En Cutler i la reforma sanitària

The Simple Economics of Health Reform

Tot aquell que vulgui un resum ordenat del que significa la nova regulació sanitària als Estats Units hauria de llegir l'article d'en Cutler així com els altres articles de Economist Voice. A mi m'interessa la part relativa a canvis en l'organització sanitària. I sobre això diu:

First, the lack of good information inhibits better care. Patient information is generally not electronic, and care is based on too little evidence. A common guess is that only 10 to 20 percent of what is done in medicine is founded on a good evidence base.
Second, the lack of good information is compounded by perverse financial incentives. Providers paid on a fee-for-service or piece-rate basis do many more tests and procedures than those paid on a global basis, without any improvement in outcomes.For example, the ACA proposes to take all payments related to an acute event (such as a hip fracture or stroke) and group them into a single total. Providers that receive the bundled payment would then be responsible for the hospital costs, post-hospital rehabilitation, and subsequent follow-up care for those patients. Providers that limit unnecessary care (for example, reducing re-admission) and seek out more efficient suppliers would make money; more wasteful ones would lose money.

Aquests aspectes són d'aplicació per altres entorns més enllà del nordamericà. Aquí el sector privat també paga per acte mèdic, idèntic problema. I el sector públic compensa sobre base històrica als proveïdors. Aprendre a incorporar pagaments per episodi pot ajustar millor els incentius a l'eficiència. Ara bé el que en Cutler i tants altres no diuen és com es fa això. Els de la Rand han publicat una guia. Seguirem atents als esdeveniments.

El toro dopat

On the Economics of Doping and Corruption in International Sports

En Martí Perarnau ens explicava a la tertúlia de Can Basté del divendres com després d'haver estat atleta olímpic se sentia estafat. En definitiva, que els triomfs no són necessàriament fruit de l'esforç sinó de la química. Una estafa als ulls de tothom i que fa molts anys que dura. Ell ho havia vist però no en tenia proves per aportar a un jutjat. Reflexió colpidora en primera persona, que em porta a confirmar el poc interès que tinc per veure l'esport i el creixent interès per practicar-lo. Això és el que caldria, sense tanta conjunció olimpiades-mitjans-estat-farmacèutiques-negoci esportiu, l'esport adquiriria la dimensió que li correspon, una pràctica saludable de cura del propi cos, de socialització i de competència amb els rivals.
Alhora la combinació espasmòdica d'esport i bandera apassiona a molts i ens inquieta a molts altres. El motiu és que al darrera hi ha una indústria i per tant se serveix d'aquesta barreja per treure'n profit. Recordo encara en Juanito Muller, aquell esquiador que va rebre tots els honors de campió "nacional" amb nacionalitat trucada  i que va quedar en no res per dopatge. O un ciclista i un altre. I ara una atleta embolcallada amb un "drapeau" d'un toro, vicepresidenta de la seva federació, campiona del món i tot plegat sota sospita fonamentada de dopatge. La qüestió és la trama, i la trama ve de lluny. Un ginecòleg de Las Palmas va decidir fer-se un lloc a la Residencia Blume ara fa 25 anys aprenent la nova ciència del dopatge, tot explicat a la premsa d'aleshores.
El fet el coneixem, la capacitat per a corregir-lo té a veure amb molts factors, entre ells les olimpiades. L'article sobre economia del dopatge dona algunes pistes necessàries per afrontar la qüestió, però n'hi ha moltes més és clar. Una altra referència més recent la trobareu aquí. Compte que això ve de lluny, hi ha una referència inicial a la corrupció als esports de l'any 388 a.c. La novetat és que ara l'escala és global i l'esport és una indústria.

Corruption in sport is not a new phenomenon. At the Olympic Games in 388BC, Eupolos of Thessalia bribed three of his competitors in a fighting tournament allowing him to win the gold medal

MCarthysme Genètic

Surreptitious Genetic Testing: WikiLeaks Highlights Gap in Genetic Privacy Law
Les proves genètiques encobertes poden convertir-se en un nou maldecap per alguns. Si hem de fer cas al que diu Wikileaksi el Guardian, el Departament d'Estat nordamericà mitjançant les representacións diplomàtiques hauria demanat informació biomètrica detallada (ADN, empremtes dactilars, iris) de responsables de les Nacions Unides i OMS, Ban ki-Moon i Margaret Chan inclosos. Aquesta petició d'informació a diplomàtics també va arribar alamenys a 33 embaixades.
I la qüestió és què n'han de fer amb aquestes dades? Els de Genomic Law Report especulen sobre el tema i adverteixen en general dels perills de les proves genètiques encobertes. La conclusió és que més enllà d'aquest fet, cal regular millor l'obtenció de proves genètiques. Alerta!

Fugues

Federal Taxation of the Drug Industry and Effects on New Drug Development

El món està trasbalsat per Wikileaks, i això ja fa temps que dura. A més no estan sols. Si algú vol saber per exemple la fiscalitat real de la indústria farmacèutica, pot consultar-ho aquí. La gent d'Open CRS publiquen informes d'interès que no arribarien al gran públic.
Pel que fa a la fiscalitat farmacèutica nordamericana, encara que semblaria que la taxa mitjana és equivalent a d'altres sectors, no és pas així. Destaco un paràgraf:

A comparison of average effective federal tax rates for the drug industry and major U.S. industries indicates that the share of the drug industry’s worldwide net income paid as federal taxes was similar to the average share for all industries from 2000 through 2006. This has not always been the case. For much of the 1990s, the drug industry’s tax burden was significantly lower than the average tax burden for all industries. But starting in the late 1990s, the drug industry’s federal tax burden began to rise as the U.S. possessions tax credit was phased out. Drug firms were major beneficiaries of this credit. They also appear to benefit substantially, if not disproportionately, from three tax preferences whose combined effect is not fully reflected in average tax rates: (1) the deferral of federal income tax on the retained earnings of foreign subsidiaries of U.S.-based corporations, (2) the expensing of research outlays, and (3) the expensing of advertising outlays.

Si voleu saber el detall de l'evasió fiscal legal, el trobareu a la secció: "Transfer of Intangible Assets Like Drug Patents to Low-Tax Countries". Fort.

PS. Lectura necessària, Manuel Castells a La Vanguardia avui. La frase clau:

Como documenté en mi libro Comunicación y poder, el poder reside en el control de la comunicación. La reacción histérica de EE.UU. y otros gobiernos contra Wikileaks lo confirma. Entramos en una nueva fase de la comunicación política. No tanto porque se revelen secretos o cotilleos como porque se difunden por un canal que escapa a los aparatos de poder

 PS. Lectura imprescindible. NYT i el blog GCS 

 

Hàbits saludables i risc cardiovascular a Catalunya

El concepte de factor de risc ha comportat un canvi radical a la medicina i a les polítiques de salut pública. Al llibre "PUBLIC HEALTH AND THE RISK FACTOR A History of an Uneven Medical Revolution" de William G. Rothstein hi trobareu un relat apassionant. En especial al capítol 5, on explica com el concepte de factor de risc va arribar a la medicina fruit de l'aplicació de l'estadística a l'assegurança de vida. Frase destacada de l'introducció:

When the risk factor and its statistical methodology became accepted as a method of investigation in the health sciences about 1960, it provided a new basis for understanding the relationship between a disease and its causes: (1) multiple factors internal and external to the individual are involved in the etiology of every disease; (2) the inherent limitations of scientific methodology mean that all of the etiological factors can never be identified or measured precisely2 and; (3) statistical analyses can determine the degree to which a specific factor by itself or in conjunction with others can increase or decrease the probability of occurrence of the disease. This approach is in striking contrast to the nineteenth-century doctrine of specific etiology, under which diseases were investigated as though they resulted from particular identifiable external causes, such as bacterial pathogens.
A social and intellectual revolution of this magnitude requires a number of basic discoveries and applications. The thesis of this study is that five historical innovations were necessary to produce the public health concept of the risk factor: (1) the development and adoption of probability and statistics as methods of quantifying the risk of death and disease and the benefits of treatment and public health measures; (2) the recognition that healthy lifestyles are essential to improve the health of the population; (3) the use of educational campaigns by public health departments to encourage the public to adopt healthy lifestyles; (4) the acceptance of probabilistic and multifactorial models of disease etiology; and (5) a disease, in this case coronary heart disease, that was so serious and prevalent as to warrant educational programs designed to change the lifestyles of the entire population.

Ara acaba de fer-se públic l'estudi ENRICA que permet conèixer els factors de risc cardiovascular de la població catalana. Certament hi ha dades esperançadores com que la proporció de fumadors es troba al 28%, el resum és que en homes baixa i en dones s'estanca la disminució (30% homes a 25% dones). La Unió Europea es troba a 26% segons Health at a glance 2010. Ara bé anem passats de voltes amb la ingesta de greixos i el colesterol. Els valors mitjans es troben per sobre els recomanables. Un de cada dos ciutadans és hipercolesterolèmic (colesterol total>200) però no parlen de quin és el LDL de la població. I l'excés de pes afecta al 59% de la població, diuen. Però ho han mesurat amb l'índex de massa corporal i no mitjançant el perímetre abdominal.
En definitiva, un estudi de qualitat a tenir molt en compte i que ha de permetre establir estratègies més fermes de millora dels estils de vida que afavoreixin una millor salut.

Símptomes de crisi

Executive Excess 2010: CEO Pay and the Great Recession

El fet que Shering Plough fos venuda a Merck va reportar 33 milions de dòlars a Fred Hassan, el seu conseller delegat. Això és alguna cosa més que un paracaigudes d'or, crec que també porta brillants. El conseller delegat de les pharma que cobra més és a Abbott 19 milions. Tot plegat es pot trobar a l'informe de l'Institute for Policy Studies. Els 10 millor remunerats van ingressar en total 150 milions durant l'any 2009. Les dades confirmen que no hi ha símptomes de crisi als sous dels directius pharma. La valoració sobre si són uns salaris dignes i suficients per afrontar el cost de vida correspon sobretot als accionistes.

PS: Avui s'anuncia el paracaigudes daurat per al CEO de Pfizer a WSJ, una xifra justeta pel càrrec que ocupava, 9 milions.

La impossibilitat de la reforma espontània

En Halvorson conseller delegat de Kaiser Permanente va publicar el llibre "Health Care Will Not Reform Itself: A User's Guide to Refocusing and Reforming American Health Care". El títol és suggerent perquè mostra una contradicció. En el sistema nordamericà, tant enfocat al sector privat, pensar que la mà invisible del mercat reformarà el sector esdevé una pèrdua de temps. L'existència d'un regulador amb lideratge per afrontar els reptes del moment resulta imprescindible.
Al llibre hi trobareu les seves cinc recomanacions:

- Take a preventive approach to the chronic conditions that account for the lion’s share of medical costs
- Coordinate patient care through a full commitment to information technology
- Increase the pool of contributors by mandating universal insurance
- Rearrange priorities by making health maintenance profitable
- Convene a national committee to "figure out the right thing" and "make it easy to do"

El focus en els resultats

Toward an Outcomes-Based Health Care System. A View From the United Kingdom

Al JAMA resulta inusual trobar articles sobre altres sistemes de salut que no sigui el nordamericà. Aquesta setmana hi ha una reflexió sobre l'enfoc que ha d'adoptar el NICE davant les noves propostes. És un article curt amb referències desiguals i amb l'oblit als estils de vida. Però em quedo amb aquesta frase:

Over the next 20 years, improving the organization of health care will have more effects on health status than new drug or technology discoveries. The potential to drive step changes in results through better organization of care (by systematically linking reliable processes to techniques of change management) is now well described. However, better organization of care in particular communities is a further frontier—demanding a multidisciplinary approach of a different order not only across all specialties of health care professionals, but going beyond biomedicine to include disciplines as diverse as anthropology, sociology, and engineering.

 

A la Mediterrània ,el sol ha eixit aixina hui

Referència clau

A limited-sample benchmark approach to assess and improve the performance of risk equalization models

Quan algú es planteja compensar capitativament a una població ja sap que ha d'ajustar pel risc d'emmalaltir que tingui. El problema és quin és el cost legítim i aleshores la mitjana del cost poblacional es premia com a referència. Sabem que aquest opció és errònia i que penalitza els comportaments més eficients (efecte ratchett i regression to the mean amb el pas del temps). Al JHE podeu trobar l'article que proposa un esquema suggerent i aplicable per a resoldre un sistema de pagament capitatiu. Una referència clau a tenir en compte.
El resum:

A new method is proposed to assess and improve the performance of risk qualization models in competitive markets for individual health insurance, where compensation is intended for variation in observed expenditures due to so-called S(ubsidy)-type risk factors but not for variation due to other, so-called N(onsubsidy)- type risk factors. Given the availability of a rich subsample of individuals for which normative expenditures, YNORM, can be accurately determined, we make two contributions: (a) any risk equalization scheme applied to the entire population, YREF, should be evaluated through its performance in the subsample, by comparing YREF with YNORM (not by comparing YREF with observed expenditures, Y, in the entire population, as commonly done); (b) conventional risk equalization schemes can be improved by the subsample regression of YNORM, rather than Y, on the risk adjusters that are observable in the entire population. This new method is illustrated by an application to the 2004 Dutch risk equalization model

PS. Aquesta altra referència sobre el mateix tema al JHE no m'ha convençut "Capping risk adjustment?" i aquesta no gaire "Risk adjustment in health insurance and its long-term effectiveness". Ho rellegiré a veure si li sé trobar el què.
Trobareu alguns altres papers a Risk Adjustment Network

Res de nou que no sapigam

Creating A High-Performance System For Comparative Effectiveness Research

El regulador sanitari ha de convertir-se en una organització que aprèn. Aquest és un missatge (elemental) que recupero de l'article de Health Affairs sobre com organitzar l'avaluació de l'efectivitat comparada de les prestacions. Més enllà d'idees elementals, el que podem observar ara és com el països desenvolupats han establert estratègies amb més o menys èxit per tal d'assenyalar a la ciutadania allò que funciona, aquelles tecnologies que aporten salut i a quin cost. És clar, alhora assenyalen les que no funcionen i aquí és on les estratègies de salvació de les inversions financeres originen el lobby i on cal situar una dosi de responsabilitat i realisme. Mentrestant aquí aprop seguim a les fosques, res de nou que no sapigam.

PS. Bé si que hi ha almenys una cosa que no sabem avui, el motiu pel que han destituït a la directora de l'Agència del Medicament.

Més despesa seguint interessos electorals o ideològics?

The growth of public health expenditures in OECD countries: Do government
ideology and electoral motives matter?

El comportament oportunístic dels governs amb la despesa sanitària queda reflectit en aquest article al JHE. Quan hi ha eleccions fan créixer la despesa pública, això és el que es mostra el marc de la OCDE 1971-2004. La ideologia es deixa de banda.
El plantejament de l'article:

Health care expenditures (HCE) have steadily risen in OECD countries and have therefore attracted a great deal of attention in the political discourse and in the scientific debate. The cause of this increase in expenditures remains somewhat unclear (for surveys of the literature see Gerdtham and Jönsson, 2000; Okunade et
al., 2004). Three strands of the literature can be distinguished. The first strand identifies a positive correlation between HCE and GDP growth in OECD countries and shows that GDP explains a high percentage of the variation of HCE (e.g., Newhouse, 1977; Parkin et al., 1987; Gerdtham and Jönsson, 1991; Gerdtham et al., 1992; Hitiris and Posnett, 1992, also Leu, 1986; Culyer, 1989). The second strand refines the econometric techniques and tests for panel unit roots, cointegration and structural breaks etc. (e.g., Hansen and King, 1996, 1998; McCoskey and Selden, 1998; Gerdtham and Löthgren 2000; Carrion-i-Silvestre, 2005; Jewell et al., 2003; Narayan, 2006; Herwartz and Theilen, 2003). Introducing the third strand of literature, Gerdtham and Jönsson (2000) encourage testing for “new” explanatory variables. For example, Baumol’s (1967) growth model of ‘unbalanced growth’ implies thatHCEis driven bywageincreases that exceed productivity growth (Hartwig, 2008). The relative price of medical care offers a ready explanation for the rise in HCE in OECD countries (Hartwig, forthcoming). The lion’s share of total HCE is public, implying that political factors could also play an important role in explaining the steady increase in HCE.

La conclusió

In this paper, I empirically evaluate how political forces influence the growth of public HCE. The results suggest that incumbents behaved opportunistically and increased the growth of public health expenditures in election years. Government ideology did not have an influence. These findings indicate (1) the importance of public health in policy debates before elections and (2) the political pressure towards re-organizing public health policy platforms especially in times of demographic change.

This finding is in line with the related empirical literature that ideology did not affect budgetary affairs in the last two decades, but ideology-induced effects can be identified in nonbudgetary affairs. For example, market-oriented governments have deregulated product markets in OECD countries in the 1980–2003 period (Potrafke, 2010), and government ideology has had a strong influence on political alignment with the U.S.: leftwing governments were less sympathetic to US positions (Potrafke, 2009c).

Mirat en detall, no explica què vol dir ideologia i tampoc què vol dir un país. Hi ha estats que tenen tantes eleccions que poden afectar a la despesa que tot plegat opera com factor de confusió. El deixaré al calaix, m'ha interessat el plantejament, però no les dades ni els resultats.

Més impostos o més retallades?

The Electoral Consequences of Large Fiscal Adjustments

Al The Economist trobareu una referència suggerent al treball d'Alessina et al. La qüestió és si cal augmentar impostos o reduir despesa, i què surt més a compte en termes electorals. Doncs bé, ens diuen que retallar despesa. La frase clau:

In only 20% of elections in the countries that slashed spending did the government lose power, compared with a 56% rate of being booted out of office for governments which chose to raise taxes. Voters evidently dislike tax increases much more than they abhor spending cuts.

Aquests dies estic llegint un treball antic d'Alessina sobre "La mida de les nacions", el llibre que s'ha publicat en català. De fet el 2002 va venir a la UPF a fer la conferència inaugural del curs. Havia llegit alguns articles seus i ara el llibre em sembla encara més sòlid. Cal seguir-lo d'aprop, ara és el moment de tenir-lo com a referent.
El resum:

Els autors d’aquest llibre provocador i oportú utilitzen les eines de l’anàlisi econòmica per examinar la formació i els canvis de les fronteres polítiques. Exposen el fet que aquests assumptes sempre han estat el centre de les anàlisis històriques, mentre que els economistes internacionals han estat propensos a considerar la mida d’un país com una cosa exògena i subjecta a la senzilla explicació de la ubicació de les serralades o el recorregut d’un riu. Alesia i Spolaore consideren que les fronteres d’un país han de sotmetre’s a la mateixa anàlisi que qualsevol altra institució artificial. En la mida de les nacions els autors expliquen que la grandària òptima d’un país ve determinada per la compensació del cost-beneficic entre els beneficis de la mida i els costos de la heterogeneïtat. En un país gran els costos per càpita poden ser baixos, però les preferències heterogènies d’un nombre alt de població fan difícil la distribució dels serveis i l’elaboració d’una política. Els països petits ho tenen més fàcil a l’hora de respondre a les preferències dels ciutadans d’una manera democràtica.

PS. Els millors llibres de l'any a The Economist i a FT llibres per a Nadal i el finalistes a llibre de negocis de l'any

Dia de fred i neu a Salem

Separar el gra de la palla

The Emerging Importance of Patient Amenities in Hospital Care

Són molts els ciutadans que consideren que l'augment dels preus al consum no queda reflectit amb els índex que publiquen els instituts d'estadística. La mesura té necessàriament imperfeccions i tracten de fer el millor que saben en cada moment. Ara bé, el sector salut realment és un cas apart. Les dades que es publiquen no reflecteixen necessàriament el que succeeix en la vessant dels preus i despesa sanitària privada. El motiu és que més enllà de la mesura del cost de la prestació, en realitat hi ha canvis substancials en el contingut de la mateixa prestació. Un canvis que representen una major qualitat o una adopció de la darrera tecnologia. Aquest fet és molt complex de mesurar al sector salut i també en d'altres, per descomptat. Els economistes han proposat l'aplicació de metodologies de preus hedònics per a resoldre el problema però això només és motiu de recerca ocasional. Al NEJM d'aquesta setmana ens parlen de que els hospitals han introduit moltes mesures de confort que representen millores de qualitat percebuda però que als efectes dels indexs de preus el contingut de la prestació segueix sent el mateix, no s'ha actualitzat. Per tant els índexs de preus sanitaris  serien inferiors si tinguessin en compte el canvi tecnològic o en la qualitat.
Certament la qüestió té importància més enllà del sector privat. Si tenim en compte que el 72% és finançament públic, convindria mostrar millor què dediquem a augments de cost pels mateixos inputs i les mateixes prestacions, d'allò que gastem per prestacions noves i millorar la qualitat.

Ara toca Buchanan

Avui cal  reivindicar Buchanan novament. Alguns polítics sovint pensen que és possible gastar sense tenir impostos, o tenir impostos sense que l'economia rutlli. Doncs bé,  el premi Nobel Buchanan ja fa molts anys que en va parlar d'això i d'introduir límits constitucionals al dèficit públic. Si voleu llegir un article que tinc guardat mireu aquí però els materials seus són molts. Podeu llegir-lo en català al llibre "Ètica i progrés econòmic". La segona part del llibre es una conferència que va fer a Barcelona sobre a la proposta de la limitació constitucional del dèficit.
L'essència del que proposa es pot prendre en aquest paràgraf:

"A constitutional amendment could take the following form. In its final budget resolution, Congress should restrict estimated spending to the limits imposed by estimated tax revenues. This requirement should be waived only upon approval separately by three-fourths of the House of Representatives and the Senate. This exception would allow for debt financing of federal outlay in situations that are indeed extraordinary (major wars, natural disasters), an exception recognized by classical public finance."

Segons això el pressupost de salut de Catalunya del 2010 no hauria estat acceptat, perquè es va aprovar sense la globalitat d'ngressos  garantits i amb un 8% de despesa menys que l'any anterior sense explicitar les mesures per fer-lo efectiu.
Però avui jo voldria reivindicar Buchanan introduint una esmena addicional. Un govern que plega no pot condicionar el govern posterior ni financerament ni organitzativament. Financerament s'han emès 3000 m de € al 7,75% d'interès efectiu. Organitzativament, la setmana passada es va decidir l'organigrama del CatSalut i es publica al DOGC sense escrúpols. Mentre que la càrrega financera serà una llosa que s'haurà de traginar, esdevé un despropòsit la publicació d'un organigrama el dia que te'n vas, però aquest afortunadament es podrà corregir. I la pregunta seria, amb 7 anys no hi ha hagut temps de fer-ho?.
Per si no n'hi ha prou resulta que al mateix darrer consell executiu es va aprovar el Pla d'Innovació d'Atenció Primària i Salut Comunitària entre d'altres plans. Tenint en compte que era una prioritat del govern, aprovar-lo el darrer dia abans de marxar és un registre excepcional.
Allunyem-nos per un moment de les incerteses i foteses quotidianes, tot recordant unes paraules de Buchanan a la conferència que va fer pel premi Nobel:

"The deficit financing regimes in modern Western democratic polities offer the most dramatic example. It is almost impossible to construct a contractual calculus in which representatives of separate generations would agree to allow majorities in a single generation to finance currently-enjoyed public consumption through the issue of public debt that insures the imposition of utility losses or later generations of taxpayers. The same conclusion applies to the implicit debt obligations that are reflected in many of the intergenerational transfer programs characteristic of the modern welfare state."

Malgrat es pensa massa sovint en el "aquí i ara", les implicacions generacionals del que està passant són majúscules i alhora en som responsables, però els que governen el país més.