La transformació de l'atenció mèdica

 Prescription for the Future: The Twelve Transformational Practices of Highly Effective Medical Organizations

Llibre resumit amb IA.

Se centra als USA i té uns anys, però val la pena fer-hi una ullada.

Aquest llibre, "Prescription for the Future: The Twelve Transformational Practices of Highly Effective Medical Organizations" d'Ezekiel J. Emanuel, és una guia per a organitzacions mèdiques que volen transformar la seva manera d'atendre els pacients per millorar la qualitat i l'experiència del pacient, alhora que redueixen els costos. El llibre es basa en l'estudi de diverses pràctiques i sistemes de salut que estan implementant canvis per aconseguir una atenció de major valor.

Introducció: És encara rellevant explorar la transformació del sistema de salut?

L'autor argumenta que, malgrat la dinàmica constant del sistema de salut nord-americà, amb canvis polítics i reguladors, s'ha arribat a un punt d'inflexió en la transformació de la prestació d'atenció. Tot i que el ritme del canvi pot variar, la direcció cap a una millor qualitat i un cost més baix és clara. El llibre pretén identificar i sistematitzar les pràctiques transformacionals necessàries per millorar l'atenció al pacient i controlar els costos, per tal que puguin ser detectades, copiades i difoses. Aquest llibre no només està dirigit a professionals de la salut, sinó que també espera donar eines als pacients per reconèixer els punts forts i les mancances dels serveis de salut que troben.

Capítol 1: Fallant la senyoreta Harris

Aquest capítol presenta la història de la senyoreta Paige Harris per il·lustrar les deficiències del sistema de salut actual. La senyoreta Harris, una pacient amb diverses comorbiditats, rep tractaments d'alta tecnologia però manca del suport bàsic que necessita per a les seves activitats diàries, com pujar les escales o banyar-se. La burocràcia per obtenir ajuda a domicili resulta complexa i frustrant. La senyoreta Harris també assisteix a múltiples consultes mèdiques sense entendre completament el propòsit de les proves i els tractaments. Aquest cas posa de manifest la necessitat de transformar el sistema de salut per garantir una atenció consistent de major qualitat i menor cost per a tots els nord-americans. També subratlla la importància que els pacients i els seus familiars puguin distingir una bona pràctica mèdica d'una de deficient.

Capítol 2: L'estímul per al canvi: l'ACA, els pagaments agrupats, MACRA i més enllà

Aquest capítol explora les forces que impulsen la transformació del sistema de salut nord-americà, començant pel Patient Protection and Affordable Care Act (ACA). Contrari a la creença popular, només una petita part de l'ACA es dedica a l'expansió de la cobertura d'assegurança; la llei també inclou disposicions importants per reformar la prestació d'atenció. El capítol també analitza els pagaments agrupats (bundled payments), com el Comprehensive Care for Joint Replacement Model (CJR) i l'Oncology Care Model (OCM), que incentiven la qualitat i l'eficiència en la cura. Es discuteix la Medicare Access and CHIP Reauthorization Act (MACRA) i el seu impacte en la manera com es paga als metges. El capítol conclou preguntant què signifiquen realment conceptes com "atenció centrada en el pacient" i "atenció basada en el valor" a nivell pràctic.

Capítol 3: Sis elements essencials de la transformació

Aquest capítol identifica sis elements clau per a una transformació exitosa de les organitzacions mèdiques:

• Líders amb habilitats analítiques i intel·ligència emocional (EQ): Els líders transformacionals tenen una visió estratègica a llarg termini i la capacitat de prioritzar. També posseeixen una alta EQ, que inclou motivació per a l'èxit de l'organització, ambició per la institució per sobre d'un mateix i la capacitat de formar i gestionar equips.
• Analítica de dades i mesurament del rendiment: L'accés i l'ús efectiu de dades sobre l'ús de serveis, la utilització de farmàcia i dades clíniques són crucials per mesurar el rendiment dels metges i identificar àrees de millora. La conversió d'aquestes dades en informació útil per als metges és un pas clau.
• Incentius financers: Els incentius alineats amb els objectius de la transformació poden impulsar canvis en el comportament dels proveïdors. Exemples inclouen vincular una part de la remuneració dels metges a mesures de qualitat i eficiència, com ara la durada de l'estada hospitalària i les taxes de reingrés.
• Redisseny dels processos d'atenció: Les organitzacions han de redissenyar els seus processos per oferir una atenció més eficient i centrada en el pacient. Això inclou la implementació de les dotze pràctiques transformacionals que es detallen als capítols 4, 5 i 6.
• Compromís dels metges: El suport i la participació activa dels metges són fonamentals per a l'èxit de qualsevol iniciativa de transformació. La transparència en el rendiment i la possibilitat de compartir millors pràctiques entre col·legues poden fomentar aquest compromís.
• Crisi catalitzadora: Sovint, una crisi financera, un resultat de qualitat deficient o una pressió competitiva pot actuar com a catalitzador per iniciar i mantenir els esforços de transformació.

Capítol 4: Les dotze pràctiques de la transformació: Transformant la infraestructura de la consulta mèdica

Aquest capítol se centra en les primeres cinc pràctiques transformacionals que afecten la infraestructura de la consulta mèdica:

1. Gestió de la programació amb accés obert (Open-Access Scheduling): Permetre als pacients ser vistos el mateix dia que ho necessiten millora l'experiència del pacient i redueix la utilització de les urgències. Implica prendre el control de l'agenda, sovint gestionada històricament pels metges, i centrar-la en la conveniència del pacient.
2. Registre i preparació dels pacients (Registering and Rooming Patients): Simplificar el procés de registre amb tecnologies com targetes intel·ligents o sistemes biomètrics redueix la frustració dels pacients i millora l'eficiència. La fase de preparació a la sala d'espera es transforma en una intervenció mèdica valuosa, on es poden revisar les necessitats de cures preventives i tancar les llacunes en l'atenció.
3. Mesurament del rendiment dels metges (Measuring Physician Performance): Proporcionar als metges dades objectives sobre el seu rendiment en comparació amb els seus col·legues i les normes nacionals impulsa la millora. La compartició de dades identificables facilita l'intercanvi de millors pràctiques.
4. Estandardització de la cura del pacient (Standardizing Patient Care): L'adopció de protocols i conjunts d'ordres estandarditzats redueix la variabilitat innecessària en l'atenció, millora l'eficiència i la seguretat del pacient. Això allibera els metges de tasques rutinàries i permet un enfocament en decisions més complexes.
5. Coordinació de l'atenció crònica (Chronic Care Coordination): Per als pacients amb malalties cròniques, una coordinació proactiva de l'atenció per part de gestors de cures, infermeres i altres professionals ajuda a prevenir les exacerbacions, les visites a urgències i les hospitalitzacions. Això inclou la identificació de pacients d'alt risc, el desenvolupament de plans de cura personalitzats i una comunicació regular amb els pacients.

Capítol 5: Les dotze pràctiques de la transformació: Transformant les interaccions entre proveïdors

Aquest capítol explora les següents quatre pràctiques que se centren en millorar les interaccions entre els diferents proveïdors d'atenció:

6. Presa de decisions compartida (Shared Decision Making): Involucrar els pacients en les decisions sobre el seu tractament, proporcionant-los informació clara sobre les opcions, els riscos i els beneficis, condueix a decisions més informades i alineades amb els seus valors. L'ús d'ajudes per a la decisió i la retroalimentació dels pacients als especialistes facilita aquest procés.
7. Direcció de pacients a especialistes d'alt valor (Steering Patients to High-Value Specialists): Les organitzacions poden utilitzar dades sobre la qualitat i el cost dels serveis dels especialistes per dirigir els pacients a aquells que ofereixen la millor relació qualitat-preu. La creació d'oficines de referència dins de les consultes de metges de capçalera facilita aquest procés i millora la coordinació.
8. Desinstitucionalització de l'atenció (De-institutionalization of Care): Quan és possible i segur, traslladar l'atenció dels hospitals i les residències d'avis a entorns amb menys recursos, com ara la llar, pot millorar els resultats i reduir els costos. Programes com "Hospital a casa" i una gestió activa de la transició de l'hospital a la llar són crucials. La reducció de les taxes de reingrés també és un objectiu clau.
9. Integració de la salut conductual (Integrating Behavioral Health): Abordar les necessitats de salut mental i conductual dels pacients, especialment aquells amb comorbiditats, millora els resultats generals de salut i pot reduir la utilització de serveis d'alt cost. La integració d'especialistes en salut conductual dins dels equips d'atenció primària i hospitalària és una estratègia efectiva.

Capítol 6: Les dotze pràctiques de la transformació: Ampliant l'abast de l'atenció

Aquest capítol examina les tres pràctiques finals que amplien l'abast tradicional de l'atenció mèdica:

10. Cures pal·liatives (Palliative Care): Proporcionar cures especialitzades per alleujar el dolor i altres símptomes greus per a pacients amb malalties greus, fins i tot abans de la fase terminal, millora la qualitat de vida i pot reduir la utilització innecessària de serveis. Les infermeres especialitzades en cures pal·liatives tenen un paper crucial en l'atenció a domicili i en la planificació anticipada de les decisions.
11. Intervencions comunitàries (Community Interventions): La col·laboració amb treballadors de salut comunitària per abordar les necessitats socials i els determinants de la salut dels pacients, com l'habitatge, l'alimentació i el suport social, pot millorar els resultats i reduir la utilització de serveis d'urgència i hospitalització. La contractació i la supervisió adequades d'aquests treballadors són essencials per a l'èxit dels programes.
12. Intervencions en l'estil de vida (Lifestyle Interventions): Oferir programes personalitzats d'exercici, assessorament dietètic i educació per a la salut pot prevenir i gestionar malalties cròniques. Programes com "Nifty after Fifty" i iniciatives per abordar la inseguretat alimentària en pacients amb diabetis il·lustren l'impacte d'aquestes intervencions.

Capítol 7: Medicina virtual: Una pista falsa?

Aquest capítol explora el potencial i les limitacions de la medicina virtual. Tot i la promesa de millorar l'accés i l'eficiència, l'autor argumenta que, actualment, la medicina virtual no és essencial per a la transformació de l'atenció mèdica d'alta qualitat i baix cost. Els estudis sobre la seva efectivitat en la gestió de malalties cròniques han mostrat resultats mixtos. L'interacció humana i la transferibilitat de les pràctiques transformacionals es consideren més importants.

Capítol 8: És transferible l'atenció mèdica transformada?

Aquest capítol aborda la qüestió de si les pràctiques transformacionals reeixides en una organització o ubicació geogràfica es poden transferir a altres. Tot i que alguns argumenten que l'atenció mèdica és inherentment local, l'autor presenta exemples com Kaiser Permanente Mid-Atlantic i CareMore com a casos d'organitzacions que han aconseguit transferir els seus processos d'atenció provats a nous mercats. La clau no és replicar exactament l'estructura organitzativa, sinó implementar els processos d'atenció amb atenció als detalls locals. El capítol també presenta un procés de transformació per fases.

Capítol 9: Com triar el teu metge

Aquest capítol ofereix orientació als pacients sobre com triar un metge i una organització sanitària que ofereixin una atenció de millor qualitat i més centrada en el pacient, utilitzant el marc de les dotze pràctiques transformacionals. Es destaquen dues pràctiques absolutament necessàries a tenir en compte: la programació amb accés obert i un compromís del metge amb la millora del rendiment. També es suggereixen preguntes clau per fer a un metge potencial sobre altres pràctiques transformacionals rellevants per a les necessitats individuals del pacient, com la coordinació de l'atenció crònica, les cures pal·liatives i les intervencions comunitàries.

El nom dels diagnòstics

The Age of Diagnosis: How Our Obsession with Medical Labels Is Making Us Sicker 

Llibre resumit amb IA.

El llibre "The Age of Diagnosis: How Our Obsession with Medical Labels Is Making Us Sicker" de Suzanne O'Sullivan, publicat el 2025, explora com la nostra creixent obsessió amb les etiquetes mèdiques està impactant negativament la nostra salut.

L'"Author’s note" indica que totes les històries del llibre són reals, relatades tal com van ser explicades a l'autora, editades per la seva longitud però no pel seu contingut. 

La secció de "Contents" enumera els capítols del llibre:

• Introduction: Estableix el tema central del llibre, la nostra societat obsessionada amb el diagnòstic i les seves possibles conseqüències negatives.
• ONE Huntington’s Disease: Aquest capítol examina com se sent viure amb el coneixement d'una malaltia incurable i desafiarà la suposició que saber sempre és millor que no saber. Es menciona un millor test per a la malaltia de Huntington. Es parla de les actituds de les persones en risc envers les proves predictives. També s'aborda l'experiència del Consorci de Predicció de Huntington del Regne Unit. Es fa referència a la percepció dels símptomes des d'una perspectiva de processament predictiu. Es mencionen les directrius internacionals per al tractament de la malaltia de Huntington. També es tracta la depressió i la ideació suïcida després de les proves predictives. Es cita un cas innovador d'una dona que va heretar la malaltia i va demandar els metges. Finalment, es menciona la discriminació genètica per part de les companyies d'assegurances a Aotearoa Nova Zelanda.
• TWO Lyme Disease and Long Covid: Aquest capítol analitza la malaltia de Lyme i el Long Covid, destacant que ambdues van començar amb campanyes liderades per pacients i s'han vist envoltades de controvèrsia. La lliçó és que les proves no són tan precises com pensem i que el diagnòstic és subjectiu, susceptible a errors, explotació i pressió social. Es fa referència a la història d'una pionera de la malaltia de Lyme, Polly Murray. També es mencionen les directrius del NICE sobre la malaltia de Lyme. Es proporcionen dades de vigilància de la malaltia de Lyme dels CDC. Es discuteixen les "guerres de Lyme". Es parla del tractament i la intervenció per a la malaltia de Lyme segons els CDC i les directrius del NICE. Es destaca la importància de les directrius actuals per al diagnòstic de laboratori de la malaltia de Lyme. Es fa menció de la malaltia de Lyme al Regne Unit. Es cita un cas judicial relacionat amb la malaltia de Lyme. Es fa referència a un article de Forbes titulat "Lyme Inc.". Es menciona el sobrediagnòstic de la malaltia de Lyme i el tractament antimicrobià innecessari. També es posa en relleu la necessitat de tenir precaució amb els falsos positius en les proves diagnòstiques de la malaltia de Lyme. Es tornen a citar dades de vigilància dels CDC. Es parla de la malaltia associada a la picada de paparres a Austràlia. També es mencionen les estadístiques de l'Associació de la Malaltia de Lyme d'Austràlia. Es defineix la "malaltia de Lyme crònica" segons l'Institut Nacional d'Al·lèrgies i Malalties Infeccioses. Es fa una valoració crítica de la "malaltia de Lyme crònica" al New England Journal of Medicine. Es menciona un article de The Atlantic sobre la durada del Covid-19. També es fa referència a un article del British Medical Journal sobre el "Long Covid". Es cita un article de Social Science & Medicine sobre com i per què els pacients van crear el Long Covid. Es proporciona una visió general del Long Covid a Diabetology & Metabolic Syndrome. Es menciona una opinió sobre els orígens dubtosos del Long Covid. Es citen símptomes post-Covid-19 dos anys després de la infecció per SARS-CoV-2 a JAMA Network Open. Es fa referència a una avaluació post-Covid-19 en un servei clínic especialitzat al BMJ Open Respiratory Research i a factors de risc per al Long Covid a Nature Communications. També es parlen dels mecanismes, els factors de risc i la gestió del Long Covid al British Medical Journal. Es menciona un article de The Atlantic titulat "What Not to Ask Me About My Long Covid". Es defineix la condició post-Covid-19 (Long Covid) per l'OMS. Es cita la prevalença de símptomes persistents després de la infecció per coronavirus (COVID-19) al Regne Unit per l'Oficina d'Estadístiques Nacionals. Es menciona una estimació dels CDC sobre el nombre d'adults nord-americans que han tingut Long Covid. Es considera la hipòtesi dels mecanismes psicològics en el Long Covid al Journal of Psychosomatic Research i es proposa una nova hipòtesi sobre el Long Covid com a trastorn de símptomes somàtics funcionals. També s'exploren els símptomes del Long Covid en un estudi de cohort en línia a Open Forum Infectious Diseases i les associacions entre la depressió, l'ansietat i el risc de condicions post-COVID-19 a JAMA Psychiatry. Es fa referència als factors de risc associats a la condició post-COVID-19 en una revisió sistemàtica i metaanàlisi a JAMA Internal Medicine i a un anàlisi del NIH RECOVER program. S'estudia la prevalença i les característiques associades a la condició post-COVID-19 entre adolescents i adults joves no hospitalitzats a JAMA Network Open. S'explora retrospectivament la solitud en nens i joves durant la pandèmia de COVID-19 a Anglaterra en un estudi CLoCk. Es mencionen els factors de risc per a l'empitjorament de la càrrega de símptomes somàtics durant la pandèmia de COVID-19. Es qüestiona l'evidència que els "microcoàguls" causin la síndrome post-COVID-19 i si la plasmaferesi està justificada. Es discuteixen les possibles causes i conseqüències de la dispnea en la síndrome post-COVID després d'infeccions lleus per COVID-19. Es presenta un estudi longitudinal de les seqüeles i la immunitat de la COVID-19. S'explora la comorbiditat del Long Covid i els trastorns psiquiàtrics després d'una hospitalització per COVID-19 a Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry. Es fa una metaanàlisi dels símptomes persistents després de la infecció per SARS-CoV-2 entre nens i joves a Journal of Infection. Es tornen a citar les associacions entre la depressió, l'ansietat i el risc de condicions post-COVID-19 a JAMA Psychiatry i es relaciona el Long Covid amb la malaltia mental a Slate.
• THREE Autism: Aquest capítol tracta sobre l'autisme. Es proporcionen dades i estadístiques sobre el trastorn de l'espectre autista dels CDC. Es cita un expert internacional que qualifica de "fantasia" la idea que el 5% dels nens d'Irlanda del Nord siguin autistes. Es fa referència a les edicions DSM-3 i DSM-4. Es discuteixen les implicacions dels criteris DSM-5 proposats per als trastorns de l'espectre autista. Es parla de la prevalença de l'autisme (inclosa la síndrome d'Asperger) en nens en edat escolar a Irlanda del Nord i es compara amb altres països. S'examina la relació home-dona en el trastorn de l'espectre autista a través d'una revisió sistemàtica i metaanàlisi. També s'explora qualitativament l'experiència femenina de l'autisme. Es presenta evidència d'un augment dels diagnòstics registrats de trastorns de l'espectre autista a Gal·les. Es menciona que Elon Musk va revelar que té Asperger a Saturday Night Live i que Sir Anthony Hopkins considera el seu diagnòstic d'autisme com una "etiqueta elegant". S'estudien els trets autistes a la població general en un estudi de bessons. Es torna a citar l'exploració qualitativa de l'experiència femenina de l'autisme. Es fa referència a l'article de Leo Kanner sobre les pertorbacions autístiques del contacte afectiu. Es parla de la notificació d'esdeveniments adversos en la investigació d'intervencions per a nens autistes petits. Es comparen l'autodeterminació entre estudiants amb autisme, discapacitat intel·lectual i dificultats d'aprenentatge. Es fa una revisió teòrica i integradora de les profecies autocomplertes. S'examina si l'autisme està sobrediagnosticat en un editorial del Journal of Child Psychology and Psychiatry. Es proporcionen dades sobre l'ansietat i la depressió en nens dels CDC. Es presenta un augment de la mala salut i la inactivitat econòmica a causa de malalties de llarga durada al Regne Unit. Es menciona que un de cada cinc nens i joves tenien un trastorn mental probable el 2023. Es parla de les llistes d'espera per a les avaluacions d'autisme i TDAH. Es torna a citar l'editorial sobre si l'autisme està sobrediagnosticat. Es revela que alguns centres del NHS tenen el doble de probabilitats de diagnosticar adults com a autistes. Es menciona un metge que va ajudar a ampliar l'espectre autista i que "lamenta molt" el sobrediagnòstic. S'analitza l'abast i la precisió de la informació sobre l'autisme a TikTok. Es revela el diagnòstic d'autisme de Tallulah Willis i Melanie Sykes diu que "celebra" el seu diagnòstic d'autisme. Es pregunta si Bill Gates té autisme. Es pregunta si Tim Burton té autisme o Asperger. Es mencionen persones famoses amb autisme. Robbie Williams "creu que té la síndrome d'Asperger". Es diu que l'augment de l'autisme fa que el diagnòstic sigui "sense sentit". Es mencionen les preocupacions sobre Spectrum 10K, un estudi sobre la genètica de variants comunes de l'autisme. Agatha diu que li frustra que el discurs sobre l'autisme estigui dominat per la veu suau, amb conseqüències en serveis i finançament per a nens com Elijah. S'esmenta que Elijah, severament autista i no verbal, va rebre suport en una escola ordinària, cosa que va agrair la seva família. Es distingeix entre dir a un nen amb dificultats lleus que té un cervell neurodesenvolupamentalment anormal i els adults que ja han après les seves fortaleses.
• FOUR The Cancer Gene: Aquest capítol se centra en els gens relacionats amb el càncer. Es proporcionen dades sobre el BRCA Exchange. S'explica que no totes les variants dels gens BRCA augmenten el risc de càncer. Es detallen els riscos per a les persones amb mutacions BRCA segons Ovarian.org.uk. Es parla de la cirurgia per reduir el risc de càncer de mama. S'analitzen les implicacions psicològiques immediates de les mastectomies de reducció de risc en dones amb alt risc de càncer de mama. Es presenta un marc de consell per a portadores de BRCA1/2 i PALB2 que consideren la mastectomia de reducció de risc. Es discuteixen els riscos no cancerosos en persones amb mutacions BRCA després de la salpingo-ooforectomia bilateral de reducció de risc. Es mencionen el sobrediagnòstic i el sobretractament en medicina. Es parla del sobrediagnòstic en atenció primària i del sobrediagnòstic de tumors de tiroide de baix risc amb imatges zeloses. S'analitza una anàlisi secundària de l'assaig clínic aleatoritzat CAP sobre el cribratge de l'antigen prostàtic específic i la mortalitat per càncer de pròstata a 15 anys. Es discuteix el sobrediagnòstic en el cribratge de melanoma. S'estima el sobrediagnòstic de càncer de mama després de la mamografia de cribratge en dones grans als Estats Units. Es fa referència a una revisió Cochrane sobre el cribratge de càncer de mama amb mamografia. S'avalua l'impacte del programa de cribratge de mama en la incidència de càncer de mama a Anglaterra. S'estima la vida guanyada amb les proves de cribratge de càncer en una metaanàlisi d'assaigs clínics aleatoritzats. Es mostren tendències internacionals en l'adopció d'estratègies de reducció del risc de càncer en dones amb una mutació BRCA1 o BRCA2. Es descriuen les mastectomies de reducció de risc i els resultats psicosocials després de diverses estratègies de gestió del risc en dones amb un risc familiar augmentat de càncer de mama. Es parla de la satisfacció reportada per les pacients després d'operacions profilàctiques de la mama. Es tornen a citar les tendències internacionals en l'adopció d'estratègies de reducció del risc de càncer en dones amb una mutació BRCA1 o BRCA2. S'avalua la patogenicitat, la penetrància i l'expressivitat de variants putatives causants de malalties en un context poblacional. Es descriu què són les proves d'ancestralitat genètica i per què són importants. Es mencionen qüestions ètiques associades a les proves genètiques directes al consumidor. Es fa referència a les proves genètiques directes al consumidor al British Medical Journal. Es diu que les expectatives realistes són clau per obtenir els beneficis de les puntuacions poligèniques. S'analitzen els canvis de comportament i les respostes psicològiques després de rebre resultats de proves genètiques directes al consumidor. Es pregunta si les proves genètiques són útils per predir el càncer al The Guardian. Es compara l'impacte de diferent terminologia per al carcinoma ductal in situ en la preocupació i les preferències de tractament de les dones. Es parla dels resultats de la vigilància activa per al carcinoma ductal in situ i de la vigilància activa per al càncer de pròstata. Es pregunta què ens fa tanta por del sobrediagnòstic al British Medical Journal. Judith va "fer clic, clic, clic" quan va enviar la seva mostra de saliva per a l'anàlisi genètica sense prestar atenció a la informació sobre la necessitat de buscar consell mèdic.
• FIVE ADHD, Depression and Neurodiversity: Aquest capítol examina el TDAH, la depressió i la neurodiversitat. Es proporciona la prevalença general del TDAH. Es qüestionen les tendències diagnòstiques del TDAH: augment de reconeixement o sobrediagnòstic?. S'analitzen els diagnòstics i les receptes de TDAH a l'atenció primària del Regne Unit entre 2000 i 2018. Es demana més atenció i suport i menys enfocament en el diagnòstic del trastorn per dèficit d'atenció/hiperactivitat (TDAH) en nens. S'estudia la prevalença del TDAH en nens, adolescents i adults a la regió de l'Orient Mitjà i el nord d'Àfrica. Es calcula que aproximadament 1 de cada 20 adults podria tenir un trastorn normalment associat amb l'escola primària. Les sol·licituds d'avaluació de TDAH i autisme en adults són bloquejades pel sistema de cribratge del NHS. Es presenta una revisió sistemàtica i metaanàlisi sobre l'edat relativa en el trastorn per dèficit d'atenció/hiperactivitat i el trastorn de l'espectre autista. Es diu que l'efecte de la data de naixement tardana en el trastorn per dèficit d'atenció/hiperactivitat és comú en jurisdiccions internacionals amb alta i baixa prescripció. S'estudia la variació geogràfica en el TDAH: reflecteixen els diagnòstics els nivells de símptomes?. Es presenta la prevalença estatal del diagnòstic i el tractament del TDAH entre 2016 i 2019 segons els CDC. S'examina la comorbiditat psiquiàtrica en el trastorn per dèficit d'atenció/hiperactivitat en adults. Es defineix què és el TDAH, els seus símptomes, subtipus i tractaments. Es proporciona informació general sobre què és el TDAH. Es discuteix la genètica del TDAH: què hauria de saber el metge?. Es menciona una entrevista amb Judy Singer sobre la neurodiversitat. Es presenta un augment de set vegades en les receptes de TDAH en adults en 10 anys. Malgrat un augment de deu vegades en les receptes de TDAH a Nova Zelanda, encara hi ha molts neozelandesos que no reben tractament. S'analitzen les tendències en les característiques dels destinataris de nous estimulants amb recepta entre 2010 i 2020 als Estats Units. Es pregunta si estem ajudant o perjudicant amb el trastorn per dèficit d'atenció/hiperactivitat. Es revisa la metilfenidat d'alliberament prolongat per al trastorn per dèficit d'atenció/hiperactivitat (TDAH) en adults. Es presenta una revisió sistemàtica de la teoria de la serotonina de la depressió. Una metaanàlisi mostra que la diferència entre els antidepressius i el placebo només és significativa en la depressió severa. Es proporciona una declaració de posició sobre els antidepressius i la depressió del Royal College of Psychiatrists. Es pregunta sobre l'eficàcia dels antidepressius. Es torna a citar que un de cada cinc nens i joves tenien un trastorn mental probable el 2023. S'observen patrons temporals en la incidència anual registrada de trastorns mentals comuns durant dues dècades al Regne Unit. Es discuteixen els pros i els contres de l'impacte de les xarxes socials en la salut mental. S'analitza l'ús de mitjans digitals i la salut mental dels adolescents durant la pandèmia de Covid-19. S'estudia l'impacte longitudinal de l'ús de les xarxes socials en la salut mental dels adolescents del Regne Unit. Es presenta una perspectiva de causalitat inversa sobre si l'ús de les xarxes socials augmenta els símptomes depressius. S'analitza la relació entre les xarxes socials i l'augment dels problemes de salut mental. S'entrevista a una investigadora de la Universitat de Cambridge sobre la salut mental i les xarxes socials. Es presenta el "power threat meaning framework" de la British Psychological Society. La identitat de la malaltia es considera un nou predictor de l'ús de l'atenció mèdica en adults amb cardiopaties congènites. Es fa una revisió de la literatura sobre la relació entre la identitat de la malaltia i els resultats de recuperació en adults amb malalties mentals greus. Es tornen a citar articles sobre el Long Covid. Es presenta una perspectiva del cicle vital del trastorn per dèficit d'atenció/hiperactivitat. Es discuteixen les profecies autocomplertes en un article de Psychological Review. Es presenta una tesi doctoral sobre l'eficàcia i les percepcions de les adaptacions acadèmiques per a estudiants universitaris amb TDAH. S'analitzen les adaptacions educatives per a nens i adolescents amb trastorn per dèficit d'atenció/hiperactivitat. S'avalua l'impacte dels programes de cribratge i intervenció precoç basats en l'escola per al TDAH en els resultats dels nens i l'accés als serveis. Es fa una metarevisió del tractament farmacològic i no farmacològic d'adults amb TDAH. Es discuteix el tractament del TDAH amb suggestió, neurofeedback i terapèutica amb placebo. S'estudia la gravetat del trastorn per dèficit d'atenció/hiperactivitat, el diagnòstic i el rendiment acadèmic posterior en una mostra nacional. Anna sent que la seva lluita amb el TDAH ha estat invalidada pel seu diagnòstic tardà i la percepció que només es diagnostiquen els casos severs.
• SIX Syndrome Without a Name: Aquest capítol tracta sobre les síndromes sense nom. Es menciona el Projecte 100.000 Genomes. Es tornen a citar dades del BRCA Exchange. Es fa referència a la història d'Abigail. Es parla de l'estudi GUARDIAN. Es proporciona informació sobre BabyScreen+ del Murdoch Children’s Research Institute. Es presenten perspectives d'experts en malalties rares sobre la seqüenciació del genoma neonatal. Es discuteix un diàleg públic per informar l'ús de proves genòmiques més àmplies com a part del cribratge neonatal per identificar la fibrosi quística. Es pregunta si el cribratge del genoma neonatal és un pas massa llunyà al Pharmaceutical Journal. Es proporciona informació sobre les proves prenatals no invasives (NIPT) del NHS Inform i la Cleveland Clinic. Es mencionen preocupacions ètiques sobre les proves prenatals no invasives (NIPT) en el sector sanitari privat i sobre les proves prenatals no invasives: qüestions ètiques. Es tornen a citar preocupacions sobre les proves prenatals no invasives (NIPT) en el sector sanitari privat. Es fa una verificació de fets sobre les proves prenatals no invasives (NIPT) per a la síndrome de Down. Es presenta la implementació nacional de les proves prenatals no invasives de genoma complet com a prova de cribratge de primer nivell als Països Baixos. Es tracta la cara canviant de les proves diagnòstiques invasives en l'era de l'ADN lliure de cèl·lules. Es presenta una enquesta sobre les polítiques de cribratge prenatal a Europa per a malformacions estructurals i anomalies cromosòmiques. Es pregunta si el 90% dels nadons amb síndrome de Down a Gran Bretanya són avortats. S'analitza l'associació entre les taxes de diagnòstic de síndrome de Down als estats amb lleis d'avortament més restrictives. Es torna a citar un article del New York Times sobre la manca de precisió de les proves prenatals que alerten de trastorns rars. La prova NIPT és ràpida, fàcil i més precisa que el cribratge combinat tradicional, però la seva reputació de rapidesa i seguretat preocupa les comunitats de persones amb discapacitat. L'amniocentesi, tot i ser lenta i arriscada, dóna temps als pares per reflexionar, mentre que la NIPT, com a anàlisi de sang ràpida i segura, podria convertir-se en una rutina mèdica difícil de refusar, amb el risc que la medicina elimini la diferència i estigmatitzi la discapacitat. Els resultats genètics són complexos i la seva interpretació no pot fer-se només per ordinador, depenent de la qualitat del metge. En la pràctica de l'autora amb trastorns cerebrals rars en adults, una variant d'incert significat no es comunica automàticament al pacient si es considera ininterpretable, mantenint-se en revisió periòdica. És possible que moltes persones estiguin rebent informació incerta com a fet. Quan es mira l'historial mèdic d'Henry, la seva variant genètica es llista com a diagnòstic amb tanta certesa que sembla que ha de ser declarada i afectarà la resta de la seva vida, tot i que el genetista no sabia què significava. L'autora sovint veu variants d'incert significat llistades com a diagnòstics en les notes mèdiques, on arrelen i poden no desaparèixer mai, fins i tot si es demostra que no tenen significat. Judith va admetre que no va prestar atenció a la recomanació de buscar consell mèdic abans de fer-se una prova genètica directa al consumidor, atreta per uns personatges "monos" i una aparença tecnològica nova.
• Conclusion: Aquesta secció torna a parlar dels pacients de l'autora i de la raó per la qual va voler escriure aquest llibre. Es menciona l'auge de nous diagnòstics en els darrers trenta anys, com la síndrome d'Ehlers-Danlos hipermòbil i la síndrome de taquicàrdia ortostàtica postural. Es pregunta d'on van sorgir aquests diagnòstics i si s'estan utilitzant per patologitzar canvis ordinaris en cossos en creixement. Estem desenvolupant sistemàticament etiquetes per explicar cada imperfecció i diferència corporal, fent que sigui difícil per a qualsevol persona a qualsevol edat considerar-se perfectament sana. Es presenta una enquesta sobre la hipermobilitat articular en estudiants universitaris. Es defineix què és la síndrome d'Ehlers-Danlos. Es presenta la prevalença diagnosticada de la síndrome d'Ehlers-Danlos i el trastorn de l'espectre d'hipermobilitat a Gal·les. Es fa referència a les síndromes d'Ehlers-Danlos i els trastorns de l'espectre d'hipermobilitat. Es diu que la Covid-19 augmenta la prevalença de la síndrome de taquicàrdia ortostàtica postural. Es presenta una actualització sobre la síndrome de taquicàrdia postural i el Long COVID. Es proporcionen dades clau sobre l'osteoartritis de l'Organització Mundial de la Salut. S'estudia la càrrega global de l'osteoartritis en adults de 30 a 44 anys. Es diu que dues cinquenes parts de les persones tenen dolor crònic als 40 anys. Es relaciona el condicionament per por com a mecanisme patogènic en la síndrome de taquicàrdia postural. Es fa referència a la idea de "fer persones" d'Ian Hacking. Es vincula la hipermobilitat articular amb la neurodivergència, la disautonomia i el dolor. Es relaciona l'autisme amb les síndromes d'Ehlers-Danlos/trastorns de l'espectre d'hipermobilitat. Es discuteix el tractament del TDAH amb suggestió. Es mencionen proves i procediments innecessaris en el sistema de salut. Es presenta una breu història de la medicina lenta. Es relaciona la renda amb el sobrediagnòstic de càncer. Es calculen els costos i els possibles estalvis del malbaratament en el sistema de salut dels EUA. Es presenta evidència de l'ús excessiu de serveis mèdics a tot el món. Es pregunta si el NHS està oferint massa coses equivocades. S'analitza l'ampliació de la definició de factor de risc o malaltia com a motor del sobrediagnòstic. Es torna a citar l'"epidèmia de prediabetis". Es qüestiona l'etiqueta de "prediabetis".

En resum, "The Age of Diagnosis" qüestiona la nostra creixent dependència de les etiquetes mèdiques, explorant com aquesta obsessió pot conduir al sobrediagnòstic, a la generació d'ansietat innecessària i a la patologització d'experiències humanes normals. A través d'una varietat d'històries de casos i anàlisis de diferents condicions mèdiques, el llibre convida els lectors a considerar els límits i els possibles perjudicis d'un enfocament excessivament medicalitzat de la salut.

Per què hi ha guerres?

Why War? 

Hi ha molts tipus de guerra. Segurament avui en dia caldria utilitzar el concepte de conflicte (armat o comercial, o ...) com a nou marc mental. I després de comprendre perquè hi ha conflictes, llavors la pregunta següent hauria de ser, què cal fer per alleujar els conflictes? . El primer de tot és no atiar més el foc, i malauradament hi ha força gent que encara no ho vol entendre.

De tot el que diu el llibre, hi ha un aspecte que hi passa per sobre. Al final sempre hi ha algú que decideix iniciar o persistir en el conflicte. Aquest algú té noms i cognoms, i cal recordar-lo com un gran destructor de valor social per sempre, més enllà de la pena d'infàmia i totes les altres que cal aplicar-li i que massa sovint no s'apliquen.

Resumit amb IA.

El llibre "Why War?" de Richard Overy aborda la pregunta fonamental sobre la naturalesa del conflicte armat al llarg de la història humana i el seu futur. L'autor, un historiador especialitzat en les guerres mundials dels anys trenta i quaranta, reconeix que el tema s'estén molt més enllà del seu camp professional, el qual tradicionalment ha estat dominat per les humanitats científiques com l'antropologia, l'etnologia, l'ecologia, la psicologia i la biologia humana. Overy busca oferir una introducció a les diverses perspectives acadèmiques que intenten respondre a la pregunta "Per què la guerra?" per a un públic ampli, evitant la complexitat tècnica innecessària i el vocabulari especialitzat. L'autor assenyala que l'estudi de l'origen de la guerra és un camp de batalla acadèmic regular, i no pretén haver evitat sempre la parcialitat.

El Pròleg planteja directament la pregunta que dóna títol al llibre, mencionant la correspondència de 1932 entre Albert Einstein i Sigmund Freud per buscar una resposta a com alliberar la humanitat de la "amenaça de la guerra". Einstein creia que Freud comprendria millor "els llocs foscos de la voluntat i el sentiment humans". Tanmateix, Einstein es va sentir decebut amb la resposta de Freud, qui insistia que la violència era característica de tot el regne animal, inclosa la humanitat, i no veia cap manera efectiva d'inhibir l'impuls de lluitar i destruir, derivat del que ell anomenava la "pulsació de mort", un impuls psicològic de destrucció present en tot ésser viu.

L'autor emfatitza que aquest no és un llibre d'història de les guerres, antigues o modernes, ni de com es duen a terme ni de les seves conseqüències. En canvi, utilitza la llarga i violenta història humana de manera exemplificadora per il·lustrar les principals vies d'explicació que s'han avançat des que Einstein va demanar a Freud que desentranyés "la forma més típica, més cruel i extravagant de conflicte entre home i home".

El llibre està estructurat en dues parts principals, tal com es detalla a la Taula de Continguts:

PART I explora factors amplis que podrien contribuir a la guerra:

• Biologia: El capítol examina les bases biològiques de l'agressió i la violència en humans, possiblement discutint teories com la de la selecció de grup o la selecció individual. Es menciona el concepte de "inclusive fitness" (aptitud inclusiva) de William Hamilton, on la reproducció genètica del grup de parentesc, fins i tot llunyà, és important.
• Psicologia: Aquest capítol aborda les motivacions psicològiques individuals i col·lectives per al conflicte, com ara la por, l'agressió, la identitat i la percepció de l'altre. Es fa referència a l'obra de l'psicoanalista italià Franco Fornari, qui va suggerir que l'experiència infantil podia influir en el comportament durant la Segona Guerra Mundial. Cita la comunicació del general Leslie Groves sobre la prova de la bomba atòmica ("baby is born") i la decisió de Paul Tibbets de nomenar el seu avió "Enola Gay" com a exemples significatius.
• Antropologia: Aquest capítol analitza la guerra des d'una perspectiva cultural i social, examinant les formes de guerra en diferents societats i el paper de la cultura en la seva perpetuació o prevenció. Es descriuen massacres rituals amb significat simbòlic, com la d'1100 EC al lloc de Mancos a Colorado. També es destaca la guerra maia a través de murals i textos jeroglífics, on la guerra era sostinguda per una elit guerrera i estava imbuïda de rituals i pràctiques sobrenaturals, incloent la captura i destrucció de llocs sagrats enemics. La història del guerrer mític indoeuropeu Trito il·lustra la connexió entre el mite còsmic i la guerra, on els rituals de sacrifici eren necessaris per mantenir l'ordre còsmic i justificar les incursions i conquestes.
• Ecologia: Aquest capítol explora com els factors ambientals, com l'escassetat de recursos o el canvi climàtic, poden contribuir al conflicte.

PART II se centra en motius específics per a la guerra:

• Recursos: El capítol examina com la competència per recursos com la terra, l'aigua, els minerals o el petroli ha estat i continua sent una causa important de guerra al llarg de la història.
• Creences: Aquest capítol explora el paper de les ideologies, les religions i altres sistemes de creences en la motivació i la justificació de la guerra. Es menciona com les massacres podien estar relacionades amb la cosmologia d'una tribu, i com la guerra maia estava estretament lligada a les creences i pràctiques sobrenaturals. També, el mite indoeuropeu de Trito tenia una funció justificadora de la guerra.
• Poder: Aquest capítol analitza com la recerca, el manteniment i la projecció de poder per part d'individus, grups i estats condueixen a la guerra. L'ascens de l'imperi romà s'il·lustra amb la promesa de Scipio Africanus a les seves tropes sobre el poder mundial que la victòria portaria a Roma. L'exercici del poder per Napoleó i la seva construcció d'un culte a la personalitat mitjançant la propaganda es presenten com un altre exemple. Finalment, s'aborda el lideratge d'Adolf Hitler, on la guerra es considerava una conseqüència natural de la competència entre races i una clau per a la supervivència i el progrés racial, dominant la seva visió del futur alemany. També es menciona l'evolució dels estudis de seguretat després de la Segona Guerra Mundial, amb un enfocament en el poder com a clau per a la seguretat nacional des d'una perspectiva "realista".
• Seguretat: Aquest capítol examina com les preocupacions per la seguretat, tant a nivell individual com estatal, poden desencadenar conflictes.

La Conclusió ofereix una síntesi de les principals explicacions explorades al llibre i reflexionarà sobre la persistència de la guerra en la història humana i les perspectives de pau en el futur.

En resum, "Why War?" de Richard Overy és una obra que, sense ser una història narrativa de les guerres, busca comprendre les causes fonamentals del conflicte armat a través d'una anàlisi multidisciplinària, recorrent a exemples històrics per il·lustrar factors biològics, psicològics, antropològics i ecològics, així com motius específics relacionats amb els recursos, les creences, el poder i la seguretat. El llibre convida a la reflexió sobre una de les preguntes més persistents de la condició humana.

El disseny de sistemes de pagament

 A Framework for the Design of Risk-Adjustment Models in Health Care Provider Payment Systems

A partir d'avui aquest blog es trasllada a Substack. Durant unes setmanes serà accessible simultàniament per blogger i per substack. Anoteu l'adreça: econsalut.substack.com

Article resumit amb IA.

Aquest article presenta un marc conceptual integral per al disseny de models d'ajust de risc (RA) en el context de models de pagament prospectiu a proveïdors d'assistència sanitària. L'objectiu és desenvolupar un marc que expliciti les opcions de disseny i les compensacions associades per tal de personalitzar el disseny de l'RA als sistemes de pagament a proveïdors, tenint en compte els objectius i les característiques del context d'interès.

Introducció (1-3): Durant les últimes dècades, els reguladors i els responsables polítics de la salut han fet esforços per millorar l'eficiència de la prestació d'assistència sanitària mitjançant la reforma dels sistemes de pagament a proveïdors. Específicament, l'eficiència s'ha perseguit mitjançant la introducció d'elements prospectius en els models de pagament, donant lloc a diversos Models de Pagament Alternatius (MPA) com els acords de qualitat alternatius i els pagaments agrupats. Aquests MPA tenen com a objectiu incentivar l'eficiència traslladant (part de) la responsabilitat financera dels pagadors als proveïdors. Una característica típica dels pagaments prospectius a proveïdors és que es basen en un "nivell de despesa normatiu" per a la prestació d'un conjunt predefinit de serveis a una determinada població de pacients. El nivell de despesa normatiu es refereix al nivell de despesa que "hauria de ser" depenent de la població de pacients d'un proveïdor, en lloc de la despesa observada. Un element clau en la determinació dels nivells de despesa normatius és la correcció de les diferències sistemàtiques en les necessitats d'assistència sanitària de les poblacions de pacients dels proveïdors, comunament coneguda com a ajust de risc (RA). L'RA és crucial per garantir un terreny de joc igualitari per als proveïdors i per evitar incentius per a comportaments no desitjats, com la selecció de riscos.

Nova Contribució (8-10): Tot i les contribucions conceptuals existents sobre el disseny de l'RA, actualment no hi ha un marc integral per adaptar el disseny de l'RA al pagament de proveïdors i a les característiques essencials del context. Aquest article desenvolupa aquest marc sintetitzant, ampliant i aplicant coneixements de la literatura existent. La metodologia va incloure una revisió de la literatura combinada amb consultes a experts en el camp de l'RA i els sistemes de pagament. La informació recopilada es va sintetitzar per desenvolupar el marc, del qual van sorgir tres criteris per al disseny de models d'RA i es van agrupar les opcions i les compensacions en dues dimensions principals: (a) la tria dels ajustadors de risc i (b) la tria de les ponderacions de pagament.

Definicions de Conceptes Clau (11-13): Els models de pagament prospectiu i els MPA traslladen la responsabilitat financera dels pagadors als proveïdors per tal d'incentivar el control de costos i l'eficiència. Qualsevol trasllat de responsabilitat financera requereix que el pagador determini el nivell de despesa normatiu, que reflecteix el nivell de despesa apropiat donades les necessitats d'assistència sanitària d'una població i els objectius dels MPA. El nivell de despesa normatiu no fa referència necessàriament al nivell de despesa absolut o òptim, sinó al nivell considerat apropiat donat el nivell/objectius d'eficiència perseguits pel MPA.

Fonts de Variació de la Despesa i el Paper de l'RA i la Mancomunació de Riscos (14-19): Quan s'estableixen nivells de despesa normatius, és important considerar tres fonts de variació de la despesa: (a) variació sistemàtica impulsada per factors fora del control dels proveïdors (variables C o "factors de compensació"), (b) variació sistemàtica impulsada per factors que els proveïdors poden influir (variables R o "factors de responsabilitat"), i (c) variació aleatòria. Per evitar que els proveïdors assumeixin riscos excessius que no poden influir, els MPA solen aplicar alguna forma de mancomunació de riscos. L'RA prospectiu s'utilitza per compensar la variació de la despesa deguda a les variables C. La naturalesa i el grau en què s'ha de compensar la variació de la despesa resultant de les variables C forma el punt de partida d'un model d'RA.

Tres Criteris per al Disseny de Models d'RA (19-26): L'objectiu general de l'RA en els MPA és compensar els proveïdors per la variació de la despesa deguda a les variables C, alhora que els manté responsables de la variació de la despesa deguda a les variables R. Això implica dos criteris clau: (a) compensació adequada per a les variables C i (b) cap compensació per a les variables R. Un tercer criteri important és la viabilitat.

• Criteri 1: Compensació Adequada per a les Variables C (20-26): Per evitar problemes de selecció, l'RA hauria de compensar adequadament les variables C que són rellevants a la llum de les possibles accions de selecció de riscos per part dels proveïdors (atraure/dissuadir pacients sans/no sans). També hauria de compensar les variables C que varien entre les poblacions de proveïdors per evitar la participació selectiva en el MPA.
• Criteri 2: Cap Compensació per a les Variables R (26-29): Per evitar ineficiències, l'RA no hauria de compensar les variables R. La compensació per la variació de la despesa de les variables R pot donar lloc a problemes d'eficiència, com la perpetuació de les ineficiències existents ("biaix d'status quo") i la creació d'incentius per a noves ineficiències (reducció dels incentius per al control de volum i preu, codificació ascendent).
• Criteri 3: Viabilitat (29-30): Un tercer criteri crucial és la viabilitat, que inclou la disponibilitat de dades i l'acceptació per part de totes les parts interessades (pacients, proveïdors, pagadors, reguladors).

Un Marc per al Disseny de Models d'RA (30-31): Aquest marc distingeix entre preguntes de disseny, opcions associades i consideracions i compensacions clau pel que fa a (a) la tria dels ajustadors de risc i (b) la tria de les ponderacions de pagament.

La Tria dels Ajustadors de Risc (31-47): Aquesta secció aborda tres preguntes principals de disseny:

• Quin tipus d'informació es basa els ajustadors de risc? (32-38): Les opcions inclouen informació demogràfica, socioeconòmica, subjectiva (de salut), diagnòstica, d'utilització, clínica, de despesa (retardada) i del costat de l'oferta. L'ús d'informació endògena (diagnòstics, utilització, despesa) és altament predictiu de la despesa de tipus C, però pot perpetuar ineficiències i introduir nous incentius perversos per al volum i el preu. L'ús d'informació exògena (demogràfica, socioeconòmica) no manté ni introdueix incentius perversos relacionats amb el volum o el preu, però el seu poder predictiu és generalment baix.
• A quin període de temps (període base) pertany la informació? (38-45): Es pot distingir entre ajustadors concurrrents i prospectius. Els efectes d'incentiu relatius d'aquestes opcions no estan clars a priori.
• Com dissenyar els ajustadors de risc? (46-47): Això inclou l'especificació de l'escala de mesura, l'operacionalització dels ajustadors (considerant condicions, jerarquies, restriccions) i les interaccions entre ajustadors.

La Tria de les Ponderacions de Pagament (48-60): Per trobar ponderacions de pagament apropiades, els responsables de la presa de decisions s'enfronten a tres decisions principals de disseny:

• Quina mostra d'estimació? (49-52): Es requereix una mostra d'estimació representativa de la població d'interès i dels nivells de despesa normatius. En la pràctica, sovint s'utilitzen dades històriques i poblacions de pacients similars.
• Quines intervencions de dades? (52-58): Quan la mostra d'estimació no és representativa, s'han de considerar intervencions de dades sobre la població de pacients i/o les dades de despesa per millorar la coincidència amb la població d'interès i el nivell de despesa normatiu. Això pot incloure correccions per biaixos i inequitats.
• Com derivar les ponderacions de pagament? (59-60): Això implica decidir quins ajustadors de risc incloure (considerant el biaix de la variable omesa) i quin criteri d'optimització utilitzar per estimar aquestes ponderacions. Les opcions van des de criteris d'optimització estàndard (OLS, GLM) fins a criteris personalitzats (regressió restringida, aprenentatge automàtic).

La Interconnexió Entre les Opcions de Disseny per als Ajustadors de Risc i les Ponderacions de Pagament (61-62): Les decisions de disseny dins i entre aquests dos temes estan altament interrelacionades. Per exemple, la tria de la informació en què es basen els ajustadors de risc afectarà la seva especificació i operacionalització. De la mateixa manera, les decisions sobre com es deriven les ponderacions de pagament depenen tant de la tria dels ajustadors de risc com de la tria de la mostra d'estimació (modificada).

Discussió (63-68): No hi ha un enfocament únic per al disseny de models d'RA, i el disseny adequat pot variar segons la configuració i les evolucions al llarg del temps. És crucial la decisió normativa sobre quines variables es consideren C i quines R. L'abast de la preocupació pels possibles incentius de selecció i control de costos pot variar segons el context. Les consideracions de viabilitat, com la disponibilitat de dades i l'acceptació de les parts interessades, també són importants.

Consideracions Més Amplies per al Disseny de l'RA en el Finançament de l'Assistència Sanitària (69-70): Tot i que aquest article se centra en el pagament a proveïdors, el marc proposat també podria beneficiar altres reformes de finançament, com les iniciatives de participació del consumidor, tot i que es necessita més recerca.

Conclusió (71): El disseny de models d'RA per a sistemes de pagament prospectiu a proveïdors és un exercici complex que requereix una consideració explícita de moltes preguntes, opcions i compensacions difícils. El procés de disseny ha de guiar-se per tres criteris clau: compensació adequada de les variables C, cap compensació de les variables R i viabilitat. Les diverses preguntes i opcions de disseny es poden classificar en la tria dels ajustadors de risc i la tria de les ponderacions de pagament. Es necessita més recerca per donar suport a les decisions normatives sobre les variables C i R, així com per desenvolupar mètriques d'avaluació integrals per a la valoració dels efectes dels incentius.

Referències

A continuació es mostren les referències citades en les fonts:

• Adams Dudley, R., Medlin, C. A., Hammann, L. B., Cisternas, M. G., Brand, R., Rennie, D. J., & Luft, H. S. (2003). The best of both worlds? Potential of hybrid prospective/concurrent risk adjustment. Medical Care, 41(1), 56–69.
• American Medical Association. (2019). Improving Risk adjustment in alternative payment models.
• Andersen, R., & Newman, J. F. (2005). Societal and individual determinants of medical care utilization in the United States. The Milbank Memorial Fund Quarterly. Health and Society, 83(4), 1468-0009.2005.00428.x.
• Anderson, G. F., & Weller, W. E. (1999). Methods of reducing the financial risk of physicians under capitation. Archives of Family Medicine, 8(2), 149–155.
• Anthun, K. S. (2021). Predicting diagnostic coding in hospitals: Individual level effects of price incentives. International Journal of Health Economics and Management, 22(2), 129–146.
• Arrow, K. J. (2004). Uncertainty and the welfare economics of medical care. Bulletin of the World Health Organization, 82(2), 141–149.
• Ash, A. S., & Ellis, R. P. (2012). Risk-adjusted payment and per-formance assessment for primary care. Medical Care, 50(8), 643–653.
• Ash, A. S., Mick, E. O., Ellis, R. P., Kiefe, C. I., Allison, J. J., & Clark, M. A. (2017). Social determinants of health in managed care payment formulas. JAMA Internal Medicine, 177(10), 1424–1430.
• Bäuml, M. (2021). How do hospitals respond to cross price incen-tives inherent in diagnosis-related groups systems? The impor-tance of substitution in the market for sepsis conditions. Health Economics, 30(4), 711–728.
• Bergquist, S. L., Layton, T. J., McGuire, T. G., & Rose, S., & National Bureau of Economic Research. (2018). Intervening on the data to improve the performance of health plan pay-ment methods (Ser. NBER working paper series, no. w24491). National Bureau of Economic Research.
• Brown, J., Duggan, M., Kuziemko, I., & Woolston, W. (2014). How does risk selection respond to risk adjustment? New evi-dence from the Medicare Advantage Program. The American Economic Review, 104(10), 3335–3364.
• Buchner, F., Wasem, J., & Schillo, S. (2017). Regression trees iden-tify relevant interactions: Can this improve the predictive per-formance of risk adjustment? Health Economics, 26(1), 74–85.
• Cattel, D., Eijkenaar, F., & Schut, F. T. (2020). Value-based pro-vider payment: Towards a theoretically preferred design. Health Economics, Policy and Law, 15(1), 94–112.
• Chang, H.-Y., Lee, W.-C., & Weiner, J. P. (2010). Comparison of alternative risk adjustment measures for predictive modeling: High risk patient case finding using Taiwan’s national health insurance claims. BMC Health Services Research, 10, 343– 343. https://doi.org/10.1186/1472-6963-10-343.
• Chernew, M. E., Mechanic, R. E., Landon, B. E., & Safran, D. G. (2011). Private-payer innovation in Massachusetts: The “alter-native quality contract.” Health Affairs, 30(1), 51–61.
• Chien, A. T., Newhouse, J. P., Iezzoni, L. I., Petty, C. R., Normand, S.-L. T., & Schuster, M. A. (2017). Socioeconomic background and commercial health plan spending. Pediatrics, 140(5).
• Constantinou, P., Tuppin, P., Gastaldi-Ménager, C., & Pelletier-Fleury, N. (2022). Defining a risk-adjustment formula for the introduction of population-based payments for primary care in France. Health Policy, 126(9), 915–924.
• Dafny, L. S. (2005). How do hospitals respond to price changes? The American Economic Review, 95(5), 1525–1547.
• Douven, R., McGuire, T. G., & McWilliams, J. M. (2015). Avoiding unintended incentives in ACO payment models. Health Affairs, 34(1), 143–149.
• Douven, R., Remmerswaal, M., & Mosca, I. (2015). Unintended effects of reimbursement schedules in mental health care. Journal of Health Economics, 42, 139–150.
• Dowd, B. E., Huang, T-y, & McDonald, T. (2021). Tiered cost-sharing for primary care gatekeeper clinics. American
• Duan, N., Manning, W. G., Morris, C. N., & Newhouse, J. P. (1983). A comparison of alternative models for the demand for medical care. Journal of Business & Economic Statistics, 1(2), 115–126.
• Durfey, S. N. M., Kind, A. J. H., Gutman, R., Monteiro, K., Buckingham, W. R., DuGoff, E. H., & Trivedi, A. N. (2018). Impact of risk adjustment for socioeconomic status on Medicare advantage plan quality rankings. Health Affairs, 37(7), 1065–1072.
• Eijkenaar, F., van Vliet, R. C. J. A., & van Kleef, R. C. (2018). Diagnosis-based cost groups in the Dutch risk-equalization model: Effects of clustering diagnoses and of allowing patients to be classified into multiple risk-classes. Medical Care, 56(1), 91–96.
• Einav, L., Finkelstein, A., Ji, Y., & Mahoney, N. (2022). Voluntary regulation: Evidence from Medicare payment reform. The Quarterly Journal of Economics, 137(1), 565–618.
• Ellis, R. P. (1998). Creaming, skimping and dumping: Provider competition on the intensive and extensive margins. Journal of Health Economics, 17(5), 537–555.
• Ellis, R. P., Martins, B., & Rose, S. (2018). Risk adjustment for health plan payment. In T. G. McGuire & R. C. van Kleef (Eds.), Risk adjustment, risk sharing and premium regu-lation in health insurance markets: Theory and practice (pp. 55–104). Elsevier.
• Epstein, A. M., & Cumella, E. J. (1988). Capitation payment: Using predictors of medical utilization to adjust rates. Health Care Financing Review, 10(1), 51–69.
• García-Goñi, M., Ibern, P., & Inoriza, J. M. (2009). Hybrid risk adjustment for pharmaceutical benefits. The European Journal of Health Economics, 10(3), 299–308.
• Geruso, M., & Layton, T. (2020). Upcoding: Evidence from Medicare on squishy risk adjustment. Journal of Political Economy, 128(3), 984–1026.
• Geruso, M., & McGuire, T. G. (2016). Tradeoffs in the design of health plan payment systems: Fit, power and balance. Journal of Health Economics, 47, 1–19.
• Gilmer, T., Kronick, R., Fishman, P., & Ganiats, T. G. (2001). The Medicaid Rx model: Pharmacy-based risk adjustment for pub-lic programs. Medical Care, 39(11), 1188–1202.
• Glazer, J., & McGuire, T. G. (2002). Setting health plan premiums to ensure efficient quality in health care: Minimum variance optimal risk adjustment. Journal of Public Economics, 84(2), 153–173.
• Gravelle, H., Sutton, M., Morris, S., Windmeijer, F., Leyland, A., Dibben, C., & Muirhead, M. (2003). Modelling supply and demand influences on the use of health care: Implications for deriving a needs-based capitation formula. Health Economics, 12(12), 985–1004.
• Hayen, A. P., van den Berg, M. J., Meijboom, B. R., Struijs, J. N., & Westert, G. P. (2015). Incorporating shared savings pro-grams into primary care: From theory to practice. BMC Health Services Research, 15, Article 580.
• Heckman, J. J., & Honoré, B. E. (1990). The empirical content of the Roy model. Econometrica, 58(5), 1121–1149.
• Hildebrandt, H., Hermann, C., Knittel, R., Richter-Reichhelm, M., Siegel, A., & Witzenrath, W. S. (2010). Gesundes Kinzigtal Integrated Care: Improving population health by a shared health
• Hollenbeak, C. S. (2005). Functional form and risk adjustment of hospital costs: Bayesian analysis of a Box-Cox random coef-ficients model. Statistics in Medicine, 24(19), 3005–3018. https://doi.org/10.1002/sim.2172.
• Horn, S. D., Horn, R. A., & Sharkey, P. D. (1984). The severity of illness index as a severity adjustment to diagnosis-related groups. Health Care Financing Review, 1984, 33–45.
• Hughes, J. S., Averill, R. F., Eisenhandler, J., Goldfield, N. I., Muldoon, J., Neff, J. M., & Gay, J. C. (2004). Clinical risk groups (CRGs): A classification system for risk-adjusted capitation- based payment and health care management. Medical Care, 42(1), 81–90.
• Humbyrd, C. J., Hutzler, L., & DeCamp, M. (2019). The ethics of success in bundled payments: Respect, beneficence, and social justice concerns. American Journal of Medical Quality, 34(2), 202–204.
• Jha, A. (2014) The Health Care Blog. https://thehealthcareblog. com/blog/2014/09/29/changing-my-mind-on-ses-adjustment/
• Iezzoni, L. I. (2012). Risk adjustment for measuring health care outcomes (3rd ed.). Health Administration Press.
• Iommi, M., Bergquist, S., Fiorentini, G., & Paolucci, F. (2022). Comparing risk adjustment estimation methods under data availability constraints. Health Economics, 31(7), 1368–1380.
• Isaksson, D., Blomqvist, P., Pingel, R., & Winblad, U. (2018). Risk selection in primary care: A cross-sectional fixed effect analysis of Swedish individual data. BMJ Open, 8(10), Article e020402.
• Jones, A. (2010). Models for health care [Working papers]. HEDG, c/o Department of Economics, University of York, Health, Econometrics and Data Group (HEDG).
• Kapur, K., Tseng, C. W., Rastegar, A., Carter, G. M., & Keeler, E. (2003). Medicare calibration of the clinically detailed risk information system for cost. Health Care Financing Review, 25(1), 37–54.
• Lamers, L. M. (1998). Risk-adjusted capitation payments: Developing a diagnostic cost groups classification for the Dutch situation. Health Policy, 45(1), 15–32.
• Lamers, L. M. (1999). Pharmacy costs groups. Medical Care, 37(8), 824–830.
• Lamers, L. M., & van Vliet, R. C. J. A. (2003). Health-based risk adjustment; Improving the pharmacy-based cost group model to reduce gaming possibilities. European Journal of Health Economics, 4(2), 107–114.
• Layton, T. J., McGuire, T. G., & van Kleef, R. C. (2018). Deriving risk adjustment payment weights to maximize efficiency of health insurance markets. Journal of Health Economics, 61, 93–110.
• Lemke, K. W., Pham, K., Ravert, D. M., & Weiner, J. P. (2020). A revised classification algorithm for assessing emergency department visit severity of populations. American Journal of Managed Care, 26(3), 119–125. https://doi.org/10.37765/ ajmc.2020.42636.
• Levy, S., Bagley, N., & Rajkumar, R. (2018). Reform at risk— mandating participation in alternative payment plans. The New England Journal of Medicine, 378(18), 1663–1665.
• Liao, J. M., Pauly, M. V., & Navathe, A. S. (2020). When should Medicare mandate participation in alternative payment mod-els? Health Affairs, 39(2), 305–309.
• Martinussen, P. E., & Hagen, T. P. (2009). Reimbursement sys-tems, organisational forms and patient selection: Evidence from day surgery in Norway. Health Economics, Policy, and Law, 4(Pt. 2), 139–158.
• McGuire, T. G. (2000). Physician agency. In A. J. Culter & J. P. Newhouse (Eds.), Handbook of health economics (1st ed., Vol. Volume 1a, Handbooks in economics, p. 17). Elsevier.
• McGuire, T. G. (2011) Physician agency and payment for primary medical care. In S. Glied & P. C. Smith (Eds), Chapter 9: The Oxford handbook of health economics (online ed., pp. 462– 528). Oxford Academic.
• McWilliams, J. M., Hatfield, L. A., Landon, B. E., Hamed, P., & Chernew, M. E. (2018). Medicare Spending after 3 years of the Medicare shared savings program. The New England Journal of Medicine, 379(12), 1139–1149.
• McWilliams, J. M., Weinreb, G., Ding, L., Ndumele, C. D., & Wallace, J. (2023). Risk adjustment and promoting health equity in population-based payment: Concepts and evidence: Study examines accuracy of risk adjustment and payments in promoting health equity. Health Affairs, 42(1), 105–114.
• Newhouse, J. P. (1994). Patients at risk: Health reform and risk adjustment. Health Affairs, 13(1), 132–146.
• Newhouse, J. P., Price, M., McWilliams, J. M., Hsu, J., & McGuire, T. G. (2015). How much favorable selection is left in Medicare advantage? American Journal of Health Economics, 1(1), 1– 26. https://doi.org/10.1162/ajhe_a_00001.
• Politzer, E. (2024). Utilization thresholds in risk adjustment sys-tems. American Journal of Health Economics, 10(3), 470–503.
• Pope, G. C., Kautter, J., Ellis, R. P., Ash, A. S., Ayanian, J. Z., Lezzoni, L. I., Ingber, M. J., Levy, J. M., & Robst, J. (2004). Risk adjustment of Medicare capitation payments using the CMS-HCC model. Health Care Financing Review, 25(4), 119–141.
• Pope, G. C., Kautter, J., Ingber, M. J., Freeman, S., Sekar, R., & Newhart, C. (2011). Evaluation of the CMS-HCC Risk Adjustment Model [Prepared by RTI]. Centers for Medicare & Medicaid Services, Medicare Plan Payment Group, Division of Risk Adjustment and Payment Policy.
• Porter, M. E., & Kaplan, M. S. (2016). How to pay for health care? Harvard Business Review, 94(7/8), 88–102.
• Robinson, J. C., Whaley, C., Brown, T. T., & Dhruva, S. S. (2020). Physician and patient adjustment to reference pricing for drugs. JAMA Network Open, 3(2), Article e1920544.
• Rose, S. (2016). A machine learning framework for plan payment risk adjustment. Health Services Research, 51(6), 2358–2237.
• Rose, S., Zaslavsky, A. M., & McWilliams, J. M. (2016). Variation in accountable care organization spending and sensitivity to risk adjustment: Implications for benchmarking. Health Affairs, 35(3), 440–448.
• Schokkaert, E., & Van de Voorde, C. (2004). Risk selection and the specification of the conventional risk adjustment formula. Journal of Health Economics, 23, 1237–1259.
• Schokkaert, E., & Van de Voorde, C. (2006). Incentives for risk selection and omitted variables in the risk adjustment formula. Annales d’economie et de Statistique, 83-84, 327–352.
• Struijs, J. N., de Vries, E. F., Baan, C. A., van Gils, P. F., & Rosenthal, M. B. (2020). Bundled-payment models around the world: How they work and what their impact has been [Issue brief]. The Commonwealth Fund.
• van Barneveld, E. M., Lamers, L. M., van Vliet René, C. J. A., & van de Ven, W. P. M. M. (2001). Risk sharing as a supplement to imperfect capitation: A tradeoff between selection and effi-ciency. Journal of Health Economics, 20(2), 147–168.
• van de Ven, W. P. M. M., & Ellis, R. P. (2000). Risk adjustment in competitive health plan markets. In A. J. Collyer & J. P. Newhouse (Eds.), Handbook of health economics (pp. 1003– 1092). Elsevier Science.
• van de Ven, W. P. M. M., & van Vliet, R. C. J. A. (1992). How can we prevent cream skimming in a competitive health insur-ance market? The great challenge for the ‘90’s. In P. Zweifel & H. E. French (Eds.), Health economics worldwide (pp. 23–46). Kluwer Academic Publishers.
• van Kleef, R. C., Eijkenaar, F., van Vliet René, C. J. A., & Nielen, M. M. J. (2020). Exploiting incomplete information in risk adjustment using constrained regression. American Journal of Health Economics, 6(4), 477–497.
• van Kleef, R. C., McGuire, T. G., van Vliet René, C. J. A., & van de Ven, W. P. P. M. (2017). Improving risk equalization with constrained regression. The European Journal of Health Economics: Health Economics in Prevention and Care, 18(9), 1137–1156.
• van Kleef, R. C., & Reuser, M. (2021). How the covid-19 pan-demic can distort risk adjustment of health plan payment. The European Journal of Health Economics, 22(7), 1005–1016.
• van Kleef, R. C., & van Vliet René, C. J. A. (2012). Improving risk equalization using multiple-year high cost as a health indicator. Medical Care, 50(2), 140–144.
• Veen, S. H. C. M., Kleef, R. C., Ven, W. P. M. M., & Vliet, R. C. J. A. (2018). Exploring the predictive power of interaction terms in a sophisticated risk equalization model using regres-sion trees. Health Economics, 27(2), 12.
• Vermaas, A. (2006). Agency, managed care and financial-risk sharing in general medical practice [Dissertation]. Erasmus Universiteit.
• Werbeck, A., Wübker, A., & Ziebarth, N. R. (2021). Cream skim-ming by health care providers and inequality in health care access: Evidence from a randomized field experiment. Journal of Economic Behavior and Organization, 188, 1325–1350.
• Withagen-Koster, A. A., van Kleef, R. C., & Eijkenaar, F. (2020). Incorporating self-reported health measures in risk equaliza-tion through constrained regression. The European Journal of Health Economics, 21(4), 513–528.

El lliure mercat de medicaments és un miratge

 The Myth of the Free Market for Pharmaceuticals

L'article d'en Conti, Frank i Cutler em va passar per alt, va sortir fa un any a NEJM. Com que val la pena, el repasso avui. Va sobre una qüestió que comparteixo plenament i és prou coneguda. El títol ho diu tot, el lliure mercat de medicaments és un mite. Jo fa temps que també ho vaig dir en aquest blog, i els que em seguiu ja ho sabeu.

El missatge és clar i queda resumit en aquest quadre, per guardar.

Veient les diferències entre un mercat lliure i el mercat farmacèutic apareix immediatament la pregunta, perquè es vol insistir en la ficció que ens trobem en un mercat? Doncs perquè això pretén alimentar les expectatives d'algú que en treu profit d'aquest marc mental i el voldria traslladar a Europa.

De fet ja ho van aconseguir, quan la Unió Europea va situar la regulació dels medicaments com a política industrial i de competència, per tant com a mercat competitiu, fora de les polítiques de salut. I a l'OCDE ho han intentat i se n'han sortit en determinades qüestions, però no totes. I si algú encara té dubtes de si és un mercat lliure cal que recordi què va passar amb les vacunes de la COVID-19, qui les va comprar, i a quin preu. 

Resumeixo l'article amb IA, cal que tingueu en compte que es basa en els USA:

L'article "El mite del lliure mercat per als productes farmacèutics" argumenta que el mercat farmacèutic modern dels Estats Units no compleix les característiques d'un mercat lliure. Segons els principis econòmics, en un mercat lliure, els consumidors estarien completament informats i prendrien decisions basades en els beneficis i costos discernibles dels productes, els venedors podrien entrar lliurement als mercats i produir productes similars o idèntics, i els preus serien competitius i no modificats per la intervenció governamental.

L'article detalla com el mercat farmacèutic dels EUA s'allunya d'aquest ideal en diversos aspectes:

• Comportament del consumidor: Els pacients no estan completament informats i depenen dels metges per a les recomanacions de medicaments i de les asseguradores per determinar l'accés. Tot i que els metges tenen coneixements sobre les propietats clíniques dels medicaments, sovint desconeixen els seus costos i rarament avaluen el seu valor econòmic per als pacients en el moment de la prescripció. A diferència de les polítiques de la majoria dels països, els EUA permeten la publicitat de medicaments sense necessitat de discutir-ne el preu, i sovint aquesta publicitat és enganyosa. A més, la majoria dels consumidors estan assegurats, cosa que els fa menys sensibles als preus, i els metges, gestors de beneficis de farmàcia i plans de salut poden beneficiar-se de l'ús de medicaments més cars.
• Comportament del productor: El govern atorga patents a les empreses, establint un període de monopoli per a un medicament durant el qual no es poden vendre versions alternatives. Encara que les patents d'ingredients actius duren 20 anys, les empreses solen obtenir drets d'exclusivitat addicionals, cosa que potencialment estén els monopolis fins a 35 anys. A més, cap medicament es pot vendre sense complir els estàndards de qualitat de fabricació, seguretat i eficàcia, i sense acreditar aquestes característiques a la seva etiqueta, cosa que restringeix la competència.
• Preus: Les empreses que venen medicaments de marca tenen poder de fixació de preus de monopoli gràcies a les patents i als drets d'exclusivitat concedits pel govern. Les polítiques governamentals subvencionen els costos del descobriment i desenvolupament de nous medicaments. A més, les polítiques governamentals exigeixen que les empreses que venen medicaments proporcionin descomptes i rebaixes a compradors seleccionats o es retirin de la cobertura d'assegurances públiques. El resultat net d'aquestes desviacions de l'ideal de lliure mercat és que els preus són alts, cosa que compromet l'accessibilitat. Els Estats Units són el mercat més gran de medicaments i paguen els preus més alts del món. Algunes empreses augmenten considerablement els preus durant anys després del llançament. Per tant, els Estats Units afavoreixen els productors per sobre dels consumidors, permetent que la indústria s'apropiï més del que li pertoca del valor econòmic dels medicaments.

L'article també destaca les polítiques que s'han implementat per promoure l'accessibilitat:

• Medicaments genèrics i biosimilars: La política ha promogut l'accessibilitat accelerant la disponibilitat de medicaments genèrics de la mateixa qualitat, seguretat i eficàcia que els medicaments de marca i produïts per empreses competitives. La Llei de Competència de Preus de Medicaments i Restauració del Termini de Patents de 1984 va modificar les regulacions sobre patents i exclusivitat per facilitar la venda de medicaments genèrics, tot assegurant que els medicaments de marca tinguessin temps suficient per recuperar la seva inversió. Això ha resultat en un mercat de genèrics robust. El 2010, la Llei de Competència de Preus de Productes Biològics i Innovació va establir una via abreujada per a l'aprovació de biosimilar per fomentar la competència en el sector dels biològics.
• Expansió de la cobertura d'assegurances: La política també ha ampliat la cobertura d'assegurances per reduir els costos dels consumidors. La Llei de Modernització de Medicare del 2003 va establir la cobertura de Medicare per als medicaments dispensats per les farmàcies. La Llei d'Atenció Assequible (ACA) del 2010 va ampliar l'accés a l'assegurança a milions de pacients que abans no en tenien. Ambdues polítiques van reduir els costos de butxaca entre les persones acabades d'assegurar, i els beneficis de la indústria van créixer gràcies a l'augment de les vendes de medicaments.
• Suport governamental a la investigació i el desenvolupament: Tot i que les empreses privades introdueixen nous medicaments al mercat, el govern contribueix a la seva creació donant suport a la ciència bàsica subjacent i proporcionant subvencions i formació a investigadors que poden acabar treballant a la indústria. La ciència del descobriment i desenvolupament de fàrmacs s'ha tornat més complexa, arriscada i costosa, i s'està duent a terme més investigació i desenvolupament gràcies a aquest suport governamental. La Llei de Medicaments Orfes del 1993 va proporcionar incentius financers per atraure l'interès de la indústria en medicaments per a malalties rares, inclosos períodes d'exclusivitat ampliats i crèdits fiscals de fins al 50% per a les despeses d'investigació i desenvolupament. Més del 50% dels nous medicaments ara s'aproven amb indicacions per a malalties orfes. El Projecte del Genoma Humà, la iniciativa Cancer Moonshot i la Llei de Cures subvencionen els costos de les empreses privades, contribuint al desenvolupament de la medicina de precisió.

L'article se centra especialment en la Llei de Reducció de la Inflació (IRA) com la política més recent destinada a millorar l'accessibilitat dels medicaments per a Medicare, els seus beneficiaris i els contribuents. Els canvis de política anteriors no havien aconseguit reduir els preus generals dels medicaments, només la porció que paguen els consumidors. Medicare paga preus molt més alts pels medicaments de marca que els plans estatals de Medicaid, altres compradors governamentals i els pagadors públics internacionals. Els preus elevats de Medicare causen problemes d'accessibilitat per als beneficiaris que requereixen tractament i per als contribuents. A diferència de les asseguradores comercials nord-americanes i els pagadors d'altres països, Medicare paga els medicaments fins i tot quan les proves suggereixen que tenen un benefici limitat o poden no ser rendibles.

La IRA aborda algunes d'aquestes preocupacions. Potser el més controvertit és que dona a Medicare autoritat per negociar els preus d'alguns medicaments de marca cars. Les negociacions amb les empreses participants per al primer grup de medicaments van començar el 2023, i els preus negociats entraran en vigor el 2026. Els 10 primers medicaments elegibles per a la negociació són utilitzats per uns 9 milions de beneficiaris per a afeccions com ara coàguls de sang, diabetis, malalties cardiovasculars, insuficiència cardíaca i malalties autoimmunes, i van representar 50.500 milions de dòlars en despeses de la Part D entre juny de 2022 i maig de 2023. També van representar 3.400 milions de dòlars en despeses de butxaca per als beneficiaris el 2022. Medicare seleccionarà per a la negociació medicaments addicionals coberts per la Part D per al 2027, fins a 15 medicaments coberts per la Part D o B per al 2028, i fins a 20 medicaments coberts per la Part D o B cada any a partir de llavors.

La negociació té com a objectiu retornar part del poder de negociació als contribuents perquè Medicare pagui per determinats medicaments amb períodes d'exclusivitat de mercat prolongats preus més propers als que es podrien pagar en un mercat que funcionés millor. Les reduccions previstes són del 30 al 70% dels preus actuals. Els mètodes de negociació de la IRA són similars als utilitzats per l'Administració de Veterans, el Departament de Defensa, les agències estatals de Medicaid i altres països per obtenir preus assequibles dels medicaments. En dirigir-se a medicaments de marca de llarga durada que representen una despesa elevada, la IRA pretén obtenir efectes similars als de les polítiques que promouen l'estalvi de costos mitjançant la competència de medicaments genèrics o biosimilars. Els medicaments inicials seleccionats per a la negociació van obtenir ingressos acumulats després del llançament que van superar amb escreix els seus costos de desenvolupament.

Algunes empreses ja han evitat la negociació permetent que es produeixi la competència de genèrics i biosimilars. La IRA també limita els augments de preus dels medicaments de marca a la taxa d'increment de l'índex de preus al consum, imposant a Medicare una restricció que ja opera en els plans estatals de Medicaid i alguns altres països.

La IRA deixa àmplies oportunitats per a la rendibilitat de les empreses, mantenint els incentius per invertir en nous medicaments. No restringeix els preus de llançament i limita la negociació a medicaments sense competidors significatius. També limita els costos de butxaca per als productes de preu elevat, inclosos els medicaments per a la diabetis i les malalties cardiovasculars, cosa que impulsarà les seves vendes; i elimina els costos de butxaca per a les vacunes per a adults. Eximeix de la negociació els medicaments que només estan aprovats per tractar malalties rares. I duplica el crèdit fiscal per a la investigació i el desenvolupament per a les petites empreses farmacèutiques i n'amplia les condicions d'ús.

L'efecte net esperat d'aquestes reformes és una desacceleració de la despesa en medicaments per part de Medicare i els seus beneficiaris, sense efectes substancials en els ingressos de les empreses ni en els incentius per a la innovació. Les asseguradores comercials i els empresaris també poden beneficiar-se incorporant els preus negociats dels medicaments a les seves polítiques.

L'article conclou que el mercat farmacèutic nord-americà sempre ha estat una construcció del govern, no un mercat lliure. La política governamental té com a objectiu establir regles que promoguin l'accés ampliat i una millor assequibilitat, alhora que donen suport al desenvolupament de nous medicaments que millorin la salut dels pacients i de la població. La IRA és la darrera política que intenta equilibrar aquests objectius i no serà la darrera.

PS. Per cert, som a 25 de març i encara no s'ha publicat l'informe d'execució pressupostària de tancament del 2024!!! I no passa res...

Gauri Gill

Històries del NHS

The NHS in England at 75: priorities for the future

Resumit amb IA

El document "The NHS in England at 75: priorities for the future" és un informe de l'NHS Assembly que reflexiona sobre la història del Servei Nacional de Salut (NHS) a Anglaterra en el seu 75è aniversari, la seva situació actual i les prioritats per al futur. L'informe es basa en la retroalimentació de milers de persones a través del procés de participació NHS@75, així com en l'experiència dels membres de l'Assemblea.

Resum

L'informe destaca que el 75è aniversari del NHS és un moment per revisar el passat, avaluar el present i planificar el futur per satisfer les necessitats canviants. Tot i que no és una prescripció política detallada, l'informe identifica allò més valuós del NHS, allò que més necessita canviar i què es requereix per continuar complint la seva missió fonamental en un nou context.

1. D'on venim?

El NHS va néixer de l'esperança, fundat sobre el principi de proporcionar assistència universal basada en la necessitat i no en la capacitat de pagar. Aquest principi continua tenint una gran ressonància, amb 19 de cada 20 persones que volen que el NHS segueixi sent gratuït en el punt d'atenció. Els participants en NHS@75 van destacar aquests principis i valors com el més important a celebrar i conservar.

L'informe subratlla com el NHS s'ha adaptat per satisfer les necessitats canviants, amb millores significatives en el tractament d'atacs de cor i càncer, així com en la provisió de salut mental. També ha estat al capdavant d'innovacions com els reemplaçaments de maluc, el primer nadó proveta i nous tractaments de teràpia gènica per a la leucèmia infantil. Més de la meitat dels participants en NHS@75 van celebrar aquestes millores.

Al cor d'aquesta història hi ha la força laboral del NHS, amb 1,3 milions de personal de més de 200 nacionalitats, juntament amb uns cinc milions de cuidadors no remunerats. La resposta a la pandèmia de COVID-19 és un exemple recent de la seva diversitat, resiliència i adaptabilitat.

El fet de ser un únic NHS nacional ha facilitat el desenvolupament i la implementació de nous tractaments i tecnologies, i ha contribuït a l'eficiència del sistema.

L'informe també recorda que la salut de la nació depèn de factors més amplis que el NHS, com l'educació, l'habitatge, l'ocupació i la pobresa, i la importància d'abordar les desigualtats en els determinants socials de la salut.

2. On som ara? Quin és el nostre nou context?

Avui dia, hi ha un immens orgull en el desenvolupament continu dels serveis del NHS, com la creació recent de 9.000 llits de sala virtual per proporcionar atenció a casa. El NHS té fortaleses perdurables com la pràctica general universal, els seus vincles amb la ciència i la recerca, i el seu sistema d'educació i formació. Recentment, s'ha fet un gran esforç per integrar l'atenció proporcionada per metges de capçalera, hospitals i serveis comunitaris a través de la creació de Sistemes d'Atenció Integrada (ICS).

Malgrat els esforços del personal de primera línia, el NHS no sempre proporciona un accés oportú a consells, diagnòstics i tractament. Les llistes d'espera estan en el seu màxim històric i la satisfacció pública és la més baixa des de finals dels anys noranta. El NHS i l'atenció social s'enfronten a desafiaments significatius derivats de l'augment de la demanda, la capacitat limitada i la necessitat de recuperació de la COVID-19. Aquests reptes tenen causes profundes, com la complexitat dels processos, les vacants de personal, el creixement insuficient de la capacitat i les desigualtats en l'accés i els resultats de salut. La infraestructura física i digital del NHS necessita inversió i renovació.

El NHS@75 va destacar sis àrees importants on el NHS necessita millorar o s'enfronta a reptes importants:

• Accés i comunicacions: Dificultat per accedir a l'atenció, llargues llistes d'espera i comunicacions confuses.
• Suport a la força laboral del NHS: Pressió laboral intensa, falta de temps per recuperar-se, preocupacions per l'esgotament i la necessitat de millorar les condicions laborals.
• Augment de les malalties cròniques, la multimorbiditat i la fragilitat: Població envellida amb necessitats més complexes.
• Desigualtats en l'accés, l'experiència i els resultats: Disparitats significatives en salut entre diferents grups de població.
• Inversió de capital: Edificis i equips obsolets, i necessitat d'actualització de la infraestructura digital.
• Determinants més amplis de la salut i el benestar: Necessitat d'un enfocament més coordinat per abordar factors com la renda, l'habitatge i l'ocupació.

Malgrat aquests reptes, el NHS té fortaleses i oportunitats, com la pràctica general universal, l'anàlisi de cost-efectivitat del NICE, el sistema d'educació i formació de classe mundial i la seva base de dades única d'interaccions amb els pacients. La pandèmia de COVID-19 va demostrar la capacitat del NHS per aconseguir un canvi profund i transformador quan és necessari.

3. Cap a on va el NHS? Modelant el futur de l'assistència sanitària

El NHS necessita fer nous canvis en la manera com es presta l'atenció per abordar l'acceleració de les malalties cròniques i la fragilitat. Hi ha un consens creixent sobre la necessitat de tres grans canvis:

• Prevenció de la mala salut: Augmentar la inversió en mesures preventives basades en l'evidència per a malalties com les cardiovasculars i l'obesitat, i treballar amb altres per arribar a aquells amb més risc. Això inclou un paper actiu del NHS en la defensa d'accions efectives per abordar els determinants més amplis de la salut.
• Personalització i participació: Garantir que les persones tinguin control en la planificació de la seva pròpia atenció, amb una continuïtat en la relació amb els equips clínics i un marc de responsabilitat del NHS que doni més prioritat a l'experiència i la veu dels pacients. Això implica un compromís amb el principi de "res sobre mi sense mi".
• Atenció coordinada, més a prop de casa: Accelerar els plans per enfortir la pràctica general, l'atenció primària i els serveis comunitaris a cada barri. Universalitzar una millor atenció per a aquells amb necessitats complexes i fragilitat basada en equips comunitaris i serveis d'hospital a casa. Això requereix trencar les divisions històriques entre diferents parts del sistema sanitari i una millor integració amb els serveis del govern local, especialment l'atenció social.

4. Creant les condicions per al canvi

La història del NHS demostra que els grans canvis només es produeixen quan es donen simultàniament una sèrie de factors habilitadors. L'informe identifica set habilitadors crucials:

• Suport a aquells que proporcionen atenció: Resoldre les disputes salarials, valorar i donar suport al personal, abordar les desigualtats laborals i implementar el NHS People Promise. També implica donar suport als cuidadors no remunerats i augmentar el voluntariat.
• Construcció de col·laboracions: Enfortir les col·laboracions a través dels ICS, amb les autoritats locals, el sector VCSE (voluntari, comunitari i empresa social) i els pacients i cuidadors.
• Aprofitament del poder del digital i les dades: Crear un registre electrònic de pacient completament connectat, ampliar l'ús de l'aplicació NHS i invertir en sistemes d'informació.
• Inversió en infraestructura: Desenvolupar un pla d'infraestructura a llarg termini per modernitzar edificis i equips, especialment en atenció primària i comunitats, i per aprofitar el potencial digital.
• Maximització del valor de l'atenció i el tractament: Reduir el malbaratament, abordar la variació injustificada en l'atenció i involucrar els pacients en les decisions de tractament.
• Lideratge i aprenentatge: Promoure una cultura d'aprenentatge i millora contínua a tots els nivells del NHS.
• Una nova relació entre el NHS i el públic: Veure les persones i les comunitats com a actius i fomentar la responsabilitat compartida en la millora de la salut i l'atenció. Això podria incloure un "pacte" amb el públic que estableixi què poden esperar i què poden contribuir.

L'informe conclou que hi ha un acord creixent sobre la necessitat d'aquests canvis i les condicions per aconseguir-los. La tasca per als propers anys és alinear aquest propòsit comú amb la implementació concreta del canvi. Els Plans Conjunts Futurs que publicaran les Juntes d'Atenció Integrada seran clau per reflectir aquests canvis a nivell local.