1. El dilema dels recursos i la gestió
Bona tarda a tothom (breu discurs inaugural):
Un periodista em va preguntar un dia: calen més recursos o cal una millor gestió al sector salut? La resposta sincera i realista és que necessitem les dues coses, però per sobre d’això necessitem més confiança, més credibilitat, i més transparència.
Sovint justifiquem l'augment de recursos per fer front a costos creixents, però cal anar amb compte, perquè hem augmentat els recursos sense que augmenti l’activitat. Permeteu-me que vagi a les dades pures, perquè són prou clares. La quantitat de treballadors al Sector Públic de Salut dependents de la Generalitat (pressupost al Parlament) va augmentar en un 20% entre l'any 2019 i 2023. En el mateix període, la població va augmentar un 3,5%. A més a més, vam tenir un augment de despesa total en personal del 42,41%.
Si això hagués significat una reducció significativa de les llistes d'espera i millora de la salut poblacional podríem dir que ha estat a fi de bé. Però la crua realitat ens demostra que la llista d’espera quirúrgica es va reduir només un 1%. Pitjor encara: sabem que en cinc anys 2018-2023 s'ha produït una disminució del 16,65% de la productivitat del personal del SISCAT. Per tant calen més recursos només si som capaços d’identificar i augmentar el valor en salut i per assolir-ho necessitem tenir les condicions adequades per a una millor gestió d'aquests recursos.
2. La crisi de Credibilitat, l'anomalia pressupostària i la transparència
Tenim una crisi de credibilitat que ens cal redreçar. Quan en seu parlamentària és possible presentar un pressupost per enguany per import de 13.500 milions€ i alhora explicar que en gastarem 17.250 m€ un 28% més, això ens mostra una anomalia democràtica màxima i una falta del respecte a les lleis que condiciona la gestió de la despesa sanitària completament.
En el fons estem donant un senyal molt clar: no hi ha pressupost, en el cas que l’aprovem ens el saltarem i ho seguirem fent tal com ho hem fet durant anys, com si això fos una justificació. Amb aquest missatge, la restricció pressupostària és inexistent, i alhora dona marge per la discrecionalitat de qui governa, i per a l’exercici de la política clientelar. Només si som capaços d’aturar aquest senyal pervers, podrem augmentar la credibilitat en la política i la gestió.
Paral·lelament, tenim el problema de confiança. Les llistes d’espera són la baula de la cadena per on es limita l’accés i una part fonamental de la confiança en el sistema de salut. No ho tenim bé, i ho sabem. En canvi, tenim molt millor la confiança en l’atenció dels professionals, i les enquestes ho avalen.
I finalment, ens cal transparència: tenim alguns instruments de qualitat, Central de Balanços i Central de Resultats que ofereixen dades periòdiques acurades. En canvi la informació contractual i dels sistemes de pagament és molt més difícil d’accedir.
3. Un disseny organitzatiu esgotat i les recomanacions de l'OCDE
Ara ja fa 35 anys de la LLOSC i aviat en farà 20 de la Llei de l’ICS i han canviat moltes coses però les lleis segueixen on eren i fins i tot amb aspectes pendents d'aplicar. Any 2001, ara fa 25 anys, en Jordi Calsina i jo mateix vam escriure un article als Fulls Econòmics del Sistema Sanitari titulat "Més enllà de la separació de funcions, les organitzacions sanitàries integrades". Ja constatàvem llavors que la retòrica de la separació funcions de finançament compra i provisió no se sostenia.
Calia passar de la gestió de centres a la gestió de diverses línies assistencials sota una mateixa governança. D’ençà d’aleshores l’experiència d’integració assistencial al Baix Empordà ha estat motiu d’anàlisi i interès. Per tant, si em diguessin busca un exemple proper de disseny organitzatiu d’interès, diria aneu a Palamós, al Baix Empordà. Ara que precisament s’han anunciat les Àrees Integrades de Salut per part del govern, és un bon motiu per revisitar allò que ja vam proposar aleshores i que per descomptat ha evolucionat notablement.
Però aquesta integració exigeix maduresa institucional. L'OCDE ha creat recomanacions específiques sobre la governança d’empreses públiques. El propòsit fonamental de la propietat estatal ha de ser maximitzar el valor a llarg termini per a la societat de manera eficient i sostenible. L'Estat ha d'actuar com un propietari informat, actiu i professional. Això vol dir atorgar autonomia operativa: s'han de definir les expectatives però permetre que els consells d'administració tinguin plena autonomia de gestió, evitant interferències polítiques. També implica separació: la funció de propietat ha de separar-se de les funcions reguladores i evitar conflictes d'interès.
Aquests consells han de tenir l'autoritat i les competències necessàries per guiar l'estratègia i supervisar la direcció. Els membres han de ser nomenats per les seves qualificacions, no per motius polítics. A més, el consell ha de tenir el poder de nomenar i destituir el gerent. Tot això acompanyat d'una transparència radical, on s'ha d'informar sobre resultats financers, objectius, remuneració de directius, riscos significatius i qüestions de sostenibilitat.
Moltes de les recomanacions exposades no passen el sedàs si cal aplicar-les als consells d'administració de les EPICs, però ara no hi aprofundirem.
4. El buit legal: Instruments de provisió i el sector concertat
Tota aquesta arquitectura topa amb una realitat administrativa paralitzada. El dia 1 de gener al meu blog Econsalut, explico que ens trobem en temps de descompte. Ha acabat l'any 2025 i no s'ha aprovat la llei dels instruments de provisió del sistema públic de serveis sanitaris. El febrer de fa un any tot es va quedar simplement en una memòria preliminar i va passar a l'oblit i ni tant sols va arribar cap avantprojecte al Parlament.
Cal recordar que tots els contractes del Catsalut amb proveïdors sanitaris pengen d'un fil molt prim que ja ha caducat. La Sindicatura de Comptes ho va explicar al seu informe. La disposició transitòria primera de la Llei 5/2020, del 29 d’abril, de mesures fiscals indica que fins a l’entrada en vigor de la llei reguladora... es mantenen els actuals convenis. La Llei ho diu clar, el govern tenia 2 anys per aprovar-la. L'abril de 2022 s'acabava el termini i som al 2026 i el més calent és a l'aigüera. Per reblar el clau, la Sindicatura diu que calia fer un contracte programa amb l'ICS i res de res; fa anys que no n'hi ha cap.
Quin impacte té això? Des de l’aprovació de la LLOSC, la interpretació de la normativa comptable europea SEC-95 i després SEC-2010 així com els canvis al codi civil català art 331-2 (2008) respecte les fundacions públiques van ser determinants per reduir la proporció d’entitats concertades. L’any 2010 el sector concertat ja era només el 38%. A hores d’ara aquesta xifra es troba entorn del 26%. Per tant la llei d’instruments de provisió afecta sobretot a una quarta part del pastís hospitalari, i ha d’establir el mecanisme d’acció concertada, que té com a referència l’avantprojecte en l’àmbit de serveis socials però també cal que introdueixi els incentius que aporten els sistemes d'assignació de recursos. Cal igualar les condicions de joc i fer-ho per llei, (el que en diuen "a level playing field") és fonamental: el fet que uns tinguin concert i els altres contracte programa no significa que hagin de tenir avantatges o desavantatges, les condicions de l’assignació de recursos han de ser equivalents i equitatives. Altrament tornem novament al problema de la credibilitat.
5. La proposta: Pagament per Episodis i "Yardstick Competition"
El criteri fonamental d’un sistema d’assignació de recursos és que sigui capaç de generar eficiència i per tant els incentius als diferents actors. En aquest sentit hi ha dos nivells: l’assignació de recursos poblacional (sostre de despesa per càpita ajustada per morbiditat de cada Area Integrada de Salut) i l’assignació a la provisió de serveis basada en episodis assistencials i la contribució que hi fa cada proveïdor.
La mesura dels episodis esdevé una peça clau per tal de no tornar a assignar recursos segons línies assistencials. El missatge és que els proveïdors han de gestionar episodis per a millorar la salut poblacional, i per això han d’optimitzar la contribució que hi fa cadascú.
I quin és el referent dels costos esperats d'aquests episodis? Doncs aquí és on entraria un altre mecanisme que és la competència per comparació. La vara de mesurar en la competència per comparació és la mitjana de costos per episodi de totes els altres proveïdors comparables. L'objectiu de la competència per comparació (el que coneixem com a Yardstick competition) és crear una competència artificial entre organitzacions que de fet no competeixen realment (perquè són monopolis geogràfics i no tenen la mateixa població) per obligar-les a ser eficients, premiant les que ho fan millor que la mitjana i castigant les pitjors. No parlem de teories inassolibles: l’any 1997 vàrem construir un sistema de pagament que precisament es basava en això. Va ser un esforç notable del que en guardo un bon record. I es va aplicar uns quants anys; el que va passar després ja va ser tota una altra història.
Cal recordar això si, que com a tot mecanisme d’incentius convé introduir dins el sistema d'assignació de recursos final totes les precaucions i la vigilància necessària alhora que la transparència i avaluació dels resultats.
Conclusió
Estem en un moment crític del sistema de salut, on cal enfortir l’organització i reorientar-la cap als resultats en salut i per això ens calen instruments de coordinació i incentius nous. Els que tenim ara no responen a la realitat complexa del moment. I per altra banda ens cal ser capaços del que deia al principi, redreçar la confiança, credibilitat i transparència.
Moltes gràcies.
Català-Roca
