Revisant cinquanta anys d'assegurança voluntària de salut

The emergence of financial capital in the health insurance business in Europe: The case of Spain in the last fifty years

Poc sovint fem una mirada enrera per a preguntar-nos com hem arribat fins aquí. Hem arribat a un terç de la població que té assegurança voluntària i això no ha esdevingut per casualitat. Fem molta referència a les llistes d'espera del sistema obligatori com a causa de l'augment d'assegurats (demanda) i prestem poca atenció a l'estructura de capital i a la regulació (oferta).

A l'article seleccionat trobareu la història dels darrers 50 anys i com el capital financer va entrar a les assegurances de salut per tal que poguem entendre on som avui. Per altra banda, els canvis regulatoris del 1984 van modificar substancialment les regles de joc al sector de l'assegurança i alguns ho van veure com una oportunitat per a fusions i adquisicions. Alguns que precisament no tenien res a veure amb el sector de l'assegurança van protagonitzar el procés. En aquest sentit l'article oblida el paper que va tenir Agbar Salud en tot això, un paper fonamental que caldria descriure amb precisió. També cal dir que el protagonisme que atorga a metges en la creació d'asseguradores s'hauria de situar al just nivell, al costat del paper dels empresaris en el mutualisme, dels quals se n'oblida. Aquí va el resum en IA:

Aquest article analitza l'evolució del sector de les assegurances de salut a Espanya durant els últims cinquanta anys, posant èmfasi en la transformació del sector per la financiarització del capital. Inicialment, les companyies d'assegurances de malaltia van ser desenvolupades per metges i professionals de la salut, i la seva gestió era poc professional amb tècniques actuarials limitades. No obstant això, a partir dels anys setanta, diversos factors van impulsar processos de concentració, amb fusions i adquisicions que van reduir el nombre d'empreses locals i regionals a favor de les empreses d'àmbit nacional.

L'augment de la demanda d'aquest tipus de cobertura va despertar l'interès de les companyies d'assegurances generals i multinacionals, provocant una reestructuració del sector que va adquirir un pes més gran dins del negoci assegurador i cada vegada més internacionalitzat. Aquesta última etapa va submergir el sector sanitari a Espanya en els grans processos de globalització, caracteritzats per la financiarització del capital impulsada pels fons d'inversió bancaris.

L'article es divideix en dues seccions cronològiques:

• La primera secció cobreix l'evolució del mercat i les estratègies de les companyies d'assegurances de salut des de la fragmentació fins a la concentració a nivell nacional. Aquesta concentració va ser impulsada per la provisió de serveis als fons d'assegurances mútues de funcionaris i empleats públics, i per les demandes de l'adhesió d'Espanya a la Unió Europea el 1986.
• La segona secció estudia l'increment d'aquesta concentració gràcies a la creixent demanda i l'interès de les companyies d'assegurances generals, el sector bancari i les multinacionals estrangeres a adquirir companyies d'assegurances de salut, en un context de deteriorament dels serveis de salut públics. L'article també analitza la financiarització de les principals companyies sanitàries a Espanya, on el capital dels metges fundadors és reemplaçat per capital bancari nacional i internacional.

L'article destaca que el sector de les assegurances de salut a Espanya va experimentar un procés de concentració tant vertical com horitzontal, i que l'interès de les companyies generals i les multinacionals va augmentar a mesura que el sector de les assegurances de salut esdevenia més atractiu. El creixement de les assegurances de salut va estimular la participació de companyies d'assegurances generals que van incorporar empreses de serveis de salut i assegurances de decessos als seus grups empresarials.

L'article també assenyala que, a les últimes dècades del segle XX, algunes comunitats autònomes van fomentar la creació de noves companyies de proveïdors de serveis de salut i van animar les asseguradores a participar en la gestió d'hospitals i centres de salut públics. A més, la reforma legislativa del sector de les assegurances privades, iniciada el 1984, va crear un marc regulador, econòmic i social diferent per al desenvolupament d'aquesta activitat, que va afectar especialment les assegurances de salut privades.

Des de finals del segle XX, la crisi del model de salut pública, agreujada per ajustos i retallades pressupostàries, va impulsar la privatització dels serveis sanitaris gestionats pels governs central i autonòmics, dins del marc de la ideologia neoliberal. Això va obrir la porta a la participació de les companyies d'assegurances de salut en la gestió d'hospitals i serveis mèdics. En aquest context, el nombre de persones amb assegurances de salut privades a Espanya va augmentar de 5,2 a 8,5 milions entre 2000 i 2020.

L'article també destaca dues tendències clares en el sector de les assegurances de salut:

• Un important progrés en el procés de concentració, on tres companyies (Asisa, Adeslas i Sanitas) van passar de controlar poc més del 50% del total de les primes al sector de la salut el 2000 a més del 60% el 2020.
• Una creixent penetració de capital financer nacional i internacional en el sector. Les companyies d'assegurances de salut espanyoles s'han convertit en un objectiu per a les companyies internacionals de salut, els bancs espanyols i els fons d'inversió internacionals.

L'article també analitza els casos específics de Adeslas, Sanitas i Asisa, destacant com han passat a ser controlades per capital bancari o per grans grups asseguradors internacionals. Finalment, l'article conclou que la financiarització del sector ha modificat els objectius de les companyies d'assegurances de salut, que van passar de ser entitats fundades per metges per assegurar la qualitat de l'atenció al pacient a empreses enfocades a la rendibilitat a curt termini. Aquest canvi en l'objectiu podria tenir conseqüències en l'accés i la qualitat de la cobertura sanitària per a gran part de la població.

1928

PS Oped sobre la indignació dels pacients al NYT

PS A Fortune aquest mes, canvis a l'esperança de vida i a la despesa sanitària en 53 anys.

La sanitat com a tercer principal problema dels catalans

10 primeres línies d’acció. Comitè d’Avaluació, Innovació i Reforma Operativa del Sistema de Salut (CAIROS) 

El Comitè d'Avaluació, Innovació i Reforma Operativa del Sistema de Salut (CAIROS) que va crear el govern ha presentat en poc més de dos mesos, els reptes i les reformes inicials per al sistema de salut de Catalunya.

Li demano a la IA un resum del document i surt això,

Situació del Sistema de Salut de Catalunya:

● El sistema de salut és considerat un patrimoni de tots, però mostra signes de deteriorament.

● Malgrat tenir bons resultats en esperança de vida, hi ha una preocupació per la mortalitat per causes prevenibles i tractables.

●El sistema de salut és un factor econòmic important, ocupant la tercera posició en valor i ocupació.

● La recaptació d'IRPF és pràcticament equivalent a la despesa pública en salut i dependència.

S'identifiquen tres grans reptes: demogràfic, professional i organitzatiu.

○El repte demogràfic es caracteritza per l'envelliment de la població, amb un augment significatiu de persones majors de 65 i 85 anys. 

○El 5% de la població gasta la meitat del pressupost sanitari.

○El repte professional inclou un dèficit de professionals i una alta incorporació de metges extracomunitaris.

○El repte organitzatiu es manifesta en la grandària dels serveis, el nombre de professionals, l'especialització i l'ús de tecnologies, amb un model de gestió que necessita millores. A l'Hospital Vall d'Hebron, per exemple, hi ha aproximadament 10.000 professionals i 1.000 milions d'euros de despesa, i al conjunt del sistema hi ha 150.000 professionals en 2063 centres, amb un pressupost de 14.000 M€.

●Hi ha signes de deteriorament com la falta d'accessibilitat (llistes d'espera), la disminució de l'acceptació social i l'augment del doble assegurament.

Reformes del Sistema de Salut:

●Es mostren reformes a nivell internacional, com l'informe Lord Darzi al NHS (Regne Unit), la Health Policy Commission (Massachusetts, USA), i les reformes a Irlanda del Nord (Regne Unit).

●S'estableix el CAIROS com a organisme independent amb determinació política, amb un equip de 12 membres.

●El model operatiu del CAIROS es basa en premisses de determinació política i independència, i claredat de rol, amb la participació de la Consellera de Salut i altres direccions generals.

●La selecció de mesures es realitza a través de la revisió d'informes, la participació oberta i la priorització.

●Es defineix un perímetre d'acció que inclou macrogestió (principis bàsics i finançament), mesogestió (model de gestió de centres, compra de serveis, polítiques de RRHH i organització dels serveis) i microgestió (gestió clínica, right care i seguretat clínica).

●S'estableix un mètode d'actuació amb equips de transformació operativa (ETO), governança, gestió de projectes i una acceleradora.

Línies d'acció i mesures de reforma (10 línies i 25 mesures):

Les mesures es focalitzen en tres objectius principals: centrar l’atenció en les necessitats de les persones, cuidar els professionals de la salut i optimitzar el funcionament de les institucions.

Les línies d'acció inclouen:

●Simplificació administrativa i de gestió: reducció de tràmits, automatització de processos, ús eficient de dades i descentralització.

●Incorporació de noves tecnologies i IA al sistema: desplegament d'assistent digital i la nova estació clínica HES Ambulatori.

●Adopció de la innovació i suport a la recerca: reforçar el PERIS i accelerar el programa PASS, creant un programa d'intensificació per professionals.

●Impuls al desenvolupament de competències professionals: revisió de rols per a un entorn interdisciplinari.

●Millora de l’organització dels equips d’atenció primària: extensió del model UBA3+ i desburocratització de tràmits.

●Anàlisi de necessitats i suport als professionals: anàlisi prospectiu i identificació de bones pràctiques.

●Més preventiu i predictiu: desplegament de l'Agència de Salut Pública, la Xarxa d'Intel·ligència Epidemiològica i la Taula Una Sola Salut.

●Més integrat i orientat a la cronicitat: integració de nivells d'atenció i desplegament del Pla d'integració de l'Atenció Primària - Residències.

●Més orientat a resultats, incorporant la veu de la ciutadania: implantació de la mesura de satisfacció dels usuaris i la introducció de resultats que importen als pacients en el sistema de pagament.

●Creació dels Centres de Salut Integrals de Referència (CSIR): prova de concepte en 10 CSIR amb modificacions en el sistema de compra i atenció integrada.

Properes passes:

●Constitució dels Equips de Transformació Operativa (ETO), elaboració dels projectes d'implantació i inici de l'avaluació basal.

●S'estableix un cronograma per al 2025-2026 amb dos cicles de mesures centrats en la salut pública i l'atenció primària, i posteriorment en l'atenció hospitalària, intermèdia i salut mental

Aprofito per revisar el diari de sessions del Parlament on la Consellera el 18 de setembre presenta el seu pla d'acció i el resumeixo en IA:

El document és la transcripció d'una sessió informativa de la Comissió de Salut del Parlament de Catalunya, celebrada el 18 de setembre de 2024, amb la consellera de Salut, Olga Pané Mena. La sessió se centra en els objectius i les actuacions del departament en la legislatura actual.

Context i Benvinguda:

● La sessió comença amb la benvinguda del president de la comissió a la consellera. S'indica que aquesta és la seva primera compareixença i que es vol que sigui exhaustiva, amb flexibilitat en els temps de les intervencions.

● La consellera agraeix l'oportunitat de participar en el diàleg i debat, expressant el seu desig de trobar espais de cooperació i consens per millorar el sistema de salut.

Presentació de la Consellera:

●La consellera presenta un powerpoint per guiar la seva presentació.

●Identifica els principals reptes de la legislatura, alguns dels quals transcendeixen aquesta legislatura i requereixen adaptació.

●Presenta dades que contextualitzen els reptes, destacant que el 32% dels ciutadans de Catalunya tenen pòlissa privada per millorar l'accés, i a Barcelona un 40%.

●A nivell europeu, Espanya té un dels finançaments de la butxaca dels ciutadans més alts, amb un 30% addicional a través de diversos formats.

●Catalunya és un referent en tecnologies de la informació i comunicació en salut, però cal treure'n més rendiment.

●Després de la COVID, han emergit moltes necessitats en els sistemes sanitaris europeus, que han iniciat reformes.

●La consellera assenyala que, malgrat tenir un bon sistema sanitari, no es pot mantenir sense reformes per afrontar els reptes.

Principals Línies d'Actuació:

●Atenció integrada social i sanitària: Cal recuperar la llei de l'Agència d'Atenció Integrada Social i Sanitària per millorar la coordinació i el compartiment de dades.

●Atenció domiciliària: El focus ha de ser el domicili per atendre l'envelliment, amb un paper clau de l'atenció primària, els serveis socials i els ajuntaments.

●Atenció primària: L'atenció primària ha de ser enfortida amb eines com la longitudinalitat, la coordinació i la integració, donant continuïtat als pacients i una resposta en 48 hores.

●Salut pública: És un pilar clau juntament amb l'atenció primària, amb la necessitat d'incorporar els acords de París en les polítiques de prevenció, protecció i descarbonització.

●Salut bucodental: Desenvolupar la llei de salut bucodental i posar en marxa prestacions odontològiques per a persones vulnerables.

●Salut mental: Prioritzar l'atenció a la salut mental infantil i juvenil, amb centres de salut mental que vagin a la comunitat.

●Àmbit rural: Cal retenir professionals i talent a l'àmbit rural.

●Lideratges: Revisar els perfils i la pràctica dels lideratges, i feminitzar-los per fer més efectiva la cura dels professionals.

●Llengua: Els professionals han de poder-se dirigir en català als pacients, ja que els pacients tenen dret a parlar català.

●Agenda verda: El sector sanitari també ha de reduir les emissions de gasos d'efecte hivernacle, revisant l'ús de materials plàstics.

●Transformació digital: La intel·ligència artificial, els sensors i els sistemes integrats són solucions per millorar l'eficiència del sistema.

●Avaluació i rendiment de comptes: Qualsevol canvi ha de basar-se en l'evidència científica i s'ha d'avaluar per després explicar-ho als ciutadans.

●Finançament: Volen arribar al 7% del PIB per finançar la salut a Catalunya, revisant el sistema de finançament actual.

●No més documents: Cal deixar d'elaborar documents que repeteixen les mateixes propostes sense implementar-les.

●Any Lluch: La conselleria convoca a celebrar l'any que ve l'Any Lluch per commemorar la Llei General de Sanitat i millorar-la.

Torns dels Grups Parlamentaris:

●Els grups parlamentaris expressen les seves opinions i preocupacions sobre les propostes de la consellera, destacant temes com el finançament, les llistes d'espera, la salut mental, l'atenció primària, la gestió dels recursos, la defensa del model sanitari català a Madrid, la pediatria a l'atenció primària i la importància de la llengua catalana en el sistema sanitari.

●Els grups també mencionen la necessitat d'un acord per garantir la sostenibilitat del sistema sanitari, l'equitat territorial, i la garantia dels drets lingüístics i sexuals i reproductius.

●Els grups parlamentaris de l'oposició destaquen la necessitat de millores laborals per als professionals, la inversió en infraestructures i tecnologia, i la necessitat d'un pla per a la reducció de les llistes d'espera.

●El grup parlamentari dels Comuns posa en valor la importància de la longitudinalitat en l'atenció i el creixement de les assegurances privades. També destaquen la importància de l'emergència climàtica i la necessitat de vincular la salut pública amb les onades de calor i noves malalties.

●La CUP qüestiona el model de concertació publicoprivada i demana mesures per millorar les condicions laborals dels professionals.

●El grup parlamentari socialista remarca la importància del diàleg i el consens, i destaca la necessitat d'incrementar el finançament i de reforçar l'atenció primària.

Resposta de la Consellera:

●La consellera respon a les preguntes agrupant els temes, prometent més precisions personals als diputats i ofereix enviar les dades sobre les llistes d'espera.

●Reconeix que el focus en les llistes d'espera ha de ser el temps d'espera i no tant el nombre de persones.

●Fa una crida a no oblidar que els ciutadans tenen dret a ser atesos i que no es poden aplicar ideologies en la gestió del sistema sanitari.

●La consellera destaca la dificultat d'importar professionals d'altres països per motius ètics i proposa que s'incentivi l'allargament de la vida laboral dels professionals.

●Pel que fa al tema de la llengua, la consellera destaca que el focus ha d'estar en el dret del pacient a ser atès en la seva llengua.

●La consellera explica que la cobertura de vacances dels professionals s'ha de gestionar de manera que es garanteixi el descans dels treballadors i la cobertura del servei, i es mostra partidària de l'avaluació de resultats tant del sector públic com del privat per aprendre dels que ho fan millor.

●La consellera aclareix que els alts càrrecs no arriben per meritocràcia i que cal canviar la situació, també argumenta que els gerents dels hospitals són alts càrrecs des de fa uns quants anys per una decisió del senyor Montoro.

●La consellera també comenta la situació del dengue, que ha estat controlat, i que l'hospital de la Seu està en el pla funcional, però depèn dels pressupostos, i finalment que la seva posició sobre l'ampliació de l'aeroport és coneguda.

Torn Final dels Grups:

●Els grups parlamentaris tornen a prendre la paraula per fer comentaris finals i preguntes.

●Hi ha referències a salut a totes les polítiques i la llei de formes no contractuals, que la consellera assegura que tiraran endavant.

●La consellera respon que les competències sanitàries estan preservades, que ja estan treballant amb altres departaments i que l'Agència de Salut Pública és un organisme autònom administratiu.

●La consellera indica que el Departament de Salut destina 60 milions a la recerca, que el Centre de Teràpies Avançades té assignats 20 milions i que s'està executant el pla estratègic de recerca.

En resum, la sessió informativa serveix per a presentar les línies mestres de la política de salut per a la legislatura actual, donant veu a tots els grups parlamentaris i creant un espai de diàleg per abordar els reptes del sistema sanitari de Catalunya.

Vist Cairos i vista la compareixença,  cap novetat. La roda del hamster segueix igual, rodant. Amb algunes singularitats, l'ús indiscriminat del powerpoint. En Jeff Bezos va prohibir el powerpoint a Amazon i va dir als seus treballadors que quan tinguessin una idea que vulgués prosperar, l'escrivissin en 6 pàgines i la presentessin als grups de treball, i així ho fan.

El powerpoint és una enumeració d'enunciats, es pot tenir com ajuda per expressar gràfics o taules complexes en un discurs. Però el més important és crear l'argument i això es fa amb eines de persuassió. Un powerpoint és fred, persuadeix poc o gens, pot servir en directe, però no funciona en diferit.

Trobo a faltar un diagnòstic actualitzat del moment. Ens pensem que sabem coses i les donem per fetes, però no és necessàriament així. Convé actualitzar dades i centrar-nos en aquelles tendències que estan canviant de cop. Si busqueu per exemple, una dada fonamental com és la satisfacció dels ciutadans amb el sistema de salut, no la trobareu a la presentació de Cairos. La dada que faig servir és sempre la darrera del baròmetre del CEO i diu coses que no agraden al polític de torn, i és que els ciutadans consideren que el tercer problema més important que té Catalunya és la sanitat (p.13), després de l'habitatge i la inseguretat. (Diu 1 Habitatge car 2.Accés a l'habitatge 3.Inseguretat ciutadana 4 .Sanitat, però clarament 1 i 2 és el mateix, per això ho considero com a tercer problema de Catalunya). Hi ha una dada indirecta que es recull a la presentació i es refereix a que una tercera part dels ciutadans que voten amb els peus i se'n van a contractar una assegurança voluntària quan ja tenen l'obligatòria. Indicador crucial del desori del moment al sistema públic. Per cert a per a Cairos aquesta tercera part de la població és inexistent pel que fa a la necessitat de reformes, es deixa tot al laissez-faire.

Posar-se d'acord amb el diagnòstic és crucial per generar els consensos necessaris per avançar. Aquest és l'esforç que vam fer amb el Pacte Nacional de Salut, ara fa una dècada, i tots els stakeholders van aprovar-lo excepte sindicats i grups polítics de l'oposició. Evidentment utilitzaven la política sanitària com eina de confrontació política i no pretenien resoldre els problemes de país, i així ho van expressar.

Cal tenir el llistat de reformes, cert, però alhora cal persuadir de que la seva aplicació ens portarà millores substancials en la salut poblacional i per això és prioritari posar-se d'acord en el diagnòstic i els factors crítics d'èxit. Veurem quins són els propers passos per ara només hi ha les primeres línies d'acció com diu el títol, anuncis genèrics inconcrets.

PS. I per acabar-ho d'adobar, ahir a la tarda al Parlament diuen des d'ERC (p.49):

Dos, pacte nacional de salut. No pot ser substituït pel CAIROS. El pacte nacional de salut ha d'acabar els seus treballs i el pacte nacional de salut ha de poder tancar definitivament aquells treballs que es van obrir en la passada legislatura i no poden ser substituïts per un grup d'experts que, entre d’altres coses, volen la liberalització del sector.

i li responen que si, des del partit del govern, que al gener en parlem...

Hi ha algú al timó o anem a la deriva? Que triem experts o consens? Quina és la via? O totes dues alhora?

PS. Recordem quines són les entitats que van arribar al consens i van subscriure el Pacte Nacional de Salut de 2014, a més de la coalició de govern: Associacions empresarials - Unió Catalana d’Hospitals - Consorci de Salut i Social de Catalunya - Institut Català de la Salut Corporacions professionals - Consell de Col·legis de Metges de Catalunya - Consell de Col·legis d’Infermeres i Infermers de Catalunya - Consell de Col·legis de Farmacèutics de Catalunya Entitats municipalistes - Associació Catalana de Municipis - Federació de Municipis de Catalunya Entitats científiques - Acadèmia de Ciències Mèdiques i de la Salut de Catalunya i de Balears Universitat - Consell Interuniversitari de Catalunya Entitats d’usuaris i pacients - Fòrum Català de Pacients - Coordinadora d’Usuaris de la Sanitat, Salut, Consum i Alimentació Indústria - Federació Espanyola d’Empreses de Tecnologia Sanitària - Farmaindustria  

Cartier-Bresson al KBR

PS. La creació de riquesa mesurada per PIB al món del G-20

Vasos comunicants (5)

Els vasos comunicants de l’assegurança de salut

Publicat al Blog del Cercle de Salut

L’obligatorietat de l’assegurança de salut per al conjunt de la població esdevé un requeriment essencial per a evitar restriccions al dret a la protecció de la salut. En el nostre context, aquesta obligatorietat va afegida de finançament públic mitjançant impostos. Per tant, tot ciutadà a Catalunya des que neix fins que traspassa gaudeix de cobertura pública dels serveis de salut.

Com podem explicar doncs que un de cada tres ciutadans comprin una assegurança voluntària de salut (gairebé duplicada)? Pagar dues vegades pel mateix dona pistes de què allò que ja estem obligats a tenir no acaba de satisfer plenament. I fonamentalment cal pagar dues vegades per a saltar-se l’excessiva llista d’espera pública.

En els darrers 15 anys s’ha multiplicat per quatre la llista d’espera. Si agafem l’informe de la Sindicatura de Comptes referit al 2019, hi havia 860.972 pacients pendents de ser atesos, dels quals 210.265 per a intervenció quirúrgica, 136.943 per a una prova diagnòstica, i 513.764 per consultes externes. Repasso les darreres dades d’espera quirúrgica a setembre 2024 i la xifra segueix augmentant, arribem a 215.488 pacients. Per entendre la magnitud d’aquestes xifres, podem imaginar més de vuit estadis com el Camp Nou, amb una capacitat de 104.600 espectadors, plens de persones esperant.

La llista d’espera és un factor clau de deslegitimació del sistema sanitari obligatori finançat amb impostos. Has de poder accedir al servei quan tens necessitat. Si no és així, el sistema perd credibilitat i fa que aquells que poden cerquin alternatives en un context diferent basat en la disponibilitat a pagar.

Alhora cal tenir present que el 40% dels metges que treballen al sector finançat públicament també ho fan al sector privat. La pràctica dual és alhora causa i conseqüència del que estem tractant. Un dels motius el podem atribuir a una compensació esperada insuficient per a la tasca realitzada. El pagament d’un salari fix sense incentius per productivitat i esforç és un factor que també hi contribueix. Caldria una reflexió seriosa sobre el significat i l’impacte d’aquesta pràctica dual.

El context ajuda, per tant, a un augment de la cobertura voluntària i això ha representat un augment d’assegurats en 10 punts percentuals des de l’any 2010, fins a arribar al 32%. Ara bé, no tothom ho paga directament, segons el baròmetre sanitari, la cobertura mitjançant empresa representa el 15% del total de l’assegurança voluntària. La prima mitjana de 2023 va ser de 911 € per càpita. I d’aquesta prima, el sector dedica un 71,4% a prestacions assistencials. La resta va destinat a despeses administratives i resultats de l’exercici. Cal assenyalar que l’any 2023, les asseguradores dins Muface van arribar a dedicar fins al 103% de la prima a prestacions assistencials. És a dir que la prima no va cobrir ni tan sols les despeses sanitàries i, per tant, pèrdues que van ser subsidiades per altres assegurats. També cal considerar que l’assegurança a través d’empresa acaba essent 703 € per càpita, un 23% inferior. Això es deu a la capacitat de negociació de les empreses. I, per tant, d’alguna manera també s’acaba subsidiant per altres assegurats.

Hi ha, per tant, dins el sector tensions importants, tant per la banda dels assegurats (on hi ha un nivell de subsidiació creuada inusual impulsada per la regulació), com per la banda de la provisió assistencial on les tarifes vigents són motiu de controvèrsia per un import que consideren insuficient. Cal destacar també les dificultats relatives a la selecció de risc i prestacions que són conegudes pels usuaris i alhora silenciades al gran públic. Les pràctiques d’excés d’utilització són també sabudes i poc corregides en un entorn de pagament per acte mèdic.

Hi ha dos àmbits on el laissez-faire no hauria de tenir opcions de progressar. En primer lloc, cal afrontar la protecció dels usuaris i de la competència al sector de l’assegurança voluntària. Això cal fer-ho mitjançant una reforma regulatòria que he mostrat en detall en un article a la Revista d'Economia de Catalunya i que en suggereixo la lectura. En segon lloc, cal afrontar la pràctica dual dels metges mitjançant un canvi regulatori i una estratègia que comprometi i fidelitzi els professionals al sector públic que és on recau la cobertura d’assegurança obligatòria.

Per sobre de tot això, cal assenyalar que sense una estratègia que capgiri la tendència de les llistes d’espera, és previsible que l’assegurança voluntària segueixi augmentant a l’ensems que la deslegitimació del sector públic i el rebuig a la fiscalitat. Aquesta estratègia ha de considerar tant mesures conjunturals immediates, com estructurals relatives a l’oferta de serveis i incentius. Sense això, els fets i les dades parlaran per si sols, la gent seguirà “votant amb els peus” com deia Hirschman i un observador de la política sanitària internacional es preguntarà, com és possible que tanta gent pagui dues vegades per les mateixes prestacions? Doncs perquè les coses no funcionen a la primera.

Sebastiao Salgado

Monte Roraima. Estado de Roraima, Brasil, 2018.

La força del 40%

 La difícil convivència entre els sistemes sanitaris públic i privat a Catalunya

Cal llegir aquest article d'en JMV Pons on s'explica la situació del sector privat sanitari a Catalunya i la seva relació amb el sistema sanitari públic. Reflecteix el que sabem amb les darreres dades i per tant mostra les contradiccions que ja he expressat en aquest blog moltes vegades. Quin sentit té pagar dues vegades per la mateixa cosa? La cobertura voluntària duplicada només s'explica si no funciona l'obligatòria i quan és un terç de la població que l'adopta, toca reflexionar.

Llegiu-lo, juntament amb els altres articles de comentaris que trobareu a la revista Annals de Medicina, i especialment el de Vicente Ortún on destaca dos aspectes clau del sistema públic a modificar, recursos humans i governança.

Fa uns dies vaig posar un resum d'un llibre sobre Canadà que explica la difícil relació públic-privat en assegurança sanitària. El que es mostra allà és força més radical i com a la Colúmbia Britànica van prohibir l'assegurança privada voluntària de prestacions ja cobertes pel sector públic obligatòriament.

El tema clau, al meu entendre, es troba en com esvaïr la pràctica dual, el fet que els mateixos metges treballin en ambdós sistemes. Mentre aquesta qüestió tingui la força del 40% que en dic jo, 40% de metges que treballen al sector privat i públic alhora, aquest tema anirà a mal borràs, queda dit aquí i avui. El que cal fer per reduir el 40% ha estat explicat repetidament, i comença per modificar els incentius a l'esforç al sistema públic, compensar i respectar acuradament.

Henri Cartier-Bresson al KBR

El Mur al Berlín Occidental, Alemanya, 1962

© Fondation Henri Cartier-Bresson / Magnum Photos

Vasos comunicants (4)

 Entitats d’assegurança sanitària lliure de Catalunya 2022

S'ha publicat l'estadística d'assegurança voluntària de salut a Catalunya. No ho veureu als diaris perquè no ha interessat fer nota de premsa i perquè les dades són del 2022. Si voleu saber les del 2023, les han publicades a Madrid. I el resultat és destacable:

Hi ha 2.481.443 persones mantenen una doble cobertura sanitària, gairebé una de cada tres

I la tendència, creixement continuat, imparable :

I llavors ve quan torno a dir el que vaig dir el març passat:

La quantitat de gent que "vota amb els peus" segueix augmentant. Veig molt poca preocupació sobre aquesta realitat on un terç de la població ha de resoldre l'accés al servei de salut basat en la disponibilitat a pagar (pròpia o de l'empresa a la que treballa). Dades com aquestes haurien de fer reflexionar i prendre decisions. Ho veig molt difícil amb el panorama actual.

Els ulls d'un observador de política sanitària internacional es preguntarien, com és possible que tanta gent pagui dues vegades per les mateixes prestacions?. Doncs perquè les coses no funcionen a la primera (a l'assegurança obligatòria).

PS. Un exemple de preus. 

Defensem-nos dels entusiastes

Sanidad privada, aportando valor 2023

Ha sortit un informe sobre la sanitat privada que mostra anualment l'evolució de les dades clau. Aquest és el gràfic d'evolució de l'assegurança privada a Catalunya i diu:

Cataluña presenta una tasa de crecimiento anual compuesta del 2,5% en el número de asegurados para el período de 2017 a 2022, y una tasa de crecimiento del 4,4% en el volumen de primas

I després mostra les dades de l'evolució de la concertació a Catalunya i diu:

Cataluña destinó 3.373 millones de euros a conciertos en el 2021, que supone el 24,1% del gasto sanitario público. El gasto destinado a conciertos registra una tasa de crecimiento anual compuesta de 1,8% en el período de años del 2009 al 2021, y presenta un aumento del 2,6% en el último año del período. El porcentaje destinado a conciertos sobre el gasto sanitario total ha variado en -5,7 puntos porcentuales de 2009 a 2021

Aquesta és doncs l'evolució. N'hi ha que veuen privatització allà on no n'hi ha, i d'altres que apliquen la col·lectivització sense dir-ho (i sovint coincideixen). Sobretot d'aquests segons, els que apliquen la col·lectivització sense dir-ho, són els entusiastes dels que ens hem de defensar, dels primers també. Avís: n'hi ha molts a hores d'ara a llocs decisius. I mentrestant un 2,5% més cada any vota amb els peus cap a l'assegurança voluntària.

La cuina de l'opinió ciutadana

 Enquesta de valoració del Govern i de les polítiques públiques. 2023

L'enquesta del CEO ofereix molt material que sovint passa desapercebut. Miro la darrera i selecciono aquests gràfics. 

Em pregunto si els enquestats han entès la pregunta, si saben que hi pot haver gestió concertada de la sanitat finançada públicament o si gestió privada vol dir només finançament privat. Algú és conscient que el pressupost 2023 diu que la conselleria contractarà prestació de serveis per import 5.900 m€ dels 11.300 m€ de pressupost total, un 52%? i que només 335 milions€ aniran a parar a societats mercantils, un 3%?   

O potser la pregunta s'ha fet amb l'objectiu de tenir la resposta que s'ha obtingut?. A nivell agregat: 45% a favor de gestió pública, 31% gestió privada, i 22% indiferents. 

La cuina prepara els plats a servir. Els comensals s'ho mengen. Tots els ciutadans paguem el plat, mentre alguns en treuen més profit que altres.

Aprofito també per mirar l'estadística que no publica el CEO sinó el CIS i escullo aquesta taula:

I el resultat és concloent (p1) després de preguntar a una mostra de 1.255 ciutadans catalans: la valoració del sistema sanitari català és 6,27 sobre 10. Només faré referència als que no arriben ni a aquesta xifra: andalusos, extremenys, canaris, i gallecs. I no dic res més. A mi m'agradaria tenir el Health Index Score per a Catalunya que permetés la comparació internacional, però no hi sortim al ranking. 

Miro quanta gent vota amb els peus (Hirschman) i veig un número que creix. La taula que mostra l'assegurança voluntària és aquesta:

Per a Catalunya, la taula diu que l'assegurança sanitària privada individual és el  29,4%  de la població+ assegurança col·lectiva d'empresa 10,3%=39,7%. Aquesta xifra supera moltes de les publicades, són les dades més recents. Potser hi ha biaix mostral, no ho sé, convé revisar-ho. 

Un 40% de ciutadans valoren i necessiten assegurança duplicada, això és molt. És un senyal més que la cobertura obligatòria no ha resolt les necessitats i cerquen una solució alternativa. Aquest èxode va acompanyat d'una febre inversora per augmentar l'oferta de serveis assistencials privats. Tot plegat hauria de ser motiu per a una profunda reflexió. 

PS. Avís: aquestes dades no les trobareu als mitjans de comunicació convencional. És de rucs mossegar la mà de qui et dona menjar.

PS. L'antiga cuina va deixar de servir plats el 2021. No es publica des d'aleshores el baròmetre sanitari català, i s'ha convertit en un conjunt d'enquestes sense visió global. I com que no hi ha opinió global, no cal reforma global.

PS. Em guardo alguns altres gràfics d'interès.

Quina és la despesa en assegurances privades de salut?

Private health insurance spending

Hi ha de dos tipus d'assegurança privada de salut: obligatòria i voluntària. Aquí hi ha la definició de l'OCDE:

Compulsory private health insurance exists in a number of countries mainly as the primary mechanism through which people obtain coverage for health care services or as a substitute for social health insurance in countries where some population groups can opt out of public health insurance if they obtain private coverage instead. However, in some countries complementary coverage can also be compulsory. The key criteria to distinguish between social health insurance and compulsory private health insurance is that the latter refers to the purchase of an individual or group insurance policy based on private law.

Voluntary private health insurance exists in nearly all countries and generally complements, supplements or duplicates existing health coverage from a publicly financed benefit package. These insurance policies are frequently taken out by individuals but can also be part of a group contract or offered by employers. Together with out-of-pocket spending, voluntary private health insurance spending forms part of “private spending on health” but the two categories differ as with out-of-pocket payments there is no prepayment involved and funds are not pooled across the population 

Tenint en compte això, aquest és el gràfic que ho resumeix tot: 

i aquesta és la proporció que representa a la despesa sanitària  i a la població total:

Vasos comunicants (2)

Entitats d’assegurança sanitària lliure de Catalunya: memòria 2021

RADIOGRAFIA DEL SECTOR DE L’ASSEGURANÇA PRIVADA DE SALUT A CATALUNYA

L'altre dia assenyalava que amb dades d'enquesta de salut del 2022 hi havia un 31,2% de la població que tenia assegurança voluntària duplicada. Miro la dada de l'informe oficial darrer, del 2021 i s'acosta a aquesta xifra, 31,4%. 

El conjunt de l'informe conté moltes més dades però vull destacar sobretot la tendència en aquest gràfic:

El 2011 estàvem al 24,4%, deu anys després al 31,4%, 7 punts percentual més. Algú desitja pagar dues vegades pel mateix? Crec que no, això només passa quan  no van bé les coses en un entorn de vasos comunicants (el 40% de metges compaginen activitat pública i privada, i a més els metges diuen que el 34% de pacients de la privada paguen de la seva butxaca, no de l'assegurança...). Més motius per a la reflexió.

PS. Si voleu saber què caldria fer per posar ordre, podeu llegir-ho aquí, ho vaig explicar fa tres anys.

PS. No trobareu cap nota de premsa sobre això. Algú no està interessat en difondre-ho.

Un disbarat rera l'altre (7)

 Llistes d'espera dels serveis de salut. Exercici 2019

Mentre hi ha alguns que es preocupen per les diferències en l'accés als serveis de salut finançats públicament -rics i pobres-, el problema de fons és que l'accés està complicat per a tothom, vull dir tothom que no tingui una pòlissa d'assegurança voluntària duplicada. Si, tal com ho sentiu, cal pagar dues vegades per les mateixes prestacions per saltar-se la llista d'espera pública.

El problema de fons de la llista d'espera és que és un factor clau de deslegitimació del sistema sanitari obligatori finançat amb impostos. L'obligatorietat de l'assegurança pública és un factor determinant per compartir el risc d'emmalaltir, però per que això sigui efectiu has de poder accedir al servei quan tens necessitat. Si no és així, el sistema perd credibilitat i fa que alguns cerquin alternatives.

Convé que algú es dediqui a donar resposta d'una vegada a les llistes d'espera descaradament exagerades que tenim any rera any. Selecciono el resum en un paràgraf de l'informe de la Sindicatura de Comptes:

El 2019 va augmentar el temps mitjà d’espera dels pacients atesos respecte al 2018, el nombre de pacients pendents de ser atesos a 31 de desembre de 2019 en relació amb l’any anterior i el temps mitjà d’espera d’aquests pacients. En conseqüència, la gestió del CatSalut de les llistes d’espera d’atenció especialitzada programada va empitjorar l’accessibilitat dels pacients a les prestacions sanitàries.

Aquestes són les dades:

 

Si sumeu tots els pacients que pacientment estaven esperant: 210.265+136.943+513.764 resulta que hi havia 860.972 persones en alguna llista d'espera per ser atesos pels serveis sanitaris.

Sou capaços d'imaginar la gent de 8,6 camps del barça, tots junts esperant per ser atesos? Us imagineu un país on l'11,3% de la població està esperant per ser atesa? Doncs si, això és Catalunya.

Llegiu l'informe i constatareu una vegada més el disbarat que per ser habitual no deixa de ser més greu. I després de la pandèmia no tenim un informe equivalent, possiblement seria pitjor que totes aquestes dades.

Ha calgut esperar a la Sindicatura de Comptes per a una informació que hauria de ser accessible habitualment sense esforç. Us deixo aquí el link i no en treureu l'aigua clara.

El més greu és que no passa res. En 15 anys s'ha multiplicat per quatre la llista d'espera i no passa absolutament res. I aquest embús encara seria més gran si no tinguéssim un 29% de la població amb assegurança voluntària duplicada (!). 

Això hauria de fer caure governs i posar en ridícul al seu responsable. Però no passa res. Som una societat anestesiada. El que caldria fer ho he explicat anteriorment a aquest blog i aquí hi ha un conjunt d'entrades al respecte. La Sindicatura també dona les recomanacions oportunes, però faran com si plou.

Vergonyós. I a més a més, algú ja s'ha preocupat que els mitjans públics evitin que aquesta informació es difongui (ja podeu imaginar qui és).

L'impacte d'aquest retard en les llistes d'espera no el sabrem amb precisió. Segur que hi ha baixes laborals que provoquen múltiples complicacions de tot ordre, dolor persistent mentre dura l'espera, limitacions a les activitats de la vida diària, mortalitat prematura i evitable, comorbiditats creixents, etc...

Si us plau, que algú hi posi remei.

PS. Més disbarats.

PS. El blog ha arribat a 400.000 visites!!! Gràcies.

PS. He donat per bones les dades de la Sindicatura, però fora bo tenir mecanismes per contrastar-ho.

PS. El nombre de persones en llista espera quirúrgica a desembre del 2003 era de 66.567.  

Regulating voluntary health insurance

La regulació de l'assegurança voluntària de salut

Market inefficiencies can be eased with proper regulation. In a specific issue of Revista Economica de Catalunya, you'll find an article that I've written on the topic.
There is a specific and actionable proposal to improve the current situation.

Voluntary insurance in Catalonia covers 26% of citizens, possibly the most widely used duplicate insurance in Europe. Given its relevance, the regulator has to decide whether to consider the set of market failures shown in this article and act or, in contrast, put it to one side and watch its impact increase over time. For now, it is clear that government has chosen the second option.
Considering that health is such a highly valued asset individually, surely the public deserves a satisfactory response.

I can't summarise all details here. I suggest a close look at the article and the remaining ones in the same issue.

Or watch this video:

Voluntary health insurance: fulfilling expectations

Memòria entitats d'assegurança lliure 2015
Regulació de l'assegurança voluntària de salut

Let's take one country that has a mandatory social security system for the whole population, though its funding comes from taxes (?). If 25% of the population in this country voluntarily buy  duplicate coverage for the roughly the same benefits, what would you say?. The potential answer is that the public system is not fulfilling people expectations and has a big problem. Unfortunately, politicians don't recognise the situation. Imagine that in the capital more than one third of the population hold private insurance, you would say indeed that the problem is larger. This is the case of Barcelona.
Somebody should review the situation. Both public and private systems have their drawbacks. If public mandatory funding is not providing an efficient system, than a prescription is needed. If voluntary health insurance solves the unfulfilled expectations, then a close relationship should be established, and this is not an option by now.
I wrote a paper some time ago on the required new regulation for voluntary health insurance. My impression is that nobody read it. Maybe now it's the time.

PS. Right now 735.997 patients are waiting for a surgery, a visit or a diagnostic procedure.

 

 

Richard Estes. Galeria Marlborough

Vasos comunicants

Memòria 2011. Entitats d’assegurança lliure d’assistència sanitària

L'evolució de l'assegurança voluntària d'assistència sanitària de l'any 2011 mostra un creixement en el  nombre d'assegurats del 8,55% (p.8). L'augment més elevat dels darrers cinc anys. Però no és real, si mireu bé l'informe sabreu que hi ha un canvi a la sèrie i hi ha nova información que no es recollia. Atenció doncs a treure conclusions precipitades.
La població amb doble cobertura és ara del 24,4 % (1.804.109 persones el 2011), mentre l'any anterior va ser del 23,3%.
Aquestes xifres obliguen necessàriament a la reflexió sobre la relació públic-privat, sobre les expectatives que es dipositen en el sistema de salut i els seus resultats.

PS. Convé assenyalar que quatre asseguradores han donat dades per primera vegada, per tant la sèire no és homogènia.

PS. Mireu el que va passar l'any anterior en aquest apunt del blog 

De Fernando Botero

Sopa de lletres

A l'Economist ens diuen que cada dia tenim més aprop la prova que ens permetrà disposar del genoma complet d'una persona en quinze minuts a 1.000 €. Separar el que hi ha de cert del que té de desig per l'empresa que els subministra la informació i per la que cotitza en borsa, esdevé complicat per ara. En qualsevol cas, ens parlen d'una tecnologia alternativa a l'amplificació i seqüenciació de ADN, mitjançant nanopors.
Un investigador de la Universitat d'Oxford ja té l'empresa muntada des de fa 5 anys, Oxford nanopore. Aquí segons la llei de la ciència, ja no estaria a la Universitat o no tindria l'empresa, recordeu el que deia fa uns dies.
El procés és realment extraordinari, es tracta de llegir 3 mil milions de lletres A,C,G,T de l'alfabet genètic! Però més enllà de la fascinació científica i tecnològica algú convé que es pregunti ara i no més endavant per què serveix tot això. I la pregunta cal fer-la en concret, repetim-ho una vegada més: quina és l'efectivitat de la prova per a ....?
Quan més tardem en ser capaços en respondre a això, més aviat ens trobarem amb el test al carrer sense capacitat ni interès social per a trobar una resposta. Convé evitar que la fascinació per 3 mil milions de lletres capturi tota la nostra atenció i acabi creant un món inexistent de probabilitats no contrastades i inútils, que alhora ens costi molt car.

PD. La notícia de la mort accidental d'en Phil Musgrove ha estat un cop dur per aquest matí. Vaig conèixer Phil fa molts anys. Era una persona culta que oferia hospitalitat i bona conversa. Al Banc era la persona de referència per a Amèrica Llatina. Era una persona sensata i respectada, capaç de capturar l'atenció del públic amb un llenguatge i dicció clar. La capacitat per a transmetre coneixement d'economia de la salut en conferències per a públics diversos era de les més grans que he conegut. Els seus llibres i articles evitaven la tendència del moment sense més i en l'entorn nord-americà era capaç de contrarestar les prescripcions a favor de la competència en sanitat per criteris basats en les realitats dels països i de l'economia de la salut. Això li va implicar més d'una crítica.
Recordaré ara dues contribucions seves. L'informe del Banc Mundial, Investing in Health del 1993, o el de la OMS World Health Report 2000 – Health Systems: Improving Performance, que tanta polèmica va generar. Fixeu-vos que les idees que van introduir aquests dos informes segueixen vigents passats els anys. Podeu veure el seu CV. i també un text suggerent sobre assegurança privada voluntària, al cap 6 d'aquest llibre del WB.
Ho he sabut per HA però podeu trobar més notícies a la web. Va ser a les cascades d'Iguazú quan una embarcació turística va bolcar i dues persones van morir.
El recordarem per sempre.