Epimed, epi què?

Enmig del congrés de la societat de farmàcia hospitalària, participo en una sessió sobre els 10 anys d'Epimed, una experiència exemplar de col.laboració entre hospitals per a comprendre millor la utilització i costos dels medicaments als malalts ingressats. L'ínterès de la sessió és evident, l'assistència minça, 25 persones (a fora reparteixen pitxigüilis). La cultura d'avaluació comparativa és molt limitada al sector salut, només 19 hospitals de més de 300 hi participen. Tampoc hi ha incentius a impulsar aquest esforç. És només la voluntat i persistència d'un grup de professionals que ho han fet possible. Les condicions actuals fan cada vegada més imprescindible saber quines són les oportunitats de millora. Quan temps haurem d'esperar per tal que es generalitzi, fins i tot més enllà de la farmàcia hospitalària?

Nedant en l'abundància en temps de crisi

Qui ha dit que no hi ha doblers per a despesa pública?. Pregunteu-ho a l'Agencia Española del Medicamentos y Productos Sanitarios. La memoria de l'any 2009 ho diu ben clar. Si l'objectiu principal és avaluar medicaments, doncs resulta que l'hi ha sobrat el 37,2% del que havia pressupostat tant com 9 milions d'euros. Però qui vulgui veure el detall (i esgarrifar-se) pot fer-ho ni més ni menys que al BOE .
Avui la ministra d'Economia s'ha afanyat a dir que no hi haurà necessitat de més mesures d'austeritat, potser és que ha mirat a aquesta agència. O que també s'ha mirat a MUFACE i resulta que ha deixat de gastar 4,6% del pressupost que tenia per a l'assistència als funcionaris prop de 40 milions.
I finalment la ministra de sanitat a la comissió del Parlament fa un descobriment per al pressupost 2011:

la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios contará con 48,92 millones de euros. Como saben, la agencia ha continuado incrementando sus ingresos europeos y se autofinancia, teniendo una aportación del Estado verdaderamente simbólica, que se ha reducido además en el presupuesto del año próximo en un 90,90 por ciento.

.
Algú s'ha preguntat quin sentit té que l'agència sigui finançada per qui espera que li aprovi un medicament que determinarà els seus ingressos de per vida? Sóc partidari de que el finançament sigui en base al pressupost esperat de despesa i no en base a taxes, ja que aquestes cal aplicar-les com ingressos del Tresor i no de l'Agència.

Quan el remei és pitjor que la malaltia

When Drugs Cause Problems They Are Supposed to Prevent

El millor que ens podria passar és que no n'haguéssim de parlar. Però malauradament ho hem de fer, perquè el cas dels bifosfonats i les glitazones clama el cel. Els medicaments ja estaven aprovats de fa anys, no ha estat fins ara que han saltat les alertes oficials, les no oficials també fa anys que circulen. Aquesta vegada no és doncs perquè hi hagi informació amagada a l'assaig clínic, cas dels coxibs, ara es concentra l'atenció en l'efecte a llarg termini. El debat que s'ha iniciat novament, però tampoc és nou, és que les agències es preocupen d'eficàcia i seguretat abans de posar el medicament al mercat i en canvi l'esforç que fan per seguir el seu impacte real és molt baix.
Ens trobem doncs davant un problema clàssic d'horitzó temporal, aquells que prenen la decisió no s'en fan responsables de les conseqüències. Sempre he pensat que de la mateixa manera que hi ha responsabilitat a la indústria quan s'amaga informació rellevant, també n'hi ha per part de les agències reguladores quan hi ha deixadesa en la presa de decisions. Però d'això no s'en parla gaire i encara es regula menys. Ha arribat l'hora de posar tots els esforços i recursos per tal que els remeis no siguin pitjors que la malaltia.

Tornem-hi que no ha estat res

Els governs territorials de salut, un model de proximitat

Destaco de la darrera publicació sobre Governs territorials i en el capítol sobre organització, aquest paràgraf sobre la comissió coordinadora d'entitats proveïdores:

El president de la CCEP serà el director executiu del GTS. El director executiu serà qui dirigeixi el sector sanitari del CatSalut, o qualsevol altre professional de la regió sanitària nomenat pel gerent quan el càrrec de director de sector estigui vacant o la delimitació territorial del GTS no coincideixi amb la del sector.

Qualsevol persona podrà comprendre que si el president de la comissió és el director executiu i aquest director executiu és el director de sector sanitari, aleshores el sector sanitari és el govern territorial o el govern territorial és el sector i tornem a ser on erem. I aquí m'aturo.

Paternalisme liberal

Obesity and the Economics of Prevention: FIT NOT FAT

En Thaler diu que no és ben bé un oxymoron. En Becker aplana el camí per a Posner.En Posner diu clarament que si.
No és tant important si ho és o no, més aviat el més important és la rellevància per la política sanitària. I aquí és on ens cal reflexionar de veritat. Al llibre Obesity and the Economics of Prevention: FIT NOT FAT hi ha un capítol suggerent sobre el paper dels governs i el mercat. La referència al paternalisme liberal es resumeix aquí:

Preferences may also be influenced in more subtle ways than through the direct provision of information. An important example is what has been described as setting the default option by advocates of “libertarian paternalism” (e.g. Sunstein and Thaler, 2003). The underlying principle is that individual preferences driving an act of choice tend to be influenced by how the default option is configured. An example of the default option is the routine association of a certain side dish to a main course ordered in a restaurant. Customers may be entitled to demand an alternative side dish, but if they did not exercise this faculty they would receive the standard (default) option. Using a healthy option as a default instead of a less healthy one would have a significant effect on the number of customers eventually choosing to consume the healthy option. Actions involving changes in default options may display varying degrees of interference with individual choice and they may be perceived as more or less acceptable by consumers depending on the nature of the choices they aim to influence. For instance, changing the order in which food is arranged in a company cafeteria (Sunstein and Thaler, 2003) in order to steer consumer choices towards healthy options would seem to be a fairly non-intrusive action. However, other actions based on the same basic principle, i.e. changing the default option, may be perceived as much more intrusive. An example is policies making organ donations a default, with individuals being allowed to opt out upon request, have been viewed as most controversial and have been fiercely opposed in many countries, despite evidence which shows these policies may increase organ donations by as much as 25-30% compared to countries where the default is not consenting to donation (Abadie and Gay, 2006).

I el que fan els països OECD en relació a l'obesitat es resumeix en aquesta figura:














Si l'obesitat és considerada com el factor de risc més important, aleshores convé saber què cal fer. El llibre de l'OCDE mostra l'estat de situació però queda molt camí per endavant. Al McKinsey Quarterly ens diuen que els governs han d'actuar.

La nova ciència regulatòria

Advancing Regulatory Science for Public Health

Building a National Framework for the Establishment of Regulatory Science for Drug Development

El títol sona estrany i pretensiós. La publicació per la FDA de l'informe "Advancing Regulatory Science for Public Health" representa una aposta per una renovació en profunditat en la "funció de producció" regulatòria. És un document a tenir en compte perquè es considera que la FDA té impacte en el 25% del consum privat dels ciutadans als Estats Units, i amb repercusió a fora, és clar. Per tant tot el que es faci per millorar la seguretat, eficàcia, qualitat i resultats dels productes sotmesos a la seva regulació será benvingut . Després de revisar el document, he de dir que em sembla tant sols una declaració d'intencions, un pla estratègic sota un altre nom. Haurem de veure la seva aplicació en què queda.
Si voleu fer-vos una idea de què vol dir ciència regulatòria és millor mirar l'informe del'IOM "Building a National Framework for the Establishment of Regulatory Science for Drug Development". És més precís i dona les pistes per on ha d'anar la qüestió en el futur.
Al nostre entorn proper no sé veure cap preocupació similar de les nostres agències.

Algú ho havia de dir

Industry sponsored bias in cost effectiveness analyses

Aquesta no és cap sorpresa. Els resultats dels estudis cost-efectivitat (publicats) depenen de qui els paga. Si és la indústria, en el 95% de casos és favorable, si són independents només en el 50%.
Un paràgraf ho resumeix tot:

A study recently published in the International Journal of Technology Assessment in Health Care build on these findings.3 Garattini and colleagues assessed the relation between industry sponsorship and the findings of pharmacoeconomic analyses performed on single drug treatments from 2004 to 2009. About 95% of 138 analyses sponsored by industry had favourable results compared with only 50% of those without industry sponsorship. Favourable findings were more likely even if the author was affiliated with any consultancy. Despite a lack of clarity regarding some of the investigators’ methodological choices—for example, it was unclear how the investigators ascertained author affiliation with a consultancy—and a limited discussion of the potential explanations for their findings, their results agree with other evidence indicating that the results of industry sponsored pharmacoeconomic analyses should be interpreted with caution.

Avís seriós per a governs que volen introduir l'avaluació econòmica a l'hora de fixar els preus dels medicaments. I si algú no està d'acord amb els resultats, és a temps de rebatre-ho amb un altre article.

En Weinstein carrega fort

Legislating against Use of Cost-Effectiveness Information

En Weinstein i en Neumann publiquen a NEJM un article suggerent. Expliquen com la llei norteamericana ha prohibit l'ús dels QALYs com a llindar.
El resum en un paràgraf:

"To be sure, there are legitimate debates about the role of QALYs as the sole benchmark of health gains for purposes of allocating society’s resources. However, acknowledging the measure’s limitations, panels in the United States and Britain and at the World Health Organization have found QALYs preferable to alternative measures of health improvement."

Malgrat que em preocupen els llindars i qui els fixa, em preocupa també que no hi hagi mesures i que seguim conduint mirant el retrovisor.
Per aquí el vent bufa i s'ho emporta tot, fins i tot el que diuen les lleis, que cal avaluar la utilitat terapèutica dels medicaments. Encara no han prohibit els QALYs perquè no interessa establir prioritats, el cafè per a tots és més gratificant però potser és cosa de dies.

Pharmafussió

MERGING OF MARKETING AND MEDICAL SCIENCE

Vaig llegir el primer article de Ray Moynihan fa una dècada. Segueix amb els mateixos temes i passats els anys el seu argument pren força. La força ve determinada per les dades objectives entorn a com determinada indústria ha estat dedicada a confondre comerç amb ciència, i ciència amb comerç. Haurem de llegir el llibre.

Risc compartit: Tota precaució és poca

Risk sharing arrangements for pharmaceuticals: potential considerations and recommendations for European payers

Molt se n'ha parlat dels acords de risc compartit en medicaments, i molt poc se n'ha fet. Hi ha motius que ho justifiquen, i alguns altres no tant. L'article mostra les precaucions a tenir en compte.

Buscant el Nobel

MARKETS WITH SEARCH FRICTIONS

El reconeixement de que l'equilibri del mercat no és senzill ni únic, va portar a Diamond a fer èmfasi en els costos de cercar la millor opció, i alhora va assenyalar ja fa més de tres décades que hi podia haver molts equilibris possibles. I ara juntament amb Mortessen i Pissarides els han donat el Nobel.
La seva contribució s'ha aplicat també a l'economia de la salut. Un bon exemple recent és "Insurance Search and Switching Behaviour at the time of the Dutch Health Insurance Reform". Els resultats tenen implicacions serioses per als contractes col.lectius d'assegurança, destaco el següent:

"We argue that search costs are heterogeneous and that individuals with low search costs are more likely to obtain an offer from a collective contract. This generates a situation of price discrimination which causes that individuals without an offer from a collective contract (and most likely high search costs) pay a higher premium and also obtain a reduced insurance coverage. Stahl (1989) argues that fewer informed consumers (as is the case in the market for individuals without collective contract) leads to more dispersion is premiums. From this observation one may question the usefullness of allowing for collective contracts. Without collective contracts there would be less variation in premiums and insurance coverage within the full population, which might equalize the access to health care."

Ara bé, cal recordar també un article clau de Peter Diamond sobre economia de la salut publicat a Econometrica "Organizing the health insurance market". Algunes idees han estat recuperades a l'Affordable Care Act en la forma de Health Insurance Exchanges. Quan es posi a la pràctica sabrem exactament què dona de si.

Ministres de Salut a l'OCDE

Improving Value in Health Care: Measuring Quality

Value for Money in Health Spending

La ministra noruega ens explica els motius de la conferència a l'OECD Observer i el Secretari General algunes coses més.
Tinc pendent per llegir els dos llibres presentats i que podeu consultar als links anteriors.
També es van presentar casos "d'èxit". Allò que vol dir èxit no està massa clar. Catalunya no hi ha participat per ara.
I finalment, el tema estrella, què fer amb la sanitat després de la crisi en un document

Efectivitat en salut poblacional

Comparative Effectiveness—of What?

Segueixo en Kindig des de fa anys. Les seves aportacions sobre salut poblacional han estat recollides i incorporades per molts autors. Però encara resta molt camí per recórrer. Ara ens explica que amb l'èmfasi en l'efectivitat comparada, podem perdre l'objectiu, que és precisament el de la salut poblacional. Rescata una cita de Fuchs oportuna de l'any 1974 a Who Shall Live:

How much, then, should go for medical care and how much for other
programs affecting health, such as pollution control, fluoridation of
water, accident prevention and the like? There is no simple answer,
partly because the question has rarely been explicitly asked

La qualitat dels metges d'atenció primària

Relationship Between Patient Panel Characteristics and Primary Care Physician Clinical Performance Rankings
Tot aquell que vulgui valorar la qualitat dels metges, que s'oblidi dels indicadors si no es capaç d'ajustar per les diferències en els pacients i l'entorn. Aquest és el missatge, cal desconfiar de rankings si no hi ha ajust acurat.