Claredat meridiana

Health Resource Allocation. A briefing for the House of Commons Health Select Committee

Com un diputat pot comprendre l'assignació de recursos sanitaris?. Aquesta és la qüestió que tracta un informe dirigit als parlamentaris britànics. Molt interessant per al seu país, per descomptat. Previsiblement convindria tenir una cosa similar per al nostre.
Sempre explico que l'esforç en un bon disseny contractual és fonamental per a l'assoliment de l'eficiència quan hi ha tranferència de risc. Quan més elevada és la concertació de serveis sanitaris més important és prestar-hi atenció. Quan no hi ha transferència de risc, l'establiment de pressupostos  ha de defugir el criteri històric i ha de procurar trobar referents d'eficiènci per a l'assignació de recursos. Entendre això esdevé clau. Definitivament ens cal un coneixement més ampli per part dels decisors públics en aquest àmbit.

PS. Des de Huffington Post, en Michael Moore llegeix els Wikileaks que l'afecten i corregeix als diplomàtics que mostren missatges falsos als seus quefes sobre la difusió de Sicko a Cuba. Això ja és es colmo!

 

Portada de llibre inexistent, no el busqueu per ara a les llibreries.  © R

Pagar per oblidar (delictes)

US drug companies paid $15bn in fines for fraudulent marketing in past five years

El mecanisme jurídic que permet cancel.lar un judici als Estats Units esdevé anòmal a les nostres lleis. Allà, quan s'ha comès un delicte, el fet de reconèixer la culpa i compensar a l'Estat abans del judici anul.la les accions judicials. Als Estats Units ha esdevingut habitual la pràctica de pagar multes per cancel.lar la celebració de judicis. Això satisfà a les empreses perquè poden mantenir-se al marge de la llei fins que les enxampen, aleshores paguen i fora. Aquesta és una pràctica creixent en els temps que corren.
Podeu consultar els detalls a l'informe de Public Citizen sobre la indústria farmacèutica.

Of the 165 settlements comprising $19.8 billion in penalties during this 20-year interval, 73 percent of the settlements (121) and 75 percent of the penalties ($14.8 billion) have occurred in just the past five years (2006-2010).
Four companies (GlaxoSmithKline, Pfizer, Eli Lilly, and Schering-Plough) accounted for more than half (53 percent or $10.5 billion) of all financial penalties imposed over the past two decades. These leading violators were among the world’s largest pharmaceutical companies.

La promoció de medicaments fora d'indicació ha estat una pràctica creixent que ha portat a aquestes "multes" mil mil.lionàries. L'informe és precís i la informació és pública, tant sols s'han dedicat a posar-la junta. Una feinada.

PS. D'interès. R. Smith i la reforma britànica al seu blog

PS. En Carles Campuzano alerta novament que la llei de la dependència no funciona.

 

Juan Gris, Violí i Guitarra

L'aire que respirem

Contaminación atmosférica y salud

Amb el títol "Contaminació Atmosfèrica i Salut ", s'ha presentat el segon informe elaborat per l'Observatori DKV Salut i Medi Ambient que alerta sobre els riscos que produeix la contaminació atmosfèrica en el nostre organisme i intenta detectar les causes que provoquen els alts índexs presents a la atmosfera, especialment en els països en desenvolupament. És la segona publicació d'una sèrie que s'elabora cada any per analitzar algun dels temes identificats com d'estudi pel programa SCALE de la Unió Europea. Aquest any han participat reconeguts especialistes espanyols en l'àmbit d'estudi: Julio Díaz, Cristina Linares, Ferran Ballester, Elena Boldo i Xavier Querol. L'Observatori DKV de Salut i Medi Ambient és una iniciativa de DKV Seguros i la Fundació Ecologia i Desenvolupament (ECODES) l'objectiu és l'estudi i anàlisi de les darreres investigacions realitzades en matèria de salut i medi ambient.
Un document de gran qualitat impulsat des de la iniciativa privada. Lectura recomanada, cap 2 de Ferran Ballester i Elena Boldo.

Lectura obligada per a governants

Informe SESPAS 2010

L'any 1992 vam fer un congrés sota el lema "Acción intersectorial para la salud". Va ser de molt interès i parlàvem del que no es parlava aleshores, que la millora de la salut té a veure amb totes les polítiques governamentals. Ara es pot revisitar la qüestió a l'informe SESPAS 2010. Això té a veure que l'any 2006 la OMS va impulsar novament el tema i que al 2010 ha cristal.litzat amb l'Adelaide Statement.
És ben cert que s'ha avançat per part de molts governs a tenir en compte la salut en altres polítiques, però encara no n'hi ha prou. L'informe SESPAS destria aquells aspectes d'oportunitat del moment. M'ha interessat el que diu Rosa Urbanos perquè ha tingut molt aprop la realitat que comentem i ens parla de punts forts i febles. Destaco:

La buena noticia es que contamos con algunas experiencias previas que pueden ayudarnos a cambiar esta dinámica. Así, la política de seguridad vial constituye un buen ejemplo de cómo acciones intersectoriales pueden generar efectos tremendamente beneficiosos para la salud. Por su parte, la Estrategia para la Nutrición, Actividad Física y Prevención (NAOS) nos da pistas sobre cómo es posible colaborar con las empresas para intentar crear un entorno propicio al cambio hacia estilos de vida más saludables. Seguir la estela iniciada por estas actuaciones contribuiría a poner en marcha la estrategia de salud en todas las políticas y los nuevos modelos de buen gobierno asociados a su consolidación.

El document és llarg, 125 pàgines, i encara vaig pel principi. En qualsevol cas, és una lectura obligada per a tots els governants, els de la salut i els altres.

Patentar les lleis de la natura

Court Backs Patents for Diagnostic Tests

Doncs si, sembla que als Estats Units això ja és possible. Almenys pel que fa a les proves diagnòstiques relacionades amb la dosi òptima per un fàrmac. Prometheus, un laboratori que comercialitza aquest tipus de test ha aconseguit l'aprovació d'un tribunal per patentar la prova diagnòstica.L'any 2008 van perdre el cas davant els tribunals, però ara l'han guanyat i això obre la caixa dels trons. Hi ha altres laboratoris amb casos diferents que esperen, com Myriad Genetics.
Aquest és un mal precedent que limitarà la innovació i l'accés a les proves diagnòstiques. Si això s'estén no afavorirà una millor medicina sino una medicina més exclusiva. Tots els detalls els trobareu aquí.

El llindar de preus dels medicaments

A new value-based approach to the pricing of branded medicines

Els britànics estan revisant en profunditat els fonaments de la fixació de preus de medicaments. El document que acaben de publicar explica les bases sobre el que s'establirien preus segons el valor que aporten els medicaments. I el valor s'obtindria a partir de conèixer el seu cost-efectivitat. En una frase:

Based on the output of the full assessment of value of a product, expressed as a weighted cost per QALY (or alternative measure) the threshold or maximum price would be determined

Encara que el document s'esforça en considerar factors addicionals als QALYs, en realitat el protagonisme que s'espera que juguin esdevé clau per entendre el nou sistema. I sobre els QALYs sabem que hi ha llums i ombres. Cal anar en compte doncs a la seva aplicació. Tema a seguir d'aprop.
Curiosament el document oblida els acords de risc compartit. Una estratègia en la que la indústria i alguns investigadors hi havien dipositat totes les esperances. Llegeixo un article a GS sobre el tema que diu:

Los resultados son interesantes en el sentido de que se muestran las debilidades de este tipo de acuerdos sobre el terreno real: pérdidas de pacientes seguidos a largo plazo, indefinición inicial sobre la eficiencia de la medicación, dudas sobre cómo reconducir el análisis ante la entrada de nuevas opciones terapéuticas, qué decisiones tomar y a través de qué canales si los resultados no son tan buenos como los esperados (¿continuar con el estudio y el acuerdo de riesgo compartido o abandonar? ¿en qué elementos fiar de antemano la decisión de abandonar la financiación de la tecnología? ¿lo decide el NHS o los investigadores independientes?, etc.). En suma, este trabajo alerta sobre la utilización de acuerdos de riesgo compartido en tratamientos cuyos efectos sólo se pueden observar a largo plazo y para los que no se puede disponer de grupo de control.

I a la conclusió final hi trobem:

Los acuerdos de riesgo compartido pueden resultar una herramienta de utilidad para mejorar la eficiencia de las políticas de acceso a los mercados de ciertas innovaciones sanitarias. No obstante, la evidencia empírica disponible aún es escasa. Por ejemplo, en la revisión de Stafinsky et al8 sobre 58 casos revisados, en 47 el estudio de seguimiento no había finalizado o bien no se disponía de información sobre las implicaciones que supuso la evaluación del acuerdo para la toma de decisiones final. Por ello, es ciertamente pronto para opinar sobre los resultados de la aplicación real de este tipo de acuerdos

Vist així, queda clar que poden i no poden resultar una eina per a definir l'accés als medicaments i aquest és el motiu pel que ho han passat per alt al document que comentem.

PS. M'ha interessat el relat nadalenc d'en Pla

Som on érem

La Salut com a sector econòmic de Catalunya

La despesa sanitària pública els darrers 7 anys (2003-2010)ha crescut un 75%, una magnitud que desborda els registres de l'estadística. Ara bé, resulta que en termes del que gastem respecte el PIB entre el 2003 i el 2007 ha pujat tres dècimes percentuals, del 4,7% al 5% (!). L'estudi acabat de publicar ho confirma. El creixement de la despesa pública en el mateix període 2003-2007 va ser del 54%. El resultat és només un i només un, som on érem en despesa respecte la nostra riquesa. A més amb un nivell de despesa que manté un diferencial notable respecte als països que tenen el mateix nivell de renda. L'estimació que vaig fer per al 2007 amb paritats de poder de compra és la següent:

Em sortia una despesa pública del 4,91%. Ara l'estudi publicat mostra que ho havia infraestimat, però per altra banda havia sobreestimat la despesa privada. En qualsevol cas, som el país que arribem a un nivell de despesa pública acotat que és el que ens podem permetre després de l'espoli fiscal. I en proporció, som el país que més gasta en assistència privada, que és la fòrmula efectiva de copagament que tenim establerta a la pràctica.

El resum de la despesa pública respecte el PIB  en un gràfic:

Tot plegat és força conegut, res de nou malauradament.  Un país amb nivell de renda inferior a Catalunya i que recapta els nostres impostos es permet una despesa sanitària pública superior. Queda clar?
Cada país dedica a la sanitat el que considera oportú, no vull dir que haguem de gastar tant o quant ara. El que facin els altres és responsabilitat seva, ara bé si ho fan amb els nostres diners que han recaptat aleshores em preocupa i em fa pensar en la necessitat que cal reconduir-ho quant abans millor.
Ara bé veure les taules de l'estudi que s'acaba de publicar provoquen necessàriament una pregunta. Com ho podem fer això?. El sistema sanitari català, malgrat tot i amb aquesta visió simplista de curt termini, seria eficient. Assolim un nivell de salut a un cost inferior a d'altres. La qüestió és si aquest fet no representa alhora una restricció per al que pot passar en el futur. En definitiva si no estem compensant l'esforç acuradament per tal que siguem capaços d'atraure talent cap al sector. I en aquest sentit hi ha indicadors que ens mostren que ja s'ha fracassat. No som capaços que els catalans que volen estudiar medicina i tenen bona nota ho puguin fer (la competència sobre universitats és espanyola) i la compensació dels llicenciats ha caigut 10 punts percentuals en una dècada a Espanya, no tenim la dada catalana que ajustada per al poder de compra seria encara superior, ben segur.
Així doncs, el que interessa és fixar-nos en quins incentius som capaços d'introduir al sistema sanitari català per tal que puguem assolir l'eficiència en termes dinàmics. El volum de despesa és fonamental comprendre'l i analitzar-lo, però cada vegada crec que cal més pensar en què n'obtenim a canvi. I sobre això resta un llarg camí per recórrer.
Suggereixo la lectura pausada de l'estudi esmentat perquè són les dades de referència calculades acuradament. Arriben fins 2007, i per tant convindria disposar el més aviat possible de dades més recents.

Fredament maligne

The private finance initiative: the gift that goes on taking

En Pollock, a l'exemplar tant recomanable "Christmas 2010" del BMJ, ens aporta l'estat de la qüestió de la Iniciativa Financera Privada (PFI) a Gran Bretanya. Comença fort i recorda el qualificatiu d'un editorial de 1999 que la considerava una "idiotesa financera pèrfida" (perfidious financial idiocy, és a dir les sigles PFI). El diccionari IEC em diu que pèrfid pot ser un qualificatiu de les persones - que és traïdor envers qui confia en ell- o del llenguatge -fredament maligne-. Un editorial és ben lliure d'opinar, que per això hi són. Ara bé si l'opinió és fonamentada s'agraeix, si és un estirabot ideològic serveix de poc.
Per altra banda tot investigador ha de mantenir una distància (ideològica) prudencial amb el fet que investiga. En Pollock ha estat durant els darrers anys qui ha posat en alerta sobre el que estava passant amb la PFI. Ho ha fet molt acuradament amb dades però també amb opinions.
En qualsevol cas, l'article cal llegir-lo perquè representa un resum del que ha passat. Ens diu que el resultat ha estat un cost financer superior al que hauria estat si es feia amb inversió pública. Ho sabíem des d'un inici i el Public Accounts Committe estima les quanties relatives dels tipus d'interès addicional 2,4-4 punts per sobre el cost de l'endeutament públic. Alhora la indexació dels PFI als preus de consum agreuja la comparativa. S'han fet 159 projectes i l'argument polític del que aporten està en si es compara els costos de construcció també i no només els costos financers. Ara bé estimar l'eficiència és complex i amb això no hi ha un indicador transparent com els tipus d'interès.
El més interessant de l'article és que ens posa en la pista del que és fonamental. Aprofitar la capacitat del sector públic d'endeutar-se a cost inferior i la del sector privat en la gestió eficient de projectes d'inversió. Però perquè això segon sigui possible cal una capacitat del regulador en establir contractes amb els incentius correctes. I aquí és on podem trobar la mare dels ous de molts dels problemes actuals en la relació públic-privat: la contractació, el procurement que en diuen.

Darrera els mercats encara hi ha persones

Algú pot pensar que sotat aquest títol invocaré allò que ara està de moda quan es parla per exemple de mesures per a  "convèncer als mercats" on gairebé sempre la referència és al mercat financer, no al productiu. I es parla del mercat com si fos una persona amb ànima i sentiment.
Definitivament darrera als mercats encara hi ha persones i aquest era el títol d'un segon llibre que va escriure en Josep Chias que malauradament ens ha deixat. Ahir el vam acompanyar molts amics i coneguts de fa tants i tants anys. Ell va ser qui va introduir aquí el marketing de serveis (el seu primer llibre és del 1989) i això el va portar a una notorietat en àmbits on el marketing no s'havia aplicat amb fonament. Molt del que sobre això avui es parla en l'àmbit del turisme (El negocio de la Felicidad, és un dels seus llibres), de l'esport -recordeu Olimpiades Barcelona 1992-, de la política, de la cultura i de la salut, ell en va ser un impulsor. Ho va fer des d'ESADE una pila d'anys, on el vaig tenir de professor i és d'aquells que recordes per sempre. Després al llarg del temps hem coincidit repetidament i en guardaré un record magnífic. La seva posició crítica envers la realitat omplia de fonament un discurs ben trabat i suggerent, que a alguns deixava incòmodes. Al seu primer llibre dona el missatge clau: "el marketing és seducció", i crec que  s'ho aplicava a ell mateix.

PS. A La Vanguardia.

En Cutler i la reforma sanitària

The Simple Economics of Health Reform

Tot aquell que vulgui un resum ordenat del que significa la nova regulació sanitària als Estats Units hauria de llegir l'article d'en Cutler així com els altres articles de Economist Voice. A mi m'interessa la part relativa a canvis en l'organització sanitària. I sobre això diu:

First, the lack of good information inhibits better care. Patient information is generally not electronic, and care is based on too little evidence. A common guess is that only 10 to 20 percent of what is done in medicine is founded on a good evidence base.
Second, the lack of good information is compounded by perverse financial incentives. Providers paid on a fee-for-service or piece-rate basis do many more tests and procedures than those paid on a global basis, without any improvement in outcomes.For example, the ACA proposes to take all payments related to an acute event (such as a hip fracture or stroke) and group them into a single total. Providers that receive the bundled payment would then be responsible for the hospital costs, post-hospital rehabilitation, and subsequent follow-up care for those patients. Providers that limit unnecessary care (for example, reducing re-admission) and seek out more efficient suppliers would make money; more wasteful ones would lose money.

Aquests aspectes són d'aplicació per altres entorns més enllà del nordamericà. Aquí el sector privat també paga per acte mèdic, idèntic problema. I el sector públic compensa sobre base històrica als proveïdors. Aprendre a incorporar pagaments per episodi pot ajustar millor els incentius a l'eficiència. Ara bé el que en Cutler i tants altres no diuen és com es fa això. Els de la Rand han publicat una guia. Seguirem atents als esdeveniments.

El toro dopat

On the Economics of Doping and Corruption in International Sports

En Martí Perarnau ens explicava a la tertúlia de Can Basté del divendres com després d'haver estat atleta olímpic se sentia estafat. En definitiva, que els triomfs no són necessàriament fruit de l'esforç sinó de la química. Una estafa als ulls de tothom i que fa molts anys que dura. Ell ho havia vist però no en tenia proves per aportar a un jutjat. Reflexió colpidora en primera persona, que em porta a confirmar el poc interès que tinc per veure l'esport i el creixent interès per practicar-lo. Això és el que caldria, sense tanta conjunció olimpiades-mitjans-estat-farmacèutiques-negoci esportiu, l'esport adquiriria la dimensió que li correspon, una pràctica saludable de cura del propi cos, de socialització i de competència amb els rivals.
Alhora la combinació espasmòdica d'esport i bandera apassiona a molts i ens inquieta a molts altres. El motiu és que al darrera hi ha una indústria i per tant se serveix d'aquesta barreja per treure'n profit. Recordo encara en Juanito Muller, aquell esquiador que va rebre tots els honors de campió "nacional" amb nacionalitat trucada  i que va quedar en no res per dopatge. O un ciclista i un altre. I ara una atleta embolcallada amb un "drapeau" d'un toro, vicepresidenta de la seva federació, campiona del món i tot plegat sota sospita fonamentada de dopatge. La qüestió és la trama, i la trama ve de lluny. Un ginecòleg de Las Palmas va decidir fer-se un lloc a la Residencia Blume ara fa 25 anys aprenent la nova ciència del dopatge, tot explicat a la premsa d'aleshores.
El fet el coneixem, la capacitat per a corregir-lo té a veure amb molts factors, entre ells les olimpiades. L'article sobre economia del dopatge dona algunes pistes necessàries per afrontar la qüestió, però n'hi ha moltes més és clar. Una altra referència més recent la trobareu aquí. Compte que això ve de lluny, hi ha una referència inicial a la corrupció als esports de l'any 388 a.c. La novetat és que ara l'escala és global i l'esport és una indústria.

Corruption in sport is not a new phenomenon. At the Olympic Games in 388BC, Eupolos of Thessalia bribed three of his competitors in a fighting tournament allowing him to win the gold medal

MCarthysme Genètic

Surreptitious Genetic Testing: WikiLeaks Highlights Gap in Genetic Privacy Law
Les proves genètiques encobertes poden convertir-se en un nou maldecap per alguns. Si hem de fer cas al que diu Wikileaksi el Guardian, el Departament d'Estat nordamericà mitjançant les representacións diplomàtiques hauria demanat informació biomètrica detallada (ADN, empremtes dactilars, iris) de responsables de les Nacions Unides i OMS, Ban ki-Moon i Margaret Chan inclosos. Aquesta petició d'informació a diplomàtics també va arribar alamenys a 33 embaixades.
I la qüestió és què n'han de fer amb aquestes dades? Els de Genomic Law Report especulen sobre el tema i adverteixen en general dels perills de les proves genètiques encobertes. La conclusió és que més enllà d'aquest fet, cal regular millor l'obtenció de proves genètiques. Alerta!

Fugues

Federal Taxation of the Drug Industry and Effects on New Drug Development

El món està trasbalsat per Wikileaks, i això ja fa temps que dura. A més no estan sols. Si algú vol saber per exemple la fiscalitat real de la indústria farmacèutica, pot consultar-ho aquí. La gent d'Open CRS publiquen informes d'interès que no arribarien al gran públic.
Pel que fa a la fiscalitat farmacèutica nordamericana, encara que semblaria que la taxa mitjana és equivalent a d'altres sectors, no és pas així. Destaco un paràgraf:

A comparison of average effective federal tax rates for the drug industry and major U.S. industries indicates that the share of the drug industry’s worldwide net income paid as federal taxes was similar to the average share for all industries from 2000 through 2006. This has not always been the case. For much of the 1990s, the drug industry’s tax burden was significantly lower than the average tax burden for all industries. But starting in the late 1990s, the drug industry’s federal tax burden began to rise as the U.S. possessions tax credit was phased out. Drug firms were major beneficiaries of this credit. They also appear to benefit substantially, if not disproportionately, from three tax preferences whose combined effect is not fully reflected in average tax rates: (1) the deferral of federal income tax on the retained earnings of foreign subsidiaries of U.S.-based corporations, (2) the expensing of research outlays, and (3) the expensing of advertising outlays.

Si voleu saber el detall de l'evasió fiscal legal, el trobareu a la secció: "Transfer of Intangible Assets Like Drug Patents to Low-Tax Countries". Fort.

PS. Lectura necessària, Manuel Castells a La Vanguardia avui. La frase clau:

Como documenté en mi libro Comunicación y poder, el poder reside en el control de la comunicación. La reacción histérica de EE.UU. y otros gobiernos contra Wikileaks lo confirma. Entramos en una nueva fase de la comunicación política. No tanto porque se revelen secretos o cotilleos como porque se difunden por un canal que escapa a los aparatos de poder

 PS. Lectura imprescindible. NYT i el blog GCS 

 

Hàbits saludables i risc cardiovascular a Catalunya

El concepte de factor de risc ha comportat un canvi radical a la medicina i a les polítiques de salut pública. Al llibre "PUBLIC HEALTH AND THE RISK FACTOR A History of an Uneven Medical Revolution" de William G. Rothstein hi trobareu un relat apassionant. En especial al capítol 5, on explica com el concepte de factor de risc va arribar a la medicina fruit de l'aplicació de l'estadística a l'assegurança de vida. Frase destacada de l'introducció:

When the risk factor and its statistical methodology became accepted as a method of investigation in the health sciences about 1960, it provided a new basis for understanding the relationship between a disease and its causes: (1) multiple factors internal and external to the individual are involved in the etiology of every disease; (2) the inherent limitations of scientific methodology mean that all of the etiological factors can never be identified or measured precisely2 and; (3) statistical analyses can determine the degree to which a specific factor by itself or in conjunction with others can increase or decrease the probability of occurrence of the disease. This approach is in striking contrast to the nineteenth-century doctrine of specific etiology, under which diseases were investigated as though they resulted from particular identifiable external causes, such as bacterial pathogens.
A social and intellectual revolution of this magnitude requires a number of basic discoveries and applications. The thesis of this study is that five historical innovations were necessary to produce the public health concept of the risk factor: (1) the development and adoption of probability and statistics as methods of quantifying the risk of death and disease and the benefits of treatment and public health measures; (2) the recognition that healthy lifestyles are essential to improve the health of the population; (3) the use of educational campaigns by public health departments to encourage the public to adopt healthy lifestyles; (4) the acceptance of probabilistic and multifactorial models of disease etiology; and (5) a disease, in this case coronary heart disease, that was so serious and prevalent as to warrant educational programs designed to change the lifestyles of the entire population.

Ara acaba de fer-se públic l'estudi ENRICA que permet conèixer els factors de risc cardiovascular de la població catalana. Certament hi ha dades esperançadores com que la proporció de fumadors es troba al 28%, el resum és que en homes baixa i en dones s'estanca la disminució (30% homes a 25% dones). La Unió Europea es troba a 26% segons Health at a glance 2010. Ara bé anem passats de voltes amb la ingesta de greixos i el colesterol. Els valors mitjans es troben per sobre els recomanables. Un de cada dos ciutadans és hipercolesterolèmic (colesterol total>200) però no parlen de quin és el LDL de la població. I l'excés de pes afecta al 59% de la població, diuen. Però ho han mesurat amb l'índex de massa corporal i no mitjançant el perímetre abdominal.
En definitiva, un estudi de qualitat a tenir molt en compte i que ha de permetre establir estratègies més fermes de millora dels estils de vida que afavoreixin una millor salut.