L'avaluació econòmica, on són?, on van?

 Exploring the uptake of economic evaluation in Spanish reports positioning medicines for public reimbursement

Aquest article, titulat  "Exploring the uptake of economic evaluation in Spanish reports positioning medicines for public reimbursement" (Explorant l'adopció de l'avaluació econòmica en els informes de posicionament de medicaments espanyols per al reemborsament públic), escrit per Laura Vallejo-Torres, Juan Oliva-Moreno i Félix Lobo, examina l'aplicació de l'Avaluació Econòmica (AE) en els Informes de Posicionament Terapèutic (IPTs) a Espanya després de la reforma del 2020.

L'AE és una eina crucial per a la presa de decisions informades sobre la fixació de preus i el reemborsament públic de les innovacions mèdiques, ja que té com a objectiu maximitzar els guanys generals de salut en una població, donats els fons disponibles.

1. Context i Motivació de la Reforma

El context global d'augment dels costos sanitaris ha impulsat molts governs a confiar en l'anàlisi de cost-efectivitat (ACE) per a decisions de reemborsament. Espanya ha estat un país d'adopció tardana de l'AE en l'avaluació de medicaments.

Antecedents a Espanya:

• Malgrat tenir investigadors competents i agències d'ATS (Avaluació de Tecnologia Sanitària) a nivell central i regional (RedETS), el procés d'avaluació de medicaments va mancar de la claredat regulatòria i el desenvolupament organitzacional comparable a l'avaluació d'altres tecnologies no farmacològiques.
• Tot i que les regulacions generals espanyoles emfatitzaven l'eficiència, les directrius específiques per a l'avaluació de fàrmacs no es van desenvolupar. Una esmena del 2011 a la Llei de Medicaments va incloure l'AE com un criteri de reemborsament, però no es van proporcionar els reglaments detallats, l'organització i els recursos necessaris per a la seva incorporació.
• La resistència a incorporar l'AE es va deure a barreres com la naturalesa controvertida del racionament, la reticència dels polítics a perdre el control total de les decisions i una història d'una provisió farmacèutica "extraordinàriament generosa".

La Reforma del 2020:

• En anys recents, s'han dut a terme accions per canviar la situació, incloent la creació del Comitè Assessor per al Finançament de la Prestació Farmacèutica (CAPF) el 2019.
• El 2020, el Ministeri de Sanitat (MoH) va aprovar el Pla per a la consolidació dels Informes de Posicionament Terapèutic (IPTs), que per primera vegada va establir explícitament la necessitat d'incorporar avaluacions econòmiques (cost-utilitat, cost-efectivitat o anàlisi de minimització de costos) en els IPTs. Aquesta acció va marcar una fita.
• Els IPTs, creats el 2013, serveixen com a eina de referència per a la fixació de preus i decisions de reemborsament. Abans del 2020, només determinaven la utilitat terapèutica (eficàcia, seguretat i tolerabilitat), però no el valor terapèutic i social afegit del medicament en comparació amb les alternatives.

2. Anul·lació Judicial i Marc Regulatori Futur

L'aplicació d'AE als IPTs va començar amb un projecte pilot el 2021. No obstant això, el 2023, l'Audiència Nacional va anul·lar el Pla del 2020 per motius formals, incloent la incompetència de l'òrgan que el va dissenyar, la necessitat de processar-lo com un reglament formal de l'Estat, la dubtosa base legal per incloure avaluacions econòmiques en els IPTs i el fet que REvalMed (la xarxa d'avaluació de medicaments creada pel Pla) no era un òrgan legalment reconegut. Després d'aquesta sentència, els IPTs han tornat a l'Agència Espanyola de Medicaments i Productes Sanitaris (AEMPS) i no s'han publicat més IPTs que incorporin una AE.

Aquesta anul·lació ha impulsat el MoH a desenvolupar una nova regulació integral per a l'ATS. La recent Regulació (UE) 2021/2282 sobre ATS ofereix una oportunitat per al desenvolupament d'aquesta nova legislació nacional, que s'espera que inclogui l'AE de medicaments dins del seu marc. Un esborrany de Reial Decret per regular l'ATS a Espanya es va sotmetre a consulta pública el setembre del 2024, que preveu la creació d'una nova organització per desenvolupar la Regulació de la UE i incorporar sistemàticament les AEs en les decisions tant de fàrmacs com de tecnologies no farmacològiques.

3. Anàlisi del Projecte Pilot (Juny 2021 – Juliol 2023)

L'estudi se centra en l'anàlisi de l'adopció i la metodologia utilitzada durant el projecte pilot de dos anys, des del juny del 2021 fins al juliol del 2023.

Adopció de l'AE (Uptake):

• Durant el període d'estudi, es van publicar un total de 181 IPTs, dels quals 19 (10,5%) van incorporar una secció d'Avaluació Econòmica.
• La majoria dels IPTs (60% del total i 63% dels que incloïen AE) eren sobre medicaments del Grup ATC L (agents antineoplàstics i immunomoduladors).

Metodologia i Heterogeneïtat:

• De les 19 IPTs amb secció d'AE, sis no van dur a terme una AE de novo. En dos casos, es van utilitzar AEs ja publicades (per l'empresa farmacèutica o per agències internacionals com NICE o CADTH). Les altres quatre es van justificar per la manca de dades de comparació directa.
• Les 13 IPTs que van realitzar una AE de novo van mostrar una heterogeneïtat significativa:
  • Tipus d'AE: Quatre es van limitar a una Anàlisi de Minimització de Costos (AMC), quatre a una Anàlisi de Cost-Efectivitat (ACE) (utilitzant mesures com la supervivència global, anys de vida guanyats o supervivència lliure de progressió), i cinc a una Anàlisi de Cost-Utilitat (ACU) (utilitzant QALYs).
  • Perspectiva: Només la meitat dels estudis van indicar clarament una perspectiva del sistema de salut. Sis no van especificar la perspectiva, i diversos només van considerar els costos del medicament, fins i tot quan afirmaven adoptar una perspectiva del sistema de salut.
  • Descompte i Horitzó Temporal: Només quatre IPTs van informar la taxa de descompte (consistentment 3% per costos i resultats). Es van utilitzar horitzons temporals curts en diversos casos.
  • Modelling: Sis IPTs van utilitzar models, sent l'anàlisi de supervivència per particions el mètode més comú.
  • Incertesa: Set estudis van manejar la incertesa mitjançant l'anàlisi de sensibilitat determinista (SA), i només tres també van realitzar SA probabilístic.
  • Llindars de Cost-Efectivitat (LCE): Només tres IPTs van fer referència als valors llindar utilitzats. Dos van considerar xifres de 25.000, 30.000 i 60.000 €/QALY en les seves SA, i un altre va utilitzar 30.000 i 40.000 €/QALY. Els ACUs restants simplement van concloure que el cost per QALY estimat estava "per sobre de qualsevol llindar acceptable als països veïns" o que el medicament no era "una alternativa econòmicament competitiva".
  • Resultats (ICER): En les ACUs, la ràtio cost-efectivitat incremental (ICER) va superar els 100.000 €/QALY en tots els casos excepte un.

Relació amb la Decisió de Finançament:

• Tots els IPTs analitzats van incloure també una Anàlisi d'Impacte Pressupostari (AIP).
• No es va observar una relació clara entre els resultats de l'AE i la decisió final de finançament. Diversos medicaments amb resultats d'ACE desfavorables van ser finançats.

4. Lliçons i Recomanacions

L'experiència del pilot es considera insuficientment reeixida a causa del baix ritme d'incorporació de l'AE (menys de l'11%) i l'alta heterogeneïtat metodològica. Les mancances inclouen la limitació de recursos, la falta d'avaluadors i els terminis clarament insuficients (10 dies per a l'avaluació farmacoeconòmica).

L'anàlisi d'aquesta primera experiència ofereix diverses lliçons i recomanacions per al desenvolupament de la nova regulació d'ATS:

1. Marcs Regulators i Recursos: La voluntat política ambiciosa no és suficient. És essencial implementar un marc regulador, organitzacional i de governança adequat, així com recursos humans especialitzats i suficients.
2. Criteris de Priorització: S'han d'establir regulacions i directrius clares per identificar els criteris de priorització d'AE entre els nombrosos medicaments que sol·liciten reemborsament anualment. L'AE s'hauria de prioritzar quan un fàrmac té un alt impacte pressupostari i/o un alt valor terapèutic afegit.
3. Participació de la Indústria: Considerar un procés on les empreses farmacèutiques proporcionin les AEs (com es fa en altres països) que després serien avaluades per les agències o experts externs. El CAPF ja ha emès una recomanació en aquest sentit.
4. Coherència Metodològica: Calen directrius explícites sobre la metodologia requerida, especialment quan no hi ha comparacions directes disponibles. L'ús injustificat de l'AMC, els horitzons temporals curts i la manca d'anàlisis de sensibilitat (probabilístiques) van ser deficiències comunes.
5. Coordinació Institucional: Cal millorar la coordinació i aprofitar les sinergies entre l'AEMPS (per a fàrmacs) i la RedETS (per a tecnologies no farmacològiques), que ja té una experiència ben establerta en la realització d'AEs. Malgrat això, la proposta actual de Reial Decret manté la separació de l'avaluació en dues agències diferents.

En resum, malgrat els inicis prometedors, el projecte pilot per incorporar l'AE en els IPTs espanyols va destacar la baixa velocitat d'implementació i l'alta heterogeneïtat metodològica. Aquesta experiència proporciona lliçons valuoses per guiar les futures millores en el nou marc regulatori d'ATS d'Espanya.

Economia dels medicaments (2)

 Economics of the Pharmaceutical Industry

L'article "Economics of the Pharmaceutical Industry" de Darius N. Lakdawalla, publicat al Journal of Economic Literature el 2018, és una revisió crítica i exhaustiva de la literatura econòmica sobre la indústria farmacèutica. L'objectiu és resumir les implicacions positives i normatives de les decisions d'innovació, preus i màrqueting de les empreses farmacèutiques.

I. Introducció i Característiques Institucionals de la Indústria

La indústria farmacèutica representa una part significativa i creixent de la despesa sanitària i ha estat responsable d'alguns dels èxits més importants de la medicina moderna, com el tractament del colesterol alt, el VIH i la leucèmia mieloide crònica. No obstant això, l'augment dels preus dels medicaments, especialment als Estats Units, fa que estimular la innovació assequible segueixi sent un repte polític de primer ordre.

R+D Intensiva i Regulació: La indústria és única per la seva alta intensitat en recerca i desenvolupament (R+D). El cost total de R+D per empleat és més del doble que en qualsevol altra indústria important (e.g., $75,376 per empleat en farmacèutics, en comparació amb $26,393 en productes informàtics i electrònics el 2011). Aquesta alta intensitat en R+D obliga les empreses a dependre de la protecció de patents i d'altres formes d'exclusivitat creades per mandat regulador, ja que la naturalesa pública del procés d'aprovació i el baix cost d'imitació fan que el secret corporatiu sigui ineficaç per protegir la propietat intel·lectual (IP).

Una tensió única sorgeix del fet que el govern no només regula l'exclusivitat i la seguretat, sinó que també actua com a client principal, sovint exercint poder de monopsoni contra els monopolis de patents que ell mateix va crear.

II. El Cicle de Vida del Producte Farmacèutic

El cicle de vida típic d'un fàrmac consta de quatre etapes: Descobriment, Desenvolupament (proves i aprovació), Competència oligopolística i Competència genèrica.

Desenvolupament i Aprovació

• La investigació ha evolucionat cap a un "disseny racional de fàrmacs" basat en la comprensió conceptual d'objectius biològics específics.
• El procés de prova clínica als EUA (FDA) comença amb una sol·licitud de Nou Fàrmac en Investigació (IND) i avança a través de tres fases:
  • Fase I (Seguretat): Es realitza en voluntaris sans.
  • Fase III (Eficàcia): Són els assajos "fonamentals" que comparen el fàrmac amb un placebo o un producte actiu. La durada creixent de la supervivència dels pacients a causa del progrés mèdic augmenta el cost dels assajos clínics.
• Punts Finals Subrogats: Per mitigar els costos i la durada, els innovadors utilitzen punts finals subrogats (com la supervivència lliure de progressió en càncer en lloc de la supervivència global). Això implica un compromís (trade-off) entre la velocitat de desenvolupament i la certesa sobre el benefici clínic.
• Ús 'Off-Label': Un cop aprovat per a una indicació, els metges poden prescriure el fàrmac per a altres usos no aprovats ("off-label use"), que s'estima que és del 30% en el tractament del càncer.

Competència Genèrica

• La Llei Hatch–Waxman de 1984 va establir el procés de sol·licitud abreujada de nou fàrmac (ANDA), que permet als genèrics confiar en les dades d'eficàcia i seguretat generades per l'innovador original. També va estendre el termini de patent fins a cinc anys per compensar el temps perdut en el procés d'aprovació.
• La Llei incentiva la impugnació de patents (sota el "Paràgraf IV") atorgant sis mesos d'exclusivitat genèrica al primer fabricant que ho faci amb èxit.

Productes Biològics

• Els fàrmacs biològics o de "molècula gran" són més difícils d'imitar que les molècules petites, ja que la seva producció depèn de la "línia cel·lular" biològica específica, que no està en el domini públic.
• El procés ANDA no s'aplica als productes biològics posteriors (follow-on biologics). La Llei d'Atenció Sanitària Assequible (ACA) va introduir el concepte de "biosimilars". La producció de biosimilars implica barreres d'entrada més grans, i s'espera que els seus efectes competitius siguin menys pronunciats que els dels genèrics de molècules petites, ja que són vistos com a competidors terapèutics, no com a substituts gairebé perfectes.

III. Inversions en R+D (Research and Development)

El model teòric bàsic (Nordhaus 1969) estableix que la inversió en innovació augmenta amb els beneficis esperats d'un descobriment reeixit.

A. Determinants de la Demanda (Rendiment Esperat)

• Mida del Mercat: L'expansió de la mida del mercat impulsa la innovació. Un augment de l'1% en la mida esperada del mercat s'associa amb un augment del 4% al 6% en el nombre de noves entitats moleculars.
  • Per exemple, el programa Medicare Part D als EUA va impulsar la R+D per a classes de fàrmacs dirigides als beneficiaris d'aquest programa.
• Regulació de Preus: La regulació de preus redueix els beneficis i, per tant, es prediu que deprimirà la innovació. Els estudis mostren que la regulació de preus redueix els ingressos farmacèutics significativament.
• Exclusivitat de Mercat: Les polítiques que protegeixen la IP (patents, exclusivitat reguladora, barreres de fabricació) estimulen la inversió.
  • L'Orphan Drug Act (ODA), que atorga set anys d'exclusivitat de mercat per als fàrmacs per a malalties rares (sense possibilitat d'impugnació judicial), va tenir un impacte significatiu en la introducció de nous fàrmacs.
  • L'exclusivitat de dades prohibeix als fabricants de genèrics utilitzar les dades d'eficàcia del pioner durant un temps (cinc anys inicials amb Hatch-Waxman).
  • S'observa que la longitud de la patent fixa teòricament desincentiva la recerca amb beneficis a llarg termini.

B. Determinants de l'Oferta (Cost de la Innovació)

• Costos Totals: El cost mitjà capitalitzat per portar un nou biofarmacèutic al mercat s'estima en $1.200 milions.
• Mecanismes "Push": Les polítiques públiques que redueixen el cost privat de la innovació (crèdits fiscals, deduccions, processos d'aprovació més ràpids, despesa pública en recerca bàsica) estimulen la despesa en R+D. S'estima que per cada dòlar d'augment en la despesa pública en recerca bàsica, hi ha un augment correlacionat de $8.38 en la despesa de R+D de la indústria.
• Restriccions de Capital: El flux de caixa actual és un determinant empíricament important de la despesa en R+D. Això s'explica per les imperfeccions del mercat de capitals, on el capital intern és més barat que el capital extern (com el deute o el capital propi).

C. Implicacions Normatives i Crítiques

• El model simple implica que els innovadors han d'aprofitar la totalitat de l'excedent social creat (la totalitat del benefici del consumidor) per aconseguir la innovació eficient.
• Subinversió Crònica: Atès que els innovadors capturen típicament només entre el 5% i el 10% de l'excedent social total, el model simple suggereix una subinversió crònica en innovació.
• Crítiques:
  • Patent Races: La competència entre múltiples empreses per ser les primeres pot conduir a una despesa excessiva en innovació (externalitat negativa d'entrada).
  • Innovació Acumulativa: Els invents posteriors (follow-on inventions), que es basen en coneixements previs, poden generar un "excés de captura" de valor per part del nou entrant, desincentivant la inversió en fàrmacs veritablement nous o pioners.
  • Assegurança Sanitària: L'assegurança pot inflar el preu que els consumidors estan disposats a pagar (a causa dels subsidis) i potencialment conduir a una innovació excessiva. No obstant això, l'assegurança millora l'eficiència estàtica limitant la pèrdua de pes mort (deadweight loss) del monopoli de patents, ja que els consumidors paguen copagaments baixos mentre els fabricants reben preus de monopoli.

IV. Estratègies de Preus

La fixació de preus en el sector farmacèutic està marcada per la naturalesa de monopoli impulsada per patents i el poder de monopsoni dels grans compradors.

Mercat Privat dels EUA

• La fixació de preus està descentralitzada, amb influència dels gestors de beneficis farmacèutics (PBMs). Les asseguradores utilitzen formularis esglaonats (formulary tiering) per negociar amb els fabricants.
• Les negociacions involucren diversos factors (preu pagat a la farmàcia, reemborsament, rebaixes confidencials, comissions de dispensació).
• Les dades suggereixen que l'augment de la mida del comprador (com l'expansió deguda a Medicare Part D) redueix els preus pagats als fabricants, especialment per als genèrics.

Mercat Públic dels EUA

• Medicare Part D: Va ser un impuls per a la indústria farmacèutica, ja que va augmentar la utilització i la rendibilitat. El programa limita la pèrdua de pes mort de patents alhora que incentiva la innovació.
• Medicaid: Utilitza les regles de "millor preu" (best-price rules) que obliguen els fabricants a oferir rebaixes si el seu preu és superior al preu privat més baix observat. Aquestes regles incentiven els fabricants a augmentar els preus en el mercat privat per evitar pagar grans rebaixes a Medicaid i ofeguen la innovació en estratègies de preus variables (discriminació de preus).

Mercats Estrangers (Overseas Markets)

• Aquests mercats utilitzen enfocaments de control de preus més directes.
  • Preus de Referència: (Interns o externs) Vinculen el reemborsament al preu d'un producte equivalent o als preus d'altres països. Les regles més estrictes retarden els llançaments de fàrmacs.
  • Controls Directes de Preus: Inclouen la negociació directa o l'Avaluació de Tecnologia Sanitària (HTA), que utilitza llindars de cost-efectivitat (CE) per fixar preus implícits. Els fabricants tenen incentius per ajustar els preus per apropar-se al llindar considerat acceptable per l'organisme HTA (com el NICE del Regne Unit).

V. Estratègies de Màrqueting

La despesa en màrqueting se situa aproximadament entre el 15% i el 20% de les vendes, una xifra similar a la inversió en R+D.

• Tipus de Màrqueting: El component més gran és el "detailing" (visites de representants a metges) i el lliurament de mostres. La publicitat directa al consumidor (DTCA) ha augmentat des de 1997, però es concentra en pocs productes.
• Complementarietat amb la Innovació: La teoria econòmica simple indica que el màrqueting i la innovació són complements. El màrqueting augmenta la rendibilitat de les vendes, la qual cosa impulsa l'esforç d'innovació.
• Efectes sobre el Benestar: Des d'una perspectiva normativa, el màrqueting (ja sigui informatiu o persuasiu) pot augmentar el benestar al mitigar la subutilització causada pels preus de monopoli, acostant la quantitat al nivell eficient.
• Impacte Empíric: La DTCA sembla influir en l'inici de l'ús de qualsevol fàrmac (fent que el pacient busqui atenció), mentre que la publicitat dirigida al metge influeix en l'elecció del medicament.

VI. Conclusions i Reptes per a la Política Pública

L'article conclou que les empreses farmacèutiques responen sistemàticament als incentius econòmics en les seves decisions d'innovació, preus i màrqueting.

Grans Incògnites Normatives:

• El principal desafiament no resolt és si la innovació farmacèutica és excessiva o insuficient des d'una perspectiva social. La manca d'una resposta definitiva complica la política pública, ja que la ineficiència pot provenir de la subinversió (pèrdua de vides) o de la inversió excessiva (despesa excessiva en fàrmacs de baix valor).
• Tot i la incertesa, l'anàlisi de risc-recompensa suggereix que els costos potencials d'una innovació insuficient (pèrdua de vides) són molt més grans que els costos de la sobreinnovació (despesa excessiva).

Lliçons per a la Política:

• Assequibilitat: L'assegurança sanitària millora l'assequibilitat i l'eficiència estàtica per al consumidor.
• Free-Riding Global: El problema del free-riding global persisteix, ja que cada país individual té l'incentiu de subpreciar els fàrmacs i dependre d'altres (especialment dels EUA) per finançar la R+D global.
• Dades: Una limitació important per a la recerca és la manca de dades de preus nets (sense rebaixes confidencials).

El futur de la política farmacèutica depèn de respondre la pregunta central sobre el valor i el cost del fàrmac marginal per a la societat, paràmetres que actualment són desconeguts amb certesa.

La regulació farmacèutica als USA (3)

Lessons for the United States from Pharmaceutical Regulation Abroad

Resumit amb IA

Aquí teniu un resum detallat de l'article "Lessons for the United States from Pharmaceutical Regulation Abroad", basat en els fragments proporcionats:

L'article analitza l'economia de les regulacions farmacèutiques, centrant-se en les lliçons que els Estats Units poden aprendre d'altres països d'ingressos alts. Comença assenyalant que els preus dels medicaments als EUA, especialment els de productes amb patents, són significativament més alts que en països com França, Alemanya, Japó o el Regne Unit. Aquesta disparitat de preus alimenta el debat sobre la necessitat d'intervenció governamental als EUA.

Per què cal la intervenció governamental en els mercats farmacèutics? L'article argumenta que els mercats farmacèutics no operen sota les condicions d'un mercat competitiu ideal a causa de diverses particularitats:

• Béns de credibilitat ("Credence Goods"): És difícil per als consumidors avaluar la qualitat i els efectes dels medicaments abans i fins i tot després de consumir-los. La regulació d'entrada per part d'agències com la FDA (als EUA) o l'EMA (a Europa) busca reduir aquesta asimetria d'informació, assegurant la seguretat i l'eficàcia, però al mateix temps, significa que no hi ha lliure entrada al mercat.
• Alts costos de desenvolupament i facilitat d'imitació: El desenvolupament d'un nou fàrmac és molt car. No obstant això, un cop establerta la seva seguretat i eficàcia, la imitació és relativament fàcil. Les patents i altres formes d'exclusivitat regulatòria protegeixen els innovadors, que d'altra manera no podrien recuperar la inversió, però això és una altra raó per la qual no hi ha lliure entrada.
• Assegurança i risc moral: L'existència d'assegurances sanitàries redueix la sensibilitat dels pacients al preu real, podent portar a un consum excessiu (risc moral). Això augmenta els costos per als asseguradors. Quan els proveïdors tenen poder de mercat gràcies a les patents, poden fixar preus encara més alts.
• Prescriptors com a agents: Els metges, com a experts, medien la demanda de medicaments, però sovint no coneixen els preus relatius ni són sensibles a ells. La separació entre prescripció i dispensació, si bé ajuda a evitar problemes d'agència relacionats amb el lucre directe, limita l'elasticitat-preu dels prescriptors.
• Persistència de la informació asimètrica: Encara que la regulació redueix l'asimetria, no l'elimina. És difícil avaluar l'efecte causal d'un tractament en un individu concret. Els metges poden no estar ben informats sobre els nous desenvolupaments. La publicitat també pot influir en la demanda amb efectes ambigus. Els descomptes secrets redueixen la transparència dels preus.

Aquestes condicions creen un entorn propici per a preus molt alts en els medicaments patentats, generant desafiaments pressupostaris per als pagadors. Si els preus no reflecteixen el valor terapèutic, el mercat no envia els senyals adequats per a la direcció de la innovació. Teòricament, la intervenció governamental en la fixació de preus pot millorar els resultats.

El context dels EUA vs. altres països: Els EUA són una excepció entre els països desenvolupats per tenir un paper més limitat del govern en l'assistència sanitària i la fixació de preus de medicaments. Tot i que els preus dels medicaments són més alts, la despesa total en salut als EUA també és molt més alta. De fet, la proporció de la despesa farmacèutica dins de la despesa total en salut és la més baixa als EUA. Això suggereix que altres components de l'assistència sanitària als EUA (com els salaris de metges i infermeres) són relativament més cars.

Desafiaments de la intervenció governamental: Dissenyar un mercat centralitzat eficient és complex. La fixació de preus de medicaments és inherentment una eina de política d'innovació. Les patents, per si soles, són insuficients si els preus només busquen maximitzar el benestar estàtic; cal alinear el valor social i les recompenses privades per guiar la innovació cap a productes socialment valuosos. Mesurar el valor social d'un fàrmac és molt difícil; els assajos clínics mostren seguretat i eficàcia sota condicions controlades, no el valor terapèutic global.

Externalitats internacionals: Els medicaments són productes globalment comercialitzats. L'arbitratge de preus (comerç paral·lel/reimportació) pot fer que les empreses decideixin no llançar productes en mercats petits amb preus baixos per protegir els beneficis en països grans. Els incentius a la innovació d'un país beneficien a d'altres (efecte "spillover"). Els mercats petits tenen poc incentiu a pagar preus alts, ja que la seva contribució als ingressos globals és petita. Els mercats grans com els EUA estan subjectes al problema del "free-riding" per part d'altres països.

Tipus d'intervencions en altres països: Els governs, com a compradors monopsonistes, tenen un poder considerable. Les polítiques per controlar els preus dels medicaments patentats varien:

• Basades en costos: Regulacions de "cost-plus" o "taxa de retorn". Busquen limitar els beneficis percebuts com excessius. L'esquema del Regne Unit és un exemple de regulació de taxa de retorn a nivell de cartera. Els economistes són generalment escèptics amb aquests mètodes, especialment a nivell de producte, ja que poden recompensar la despesa en R+D ineficient i no lliguen el preu al valor terapèutic. Requereixen dades internes detallades de les empreses, que són difícils d'obtenir.
• Basades en valor: Propugnades per la indústria, on els preus es basen en el valor terapèutic (superioritat terapèutica) sense tenir en compte els costos de R+D o fabricació. Això requereix Avaluacions de Tecnologies Sanitàries (HTA) que van més enllà dels requisits d'autorització de mercat. Les HTA són costoses i consumeixen temps. La manca de coordinació entre països porta a conclusions diferents sobre el valor d'un fàrmac. Encara que s'estableixi la superioritat, queda determinar quant està disposat a pagar el pagador per aquesta millora clínica. França utilitza el SMR (servei mèdic prestat) i l'ASMR (millora del servei mèdic prestat) com a inputs per a la negociació de preus.
• Llindars de cost-efectivitat: Els pagadors utilitzen el seu poder per rebutjar la cobertura si el preu per unitat de benefici per a la salut (com un QALY - Quality-Adjusted Life Year) supera la seva disposició a pagar. El Regne Unit i Alemanya utilitzen avaluacions de cost-efectivitat com a instrument principal. Això també requereix HTA i consens sobre el valor d'una vida estadística.

Punts de referència i comerç paral·lel: Les intervencions sovint utilitzen altres preus com a referència.

• Preus de referència interns: Estableixen el nivell de reemborsament d'un nou producte igual al d'un producte competidor dins del mateix país. Permeten que els pacients paguin una prima per productes preferits, introduint certa sensibilitat al preu. L'eficiència depèn de la informació dels pacients/prescriptors i de l'elecció del producte de referència.
• Preus de referència externs: Comparen el preu del mateix producte en altres països. Molts països europeus l'utilitzen. La motivació principal sembla ser la percepció d'equitat. Un argument en contra important és que incentiva els fabricants a endarrerir el llançament (o no llançar) en els països de preus baixos que s'utilitzen com a referència, ja que el preu en aquests països afecta el preu en els països referenciadors.
• Comerç paral·lel o reimportació: Permet importar medicaments venuts a preus més baixos en altres països. Aquest arbitratge limita la capacitat de les empreses per discriminar preus entre països, la qual cosa els economistes sovint consideren relativament eficient, especialment per facilitar l'accés en països més pobres. Tant els preus de referència externs com el comerç paral·lel no han eliminat completament les diferències de preus entre països. Els preus reals reflecteixen polítiques, preferències i poder de negociació, no només el PIB per càpita.

Possibilitat d'importar polítiques als EUA: El paper més gran del sector privat i la manca de cobertura universal als EUA fan que un mateix fàrmac tingui preus molt diferents per a diferents compradors. Els PBM (Pharmacy Benefit Managers) negocien preus i col·locació al formulari, controlant l'accés a grans poblacions de pacients. A diferència dels pagadors governamentals, els PBM busquen maximitzar beneficis, no el benestar social, i poden no internalitzar els beneficis a llarg termini de la innovació. El govern federal dels EUA, tot i ser un gran pagador, va tenir un paper limitat en la negociació de preus fins recentment.

• Inflation Reduction Act (IRA) de 2022: Va introduir el Programa de Negociació de Preus de Medicaments de Medicare. Estableix un preu màxim just (MFP) per a certs fàrmacs basat en els anys des de l'aprovació, no el valor. Es temen conseqüències no desitjades, com l'endarreriment de llançaments o el "product hopping" (introduir noves versions abans que expiri la patent per evitar la negociació). Atesa la gran mida del mercat dels EUA, les seves polítiques poden afectar significativament la R+D global.
• Propostes per vincular preus als EUA amb els d'altres països: La reimportació des del Canadà s'ha proposat i fins i tot aprovat a nivell estatal per la FDA recentment. No obstant això, és probable que tingui efectes modestos en els preus globals dels EUA a causa de la petita mida del mercat canadenc, i podria reduir l'accés al Canadà. Els preus de referència externs també tenen suport bipartidista, però la indústria s'hi oposa. L'experiència europea suggereix que portaria a respostes estratègiques com l'endarreriment de llançaments i l'ús de descomptes secrets. Aquests preus no públics dificulten les avaluacions econòmiques.

En general, l'adopció de reimportació o preus de referència externs als EUA tindria efectes modestos en els preus dels EUA, però podria reduir l'accés o la transparència en altres països. La negociació de preus de Medicare (IRA) té un potencial més gran per afectar els preus als EUA i la R+D global, però el seu efecte depèn de si es basa en avaluacions de valor fiables.

Enfocaments alternatius: Davant la insatisfacció amb l'statu quo i els reptes pressupostaris que presenten teràpies molt valuoses (com Sovaldi per a l'Hepatitis C o els nous fàrmacs per a l'obesitat), s'estan considerant o experimentant alternatives:

• Contractació abans de la innovació (Ex Ante): Separar les recompenses per la innovació de les vendes amb alt marge, utilitzant pagaments fixos per a la innovació exitosa. Exemples inclouen premis o compromisos de mercat anticipats (AMCs). Els AMCs ofereixen més certesa pressupostària i clars incentius a la innovació. Exemples reals inclouen la vacuna contra el pneumococ finançada per la Fundació Gates i l'Operació Warp Speed per a les vacunes de la COVID-19. Requereixen fer moltes suposicions sota incertesa, cosa que n'explica la raresa. Pateixen del mateix risc de "free-riding" internacional.
• Contractació després de la innovació: Més fàcils d'implementar ja que mantenen el sistema de patents.
  • Subhastes: S'utilitzen per a genèrics. Possible per a productes patentats si hi ha substituts propers. Les "patent buyouts" (compra de patents per part del govern per posar la propietat intel·lectual en domini públic) s'han proposat, però la seva aplicació és incerta, especialment a nivell global. Els drets de "march-in" als EUA rarament s'exerceixen.
  • Preus de subscripció ("Model Netflix"): Un pagament fix al fabricant per subministrar qualsevol quantitat demandada a un preu zero o proper a zero. Proporciona certesa pressupostària i redueix l'incentiu del fabricant a comercialitzar el producte de manera inapropiada. Els desafiaments inclouen la rigidesa davant nova informació o competidors i la reducció de l'incentiu per trobar nous usos. Austràlia i alguns estats dels EUA l'han implementat per a l'Hepatitis C amb resultats mixts.
  • Contractes basats en resultats ("Pay-for-performance", "Risk-sharing"): Vinculen els pagaments a la realització de fites clíniques futures. Aborden la informació imperfecta al llançament sense endarrerir l'accés i alineen els incentius del fabricant amb els resultats del pacient. No obstant això, la seva adopció es veu limitada per la dificultat de negociar-los, la manca d'evidència sobre els resultats, la infraestructura de dades insuficient i els desafiaments de mesura.

Context més ampli de la despesa sanitària: L'article conclou que, tot i l'atenció que reben els preus dels medicaments, no semblen ser el principal impulsor de l'augment total dels costos sanitaris als EUA o altres països d'ingressos alts. La competència de genèrics als EUA és generalment robusta, amb ràpida entrada i caigudes de preus després de l'expiració de patents. Els marges baixos en molts genèrics han portat a l'abandonament de fabricants i escassetats, especialment per a injectables. Els preus dels genèrics als EUA són més baixos que en països similars.

Les grans companyies farmacèutiques als EUA tenen marges de benefici i despesa en R+D significativament més alts que altres indústries. Aquesta R+D es fa amb l'expectativa de beneficis futurs. Les polítiques que redueixen els beneficis esperats disminueixen la R+D i la innovació. La mida del mercat dels EUA fa que les seves decisions polítiques siguin molt més influents en la innovació global. Les polítiques que recompensen específicament la innovació més important (com els fàrmacs orfes) semblen més exitoses. Les pròpies empreses tenen dificultats per identificar els productes més rendibles a causa del risc tècnic i de mercat, i la manca de claredat dels pagadors pot contribuir a la incertesa.

Per millorar els resultats, els responsables polítics haurien de centrar-se no només a reduir el preu mitjà o la despesa total, sinó també a acceptar preus més alts per a fàrmacs efectius, reduint les recompenses per teràpies ineficaces, i valorant els beneficis a llarg termini. Abordar les friccions i imperfeccions del mercat és crucial per augmentar l'eficiència.

Lliçons sobre política farmacèutica (3)

Regulation, Innovation and Competition in Pharmaceutical Markets

Si voleu un llibre introductori que descriu amb precisió el mercat farmacèutic aquesta és l'opció del moment. Els conceptes habituals necessaris per moure's bé en aquest entorn són explicats amb tots els detalls.

M'ha interessat especialment el tema de pagar per retardar l'entrada dels genèrics, els acords de pagament invers, perquè s'explica amb tota claredat una pràctica vergonyosa de la indústria que ja coneixia però que em faltaven peces.

Es tracta d'això:

‘reverse payment’ patent settlement agreements (also called pay-for-delay settlements), because they provide for the patentee to pay the alleged infringer, rather than the opposite (considering the standard expectation that a defendant would pay a plaintiff to settle), with the aim of delaying its market entry. In other words, in its typical scheme, the brand-name drug pharmaceutical company enters into an agreement with the generic competitor to settle the dispute and to limit its market entry in return for a transfer of value.1 Such transfer can take different forms, including either a direct monetary payment or another form of valuable agreement (eg an authorised licensed entry at a specific date, distribution agreements, favourable terms in a side deal in which the originator company grants a commercial benefit to the generic company), or both. 

Aquest és l'índex del llibre: 

Introduction 1

I. The Different Faces of Pharmaceutical Markets 1

PART I

1. Regulating Entry 15

I. The Main Features of Pharmaceutical Markets: The Supply Side and the Demand Side 15

II. The Product Life Cycle and the Costs of Innovation 20

III. The Access to the Market: Regulatory Approaches 23

A. The European Regulatory Framework 23

B. The US Regulatory Framework 27

IV. Concluding Remarks 33

2. Regulating Exclusivity 34

I. The Interplay between Regulatory Exclusivities and Intellectual Property Rights 34

II. Intellectual Property Rights in the Pharmaceutical Industry: An Overview on the Role of Patents 35

III. EU Supplementary Protection Certificate and US Patent Term Restoration 41

IV. Regulatory Exclusivity 48

V. Research and Bolar Exemptions 52

VI. Exhaustion Doctrine and Parallel Trade 59

VII. Concluding Remarks 63

3. Regulating Prices 64

I. Pharmaceutical Pricing and Reimbursement Systems in Europe 64

II. The US System 70

III. Concluding Remarks 76

viii Contents

PART II

4. Competition Law Enforcement in Pharmaceutical Markets: An Introduction 79

I. EU and US Antitrust Rules: An Essential Overview 79

II. Antitrust Enforcement in the Pharmaceutical Sector 87

III. Market Definition 95

IV. Concluding Remarks 100

5. Reverse Payment Patent Settlements 102

I. The Recurrence of Reverse Payment Patent Settlements in Pharmaceutical Markets 102

II. Reverse Payment Patent Settlements in the United States 105

A. Earlier Case Law and the Actavis Ruling 105

B. Critical Issues after Actavis 109

C. Further Developments 113

III. EU Case Law on Reverse Payment Patent Settlements 119

A. Lundbeck 120

B. Generics 123

IV. Comparative Analysis 127

A. Legal Frameworks 127

B. The Antitrust Assessment 129

V. Concluding Remarks 134

6. Product Hopping 136

I. Pharmaceutical Product Reformulations 136

II. Product Hopping before US Courts 140

III. The EU Experience 146

IV. The Antitrust Assessment of Product Reformulation 151

V. Concluding Remarks 155

7. Excessive Drug Pricing 157

I. The Resurgence of Excessive Pricing Cases in the Pharmaceutical Sector 157

II. Excessive Pricing under EU Competition Law 161

A. Aspen 165

III. The US Approach 169

IV. The Role of Antitrust Enforcement on Excessive Drug Prices 176

V. Concluding Remarks 178

PART III

8. Further Interactions: Pharmaceutical Markets, Intellectual Property and Human Rights 183

I. The Right to Health and Access to Medicines and the Relationship with Intellectual Property Rights: An Overview 183

II. Compulsory Licensing 191

III. Concluding Remarks 196

9. Public Health and Public Interest in Competition Law 198

I. Public Health and Competition Law 198

II. Competition Law and Non-competition Interests 203

III. Concluding Remarks 208

Conclusion 209

Bibliography 213

Index 233

Lliçons sobre política farmacèutica (2)

 From Financialisation to Innovation in UK Big Pharma

Aquest és el resum del llibre en accés obert i aplicat al cas britànic que cal afegir a l'entrada d'ahir:

La tensió entre innovació i financialització és un qüestió crucial per a l'empresa. La innovació implica un règim d'assignació de "retenció i reinversió" que pot constituir una base per a un creixement econòmic estable i equitatiu. Impulsada per la ideologia del valor per a l'accionista, la financialització implica un canvi cap a la "reducció i la distribució". Aquest llibre investiga aquesta tensió en els productes farmacèutics globals, centrant-se en les dues empreses líders del Regne Unit AstraZeneca i GlaxoSmithKline. A la dècada de 2000, tots dos van adoptar una governança a l'estil nord-americà, incloses les recompres d'accions i la remuneració dels executius basats en accions. Durant l'última dècada, però, primer AstraZeneca i després GlaxoSmithKline van passar a la innovació. El moment crític va ser el cessament de les recompres per reorientar les capacitats a invertir en una línia innovadora de medicaments. Les institucions de govern corporatiu del Regne Unit van permetre aquest canvi que van mitigar la maximització del valor dels accionistes a l'estil dels Estats Units. Reinventar el capitalisme pel bé d'un creixement econòmic estable i equitatiu significa eliminar la destrucció de valor causada per la financialització i donar suport a la creació de valor mitjançant la innovació col·lectiva i acumulativa.

 

 

Lliçons sobre política farmacèutica

Pharmaceutical Policy: Balancing Innovation, Access and Affordability. A Primer on Pharmaceutical Policy and Economics

Design principles for a coherent pharmaceutical system

Pharmaceutical policy in the UK

Acaba de publicar-se un informe de LSE per a la Health Foundation sobre política farmacèutica en tres volums. Es tracta d'un text convencional, introductori per qui vulgui endinsar-se en la qüestió. Per tant com a descripció serveix. Però sobretot serveix per al debat que comença ara a UK sobre com regular la indústria farmacèutica. Al darrera hi trobem un think tank, la Health Foundation.

Val la pena fer-hi una ullada. Ara bé, si considerem el que està passant al sector de veritat veurem que sobrevola una altra realitat paral·lela que ja he recollit fa uns dies en aquest blog. Estem en moments de la màxima expressió de la teràpia farmacològica com actiu financer. És a dir que hi ha un mercat d'innovació on es decompta la rendibilitat futura de la inversió, i després hi ha un mercat farmacèutic que combina amb el mecanisme de patents per tal d'aproximar-ho al pacient. I això precisament no ho recull el document, ni tampoc la visió tradicional que es redueix en aquest gràfic prou conegut:

I sobretot no ho pren en consideració en un moment de revisió regulatòria. Per tant, com a text introductori, és d'interès però només en part, com a pauta per la reforma encara caldria elaborar-lo més.