Molts vam dir a primers de juny de 2010, quan es va aplicar a tot el sector salut finançat públicament una retallada del 5% dels salaris, que era del tot arbitrària. I així ho ha acabat assenyalant una sentència recent. La reducció només es podia aplicar a aquelles entitats que eren empreses públiques o consorcis. I ara pendents d'un recurs que difícilment canviarà les coses, això vol dir que cal restituir els salaris allà on eren?
Ja en parlarem. Els centres afectats representen el 38% del pressupost públic d'activitat assistencial (p.65 d'aquest informe).
La qüestió és la de sempre. Hi ha un model, però la capacitat de modelar-lo pel governant en cada moment fa que quedi desdibuixat i els centres concertats deixen de ser-ho quan interessa. Convé una dosi de seny i responsabilitat per totes les parts i desfer-nos d'oportunismes del moment. Arribarà algun dia?.
PS: Per cert, suposo que tothom té més clar ara (i si el recurs de les patronals es perd) que la reducció de despesa prevista resta una mica més lluny...
PS. En Jason va passar per Barcelona i ha escrit això. Al titular hi posa Spain, però sabem que a Espanya no hi ha retallades a la sanitat (només s'atreveixen amb la farmàcia). Les retallades són un altre fet diferencial català. Som així, i a més de no pagar-nos el que ens deuen, decidim encongir el que tenim.
Just he acabat les tres lectures d'estiu:
- Josep M. Castellet. Josep Pla o la raó narrativa. El gran clàssic de la crítica literària de Pla reeditat recentment. Fonamental per comprendre Pla en totes les seves dimensions. Els que seguiu el blog ja sabeu que sóc planià en molts aspectes, i en molts altres no tant.
- Lawrence Durrell. Limones amargos. Llibre clau per a comprendre Xipre i el seu procés d'independència de mitjans de segle passat. Text relaxant, literatura de viatges i alhora profunda immersió en la vida xipriota.
- Diane Coyle.
The Economics of Enough:How to Run the Economy as If the Future Matters. Un llibre que diu coses elementals amb un punt repetitiu, però que en aquest moment de turbulència convé llegir per tornar a posar les coses al seu lloc. No n'espereu la pedra filosofal, perquè no la té.
Un extracte:
The world's leading economies are facing not just one but many
crises. The financial meltdown may not be over, climate change threatens
major global disruption, economic inequality has reached extremes not
seen for a century, and government and business are widely distrusted.
At the same time, many people regret the consumerism and social
corrosion of modern life. What these crises have in common, Diane Coyle
argues, is a reckless disregard for the future--especially in the way
the economy is run. How can we achieve the financial growth we need
today without sacrificing a decent future for our children, our
societies, and our planet? How can we realize what Coyle calls "the
Economics of Enough"?
Running the economy for tomorrow as well as
today will require a wide range of policy changes. The top priority
must be ensuring that we get a true picture of long-term economic
prospects, with the development of official statistics on national
wealth in its broadest sense, including natural and human resources.
Saving and investment will need to be encouraged over current
consumption. Above all, governments will need to engage citizens in a
process of debate about the difficult choices that lie ahead and rebuild
a shared commitment to the future of our societies.
Creating a sustainable economy--having enough to be happy without cheating the future--won't be easy. But The Economics of Enough starts a profoundly important conversation about how we can begin--and the first steps we need to take.
PS. Lectura d'avui. Dosi necessària i acurada de FMA.1. La amenaza catalana. 2.A la cartera y al corazón .
Aquest matí a la tertúlia: "vull pensar que al segle XXI no treuran els tancs al carrer", una indicació assenyada d'un analista que pensa com jo que la tensió anirà en augment.
Tot procés productiu es dirigeix a assolir un objectiu. Si una empresa vol fer un cotxe evitarà que un treballador il.luminat faci que s'assembli a un camió, la funcionalitat mana. Quan el regulador fa lleis dirigides a un objectiu precís caldria vigilar especialment a aquells que maneguen les disposicions addicionals i finals. Allà s'hi cou de tot i el resultat pot no tenir relació amb la llei que s'està fent. D'aquesta manera es deroguen, canvien i trepitgen normes de tota mena. Miro per exemple la Llei de Salut Pública que va a debat al Senat properament i al final m'hi trobo amb l'extensió del dret a l'assistència sanitària per a tota la població. Des de l'any 1986 que hi ha llei de sanitat i encara a hores d'ara cal regular-ho de veritat. La "solució" ha estat un paràgraf mal girbat en una disposició final i fora. Sense cap avaluació del cost que representa incorporar més gent al sistema. Bé diguem-ho millor. El que s'oblida de fer la llei és deslligar d'una vegada la sanitat de la Seguretat Social. Resulta que uns d'ells, els aturats de llarga durada que ja tenien la prestació sanitària la perden pel fet d'estar aturats (!) i això s'ha de corregir cuita-corrents perquè són el 30% dels 4,1 milions (!). Per tant, un nou pedaç, sense resoldre el fons de la qüestió. A Catalunya ja hem superat fins i tot aquesta regulació fa gairebé un any, i endavant les atxes. Ningú va valorar-ne el cost tampoc.
I més endavant després apareix que les garanties de cobertura de prestacions a Mutualitats equivalen al SNS però ningú no parla de si els recursos són equivalents. Així qualsevol fa lleis i fins i tot constitucions, jo invito i tu pagues la factura. El que passa ara és que ja ni es paga la factura, sino que va fent una pilota cada dia més grossa. I la reforma constitucional que havia de calmar els mercats just no ho ha fet i això es complica.
PS. En Burton Malkiel ha vist la llum sobtadament i s'ha posat a escriure a Forbes. El missatge: USA perd competitivitat i la culpable és la FDA que no aprova medicaments amb tanta facilitat com abans. Suposo que esdevé reconfortant trobar un culpable, especialment quan ell mateix mostra que ocupa la cadira a dos consells d'administració de biotecnològiques. El problema és quan algú cau en el reduccionisme i esdevé incapaç d'analitzar els fets i les dades objectives que justament assenyalen en altra direcció (ja fa dies que vaig llegir això a BW).
Fa un any es va fer una trobada sobre "Transparència i bon govern a la sanitat". Ara a GS podeu llegir un article de Ricard Meneu i Vicente Ortún molt encertat on es mostren els que haurien de ser els fonaments d'una nova manera de fer política sanitària. Les propostes que fan són raonables, possibles i aplicables. Falta una cosa crucial, voluntat política d'introduir-les.
El trist exemple viscut aquest mes d'agost amb el decret on es regula el comitè de cost-efectivitat dels medicaments, mostra que precisament la direcció escollida és la inversa a la que proposen els autors i no hi ha exigència de transparència, independència, ni decisions vinculants, tal com vaig assenyalar fa uns dies.
Llegiu l'article amb atenció i difoneu-lo quan més millor, a veure si el regulador se n'adona d'una vegada per totes.
PS. Article de Juliana, o com un president ha enganyat a propis i estranys.
PS. Durant el mes d'agost es fan públics convenis que passen desapercebuts. Mireu aquest i veureu com l'estat paga a una CCAA 2 milions d'euros per crear el banc "nacional" de línies cel·lulars, entenc de les seves cèl·lules (però amb els diners de tots). (Evito tota especulació i comentaris si aquesta CCAA hagués estat Catalunya i encara menys sobre qui ho fa)
Que a aquestes alçades en Kaplan i en Porter diguin que la forma de resoldre la creixent escalada de despesa sanitària sigui mitjançant una millor mesura dels costos i dels resultats és una novetat sorprenent. A més a més això ho publiquen a la portada de HBR com "la gran idea" i alhora l'editorial va sobre el tema tot dient:
The problem, Kaplan and Porter demonstrate, is that we simply don’t
measure the right things. Few providers track actual patient outcomes or
the costs incurred to attain them. As the axiom holds, if you don’t
measure something, you can’t manage or improve it. In the current
environment this means that effective and efficient providers often go
unrewarded, while inefficient ones have little or no incentive to
improve.
The authors argue that the key is to make patients and
their conditions—rather than organizational divisions or diagnostic
treatments—the fundamental unit of analysis for measuring costs and
outcomes. That would foster a system focused on improving the quality of
care while reducing overall costs: an impressive win-win in an era when
cost control is often equated with rationing care.
Podeu evitar de llegir-lo i estalviareu temps i diners. Entre d'altres motius pel desconeixement que mostra al conjunt de treballs que precisament fan això des de fa temps. I no seré jo qui digui que no és important mesurar costos i resultats. Ara bé que això sigui una gran idea i la solució del creixement de la despesa sanitària és com a mínim una visió naïf. Obliden que la pregunta prèvia és quins incentius hi ha per a mesurar i que es pot fer per canviar-ho.
Donaré només una pista als autors, es tracta del treball que acabem de publicar a EJHE el mes passat amb el títol: Estimates of patient costs related with population morbidity: can indirect costs affect the results? (en versió prèvia online ho trobareu aquí)
PS. La liquidació del regulador dels medicaments mostra un cash-flow de 30 milions el 2010, i de 43 milions el 2009. El fet que no ha gastat gairebé el 20% del pressupost públic de 2010 (que és de 53 milions d'euros anuals) té a veure amb tres opcions possibles: un problema pressupostari, un problema de gestió, o les dues coses anteriors alhora. Em trobo que la provisió per riscos de devolució de taxes és de 32 milions d'euros(!) i no dic res més (el 60% del pressupost d'un any).
Mentre ja fa temps que dura la crisi i ja no es possible titulitzar hipoteques perquè no es fan préstecs, també fa cert temps que ha nascut una altra titulització, la de la longevitat (longevity securitisation) (i AIG, una de les asseguradores fallides s'hi va posar de valent per poder tornar el crèdit del govern federal!). Donaré tant sols dues referències, l'informe de Swiss Re i un article que avalúa els bons respecte els swaps de longevitat.
Si empaquetar hipoteques em semblava un disbarat, empaquetar longevitat, un disbarat al quadrat. Ara bé, mentrestant el regulador mira cap a una altra banda i qui dia passa any empeny. I d'aquí uns quants anys algú dirà i com hem arribat fins aquí?. El regulador seguirà de vacances mentre tots plegats seguim pagant impostos.
El que diu en Victor Fuchs al NEJM és conegut. La forma com ho diu és extraordinàriament pedagògica. La pregunta clau:
How can a commitment to cost-effective care be reconciled with a fundamental
principle of primacy of patient welfare?
I aleshores elabora la resposta per concloure:
When physicians are collectively caring for a defined population within a fixed annual budget, it is easier for the individual physician to resolve the dilemma in favor of cost-effective medicine. That becomes "appropriate" care. And it is an ethical choice, as defined by philosopher Immanuel Kant, because if all physicians act the same way, all patients benefit
Aviso que segur hi ha dissidents i podem introduir matisos a l'afirmació. El millor que podeu fer és llegir-lo sencer i no dic res més.
PS. Cortina de fum. L'anunci turc de la restitució de la propietat 96 anys després d'haver-la confiscat a ciutadans de religions no musulmanes és simplement una maniobra de distracció. És evident que calia fer-ho, però mentre fa això no restitueix la propietat als 200.000 ciutadans desplaçats del nord de Xipre després d'envaïrla el 1974. La vergonya i el genocidi cultural continuen.
PS. Entrevista d'avui al Conseller de Salut. Queda clar per si algú encara no ho sap: hi ha retallades perquè tenim dèficit fiscal. Per a mi no queda clar (i ara no toca) que una taxa o copagament resolgui el problema del finançament sanitari.
Fa mesos parlàvem aquí de com un disseny regulatori de la dependència ha aconseguit els seu resultat esperat (fiasco 1.0): fracàs i descontrol. I això ens portava a demanar moratòria. Ara, en plenes vacances se n'ha creat possiblement un altre, el fiasco (2.0): l'assegurança privada col.lectiva de dependència. Les empreses podran afegir fins a 5.000 euros al pla de pensions destinats a aquest tipus d'assegurança. Enmig hi ha un altre fracàs que ha passat desapercebut (fiasco 1.1) que és el de la hipoteca inversa per la dependència, amb una mica més 17.000 pòlisses tant sols i poc més 1,5 milions € de volum de negoci.
Mentre que el fiasco (1.0) es produeix perquè el regulador no va comprendre que la dependència és un risc i el va regular com un servei públic, el fiasco (1.1) va oblidar que la incertesa del cost futur de la dependència no es resol amb una renda fixa (provinent de la hipoteca inversa). Ara, el fiasco (2.0) lliga aportacions empresarials a plans de pensions privats deslligant-ho de la disponibilitat a pagar individual. Així es cau en l'error d'aplicar estalvi quan el que cal és assegurança. (Ho vaig explicar en un article a El País fa una dècada).Quan els mercats competitius no són capaços d'arrancar, com és el cas de la dependència, cal entendre quin és el fonament i la necessitat a cobrir abans d'introduir desgravacions fiscals. Vaig explicar el model que jo considero coherent al capítol 6 l'estudi "Envelliment i dependència" es titolava, "Bases per a una proposta factible i responsable". He de dir que passats els anys (ja en fa 6), reitero que aquesta és l'opció a emprendre segons la meva perspectiva. El mercat privat per ell mateix no ho resoldrà. I encara pitjor, la creació per part del regulador d'una altra expectativa que sabem que no es complirà esdevé com a mínim innecessària, per dir-ho suau.
En càncer de pulmó diuen que només el 5% de casos tenen la mutació ALK. El crizotinib, nou medicament aprovat per la FDA, surt a un preu de 80.000$ per pacient i cal afegir-hi la prova genètica a 1.500$ cada vegada, i diuen que se n'han de fer 25. És a dir el preu del diagnòstic durant el tractament seria 30.000$. Més detalls aquí.
La medicina estratificada agafa embranzida en un moment on els recursos són encara més escassos. I sense la sobrevinguda consciència de recursos visualitzadament escassos, ben segur que no ens plantejaríem si cal gastar en tot això sense avaluar-ne els guanys que ofereix. Com ens ho farem? . Doncs l'evolució lògica ens diria que caldria posar en marxa el comité d'avaluació cost-efectivitat, amb independència, transparència i vinculant, quan més aviat millor o ens agafarà d'improvís una vegada més.
PS. Lectura clàssica recomanada per avui: Aristòfanes. Els núvols. L'obra tracta d'un pare, Estrepsíades (Στρεψιάδης), i el seu fill Fidípides (Φειδιππίδης). Fidípides
és un jove fanàtic de l'hípica i els cavalls, la diversió li surt
bastant cara al seu pare, que ha contret una sèrie de deutes pel seu
amor als cavalls. El seu pare va directe a
la ruïna i no té interès en pagar-li als creditors i per això idea un
pla que el traurà de problemes: Manarà al seu fill a estudiar al pensatori (φροντιστήριον, paraula inventada per Aristófanes) de Sòcrates,
que és una espècie d'escola on ensenyen, per diners o coses de valor,
els sofistes Sòcrates i el seu amic Xerefont (Χαιρεφῶν) les diverses
disciplines sofístiques i especialment l'argument just i l'argument
injust que els trauran de tots els deutes al poder guanyar els judicis en contra. Però
Fidípides es nega a anar-hi i hi acaba anant Estrepsíades, que quan es troba
amb els deixebles de Sòcrates i Xerefont pregunta el que fan i manté
després un diàleg amb un d'ells, durant el qual és presentat a Sócrates
que és anomenat "ell mateix" (αὐτός) que està penjant d'un cistell observant el cel. Després
d'aquest episodi còmic Sócrates li parla del cel i li demostra que Zeus
no existeix i que els núvols també són deesses i molt importants, i qui
junta els núvols no és Zeus sinó el "Remolí" (Δῖνος). Després comença un diàleg on prova a Estrepsíades fins que apareixen els Núvols. Després
comença un diàleg entre els Núvols i Estrepsíades i més tard reapareix
Sócrates que li ensenya noves coses, però Estrepsíades és un home vell
ia més rústic, així que oblida tot el que aprèn. Els
Núvols li diuen que vagi a buscar el seu fill per ser més jove i així
Estrepsíades el convenç perquè aprengui els dos arguments en un diàleg
on el fill sosté opinions antigues i el pare les opinions noves. Després Sòcrates li diu que el mateix serà ensenyat per ambdós arguments, guanyant l'argument injust. Així Fidípides aprèn l'argument injust i el seu pare se l'emporta a casa. Després
arriben els prestadors i Estrepsides no els tem i diu que no li pagarà
confiant en el seu fill que guanyarà gràcies a l'argument injust. Després
el seu fill que va ser corromput surt perseguint al pare per pegar-li,
així Estrepsíades al costat d'un esclau pren venjança de Sócrates que
fuig del pensatori que està sent cremat per Estrepsíades i el seu esclau
Xantia. (extret google-traduït de Wikipedia)
El traspàs d'Heribert Barrera suposa la pèrdua d'un gran polític per al nostre país.Tots aquells que no conegueu la seva vida i les seves idees podeu veure a TV3 el reportatge que van tornar a emetre ahir. Moments destacats: "la transició va ser un desastre", el rei perjuri, "si desapareix el català desapareix Catalunya", satisfet d'haver votat no a la constitució (perquè no respectava la identitat catalana),"orgullós de no haver-me doblegat ni intel.lectualment ni materialment davant ningú"."El segon tripartit va suposar insistir en l'error"."Potser em vaig equivocar no dedicant-me al 100% a la ciència".
La manera de fer política d'Heribert Barrera tant de bo no se n'anés amb ell. Dir les coses tal com són i com un les pensa, convé que aquest sigui el seu llegat inesborrable.
Fa més de dues dècades es va fer una directiva europea sobre fixació de preus de medicaments (89/105/CEE). Ara estan fent una revisió que s'acabarà a finals d'any. Rellegeixo la directiva i té molts elements desfasats, és normal. Però alhora confirmo que en la seva majoria no s'ha aplicat. Em costa de comprendre com la Unió Europea pugui legislar sobre preus de medicaments en el marc dels sistemes nacionals de salut quan la política sanitària és majoritàriament competència de cada país. Però paradoxalment al mateix temps que s'afirma això, es matisa el contrari al document "Roadmap" de revisió. Aquí ho teniu:
"Concurrently, national policies play a major role in the provision and dispensation of medicines to patients after marketing authorisation. Member States are responsible for the definition of health policies and for the organisation and delivery of health services and medical care (Article 168(7) TFEU). This includes the power to regulate the prices of medicinal products and to determine the conditions of their reimbursement in the framework of national or regional health insurance systems. Pricing and reimbursement decisions are therefore subject to a variety of domestic rules and national policies to control pharmaceutical expenditure vary significantly within the EU. Pricing and reimbursement measures are liable to create barriers to trade within the EU insofar as they affect the capacity of pharmaceutical companies to sell their products in national markets. In order to mitigate the potential impact of national rules on the internal market, Directive 89/105/EEC lays down a general framework which creates procedural obligations for the Member States without affecting their power to organise their social security system. The objective of the directive is to avoid that pricing and reimbursement measures create obstacles to trade prohibited by the rules of the Treaty rules on free movement of goods (Article 34-36 TFUE). The directive is built on the principle of minimum interference in the organisation of national social security systems."
Si voleu veure opinions, les trobareu aquí. Sincerament, observo que el mercat de medicaments és global i els preus són locals, com a tants altres. Les mercaderies viatgen, les barreres al comerç són les que són i la disponibilitat a pagar també. Fins i tot em costa de parlar de mercat en termes convencionals quan hi ha un monopsoni de compra del 90%. Cal tanta revisió? On anirem a parar?. Mentrestant una consultora (Matrix Insight) prepara l'informe, res de nou.
PS. El temps que va transcórrer entre aquesta notícia a
FT i el rescat grec van ser 4 mesos. Si això és reproduís després d'aquesta altra notícia, vol dir que s'estaria a 4 mesos del rescat. A més a més, aviat farà 4 mesos que va aparèixer aquesta notícia i és quan es produirà previsiblement el segon rescat grec. Tota semblança pot ser pura coincidència, deixem-ho córrer.
PS. El darrer gran concert de l'any. SK a Bilbao 11/11
Aquesta setmana l''article de portada del Newsweek explica com en medicina convé foragitar tot allò que no afegeix valor o que fins i tot el disminueix. Un tastet:
Low-tech tests should sometimes be avoided, too. In an Archives paper published this month, a panel of physicians, led by Brown’s Smith, announced its first list of tests and treatments that should be dropped altogether for certain patients and ailments: antibiotics for sinus infections, imaging for low back pain, osteoporosis screening for women under 65, and electrocardiograms and other cardiac screening in low-risk patients. Even blood panels for healthy adults made the list. Today’s comprehensive blood tests measure 15 or so enzymes, proteins, lipids, and the like. Yet by chance alone, if you test for 20 things, something will fall outside the bounds of “normal,” often due to simple lab error.
Bon exemple de retallades que enlloc d'escapçar, milloren la salut.
PS. Article esbiaixat sobre les farmacèutiques. El problema és un altre.
És necessari oblidar les teves pròpies idees per a ser polític?. La nostra feble democràcia en ple segle XXI, més ben dita partitocràcia, és capaç d'anular la voluntat i el pensament individual de cadascun dels seus diputats. Prohibit pensar, aquesta és la màxima bàsica del parlament. El sistema d'incentius, és a dir de penalització, així ho mostra. Cal pagar 600 euros per votació si no creus el mateix que el teu grup parlamentari. La broma de pensar pel teu compte et pot sortir cara.
Amb aquest esquema és evident que es produeix un fenòmen d'auto-selecció i a partir d'aquí tenim el que tenim i aquí m'aturo.
És necessari mentir per fer de polític?. Ahir veient les notícies observava una ministra que no mirava als ulls (de la càmara), s'entrebancava en les seves paraules. Just per dir que la decisió de reforma constitucional era autònoma, que no li havien imposat des de fora. Jo desconec si mentia i no faré conjectures, només observo i llegeixo. Cadascú que arribi a la conclusió per ell mateix. La primera pista me la donava Garicano amb la hipòtesi de la carta secreta similar a la italiana si bé encara ningú n'ha dit res. Per a mi, la de la carta és l'única explicació possible per ara del que està succeint. Costa de creure que un president es lleva de bon matí i quan posa el peu a terra decideix canviar la constitució, després de 32 anys dient tots plegats que no s'havia de reformar. I a més de pressa i corrents perquè ha convocat eleccions i es troba en temps de descompte. Si a més a més es per introduir una norma d'equilibri pressupostari aleshores ja ho podem considerar una broma de mal gust. En Jordi Galí ho va dir ahir magistralment amb paraules més fines al 3/24: "auto-engany". El seu candidat a substituir-lo ha acceptat que hi ha un dèficit sanitari de més de 8.000 milions i per tant que hi ha factures al calaix no comptabilitzades. D'altres parlen de 15.000 milions, qui en dona més?.
Té sentit canviar la constitució quan les lleis pressupostàries actuals ja no es compleixen?. Algú creu realment en "l'imperi de la llei", frase que agrada tant als constitucionalistes?. Si posem límits a la despesa, també els podem posar a la solidaritat, oi, o tenim amnèsia selectiva?
La macchina de la verità no sé pas si els detectaria a tots plegats, mentrestant la controvèrsia segueix.
PS. En un altre ordre de coses, em costa comprendre que els fiscals no actuïn d'ofici davant les informacions de frau en la renda mínima d'inserció. Debat innecessari, que actuïn els tribunals i fora. Per altra banda és necessari desdibuixar la realitat al TN? Ahir quan es referien a un testimoni de la rmi van posar un altre cognom perquè semblés català.
