Business as usual is unacceptable in a pandemic

 What are the obligations of pharmaceutical companies in a global health emergency?

Timely article by Ezequiel Emanuel et al. in The Lancet:

Pharmaceutical companies have special obligations in this emergency, which follow from their indispensable capacity to help to end the pandemic by developing, manufacturing, and distributing COVID-19 vaccines. However, the capacity to help alone does not fully specify companies’  obligations. Additionally, market-based arrangements, with patents, marketing exclusivity, and confidentiality clauses, give pharmaceutical companies the freedom to choose what treatments to research and develop, how to price and distribute their products, and whom to furnish with products through bilateral agreements.9 Indeed, companies need not produce vaccines or infectious disease therapies at all. Patents and exclusivity, alongside the absence of price controls or requirements for technology transfer, also permit companies to charge higher prices than they otherwise could.  Governments adopt intellectual property rights, limited pricing regulations (ie, each country has its own pricing, with no one countrycontrolling the pricing, at most being able to set limits on the prices that can be charged), trade agreements, and other limited  interventions (eg, manufacturing, inspections of facilities, etc) in the hope of incentivising the development, manufacturing, and distribution of socially valuable products. Everyone—including pharmaceutical companies— agrees that business as usual is unacceptable in a pandemic.

 Ethical obligations:

Tornem-hi

Taking it personally A legal fight over a new generation of medicine

És molt pesat tornar sobre un mateix tema una i una altra vegada. La qüestió de les patents en biotecnologia requereix una sortida clara. La indefinició del regulador ha donat joc als jutges i advocats que van fent de les seves. Al The Economist ho expliquen prou bé i conclouen que vist el que està passant sembla que les patents van dirigides a beneficiar als advocats que provoquen litigis. Crec com ells que això va per aquí, i que cal aturar-ho, als USA i a Europa.

Efficiency in drug patents buyout

Panning for gold: sourcing pharmaceutical innovation

Once upon a time there were pharmaceutical firms that invested mostly in internal R+D departments. Long time ago, the door was opened to contracting out, buying patents and licensing. The most recent step is to the acquisition of firms with promising molecules.
A short article in Nature sheds some light about the efficiency of recent mergers and acquisitions. And the summary is:

Our analysis suggests that most companies have a considerable opportunity to get better at deploying capital and resources efficiently when sourcing innovation externally. In our experience, we have found that the best performers develop robust forecasts for the key assets, are fiscally disciplined, and set up their innovation-sourcing teams and transaction capabilities to ensure that the right internal expertise is brought to bear and to ensure smooth hand‑offs through the life cycle of a deal.

The success lies within, the internal expertise is crucial. Have a look at the figure and you'll notice that the most efficient (defined as the commercial impact of the products acquired relative to capital deployed in M&As) is Roche. This is not by chance.

PS. Unfortunately, the study doesn't reflects any consideration to value in health or lobbying efforts in drug prices.
PS. FT's summer books 2015 

The seed of efficient genomic sequencing

Technology: The $1,000 genome

Imagine for a moment that you have back ten years, and as the health research responsible in the government you decide to allocate $230 million to achieve a $1000 individual genome sequencing. At that moment there was a monopoly by one company, Sanger. Your effort was to promote genomic applied research, better sequencing, and doing so, the monopoly would be undermined.
This is precisely what the US government did through the Advanced sequencing technology awards and right now has achieved its aim, a more efficient sequencing. They have been extremely successful and are closing the program  (NHGRI) this year: the goal has been achieved.
The funds allowed to break the former monopoly (Applied Biosystems) and at the same time, ten years later, a new quasi-monopoly has appeared (Illumina). This extraordinary story is well explained in Nature:

Researchers are optimistic that another technology will emerge to challenge Illumina. Most think, in fact, that the crucial questions for the field will shift away from technology. Now that sequencing is cheap enough to talk about scanning every patient's genome, or at least the protein-coding portion of it, it is still not clear how that information will translate into improved care (see Nature http://doi.org/rvq; 2014). These more complex issues will require another great leap in genomic science — one that could make the trouncing of Moore's law seem easy.

 

PS. For those that support patents, this is a good example of how prizes substitute patents to spur innovation and confirms Mckinsey article.

Countdown

I'm strongly convinced that strong patent rights spur innovation. In the case of genetics and biomarkers, the impact is even stronger. The Supreme Court has to decide over the Myriad case next April 15th and it is really crucial to follow what will be the definite resolution about genetic patents (at least in US). You'll find a good summary at FT.
The verdict is relevant for society as a whole. The access to new biotech benefits will be cheaper if resolution is finally against patenting. Of course, biotech industry has great concerns about it. But the problem is not on biotech, is on expectations that Wall Street has created. It is again, Wall Street vs. Society, a well known fight. Don't forget, the issue is not about patents. It is about ownership rights that spureously create and distort the economy.

PS. You'll find more previous posts on the same topic, here, there and everywhere.

PS. Uwe Reinhardt on healthcare prices, must read, as usual.

Finançament públic de la recerca i apropiació privada dels resultats (2)

 No cal anar només a ModeRNA per a confirmar que el finançament públic de la recerca acaba massa sovint en apropiació privada dels resultats. També en tenim exemples ben aprop. Aprofito per fer esment del cas d'avui. Sense cap dificultat podreu copsar a la web el finançament públic i també a l'article.

S'acosta el dia de dir prou a tot aquest enrenou on hi ha qui demana més recursos per recerca i no explica els resultats o acaben els beneficis a una empresa privada. Fa massa anys que dura i cal que algú posi fi a la recerca clínica extractiva que s'ha instal·lat amb una força desproporcionada. Cal transparència en la informació sobre el finançament, cal impedir les patents quan el finançament és públic. Explicar els conflictes d'interès no serveix de gaire, quan el major conflicte és amb qui t'ha finançat la recerca bàsica que t'ha permès avançar.

A tots aquells que s'omplen la boca de que cal una millor política sanitària, cal que comencin situant una frontera ben clara que eviti l'apropiació privada de recursos públics. I frontera vol dir límits i conseqüències, també penals.

PS. Algú hauria de preguntar on és l'autorització del test segons la regulació UE i perquè ja s'està comercialitzant.

Pooling plasma, quin desastre! (2)

 Blood on Their Hands: How Greedy Companies, Inept Bureaucracy, and Bad Science Killed Thousands of Hemophiliacs

El llibre "Blood on Their Hands: How Greedy Companies, Inept Bureaucracy, and Bad Science Killed Thousands of Hemophiliacs" d'Eric Weinberg i Donna Shaw, publicat el 2017, documenta la tragèdia de com milers de persones amb hemofília van resultar infectades amb el VIH a causa de productes sanguinis contaminats, assenyalant com a principals responsables a empreses avaricioses, una burocràcia incompetent i una ciència deficient.

El llibre es basa en la investigació d'Eric Weinberg, un advocat que va representar a moltes de les víctimes i les seves famílies. La prefaci comença amb el funeral de Joe Salgado, un amic de Weinberg que va morir a causa de la infecció per VIH adquirida per tractaments per a l'hemofília, establint la connexió personal de l'autor amb la comunitat afectada.

La taula de continguts revela l'estructura narrativa del llibre, que abasta des dels orígens de la producció de productes sanguinis fins a les conseqüències legals i personals de l'epidèmia.

• La secció "Beginnings" (Capítol 2) probablement explora la història primerenca del tractament de l'hemofília i el desenvolupament dels concentrats de factor.
• "How Could It Happen and Nobody Did Anything Wrong?" (Capítol 3) planteja la qüestió central de la responsabilitat.
• "A History Ignored" (Capítol 4) examina el context històric, possiblement detallant advertències i riscos que es van ignorar. Es menciona que es va identificar un sistema de donació de sang totalment voluntari com una de les millors maneres de reduir el risc, però va trobar resistència per part de gairebé tothom. També es discuteix com la comunitat d'hemofílics va començar a veure les implicacions de donar la iniciativa a la indústria en lloc dels bancs de sang i hospitals. Robert Massie, autor d'un llibre sobre la criança d'un fill amb hemofília, inicialment tenia grans esperances que la Creu Roja Americana produís concentrats de Factor VIII, però això no va passar.
• "Digging In" (Capítol 5) descriu la investigació de Weinberg, que va incloure la descoberta de documents importants, com ara un informe de 1976 titulat "Unsolved Therapeutic Problems in Hemophilia" que va organitzar el Dr. Aronson, considerat crític per al cas. Aquest informe abordava un virus desconegut anomenat hepatitis no-A, no-B, que es transmetia als pacients amb hemofília. Weinberg també va decidir anar a Alemanya per obtenir més informació sobre Behringwerke.
• "Reaching Out" (Capítol 6) narra els esforços de Weinberg per connectar amb altres advocats i possibles aliats en la lluita legal, com David Shrager.
• "Help Wanted" (Capítol 7) tracta sobre la cerca d'ajuda i recursos per al cas, incloses les interaccions amb l'Associació d'Hemofília de Nova Jersey (HANJ) i la seva directora executiva, Elena Bostick. HANJ va acceptar una oferta de patrocini d'un seminari amb la condició que s'hi convidés a tots els advocats involucrats en litigis d'hemofília a Nova Jersey, que en aquell moment era només Weinberg.
• "All for Business" (Capítol 8) explora com els interessos comercials van influir en les decisions relacionades amb la seguretat dels productes sanguinis. Weinberg va contactar amb el Dr. Shanbrom, que tenia patents relacionades amb l'hemofília, per investigar si hi havia tecnologia disponible per netejar els productes de factor abans que el VIH contaminés el subministrament de sang.
• "Somewhere Here, I Have the Documents" (Capítol 9) se centra en la dificultat d'obtenir proves i documents clau.
• "More Lawyers, More Experts" (Capítol 10) detalla la construcció de l'equip legal i la cerca de testimonis experts. Weinberg es va reunir amb el Dr. Dubin per revisar informació sobre els seus clients. També va haver de buscar en la literatura mèdica referències a la necessitat de netejar els fàrmacs de coagulació. Va trobar un article clau al New England Journal of Medicine de 1978 que alertava sobre malalties hepàtiques en hemofílics i instava la indústria a netejar els concentrats. El Dr. Van Thiel, un dels autors, va acceptar ser un testimoni expert.
• "A Meeting with Roger" (Capítol 11) descriu trobades i estratègies legals.
• "An Act of Man" (Capítol 12) probablement examina les accions i omissions individuals que van contribuir a la tragèdia.
• "The Trouble with Torts" (Capítol 13) aborda les complexitats del dret de danys en aquest tipus de litigis.
• "I Murdered My Child, But Not Alone" (Capítol 14) ofereix una perspectiva personal i devastadora de les conseqüències de la contaminació.
• "Of Sheep and Men" (Capítol 15) i "A Failure of Leadership" (Capítol 16) analitzen la responsabilitat de la indústria i les autoritats reguladores. Es menciona que Baxter utilitzava plasma recollit de presons, incloent-hi la Penitenciaria Estatal de Louisiana a Angola. També es detalla com els executius d'Armour van decidir no notificar a la FDA sobre les dades del Dr. Prince i van continuar venent Factorate. El govern federal estava preocupat pel risc d'hepatitis d'un producte de coagulació sanguínia de Hyland ja el 1968, però la companyia no entenia la preocupació. Behringwerke AG a Alemanya estava provant un producte de coagulació tractat amb calor el 1979, cosa que va fer que Baxter tornés a posar la investigació sobre l'hepatitis a la seva llista de prioritats "A".
• "From Prime Chuck to Dogeza" (Capítol 17) i "Endings" (Capítol 18) narren les conclusions dels processos judicials i les seves resolucions. Es menciona l'aprovació de la llei Ricky Ray Hemophilia Relief Fund Act per la Cambra de Representants dels EUA.
• L'epíleg ofereix reflexions finals sobre la tragèdia i les seves implicacions per a la seguretat del subministrament de sang en l'actualitat.

En resum, "Blood on Their Hands" és un relat detallat de la crisi de la contaminació per VIH dels productes de factor VIII utilitzats per tractar l'hemofília als Estats Units. El llibre exposa com els guanys empresarials van prevaldre sobre la seguretat del pacient, com la ineptitud burocràtica no va poder prevenir la propagació de la infecció i com la mala ciència i la manca de diligència van contribuir a la mort de milers de persones. A través de la investigació de Weinberg i les històries personals de les víctimes, el llibre ofereix una acusació contundent de les falles sistèmiques que van conduir a aquesta tragèdia.

Gestionar el declivi

Diagnosing the decline in pharmaceutical R&D efficiency

El nombre de nous medicaments aprovats per la FDA per cada 1000 milions de dòlars gastats, s'ha reduit a la meitat cada 9 anys des de 1950, ajustant per la inflació. Aquesta és la conclusió a la que arriba un article publicat a Nature RDD, . I sabent que això és així, tracta d'explicar el perquè i què cal fer per canviar-ho. L'article esta escrit per profunds coneixedors del sector, i em sorprèn que a la fi les propostes per canviar la tendència siguin tant febles com crear un CDDO, Chief Dead Drug Officer, un gestor del fracàs en investigació i desenvolupament. Si tenim en compte que el cost del fracàs és el 80% de la inversió en R&D fins la fase II (mireu la p. 6 d'aquest informe). Aleshores aquest personatge seria el gestor del 80%!!!, és a dir que el director de recerca gestionaria el 20% de despesa que és la part d'èxit. Lamentable proposta, en un article que comença interessant i acaba amb un declivi, el mateix que el que està succeïnt a la R&D pharma. Sorprèn que no explorin alternatives que ja estant succeïnt com les cooperacions entre empreses o el codi obert en nous medicaments. I encara em preocupa més que no hagin pensat en la reforma de les patents o en com acordar sectorialment prioritats de recerca atenent l'interès general, expressat per governs responsables.
En resum, lectura necessària, referències clau, i passeu de llarg del desvari final. Potser és que han aplicat al peu de la lletra i equivocadament allò de John Kay, quan una indústria com la pharma R&D es troba en declivi el millor que es pot fer és gestionar-lo. Jo afegiria, que caldria que ens preguntéssim si la societat està disposada a pagar el 80% del cost basat en fracàs. Algú s'ho hauria de mirar tant la xifra com que cal fer.

PS. Enmig de la contaminació mediàtica del moment, algú diu per la ràdio que les assegurances de salut privades han crescut un 15% el darrer any. El periodisme s'ha de basar en dades contrastades, i aquest no ha estat el cas. L'augment de les primes al sector ha estat del 3%,  això assenyala un estancament en nous assegurats, però aquesta és una dada que encara no sabem a data d'avui.

PS. La reflexió necessària del moment de XSM.

PS. Garicano, molt oportú a NEG.

PS. Recomanable, el blog de l'Adam Oliver, behavioural economics and health care. 

 Edvard Munch, "The Scream", es pot comprar la setmana que ve a Sotheby's  per uns 80m€

Edvard Munch's The Scream numbers among the most celebrated images in art history. It is one of few masterpieces
that require no introduction, as it has been analyzed, reproduced, referenced, interpreted and commercialized more
often than perhaps any picture bar Leonardo's Mona Lisa. Since its creation in the 1890s The Scream has become of
a cornerstone of our visual culture, burned onto our collective retina as the definitive image of horror at modernity's
core. In one image, Munch initiates the Expressionist gesture which will fuel art history through the twentieth century
and beyond.
The present composition was completed in 1895 and is one of four renditions of The Scream (figs. 1 - 4). The other
three versions are housed in Norwegian museums, leaving this the only Scream in private hands. Munch executed the
prime version, now in the Nasjonalgalleriet, Oslo, in the fall of 1893. The image was conceived as a part of an epic
series, known as the Frieze of Life, exploring the progression of modern emotional life through themes of Love,
Anxiety and Death. The Scream was conceived as the climactic finale of the Love cycle. This narrative explores the
beckoning of love (The Voice), its aspects of pleasure (The Kiss); pain (The Vampire, fig. 5); erotic mystery (Madonna
); guilt (Ashes, fig. 6) and, ultimately, despair (The Scream). Munch's ambition with the Frieze was to create through
deeply-felt personal experience a new kind of history painting for the godless age.

Finançament públic de la recerca i apropiació privada dels resultats

 The NIH-Moderna Vaccine: Public Science, Private Profit, and Lessons for the Future

He insistit moltes vegades en la qüestió. Però malauradament, les evidències d'apropiació privada dels resultats segueixen en entorns on el finançament públic es preeminent. Avui un article explica el cas de ModeRNA.

Resum de l'article amb IA

El comentari "The NIH-Moderna Vaccine: Public Science, Private Profit, and Lessons for the Future" de Christopher J. Morten analitza la història de la vacuna NIH-Moderna contra la COVID-19 des de quatre perspectives: financera, legal, político-econòmica i científica, i argumenta que **Moderna va capturar el valor creat amb fons públics**. El document identifica errors de les administracions Trump i Biden i ofereix tres recomanacions per al futur: millors contractes amb fabricants farmacèutics, millors incentius per a aquests fabricants i una "opció pública" sense ànim de lucre per al desenvolupament farmacèutic.

Aquí hi ha un resum dels punts clau de l'article:

**Desriscament sense precedents:** El govern dels EUA, i no Moderna, va proporcionar capital substancial i va assumir gran part del risc en el desenvolupament de la vacuna. El govern va signar un contracte de compra de 1.500 milions de dòlars per 100 milions de dosis de la vacuna, que semblava comprometre el govern a pagar a Moderna encara que la vacuna mai no obtingués l'autorització o l'aprovació de la FDA. També es va intentar blindar Moderna de qualsevol responsabilitat per infringir patents d'altres empreses.

**Captura privada de valor públic:** Malgrat les inversions substancials del govern i l'assumpció de riscos, Moderna i els seus executius i accionistes van capturar el valor produït per aquesta col·laboració público-privada. **Moderna va decidir quintuplicar els seus preus, d'uns 25 dòlars per dosi a 130 dòlars**.

**Perspectiva científica:** L'article destaca que **Moderna no va inventar cap de les tres característiques científiques clau de la vacuna**: l'immunogen, l'ARNm modificat i el sistema d'administració. L'immunogen va ser inventat per un equip de científics de l'NIH finançats amb fons públics. L'ARNm modificat va ser creat per investigadors de la Universitat de Pennsilvània amb el suport de l'NIH. El sistema d'administració va ser inventat i desenvolupat inicialment per investigadors afiliats a la Universitat de la Colúmbia Britànica. L'NIH també va dissenyar, pagar i dur a terme els primers assajos clínics. Tot i que els científics de Moderna van fer contribucions importants a la vacuna, la història científica soscava els esforços dels executius de Moderna per reclamar el valor complet de la vacuna.

**El poder reduït del govern:** El govern dels EUA va passar de ser soci de Moderna a ser un client indefens. Una carta de juliol de 2023 del secretari de Salut i Serveis Humans a Moderna i Pfizer mostra la impotència del govern davant els increments de preus. Les conseqüències probables dels preus elevats són: augment de la desigualtat, costos de salut pública i més malaltia i mort per COVID-19.

**Recomanacions per al futur:** L'article ofereix diverses recomanacions per evitar que aquest escenari es torni a produir:

**Millors contractes:** S'han de crear contractes amb condicions de preus justos i accés global, compromisos per a la compartició de dades i representants del govern en els consells corporatius.

 **Millors incentius:** S'han d'experimentar amb estructures d'incentius alternatives com els premis a la innovació i els models de col·laboració "de propietat governamental, gestionats per contractistes" (GOCO).

 **Opció pública:** Es necessita una "opció pública" que inclogui investigació i desenvolupament farmacèutic de propietat i gestió governamentals, centrada en la salut pública i l'avanç del coneixement humà.

L'article també assenyala que el govern va perdre l'oportunitat d'utilitzar la seva patent clau sobre l'immunogen com a palanca financera per obtenir concessions de l'empresa. El govern podria haver utilitzat la Llei de Producció de Defensa per obligar Moderna a compartir informació sobre la fabricació de la vacuna d'ARNm amb l'Organització Mundial de la Salut.

**Reformes:** L'article assenyala la necessitat d'un nou marc legal i polític per a les col·laboracions público-privades. El govern hauria d'invertir en la investigació i el desenvolupament i alhora explorar la possibilitat de desenvolupar productes farmacèutics sense dependre de la indústria farmacèutica. Les noves inversions i iniciatives en investigació i desenvolupament ofereixen una oportunitat per a la reforma.

En conclusió, el comentari destaca la importància de les inversions públiques per al desenvolupament de vacunes i la necessitat de **protegir aquestes inversions de la captura privada**, alhora que emfatitza la necessitat de més transparència, contractes millor negociats i la participació del govern en el desenvolupament de productes farmacèutics per garantir l'accés global i els preus justos.

Pilar Aymerich. Borsa BCN

Repensar la innovació en medicaments

 Rethinking Innovation in Drugs: A Pathway to Health for All

En un article recent la Mariana Mazucatto insisteix en el seu argument. És prou conegut i alhora encara convé insistir més. Cal reconèixer el paper del finançament públic a la recerca i innovació en nous medicaments. L'exemple de Moderna i la vacuna de la Covid és prou clar i ja l'he explicat anteriorment. Moderna va rebre 1000 milions $ del govern en ajudes per la recerca i alhora va comprar 1500 milions $ en vacunes per a 100 milions de dosis. El total dedicat pel govern nordamericà a la tecnologia de vacunes mRNA va ser de 31.900 milions $.

Els missatges:

• It is essential to recognize that health innovation emerges from collective intelligence
• It is imperative to bolster financial commitments to medical research and development, viewing this as a strategic long-term investment rather than a short-term expenditure, and to protect existing budgets
• It is crucial to leverage procurement mechanisms to shape market opportunities that align with public health needs  

Malgrat que el finançament és imprescindible, cal una nova governança de la innovació. Unes noves prioritats de recerca i una revisió del problema de les patents. Una proposta que ja s'ha fet moltes vegades però que ningú gosa encapçalar. En altres ocasions ja ho he explicat. Malgrat que les regles del mercat són transnacionals, els governs actuen a l'àmbit nacional. S'han creat organismes multilaterals per garantir el comerç mundial però no per a la regulació necessària de la política sanitària. La OMS en aquest sentit i a l'àmbit dels medicaments afegeix poc.

La Mariana Mazucatto resumeix en aquest article la seva posició sobre la innovació al sector farmacèutic. Ho ha dit en altres llocs, però insisteix que cal una nova governança de la innovació. Bàsicament el missatge és que el govern no pot restar passiu com ara. Reprodueixo el paràgraf clau:

While funding is essential, it alone is not the solution. Government should adopt a mission-oriented approach to drug innovation, setting bold goals related to public health that serve to catalyze innovation and investment — goals that prioritize improved patient outcomes, reduction in disease prevalence, and access equity.Achieving such bold goals would necessitate a reform of intellectual property rights. Moreover, it would require a shift in how collaborations between the public and private sectors are structured to recognize that innovation results from a collective effort, valuing contributions from both public and private entities. And it would require governments to foster collaboration across different ministries, thereby avoiding the compartmentalized governance of health. The excessive tendency of governments to outsource key operations has unfortunately weakened these capacities.

Monet, ara a Orsay

 

De batalles i guerres

Es pot guanyar una batalla però perdre una guerra, això diuen. No ho sé, no m'interessen gens ni mica les guerres. On s'està plantejant una batalla campal és en el mercat de biosimilars, els de WSJ ho expliquen be. Al món, els medicaments biològics mouen més de 130 mil milons de dòlars. L'any 2016 prop d'un 8% ja seran biosimilars. Ara només n'hi ha 13 d'aprovats a Europa, però això va a més. Les patents van caducant i els reguladors han de posar-se les piles davant la nova realitat. I la questió a l'aire és com es comportaran els preus i quina serà la competència efectiva en biosimilars. Tema a vigilar d'aprop.

PD. El blog ha arribat avui a les 3.000 visites, gràcies a tots vosaltres que em seguiu.

Pharma, big pharma (22)

Prescription Games: Money, Ego, and Power Inside the Global Pharmaceutical Industry 

Resumit amb IA

Aquest llibre, "Prescription Games: Money, Ego, and Power Inside the Global Pharmaceutical Industry" de Jeffrey Robinson, ofereix una visió crítica i detallada del funcionament intern de la indústria farmacèutica global, a la qual l'autor es refereix amb el terme propi de la indústria: "Big Pharma", definida com un col·lectiu mundial d'entre 75 i 100 companyies farmacèutiques centrades en la recerca.

El llibre explora les dinàmiques de poder, els interessos econòmics i els egos que influeixen en el desenvolupament, la comercialització i la regulació dels medicaments. A través de diversos casos concrets i capítols temàtics, Robinson exposa pràctiques qüestionables i conflictes d'interès que poden posar en risc la salut pública i distorsionar la informació mèdica.

La estructura del llibre, tal com es desprèn de la taula de continguts, inclou:

• Una introducció al concepte de Big Pharma i al context de la indústria farmacèutica [Capítol 1]. Es presenta un cas inicial sobre la dificultat d'accedir a medicaments costosos que podrien salvar vides.
• Una anàlisi de la "tercera onada" en la indústria, que podria referir-se a noves tendències o desafiaments [Capítol 2].
• L'exploració dels motius centrals que impulsen la indústria: diners, ego i poder [Capítol 3].
• Una visió d'un "món perfecte" en la indústria farmacèutica, possiblement contrastant-lo amb la realitat que es descriu [Capítol 4].
• Una investigació sobre la "ciència secreta", on es tracta la manipulació i ocultació de dades científiques [Capítol 5]. Aquest capítol inclou la qüestió del control de la publicació dels assajos clínics per part de les empreses i la selectivitat en la publicació de resultats favorables, amb l'exemple d'un medicament per a la grip on un assaig negatiu als Estats Units i Canadà no va ser publicat. També es tracta la divulgació d'interessos financers dels investigadors en publicacions mèdiques i com sovint no es realitza de manera completa. S'examina la creació de revistes científiques per la pròpia indústria per promoure la seguretat dels seus compostos. A més, es discuteixen les clàusules de confidencialitat ("gag clauses") en els contractes de recerca, que limiten la capacitat dels investigadors de publicar resultats adversos. Es presenten casos com el del Dr. David Kern amb Microfibers Inc. per la publicació de riscos laborals i el de Betty Dong amb Synthroid, on es va intentar suprimir una investigació negativa sobre el medicament.
• Una discussió sobre les pràctiques empresarials habituals ("Just Taking Care of Business") [Capítol 6].
• La presentació de "dues històries de dos fàrmacs més" [Capítol 7], que inclou el cas del Taxol i el seu desenvolupament amb finançament públic i la col·laboració amb Bristol-Myers Squibb, destacant una clàusula de "preu just". També s'explica la història del Mectizan de Merck, donat gratuïtament per tractar la ceguesa dels rius a l'Àfrica, una decisió de Roy Vagelos.
• El relat de "Nancy O talks fast", que se centra en la controvèrsia al voltant de la Dra. Nancy Olivieri i els seus estudis sobre el deferiprona (L1) per a la talassèmia major, i el conflicte amb Apotex Research Inc. sobre la seguretat i eficàcia del fàrmac, així com les clàusules de confidencialitat [Capítol 8, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76, 77]. Es menciona la intervenció del Dr. Drummond Rennie en defensa d'Olivieri.
• La "lamentació del lluitador de carrer", possiblement referint-se a les dificultats per desafiar les pràctiques de la indústria, on es presenta la perspectiva de Barry Sherman d'Apotex sobre la relació entre governs i companyies farmacèutiques [Capítol 9, 80, 81]. També es descriuen activitats d'investigació per possible infracció de patents per part de companyies farmacèutiques, com el cas de Carratu International per a Bristol-Myers Squibb.
• Una anàlisi sobre "Playing Hardball", que podria tractar sobre tàctiques agressives de la indústria [Capítol 10].
• L'exploració de la idea de "Whatever It Takes", suggerint una mentalitat sense límits per assolir els objectius [Capítol 11].
• L'estudi de com es "Taking Aim at the Doctors", referint-se a les estratègies de màrqueting dirigides als metges [Capítol 12]. Aquest capítol aborda la publicitat directa al consumidor (DTCA) i la seva regulació, especialment als Estats Units, i la seva possible arribada al Canadà. Es descriuen les pràctiques dels representants de vendes farmacèutics ("detailers") i la seva influència en la prescripció mèdica. També es parla de la formació mèdica continuada (CME) finançada per la indústria i el seu potencial biaix.
• Un epíleg amb reflexions finals [Epilogue 216].
• Agraïments, bibliografia i un índex [Acknowledgements 221, Selected Bibliography 225, Index 255]. La bibliografia és extensa i inclou llibres, diaris, revistes i informes de diverses organitzacions i governs.

Al llarg del llibre, es destaquen diversos casos que il·lustren les pràctiques de la indústria, com el del Rezulin, un fàrmac per a la diabetis, on es van qüestionar la seva seguretat i el procés d'aprovació per part de la FDA. També es menciona el cas del Fen-Phen i els problemes de salut associats, així com les estratègies de les companyies per gestionar la informació sobre els riscos.

El llibre també ofereix una perspectiva sobre la influència política de la indústria farmacèutica, amb exemples de connexions entre companyies i figures polítiques.

Pel que fa al context canadenc, el llibre esmenta la forta presència de MaLaM (Medical Lobby for Appropriate Marketing) al Canadà, una organització crítica amb Big Pharma. També es fa referència a reguladors canadencs en el cas del Rezulin, que no va ser distribuït al Canadà, i a la participació canadenca en assajos clínics no publicats. La història de la Dra. Nancy Olivieri, una investigadora canadenca, i el seu conflicte amb Apotex, una companyia amb seu al Canadà, és un cas central en el llibre. A més, la nota sobre el suport financer del Govern del Canadà per a les activitats editorials del llibre subratlla la rellevància del tema per al país.

En resum, "Prescription Games" sembla ser una investigació exhaustiva i crítica sobre la indústria farmacèutica, que utilitza estudis de cas detallats, anècdotes i anàlisis del context regulador i comercial per exposar les complexitats i els possibles conflictes ètics dins d'aquest poderós sector, amb una considerable atenció a casos i perspectives canadenques.

Les expectatives de CRISPR (2)

 The Genetic Age: Our Perilous Quest to Edit Life

Avui presento una breu recensió amb IA d'un llibre que va del mateix que ahir, edició genètica. Coincideix en el temps amb el cas de 23andme, una empresa pionera que es troba prop de la fallida després de la fuita de dades genètiques més gran que hi ha hagut. Trobareu articles meus sobre l'empresa al blog.

"The Genetic Age: Our Perilous Quest to Edit Life" de Matthew Cobb, explora la història i les implicacions de l'enginyeria genètica, des dels seus orígens fins a les tecnologies més recents com CRISPR. Aquí teniu un resum dels temes clau tractats al llibre:

● Orígens i Descobriments Clau: El llibre comença amb els experiments pioners d'Avery i els seus col·legues que van demostrar que l'ADN és el material genètic. També es discuteixen els descobriments de les endonucleases de restricció, com EcoR1, que permeten tallar i manipular l'ADN, i la tècnica del clonatge gènic.

● Biohazards i Asilomar: Un punt central és la conferència d'Asilomar de 1975, on científics van acordar una moratòria sobre certs experiments de recombinació d'ADN per tal d'avaluar-ne els riscos. El llibre descriu els debats sobre la seguretat i l'ètica d'aquesta tecnologia emergent, així com les tensions entre els científics i la comunitat política. A més, destaca la importància d'establir protocols de bioseguretat per prevenir la propagació de material genètic perillós.

● Desenvolupament de la Biotecnologia: Es mostra el naixement de la biotecnologia comercial a partir de la tècnica del clonatge gènic. S'explora com les universitats i les empreses van començar a col·laborar per desenvolupar productes basats en l'enginyeria genètica, com la insulina. Es menciona que es van patentar processos de clonació de gens i hi va haver batalles legals per aquestes patents.

● Teràpia Gènica: S'analitza el desenvolupament de la teràpia gènica, amb els seus alts i baixos. El llibre aborda els desafiaments i els fracassos, així com els avenços recents que han portat al tractament de certes malalties genètiques .

● CRISPR i Edició Genòmica: El llibre examina la descoberta i el desenvolupament del sistema CRISPR-Cas9 . Es detalla com CRISPR es va convertir en una eina poderosa per a l'edició genètica , i les implicacions ètiques i socials de poder alterar fàcilment l'ADN. També es discuteixen els experiments amb embrions humans utilitzant CRISPR , així com els debats sobre la modificació de la línia germinal.

● Aliments Transgènics: El llibre analitza la controvèrsia al voltant dels organismes modificats genèticament (OMG) o aliments transgènics . Explora els arguments a favor i en contra dels OMG i com la percepció pública va influir en la seva regulació . Es menciona l'interès per cultius modificats genèticament per a regions d'Àfrica que busquen millorar la seguretat alimentària i combatre la desnutrició .

● Bioseguretat i Bioweapons: El llibre aprofundeix en els temes de bioseguretat i l'ús potencial de la tecnologia genètica per a la creació de bioweapons . Explora la història dels programes de bioweapons a la Unió Soviètica i en altres països . També examina els riscos de l'ús malintencionat de tecnologies com CRISPR .

● Aspectes Ètics i Socials: Es discuteixen àmpliament els dilemes ètics i socials que planteja l'edició genètica. El llibre posa èmfasi en la necessitat de considerar no només els beneficis potencials, sinó també els possibles riscos per a la salut humana, la societat i el medi ambient. Hi ha una menció de la importància del diàleg entre científics i el públic .

En resum, "The Genetic Age" és una anàlisi exhaustiva dels avenços i les complexitats de l'enginyeria genètica. El llibre posa de manifest la necessitat d'un debat continu sobre les implicacions d'aquesta tecnologia, així com la importància de la col·laboració entre científics, reguladors i el públic en general per tal de garantir que els avenços genètics s'utilitzin de manera responsable i per al bé comú.

L'estimball de la indústria farmacèutica

Poseu "pharmaceutical cliff" a Google i us sortiran 711 resultats. Deu n'hi do!. A què es refereixen? Doncs a un tema cabdal en el model de negoci farmacèutic, estan caducant les patents de medicaments que han aportat ingressos notables a la indústria sense una renovació equivalent. És clar que no afecta tothom per igual. Si voleu saber quin és l'impacte a la indústria, FT ho va explicar fa uns mesos. Per algunes companyies suposa una reducció de les vendes totals respecte l'any anterior, de prop d'un 20%.
No ha d'estranyar doncs que es vulgui cercar des de fa uns anys un altre model de negoci que encara no ha aparegut. Els intents de la medicina estratificada, han donat de si tant sols 15 proves diagnòstiques autoritzades ("companion diagnostics") per la FDA, la majoria dels quals es refereixen a HER2 i per tant als tractaments amb trastuzumab. Altres intents encara són embrionaris, i el forat de les malalties orfes així com la seva protecció excepcional s'ha vist com un filó a explotar, i alguns ho han aprofitat d'allò més.
És clar si hi afegim la crisi econòmica que ens sacseja, encara ho dificulta més. Per això moltes companyies veuen la sortida cap a mercats emergents, on la sanitat encara hi ha molt per organitzar i per tant on aixecar demanda trigarà el seu temps.
Fa temps en vaig parlar, ara ja ha arribat el moment, la sortida d'aquesta dificultat encara està per veure. 

PS. Estimball 1 m. [LC] Lloc per on hom pot estimbar-se. 
PS. Ahir vaig fer una breu intervenció al TN del migdia de TV3. El tema ja el coneixeu els lectors del blog. Però vaig tenir ocasió de parlar de moltes més coses, fins i tot més interessants. Em caldria recuperar la mitja hora que vam gravar.

 Mapplethorpe a la Galeria Senda

La relació entre el cost i el preu dels medicaments

 Association of Research and Development Investments With Treatment Costs for New Drugs Approved From 2009 to 2018

Els preus dels medicaments en un entorn de monopoli es fixen segons el màxim que està disposat a pagar qui els finança, no tenen res a veure amb el cost incorregut. Això és el que mostra aquest article. En definitiva, conclou el que ja sabem i no imaginàvem que fos d'altra manera, fruit de les patents. I tampoc troba cap relació entre benefici clínic i preu. I com que està fet a l'entorn nordamericà, també és el que podem esperar. El cost-efectivitat no és cap criteri per finançar un medicament allà, com tampoc ho és aquí. En resum, no hi ha justificació per a preus elevats dels medicaments per a compensar l'alt cost de la inversió en I+D, perquè les dues variables no estan relacionades, diu. Cosa que també sabem.

El resum amb IA és aquest:

Aquest estudi investiga la relació entre la inversió en recerca i desenvolupament (R+D) de nous fàrmacs i els seus preus de venda als Estats Units. L'estudi analitza 60 nous fàrmacs aprovats per la FDA entre el 2009 i el 2018 per als quals hi havia dades disponibles sobre inversions en R+D i preus.

Objectiu i Metodologia

• L'objectiu principal era examinar si hi ha una associació entre els costos de tractament i les inversions en R+D per a nous medicaments aprovats per la FDA.
• Es va realitzar un estudi transversal, analitzant dades de 60 fàrmacs per als quals es disposava de dades públiques sobre inversions en R+D. Les dades es van obtenir de la FDA i de la base de dades SSR Health.
• Les dades d'inversió en R+D es van obtenir d'informes d'inversors publicats pels fabricants de medicaments, ajustant-se per les taxes d'èxit dels assaigs clínics i el cost de capital.
• Els costos de tractament es van estandarditzar per a fàrmacs aguts, crònics i de cicle, calculant els costos anuals o per a la durada màxima de tractament recomanada. Es van calcular els costos utilitzant tant els preus de llista com els preus nets, en el moment del llançament i el 2021.
• Es van utilitzar models de regressió lineal i correlacions per avaluar l'associació entre les inversions en R+D i els costos de tractament, tenint en compte altres factors que podrien influir en els preus dels medicaments, com l'estatus de medicament orfe o la categoria de tractament.

Resultats Principals

• No es va trobar cap correlació significativa entre les inversions en R+D i els costos dels medicaments, ni utilitzant preus de llista en el moment del llançament (R = −0.02, P = .87), ni utilitzant preus nets un any després del llançament (R = 0.08, P = .73). Aquest resultat es va mantenir en utilitzar preus de 2021.
• Els models de regressió lineal no van mostrar cap associació entre la inversió en R+D i els costos del medicament, tant en el model ajustat com en el model més parsimoniós.
• Un model de regressió lineal generalitzat va mostrar una petita associació inversa entre la inversió en R+D i els costos de tractament del 2021, però aquesta associació va desaparèixer quan es van excloure variables correlacionades.
• L'estatus de medicament orfe i la categoria de tractament (agut, crònic o de cicle) van ser factors associats als costos de tractament, però no la inversió en R+D.
• Altres factors com ser el primer de la seva classe, la designació de revisió prioritària i l'aprovació accelerada també es van associar amb costos més elevats, però aquests factors estaven correlacionats amb l'estatus de medicament orfe.
• No es va trobar cap associació consistent entre el benefici clínic d'un fàrmac i el seu preu.

Conclusions i Implicacions

• Les inversions en R+D no expliquen la variació en els preus dels medicaments als Estats Units, cosa que suggereix que les empreses farmacèutiques poden estar fixant preus basats en la capacitat de pagament dels consumidors i la maximització de beneficis.
• Les empreses farmacèutiques argumenten que els preus elevats dels medicaments són necessaris per recuperar les inversions en R+D, però aquest estudi no troba evidències d'aquesta relació. Per tant, l'estudi qüestiona aquesta justificació.
• Hi ha diversos factors que podrien influir en els preus dels medicaments, com ara el valor terapèutic, la demanda, la durada de l'exclusivitat del mercat i la competència. No obstant això, l'estudi no va trobar una associació consistent entre el benefici clínic d'un fàrmac i el seu preu.

Limitacions

• La mida de la mostra va ser limitada a causa de la falta de dades públiques sobre les inversions en R+D.
• L'estudi es va centrar principalment en els preus de llista, que poden no reflectir els descomptes i els preus nets reals.
• No es van poder tenir en compte tots els factors que influeixen en els preus dels medicaments, com el nombre de competidors al mercat.
• Va ser difícil aïllar els costos de R+D per a cada producte individual, ja que les inversions poden reflectir coneixement i recursos de projectes anteriors.

En resum, aquest estudi proporciona evidència que la inversió en R+D no justifica els preus elevats dels medicaments als Estats Units, i suggereix que les empreses farmacèutiques haurien de proporcionar més dades per donar suport a aquesta afirmació.

Lee Miller 1944

Dos segles preocupats pel valor dels medicaments

 Two Centuries of Assessing Drug Risks

L'evolució de la medicina és també fruit de la contribució dels medicaments. I al NEJM trobareu un article suggerent d'Avorn on explica com l'avaluació dels medicaments ha estat un llarg camí encara inacabat. Resulta d'interès posar en context com a l'inici del segle XX apareix una preocupació per les patents i els dubtes que genera conèixer què hi ha al darrera de cada medicament -equivalent al que succeeix ara amb l'òmica-, i com fins 1938 no es posa un cert ordre amb la FDA.
De tot l'article, l'explicació del rofecoxib és d'allò més oportuna. Exemplifica com després d'haver introduït mecanismes d'avaluació, és possible escapar-se'n i que l'interès econòmic superi al de la salut poblacional. Diu Avorn:

In the wake of its withdrawal, influential reports from the Institute of Medicine and the Government  Accountability Office, along with Congressional hearings, questioned how a drug that nearly doubled the risk of myocardial infarction or stroke could have been used by more than 20 million Americans over 5 years without that risk being widely appreciated. The debate highlighted the inadequacy of the FDA’s reliance on spontaneously reported adverse events as a main method of ongoing drug-safety surveillance. In the resulting FDA Amendments Act of 2007, Congress required the FDA to develop a near-real-time surveillance system capable of scanning the electronic records of more than 100 million Americans by 2012. This  “Sentinel System” is now operational (2011b).

Ara caldria afegir aquí allò que us explicava fa unes setmanes en un PS. Malgrat tots aquests sistemes d'alerta, una empresa farmacèutica es va oblidar recentment d'informar de 80.000 reaccions adverses...
Passats els anys, crec que la sofisticació tècnica en l'avaluació és desitjable però sempre acabarà topant amb l'ànima humana i les seues motivacions profundes. Confiar en l'ètica dels negocis és una possibilitat, però observant ara mateix el nostre voltant esdevé naïf, del tot insuficient.

COVID and patents

Unprecedented. The Rapid Innovation Response to COVID-19 and the Role of Intellectual Property 

Fugues

Federal Taxation of the Drug Industry and Effects on New Drug Development

El món està trasbalsat per Wikileaks, i això ja fa temps que dura. A més no estan sols. Si algú vol saber per exemple la fiscalitat real de la indústria farmacèutica, pot consultar-ho aquí. La gent d'Open CRS publiquen informes d'interès que no arribarien al gran públic.
Pel que fa a la fiscalitat farmacèutica nordamericana, encara que semblaria que la taxa mitjana és equivalent a d'altres sectors, no és pas així. Destaco un paràgraf:

A comparison of average effective federal tax rates for the drug industry and major U.S. industries indicates that the share of the drug industry’s worldwide net income paid as federal taxes was similar to the average share for all industries from 2000 through 2006. This has not always been the case. For much of the 1990s, the drug industry’s tax burden was significantly lower than the average tax burden for all industries. But starting in the late 1990s, the drug industry’s federal tax burden began to rise as the U.S. possessions tax credit was phased out. Drug firms were major beneficiaries of this credit. They also appear to benefit substantially, if not disproportionately, from three tax preferences whose combined effect is not fully reflected in average tax rates: (1) the deferral of federal income tax on the retained earnings of foreign subsidiaries of U.S.-based corporations, (2) the expensing of research outlays, and (3) the expensing of advertising outlays.

Si voleu saber el detall de l'evasió fiscal legal, el trobareu a la secció: "Transfer of Intangible Assets Like Drug Patents to Low-Tax Countries". Fort.

PS. Lectura necessària, Manuel Castells a La Vanguardia avui. La frase clau:

Como documenté en mi libro Comunicación y poder, el poder reside en el control de la comunicación. La reacción histérica de EE.UU. y otros gobiernos contra Wikileaks lo confirma. Entramos en una nueva fase de la comunicación política. No tanto porque se revelen secretos o cotilleos como porque se difunden por un canal que escapa a los aparatos de poder

 PS. Lectura imprescindible. NYT i el blog GCS 

 

Qui són els innovadors en teràpia oncològica?

 Small biotechs versus large pharma: Who drives first-in-class innovation in oncology?

Llegeixo una notícia d'ahir titulada: La indústria biofarmacèutica catalana vol recursos i no discursos, i penso en què quedem?. Si creus en el mercat i els preus, aleshores cal assumir un risc per tenir un retorn. I el risc de la inversió l'assumeixen els propietaris de la indústria. Aquest és el mecanisme fins que no n'inventem un altre, se'n diu capitalisme - en Branko Milanovic diu que el capitalisme s'ha quedat sol, sense alternativa, i d'això ja fa 3 dècades. Segueixo llegint i diu que només un 1% del que s'investiga arriba al mercat, i veig que s'han oblidat un zero, és un 10% la proporció dels assaigs clínics que acaben en teràpies. Ho vaig dir aquí, per ser exactes un 90,4% de la R+D fracassa. 

La distorsió informativa que arriba al gran públic és brutal. I la ignorància s'estén a gran velocitat.

I segueixo llegint (una frase possiblement treta de context, però amb biaix d'excés de confiança): “tenim bona ciència, bons gestors a empreses, i firmes amb visió global. Barcelona és un far que no fa suficient llum, però es troba en el camí de produir-la”. La producció d’aquesta llum, per tant, implica continuar apostant per la innovació, assumint el gran repte davant el qual es troba: la restricció pressupostària del sistema sanitari. 

Algú ha entès que el sistema proper que tenim d'innovació amb recursos privats és del tot marginal a nivell global, malgrat l'excel·lència en determinades àrees? . I que el sector públic quan inverteix en R+D (que no vol dir exactament innovació) és incapaç de recuperar el valor creat i el cedeix gratuïtament via patents a d'altres? O simplement s'està defensant el castell, els "moats" de la R+D que diria Warren Buffet?

La confusió del marc mental proper en R+D a salut és majúscula. I si no vegeu exactament què passa de veritat i qui investiga. Ho explica aquest article aplicat a oncologia, cal llegir-lo sencer, aquí selecciono uns gràfics:

Fig. 1. A. Originators of the 50 first-in-class (FIC) oncology drugs approved by the FDA from 2010 to 2020. Originators were classified by company size or as academic or as a collaboration involving more than two entities. Companies that had 1–1000 full-time employees at the time of discovery were considered small, 1000–10,000 employees medium, and more than 10,000 employees large. B. Breakdown of the originator types involved in the 11 collaborations.

Fig. 2. Entities involved in the discovery and development of first-in-class (FIC) oncology drugs as originators and at launch. A. Large pharma involvement at drug discovery and launch for 50 FIC oncology drugs approved by the FDA from 2010 to 2022. The ‘Other licensing agreement with Large Pharma’ category includes US co-promotion with large Pharma and ex-US rights licensed out (while US rights are retained). Among the assets with global rights out-licensed to large pharma, there are three that involve collaborations with small pharma. B. Status of drug licensing at the time of launch by type of originator. For US co-commercialization with large pharma, ex-US rights were out-licensed to large pharma. One spin-off company created by academic drug originators was acquired by large pharma. For collaborations involving small pharma, the companies owning the drug were acquired by large pharma late in the drug discovery process.

Fig. 3. Revenue generated by first-in-class (FIC) oncology drugs. A. Peak sales for each product were defined as the highest revenue in a calendar year from launch through 2022. Actual sales data were used for 2010–2021; 2022 revenue is an analyst consensus forecast from Evaluate Pharma. Companies were classified in the same manner as for Fig. 1. B. Count of assets by peak revenue and by originator type. The first three graphs show the counts for all assets associated with each originator category, and the last three graphs show the counts for assets launched by or in partnership with large pharma. All of the assets solely originated by large pharma were launched by large pharma.

El resum és que la interacció de la universitat i l'empresa esdevé fonamental per l'èxit, així ho mostra l'article. I per tant inversió pública i privada en un context just i equilibrat de protecció i apropiació del valor. I l'èxit final prové de les empreses petites i noves. Singularment als USA l'acadèmia s'apropia del valor proporcional creat, i així ho promouen les lleis. Jo cerco un informe que expliqui el que passa aquí i no el trobo.

PD. Exemples

PD. I qui vulgui saber l'estat de la recerca i els recursos que capta que miri aquest informe i es trobarà amb alguna sorpresa, i veurà com disminueix entre 2016 i 2019...

Manual per als assessors de ministres de salut (2)

Public Health Care

Llibre resumit amb IA

Aquest llibre, titulat "Public Health Care", escrit per Luigi Siciliani, Kurt Brekke, Mathias Kifmann i Odd Rune Straume, analitza el paper del govern en el finançament i la provisió de l'assistència sanitària pública. Se centra en resumir el coneixement i les troballes principals de la literatura econòmica, oferint una visió actualitzada de l'assistència sanitària pública.

El llibre s'estructura en diverses seccions principals:

• Introducció: Estableix el context del llibre, destacant que la major part de la despesa sanitària en països d'alta renda és pública.
• Finançament dels Sistemes de Salut: Aquesta secció examina les justificacions polítiques per a l'assegurança mèdica pública, basades en arguments d'equitat i eficiència. També aborda la coexistència de l'assegurança mèdica pública i privada, com els sistemes de salut gestionen la demanda excessiva, i l'efecte de l'expansió de l'assegurança mèdica. Es discuteixen diferents models de finançament, com els sistemes finançats per impostos i l'assegurança mèdica social (model bismarckià). També s'analitza la redistribució de recursos que duen a terme els sistemes de salut públics, la progressivitat o regressivitat de les diferents formes de finançament (impostos directes, indirectes, contribucions a la seguretat social, pagaments directes), i els arguments d'eficiència per a la intervenció governamental, relacionats amb la selecció adversa en els mercats d'assegurances privades. Finalment, s'exploren els mecanismes per prevenir la selecció de riscos i els esquemes d'ajust de riscos.
• Provisió d'Assistència Sanitària: Aquesta secció tracta la provisió d'assistència sanitària i l'efecte de les intervencions polítiques destinades a millorar la qualitat i l'eficiència. Inclou la discussió sobre els mecanismes de reemborsament, la competència entre proveïdors, la combinació públic-privada de proveïdors, i l'atenció integrada. S'analitzen els incentius financers i el comportament dels proveïdors, incloent-hi els sistemes de pagament basats en tarifes fixes com els Grups Relacionats amb el Diagnòstic (DRG) i el pagament per rendiment (Pay for Performance - P4P). També s'examina l'efecte de la competència entre hospitals i l'elecció del pacient, així com les diferències entre hospitals públics, privats sense ànim de lucre i privats amb ànim de lucre en termes de qualitat i eficiència. Finalment, s'aborda el tema de l'atenció integrada com una alternativa o coexistència amb la competència.
• Productes Farmacèutics: Aquesta secció se centra en el mercat dels productes farmacèutics, discutint els reptes de la regulació dels mercats de medicaments amb patent i sense patent, i analitzant els principals incentius per a la innovació farmacèutica. Es distingeixen els mercats de medicaments amb patent i sense patent (genèrics), que presenten reptes regulatoris diferents. Per als medicaments amb patent, es discuteixen la regulació de preus (màxims de preu, preus basats en el valor, preus de referència internacionals), la discriminació de preus entre països, les importacions paral·leles, i la protecció de patents com a incentiu per a la innovació. Per als medicaments sense patent, s'examina l'efecte de la competència dels genèrics sobre els preus i els esquemes de reemborsament basats en preus de referència. Finalment, s'analitzen els incentius per a la innovació farmacèutica, incloent-hi el paper del sector públic i privat en la recerca, la relació entre la regulació de preus i la innovació, i els incentius per al desenvolupament de medicaments innovadors en comparació amb els "me-too drugs".
• Conclusió: Resumeix els principals temes tractats al llarg del llibre, destacant el paper del govern en el finançament i la provisió de l'assistència sanitària pública i la diversitat d'intervencions per a la regulació dels mercats farmacèutics. Subratlla la tensió entre garantir l'accés a medicaments nous i efectius i mantenir els incentius per a la innovació, d'una banda, i gestionar el creixement de la despesa i implementar mesures reguladores per al control de preus i la contenció de costos, de l'altra.

En resum, "Public Health Care" ofereix una anàlisi exhaustiva de les qüestions econòmiques clau relacionades amb l'assistència sanitària pública, des del seu finançament i provisió fins a la regulació del mercat farmacèutic. Utilitza la teoria econòmica i l'evidència empírica per examinar una àmplia gamma de temes i polítiques rellevants per als sistemes de salut públics en diversos contextos.