta convincent a curt termini. El 2009 l'Audit Office ja va publicar un informe sobre la farmàcia comunitària. I aquest estiu s'ha fet públic un altre informe que han encarregat a una consultora. El resum:

The focus of this report is on the current cost of community pharmacy at the time the work was carried out. Based on the approach and assumptions set out in this report, PwC calculate the average allocated NHS costs per pharmacy branch (including fair return, a portion of head office and common costs and also the cost of enhanced services) to be £243,364 using Allocation method 1 and £245,407 using Allocation method 2 (for the year ending March 2010). Average allocated NHS costs per fee item dispensed are calculated as £3.03 using Allocation method 1 and £3.06 using Allocation method 2 (for the year ending March 2010).

És a dir 3 lliures per medicament dispensat al NHS. Aquesta és la xifra. Un estudi recent assenyalava que els costos de dispensació en dosi unitària eren de 4,44€. N'hi ha d'altres, però cap de profund i representatiu. Això és el que ens falta.

PS. Els hospitals concertats catalans tenen 472 milions de deute amb la Seguretat Social per quotes i recàrrecs des de fa 17 anys. Té sentit això? Fins quan durarà aquesta història?. Pels deutes es consideren privats, i per pagar salaris es consideren públics?

PS. Medicalitzar la mort a EP

PS. Enmig d'aquesta crisi i de les retallades creixents, ja tens garantit el teu lot de Nadal?. Els de la Fàbrica de la Moneda inexistent, SI. Pots contrastar-ho al BOE.

Enlloc com a casa

Home care in Europe: a systematic literature review

La revisió de la literatura sobre atenció domiciliària a Europa mostra que cadascú s'espavila com vol i pot. Aquest és el resum que n'he tret de l'article que s'acaba de publicar. Tothom trobarà una referència per a justificar una mesura que li interessi. Per exemple, si vol un copagament, pot triar:

Co-payments for some home care services were used in many countries, e.g. Finland, France, Ireland, England, Denmark, the Netherlands and Sweden. In most countries, the amount of the co-payments was related to the income or financial assets of the recipient (e.g. France and the Netherlands), possibly subject to a maximum. Client co-payments were only needed for certain services in some countries, e.g. for home help in Sweden and only for specific services in Denmark. In some countries, e.g. Ireland and Sweden, copayment levels also differed between municipalities or between other lower-level authorities

I després expliquen que dins cada país hi ha tantes o més diferències que entre països. Per tant tots aquells que ho volen tot ben uniforme i homogeni se'ls ha girat feina per a trobar la solució.

Alhora aprofiteu per baixar-vos l'annex 3 de l'article on hi ha les característiques de cada país, molt ben fet encara que amb dades una mica antigues. Malauradament el que no explica és el que costa l'atenció domiciliària i els seus resultats. Ens convé descriure, però també avaluar, i sobre això segon queda molt per fer en termes comparatius.

PS. A l'article no he trobat cap país que tingui un dèficit fiscal del 10% del PIB i tingui copagament (bé, més ben dit no se'n parla d'això i costa d'imaginar). En canvi ahir  LV torna una altra vegada sobre el tema, s'oblida de l'espoli fiscal als catalans i vol introduir copagament quan precisament està disminuint la demanda sanitària sense que s'hagi implantat cap mesura. (Diguem-ho clar: disminució del 8% de les urgències i emergencies! EP d'avui i cap responsable pot trobar-ne la causa!).
PS. Símptomes de desesperació. La meva previsió es confirma (a LV). El malalt empitjora i els remeis són cada dia més escassos. Es pot traficar amb una constitució per diners? On és el límit?.
Què hem de fer doncs?. Tinc clar que ens convé restar lluny d'aquest tipus de gent, el nostre país es mereix una altra cosa.

PS. Els de McKinsey també m'envien avui un document sobre atenció domiciliària.

PS. A tots aquells que necessitin comprendre el problema econòmic d'avui, els toca llegir Krugman a NYT

So why is Spain — along with Italy, which has higher debt but smaller deficits — in so much trouble? The answer is that these countries are facing something very much like a bank run, except that the run is on their governments rather than, or more accurately as well as, their financial institutions.
Here’s how such a run works: Investors, for whatever reason, fear that a country will default on its debt. This makes them unwilling to buy the country’s bonds, or at least not unless offered a very high interest rate. And the fact that the country must roll its debt over at high interest rates worsens its fiscal prospects, making default more likely, so that the crisis of confidence becomes a self-fulfilling prophecy. And as it does, it becomes a banking crisis as well, since a country’s banks are normally heavily invested in government debt.Now, a country with its own currency, like Britain, can short-circuit this process: if necessary, the Bank of England can step in to buy government debt with newly created money. This might lead to inflation (although even that is doubtful when the economy is depressed), but inflation poses a much smaller threat to investors than outright default. Spain and Italy, however, have adopted the euro and no longer have their own currencies. As a result, the threat of a self-fulfilling crisis is very real — and interest rates on Spanish and Italian debt are more than twice the rate on British debt.

També podeu llegir el seu blog, text suggerent.

Forçar la màquina

Molts vam dir a primers de juny de 2010, quan es va aplicar a tot el sector salut finançat públicament una retallada del 5% dels salaris, que era  del tot arbitrària. I així ho ha acabat assenyalant una sentència recent. La reducció només es podia aplicar a aquelles entitats que eren empreses públiques o consorcis. I ara pendents d'un recurs que difícilment canviarà les coses, això vol dir que cal restituir els salaris allà on eren?
Ja en parlarem. Els centres afectats representen el 38% del pressupost públic d'activitat assistencial (p.65 d'aquest informe).
La qüestió és la de sempre. Hi ha un model, però la capacitat de modelar-lo pel governant en cada moment fa que quedi desdibuixat i els centres concertats deixen de ser-ho quan interessa. Convé una dosi de seny i responsabilitat per totes les parts i desfer-nos d'oportunismes del moment. Arribarà algun dia?.

PS: Per cert, suposo que tothom té més clar ara (i si el recurs de les patronals es perd) que la reducció de despesa prevista resta una mica més lluny...

PS. En Jason va passar per Barcelona i ha escrit això. Al titular hi posa Spain, però sabem que a Espanya no hi ha retallades a la sanitat (només s'atreveixen amb la farmàcia). Les retallades són un altre fet diferencial català.  Som així, i a més de no pagar-nos el que ens deuen, decidim encongir el que tenim.

PS. Dosi diària recomanada de FMA a LV

 Gato Pérez. Se fuerza la máquina

Lectures d'estiu

Just he acabat les tres lectures d'estiu:
- Josep M. Castellet. Josep Pla o la raó narrativa. El gran clàssic de la crítica literària de Pla reeditat recentment. Fonamental per comprendre Pla en totes les seves dimensions. Els que seguiu el blog ja sabeu que sóc planià en molts aspectes, i en molts altres no tant.
- Lawrence Durrell. Limones amargos. Llibre clau per a comprendre Xipre i el seu procés d'independència de mitjans de segle passat. Text relaxant, literatura de viatges i alhora profunda immersió en la vida xipriota.
- Diane Coyle. The Economics of Enough:How to Run the Economy as If the Future Matters. Un llibre que diu coses elementals amb un punt repetitiu, però que en aquest moment de turbulència convé llegir per tornar a posar les coses al seu lloc. No n'espereu la pedra filosofal, perquè no la té.
Un extracte:

The world's leading economies are facing not just one but many crises. The financial meltdown may not be over, climate change threatens major global disruption, economic inequality has reached extremes not seen for a century, and government and business are widely distrusted. At the same time, many people regret the consumerism and social corrosion of modern life. What these crises have in common, Diane Coyle argues, is a reckless disregard for the future--especially in the way the economy is run. How can we achieve the financial growth we need today without sacrificing a decent future for our children, our societies, and our planet? How can we realize what Coyle calls "the Economics of Enough"?
Running the economy for tomorrow as well as today will require a wide range of policy changes. The top priority must be ensuring that we get a true picture of long-term economic prospects, with the development of official statistics on national wealth in its broadest sense, including natural and human resources. Saving and investment will need to be encouraged over current consumption. Above all, governments will need to engage citizens in a process of debate about the difficult choices that lie ahead and rebuild a shared commitment to the future of our societies.
Creating a sustainable economy--having enough to be happy without cheating the future--won't be easy. But The Economics of Enough starts a profoundly important conversation about how we can begin--and the first steps we need to take.

PS. Lectura d'avui. Dosi necessària i acurada de FMA.1. La amenaza catalana. 2.A la cartera y al corazón .
Aquest matí a la tertúlia: "vull pensar que al segle XXI no treuran els tancs al carrer", una indicació assenyada d'un analista que pensa com jo que la tensió anirà en augment.

Accés

Tot procés productiu es dirigeix a assolir un objectiu. Si una empresa vol fer un cotxe evitarà que un treballador il.luminat faci que s'assembli a un camió, la funcionalitat mana. Quan el regulador fa lleis dirigides a un objectiu precís caldria vigilar especialment a aquells que maneguen les disposicions addicionals i finals. Allà s'hi cou de tot i el resultat pot no tenir relació amb la llei que s'està fent. D'aquesta manera es deroguen, canvien i trepitgen normes de tota mena. Miro per exemple la Llei de Salut Pública que va a debat al Senat properament i al final m'hi trobo amb l'extensió del dret a l'assistència sanitària per a tota la població. Des de l'any 1986 que hi ha llei de sanitat i encara a hores d'ara cal regular-ho de veritat. La "solució" ha estat un paràgraf mal girbat en una disposició final i fora. Sense cap avaluació del cost que representa incorporar més gent al sistema. Bé diguem-ho millor. El que s'oblida de fer la llei és deslligar d'una vegada la sanitat de la Seguretat Social. Resulta que uns d'ells, els aturats de llarga durada que ja tenien la prestació sanitària la perden pel fet d'estar aturats (!) i això s'ha de corregir cuita-corrents perquè són el 30% dels 4,1 milions (!). Per tant, un nou pedaç, sense resoldre el fons de la qüestió. A Catalunya ja hem superat fins i tot aquesta regulació fa gairebé un any, i endavant les atxes. Ningú va valorar-ne el cost tampoc.
I més endavant després apareix que les garanties de cobertura de prestacions a Mutualitats equivalen al SNS però ningú no parla de si els recursos són equivalents. Així qualsevol fa lleis i fins i tot  constitucions, jo invito i tu pagues la factura. El que passa ara és que ja ni es paga la factura, sino que va fent una pilota cada dia més grossa. I la reforma constitucional que havia de calmar els mercats just no ho ha fet i això es complica.

PS. En Burton Malkiel ha vist la llum sobtadament i s'ha posat a escriure a Forbes. El missatge: USA perd competitivitat i la culpable és la FDA que no aprova medicaments amb tanta facilitat com abans. Suposo que esdevé reconfortant  trobar un culpable, especialment quan ell mateix mostra que ocupa la cadira a dos consells d'administració de biotecnològiques. El problema és quan algú cau en el reduccionisme i esdevé incapaç d'analitzar els fets i les dades objectives que justament assenyalen en altra direcció (ja fa dies que vaig llegir això a BW).

Els fonaments

Transparencia y buen gobierno en sanidad. También para salir de la crisis

Fa un any es va fer una trobada sobre "Transparència i bon govern a la sanitat". Ara a GS podeu llegir un article de Ricard Meneu i Vicente Ortún molt encertat on es mostren els que haurien de ser els fonaments d'una nova manera de fer política sanitària. Les propostes que fan són raonables, possibles i aplicables. Falta una cosa crucial, voluntat política d'introduir-les.
El trist exemple viscut aquest mes d'agost amb el decret on es regula el comitè de cost-efectivitat dels medicaments, mostra que precisament la direcció escollida és la inversa a la que proposen els autors i no hi ha exigència de transparència, independència, ni decisions vinculants, tal com vaig assenyalar fa uns dies.
Llegiu l'article amb atenció i difoneu-lo quan més millor, a veure si el regulador se n'adona d'una vegada per totes.


PS. Article de Juliana, o com un president ha enganyat a propis i estranys. 

PS. Durant el mes d'agost es fan públics convenis que passen desapercebuts. Mireu aquest i veureu com l'estat paga a una CCAA 2 milions d'euros per crear el banc "nacional" de línies cel·lulars, entenc de les seves cèl·lules (però amb els diners de tots). (Evito tota especulació i comentaris si aquesta CCAA hagués estat Catalunya i encara menys sobre qui ho fa)

Desmesura

Que a aquestes alçades en Kaplan i en Porter diguin que la forma de resoldre la creixent escalada de despesa sanitària sigui mitjançant una millor mesura dels costos i dels resultats és una novetat sorprenent. A més a més això ho publiquen a la portada de HBR com "la gran idea" i alhora l'editorial va sobre el tema tot dient:

The problem, Kaplan and Porter demonstrate, is that we simply don’t measure the right things. Few providers track actual patient outcomes or the costs incurred to attain them. As the axiom holds, if you don’t measure something, you can’t manage or improve it. In the current environment this means that effective and efficient providers often go unrewarded, while inefficient ones have little or no incentive to improve.
The authors argue that the key is to make patients and their conditions—rather than organizational divisions or diagnostic treatments—the fundamental unit of analysis for measuring costs and outcomes. That would foster a system focused on improving the quality of care while reducing overall costs: an impressive win-win in an era when cost control is often equated with rationing care.

Podeu evitar de llegir-lo i estalviareu temps i diners. Entre d'altres motius pel desconeixement que mostra al conjunt de treballs que precisament fan això des de fa temps. I no seré jo qui digui que no és important mesurar costos i resultats. Ara bé que això sigui una gran idea i la solució del creixement de la despesa sanitària és com a mínim una visió naïf. Obliden que la pregunta prèvia és quins incentius hi ha per a mesurar i que es pot fer per canviar-ho.
Donaré només una pista als autors, es tracta del treball que acabem de publicar a EJHE el mes passat amb el títol: Estimates of patient costs related with population morbidity: can indirect costs affect the results? (en versió prèvia online ho trobareu aquí)

PS. La liquidació del regulador dels medicaments mostra un cash-flow de 30 milions el 2010, i de 43 milions el 2009. El fet que no ha gastat gairebé el 20% del pressupost públic de 2010 (que és de 53 milions d'euros anuals) té a veure amb tres opcions possibles: un problema pressupostari, un problema de gestió, o les dues coses anteriors alhora. Em trobo que la provisió per riscos de devolució de taxes és de 32 milions d'euros(!) i no dic res més (el 60% del pressupost d'un any).

El negoci financer de la longevitat

Mentre ja fa temps que dura la crisi i ja no es possible titulitzar hipoteques perquè no es fan préstecs, també fa cert temps que ha nascut una altra titulització, la de la longevitat (longevity securitisation) (i AIG, una de les asseguradores fallides s'hi va posar de valent per poder tornar el crèdit del govern federal!). Donaré tant sols dues referències, l'informe de Swiss Re i un article que avalúa els bons respecte els swaps de longevitat.
Si empaquetar hipoteques em semblava un disbarat, empaquetar longevitat, un disbarat al quadrat. Ara bé, mentrestant el regulador mira cap a una altra banda i qui dia passa any empeny. I d'aquí uns quants anys algú dirà i com hem arribat fins aquí?. El regulador seguirà de vacances mentre tots plegats seguim pagant impostos.


PS. Enric Juliana, magistral a LV

El compromís

The Doctor's Dilemma — What Is "Appropriate" Care?

El que diu en Victor Fuchs al NEJM és conegut. La forma com ho diu és extraordinàriament pedagògica. La pregunta clau:

How can a commitment to cost-effective care be reconciled with a fundamental
principle of primacy of patient welfare?

I aleshores elabora la resposta per concloure:

When physicians are collectively caring for a defined population within a fixed annual budget, it is easier for the individual physician to resolve the dilemma in favor of cost-effective medicine. That becomes "appropriate" care. And it is an ethical choice, as defined by philosopher Immanuel Kant, because if all physicians act the same way, all patients benefit

Aviso que segur hi ha dissidents i podem introduir matisos a l'afirmació. El millor que podeu fer és llegir-lo sencer i no dic res més.

PS. Cortina de fum. L'anunci turc de la restitució de la propietat 96 anys després d'haver-la confiscat a ciutadans de religions no musulmanes és simplement una maniobra de distracció. És evident que calia fer-ho, però mentre fa això no restitueix la propietat als 200.000 ciutadans desplaçats del nord de Xipre després d'envaïrla el 1974. La vergonya i el genocidi cultural continuen.

PS. Entrevista d'avui al  Conseller de Salut. Queda clar per si algú encara no ho sap: hi ha retallades perquè tenim dèficit fiscal. Per a mi no queda clar (i ara no toca) que una taxa o copagament resolgui el problema del finançament sanitari.