Pharma, big pharma (58)

 Analysis of pharma R&D productivity – a new perspective needed

Resum de l'article "Analysis of pharma R&D productivity – a new perspective needed", que examina la productivitat de la Recerca i Desenvolupament (R+D) de les grans empreses farmacèutiques durant un període de 20 anys (2001–2020) i argumenta que aquesta segueix sent un "gran repte" per al sector.

L'estudi se centra en 16 companyies farmacèutiques líders en vendes (anomenades "big pharma"), que cobreixen tota la cadena de valor, des del descobriment fins a la comercialització de nous fàrmacs. Col·lectivament, aquestes 16 empreses van representar el 61,7% del mercat total de medicaments de prescripció el 2020.

1. El Gran Repte de la Productivitat de la R+D

El model de negoci de les companyies farmacèutiques líders es basa en la creació i lliurament constant de nous fàrmacs patentats i mèdicament atractius, i la subsegüent captura de valor comercial de la R+D. No obstant això, la productivitat de la R+D, definida com la ràtio entre el valor comercial dels nous fàrmacs i les inversions relacionades, continua sent un desafiament clau.

La baixa productivitat ha posat el model de negoci sota pressió. Factors que contribueixen a aquest desafiament són:

• Un cost mitjà estimat de R+D abans de l'aprovació de $2.6 mil milions per a cada nou fàrmac (en dòlars de 2013, o $2.9 mil milions si s'inclouen els assajos de Fase IV).
• Altes taxes d'abandonament i llargs cicles de desenvolupament.
• La productivitat de la R+D es va alentir excepcionalment entre 2005 i 2011.
• L'augment de la despesa en R+D, amb una part significativa d'aquests costos causada per projectes fallits.

Tot i això, troballes recents suggereixen que l'eficiència de la R+D podria estar-se recuperant, potencialment a causa d'una millor integració de la genètica humana, multi-òmica i un millor coneixement científic de la biologia de les malalties, que ajuden a trencar la "Llei d'Eroom". No obstant això, el 2022 només es van aprovar 37 nous fàrmacs per la FDA, la xifra més baixa des del 2016.

2. Anàlisi de l'Input i Output de R+D (2001–2020)

A. Input (Despesa en R+D)

Les 16 companyies investigades van invertir un total de $1.539,9 mil milions en R+D entre 2001 i 2020.

• La despesa mitjana anual per companyia el 2020 va ser de $6.7 mil milions.
• La despesa en R+D va créixer a un ritme del 6% anual compost (CAGR) durant aquest període.
• La intensitat de R+D mitjana (despesa de R+D respecte a vendes) el 2020 va ser d'un 20%.
• Només GlaxoSmithKline (GSK) va tenir una taxa de creixement de la despesa en R+D negativa (CAGR -1%) i una intensitat de R+D inferior a la resta (13%).

B. Output (Aprovacions de nous fàrmacs)

Les 16 companyies van llançar 251 noves entitats moleculars (NMEs) i nous biològics terapèutics (NTBs) entre 2001 i 2020, que van representar el 46% de totes les aprovacions de la FDA relacionades amb el CDER durant aquest temps.

• La producció mitjana anual per a les 16 empreses va ser de 12,6 NMEs/NTBs.
• L'output va augmentar considerablement, passant d'una mitjana anual de 9,1 nous fàrmacs (2001–2010) a 15,7 (2011–2020).
• No obstant això, la proporció relativa de nous fàrmacs aprovats per la big pharma va disminuir del 76% el 2001 al 25% el 2020.
• Novartis va tenir el major output amb una mitjana d'1,5 nous fàrmacs per any (2001–2020).

C. Origen de la Innovació (Proprietari vs. Extern)

• R+D Propietària: Va contribuir a gairebé la meitat (138) de tots els NMEs/NTBs llançats (2001–2020).
• Llicències (Licensing): 56 nous fàrmacs.
• M&A (pre-aprovació): 57 nous fàrmacs.
• Entre 2009 i 2015 es va observar un augment notable en els acords de llicències i les activitats de fusions i adquisicions (M&A) abans de l'aprovació.
• M&A (post-aprovació): 57 nous fàrmacs. Companyies com Merck & Co., Pfizer i Bristol-Myers Squibb (BMS) van adquirir un nombre significatiu de nous fàrmacs que no provenien de la seva R+D, i Takeda va dependre principalment d'aquesta via.

3. Eficiència, Resultats Comercials i Productivitat (Outcome)

A. Eficiència de la R+D

L'eficiència de la R+D es defineix com la relació entre els costos de R+D (input) i el nombre de nous fàrmacs creats (output).

• L'eficiència mitjana de la R+D del grup (2001–2020) va ser de $6.16 mil milions de despesa total en R+D per cada nou fàrmac llançat.
• Aquesta xifra és més del doble del cost estimat de R+D abans de l'aprovació ($2.6 mil milions).
• Només Gilead ($3.13 mil milions) i Novartis ($3.76 mil milions) van tenir eficiències comparables a la xifra de cost citada habitualment.

B. Resultat Comercial (Effectiveness)

El resultat comercial (R&D effectiveness) mesura el rendiment comercial (vendes) per nou fàrmac, essent un indicador de l'èxit en la comercialització i un factor de creixement corporatiu.

• Els 251 llançaments de nous fàrmacs van generar $1.796,4 mil milions d'ingressos (2001–2020), cosa que representa el 25% de les vendes totals de les 16 companyies.
• L'eficàcia mitjana de la R+D del grup va ser de $7.57 mil milions de facturació per nou fàrmac (amb un temps mitjà de comercialització de 8 anys).
• Amgen, Novo Nordisk i BMS van generar resultats significativament més alts, mentre que GSK, Bayer, Sanofi i Takeda en van obtenir de molt inferiors.

C. Productivitat General de la R+D

La productivitat general es calcula comparant els ingressos mitjans resultants dels llançaments de nous fàrmacs amb els costos totals de R+D per NME.

• Nou de les 16 companyies (Amgen, AstraZeneca, BMS, Boehringer Ingelheim, Eli Lilly, Gilead, Johnson & Johnson, Novartis i Novo Nordisk) van tenir una productivitat de R+D positiva, indicant que van tenir èxit tant en el descobriment/desenvolupament com en la comercialització.
• Set de les 16 companyies (Bayer, GSK, Merck & Co., Pfizer, Roche, Sanofi i Takeda) van tenir una productivitat de R+D negativa. Sis d'aquestes set companyies van compensar aquesta ràtio negativa mitjançant M&A post-aprovació. Takeda va ser l'única que no va aconseguir gestionar una productivitat positiva.

4. Conclusions i Recomanacions Futures

L'estudi conclou que la productivitat de la R+D continua sent un gran repte per a la big pharma, ja que gairebé la meitat de les companyies van fallar en generar un resultat comercial (outcome) que compensés els enormes costos de R+D.

Per millorar i sostenir el model de negoci de R+D, les companyies necessiten una perspectiva i consideracions més fonamentals. Els autors suggereixen diversos elements clau:

1. Innovació Oberta (Open Innovation): Les empreses haurien de pivotar de ser motors interns de R+D a ser integradors de coneixement. Això implica construir ecosistemes amb col·laboradors externs per obtenir un avantatge competitiu, especialment per a companyies de segon i tercer nivell que no tenen la mateixa escala de R+D que les més grans.
2. Tecnologies Digitals: L'ús de dades del món real, mètodes predictius i Intel·ligència Artificial (IA), incloent l'IA generativa, són crucials per a una millor R+D. Per exemple, l'IA ha demostrat potencial per reduir els temps de descobriment de fàrmacs a menys de 30 mesos.
3. Capacitats Dinàmiques i Capacitat d'Absorció: És essencial desenvolupar la capacitat d'integrar, construir i reconfigurar competències internes i externes per respondre a entorns tecnològics que canvien ràpidament. Això inclou millorar la capacitat d'absorció de la informació externa i aplicar-la comercialment, com es va exemplificar en la col·laboració entre Pfizer i BioNTech.
4. Gestió de la Cartera de Projectes basada en el Valor: Les empreses han d'ajustar les seves carteres, desprioritzant els fàrmacs "me-too" i centrant-se en fàrmacs que siguin veritablement innovadors en un sentit ampli. El que realment determina l'eficàcia d'una organització de R+D és el resultat mèdic i comercial dels llançaments de nous fàrmacs.

L'article subratlla la importància de mantenir un model de "fàrmac d'èxit" (blockbuster) i que la dependència històrica de les empreses en aquest model pot fer que els canvis fonamentals siguin particularment difícils de gestionar.

Pharma, big pharma (57)

Does pharma R&D need a strategic reset? Adapting to a changing US landscape

Resum de l'article "Does pharma R&D need a strategic reset? Adapting to a changing US landscape," que analitza els riscos estratègics que enfronta el sector de recerca i desenvolupament (R+D) farmacèutic a causa dels canvis geopolítics, especialment als Estats Units.

L'article argumenta que el model de negoci tradicional de les empreses farmacèutiques, basat en el lideratge dels EUA com a "port segur" per a la innovació biomèdica, el talent qualificat i els mercats d'alt preu, està sent desestabilitzat. Aquesta nova realitat exigeix un reajustament estratègic urgent.

1. El Context i el Repte Tradicional

La indústria farmacèutica es caracteritza per una estructura relativament estable, amb pocs nous competidors i altes barreres regulatòries i estàndards de qualitat. Històricament, la principal font de canvi ha estat la complexitat científica i els avenços tecnològics, més que la dinàmica competitiva.

El desafiament més important per a la indústria farmacèutica ha estat la baixa productivitat de la R+D, definida com la taxa de rendiment de la inversió en R+D. Per exemple, el 2021, els inversors van gastar col·lectivament 276.000 milions de dòlars en R+D farmacèutica, però la FDA només va aprovar 50 nous medicaments aquell any. Aquesta baixa eficiència ha posat en dubte la sostenibilitat dels models de negoci d'algunes companyies líders.

Com a resposta, la majoria de companyies han evolucionat cap al model Biotech-Leveraged Pharma Company (BIPCO), basat en una major innovació externa. Aquest model es recolza fortament en el biotech a través de llicències, inversions de capital risc i adquisicions.

2. La Desestabilització del "Port Segur" dels EUA

La indústria farmacèutica global s'ha beneficiat tradicionalment de la rellevància global, la inversió en R+D i la fixació de preus al mercat nord-americà, amb un entorn polític que promovia la recerca bàsica i el sector biotech.

No obstant això, canvis geopolítics recents, especialment sota la nova administració Trump, estan desestabilitzant aquesta base. L'article proporciona diversos exemples d'aquests canvis:

Mesura Política Nord-americana	Efectes Potencials Clau	Impacte en R+D Farmacèutica
Retallades pressupostàries de la FDA	Reducció del suport regulador i de l'excel·lència científica.	Retards en l'aprovació d'assajos clínics i de nous fàrmacs, escurçant el temps de comercialització protegit per patent.
Reducció del finançament públic (NIH, universitats)	Cancel·lació de més de 1.000 beques el primer trimestre de 2025. Afectació a institucions clau com la Universitat de Harvard.	Disminució del coneixement biomèdic fundacional i del potencial innovador, ja que les institucions públiques i les biotech (sovint spin-offs universitàries) són crucials per a la R+D industrial.
Restriccions de matrícula per a estudiants internacionals	Reducció del talent biomèdic internacional en el sistema acadèmic dels EUA.	Potencial "fuga de cervells" cap a regions més estables i ben finançades, com la UE i la Xina.
Preus comparables (estatus MFN) o reducció de preus	Els preus als EUA són aproximadament tres vegades superiors als de països comparables. Una reducció (possiblement fins al 80%) limitaria la capacitat de les empreses per reinvertir en R+D.	Pèrdua del paper de lideratge dels EUA en ciència biomèdica i amenaça existencial per a les empreses que depenen majoritàriament dels ingressos nord-americans.
Aranzels als productes farmacèutics	Augment dels costos de material de laboratori i instruments científics.	Disminució del potencial innovador de les institucions de recerca públiques.

Aquests esdeveniments posen en qüestió l'assumpció de l'accés a coneixement de recerca bàsica, l'origen de la innovació, la disponibilitat de talent i l'estructura de la R+D farmacèutica.

3. Preguntes Estratègiques i Àrees d'Acció

Aquesta nova realitat planteja una qüestió estratègica clau: pot el model de negoci establert, que depèn de la creació de valor impulsada per l'ecosistema R+D biomèdic dels EUA i la captura de valor arrelada en un mercat nord-americà obert i d'alt preu, continuar sent viable?.

L'informe identifica quatre dominis estratègics on les companyies han d'actuar:

I. Model de R+D i Resiliència

El model BIPCO és més fràgil del que es pensava a causa de la seva dependència del finançament dels NIH i de les biotech dels EUA, així com de les xarxes d'assajos clínics nord-americanes.

• Les empreses han d'avaluar si han de canviar d'un model centralitzat (hub als EUA) a una xarxa de R+D més distribuïda globalment per a la sostenibilitat a llarg termini.
• Cal enfortir les aliances estratègiques amb clústers de recerca a Europa, Àsia i mercats emergents.

II. Aprovisionament de la Innovació (Innovation Sourcing)

S'ha de determinar l'equilibri òptim entre la innovació interna i externa, especialment qüestionant si l'aprovisonament extern es pot mantenir sota polítiques proteccionistes dels EUA.

• Podria caldre un retorn a la R+D interna o buscar fonts d'innovació externa fora dels EUA.
• És crucial enfortir les capacitats d'innovació interna, particularment en àrees d'alt risc (com la teràpia cel·lular i gènica).

III. Agilitat Reguladora (Regulatory Compliance)

En l'entorn volàtil actual, l'agilitat reguladora és un avantatge competitiu clau.

• Les empreses necessiten desenvolupar capacitats dinàmiques en el seguiment de polítiques i afers governamentals per anticipar els canvis, i no només reaccionar-hi.
• S'han de desenvolupar estratègies reguladores flexibles per adaptar-se a possibles processos més lents de la FDA o a l'extensió dels temps de llançament al mercat, ajustant les previsions comercials.

IV. Flexibilitat Organitzativa

Les organitzacions de R+D han de ser com un "organisme que respira" (breathing organization), capaç d'inhalar i exhalar activitats de manera flexible.

• Els plans estratègics han d'incorporar plenament els riscos geopolítics i polítics.
• Es preveu una intensificació de l'externalització de les activitats de desenvolupament en fase tardana a organitzacions de recerca clínica (CROs), mentre les empreses es concentren en la recerca i el desenvolupament primerenc (RED).
• Aquesta flexibilitat ha d'estar suportada per una infraestructura digital i assajos clínics descentralitzats.

4. Conclusions

L'informe conclou que els canvis polítics i econòmics en curs exigeixen que les empreses farmacèutiques facin un replantejament profund. La R+D ja no és només una qüestió operativa, sinó un risc estratègic crític a causa de la interconnexió entre la geopolítica, les polítiques fiscals nacionals i els paisatges reguladors.

Invertir en resiliència estratègica ara és vital per evitar perdre competitivitat a llarg termini. Les organitzacions que desenvolupin capacitats dinàmiques per adaptar-se de manera proactiva i tinguin una excel·lent capacitat d'absorció per traduir el nou coneixement en valor comercial seran les que creixeran més ràpidament i emergiran com els líders globals de la propera generació. Les accions necessàries impliquen diversificació, col·laboracions fora dels EUA, expansió a l'Àsia-Pacífic i la UE, i inversió en infraestructura digital.

 

Economia de l'assegurança (6)

 Selection in Insurance Markets: Theory and Empirics in Pictures

Resum de l'article "Selection in Insurance Markets: Theory and Empirics in Pictures", escrit per Liran Einav i Amy Finkelstein on es presenta un marc gràfic unificat per analitzar la teoria, les extensions i la feina empírica recent sobre la selecció en els mercats d'assegurances, utilitzant una aproximació visual que es basa en un treball previ dels autors amb Mark Cullen. Es recomana consultar les figures a la referència en PDF i si no heu llegit Economia de l'Assegurança (5), feu-ho.

L'assaig aborda la ubiqüitat de la intervenció governamental en els mercats d'assegurances (des de programes socials com la Seguretat Social i Medicare fins a mercats privats molt regulats). La raó teòrica fonamental d'aquesta intervenció és el problema de la selecció adversa, una teoria clàssica dels anys 70. Tot i la importància d'aquesta teoria, l'examen empíric sistemàtic de la selecció és un desenvolupament relativament recent, que ha guanyat un impuls considerable en l'última dècada.

---

1. El Marc Gràfic per a la Selecció Adversa Clàssica

El marc gràfic (basat en el cas de llibre de text) analitza un mercat on les empreses, neutres al risc i en competència perfecta, ofereixen un contracte d'assegurança únic. Els individus, aversos al risc, només difereixen en la seva probabilitat (coneguda privadament) d'incórrer en la pèrdua.

Definició i Ineficiència

• Eix Vertical: Preu i cost esperat del contracte.
• Eix Horitzontal: Quantitat d'assegurança demandada (fracció d'individus assegurats).
• Demanda: En aquest entorn, la disposició a pagar d'un individu avers al risc és la suma del cost esperat i la prima de risc (la distància vertical entre la corba de Demanda i la corba de Cost Marginal).
• Cost Marginal (MC) i Selecció Adversa: En l'entorn de llibre de text, la disposició a pagar és creixent amb el tipus de risc (cost esperat) de l'individu. Això implica una corba MC amb pendent negatiu. La selecció adversa es defineix pel fet que els individus amb la màxima disposició a pagar són els més costosos d'assegurar per a l'empresa.
• Enllaç Demanda-Cost: La característica distintiva dels mercats de selecció és que les corbes de demanda i cost estan estretament lligades, ja que el tipus de risc de l'individu afecta tant la demanda com el cost.

Ineficiència i Equilibri

• Assignació Eficient ($Q_{max}$): Atès que la demanda sempre està per sobre del cost marginal (perquè la prima de risc és positiva), és eficient que tots els individus estiguin assegurats ($Q_{eff} = Q_{max}$).
• Equilibri Competitiu: L'equilibri competitiu es produeix on la corba de Demanda s'interseca amb la corba de Cost Mitjà (AC).
• Ineficiència Fonamental: A causa de la selecció adversa (MC amb pendent negatiu), el cost mitjà (AC) sempre es troba per sobre del cost marginal (MC). Per tant, la intersecció amb la demanda es produeix a una quantitat inferior a l'eficient ($Q_{eqm} < Q_{max}$).
• Conseqüència: El resultat clàssic és la sub-assegurança. Els individus amb els costos esperats més baixos romanen sense assegurar, malgrat que la valoren per sobre del seu cost esperat, perquè la corba AC no sempre està per sota de la demanda.
• Pèrdua de Benestar (Deadweight Loss): La pèrdua de benestar associada a aquesta sub-assegurança és quantificada per l'àrea del trapezi de pèrdua de pes mort (DCEF a la Figura 1).

Casos Extrems

L'article il·lustra que la selecció adversa pot produir resultats molt variables:

• Cap Cost d'Eficiència (Panel A, Figura 2): Si la corba AC roman per sota de la demanda (per exemple, si la variació del risc és petita o l'aversió al risc és alta), l'equilibri és igual a l'assignació eficient ($Q_{eqm} = Q_{max}$).
• Col·lapse Total (Panel B, Figura 2): Si la corba AC sempre està per sobre de la demanda, l'equilibri competitiu és que ningú està assegurat, fins i tot si l'eficiència requereix que tothom ho estigui. Això il·lustra la dinàmica potencial de l'espiral de mort (death spiral).

Intervencions de Política Pública (Cas Llibre de Text)

1. Mandat de Compra: La solució canònica és obligar a tothom a comprar assegurança, cosa que produeix el resultat eficient. Tanmateix, la magnitud del benefici de benestar és una qüestió empírica, ja que depèn de la forma de les corbes de cost i demanda.
2. Subsidi: Un subsidi de suma global cap al preu de la cobertura desplaçaria la demanda cap a fora, reduint la sub-assegurança i la pèrdua de benestar.
3. Restriccions de Preus: Les regulacions que prohibeixen la discriminació de preus (per exemple, per gènere o raça) poden crear selecció adversa on no n'hi havia, si la informació privada sobre el risc no es captura amb les característiques prohibides. Les implicacions de benestar d'aquestes restriccions són ambigües, ja que depenen de la forma relativa de les corbes.

---

2. Sortides de l'Entorn de Llibre de Text

L'article estén el marc per incorporar dues característiques importants dels mercats reals que poden revertir els resultats qualitatius:

A. Càrregues Administratives (Loads)

Si s'introdueixen costos administratius addicionals (càrregues) al subministrament d'assegurança, la corba de cost es desplaça cap amunt.

• Eficiència Modificada: Ja no és necessàriament eficient assegurar a tots. És eficient assegurar només els individus la disposició a pagar dels quals superi el cost esperat més la càrrega. L'assignació eficient ($Q_{eff}$) ara pot ser inferior a $Q_{max}$ (tots assegurats).
• Mandat i Excés d'Assegurança: En presència de càrregues, un mandat universal de compra (que assegura $Q_{max}$) pot conduir a un excés d'assegurança respecte a l'òptim social ($Q_{eqm} < Q_{eff} < Q_{max}$ a la Figura 3).
• Implicació Política: L'efecte net d'un mandat sobre el benestar és ara una qüestió empírica, ja que depèn de si el guany de benestar per pal·liar la sub-assegurança (triangle CDE) és més gran o més petit que la pèrdua de benestar per generar l'excés d'assegurança (triangle EGH).

B. Heterogeneïtat de Preferències (Selecció Avantatjosa)

Els models clàssics assumeixen preferències homogènies, de manera que la disposició a pagar augmenta amb el risc. En la pràctica, l'heterogeneïtat en l'aversió al risc (o altres preferències) pot portar a la selecció avantatjosa.

• Definició: La selecció avantatjosa es produeix quan els individus amb la màxima disposició a pagar (per exemple, perquè són més aversos al risc o prenen mesures preventives) són els que tenen el cost esperat més baix.
• Corbes de Cost: La selecció avantatjosa es defineix per una corba MC amb pendent positiu. Quan el preu baixa i entren més individus, el marginal té un cost esperat més alt que els infra-marginals.
• Excés d'Assegurança: Amb MC amb pendent positiu, la corba AC sempre es troba per sota de MC. En presència de càrregues, la competència de preus fa que s'assegurin massa individus. Això condueix a un excés d'assegurança ($Q_{eqm} > Q_{eff}$ a la Figura 4).
• Implicació Política: La selecció avantatjosa requereix solucions oposades a la selecció adversa. Les polítiques que graven les pòlisses d'assegurança o prohibeixen la cobertura podrien millorar el benestar, ja que redueixen l'excés d'assegurança.
• Evidència Empírica: La selecció avantatjosa s'ha documentat en diversos mercats, incloent l'assegurança de cures a llarg termini (on els individus més cautelosos són més propensos a comprar) i l'assegurança Medigap (on els individus amb major capacitat cognitiva trien més cobertura i tenen menys despeses).

---

3. Treball Empíric sobre Selecció

La investigació empírica ha evolucionat des de la simple detecció de la selecció fins a la quantificació de les seves conseqüències de benestar.

A. El Test de "Correlació Positiva"

Aquest test és l'aproximació empírica inicial i consisteix a examinar si el cost esperat dels individus assegurats és superior al dels no assegurats.

• Selecció Adversa: Implica que el cost mitjà dels assegurats ($AC_{insured}$) és superior al cost mitjà dels no assegurats ($AC_{uninsured}$). La diferència en els costos mitjans (segment CF a la Figura 5) és la mesura de la correlació positiva.
• Resultats Mixtos: Aquesta prova, aplicada en diversos mercats (salut, vida, automòbil), ha donat resultats diversos: en alguns, s'ha trobat selecció adversa; en d'altres, selecció avantatjosa (correlació negativa); i en d'altres, informació simètrica (sense diferència en els costos).

Desafiaments del Test de Correlació Positiva

1. Confusió amb Risc Moral (Moral Hazard): Tant la selecció adversa com el risc moral poden generar una correlació positiva entre la cobertura i els sinistres. El risc moral es produeix quan els individus assegurats tenen menys incentius per reduir els seus costos esperats. Però, a diferència de la selecció adversa, el govern no té avantatge per reduir els costos de benestar del risc moral. La Figura 6 il·lustra com el risc moral (MC assegurat > MC no assegurat) pot generar la mateixa correlació positiva que la selecció adversa, fins i tot sense cap selecció.
2. Condicionament de Variables: El test s'ha d'aplicar a un grup d'individus que se'ls ofereix cobertura a preus idèntics, controlant les característiques que utilitzen les empreses per fixar preus (com l'edat o el codi postal).
3. Mesura de Costos: S'ha d'utilitzar el cost esperat, però els investigadors sovint utilitzen els costos realitzats (sinistres). Això pot ser complicat, ja que els individus no assegurats no tenen "sinistres" observats. Una estratègia és utilitzar dades externes a l'empresa (com certificats de mortalitat) o centrar-se en sinistres menys influenciables per la cobertura (com accidents de cotxe múltiples).

B. Quantificació de les Conseqüències de Benestar

La detecció de la selecció és només el primer pas; cal quantificar els costos de benestar.

• Problema de la Correlació Positiva: L'article desmenteix la percepció que una correlació positiva més gran impliqui una pèrdua de benestar més gran. La Figura 7 mostra que es poden generar pèrdues de benestar (triangles $CDE_1$ i $CDE_2$) de diferents mides, fins i tot quan la diferència en els costos mitjans (segment CF) és la mateixa.

• Necessitat de Variació de Preus: Per quantificar el benestar, es requereix una peça de dades addicional: la variació identificadora dels preus.

  • Un experiment ideal implicaria variar aleatòriament el preu ofert. Això permetria traçar la corba de Demanda i la corba AC i, per tant, derivar la corba MC, que és essencial per a l'anàlisi de benestar.
  • Test de la Corba de Cost: Aquesta variació de preus proporciona una prova directa de la selecció independent del risc moral. Si la corba MC és descendent, hi ha selecció adversa; si és ascendent, selecció avantatjosa.

En resum, la quantificació de les pèrdues de benestar requereix estimar la forma i la posició de les corbes de Demanda, AC i MC, una tasca que es facilita molt amb la identificació de la variació de preus.

---

4. Comentaris Finals i Direccions Futures

L'article reconeix que el marc gràfic s'ha centrat en les distorsions de preus i ha abstraït altres aspectes importants:

• Competència Imperfecta: El marc és fàcilment adaptable a mercats amb competència imperfecta, tot i que el cost de benestar resultant combinaria els efectes de la selecció i de la competència imperfecta.
• Disseny de Contractes (Distorsió de Cobertura): Un problema més seriós és que el marc no aborda el fet que la selecció pot distorsionar el conjunt de contractes que s'ofereixen (per exemple, els nivells de franquícia o les característiques de cobertura). La selecció pot reduir dràsticament el conjunt de contractes oferts. Abstraure's d'aquesta conseqüència pot significar perdre una part substancial de les implicacions de benestar de la selecció, cosa que podria explicar per què els treballs empírics existents han trobat efectes de benestar relativament modestos.
• Desafiament Futur: El repte futur més important, tant teòricament com empíricament, és analitzar mercats on les empreses competeixen tant en el preu com en les característiques del contracte, especialment quan els consumidors tenen múltiples dimensions d'informació privada (risc i preferències).

PS. Li pregunto a la IA sobre l'impacte de la selecció adversa a l'assegurança de salut i em diu:

Anàlisi estructurada sobre com els economistes detecten aquest fenomen i quin impacte real té en els preus i el benestar.

---

1. El Concepte Teòric vs. La Realitat Empírica

La teoria clàssica (model Rothschild-Stiglitz, 1976) prediu que, si els clients saben més sobre la seva salut que l'asseguradora (asimetria d'informació):

1. Les persones amb més risc compraran més cobertura (i les de baix risc, menys).

2. Això apujarà el preu mitjà, expulsant els sans del mercat.

3. Es pot produir una "espiral de la mort" on el mercat col·lapsa.

Empíricament, però, això no sempre es compleix. Els estudis mostren resultats mixtos que depenen del disseny del mercat.

---

2. Com es detecta? (La prova de foc)

El mètode estàndard per mesurar l'impacte empíric és el Test de Correlació Positiva (popularitzat per Chiappori i Salanié).

Els economistes busquen si existeix una correlació positiva entre la quantitat de cobertura (C) i el risc ex-post (sinistralitat real, R), condicionat a la informació que l'asseguradora ja té (X):

Corr(C, R | X) > 0

• Si la correlació és positiva: Hi ha evidència de selecció adversa (o risc moral).

• Si és zero o negativa: El mercat funciona eficientment o hi ha "selecció avantatjosa".

El problema empíric: És molt difícil distingir matemàticament entre Selecció Adversa (sóc malalt, per tant compro assegurança) i Risc Moral (compro assegurança, per tant vaig més al metge).

---

3. Evidència de l'Impacte: Els dos escenaris

A nivell empíric, trobem dos tipus d'impacte diametralment oposats:

A. L'Escenari de "L'Espiral de la Mort" (Confirmació)

L'estudi empíric més famós que demostra un impacte devastador és el de Cutler & Reber (1998) sobre els empleats de la Universitat de Harvard.

• El Cas: Harvard va canviar el sistema de pagament, fent que els empleats paguessin més si volien el pla "generós" (PPO) en lloc del bàsic (HMO).

• L'Impacte: Els empleats joves i sans van abandonar el pla generós per estalviar diners. Només hi van quedar els més malalts i grans.

• Resultat: El preu del pla generós es va disparar tant que va desaparèixer del mercat. Això va quantificar una pèrdua de benestar social d'entre el 2% i el 4%.

B. La "Selecció Avantatjosa" (La Sorpresa)

Molts estudis (per exemple, en assegurances Medigap als EUA o al mercat d'automòbils) troben una correlació negativa.

• El Fenomen: La gent que compra més assegurança té menys accidents o malalties.

• Per què? La aversió al risc. La mateixa prudència que fa que algú compri una bona assegurança també fa que es cuidi més, condueixi millor o segueixi els tractaments mèdics.

• Impacte Empíric: En aquests casos, la selecció adversa queda neutralitzada i el mercat és estable sense intervenció.

---

4. Conseqüències Econòmiques Mesurades

Quan la selecció adversa és present (com en el cas de Harvard o mercats sense regulació forta), l'anàlisi empírica destaca tres impactes clau:

1. Distorsió de Preus: Els preus no reflecteixen el cost marginal real, sinó el cost mitjà dels "pitjors" riscos. Això fa que l'assegurança sigui artificialment cara per a la classe mitjana sana.

2. Sub-assegurament: Empíricament, es demostra que molta gent que voldria estar assegurada (i podria pagar un preu just) queda fora del mercat perquè el preu està inflat pels usuaris d'alt risc.

3. Segmentació: Les asseguradores dissenyen pòlisses complexes no per donar valor, sinó per "espantar" els clients de mal pronòstic (per exemple, posant copagaments molt alts en medicaments per malalties cròniques).

5. Solucions basades en l'evidència

Davant d'aquestes dades, els governs apliquen mecanismes correctors:

• Mandats (Obligatorietat): Com l'Obamacare als EUA o els sistemes europeus. Si obligues els sans a entrar al mercat ("dumping" de risc bo), els preus baixen per a tothom.

• Ajust de Risc (Risk Adjustment): Transferències financeres entre asseguradores. Si l'Asseguradora A té clients més malalts que la B, la B ha de pagar a la A.

Resum

L'impacte no és automàtic.

• En mercats molt competitius i voluntaris (com el dels EUA pre-2010), l'impacte empíric és alt i pot destruir el mercat (Harvard).

• En mercats amb alta aversió al risc (o on la salut depèn molt de l'estil de vida), l'impacte és baix o nul degut a la selecció avantatjosa.

Finançament públic de medicaments innovadors

 Financiación de medicamentos innovadores en España

Aquest informe analitza l'evolució del procés de finançament dels medicaments innovadors autoritzats a la Unió Europea (UE) i registrats a Espanya durant el període 2020-2023.

L'anàlisi mostra un increment significatiu tant en el percentatge de medicaments amb una decisió de finançament positiva com en la reducció dels temps d'espera per a aquesta decisió.

---

1. El Procés de Finançament i Accés

Perquè un medicament estigui disponible per al seu ús al Sistema Nacional de Salut (SNS), calen dues decisions fonamentals: l'autorització de comercialització (a la UE, coordinada per l'Agència Europea de Medicaments, EMA) i la posterior decisió de finançament i preu.

Criteris de Decisió:

• L'autorització de comercialització es basa en el balanç benefici/risc, garantint la qualitat, seguretat i eficàcia.
• La decisió de finançament i preu a Espanya es basa en criteris diferents, com el valor terapèutic i social, el benefici clínic incremental respecte a les alternatives, la relació cost-efectivitat, l'impacte pressupostari per a l'SNS i el grau d'innovació (on innovació i novetat no sempre van lligats).

Procediment a Espanya:

1. El primer pas per a la comercialització a Espanya és la sol·licitud del codi nacional a l'AEMPS, que inicia automàticament el procediment de finançament i preu.
2. Aquest procediment és liderat per la Direcció General de Cartera Común y Farmacia del Ministeri de Sanitat, i finalitza amb una resolució de la Comissió Interministerial de Precios de Medicamentos (CIPM). La CIPM està adscrita al Ministeri de Sanitat i inclou representants dels Ministeris d'Indústria, Comerç, Economia i Hisenda, així com de totes les Comunitats Autònomes (CCAA).
3. La disponibilitat final també depèn de la voluntat i l'estratègia comercial de les companyies, que no estan obligades a comercialitzar els medicaments a tots els països de la UE al mateix temps.

2. Dades Globals del Període 2020–2023

L'informe analitza els medicaments autoritzats per procediment centralitzat a la UE entre 2020 i 2023, excloent vacunes, genèrics i biosimilars.

Indicador	Dades 2020–2023 (Fins Abril 2025)	Detalls
Medicaments autoritzats a la UE	232	Exclou genèrics, biosimilars i vacunes.
Registrats a Espanya	84,05% (195 medicaments)	Aproximadament un de cada sis medicaments autoritzats a la UE no es registra a Espanya, indicant la no intenció de comercialització (almenys per ara).
Finançats per l'SNS	75,9% (148 medicaments)	Dels 195 registrats a Espanya, el 75,9% estan finançats.
No Finançats/Estudi	24,1% (47 medicaments)	Inclou 14,4% amb decisió definitiva de no finançament (susceptible de reobertura) i 8,2% en fase d'estudi.
Accés Precoç (MSE)	52,59% (122 medicaments)	Dels 195 medicaments registrats, més de la meitat van tenir accés mitjançant el procediment de Medicaments en Situacions Especials (MSE) abans de la decisió de finançament.

L'evolució anual indica que la proporció de medicaments registrats respecte als autoritzats va ser més alta el 2023 (87%) que en anys anteriors (2020: 82%; 2022: 80%).

3. Evolució dels Temps d'Esper

L'informe analitza el temps transcorregut fins a la decisió de finançament (positiva o negativa).

A. Temps de l'Autorització al Registre (Decisió de la Companyia)

• Temps mitjà: 148,7 dies entre l'autorització a la UE i el registre a Espanya.
• Mediana: 45,8 dies.
• Tendència: Aquesta tendència ha estat decreixent, amb 2023 com l'any amb els temps més baixos fins al registre. No obstant això, cal notar que més del 50% dels medicaments autoritzats el 2023 van trigar més de 45 dies a registrar-se.
• Observació: Aquest temps fins al registre no es considera "temps útil" per al procediment de finançament i preu.

B. Temps del Registre a la Decisió de Finançament (Decisió de l'Administració)

• Temps mitjà total: Des del registre fins a la decisió de finançament/preu ha estat de 451,9 dies (mediana 431 dies). Si es pren com a referència l'autorització, el temps mitjà puja a 583,2 dies.

Per obtenir una visió més fidel de la tendència, l'informe va analitzar el percentatge de medicaments amb resolució 15 mesos després de finalitzar l'any d'autorització. Aquesta anàlisi evita l'infraestimació que es produeix al final del període d'estudi.

• Percentatge de resolució (en 15 mesos): Va augmentar constantment del 35,1% (2020) al 68,1% (2023).
• Reducció del temps mitjà (en 15 mesos): El temps fins a la decisió de finançament o no finançament es va reduir, passant d'una mitjana de 519,4 dies per als medicaments autoritzats el 2020 a 344,8 dies per als autoritzats el 2023.

4. L'Accés Precoç i la Comparativa amb l'Informe WAIT

La legislació espanyola permet l'accés a medicaments abans de l'autorització o de la decisió de finançament a través de Medicaments en Situacions Especials (MSE). Aquesta perspectiva no sol ser inclosa en anàlisis d'accés, com l'informe WAIT.

Impacte de l'Accés Precoç:

• El 48,03% dels medicaments autoritzats i el 52,59% dels registrats han tingut accés precoç mitjançant MSE.
• En considerar la data de primer accés per MSE o la decisió de finançament (la que sigui abans), els temps d'espera es redueixen a menys de la meitat en comparació amb considerar només la decisió de finançament. Aquesta perspectiva ofereix una visió més comparable amb països que sí que inclouen vies d'accés precoç (com França i el Regne Unit) en informes internacionals.

Comparativa amb l'Informe WAIT:

1. Disponibilitat: L'informe indica que la incorporació de medicaments innovadors finançats ha crescut. La disponibilitat va augmentar en 18,8 punts percentuals absoluts (un 35,5% relatiu) entre el tall del WAIT 2020 i les dades del Ministeri de Sanitat 2023 (referint-se als medicaments autoritzats a Europa).
2. Espera (Temps): La paradoxa (més disponibilitat, però també més temps d'espera) que es va observar en anys anteriors (2021 i 2022) es va trencar el 2023, amb més resolucions i temps més àgils.
   • Entre el tall de 2022 i el de 2023, el temps d'espera des de la data d'autorització va baixar un 11,8%.
   • Si es pren la data de registre, la reducció del temps d'espera va ser del 21,9%.
3. Incorporació de l'MSE: Si es considera l'accés per MSE per al càlcul dels temps d'espera, la reducció del temps d'espera el 2023 seria del 56,4% respecte a no fer-ho.

En essència, l'informe conclou que Espanya ha accelerat la incorporació de medicaments innovadors i ha escurçat significativament els temps de decisió durant el període 2020-2023.

Hospitals de propietat privada

 Private Hospital Groups in Spain: Business Concentration and Penetration in Public Health

Resum del capítol "Private Hospital Groups in Spain: Business Concentration and Penetration in Public Health", que analitza l'evolució del sector hospitalari privat a Espanya en el context de la creixent financialització de la sanitat global.

El capítol comença situant l'augment del sector privat en les últimes dècades, principalment a causa del qüestionament dels estats del benestar i l'aplicació de polítiques d'austeritat en la despesa social. Aquest procés, intensificat per la crisi del 2008, va portar els governs a implementar mesures per retallar costos, limitar pressupostos i externalitzar serveis.

La Financialització del Sector

La sanitat s'ha convertit en una oportunitat d'inversió exponencialment rendible per al sector privat, atraient grans fons de capital risc per tres motius clau:

1. La demanda de serveis de salut és relativament inelàstica.
2. La despesa del sector augmenta contínuament a causa de factors demogràfics (envelliment) i el progrés mèdic i tecnològic.
3. La sanitat és un pilar apreciat del benestar, cosa que garanteix un cert compromís en la seva provisió.

Aquesta financialització implica la centralització del capital mitjançant fusions i adquisicions, l'augment de l'escala de producció i inversió, i una creixent participació de bancs, companyies d'assegurances i inversors institucionals. Aquest procés ha estat similar a Espanya i altres països com Anglaterra, França, Itàlia i Brasil.

Fonaments del Creixement Privat a Espanya (1986–2022)

La Llei General de Sanitat (LGS) de 1986 va establir les bases d'un sistema de salut de titularitat i gestió pública a Espanya. No obstant això, aquesta llei va incloure tres aspectes clau que van afavorir els interessos hospitalaris privats:

1. Cartera de clients privilegiats: Es va mantenir l'opció anual d'assegurança per a les mútues de nombrosos empleats públics (MUFACE, MUGEJU, ISFAS). Aquesta situació, heretada de la dictadura, reserva un segment de clients pel sector privat, finançat amb el pressupost estatal. El 2022, aproximadament el 82% dels empleats públics van optar per l'atenció sanitària privada.
2. Convenis amb hospitals privats: La LGS va permetre establir acords per a la prestació de serveis fora del servei públic de salut. Aquests acords, que ja s'utilitzaven durant el franquisme, van consolidar la dependència financera i d'usuaris del sector públic cap a les instal·lacions sanitàries privades, convertint la demanda pública en una font clau de beneficis.
3. Descentralització regional: El procés de devolució de competències sanitàries a les comunitats autònomes (iniciat el 1981 i completat el 2002) va donar lloc a diferents models regionals de gestió i a importants desigualtats en el sistema hospitalari públic-privat.

Concentració Empresarial i Penetració Pública

Durant el segle XXI, el nombre d'hospitals públics va caure notablement (un 13,75% entre 2014 i 2020), mentre que l'oferta privada es va mantenir més ferma. La major concentració d'hospitals i llits privats es troba a Catalunya, Madrid i Andalusia.

La principal via de penetració del sector privat és a través de la signatura de convenis amb les autoritats públiques:

• El 2020, el 62,7% dels hospitals privats tenien algun tipus de contracte amb el sector públic.
• La despesa en convenis va augmentar en algunes comunitats, especialment a Catalunya (24,1% de la despesa sanitària pública el 2021) i a Madrid (11,8%).
• A Catalunya, predomina la integració en la Xarxa Hospitalària d'Utilització Pública (XHUP), a la qual pertanyen 96 dels 142 hospitals privats de la regió.

Aquesta penetració estable i creixent ha contribuït a la concentració del negoci en grans grups empresarials. La quota de mercat dels hospitals independents va caure del 62% dels hospitals i el 48% dels llits el 2010 al 45,8% i el 30% el 2020.

Exemples de Grups Financers Líders

• Quirónsalud: Líder en facturació el 2020 (3.475 milions d'euros). La seva configuració es basa en la financialització i ha estat controlada successivament per fons de capital risc internacionals (com Doughty Hanson i CVC).
• Vithas: El segon grup en facturació, amb la seva concentració lligada al sector bancari (Caixabank) i finalment sota el control del holding Goodgrower (família Gallardo).

Cal destacar també que els hospitals de caràcter benèfic/sense ànim de lucre, com els de l'Església Catòlica (San Juan de Dios, Hermanas Hospitalarias), també han adoptat estratègies de concentració per millorar la seva capacitat de negociació amb les autoritats públiques, i una part significativa d'ells (68% el 2019) manté contractes amb la sanitat pública.

En resum, el capítol subratlla que l'ascens dels grans grups hospitalaris privats a Espanya és el resultat d'una barreja de factors interns —la preservació de privilegis històrics, la descentralització i l'obertura a acords públics— i tendències globals de financialització.

PS. Queden molts serrells per cobrir en aquest article i actualitzar-los acuradament, deixem-ho aquí. Al SISCAT ja queden tant sols 23 de 60 hospitals, un 38%, aquí hi ha el llistat. A finals d'any podria no quedar-ne cap, ho explicaré més endavant.

Hi ha alternatives al llindar dels QALYs? (2)

 Measuring the Budget Impact of Nondiscriminatory Cost-Effectiveness

Resum de l'article "Measuring the Budget Impact of Nondiscriminatory Cost-Effectiveness". Aquesta avaluació econòmica compara l'anàlisi tradicional de cost-efectivitat (CEA) amb una metodologia alternativa i no discriminatòria, anomenada Anàlisi de Cost-Efectivitat Generalitzada i Ajustada al Risc (GRACE), en el context de les regulacions federals dels EUA.

Context i Objectiu

L'article aborda la problemàtica generada per la Llei de Reducció de la Inflació (IRA) dels EUA, que prohibeix als Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) utilitzar mètodes discriminatoris, com l'Anàlisi de Cost-Efectivitat (CEA) tradicional basat en els QALYs (anys de vida ajustats per qualitat). La preocupació és que els QALYs poden assignar un valor inferior a l'extensió de la vida de persones grans, discapacitades o amb malalties terminals.

L'objectiu de l'estudi va ser comparar els preus de medicaments basats en el valor utilitzant el CEA tradicional amb els basats en el marc GRACE, una alternativa no discriminatòria que compleix amb la IRA. Aquesta comparació va servir per avaluar-ne les implicacions en els pressupostos sanitaris totals.

GRACE (Generalized Risk–Adjusted Cost-Effectiveness)

GRACE és una metodologia econòmica que permet que el valor dels guanys de salut variï segons la salut de referència d'un individu (per exemple, els guanys són més valuosos per a persones amb malalties més greus). A diferència del CEA tradicional, GRACE pot reconèixer que una millora de la salut pot valer més per a aquells amb menys salut de base. Implementada correctament, GRACE pot assignar el mateix valor a l'extensió de la vida de persones discapacitades i no discapacitades, complint així amb la IRA.

Metodologia i Resultats Clau

Els autors van realitzar una avaluació econòmica, implementant GRACE utilitzant dades de 302 resultats de CEA per a productes farmacèutics publicats per l'Institute for Clinical and Economic Review (ICER) entre 2014 i 2024, analitzant finalment 259 observacions a través de 53 malalties diferents.

1. Impacte en els Preus: El preu mitjà basat en el valor va resultar ser un 7,5% més alt sota GRACE que sota CEA.
2. Redistribució de Recursos: GRACE augmenta els preus basats en el valor per a les malalties més greus i els redueix per a les malalties més lleus, en comparació amb el CEA.
3. Impacte Pressupostari Total: Tot i l'augment mitjà dels preus, l'efecte net de l'aplicació de GRACE sobre el pressupost sanitari total és mínim. L'ús de preus basats en GRACE va resultar en un increment del pressupost total de només el 2% en comparació amb l'ús dels preus basats en CEA (assumint un llindar de disposició a pagar de $150.000).

Aquest impacte mínim es deu, en part, al fet que GRACE redistribueix els recursos cap a malalties més greus i menys prevalents.

Conclusions

L'avaluació econòmica conclou que, malgrat que GRACE augmenta de mitjana els preus basats en el valor, l'efecte net sobre la despesa sanitària total és mínim.

GRACE proporciona una alternativa al CEA que compleix amb les prohibicions federals dels EUA sobre mètodes discriminatoris en l'avaluació de cost-efectivitat. Aquesta metodologia facilita la transparència en la fixació de preus per a medicaments sense sacrificar els guanys generals d'eficiència de costos del CEA tradicional. A més, si els fabricants preveuen l'ús generalitzat de GRACE, podria incentivar el canvi en el desenvolupament de fàrmacs de malalties menys greus a malalties més greus, ja que els preus basats en el valor tendeixen a ser més alts per a aquestes últimes.

El valor monetari de la vida (2)

 Mortality Risk Valuation in Policy Assessment: A Global Meta-Analysis of Value of Statistical Life Studies

Resum amb IA de l'informe Mortality Risk Valuation in Policy Assessment: A Global Meta-Analysis of Value of Statistical Life Studies.

1. Objectiu i Context de l'Informe

Aquest informe de l'OCDE (Organització per a la Cooperació i el Desenvolupament Econòmic),  té com a objectiu principal oferir als responsables polítics amb metodologies de valoració i avaluacions econòmiques necessàries per quantificar els beneficis econòmics de les fatalitats evitades.

La Valoració del Risc de Mortalitat (VSL) és un concepte que, durant dècades, ha ajudat els responsables polítics a avaluar si les polítiques que preserven la salut i el benestar públic (com la gestió de pandèmies, la reducció de malalties cardíaques o la regulació de la seguretat laboral) justifiquen els seus costos. Els responsables polítics s'enfronten regularment al desafiament de prendre decisions que afecten el risc de mort de les persones, com ara establir estàndards de menor eficiència de combustible, que poden comportar costos més alts però salvar vides.

Aquest treball és la primera revisió global i exhaustiva del VSL des de l'informe de l'OCDE de 2012. S'ha realitzat perquè l'evidència empírica ha crescut substancialment des de llavors i no s'havien desenvolupat actualitzacions de valoració globalment consistents.

2. Metodologia i Abast de les Dades

L'informe sintetitza més de 50 anys d'evidència utilitzant una meta-anàlisi global. Es basa en la combinació de procediments de revisió sistemàtica i mètodes de meta-anàlisi estadística.

2.1. Abast de les dades

L'anàlisi inclou una meta-anàlisi de més de 4.000 estimacions individuals de VSL, procedents de 277 estudis, que abasten 49 països entre 1970 i 2023. Per calcular els valors base del VSL, es van utilitzar aproximadament 2.400 estimacions de VSL publicades entre 2009 i 2023.

Aquesta és la meta-anàlisi de VSL més gran que s'ha intentat mai i és la primera a integrar metodologies de Preferència Revelada (RP) i Preferència Declarada (SP).

• Dades SP: Els estudis de Preferència Declarada (SP) pregunten explícitament als individus quant estarien disposats a pagar (WTP) per una petita reducció del risc de mortalitat.
• Dades RP: Els mètodes de Preferència Revelada (RP), com el mètode de salaris hedònics (HW) o l'enfocament del mercat de consum (CM), calculen el WTP observant el comportament real del mercat, com triar feines més arriscades a canvi d'un sou més alt.

Encara que la majoria d'estudis VSL provenen d'Europa i Amèrica del Nord, l'informe també inclou nombrosos estudis d'Amèrica Llatina, Àfrica, Austràlia i Àsia.

2.2. Conversió i Model Economètric

Per fer les estimacions de VSL comparables al llarg del temps i entre països, totes les xifres es van convertir a Dòlars dels Estats Units (USD) constants de 2022, utilitzant l'índex de preus al consum (IPC) i les taxes de Paritat de Poder Adquisitiu (PPP).

L'anàlisi utilitza un model d'efectes aleatoris multinivell (quatre nivells) per derivar el Valor Estadístic de la Vida Preliminar No Ponderat (PUVSL). Aquest model té en compte la no-independència de les estimacions dins i entre estudis, així com la heterogeneïtat resultant de l'elecció del mètode d'obtenció de VSL (CE, CV, HW, CM).

3. Resultats Clau: Estimacions Base del VSL

L'informe proporciona estimacions de VSL fàcils d'utilitzar (mitjana i rangs de confiança del 95%) per a sis agrupacions de països, ajustades segons el PIB per càpita de la població (mitjançant una elasticitat-ingrés d'1):

Grup de Països	VSL Base (Mitjana, USD 2022 milions)	Rang (95% CI) (USD 2022 milions)
Estats Units	8.5	6.4 – 10.5
Unió Europea (UE)	8.4	7.0 – 9.8
Països Membres de l'OCDE	7.1	5.4 – 8.8
Països d'Ingrés Alt	7.9	6.4 – 9.6
Global	2.7	1.9 – 3.6
Països d'Ingrés Baix i Mitjà	1.1	0.4 – 1.9

Els resultats indiquen que, ajustats per la inflació, els nous valors són més alts per a la majoria de regions globals que els de l'informe de 2012. Aquesta diferència s'atribueix a l'evolució de les preferències, dades més recents i geogràficament diverses, mètodes de meta-anàlisi actualitzats i el creixement econòmic general.

4. Recomanacions i Principis d'Ús

Les estimacions base del VSL s'han de considerar un punt de partida per a les anàlisis de polítiques que impliquen risc de mortalitat i s'han d'ajustar al context específic del país i de la política sempre que sigui possible.

4.1. Elasticitat-Ingrés i Transferència de Valors

El factor determinant més important del VSL és l'ingrés, mesurat com l'ingrés familiar o com el PIB per càpita.

• Elasticitat-Ingrés: L'informe recomana utilitzar una elasticitat-ingrés d'1 per als ajustaments de VSL. Aquesta elasticitat és l'augment percentual en el VSL associat a un augment de l'u per cent en l'ingrés.
• Càlcul per País: Per obtenir estimacions a nivell de país on no hi hagi evidència suficient o directrius pròpies, es recomana escalar el VSL base del grup de països rellevant utilitzant la ràtio del PIB per càpita entre el país objectiu i el grup de països. Es recomana utilitzar el VSL base del grup d'agrupació més petit i pertinent al qual pertany el país.
• Polítiques Nacionals: Per a les polítiques amb impactes multinacionals, es recomana utilitzar estimacions nacionals de VSL per a cada país afectat.

4.2. Altres Factors de Risc i Morbiditat

• Risc de Morbiditat: En la majoria de situacions on s'impacta el risc de mortalitat, també hi ha impactes en la morbiditat (dolor i patiment). Els impactes de morbiditat s'han de considerar i valorar per separat dels costos de mortalitat.
• Ajustos No Recomanats: No es recomana ajustar les estimacions de VSL per al tipus de risc de mortalitat o l'edat de la població. L'evidència sobre la relació entre el VSL i molts factors (edat, gènere, tipus de risc, pandèmies) és heterogènia i, per tant, l'informe adopta l'enfocament de basar els ajustos únicament en l'ingrés.
• Risc de Càncer: L'única excepció potencial era el risc de càncer, ja que les dades indicaven que, quan s'incloïa en estudis primaris, el VSL resultant era significativament més alt. No obstant això, a causa de la complexitat i la variació dels tipus de càncer, l'informe no ofereix prou evidència per recomanar un enfocament d'ajust específic.

4.3. Incertesa i Anàlisi de Sensibilitat

Donada la considerable incertesa que envolta les estimacions del VSL, és una bona pràctica realitzar anàlisis de sensibilitat utilitzant supòsits alternatius (però plausibles) per provar la solidesa de qualsevol Avaluació Cost-Benefici (CBA) que utilitzi el VSL. Això és particularment rellevant pel que fa a l'elasticitat-ingrés del VSL, ja que les estimacions varien molt segons el context.

Aquest informe és aplicable en cost-benefici anàlisis i altres avaluacions de polítiques i projectes en qualsevol àrea on calgui monetitzar els efectes del risc de mortalitat i comparar-los amb els costos de les iniciatives.

---

Analogia per Clarificar l'Ajust per Ingrés:

Podeu pensar en la Valoració del Risc de Mortalitat (VSL) com el preu d'una pòlissa d'assegurança col·lectiva per a petites reduccions de risc. Si heu de transferir el preu d'aquesta pòlissa d'un país ric a un de més pobre, simplement transferir el valor nominal no és just. L'ajust per ingressos és com utilitzar la fórmula per aplicar un descompte basat en la capacitat econòmica relativa: si el PIB d'un país és la meitat del país de referència i l'elasticitat és 1, el preu de l'assegurança (VSL) també serà la meitat, reflectint el poder adquisitiu local. Aquest mecanisme garanteix que la valoració econòmica d'una vida salvada sigui proporcional a la riquesa de la població que paga per salvar-la..

Atenció integrada

Handbook Integrated Care

El Handbook Integrated Care,  és una obra editada per Volker Amelung, Viktoria Stein, Esther Suter, Nicholas Goodwin, Ellen Nolte, i Ran Balicer.

L'objectiu de la segona edició era tancar llacunes percebudes a la primera edició, ja que el camp de recerca havia canviat dràsticament. Temes importants com els ecosistemes de cures (Integrated Care Ecosystems) i la gestió de la salut poblacional (population health management) havien evolucionat intensament. A més, la pandèmia de COVID-19 va subratllar la necessitat fonamental de pensar estratègicament sobre el disseny del sistema sanitari.

Aquesta edició va incorporar capítols nous sobre l'orientació a la persona (people-centredness), les teories de la complexitat i els mètodes d'avaluació, a més d'eines de gestió addicionals i experiències de diversos països. Si bé hi ha una comprensió comuna dels blocs fonamentals de l'atenció integrada, el focus principal s'ha desplaçat del "què és l'atenció integrada" al "com" implementar-la.

A continuació, es presenta una síntesi detallada dels temes clau tractats en les diferents parts del llibre, basant-nos en els fragments proporcionats:

Part I: Fonaments de l'Atenció Integrada

Aquesta secció estableix les bases conceptuals:

• Definició i Propòsit: L'atenció integrada es pot entendre com una eina de disseny del sistema de salut per respondre a reptes específics del context. L'objectiu de la cura integrada és, principalment, millorar la qualitat de l'atenció. Un element clau del moviment d'Atenció Primària (PHC) ha estat promoure el lliurament de cures més integrades, millorant les "quatre C" de l'atenció primària: contacte accessible, coordinació de serveis, exhaustivitat i continuïtat de l'atenció.
• Orientació a la Persona (People-Centredness): El Capítol 2 tracta el concepte de l'atenció centrada en la persona, destacant les moltes possibilitats per involucrar pacients, famílies i comunitats en el disseny, implementació i lliurament de la cura integrada.
• Evidència: L'evidència dels impactes de la cura integrada en conjunt és difícil d'obtenir a causa de la seva naturalesa complexa i polimorfa. Per als responsables, pot ser més instructiu basar-se en l'evidència dels elements centrals que ajuden a assolir la cura integrada, com ara la coordinació de l'atenció, que inclou l'ús de la gestió de casos (case management), la co-ubicació i els equips multidisciplinaris. L'evidència d'aquests elements sobre els processos i la qualitat de l'atenció i els resultats de salut és més forta que l'evidència sobre l'impacte en els costos.

Govern, Responsabilitat i Lideratge

Diversos capítols aborden com estructurar i gestionar l'atenció integrada:

• Governança de Xarxes: S'analitza la governança de les xarxes de cura integrada des de tres perspectives: "governança-com-a-estructura" (determinada per estructures contingents), "governança-com-a-procés" (resultant de les activitats i habilitats dels actors individuals), i "governança-com-a-pràctica" (que combina les dues anteriors).
• Responsabilitat (Accountability): Acceptar ser responsable d'objectius que només es poden assolir en col·laboració amb altres organitzacions és una estratègia potent per fomentar la cura integrada.
• Regulació i Avaluació: Es diferencia entre l'avaluació (avaluar la qualitat i recomanar millores) i la inspecció (comprovar l'obediència a les normes i l'acceptació dels estàndards, amb poders d'aplicació).
• Lideratge Estratègic: El lideratge en xarxes o ecosistemes es diferencia fonamentalment del lideratge en jerarquies tradicionals. La gestió i el lideratge han d'estar equilibrats i sintetitzats. La cura integrada es pot utilitzar com una estratègia de diferenciació per a qualsevol actor del sistema.

Part III: Eines i Instruments

Aquesta part se centra en mètodes i instruments pràctics:

• Gestió de Malalties (Disease Management): S'ha suggerit com una eina per millorar la qualitat i reduir el cost de l'atenció per a malalties cròniques. Els programes varien en amplitud i enfocament, i han demostrat millores en la qualitat de l'atenció.
• Gestors de Casos (Case Managers): Són professionals que tenen contacte regular amb persones en situacions complexes. Les seves funcions inclouen: avaluar totes les necessitats de cura i socials, cooperar amb professionals, elaborar un pla de vida/cura, organitzar l'atenció formal i informal, i treballar dins d'un programa. Són crucials per a aquelles persones que no poden organitzar el seu propi pla de vida/cura i manquen d'una xarxa de familiars suficient.
• Gestió de l'Alta i la Transició: Aquest concepte engloba qualsevol transferència de pacients entre sectors de lliurament de cures, cuidadors o entorns. És un procés multidisciplinari que pot cobrir sis àrees principals: medicina, rehabilitació, cures d'infermeria, ajudes mèdiques, assistència social i familiars. Per garantir la continuïtat de l'atenció, és fonamental l'intercanvi d'informació.
• Aspectes Legals de Protecció de Dades (Context Europeu): Es detallen les definicions del GDPR, com a "dades personals", i les obligacions administratives, com mantenir un registre de les activitats de processament i dur a terme una Avaluació d'Impacte de Protecció de Dades (DPIA) abans de començar el processament.

Part IV: Avaluació i Recerca de Serveis de Salut

L'avaluació de la cura integrada es tracta amb profunditat, reconeixent la seva complexitat:

• Marcs i Models de Mesura: Es presenten diversos marcs per mesurar la integració del sistema de salut:
  • Model de l'Arc de Sant Martí de l'atenció Integrada (RMIC): Basat en les funcions integradores de l'atenció primària, organitza característiques clau en sis dimensions d'integració (clínica, professional, organitzativa, sistèmica, funcional i normativa).
  • Model de Maduresa B3 (B3-MM / SCIROCCO): Mesura la maduresa de la cura integrada a través de 12 dimensions, incloent preparació pel canvi, estructura i governança, informació i eHealth, finançament, enfocament poblacional, i apoderament ciutadà.
  • Marc del Projecte INTEGRATE: Avalua els processos d'atenció integrada centrada en la persona (PCIC) mitjançant set dimensions d'integració.
  • Model de Desenvolupament de la Cura Integrada (DMIC): Concep i defineix com es desenvolupen els processos d'atenció integrada al llarg del temps, identificant quatre fases de desenvolupament.
• Dades de Reclamacions (Claims Data) per a l'Avaluació: Aquestes dades administratives, generades principalment per al pagament de serveis mèdics, són útils per a la recerca d'avaluació perquè es refereixen a una població definida i són gairebé 100% completes pel que fa als serveis coberts. No obstant això, tenen limitacions com la validesa de la informació diagnòstica i la transferibilitat dels resultats.
• Avaluació Econòmica: S'esmenten mètodes com l'Anàlisi de Decisions Multicriteri (MCDA) per incloure criteris de decisió rellevants més enllà dels beneficis de salut (com els costos), especialment en intervencions complexes.
• Sistemes Adaptatius Complexos (CAS): La cura integrada es pot veure a través de la lent dels CAS, definits com a sistemes amb un gran nombre de components (agents) que interactuen, aprenen i s'adapten.
• Avaluació Realista (Realist Evaluation): Aquesta metodologia posa èmfasi en l'explicació de com i per a qui funciona una intervenció i per què, més que no pas només si funciona. Utilitza la configuració Context-Mecanisme-Resultat (CMO) i la filosofia del realisme crític, que sosté que la realitat és estratificada (Dominis Real, Actual i Empíric). L'avaluació del procés és tan important com l'avaluació dels resultats per entendre els mecanismes causals i els factors contextuals.

Parts V i VI: Aplicacions Específiques i Estudis de Casos

El llibre cobreix diversos camps d'aplicació i exemples pràctics:

• Malalties Rares (Rare Diseases, RD): La raresa i la complexitat de les RD generen reptes significatius en l'atenció holística. L'atenció integrada és essencial per garantir la transferència de l'escassa experiència i informació disponible, i per reduir la càrrega de les famílies. Les estratègies inclouen Centres d'Expertesa, Centres de Recursos (com NoRo, Frambu i Ågrenska), i Gestors de Casos.
• Discapacitat Intel·lectual (ID): Es considera una àrea interessant per explorar l'atenció integrada centrada en la persona a causa de la seva complexitat en l'avaluació i les intervencions. Aquests pacients sovint presenten una àmplia gamma de problemes físics coexistents.
• Cures Pal·liatives i de Final de Vida: L'atenció pal·liativa és un element clau en qualsevol estratègia de gestió de malalties cròniques, ja que el 40% de la despesa sanitària d'un pacient crònic es concentra al final de la vida.
• Pacients Grans Fràgils: Requereixen intervencions adaptades individualment. L'èxit dels programes de cures integrades per a adults majors amb necessitats complexes depèn de la confiança en les relacions dels equips multidisciplinaris i el compromís dels proveïdors, amb el suport d'un lideratge fort i estructures de governança conjuntes.
• Medicina de Trasplantament: Aquest camp presenta camins complicats sense un "propietari del procés" clar. L'intercanvi d'informació (per exemple, mitjançant registres nacionals o registres electrònics de salut) és fonamental.
• Estudis de Casos Regionals: S'il·lustra la implementació a nivell de sistema en regions com Escòcia, el País Basc, Singapur, i Canterbury (Nova Zelanda), així com altres exemples a Suïssa, Noruega, Gal·les, Portugal, Israel, Catalunya i Alemanya (Healthy Kinzigtal).

El llibre, per tant, ofereix una visió completa que abasta des dels fonaments teòrics i les eines de gestió fins a models d'avaluació complexos i la seva aplicació pràctica en diverses poblacions i contextos geogràfics.

Resum del capítol dedicat a Catalunya

Capítol 67, titulat "The Journey from a Chronic Care Program as a Model of Vertical Integration to a National Integrated Health and Care Strategy in Catalonia".

Aquest capítol, escrit per Sebastià Santaeugènia, Joan Carles Contel, i Jordi Amblàs, examina l'evolució de la implementació de l'atenció integrada a Catalunya, passant d'un programa inicial de malalties cròniques centrat en la integració vertical a una estratègia nacional més àmplia de salut i atenció social.

El trajecte de Catalunya cap a l'atenció Integrada

El capítol 67 es presenta com un estudi de cas dins la Part VI del llibre ("Case Studies").

1. Contextualització del Model Català (Implícit en altres capítols)

Catalunya ha estat reconeguda en altres parts del llibre per les seves iniciatives en cura integrada, especialment en l'àmbit de la cronicitat i l'ús de sistemes digitals de salut:

• Estratègia Nacional i Sistemes Digitals: El Programa de Prevenció i Atenció a la Cronicitat (Chronicity Prevention and Care Program) de Catalunya, establert com a part del Pla de Salut de Catalunya 2011–2015, va impulsar el desenvolupament d'un model de cura integrada.
• Aquesta estratègia se centra en l'ús d'un sistema d'informació de salut interactiu i interoperable. Això inclou una Història Clínica Electrònica (EHR) compartida entre tots els proveïdors i un Sistema de Registre Personal de Salut (PHR) orientat al pacient.
• Els proveïdors van ser obligats pel finançador a utilitzar l'EHR compartida com a part dels seus informes clínics, registre i mesures de rendiment.
• El sistema EHR compartit va ser implementat explícitament per donar suport al Pla de Salut, que tenia com a objectiu millorar l'atenció integrada amb una acció específica sobre "compartir informació, transparència i avaluació".
• Per assolir això, la regió va consolidar múltiples sistemes EMR dispars mitjançant el desenvolupament d'una infraestructura que extreia dades cap a un repositori central propietat del Departament de Salut de Catalunya.
• Aquest repositori va permetre als clínics connectar-se mitjançant un navegador web i una aplicació mòbil.
• El sistema va ser clau per impulsar el canvi de comportament dels proveïdors, proporcionant la informació necessària per modificar els fluxos de treball. També va incloure etiquetes explícites de "condició crònica complexa" i "malaltia crònica avançada" en els fitxers dels pacients, oferint informació sobre diagnòstic, farmàcia, serveis utilitzats, recomanacions de resposta a crisi i directives anticipades.
• A nivell organitzatiu i de sistema, l'EHR compartida va donar suport a les prioritats d'eficiència, continuïtat i integració mitjançant un mètode estandarditzat per a l'intercanvi d'informació, amb els proveïdors subjectes als mateixos indicadors de rendiment.
• Respecte als pacients, es va desenvolupar el PHR (anomenat Cat@-Salut La Meva Salut) per donar suport a la transició cap a un model integrat.

2. Polifarmàcia i Cura Crònica (Detall de Programes Específics)

El model català també va abordar directament la gestió de la polifarmàcia:

• A Catalunya (Espanya), es van identificar dos models diferents de gestió de polifarmàcia:
  1. Un programa finançat pel govern dirigit a pacients crònics complexos en atenció primària.
  2. Un programa de xarxa institucional dirigit a adults majors ingressats a l'hospital, atenció a llarg termini o residències.
• El model patrocinat pel govern va utilitzar un enfocament d'implementació vertical, centrant-se principalment en la seguretat del pacient i la prescripció mèdica individual. L'objectiu era implementar el programa de manera estandarditzada en tot el sistema d'atenció primària.
• En canvi, el model de xarxa institucional va utilitzar una estratègia d'implementació horitzontal, liderada per clínics i gestors al Consorci Hospitalari de Vic. L'èmfasi es va posar a proporcionar una atenció holística centrada en el pacient mitjançant un equip multidisciplinari, amb la gestió de la polifarmàcia com un component addicional.
• Aquest component, anomenat model de prescripció centrada en el pacient (PCP), incloïa una avaluació geriàtrica multidimensional dels indicadors clínics, funcionals, cognitius i socials, amb l'objectiu de guiar l'establiment d'objectius terapèutics.

En resum, el Capítol 67, tal com es descriu a les seves referències, il·lustra l'evolució de l'atenció integrada a Catalunya des d'un enfocament inicial basat en programes de malalties cròniques (integració vertical) fins a una estratègia de salut més àmplia que depèn fortament de la integració de dades i sistemes digitals per facilitar la coordinació entre múltiples nivells d'atenció i assolir objectius de salut poblacional.

Hipòcrates, sempre Hipòcrates

Hippocrates’ Oath and Asclepius’ Snake: The Birth of the Medical Profession

El llibre de T.A. Cavanaugh, "Hippocrates’ Oath and Asclepius’ Snake: The Birth of the Medical Profession" (El Jurament d'Hipòcrates i la Serp d'Asclepi: El Naixement de la Professió Mèdica), va ser publicat per Oxford University Press el 2018.

Aquesta obra magistral articula com el Jurament d'Hipòcrates va establir l'ètica mèdica interna i única de la professió. Aquesta ètica, en la seva forma més bàsica i inqüestionable, exigeix que els metges ajudin i no danyin els malalts. L'autor rebutja la visió que la medicina és purament una tècnica que manca de la seva pròpia ètica interna.

Tesi Central i Fons Conceptual (Introducció)

El llibre sosté que l'ètica mèdica va sorgir de la reflexió sobre el problema medicoètic més angoixant: la lesió causada per un metge (el dany iatrogènic).

• Dany Iatrogènic: Aquest es manifesta de tres formes principals: 1) ferides ineliminables de la teràpia (com la cauterització); 2) errors nocius comesos durant la cura; i 3) el que l'autor anomena ferides de confusió de rols (role-conflation).
• Confusió de Rols: Aquesta és la forma més problemàtica de dany iatrogènic. Succeeix quan un metge adopta el rol de feridor, abandonant així la pràctica de la medicina com una activitat exclusivament terapèutica.
• Rebuig de la Mort Deliberada: L'autor argumenta que el dany iatrogènic deliberat, especialment triar matar (suïcidi assistit per metge, eutanàsia, avortament i participació en la pena capital), equival a un abandonament de la professió mèdica.
• Norma Fundacional: La norma bàsica i indiscutible de la pràctica mèdica s'aproxima a l'aforisme: "quant a les malalties, practiqueu dues coses: ajudeu o no danyeu". Això és sinònim del conegut proverbi llatí: primum, non nocere ("primer, no danyar").

Capítol 1: La Serp d'Asclepi (El Problema Ètic)

Aquest capítol analitza el símbol d'Asclepi: una única serp enrotllada al voltant d'un bastó, que és l'icona històricament correcta de la medicina (a diferència del caduceu de Hermes).

• La Serp com a Feridora i Sanadora: La serp simbolitza la medicina precisament com a feridora. La seva paradoxa és que la serp (perillosa i verinosa) representa la curació.
• Principi Homeopàtic: Aquesta connexió es basa en l'antiga dita (atribuïda a l'oracle de Delfos) que "el feridor cura" (ho trōsas iasetai).
• La Qüestió Ètica: Aquesta veritat paradoxal condueix a la qüestió fonamental que el Jurament respon: "feu ferides?". El Jurament, com a ètica mèdica, respon enfàticament, "No".

Capítol 2: El Jurament d'Hipòcrates (L'Estructura i Compromís)

L'autor considera Hipòcrates (c. 434 a.C.) com l'autor. El Jurament respon a la profunda amenaça que la confusió de rols (ser sanador i feridor alhora) representa per a la pràctica mèdica.

El Jurament es divideix en dues parts principals:

1. El Contracte (Sungraphē): Aquesta part s'ocupa principalment de les obligacions de l'alumne cap al seu mestre, establint que el mestre ha de ser tractat com un pare i els seus fills mascles han de ser instruïts sense pagar matrícula ni contracte. Aquesta clàusula va permetre a Hipòcrates (segons el testimoni de Plató) estendre l'ensenyament mèdic a homes no emparentats a canvi d'una tarifa, un trencament amb la tradició de llinatge exclusiu.
2. L'Jurament Pròpiament Dit (Oath-Proper): Aquesta és la part que conté els compromisos ètics amb els malalts.

Compromisos Clau de l'Oath-Proper:

• Regimen i Benefici: El jurant promet utilitzar "règims" (diaitēmata) per al benefici dels malalts segons la seva habilitat i judici, i "mantenir allunyat" el dany i la injustícia.
• Rebuig de la Mort i l'Avortament: El jurant jura no donar "una droga mortal a ningú, encara que li hagin demanat", ni suggerir tal consell. A més, "de manera similar, a una dona un pessari destructiu [abortiu] no donaré". Aquest rebuig és fonamental per custodiar la vida i l'art "purament i piadosament" (hagnōs de kai hosiōs), evitant la culpa de sang.
• Prohibició de la Cirurgia: L'abstenció de "tallar, de fet, ni tan sols en els que pateixen de càlcul" (cirurgia) és present, però l'autor la considera una "interpolació tardana" a causa de la seva naturalesa discordant amb la pràctica mèdica grega.
• Injustícia i Corrupció: El metge ha d'entrar a les cases per "beneficiar el malalt", lliure de tota injustícia voluntària i corrupció. Això inclou l'abstenció de "actes sexuals amb els cossos de dones i homes, de lliures i d'esclaus".
• Confidencialitat: El jurant promet callar sobre tot allò que vegi o senti, tant en la teràpia com "també fora de la teràpia", sobre la vida de les persones que "no ha de ser parlat en veu alta".

Capítol 3: El Dany (Wounding)

Aquest capítol examina per què el Jurament se centra en el dany, especialment la mort, com el problema ètic fonamental.

• Ferides vs. Lesions (Wounds vs. Injuries): El tractament pot implicar ferides (com una amputació per gangrena), que són necessàries i serveixen al bé del tot (l'organisme). En canvi, una lesió (injury), com la mort, deixa l'organisme pitjor.
• El Rebuig a la Mort:
  • Contra la visió Asclepià: La visió que la mort pot beneficiar el pacient és incorrecta. La mort sempre lesiona qui mor, ja que constitueix el final de totes les malalties. Un sanador no pot cuidar destruint l'altre; per tant, "el matar realitzat per un metge és oximorònic".
  • Contra la visió Apol·lonià (Reducció del Dany): Aquesta visió reconeix que matar lesiona, però suggereix que pot ser la lesió "menys lesiva" disponible (per exemple, per evitar una mort més dolorosa).
  • El Cas de Dr. Guillotin: El Dr. Guillotin exemplifica l'error apol·lonià en defensar el "mecanisme simple" de la guillotina per fer la pena capital més humana. En involucrar-se en la perfecció de l'acte de matar, el metge es desorienta de la seva vocació exclusiva de curar.
• Raons Addicionals Contra el Metge que Mata:
  • Soscava la confiança indispensable del pacient en el metge.
  • Medicalitza l'angoixa existencial (la manca de control sobre la pròpia mort) com si fos una malaltia, quan tractar la mortalitat és un error fonamental.
  • Posa en perill altres pacients vulnerables o suïcides, donant a entendre que la seva condició és una raó justificable per morir.
  • Retarda el desenvolupament de la medicina. Si matar és una resposta acceptable a la malaltia, es redueix la necessitat de desenvolupar noves teràpies.
• No "Esforçar-se Oficiosament a Mantenir Viu": El Jurament no requereix fer-ho tot per prolongar la vida. Fora de la intenció de matar, és permissible forjar o retirar intervencions mèdiques. La sedació terminal és èticament acceptable si la intenció és pal·liativa (alleujar el dolor), fins i tot si la mort és una conseqüència prevista (no buscada).

Capítol 4: Jurament, Professió i Autonomia

El capítol final examina la transcendència del Jurament com a fonament de la professió mèdica.

• El Naixement de la Professió: El Jurament va transformar la pràctica mèdica en una professió (professio) que implica un compromís ètic públic i obert.
• Autonomia Professional: Un jurament fonamenta l'autonomia mèdica, que és l'habilitat d'una pràctica per imposar-se a si mateixa la seva pròpia llei (autos nomos, d'on prové autonomia). Aquesta autonomia és un privilegi reservat als professionals, reconegut per la societat.
• L'Ètica Com a Llei: La norma interna més bàsica de la medicina ("ajudeu o no danyeu") serveix com a "primera llei pràctica terapèutica". Això vol dir que la pràctica mèdica es defineix per la recerca deliberada de la salut del pacient i l'evitació de qualsevol dany electiu.
• Reclamacions d'Autonomia: L'autonomia professional requereix que els metges es governin a si mateixos i als seus parells, i que eduquin el públic sobre els seus compromisos. La objecció de consciència professional (per exemple, per negar-se a participar en la pena capital) s'ha d'honorar, ja que la professió es protegeix d'objectius aliens.
• Llegat Final: La cerimònia del Batí Blanc (White Coat Ceremony) testimonia el ressorgiment de la jura mèdica, tot i que ara amb vots diversos. El llegat perdurable d'Hipòcrates és la concepció de la medicina com una pràctica exclusivament terapèutica. El Jurament il·lumina el camí segur per als qui es dediquen exclusivament a la curació: ajudar els malalts amb destresa, no lesionar, i especialment, no matar, no explotar sexualment ni xafardejar.