El finançament de medicaments innovadors

Informe Financiación de medicamentos innovadores en España 

Aquest informe resumit amb IA, analitza el procés i els temps de finançament de medicaments innovadors a Espanya durant el període 2020-2023, així com la seva comparació amb altres informes de referència.

I. El Camí fins a la Finançament d'un Medicament Innovador

Perquè un medicament estigui disponible dins del Sistema Nacional de Salut (SNS), calen dues decisions fonamentals:

• Autorització de comercialització (AC): Aquesta decisió segueix majoritàriament un procediment centralitzat per a tota la Unió Europea (UE), coordinat per l'Agència Europea de Medicaments (EMA) i amb la participació d'agències nacionals com l'Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS). L'AC es basa en el balanç benefici/risc, garantint la qualitat, seguretat i eficàcia del medicament. Les empreses farmacèutiques no estan obligades a comercialitzar els medicaments a tots els països de la UE ni al mateix temps.
• Finançament i preu del medicament: A Espanya, el primer pas per a la comercialització és la sol·licitud del codi nacional a l'AEMPS, que automàticament inicia el procediment de finançament i preu. Aquest procediment és gestionat per la Direcció General de Cartera Común y Farmacia del Ministeri de Sanitat i culmina amb una resolució (de finançament o no finançament), així com la fixació del preu i les condicions de finançament. L'òrgan competent per fixar els preus és la Comisión Interministerial de Precios de Medicamentos (CIPM), adscrita al Ministeri de Sanitat i composta per autoritats nacionals i autonòmiques. Les decisions de finançament i preu es basen en criteris com el valor terapèutic i social, el benefici clínic incremental respecte a alternatives, la relació cost-efectivitat, l'impacte pressupostari en el SNS i el grau d'innovació. És important destacar que "innovació" i "novetat" no sempre són sinònims; un medicament nou pot no ser especialment innovador, i un principi actiu conegut pot ser innovador si ofereix un avantatge terapèutica diferencial.

II. L'Accés als Medicaments

El terme "accés" se sol associar amb el moment de la decisió de finançament i preu, mesurant-se tant pel percentatge de medicaments amb una decisió positiva com pel temps transcorregut fins a aquesta decisió. Les comparacions internacionals són complexes, ja que els sistemes de finançament són competència nacional i responen a necessitats i característiques de sistemes de salut específiques. Per obtenir una imatge més completa de l'accés, cal considerar altres factors com el nombre d'assajos clínics, l'existència de programes d'accés precoç i l'ús final dels medicaments un cop finançats.

III. Evolució de l'Autorització a la Finançament (2020-2023)

L'informe analitza l'evolució del percentatge de medicaments autoritzats per procediment centralitzat que han obtingut una decisió de finançament (positiva o negativa) i els temps transcorreguts.

• Visió Global del Període 2020-2023:

  • Es van autoritzar un total de 232 medicaments a la UE pel procediment centralitzat (exclou vacunes, genèrics i biosimilars).
  • D'aquests, el 84,05% es van registrar a Espanya (obtenint un codi nacional), indicant que prop d'un de cada sis medicaments autoritzats a la UE no ha mostrat intenció de comercialització a Espanya.
  • A data d'abril de 2025, dels 195 medicaments registrats a Espanya, el 75,9% (148 medicaments) estan finançats pel SNS.
  • El 24,1% restant (47 medicaments) es distribueix en: 14,4% amb decisió definitiva de no finançament, 8,2% en fase d'estudi i 1,5% revocats o en suspensió temporal.
  • Un total de 122 dels 195 medicaments registrats (52,59%) van tenir accés precoç a través del procediment de Medicaments en Situacions Especials (MSE).

• Evolució Anual (2020-2023):

  • La proporció de medicaments registrats respecte als autoritzats va ser del 82% (2020), 87% (2021), 80% (2022) i 87% (2023). Això suggereix que l'any 2023 es va assolir una proporció més alta en menys temps.
  • El nombre de medicaments amb accés precoç a través de MSE va augmentar entre 2020 i 2022, però va disminuir el 2023. Això podria indicar una expectativa de les companyies de decisions més ràpides per part de l'administració.

IV. Temps Transcorregut fins a la Decisió de Finançament

L'informe analitza els temps des de l'autorització fins al registre a Espanya, i des del registre fins a la decisió de finançament.

• De l'Autorització a la UE al Registre a Espanya:

  • El temps mitjà per al registre va ser de 148,7 dies, amb una mediana de 45,8 dies.
  • La tendència ha estat decreixent, sent 2023 l'any amb els temps més baixos.
  • No obstant això, més del 50% dels medicaments autoritzats el 2023 van trigar més de 45 dies a registrar-se, i un 25% més de 147 dies.
  • Els factors que influeixen en aquest temps poden ser estratègies comercials dels laboratoris o les seves expectatives sobre una decisió de finançament. Aquest temps no és útil per al procediment de finançament i preu.

• Del Registre a la Decisió de Finançament:

  • Un cop registrat el medicament, s'inicia d'ofici el procediment de finançament.
  • Per als medicaments autoritzats entre 2020-2023, el temps mitjà des del registre fins a la decisió de finançament va ser de 451,9 dies (mediana 431 dies).
  • Si es pren com a referència el moment de l'autorització, la xifra ascendeix a 583,2 dies (mediana 543,8 dies).
  • Tot i que l'anàlisi per any mostra una reducció de temps, això pot ser un artefacte, ja que els medicaments més recents han tingut menys temps per obtenir una decisió llarga.
  • Per una avaluació més fidel, es va analitzar el període de 15 mesos després de finalitzar l'any d'autorització. En aquest període, el percentatge de medicaments amb una decisió de finançament o no finançament ha augmentat progressivament del 35,1% (2020) al 68,1% (2023).
  • La proporció de medicaments finançats també va ser creixent.
  • Els temps fins a la decisió de finançament en aquests 15 mesos s'han reduït anualment, passant d'una mitjana de 519,4 dies (2020) a 344,8 dies (2023).

V. L'Accés Abans de la Finançament: Medicaments en Situacions Especials (MSE)

La legislació espanyola permet l'accés a medicaments abans de la seva autorització o finançament mitjançant el Reial Decret 1015/2009 per a Medicaments en Situacions Especials. Aquest accés precoç sovint no es considera en anàlisis internacionals com l'informe WAIT.

• Per al període 2020-2023, el 48,03% dels medicaments autoritzats i el 52,59% dels registrats han tingut accés precoç mitjançant MSE.
• Si es considera la data del primer accés via MSE o la decisió de finançament (la que arribi abans), els temps d'accés es redueixen a menys de la meitat en comparació amb considerar només el temps fins a la decisió de finançament. Aquesta consideració ofereix una visió més realista i comparable de l'accés.

VI. Comparativa amb l'Informe WAIT

L'informe WAIT (Waiting to Access Innovative Therapies) és una referència internacional que se centra en la disponibilitat i el temps d'espera.

• Disponibilitat:

  • La disponibilitat de medicaments innovadors ha crescut 18,8 punts percentuals en termes absoluts, la qual cosa representa un increment del 35,5% en termes relatius (període 2020-2023 respecte als informes WAIT anteriors). Aquesta xifra és encara més alta si es consideren només els medicaments registrats a Espanya.

• Temps d'Espera:

  • En anys anteriors, Espanya va experimentar una paradoxa: augmentava la disponibilitat però també el temps d'espera. Això es devia a la incorporació de medicaments amb decisions pendents des de feia temps.
  • Aquesta tendència es trenca el 2023, amb un major percentatge de medicaments amb decisió i uns temps més àgils.
  • Entre el 2022 i el 2023, el temps d'espera va disminuir un 11,8% (des de l'autorització) i un 21,9% (des del registre).

• Impacte de l'Accés Precoç (MSE) en la Comparativa amb WAIT:

  • L'informe WAIT no considera les vies d'accés precoç per a Espanya.
  • Si s'inclou l'accés precoç (MSE) en el càlcul del temps d'espera, la reducció seria del 55,8% el 2022 i del 56,4% el 2023 respecte a no fer-ho. Això subratlla la importància d'incloure els MSE per a una comparativa més precisa.

En resum, l'informe destaca una millora significativa en els temps de decisió i en el percentatge de medicaments innovadors finançats a Espanya durant el període 2020-2023, així com la rellevància dels mecanismes d'accés precoç per a una avaluació completa de la disponibilitat de nous fàrmacs.

Els que mouen els fils (sense que ningú se n'adoni) (8)

SOARING PRIVATE EQUITY INVESTMENT IN THE HEALTHCARE SECTOR: CONSOLIDATION ACCELERATED, COMPETITION UNDERMINED, AND PATIENTS AT RISK 

Resum de l'informe amb IA.

L'informe, titulat "SOARING PRIVATE EQUITY INVESTMENT IN THE HEALTHCARE SECTOR: CONSOLIDATION ACCELERATED, COMPETITION UNDERMINED, AND PATIENTS AT RISK", va ser publicat el 18 de maig de 2021. Els autors són Richard M. Scheffler, Laura M. Alexander i James R. Godwin. L'informe expressa un gran agraïment a Surina Khurana del Petris Center de la Universitat de Califòrnia, Berkeley, per les seves importants contribucions a tots els aspectes de l'informe.

Resum de les Conclusions Principals

L'informe destaca diverses conclusions importants sobre la inversió de capital privat (PE) al sector de la salut:

• Creixement espectacular de la inversió de capital privat: La inversió anual ha passat de 41.5 mil milions de dòlars el 2010 a 119.9 mil milions el 2019, sumant un total d'aproximadament 750 mil milions de dòlars en l'última dècada. S'espera que aquesta taxa augmenti en els propers anys, impulsada per l'augment projectat de la despesa sanitària, grans reserves de capital no invertit (dry powder) i la disrupció del mercat causada per la pandèmia de COVID-19. Aquesta inversió es dirigeix desproporcionadament als mercats d'atenció ambulatòria i atenció domiciliària.
• Incompatibilitat del model de negoci de PE amb una atenció sanitària sòlida: Els fons de capital privat se centren en la generació de beneficis a curt termini i la consolidació, no en l'atenció i el benestar a llarg termini dels pacients. Això porta a prioritzar els ingressos sobre la qualitat de l'atenció, a sobrecarregar les empreses de salut amb deutes, a desposseir-les d'actius i a posar-les en risc de fallida a llarg termini.
• Erosió de la competència i desestabilització dels mercats: L'enfocament del capital privat en la generació de beneficis a curt termini i la consolidació socava la competència i desestabilitza els mercats de salut. Les empreses de PE busquen consolidar proveïdors no per millorar la qualitat o l'eficiència, sinó per a l'arbitratge financer i per obtenir influència contra proveïdors, pagadors i pacients.
• Força "anti-maverick": El capital privat actua com una força que amplifica i accelera la concentració i les pràctiques anticompetitives en mercats sanitaris ja concentrats, en lloc de contrarrestar-les.
• Manca de supervisió pública i regulatòria: La majoria d'adquisicions de capital privat en el sector de la salut no són reportables a les autoritats antimonopoli o reguladores financeres sota la legislació actual. Això permet que les empreses de PE operin sense una supervisió efectiva.
• Necessitat urgent d'acció: Cal una acció urgent per supervisar, investigar i comprendre l'impacte del capital privat en la salut dels pacients i els mercats. Es proposen actualitzacions dels requisits d'informació antimonopoli i la incorporació d'anàlisis de risc financer en les fusions.

Per què centrar-se en el Capital Privat en la Salut?

La combinació de les característiques fonamentals del model de negoci de capital privat amb l'estructura única del mercat sanitari dels Estats Units pot tenir resultats catastròfics. L'atenció sanitària és vista com un bé públic i difereix de la majoria dels negocis pel fet que els pacients sovint manquen de coneixement sobre el que compren i els tractaments que reben, i confien en els metges per prioritzar els seus millors interessos per sobre dels beneficis.

El model de capital privat es caracteritza per una gran propensió al risc, una recerca implacable de consolidació empresarial i un enfocament singular en la generació de beneficis a curt termini. Els fons de PE solen finançar-se en gran mesura amb deute (70-80% del capital) i tenen una vida útil de 10 anys, amb l'objectiu de vendre les inversions en 4-7 anys per maximitzar els rendiments. Els beneficis es calculen com un múltiple de l'EBIDTA (beneficis abans d'interessos, dividends, impostos i amortització), incentivant l'augment dels beneficis a curt termini i la consolidació. La manca de transparència i la regulació lleugera permeten que aquests canvis es produeixin "sota el radar".

Mesura de les Inversions de Capital Privat en la Salut

Mesurar les tendències de PE en salut és un desafiament per la manca de requisits de publicitat. No obstant això, les dades de PitchBook, tot i ser incompletes, mostren que:

• La salut va ser el segon sector més important per a la inversió de PE el 2020, representant el 18% de totes les operacions reportades, enfront del 12% el 2010.
• El nombre d'operacions reportades va augmentar més del 250% del 2010 al 2020 (de 352 a 937).
• El valor estimat total de les operacions va créixer de 41.5 mil milions de dòlars el 2010 a 119.9 mil milions el 2019, amb un total de gairebé 750 mil milions de dòlars en el període 2010-2020.
• El sector de clíniques i serveis ambulatoris va experimentar un augment de cinc vegades en les operacions de PE entre el 2010 i el 2020, amb 364 operacions el 2020.
• L'atenció a la gent gran i discapacitats va veure un augment del 107% en operacions.
• Salut IT també és un objectiu important, amb la major operació (KKR's adquisició d'Envision per 9.9 mil milions de dòlars el 2018) en aquest subsector.
• La regió del sud-est dels EUA va ser la que va registrar més operacions en clíniques i serveis ambulatoris.
• Les inversions en serveis d'hospici van augmentar de 3 operacions el 2017 a 19 el 2020, a causa dels augments de reemborsaments i l'envelliment de la població.

Implicacions dels Estudis de Cas

L'informe presenta quatre estudis de cas (Jordan Health Services, Ardent Health Services, Par Pharmaceuticals Companies i Advanced Dermatology and Cosmetic Surgery) que il·lustren temes recurrents de la inversió de capital privat.

1. Consolidació: La consolidació és central per al model de negoci de PE. Les empreses de PE busquen consolidar per accedir a més finançament i obtenir múltiples d'EBIDTA més alts en la venda. Aquestes consolidacions sovint es justifiquen per suposades economies d'escala o eficiències d'integració, però l'evidència per a aquests beneficis és escassa o inexistent. A la indústria farmacèutica, la consolidació de PE pot perpetuar i amplificar les tendències concentradores. S'espera una "onada" de consolidació impulsada pel PE a l'atenció domiciliària a mesura que l'ajuda pandèmica desaparegui.
2. Dominació Local: Els fons de PE sovint busquen obtenir una presència dominant en mercats o regions locals, ja que la majoria dels mercats sanitaris són locals des de la perspectiva del pacient. La manca de dades de PE a nivell regional fa difícil avaluar aquest impacte.
3. Despossessió d'Actius i Sobreendeutament: Les empreses de PE tendeixen a desposseir les empreses d'actius i sobrecarregar-les amb deutes. Això pot portar a la inestabilitat financera i al tancament de proveïdors, com es va veure amb US Dermatology Partners, que va incomplir 377 milions de dòlars en finançament el 2020. Ardent Health Services també va assumir grans deutes, amb una ràting de "Caa2" per als seus bons d'alt risc, i va intentar una fallida d'oferta pública inicial (IPO). La venda de béns immobles (sale-leaseback) elimina un coixí financer important, com en el cas de l'Hospital Hahnemann.
4. Enfocament Agressiu en la Generació d'Ingressos: El model de negoci de PE posa una pressió intensa per augmentar els ingressos a curt termini. Això pot portar a pràctiques qüestionables com la pressió per utilitzar laboratoris interns, dependre de personal menys qualificat (assistents mèdics) i enfocar-se en procediments electius o productes de cura de la pell de venda al detall. També hi ha preocupacions per la possible utilització de pràctiques de reemborsament inadequades o l'explotació de llacunes legals com l'excepció de serveis auxiliars dins de l'oficina de la Stark Law.

Amenaces Futures per a Pacients i Mercats

1. Preocupacions per la Qualitat de l'Atenció Sanitària:

   • Residències: Un estudi recent va trobar un augment del 10% en la mortalitat a 90 dies per als beneficiaris de Medicare en residències propietat de PE. També es va associar amb una menor dotació de personal d'infermeria i un major ús de medicaments antipsicòtics.
   • Hospitals: Alguns estudis mostren millores en mesures de qualitat del procés, però amb ràtios cost-càrrec més alts i beneficis més elevats. Els hospitals no-HCA adquirits per PE no van mostrar millores de qualitat i van tenir menys personal i satisfacció del pacient.
   • Serveis Ambulatoris: Hi ha preocupacions sobre l'alineació d'incentius, la manca de subministraments necessaris i la pressió per procediments innecessaris. Per exemple, en dermatologia, hi ha qüestions sobre la necessitat mèdica de cirurgies Mohs en pacients fràgils grans.
   • La consolidació per PE s'ha relacionat amb majors taxes d'hospitalització i menors taxes de supervivència en la indústria de la diàlisi, especialment en "fusions sigiloses" no reportables.

2. Preocupacions Antimonopoli i de Competència:

   • Concentració del mercat: Els mercats concentrats condueixen a preus més alts i una qualitat generalment més baixa. El focus del PE en la consolidació agreuja aquest problema.
   • Fusions sigiloses ("stealth consolidation"): Moltes fusions impulsades per PE són massa petites per activar els requisits de notificació de la Hart-Scott-Rodino Act (HSR), cosa que permet que la consolidació es produeixi sense l'escrutini antimonopoli. Es va trobar que les fusions no reportables que resultaven en monopolis en la indústria de la diàlisi eren bloquejades menys del 2% del temps.
   • Facilitació de la col·lusió: Els mercats concentrats fan més fàcil la col·lusió entre els competidors restants. Les relacions superposades i repetides entre les firmes de PE amplifiquen aquest risc, com ho il·lustra l'acusació penal contra Surgical Care Affiliates (SCA) per acords de "no caça furtiva" de personal amb competidors.
   • Contractació multimercat: Les empreses de PE que operen en múltiples mercats locals o especialitats poden aprofitar la seva posició dominant per forçar les asseguradores a incloure els seus proveïdors a les xarxes a preus favorables, augmentant els preus generals.
   • Exacerbació de problemes de competència existents: El PE pot actuar com una força "anti-maverick", empitjorant les condicions de competència en mercats ja concentrats i sent "inusualment agressius" en l'explotació d'aquesta reducció de la competència.
   • Clàusules anti-orientació i anti-transparència: Les firmes de PE poden utilitzar clàusules contractuals que prohibeixen a les asseguradores orientar els pacients cap a proveïdors de millor valor o publicar informació de preus, cosa que impedeix la competència de preus i qualitat.
   • Propietat conjunta: La pràctica de PE d'adquirir participacions en múltiples competidors pot reduir la competència, i l'opacitat del model de PE dificulta la identificació d'aquest problema.

Legislació Estatal i Federal

• Estatal: Alguns estats, com Washington i Connecticut, han implementat lleis que requereixen una notificació addicional de fusions sanitàries. Propostes de llei similars a Florida i Califòrnia (SB 977, que hauria requerit el consentiment de l'Advocat General per als canvis de control o adquisicions) no van ser aprovades. Nevada té dos projectes de llei en consideració que abordarien els requisits de notificació i prohibirien pràctiques anticompetitives com la contractació de tot o res i les disposicions anti-orientació. Les lleis estatals que restringeixen la propietat de proveïdors de salut a metges llicenciats existeixen en 30 estats, però el PE ha trobat maneres de "esquivar" aquestes lleis mitjançant empreses de gestió de metges.
• Federal: La Stop Wall Street Looting Act, proposada per la senadora Warren i el representant Pocan, té com a objectiu prohibir moltes de les pràctiques centrals del model de benefici del PE, com ara pagar dividends especials a ells mateixos durant els primers dos anys i augmentar la responsabilitat dels fons de PE per certes violacions. Una llei més específica, la prohibició de la facturació per sorpresa (surprise billing), va ser inclosa en el projecte de llei de pressupost de desembre de 2020. Aquesta llei prohibeix als proveïdors cobrar als pacients més del que haurien pagat amb un proveïdor dins de la xarxa, obligant els proveïdors fora de la xarxa a acceptar les tarifes mitjanes de l'asseguradora o a un arbitratge.

Recomanacions de Polítiques

L'informe conclou que el model de negoci de capital privat és generalment inadequat per al sector de la salut i que la seva creixent influència posa en perill els fonaments del sistema sanitari. Es proposen diverses accions immediates:

• Revisió de fusions sanitàries per part del HHS: El Departament de Salut i Serveis Humans (HHS) hauria d'investigar l'expansió dels requisits de notificació i aprovació per a les adquisicions de proveïdors de salut.
• Augmentar la transparència i desenvolupar mesures de qualitat: Desenvolupar i implementar mètriques de qualitat efectives i eines de transparència de preus pot mitigar els efectes negatius del PE o fins i tot aprofitar la seva sensibilitat competitiva per injectar competència.
• Revisar els requisits de notificació de la Hart-Scott-Rodino Act (HSR): Calen canvis urgents per capturar les participacions d'un fons matriu en el moment d'una adquisició proposada per una empresa de la seva cartera. Es proposa un procés de notificació simplificat amb un llindar monetari significativament inferior per a les fusions i adquisicions de proveïdors sanitaris, especialment per a aquelles que, juntament amb adquisicions anteriors dels últims cinc anys, superen un llindar.
• Estudiar les implicacions per la Stark Law, la Llei Federal Anti-Kickback i la False Claims Act: Cal comprendre millor l'impacte de la inversió de PE en les pràctiques de facturació i referència dels metges, i si es necessiten esmenes o regulacions addicionals.
• Ajustar la guia de mesures correctores de fusions: La guia del Departament de Justícia (DOJ) que suggereix que les empreses de PE són compradors preferits en les desinversions hauria de ser modificada o retirada, donat el major risc de fallida i les estratègies de risc del PE.
• Desenvolupar una teoria per abordar les adquisicions accretives: Les agències antimonopoli han de desenvolupar teories i enfocaments que puguin capturar i abordar l'amenaça competitiva que suposen les adquisicions "add-on" (buy-and-build), ja que sovint passen desapercebudes individualment.
• Incorporar l'anàlisi de risc financer en les fusions sanitàries: L'anàlisi de fusions hauria de tenir en compte el risc financer que el model de PE suposa per a la viabilitat a llarg termini de l'empresa, ja que això té implicacions significatives per a la competència.
• Desenvolupar orientació ètica per als professionals: Organitzacions com l'American Medical Association (AMA) haurien de proporcionar una guia específica als metges sobre els arranjaments financers amb PE que puguin comprometre l'atenció al pacient i crear incentius desalineats.
• Realitzar un estudi 6(b) sobre el capital privat en la salut: La FTC hauria d'incloure un examen del paper de les firmes de PE en el seu grup de treball recentment anunciat per reexaminar el seu enfocament sobre els productes farmacèutics i en el seu estudi 6(b) sobre les adquisicions de proveïdors de salut en general.

En resum, l'informe destaca una amenaça creixent i significativa de la inversió de capital privat per a la qualitat de l'atenció sanitària i la competència en el mercat, demanant una acció regulatòria i legislativa urgent.

Ara al KBR

Pharma, big pharma (42)

 

PS. Més detalls aquí

Pharma, big pharma (41)

 

PS. Més detalls aquí

Pharma, big pharma (40)

 

PS. Més detalls aquí

Lawfare (3)

 Lawfare. Law as a Weapon of War

"Lawfare: Law as a Weapon of War" d'Orde F. Kittrie és considerat la primera anàlisi exhaustiva del concepte de 'lawfare' en anglès. El llibre, publicat el 2016 per Oxford University Press, explora com el dret s'ha convertit en una arma estratègica important.

A continuació es detalla el contingut del llibre amb IA:

• Definició de Lawfare:

  • Kittrie adopta la definició de Dunlap, que descriu el 'lawfare' com "l'estratègia d'utilitzar –o mal utilitzar– el dret com a substitut dels mitjans militars tradicionals per assolir un objectiu bèl·lic".
  • El llibre atribueix connotacions neutres al terme, una postura coherent amb el terme xinès falu zhan (guerra legal), que és un component important de la doctrina estratègica de la República Popular de la Xina (RPC).

• Propòsit i Objectius del Llibre:

  • L'objectiu principal és il·luminar el fenomen del 'lawfare', un camp poderós però poc estudiat.
  • El llibre vol fomentar el diàleg i la recerca addicional sobre el tema.
  • Kittrie, com a antic funcionari del govern dels EUA, pretén alertar la comunitat legal i de seguretat nacional dels EUA sobre les oportunitats perdudes i les vulnerabilitats creixents a causa de la manca d'un enfocament sistemàtic i coordinat del 'lawfare' per part del govern estatunidenc.

• Tipologies del Lawfare:

  • Lawfare instrumental: L'ús de mecanismes legals per aconseguir efectes similars als de l'acció militar cinètica tradicional. Aquesta forma és molt variada, permet una creativitat excepcional i és la més comuna entre actors estatals i no estatals occidentals.
  • Lawfare de disparitat de compliment i palanca: Dissenyat per obtenir avantatge de la major influència que el dret (especialment el dret dels conflictes armats) i els seus processos exerceixen sobre un adversari. Els factors que hi contribueixen inclouen els riscos de violacions objectives i subjectivament percebudes, els costos dels processos legals i les possibles sancions.

• Estructura i Estudis de Cas (Capítols clau): El llibre examina el 'lawfare' mitjançant estudis de cas de diferents actors:

  • ONG i particulars dels EUA (Capítol 2):

    • Descriu com advocats del sector privat i ONG han utilitzat la litigació civil contra organitzacions terroristes i els seus patrocinadors.
    • Exemples notables inclouen la victòria judicial de les famílies dels marines morts a l'atemptat de Beirut de 1983 contra l'Iran, que va portar a la confiscació de 2.000 milions de dòlars en actius iranians.
    • El cas Boim v. Holy Land Foundation va establir precedents importants en responsabilitat civil per finançament del terrorisme, amb una sentència de 156 milions de dòlars contra proveïdors de suport material a Hamàs.
    • S'explica com Raphael Lemkin, un ciutadà privat, va impulsar amb èxit l'adopció de la Convenció sobre el Genocidi a l'ONU, actuant com una "campanya unipersonal".
    • Es detalla com l'autor, Orde F. Kittrie, va utilitzar informació pública per pressionar empreses estrangeres (com Reliance Industries de l'Índia i Vitol de Suïssa) perquè deixessin de subministrar gasolina a l'Iran, amb el suport de membres del Congrés dels EUA.
    • La revolució de la tecnologia de la informació ha millorat la capacitat dels actors no governamentals per recopilar i utilitzar informació en el 'lawfare'.

  • Govern dels EUA (Capítol 3):

    • Se centra en el 'lawfare' financer dels EUA contra l'Iran, una campanya sistemàtica i d'alt impacte destinada a interrompre el programa nuclear i el suport al terrorisme de l'Iran.
    • Aquesta estratègia difereix de les sancions econòmiques tradicionals.
    • La implementació inclou la designació d'entitats iranianes (incloent bancs), l'exigència als bancs dels EUA de tallar la relació amb bancs estrangers que tracten amb entitats designades, i la pressió a governs i bancs estrangers a través de resolucions del Consell de Seguretat de l'ONU i directrius del FATF.
    • El llibre destaca que els EUA estan "molt endarrerits" en l'aplicació del 'lawfare' en comparació amb les seves eines convencionals, tot i el seu potencial com a "superpotència del lawfare".
    • També assenyala les tensions entre la branca executiva i el Congrés dels EUA respecte al 'lawfare' del sector privat.

  • República Popular de la Xina (Capítol 4):

    • La RPC ha adoptat el 'lawfare' com un component important de la seva doctrina estratègica, coneguda com les "tres guerres" (guerra d'opinió pública, guerra psicològica i guerra legal), i l'està aplicant de manera agressiva i sistemàtica en àmbits marítims, aeris, espacials, cibernètics i de no proliferació.
    • Es fa referència a llibres xinesos com Anàlisi de 100 Casos de Guerra Legal (2004) i Guerra Legal en la Guerra Moderna (2005).
    • Un exemple de lawfare de disparitat de compliment és la història de la RPC de "jugar" amb el sistema legal internacional en no proliferació nuclear, violant secretament les obligacions mentre altres països les compleixen.

  • Autoritat Palestina (AP) (Capítol 5):

    • La campanya de 'lawfare' de l'AP contra Israel ha tingut un impacte notable. Per exemple, Israel va acordar l'alliberament de terroristes a canvi d'una treva de nou mesos del 'lawfare' de l'AP.
    • L'adhesió de l'AP a la Cort Penal Internacional (CPI) el 2015 es presenta com una "opció nuclear" amb un impacte potencialment significatiu en diversos aspectes del conflicte israeliano-palestí.
    • El principi de complementarietat és fonamental per a la CPI, on un cas és inadmissible si un estat té jurisdicció i és capaç i desitjós d'investigar-lo o perseguir-lo genuïnament, o si el cas no és de gravetat suficient.

  • ONG palestines i els seus aliats (Capítol 6):

    • Explora el moviment Boicot, Desinversió i Sancions (BDS) contra Israel, que ha afectat empreses que fan negocis amb Israel.
    • També es discuteix la jurisdicció universal, que permet a països com el Regne Unit, Bèlgica i Espanya perseguir delictes contra la humanitat o crims de guerra independentment d'on es van cometre o la nacionalitat de l'agressor o la víctima.

  • Hamàs (Capítol 7):

    • Examina el 'lawfare' al camp de batalla de Hamàs contra Israel, que cerca obtenir avantatge de la major influència de la llei sobre l'adversari.
    • Hamàs utilitza tàctiques com ara amagar-se entre la població civil, utilitzar instal·lacions civils (hospitals, mesquites, escoles de l'ONU) per a fins militars i disparar coets des de zones densament poblades, la qual cosa viola el dret internacional humanitari, inclosos els principis de distinció, proporcionalitat i precaucions.

  • Israel (Capítol 8):

    • El govern d'Israel rarament ha liderat el 'lawfare' ofensiu per evitar precedents en contra seva, però ha proporcionat informació crucial a litigantes del sector privat i a fiscals dels EUA.
    • El Centre Legal Shurat HaDin, una ONG israeliana, ha liderat accions ofensives de 'lawfare', incloent el cas contra la flotilla de Gaza (que va aconseguir que la seva asseguradora retirés la cobertura) i litigis contra bancs.
    • El llibre descriu l'ús de la guerra cinètica per obtenir documents d'intel·ligència financera (com els de les incursions israelianes als bancs del Banc Àrab) que després es van utilitzar en litigis civils als EUA i investigacions del Tresor dels EUA.
    • També s'analitzen les respostes sistemàtiques d'Israel al 'lawfare' de l'AP i les ONG aliades, incloent la creació del Mecanisme d'Avaluació de Recerca de Fets (FFAM) i esforços de diplomàcia pública legal.

• Conclusions i Recomanacions Generals:

  • El llibre anticipa un augment del nombre, la varietat i l'impacte de les accions de 'lawfare' en el futur.
  • La investigació i l'aplicació d'un enfocament sistemàtic al 'lawfare' per part dels EUA i els seus aliats no implica violar el dret (domestic o internacional), sinó utilitzar-lo de manera intel·ligent per assolir objectius polítics.
  • Es ressalta el potencial de la col·laboració entre el sector públic i el privat en el 'lawfare', tot reconeixent les seves complexitats i avantatges.
  • La naturalesa transparent de gran part del 'lawfare' (litigis, legislació) genera dades valuoses per a la investigació acadèmica.
  • Finalment, subratlla la importància d'un compromís més sistemàtic amb el 'lawfare' per part del govern dels EUA per evitar oportunitats perdudes i mitigar els perills creixents.

Prou pseudoteràpies

 El lado oculto de la farmacia

Rresum del llibre  amb IA.

El llibre "El lado oculto de la farmacia: Las medias verdades y mentiras que se esconden entre sus estanterías", escrit per la Dra. Esther Samper i publicat per Editorial Planeta el 2022, és una defensa contundent del pacient davant la multitud de productes que es poden trobar a les farmàcies i que, segons l'autora, no cuiden realment la nostra salut. L'objectiu principal de Samper és il·luminar, a la llum de la ciència, aquest "costat fosc de la farmàcia" per tal que les decisions del consumidor siguin informades i lliures, i no preses a cegues o per desinformació.

L'obra es presenta com una eina verídica per conèixer els productes sense eficàcia demostrada i les pseudoteràpies que es venen en aquests establiments, als quals se'ls suposa rigor científic, però que sovint no el tenen. La Dra. Samper aclareix que el llibre no és un atac generalitzat a les farmàcies o al col·lectiu farmacèutic, sinó una denúncia dels productes que comprometen la reputació de les oficines de farmàcia perquè no han demostrat cap benefici en assajos clínics o no ofereixen garanties per a les indicacions que publiciten, venent-se a través de l'engany o la desinformació. La responsabilitat de la venda d'aquests productes és compartida per autoritats sanitàries, legisladors, polítics, científics, metges, farmacèutics i empreses del sector. L'autora declara no tenir cap conflicte d'interessos que pugui afectar el contingut de l'obra, ja que totes les seves fonts d'ingressos són alienes al món de la farmàcia i productes de salut.

El llibre s'estructura en sis parts principals:

Part I. Del «¡A mí me funciona!» a la verdadera eficacia de los tratamientos Aquesta secció introdueix un concepte fonamental: la distinció entre eficàcia i efectivitat. L'eficàcia clínica es refereix al benefici d'un tractament en condicions controlades d'assaig clínic, mentre que l'efectivitat és el benefici en el món real, després de la comercialització. L'autora argumenta que la frase "¡A mí me funciona!" és enganyosa en el camp de la salut, ja que l'experiència personal és una guia poc fiable per determinar la veritable efectivitat d'un tractament.

Es detallen les raons per les quals l'experiència personal ens enganya:

• La il·lusió de la causalitat: El cervell tendeix a relacionar esdeveniments que ocorren en seqüència com a causa-efecte, ignorant altres factors.
• La remissió natural o espontània de les malalties: Un percentatge significatiu de malalties es curen per si mateixes gràcies a la capacitat del cos humà (per exemple, la grip dura "set dies amb medicació i una setmana sense res").
• La regressió a la mitjana: Les persones busquen tractament quan els símptomes són més aguts, però moltes malalties tendeixen a millorar naturalment amb el temps.
• Els canvis de comportament o l'augment del suport familiar i social: L'inici d'un tractament pot coincidir amb millores en l'estil de vida o suport social que contribueixen a la recuperació.
• L'efecte placebo: Una substància o intervenció sense efecte farmacològic pot generar una millora en la salut si la persona espera beneficis. Aquest efecte pot ser potent, especialment en símptomes com el dolor. S'ha observat en nadons, nens i mascotes.
• L'autoengany (pur i dur): Les persones poden estar convençudes que milloren, fins i tot quan els marcadors objectius indiquen el contrari, mostrant una gran capacitat per ignorar la realitat i dipositar "fe cega" en tractaments inútils. Un estudi sobre la calvície és un exemple d'això.

Per saber si un tractament és eficaç, el llibre destaca la importància de la Medicina Basada en l'Evidència (MBE) i els assaigs clínics rigorosos: sistematitzats, aleatoritzats i "a doble cec" (ni el pacient ni el metge saben si reben el tractament actiu o un placebo). Les revisions sistemàtiques o metaanàlisis de múltiples assaigs clínics són encara més fiables. Aquests estudis permeten comparar l'efecte d'un tractament amb un placebo i descartar altres factors de confusió com la remissió natural o l'autoengany. Es recomana consultar professionals sanitaris de confiança que defensin la MBE o bases de dades científiques per a informació fiable.

Part II. Homeopatía Aquesta secció comença amb la frase "Hecha la ley, hecha la trampa". Es destaca que, tot i que els medicaments convencionals estan subjectes a exigents requisits de qualitat, seguretat i eficàcia demostrada en assaigs clínics per part d'agències reguladores com l'AEMPS o l'EMA, els medicaments homeopàtics són una "excepció". Aquests últims estan exempts de demostrar eficàcia en assaigs clínics i de tenir un sistema de farmacovigilància, amb la seva seguretat pressuposada a la pràctica.

El llibre revela que, malgrat que gairebé totes les farmàcies a Espanya venen homeopatia, cap compost homeopàtic ha estat autoritzat per l'AEMPS ni té registre sanitari. Això és degut a que les autoritats sanitàries han "mirat cap a un altre costat durant dècades", permetent que els productes homeopàtics es venguin disfressats de fàrmacs. La legislació prohibeix les al·legacions terapèutiques sense base científica, però si no les inclouen, poden continuar venent-se com a "placebos privilegiats". Aquesta situació és qualificada d'"absurda i surrealista" i només s'explica des d'un punt de vista econòmic.

Afortunadament, des del "Plan para la protección de la salud frente a las pseudoterapias" (2018), la impunitat de l'homeopatia ha disminuït. L'AEMPS ha retirat milers de productes, i la majoria de laboratoris homeopàtics han renunciat a demostrar l'eficàcia dels seus productes, acollint-se a un procediment simplificat que exigeix incloure un missatge que indiqui la manca d'eficàcia terapèutica en els seus envasos. Dels milers de productes, només una dotzena van intentar el procés de reconeixement d'utilitat, i set d'aquests ja han estat retirats. Malgrat això, molts productes homeopàtics encara insinúen indicacions terapèutiques il·legalment.

L'autora descriu el terme "medicament homeopàtic" com un oxímoron, ja que combina "medicament" (que requereix rigor científic) amb "homeopàtic" (un placebo que no el necessita). És un negoci molt lucratiu per a la indústria perquè les "píndoles de sucre" tenen marges de benefici molt elevats i la inversió en R+D és "irrisòria". Boiron, el fabricant més gran, destina molt més a màrqueting que a R+D.

A nivell global, diversos països (França, Regne Unit, Estats Units) han pres mesures contra l'homeopatia. A Espanya, ha desaparegut de les aules universitàries des del curs 2018-2019, i moltes institucions mèdiques i farmacèutiques que abans eren tolerants ara la critiquen o han eliminat les seves seccions d'homeopatia. Malgrat això, molts col·legis de metges i farmacèutics segueixen tolerant o fins i tot promocionant pseudoteràpies entre els seus col·legiats, per corporativisme i interessos econòmics. Les vendes de productes homeopàtics han disminuït dràsticament en els últims anys.

El llibre aprofundeix en els principis de l'homeopatia i la seva contradicció amb la ciència:

• La malaltia és un desequilibri de la "força vital": Un concepte filosòfic sense cap demostració ni detecció científica.
• La llei dels infinitesimals: Com més diluïda una substància, més potent és el seu efecte. Això contradiu la farmacologia, ja que la majoria de compostos homeopàtics no contenen "literalment res o gairebé res" de la substància original, només excipients com sacarosa o lactosa. La teoria de la "memòria de l'aigua" és la justificació per a la seva suposada eficàcia, una idea "rocambolesca" i sense base científica. S'han realitzat "suïcidis col·lectius" amb productes homeopàtics, sense més efecte que l'augment de glucosa per l'azucre.
• La llei de la similitud o dels semblants ("lo similar cura lo similar"): Una substància que a dosis normals provoca uns símptomes pot curar-los a dosis infinitesimals. Aquest principi no té validesa en la medicina moderna.

L'autora afirma que si l'homeopatia funcionés realment, la medicina l'abraçaria, però no s'ha observat cap efecte actiu més enllà del placebo en assaigs clínics rigorosos. L'homeopatia és "molt segura" per la manca de principis actius, per això els laboratoris no l'indiquen per a problemes greus, sinó per a símptomes o malalties lleus que remeten de forma natural, confiant en l'efecte placebo o l'autoengany. Hi ha premis econòmics (com el de James Randi) per a qui demostri la seva eficàcia sota condicions controlades, però romanen sense guanyador. Algunes excepcions de productes venuts com homeopàtics que podrien tenir alguna eficàcia contenen en realitat substàncies de plantes poc diluïdes.

Es detalla el naixement de l'homeopatia a finals del segle XVIII amb el metge alemany Samuel Hahnemann, qui, desil·lusionat amb les pràctiques mèdiques de l'època (com les sagnies), va desenvolupar l'homeopatia basant-se en una errònia interpretació de la seva pròpia reacció al·lèrgica a l'escorça de quina. Hahnemann oferia "placebos inofensius i inútils" en una època on la medicina era sovint més perjudicial que beneficiosa. Avui dia, l'homeopatia "no té absolutament cap sentit" i la seva continuïtat s'explica per la fal·làcia de la tradició.

El procés de fabricació homeopàtica implica la selecció de matèries primeres, la creació d'una "tintura mare", i una sèrie de dilucions i agitacions vigoroses (sucusió) amb l'afirmació que l'agitació transmet l'efecte curatiu a l'aigua tot i que la substància original ja no hi sigui. Es citen exemples de productes homeopàtics absurdos venuts en farmàcies:

• Apis mellifica 30 CH: A partir d'una abella sencera, diluïda fins a la inexistència de molècules, publicitada per picades, cremades, etc., sense evidència científica.
• Yersin serum 30 CH (pestinum): Fet amb la bacteri de la pesta (Yersinia pestis) injectada en un ocell i diluïda infinitesimalment, sense molècules originals, sense evidència.
• Oscillococcinum 200 K: Un dels productes estrella de Boiron. Fabricat a partir d'una bacteri que no existeix, l'Oscillococcinum, suposadament observada per un metge francès el 1918 i relacionada amb el cor i el fetge de l'ànec de Barbaria. La seva dilució extrema (200 K) fa que sigui pràcticament impossible trobar una molècula original, requerint un volum d'universos descomunal. A partir d'un sol ànec, es pot garantir la producció mundial d'Oscillococcinum per a tota la humanitat durant milions d'anys, convertint-lo en el "sucre més car del món". No hi ha evidència científica més enllà del placebo.

Les conseqüències de l'homeopatia no són gracioses, ja que moltes persones han posat la seva salut en risc o han mort per confiar-hi. Tot i la suposada innocuïtat (degut a la dilució), hi ha efectes adversos rars, principalment reaccions al·lèrgiques a excipients o intoxicacions per metalls pesants o substàncies tòxiques degudes a males pràctiques de fabricació. El major perill és quan l'homeopatia substitueix el tractament mèdic convencional. S'han documentat milers de casos de morts o perjudicis greus per aquesta raó, en malalties com l'asma, càncer o otitis bacteriana. Les víctimes sovint no eren suïcides, sinó persones enganyades per la desinformació i la tolerància social cap a l'homeopatia.

Part III. Medicamentos El llibre destaca que els medicaments aprovats per les agències reguladores són, de lluny, els productes més fiables que es troben a les farmàcies, sotmesos a un alt nivell d'exigència en termes de qualitat, seguretat i eficàcia. No obstant això, es reconeix que el mercat farmacèutic no és "immaculat". Existeixen els anomenats "medicaments dinosaures", aprovats fa dècades amb requisits menys estrictes que els actuals, que han romàs al mercat tot i que la seva eficàcia real pugui ser dubtosa o nul·la (com la d'un placebo), i sense interès per part de les farmacèutiques per reavaluar-los.

El llibre també assenyala que, de vegades, fàrmacs que inicialment prometen en assaigs clínics resulten decebedors en el món real a causa d'efectes adversos no detectats prèviament o ocultats deliberadament, o perquè estudis independents posteriors revelen una menor eficàcia. Entre les males pràctiques en assaigs clínics, es destaca:

• Mostres de pacients "ideals": Selecció de participants que maximitzin els resultats positius.
• Resultats centrats en paràmetres biològics: Ignorant paràmetres clínics més rellevants (supervivència, qualitat de vida).
• Biaix de publicació (o publicació selectiva): Un percentatge considerable d'assaigs amb resultats negatius no es publiquen, distorsionant la percepció de l'eficàcia i seguretat dels medicaments. Això és més freqüent en assaigs finançats per la indústria.
• Ocultació de dades o selecció de resultats més favorables: "Maquillatge" de resultats o "frau científic", incloent l'ocultació de suïcidis en assaigs d'antidepressius.
• Difusió d'informació científica enganyosa: Màrqueting disfressat de ciència, amb afirmacions no basades en l'evidència.
• Suborns i corrupció: Farmacèutiques pagant a metges per promocionar els seus fàrmacs, fins i tot per a indicacions no aprovades.

Es defensa la necessitat de promoure assaigs clínics públics i independents per reavaluar la seguretat i efectivitat dels fàrmacs ja comercialitzats.

El llibre analitza quatre grups de medicaments amb eficàcia dubtosa o nul·la:

• Condroprotectors (SYSADOA): Suposadament protegeixen el cartílag articular en l'artrosi i alleugen el dolor. Malgrat ser finançats públicament a Espanya, molts estudis independents mostren que actuen com a placebos, amb beneficis clínics ínfims o nuls. El cartílag no es regenera, i aportar molècules com la glucosamina és inútil si les cèl·lules responsables de reparar-lo estan danyades. La decisió del Ministeri de Sanitat de deixar de finançar-los (suspès cautelarment) ha provocat intenses campanyes mediàtiques per part de farmacèutiques i fundacions amb interessos econòmics. Molts altres països ja els consideren complements dietètics sense eficàcia demostrada o han retirat el seu finançament.
• Fàrmacs per a grips i refredats: Tot i ser malalties molt comunes, no existeix cap medicament que curi la grip o el refredat. L'autora afirma que una grip "dura set dies sense medicaments i una setmana amb ells". Els medicaments actuals només poden alleujar alguns símptomes. Milions d'euros es gasten anualment en productes inútils, sovint publicitats de forma enganyosa. Es destaquen tres grups:
  • Mucolítics-expectorants (per als mocs): Fàrmacs com N-acetilcisteïna (Fluimucil) o ambroxol (Mucosan). Es venen per fluidificar i expulsar mocs, però no hi ha proves concloents de la seva eficàcia en humans per a grips i refredats, i poden tenir efectes adversos. Es recomana la hidratació amb aigua o irrigació nasal amb solució salina.
  • Antitusígens (per a la tos): Jarbets com dextrometorfan o codeïna. La tos és un mecanisme de defensa, i la majoria d'aquests medicaments no han demostrat superioritat respecte al placebo en nens. El Vicks VapoRub només provoca una falsa sensació de respirar millor. Es desaconsella el seu ús en menors de dos anys per efectes adversos greus. La codeïna té restriccions importants d'ús.
  • Descongestionants (per a la congestió nasal): Com la fenilefrina o pseudoefedrina. Els tòpics són eficaços per hores, però amb risc d'efecte rebot (rinitis medicamentosa) si s'usen excessivament. La fenilefrina en molts anticatarals no té concentració suficient per a cap efecte. La congestió nasal és benigna i passa sola, i els beneficis d'aquests fàrmacs són dubtosos i amb possibles efectes adversos.
• Tovalloletes antibiòtiques contra l'acne (Eridosis): S'ha produït una polèmica per la seva promoció per part d'influencers, com si fossin cosmètics. Són un medicament amb eritromicina que requereix recepta mèdica i la seva publicitat està prohibida. El seu ús injustificat potencia les resistències bacterianes, un problema de salut pública molt greu. Les farmàcies sovint les venen sense recepta. La Dra. Samper argumenta que els metges no haurien de receptar Eridosis per a l'acne en monoterapia (sense altres fàrmacs) perquè la seva eficàcia és dubtosa o nul·la i ha contribuït a l'alta resistència bacteriana (C. acnes).
• Antidepressius: La depressió afecta a milions, però el seu mecanisme és "desconegut". La hipòtesi del desequilibri de neurotransmissors (promoguda per farmacèutiques com Eli Lilly i Pfizer) és una simplificació sense evidència científica sòlida. L'augment del consum d'antidepressius a Espanya es deu en part a la seva prescripció excessiva en atenció primària (sovint off-label o per a sofriments normals medicalitzats), i a la manca de psicòlegs i psiquiatres a la sanitat pública. Els antidepressius no són la primera opció per a depressions lleus i el seu ús és controvertit en moderades, malgrat que la majoria de casos són lleus o moderats. Poden ser útils en depressions greus (aproximadament un 20% de benefici addicional respecte al placebo), però no obren miracles i tenen efectes adversos.

Part IV. Plantas medicinales La medicina ha utilitzat plantes des dels seus orígens, però avui dia la medicina moderna prefereix els medicaments amb principis actius aïllats per la seva major seguretat, precisió i qualitat. Es desmenteixen diversos mites sobre les plantes medicinals:

• "Són inofensives perquè són naturals": Fals. Contenen molècules actives i poden causar efectes adversos importants, incloses interaccions amb medicaments.
• "Es diuen així perquè han demostrat els seus beneficis terapèutics": Fals. Legalment, la seva definició es basa en la "llarga tradició d'ús", no en l'evidència científica. Els medicaments tradicionals a base de plantes no necessiten estudis d'eficàcia, només proves d'ús durant un mínim de trenta anys.
• "Per tractar una dolència, només importen el tipus de planta i la forma de preparació": Fals. La dosi del principi actiu és fonamental, i en les preparacions tradicionals és impossible conèixer la concentració exacta o dosificar correctament.
• "No hi ha interès en realitzar estudis clínics": Fals. Tot i que les empreses no tenen interès a invertir en assaigs clínics per la falta de patentabilitat i el risc de no demostrar eficàcia, hi ha investigació finançada públicament.

El llibre examina l'evidència científica de plantes populars com l'equinàcia, l'àloe vera, la valeriana, la camamilla, el ginkgo biloba, el te verd, la lavanda, l'arrel de regalèssia, l'hipèric (herba de Sant Joan), el palmito americà i l'all, revelant que la majoria tenen una evidència limitada, contradictòria o nul·la per a les seves indicacions populars, i algunes presenten riscos o interaccions.

La picaresca en el negoci dels remeis vegetals és constant: farmàcies i parafarmàcies fan "declaracions molt positives o suggeridores" que vulneren la llei i la fisiopatologia elemental, atribuint propietats terapèutiques no demostrades a complements dietètics amb plantes. Molts medicaments a base de plantes no complien la legislació europea i van ser reclassificats com a complements dietètics amb una regulació més laxa.

Part V. Complementos dietéticos o nutricionales Els complements dietètics són un "calaix de sastre" de productes diversos. L'autora els anomena "timolents", ja que la major part del seu consum és innecessària i fruit de l'engany i la desinformació. La seva regulació és molt més laxa que la dels medicaments, ja que estan sota la legislació alimentària. Teòricament, només haurien de complementar la dieta en casos de dèficits nutricionals reals o necessitats especials (embaràs, esportistes d'elit, etc.), però mai substituir una dieta equilibrada.

Es desmunten diversos missatges enganyosos comuns en els complements dietètics:

• "Ajuda, reforça o potencia les teves defenses": L'autora considera el sistema immunitari "tergiversat i prostituït" pel màrqueting. En una persona sana, el sistema immunitari no necessita "ajuda" o "reforç", i els complements no tenen un efecte actiu sobre ell. Les "declaracions de propietats saludables" com "contribueix al funcionament normal del sistema immunitari" són obvietats nutricionals que s'exageren amb missatges il·legals com "potencia les defenses". La pandèmia de COVID-19 va veure un augment de la venda de complements que insinuaven protecció contra el virus, sense base científica, com el cas de Sesderma amb la lactoferrina.
• "Recarrega les teves energies i combat el cansament": El cansament és medicalitzat. Els complements que prometen "recuperar energies" o "combatre el cansament" són inútils en la majoria dels casos, ja que el cansament no sol ser per dèficits nutricionals en persones sanes, sinó per activitat intensa o malalties. Les afirmacions legals com "contribueix al metabolisme energètic normal" o "ajuda a disminuir el cansament i la fatiga" són també "perogrulladas nutricionales" que s'embelleixen amb paraules com "vitalitat" per atraure clients.
• "Reforça la teva concentració i la teva memòria": Les empreses publiciten complements per millorar el rendiment intel·lectual, però són inútils en persones sanes sense dèficits, ja que els problemes de concentració solen ser per manca de son, ansietat, etc..
• "Ajuda al cor": Els complements no poden afirmar que prevenen o tracten malalties cardiovasculars, però utilitzen il·lustracions subtils o frases vagues com "dóna suport a la salut del cor" per suggerir beneficis. L'evidència científica sobre els complements d'omega 3 en la prevenció de malalties cardiovasculars és limitada o contradictòria.
• "Alleuja l'acufen": El tinnitus (brunzits a les orelles) sovint no té cura i en el 75% dels casos desapareix sol. No hi ha medicaments amb eficàcia demostrada. Malgrat això, es venen complements que fan al·legacions il·legals i falses sobre la millora de la salut auditiva o el tinnitus.
• "Combat les malalties associades a l'envelliment i el càncer": Una dieta saludable amb antioxidants és beneficiosa. No obstant això, prendre suplements amb antioxidants si ja es té una dieta sana no aporta cap protecció addicional i, de fet, alguns estudis suggereixen que podria augmentar el risc de certs càncers (per exemple, vitamina E i càncer de pròstata, betacarotè i càncer de pulmó).
• "Enforteix el cabell i evita la seva caiguda": La caiguda del cabell sol ser fisiològica (calvície comuna). Els dèficits nutricionals que la causen són rars i solen tenir altres símptomes. No hi ha evidència científica que els complements combatin la caiguda del cabell sense dèficits. Els excessos de seleni o vitamina A poden causar caiguda.
• "Ajuda a perdre pes i cremar greixos": L'obesitat és un problema seriós sense solucions fàcils. Els complements tenen un paper "pràcticament irrellevant" en la pèrdua de pes, excepte algunes excepcions molt concretes (substitutius de menjars, glucomanà). Molts es publiciten il·legalment com a "cremagreixos". Alguns fins i tot es comercialitzen com a "productes sanitaris" per eludir la legislació més estricta d'aliments i medicaments.

El llibre denuncia la total impunitat amb què actuen moltes empreses de complements dietètics a Espanya, ja que les autoritats sanitàries sovint "miren cap a un altre costat" i les sancions són rares o tardanes.

Pel que fa als perills inadvertits dels complements, tot i que generalment es consideren segurs, hi ha riscos. A més de la negligència de fabricants que afegeixen intencionadament fàrmacs no declarats o contaminants, estudis suggereixen que el consum a llarg termini en població sana pot ser més perjudicial que beneficiós. Aquests productes no tenen l'obligació d'indicar efectes secundaris o contraindicacions a l'etiquetatge. S'han documentat casos greus de danys, hospitalitzacions i morts relacionades amb el seu consum, especialment amb suplements per guanyar múscul, perdre pes o potenciar la vitalitat, i per hipervitaminosis (excés de vitamines solubles en greix). El llibre destaca la mort d'una infermera a Espanya per intoxicació d'àcid lipoic (ALA), una substància sense eficàcia demostrada per a la pèrdua de pes.

L'AEMPS i l'Aecosan han publicat decàlegs per al consum responsable de complements, que inclouen no usar-los com a substituts de la dieta, desconfiar de "productes miracle", i informar al metge del seu ús. En definitiva, per a una persona sana sense necessitats nutricionals especials, els complements dietètics són una pèrdua de diners i no hi ha garanties que beneficiïn la salut, amb indicis que podrien perjudicar-la.

Part VI. Batiburrillo de productos de la farmacia Aquesta secció analitza productes diversos presents a les farmàcies que no encaixen en les categories anteriors, però que també són problemàtics:

• Gels hidroalcohòlics d'eficàcia desconeguda: Durant la pandèmia de COVID-19, molts gels comercialitzats com a "higienitzants" (cosmètics) no tenien l'eficàcia viricida demostrada ni l'autorització com a "biocides" (desinfectants). La majoria de la població desconeixia aquesta diferència crucial. Molts gels higienitzants no indicaven el percentatge d'alcohol o la seva concentració era insuficient per ser efectius. Les farmàcies, com a establiments sanitaris, van oferir gels sense garanties sanitàries mínimes.
• Repel·lents de mosquits sense eficàcia demostrada: Malgrat el perill dels mosquits com a transmissors de malalties (com la febre del Nil Occidental o el mosquit tigre a Espanya), diverses empreses comercialitzen productes ineficaços.
  • Repel·lents per ultrasons: Tant dispositius com aplicacions mòbils són una "estafa" sense cap eficàcia demostrada científicament, basats en teories "peregrines" falses. Grans empreses com Chicco els comercialitzen i farmàcies els promocionen.
  • Pulseres i braçalets repel·lents: Es divideixen en aromàtiques (simples ambientadors sense eficàcia) i amb número de registre (biocides amb substància activa). No obstant això, cap polsera biocida ha estat autoritzada com a repel·lent a Europa. Els estudis científics independents han demostrat el "fracàs estrepitós" d'aquestes polseres per repel·lir els mosquits, oferint una protecció mínima o nul·la més enllà de la zona d'aplicació. Malgrat això, es continuen venent a les farmàcies amb declaracions enganyoses.

Epíleg. Lee siempre la letra pequeña, por muy pequeña que sea L'autora conclou que molts productes a les farmàcies no compleixen el que prometen i es venen de forma enganyosa. Espera que el llibre contribueixi a la conscienciació i indignació, i a reduir la venda de productes enganyosos. Aconsella al lector llegir sempre la lletra petita dels productes, ja que conté la informació més important i la que pot evitar compres inútils. La frase final és "¡SALUD, CONOCIMIENTO Y PENSAMIENTO CRÍTICO!".

La captura del regulador i com aturar-la

 Preventing Regulatory Capture: Special Interest Influence and How to Limit It

Llibre resumit amb IA.

El llibre "Preventing Regulatory Capture: Special Interest Influence and How to Limit It", editat per Daniel Carpenter i David A. Moss, tots dos professors de la Universitat de Harvard, és una anàlisi exhaustiva de la captura regulatòria, una condició on les regulacions (o la seva absència) semblen desviar-se del bé comú per beneficiar interessos especials.

Propòsit i Enfocament del Llibre:

• El volum desafia la noció comuna que la captura regulatòria és inevitable i inaturable, suggerint que pot ser prevenible i manejable.
• Avança un estàndard empíric més rigorós per diagnosticar i mesurar la captura, obrint el camí per a noves línies de recerca acadèmica i reformes més precises i matisades.
• Es va concebre com a part d'un projecte més ampli del Tobin Project, una organització de recerca sense ànim de lucre, amb l'objectiu de repensar l'acadèmia regulatòria i entendre tant els fracassos com els èxits governamentals. La crisi financera de 2007-2009 va donar una urgència palpable a aquesta iniciativa.

Afirmacions Principals del Llibre: El llibre presenta tres afirmacions clau:

• La captura sovint es diagnostica erròniament a causa d'estàndards probatoris febles utilitzats en diverses ciències socials.
• La desregulació no és una panacea per a la captura; de fet, la desregulació mateixa pot reflectir la influència d'interessos especials a través d'un procés anomenat captura corrosiva.
• La captura és prevenible, almenys als marges, i l'anàlisi i la defensa de mesures preventives haurien de centrar-se en els graus de captura en lloc d'una dicotomia improductiva de regulació "pura" versus "capturada".

Estructura del Llibre i Temes Clau per Seccions: El volum s'estructura en quatre seccions principals:

I. Fracassos en l'Estudi de la Captura (Failures of Capture Scholarship):

• Aquesta secció reexamina la teoria de la captura, qüestionant la seva precisió i la seva base històrica.
• S'argumenta que les afirmacions anteriors sobre la captura sovint exageraven l'evidència i mancaven de la matisació necessària per descriure com i en quin grau funcionava la captura en entorns específics.
• Es proposen estàndards empírics rigorosos per al diagnòstic de la captura: s'ha de proporcionar un model del bé públic, demostrar un canvi de política cap a l'interès especial (i lluny del bé públic), i mostrar acció i intenció de l'interès especial per causar aquest canvi.
• William J. Novak ofereix una "Història Revisionista de la Captura Regulatòria" que argumenta que la història de la regulació econòmica als Estats Units és molt més llarga i pervasiva del que els teòrics de la captura solen reconèixer, i que els reformadors progressistes ja eren conscients dels problemes d'influència privada.
• Richard A. Posner revisa "El Concepte de Captura Regulatòria: Una Història Breu i Poc Gloriosa", assenyalant que la teoria de la captura ha estat sovint oblidada o mal utilitzada en la literatura moderna.
• Daniel Carpenter a "Detectar i Mesurar la Captura" proposa els estàndards empírics esmentats per a una diagnosi més rigorosa.

II. Noves Concepcions de la Captura: Mecanismes i Resultats (New Conceptions of Capture – Mechanisms and Outcomes):

• Aquesta secció explora mecanismes més amplis pels quals els interessos especials influeixen en la regulació.
• Captura Cultural (Cultural Capture), de James Kwak. Analitza com el sector financer va guanyar la cooperació de les agències reguladores no només a través d'interessos materials, sinó també convencent-los que els seus interessos eren els públics. La "porta giratòria" (revolving door) i els avantatges de status ajuden a consolidar aquesta influència.
• Complexitat, Capacitat i Captura (Complexity, Capacity, and Capture), de Nolan McCarty. Demostra com, en entorns regulatoris complexos, la política i la presa de decisions poden semblar afavorir la indústria, fins i tot quan els reguladors busquen l'interès públic, a causa de la seva necessitat d'obtenir informació especialitzada de les empreses.
• Prevenció de la Captura dels Economistes (Preventing Economists’ Capture), de Luigi Zingales. Examina com els incentius professionals, la dependència de dades corporatives i el procés de publicació acadèmica poden fer que els economistes acadèmics siguin susceptibles a la captura per part d'interessos empresarials.
• Captura Corrosiva? (Corrosive Capture?), de Daniel Carpenter. Descriu com les empreses busquen evitar la regulació o pressionar per la seva eliminació, una forma de captura que pot ser tan o més perillosa que la captura tradicional.

III. Estudis de Casos Regulatoris (Regulatory Case Studies):

• Aquesta secció analitza casos reals de regulació per il·luminar la captura i les seves limitacions, sovint mostrant que la captura ha estat sobrediagnosticada en el passat.
• Capturant la Història: El Cas de la Federal Radio Commission el 1927 (Capturing History: The Case of the Federal Radio Commission in 1927), de David A. Moss i Jonathan B. L. Decker. Reexaminant una suposada història de captura, mostren que la decisió de la FRC de no expandir la banda de ràdio el 1927 va ser àmpliament recolzada per tots els grups d'interès principals i que la història tradicional de captura era una "inferència fàcil" més que una prova fefaent.
• Tolerància Condicionada com a Alternativa a la Captura: Evidència de la Regulació de la Seguretat a les Mines de Carbó (Conditional Forbearance as an Alternative to Capture: Evidence From Coal Mine Safety Regulation), de Sanford C. Gordon i Catherine Hafer. Demostren que l'agència de Seguretat i Salut a les Mines (MSHA) respon a la publicitat dels accidents, sent més estricta després de desastres molt coberts pels mitjans, el que suggereix una dinàmica més complexa que la simple captura.
• Capturat pel Desastre? Reinterpretant el Comportament Regulatori a l'Ombra del Vessament de Petroli del Golf (Captured by Disaster? Reinterpreting Regulatory Behavior in the Shadow of the Gulf Oil Spill), de Christopher Carrigan. Examina el cas del Minerals Management Service (MMS) després del desastre de Deepwater Horizon. Tot i les acusacions generalitzades de captura, Carrigan troba que la influència pro-indústria també provenia de votants i legisladors electes que afavorien el desenvolupament de petroli i gas, i que la captura era menys pervasiva del que es creia.
• Reconsiderant la Captura de les Agències durant la Formulació de Polítiques Regulatòries (Reconsidering Agency Capture During Regulatory Policymaking), de Susan Webb Yackee. A través d'un estudi empíric de les regles del Departament de Transport dels EUA, troba que els interessos empresarials són els més actius i influents, però la seva influència es mitiga per la participació activa de funcionaris governamentals estatals i locals.
• Coalitions, Autonomy, and Regulatory Bargains in Public Health Law (Coalitions, Autonomia i Negociacions Regulatòries en el Dret de la Salut Pública), de Mariano-Florentino Cuéllar. Presenta casos en què les agències de salut pública (com la FDA i el CDC) van aconseguir avançar l'interès públic malgrat la resistència d'interessos concentrats, aprofitant la seva autoritat legal, la seva experiència científica i la seva capacitat per mobilitzar coalicions i el suport públic.

IV. La Possibilitat de Prevenir la Captura (The Possibility of Preventing Capture):

• Aquesta secció explora mecanismes existents i nous per mitigar la influència d'interessos especials.
• Prevenció de la Captura a través dels Programes d'Empoderament del Consumidor (Preventing Capture Through Consumer Empowerment Programs), de Daniel Schwarcz. Examina programes d'empoderament del consumidor en la regulació d'assegurances a Texas i Califòrnia, trobant que poden ser un contrapès valuós a la influència de la indústria.
• Tribunals i Captura Regulatòria (Courts and Regulatory Capture), de M. Elizabeth Magill. Analitza el paper dels tribunals com a mecanisme de prevenció de la captura, tot i les seves limitacions com la seva naturalesa passiva i les dificultats per desafiar la inacció de les agències.
• Pot la Revisió Executiva Ajudar a Prevenir la Captura? (Can Executive Review Help Prevent Capture?), de Michael A. Livermore i Richard L. Revesz. Argumenten que l'Oficina d'Informació i Afers Regulatoris (OIRA) de la Casa Blanca pot servir com a salvaguarda contra la captura de la indústria en totes les agències executives, gràcies a la seva perspectiva generalista, funció de coordinació, ús de l'anàlisi cost-benefici i la tradició de nomenar administradors independents.

Conclusió: El llibre conclou que la captura regulatòria, tot i ser una amenaça real i un fet de la vida moderna, és sovint una qüestió de graus i pot ser mitigada o previnguda. Subratlla la necessitat d'una comprensió més profunda i matisada de la captura per desenvolupar remeis més eficaços. El sistema regulatori ja posseeix "sistemes immunològics" contra la captura, un fet sovint no reconegut. La investigació del volum convida a una nova orientació empírica en l'estudi de la captura, centrant-se en la seva variància i les condicions que permeten o impedeixen la seva prevalença.

Economia del menjar (2)

 Food Fight: From Plunder and Profit to People and Planet

El llibre "Food Fight: From Plunder and Profit to People and Planet" de Stuart Gillespie argumenta que el sistema alimentari actual, dissenyat inicialment per a la producció massiva de calories barates, ara està "matant-nos" i necessita una transformació fonamental per nodrir els vuit mil milions de persones i el planeta.

L'autor estructura la seva anàlisi en quatre parts principals:

I. Cascade: La situació actual (Sobreengreixats, Desnodrits i Danys) L'article comença amb una instantània de la situació alimentària, nutricional i sanitària global, abordant els reptes, les seves manifestacions, causes i conseqüències. L'autor es va interessar per la nutrició per entendre el desnodriment, però vint anys després es va adonar de l'emergència de la "doble càrrega de malnutrició", la coexistència de desnutrició amb sobrepès i obesitat. Actualment, la malnutrició en totes les seves formes afecta una de cada tres persones a tot el món i és la principal causa de malalties. S'observa una interconnexió on un nen amb retard de creixement pot tenir un risc més gran de sobrepès en l'adultesa a causa d'entorns alimentaris disfuncionals.

La malnutrició té implicacions intergeneracionals: la desnutrició materna pot comprometre el desenvolupament fetal. La "hipòtesi de Barker" i els estudis sobre la "Fam Holandesa" (1944-1945) han confirmat que la desnutrició en l'úter augmenta el risc de malalties cròniques com l'obesitat i la diabetis tipus 2 en l'edat adulta. De la mateixa manera, el sobrepès matern augmenta el risc d'obesitat en la descendència. El període de "mil dies" (concepció fins als dos anys del nen) és crucial. Gillespie critica la idea de "petit però sa" proposada per economistes, ja que el retard de creixement té costos a llarg termini per al desenvolupament cognitiu i l'ocupabilitat. El dany de la malnutrició és "massiu i omnipresent", afectant la supervivència, la salut, i tenint efectes socials i econòmics.

II. Regime: Transformacions històriques dels sistemes alimentaris Aquesta secció analitza tres "règims alimentaris" que han estructurat els sistemes alimentaris actuals, impulsats pel poder.

• Règim Colonial (1655-1943): El sucre va ser el motor inicial, vinculat al comerç triangular, l'esclavitud de milions d'africans i la destrucció de vides indígenes, transformant el paisatge planetari. L'abolició de l'esclavitud no va posar fi al treball no lliure. La Companyia Britànica de les Índies Orientals va ser un exemple de "capitalisme pur desencadenat", buscant només el benefici. Les fams a Irlanda i l'Índia van ser causades per sequeres prolongades i una "governança fallida pel poder colonial". La ciència de la nutrició va sorgir amb una motivació utilitària: mantenir els treballadors colonials productius, influïda per creences racistes i eugenèsiques. L'exemple del "pishtaco" al Perú il·lustra l'extracció brutal de valor, inclòs el cos humà.
• Règim de la Guerra Freda (1943-1976): Impulsat per la política dels EUA de subvencionar la producció d'aliments bàsics per evitar aixecaments comunistes i per la "Revolució Verda" (noves tecnologies agrícoles, fertilitzants químics) que va beneficiar grans empreses com Bayer i Dupont. Les Nacions Unides (FAO, UNICEF, OMS) es van establir amb l'objectiu de la "llibertat de la fam". Es va fixar l'atenció en la "bretxa de proteïnes", descuidant la diversitat de nutrients i augmentant les desigualtats i els perills ambientals. El moviment de sobirania alimentària (La Via Campesina) va sorgir com a resposta a la mercantilizació dels aliments. Cap al 1970, es va reconèixer la necessitat de centrar-se en l'accés als aliments, no només en la producció. El llibre de Susan George How the Other Half Dies va ser influent per denunciar la responsabilitat de les multinacionals i els governs occidentals en la fam.
• Règim Corporatiu (1976-present): Caracteritzat pel neoliberalisme (liberalització comercial, desregulació, primacia de la propietat privada i el benefici). L'excés de producció subvencionada es "descarregava" en mercats de països en desenvolupament, soscavant els productors locals. La indústria làctia, per exemple, va promoure el consum malgrat les proves de danys a la salut, dirigida a poblacions desfavorides que no podien digerir els productes. L'article destaca l'augment de l'obesitat i l'ús de "tàctiques de caixes de trucs" per part de les multinacionals per "embadalir-nos". L'objectiu de les empreses és augmentar els beneficis entrant en nous mercats i desplaçant els aliments tradicionals. Nestlé, en particular, va ser criticada per la seva agressiva comercialització de llet de fórmula, causant milions de morts infantils en països de baixos ingressos per falta d'aigua neta i preparació inadequada, tot i el Codi Internacional de Comercialització de Substituts de la Llet Materna. La política de nutrició, tot i iniciatives com el "Cicle Triple A" d'Iringa, ha estat sovint capturada per la "nutricionisme", que afavoreix solucions biomèdiques i "tocs tecnològics" en lloc d'abordar els impulsors estructurals.

III. Unravelling: Desembolicant els impulsors estructurals Aquesta part analitza en profunditat els impulsors estructurals de la crisi, incloent productes, entorns, xocs i estructures de poder.

• Aliments Ultraprocessats (AUPs): Es defineixen segons el sistema NOVA, com formulacions industrials amb molts ingredients (sucre, greixos, sal, additius) que no es troben a casa. No estan fets per nodrir, sinó per maximitzar els beneficis, explotant la biologia humana del desig. La indústria crea un "Cicle de Menjar Ferralla" addictiu, on les empreses competeixen per crear productes més desitjables. S'han demostrat nombroses associacions entre el consum d'AUPs i malalties cròniques, obesitat, ansietat i diabetis tipus 2, fins i tot danys cerebrals i cognitius. Són perjudicials per la seva densitat energètica, baixa fibra, absorció ràpida i additius no metaboizables. La indústria fins i tot ven "la cura" per l'obesitat i crea nous mercats amb fàrmacs per a la pèrdua de pes.
• Entorns Alimentaris: Els supermercats ofereixen una "paradoxa de l'elecció" i concentren el poder, pagant menys als agricultors. Els "deserts alimentaris" (manca d'aliments saludables) i "pantans alimentaris" (abundància d'aliments no saludables) són més comuns en zones desfavorides, exacerbant les desigualtats. La cultura de la "conveniència" (menjar preparat, serveis de lliurament) augmenta el consum d'AUPs. La indústria "manufactura el desig" mitjançant una publicitat omnipresent i dirigida.
• Implicacions Ambientals: La producció de carn, oli de palma i soja té un impacte devastador en el medi ambient (emissions de gasos d'efecte hivernacle, desforestació, pèrdua de biodiversitat, resistència a antibiòtics). Grans empreses com Coca-Cola privatitzen l'aigua i generen contaminació plàstica, tot evitant pagar els costos.
• Desigualtats i Xocs (Pandèmies): L'augment de la riquesa extrema i la pobresa extrema simultàniament. Les desigualtats no són accidentals sinó "manufacturades" i "intencionades". Les pandèmies, com la SIDA i la COVID-19, s'estenen per les "línies de falla" de la societat, on la privació i la injustícia les amplifiquen. La "violència" en el sistema alimentari inclou el dany corporal, la discriminació, la violència ecològica i l'esborrament cultural. S'utilitzen termes com "apartheid alimentari" per subratllar la injustícia estructural. L'explotació de treballadors migrants indocumentats és un exemple dels "costos ocults" dels aliments barats. La noció de "tirania del mèrit" i la responsabilitat individual soscaven la solidaritat.
• El Poder (Corporacions i Governs): Un grapat d'empreses domina els mercats ("Barons de l'Alimentació"), exercint un "poder econòmic immens". Les fusions i adquisicions busquen augmentar els beneficis sufocant la competència. Els marges de benefici s'han triplicat, actuant com un "impost privat". El concepte de "multistakeholderism" (col·laboració público-privada) és vist com una "il·lusió" i un "passaport per a la captura corporativa".
  • Les "Arts Fosques" (Tàctiques de la Indústria): La indústria alimentària ha adaptat el manual de la indústria del tabac.
    1. Disputa i dubte: Sembrar dubtes sobre la ciència, finançar investigacions esbiaixades, culpar l'individu.
    2. Distorisió i engany: Reenquadrar l'obesitat com a responsabilitat individual ("exercici és medicina"), utilitzar llenguatge enganyós ("estil de vida") i pressió política ("lobbying"). La "porta giratòria" entre governs i empreses (ex-polítics treballant per empreses) reforça la influència corporativa.
    3. Distracció i desviació: Ús de la Responsabilitat Social Corporativa (RSC) com a "amanides perilloses" per desviar l'atenció de les pràctiques perjudicials. L'autoregulació voluntària és un "engany dins d'un engany", dissenyat per retardar la regulació governamental.
    4. Disfressa: Amagar-se darrere d'organitzacions frontals "sense ànim de lucre" i associacions comercials (ex: ILSI, Infant Feeding Association) per influir en les polítiques. L'"astroturfing" crea una falsa imatge de suport a nivell de base.
    5. Evasió (Dodge): Evitar impostos mitjançant l'evasió fiscal legal (avoidance) o il·legal (evasion) i el trasllat d'operacions a paradisos fiscals, com ara el model de franquícia de McDonald's.
  • Política de No Fer Res: La malnutrició és inherentment política. La "tragèdia dels comuns" i la "explotació estimulada" porten a una cursa cap a fons on la salut pública pateix. Els polítics eviten actuar a causa dels beneficis a llarg termini de la nutrició, la falta de dades, i la "caixa negra" de l'economia política. L'argument de l'"estat mainadera" és una arma utilitzada per la indústria per protegir els seus marges de benefici.

IV. Transformation: Com podem transformar el sistema alimentari Aquesta última part explora els camins cap a un futur alimentari millor.

• Regulació: Els governs han de prioritzar la salut pública mitjançant impostos sobre productes nocius, regulacions de màrqueting, etiquetatge i ingredients. Es destaquen accions de "doble deure" que aborden la desnutrició i la sobrealimentació simultàniament, com els programes d'alimentació escolar (Ghana, Kenya, Índia, Brasil). La campanya de Marcus Rashford al Regne Unit és un exemple d'activisme exitós. Xile lidera amb mesures integrals com etiquetes d'advertència ("segells negres") i impostos sobre begudes ensucrades. Mèxic i Sud-àfrica també han implementat impostos sobre les begudes ensucrades amb èxit. Colòmbia ha introduït un impost sobre els AUPs.
• Integració en els Sistemes de Salut: Les intervencions en el sistema de salut, especialment durant els "mil dies" de vida, són crucials (suport a la lactància materna, suplements de micronutrients). Els fàrmacs per a la pèrdua de pes no redueixen la necessitat de prevenir l'obesitat a la població.
• Protecció Social: Les transferències de diners o aliments, com la Bolsa Família al Brasil, són fonamentals per a la seguretat alimentària. Els bancs d'aliments, tot i ser una mostra de solidaritat, també revelen el "fracàs dels governs" a l'hora de garantir el dret a l'alimentació.
• Govern i Responsabilitat: La malnutrició és multicausal i requereix acció multisectorial. La "governanta" és fonamental, exigint transparència i evitant els conflictes d'interès en els comitès assessors. L'aplicació de lleis antimonopoli és necessària per trencar la concentració de poder.
• Històries d'èxit locals ("A Tale of Four Cities"): Es presenten exemples de ciutats que han implementat amb èxit polítiques alimentàries progressives (Brighton, Londres amb la prohibició d'anuncis d'aliments no saludables al transport públic, Niterói i Rio de Janeiro amb la prohibició d'AUPs a les escoles, Curitiba amb programes d'aliments frescos assequibles).
• Activació (Activate): Els ciutadans han de ser més actius i activistes, exposant els danys, desafiant els governs i generant consciència pública. Les campanyes han de centrar-se en la injustícia i les tàctiques corporatives. Es citen exemples d'activisme reeixit contra McDonald's (McLibel Two), la globalització (José Bové) i Coca-Cola (Cristiano Ronaldo). La vigilància corporativa i les sol·licituds d'informació (FOI) són eines clau. L'"organització" i la "mobilització" de moviments socials són essencials per generar poder col·lectiu. L'activisme accionarial també pot influir en les empreses des de dins.
• Descolonització: La disciplina de la nutrició internacional té arrels colonials profundes. La "capacitat inadequada" és un símptoma, no la causa, del fracàs, arrelada en la injustícia intergeneracional. Cal una reavaluació proactiva del passat a través d'una lent de justícia. L'"objectiu" hauria de ser la "justícia internacional i intergeneracional", no el "desenvolupament" o la "caritat".
• Il·luminació: La investigació ha de canviar, passant de la "investigació paracaigudista" a la liderada localment i centrada en els impulsors estructurals i els problemes del món real. Cal tancar la "bretxa entre el saber i el fer" mitjançant el coneixement experiencial i les històries de canvi. La transparència en la investigació i la col·laboració amb el periodisme són crucials per il·luminar la política i els determinants comercials de la malnutrició.
• Innovació: La "veritable innovació" implica nous models de negoci que prioritzen el benefici públic, no només el lucre (ex: Tony's Chocolonely enfront de Nestlé pel treball infantil). Els governs han de donar suport a aquestes empreses amb regulació ambiciosa. La transparència de les dades de les empreses és clau per a la rendició de comptes en salut humana i planetària.
• Unió: El futur dels nens ha de ser la "pedra angular" de l'activisme en alimentació i salut. El dret a l'alimentació no és el dret a ser alimentat, sinó el dret a tenir accés a aliments adequats. La Convenció Marc de l'OMS per al Control del Tabac és un model per protegir les polítiques de salut pública dels interessos comercials, i es proposa una Convenció Marc per als Sistemes Alimentaris similar. Els governs nacionals tenen el poder de prioritzar la salut de la seva població malgrat els acords internacionals. Les Nacions Unides han de tornar als seus principis fonamentals de drets humans i revertir la "captura corporativa".
• Habilitació (Enable): La transformació requereix un sector públic ben finançat. Cal repensar el capitalisme cap a models que prioritzin l'equitat i el benestar humà ("Economia de la Missió", "De-Growth", "post-creixement"). El "Càlcul del Cost Real" (True Cost Accounting, TCA) dels aliments és una eina per internalitzar les "externalitats negatives" (costos sanitaris i ambientals) i revelar el veritable preu dels aliments. Es proposa una "reorientació radical" de les subvencions agrícoles. Gravar la riquesa pot generar fons per combatre la pobresa i finançar serveis socials. L'alliberament del deute és un pas cap a la "justícia intergeneracional". La "Gran Filantropia" ("Big Phil") és vista amb escepticisme, ja que sovint perpetua els desequilibris de poder i "s'assembla a la responsabilitat social corporativa a gran escala".

Conclusió final: El llibre reitera que el sistema alimentari actual no està trencat, sinó que funciona com va ser dissenyat per a la producció massiva de calories barates. La transformació requereix una reorientació radical cap a un sistema que prioritzi la salut de les persones i del planeta per sobre del benefici. L'autor proposa un manifest basat en la responsabilitat compartida, els drets humans, l'intercanvi de coneixements, la diversitat, l'acció sinèrgica, la perspectiva intergeneracional i la recuperació de la "llibertat". El missatge final és una crida a l'acció col·lectiva: "La lluita que tenim ara mateix: transformar el nostre sistema alimentari per portar salut per a tots, no riquesa per a uns pocs".

Els grans conglomerats sanitaris

 What is corporatization in health care?

A continuació, es presenta un resum amb IA de l'article "What is corporatization in health care?" publicat al The New England Journal of Medicine:

L'article aborda el concepte de corporatització en l'atenció sanitària, basant-se en l'obra seminal de Paul Starr de 1982, The Social Transformation of American Medicine, i l'actualitza per reflectir les tendències dels darrers 40 anys.

1. Definició de Corporatització:

• Starr va predir que l'atenció sanitària es transformaria cap a un futur dominat per "grans conglomerats sanitaris".
• La definició actualitzada del terme "corporatització" es refereix a la tendència general dins de la indústria de l'atenció sanitària cap a nivells més alts de control integrat per part d'empreses consolidats que busquen beneficis.

2. Dimensions de la Corporatització (segons Starr i la seva evolució): Starr va observar la corporatització avançant en cinc dimensions, i el sistema de salut dels EUA ha progressat en totes elles:

• Canvi d'organitzacions sense ànim de lucre i governamentals a empreses amb ànim de lucre: La proporció d'hospitals comunitaris amb ànim de lucre va augmentar del 13,1% el 1983 al 23,7% el 2023.
• Consolidació horitzontal: Entitats controlades localment esdevenen corporacions controlades a nivell nacional o regional. El percentatge d'hospitals propietat d'empreses que controlen tres o més hospitals va augmentar de l'11,6% als anys 80 al 56,1% actualment, amb nou megacadenes hospitalàries que posseeixen més de 50 hospitals cadascuna.
• Canvi d'empreses d'una sola unitat i un sol mercat a empreses conglomerades.
• Consolidació vertical: Consolidació entre nivells de prestació de serveis i pagadors. Conglomerats d'assegurances com UnitedHealthcare i CVS-Aetna ara controlen metges, atenció domiciliària, farmàcies i gestors de beneficis farmacèutics (PBMs). Aquesta consolidació vertical va ser impulsada per l'augment de l'atenció gestionada i els seus programes basats en el valor.
• Augment de la concentració, mida i abast de les organitzacions. Al principi dels anys 80, tres quartes parts dels metges dels EUA eren propietaris de les seves consultes; el 2023, una proporció similar de metges estava empleada per hospitals o entitats corporatives, inclosos fons de capital privat.

3. Elements Clau de la Corporatització Actual:

• L'elevació de la generació de beneficis: El concepte de primacia de l'accionista postula que el deure principal de la corporació és maximitzar els beneficis dels accionistes. Això subordina els interessos d'altres parts interessades com pacients, la força laboral sanitària o la comunitat. La conversió a propietat amb ànim de lucre permet que la primacia de l'accionista desplaqui el benefici comunitari com a deure principal de l'hospital. Fins i tot hospitals sense ànim de lucre poden corporatitzar-se en créixer en mida i escala organitzacional, prioritzant els ingressos per sobre del benestar del pacient i la comunitat, manifestat en preus inflats, exclusions de la xarxa d'assegurances, accions de cobrament de deutes mèdics contra pacients, tancaments d'instal·lacions en zones de baixos ingressos i retallades en els nivells de personal i salaris.
• La consolidació: Ha augmentat la mida de les empreses i ha desplaçat el poder de decisió dels productors locals de béns i serveis cap als directius i inversors de la matriu corporativa. El domini del mercat dels conglomerats, la diversificació entre plataformes i el canvi en el locus de control els aïllen de la disciplina reputacional o del mercat. La gran mida de les entitats de salut conglomerades els fa crítiques sistèmicament i "massa grans per caure".

4. Context Històric i Fenòmens Relacionats: L'article connecta la corporatització amb advertències anteriors:

• Arnold Relman (editor en cap de la revista el 1980) va advertir sobre el "complex mèdic-industrial", que podria influir indegudament en la política sanitària i subvertir l'interès públic.
• Altres han denunciat una "comercialització" de la professió mèdica, on els motius de benefici corporatiu han erosionat la relació metge-pacient.
• Més recentment, el terme "financiarització" s'ha utilitzat per descriure la creixent implicació d'institucions financeres, com ara firmes de capital privat, que utilitzen tàctiques financeres per extreure riquesa de les empreses de salut per als inversors.
• Tots aquests fenòmens s'alineen amb la concepció de corporatització de Starr i presenten preocupacions de política pública similars.

5. Conseqüències de la Corporatització:

• El sistema sanitari actual, arran de la corporatització, és "increïblement rendible per als inversors".
• Però és "cada vegada més inassequible, inaccessible i descuidat per a tothom", creant una "Edat Daurada de la medicina".
• Les grans empreses que prioritzen els beneficis sobre els pacients han passat a dominar el sistema de salut, acumulant poder polític i esquivant la rendició de comptes.
• La centralització de la governança sanitària lluny de les localitats redueix el compromís dels hospitals amb les seves comunitats, particularment els pacients i treballadors de baixos ingressos, permetent el tancament d'instal·lacions o serveis menys rendibles en zones pobres o rurals.
• El control corporatiu sobre les pràctiques mèdiques i la recerca de beneficis han soscavat el professionalisme, l'autonomia, la confiança i la moral de molts clínics.
• Exemples recents inclouen el col·lapse financer de sistemes hospitalaris recolzats per capital privat com Steward Health Care, que va provocar danys als pacients i tancaments d'hospitals, i l'ascens de UnitedHealth Group, un conglomerat verticalment consolidat, que ha atret investigacions governamentals i accions antimonopoli.

6. Limitacions de les Intervencions de Política Sanitària Tradicionals: Les intervencions tradicionals, com l'aplicació de la legislació antimonopoli, els subsidis i exempcions fiscals, les prohibicions de la pràctica corporativa de la medicina i les reformes de pagament, no han pogut frenar l'augment de la corporació en l'atenció sanitària. Això es deu a una aplicació laxa, la "captura política" i les sofisticades "evasions reguladores". A més, l'adopció de l'atenció gestionada per part de la política sanitària, especialment en programes finançats públicament, ha fomentat la consolidació corporativa en nom de la integració.

7. Reorientació Necessària i Reformes Proposades: Enfrontar la corporatització pot requerir una reorientació fonamental de l'organització industrial del sistema de salut. Algunes reformes addicionals podrien implicar:

• Separació estructural ("ruptura") de conglomerats que actuen com a pagadors i proveïdors, per exemple, prohibint que les asseguradores siguin propietàries de consultes mèdiques o que els PBMs siguin propietaris de farmàcies.
• Estandardització de preus per limitar el poder de monopoli i les preferències financeres d'entitats relacionades amb una organització sobre els competidors.
• Expansió de fonts alternatives de capital.
• Modernització de les lleis de pràctica mèdica corporativa.
• Revisar les normes de governança i propietat de les entitats de salut per exigir, per exemple, estàndards més alts per a l'exempció fiscal de les organitzacions sense ànim de lucre, representació clínica i comunitària en les juntes de govern, deures fiduciaris més enllà de la primacia de l'accionista, o una major responsabilitat de la societat matriu o de l'inversor per decisions operatives que perjudiquin els pacients o l'accés de la comunitat a l'atenció.

8. Conclusió: L'article conclou que, tot i que l'interès polític per a aquestes reformes pot ser baix actualment, la satisfacció pública amb el sistema de salut també ho és. El debat fonamental és: "A qui ha de servir el nostre sistema de salut: a gegants corporatius o als membres de la nostra societat en el seu conjunt?".