Competència a l'atenció sanitària

Competition in Health Care 

Resum de l'exemplar de la primavera de 2026 de The Journal of Economic Perspectives (Volum 40, Número 2):

Simposi: Competència a l'Atenció Sanitària

Aquest simposi analitza per què el sector sanitari dels Estats Units, malgrat dependre dels mercats, presenta preus tan elevats i una consolidació extrema.

1. L'evolució del paper de la competència (Paul B. Ginsburg):

   • Context històric: Fins als anys 70, la visió dominant (basada en Kenneth Arrow) era que la incertesa feia que els mercats no funcionessin en salut.
   • L'era de la regulació: Es va intentar controlar els costos mitjançant la regulació de preus hospitalaris (com a Maryland) i lleis de "Certificat de Necessitat" per restringir l'oferta, amb un èxit limitat en el control de la despesa total.
   • Competència gestionada: Als anys 80 es va passar a models de pagament prospectiu (DRG) i al foment de les HMO (Health Maintenance Organizations), buscant incentius perquè els proveïdors fossin eficients.
   • Transparència: Tot i que ara es publiquen preus negociats, l'impacte en el consumidor és mínim perquè els pacients sovint no poden "comprar per preu" en moments de malaltia.

2. Mercats d'assegurances de salut (Martin Gaynor i Amanda Starc):

   • Concentració extrema: Els mercats comercials estan altament concentrats; en molts estats, les tres asseguradores principals controlen més del 90% del mercat.
   • Barreres d'entrada: Les noves empreses tenen dificultats perquè, en no tenir prou afiliats, no poden negociar preus baixos amb els hospitals.
   • Consolidació vertical: Destaquen el cas de UnitedHealth Group/Optum, que ja ocupa uns 90.000 metges (el 10% del total dels EUA), cosa que els permet eludir regulacions de beneficis (MLR) pagant-se a si mateixos tarifes més altes.

3. Competència regulada transatlàntica (Lukas Kauer et al.):

   • El mandat: A Alemanya, Països Baixos i Suïssa l'assegurança és universal i obligatòria, el que redueix la rotació de pacients (turnover) a menys del 10%, mentre que als "Marketplaces" dels EUA supera el 30%.
   • Ànim de lucre: A Europa, les asseguradores són majoritàriament sense ànim de lucre i tenen costos administratius molt més baixos (3-5% vs 15% als EUA).
   • Preus de fàrmacs: Europa utilitza la negociació col·lectiva i el referenciament internacional de preus, mentre que els EUA confien en la negociació individual de cada asseguradora, pagant fins a tres vegades més per medicaments de marca.

4. Contractes anticompetitius (Anna D. Sinaiko):

   • Clàusules de domini: Els grans sistemes hospitalaris utilitzen clàusules per protegir els seus ingressos:
     • "Tot o res": Obliguen l'asseguradora a contractar tots els hospitals del sistema o cap, incloent-hi centres de baixa qualitat o preu alt.
     • "Anti-steering" i "Anti-tiering": Prohibeixen a l'asseguradora oferir descomptes als pacients perquè vagin a competidors més barats.
   • Resultats: L'ús d'aquestes clàusules per part de sistemes com Sutter Health ha portat a preus un 30% superiors a la mitjana.

5. L'era de la consolidació (Michael R. Richards i Christopher M. Whaley):

   • Tres onades: 1. Fusions horitzontals d'hospitals. 2. Integració vertical amb metges. 3. Entrada del Capital Privat (PE) i estructures "payvider" (asseguradores que compren metges).
   • Capital Privat: Les empreses de PE han invertit 800.000 milions de dòlars en el sector (2013-2023), enfocant-se en "roll-ups" (comprar moltes pràctiques petites per guanyar poder de mercat ràpidament).
   • Diferencials de pagament: Medicare paga gairebé el doble per la mateixa prova (ex: colonoscòpia) si es fa en un hospital que en una consulta mèdica, fet que incentiva els hospitals a comprar consultes per augmentar ingressos sense canviar el servei.

6. Competència entre metges: Entrada i substitució (Joshua D. Gottlieb i Sean Nicholson):

   • Restricció de l'oferta: Els EUA tenen només 2,7 metges per cada 1.000 habitants (enfront del 3,8 de la mitjana de l'OCDE) degut a límits històrics en les places de les facultats i residències.
   • Especialització vs. Primària: Les barreres d'entrada són més altes en les especialitats que més paguen (ex: ortopèdia o plàstica), on els candidats necessiten currículums de recerca molt més extensos.
   • Substitució: Davant la falta de metges, hi ha hagut una explosió de Professionals d'Infermeria (NPs) i assistents mèdics, que ja fan una part important de les visites de primària i anestèsia.

7. Medicare Advantage: Competència pública vs. privada (Tim Layton et al.):

   • Creixement: Més del 50% dels beneficiaris de Medicare ja trien l'opció privada (MA).
   • El "camp inclinat": El MA és atractiu perquè el govern li fa pagaments generosos que permeten oferir beneficis extra (dentista, visió) que el Medicare tradicional no té.
   • Upcoding: Les asseguradores de MA augmenten els seus ingressos intensificant la codificació de malalties dels pacients (fins a un 20% més de risc registrat que al sistema públic).

8. Medicaid Managed Care: El model de competència licitada (Mark Shepard i Jacob Wallace):

   • Model Híbrid: L'Estat tria les empreses per concurs (procurement) i després aquestes competeixen pels afiliats.
   • Dilema de l'estalvi: Tot i que les empreses privades redueixen la despesa en salut (ex: un 25% en farmàcia), això sovint no arriba al contribuent per culpa dels alts costos d'administració i beneficis.

---

Articles de Recerca

• Guia del mètode AKM (Stéphane Bonhomme et al.):

  • Explica com separar els efectes del treballador (el seu talent permanent) i de l'empresa (la seva política salarial) en el sou.
  • Les empreses expliquen entre el 15% i el 25% de la variància salarial.
  • Alerten sobre el biaix per mobilitat limitada: si pocs treballadors canvien d'empresa, les estadístiques poden sobreestimar el pes de les empreses en la desigualtat.

• L'economia de la baixa per malaltia (Stefan Pichler et al.):

  • Presentisme vs. Absentisme: La falta de baixes pagades fa que la gent vagi a treballar malalta (presentisme), contagiant als altres i reduint la productivitat. Les baixes pagades redueixen les taxes de grip entre un 6% i un 11%.
  • EUA vs. Món: Els EUA no tenen un mandat federal, i les lleis estatals utilitzen "comptes de crèdit" (estalviar hores per malaltia), mentre que Europa utilitza sistemes de risc compartit molt més generosos.

---

Seccions Especials

• El debat de la falta de dòlars (Harris Dellas i George S. Tavlas):

  • Revisió històrica de la postguerra mundial (1945-1960). Kindleberger argumentava que la manca de dòlars a Europa era un problema de productivitat real, mentre que Friedman deia que era un problema de tipus de canvi fixos i artificials.

• Recomanacions de lectura (Timothy Taylor):

• Destaca temes com la Intel·ligència Artificial, amb estudis que mostren augments de productivitat del 15% al 50% en tasques específiques, i la preocupació pel deute global de 109 bilions de dòlars.