Quo vaditis?

Resource allocation in health care is a nightmare for any regulator. Since competitive prices are unavailable, payment systems have to be designed in order to achieve a greater efficiency, better quality and access. Two decades ago a chapter in a book on that topic summarized the knowledge and potential applications. The title was: Hospital Groups and Case-Mix Measurement for Resource Allocation and Payment, and the authors: Pere Ibern, James C. Vertrees, Kenneth G. Manton,Max A. Woodbury. This was the result of my stay as a visiting researcher at Duke University, Center for Demographic Studies. I had the unique opportunity to share knowledge with extraordinarily talented people.
For many years, things moved smoothly. A summary of the state of the art in 2007 is provided in a chapter of this book (p.259).
After twenty years, things have changed, quo vaditis payment systems?. Right now we focus on incentives for integrated care, and accordingly payment systems have to follow a different path. Bundled care and episode of care, these are the crucial topics right now.
However, regulator's inertia and risk avoidance are the greatest constraints for change. It is difficult to leave the confort zone. Although we know that current payment systems require a new design, decisions are being delayed. The latest words of Seamus Heaney, recently passed away, fit perfectly as a key message: Noli timere, don't fear.

The greater good vs shopping

Engaged Patients Will Need Comparative Physician-Level Quality Data And Information About Their Out-Of-Pocket Costs

Access to quality and cost information for citizens is increasing in certain environments. Right now you can find for example the prevalence of nosocomial infection in acute care hospitals in Catalonia with a simple click (p.69). You can assess in advance the probability of being infected during your hospital stay and if you check the indicator you'll find wide variations. Unfortunately this information is not structured to take decisions.
A recent paper in HA groups two potential approaches, information for greater good vs. information for shopping.

The health care quality and cost reporting programs that fall under the “transparency for the greater good” model tend to be nonprofit and government initiatives focused on improving quality and efficiency, engaging consumers, and increasing awareness of variation in quality and cost. In contrast, the programs that fall under the “one-stop shopping” model tend to be private-sector initiatives that aim to provide personalized, integrated information on cost and quality to support consumers’ decision making regarding care providers and services.

Personnally, I'm not so convinced about the dissemination and use of such information to patients. I'm not so sure about the role of choice in general. I suggest you have a look at the book the Paradox of choice before entering into a dubious land. Anyway, I'm in favour for greater transparency, and initiatives like Central de Resultats are a good example, but I remain uncertain about its usefulness for " doctor shopping".

I should go to Viladecans exhibition on Espriu

On predictive modeling

A better understanding of population morbidity allows to predict how such population will evolve. Currently there is an increasing interest on chronic care and a specific program has been set up. The potential tools available to define chronic populations have been presented and you can check them in this document.Although we do need more details, it is a first step in the right direction. However, I'm not so sure about the split of chronic care from integrated care. Why now?

Validesa i utilitat de les proves genòmiques

Genome-Based Diagnostics: Clarifying Pathways to Clinical Use: Workshop Summary

En teoria de jocs es diu que tenim un punt focal quan trobem una solució que la gent tendeix a utilitzar per coordinar-se quan falta comunicació, perquè sembla que satisfà tothom. El concepte va ser introduït per l'economista guanyador del Premi Nobel Thomas Schelling en el llibre The Strategy of Conflict (1960). El que aquest punt focal o equilibri sigui eficient o no ho sigui ja són figues d'un altre paner..
Tot d'una, quan llegia un l'informe de l'IOM sobre tests genètics, m'ha vingut a la memòria Schelling i els seus punts focals. Resulta que s'explica com davant dels biomarcadors s'ha encetat un cercle viciós (punt focal) que només es pot trencar mitjançant un canvi regulatori i d'incentius. Afegeixo un paràgraf d'interès:

The basic problem is that there has been relatively little consistency regarding which biomarkers have been introduced into clinical practice. Very few cancer biomarkers with demonstrated clinical utility have been introduced over the past 30 years. Even among those tests that have been integrated into practice, their use in certain settings has not always been supported by evidence of benefit, such as the use of prostate-specific antigen (PSA) as a screening test (Andriole et al., 2009), said Hayes. This has helped to create what Hayes has termed a “vicious cycle” in which tumor biomarkers are systematically undervalued (Figure 2-1). This undervaluation has led to limited use of these diagnostics by health care providers and poor reimbursement when a marker has been able to navigate the regulatory environment to be brought to market. Lack of use and reimbursement in turn leads to limited funding for biomarker research because the return on investment is low. The perception that markers have little utility has also led to an environment of lower academic  recognition for developing biomarker-based tests. The overall result is reduced ability and incentive to conduct properly designed clinical trials to generate high-quality evidence of clinical utility. In return, there is reduced data certainty, higher skepticism, and few recommendations for clinical use, said Hayes, which completes the cycle by contributing to the poor valuation of marker utility. Hayes focused his recommendations for breaking the “vicious cycle” of undervalued tumor biomarkers on two areas: the regulatory environment and marker reimbursement.

Actualment als USA (i aquí encara menys) no hi ha un procés de revisió de la FDA per a les proves diagnòstiques de laboratori del tipus Laboratory Developed Tests LDT on s'avaluï la validesa analítica, validesa clínica i utilitat clínica. Es regula per la llei CLIA tal com s'explica al text. La proposta és doncs que la FDA prengui part del procés de revisió i es reformuli la regulació existent. I des de la vessant dels incentius, se suggereix que s'estableixin anàlisis cost-efectivitat de les proves que permetin situar el seu preu en funció del valor que aporten.
Ens trobem doncs en un llibre clau per a un moment clau. I qui tingui ulls i vulgui que el llegeixi, són tant sols 105 pàgines fonamentals per entendre una de les qüestions determinants de la medicina del futur.
Em costa admetre que el punt focal per aquí aprop es redueixi a veure passar els dies inexorablement i la innovació tecnològica resti sense avaluar, un equilibri ineficient. En Schelling diria que cal comprometre's de forma creïble per sortir-ne, però per ara i pel que fa al regulador, no ho sé veure per enlloc.

PS. Miss-selling drugs, a The Economist.

PS. La sindicatura emet informe sobre l'Hospital Clínic. Enmig del desori observo que s'han deixat de cobrar 40 milions d'euros amb trasplantaments a forasters!

PS. A DM trobareu alguns detalls sobre el nou sistema de pagament.  Esperem més informació en el futur.

PS. Les autopistes sense cotxes ens constaran 290 milions el 2012, l'any passat van costar 80 milions.

El camí cap a la integració assistencial

Enablers and barriers to integrated care and implications for Monitor

Des de Monitor, el regulador sanitari britànic dels Foundation Trusts ens arriba aquest informe que ha produit un equip encapçalat per Frontier Economics. El tema de la integració assistencial ocupa i preocupa. I encara que fa molts dies que això és així, ara el que cal és veure què funciona, què facilita que funcioni millor i què ho impedeix. A totes aquestes qüestions s'enfoca el document. És una revisió i prou, no cal que hi dipositeu més expectatives. Les referències bibliogràfiques són per guardar i tenir en compte. Malauradament no hi ha cites a experiències properes encara que n'hi ha de molt exitoses. Confirmo el que vaig dir fa mesos, sota el paraigua de la integració assistencial hi ha moltes perspectives diferents.

De Joan Miró. Naltros ja fa temps que l'ajudem, però ni aixina se n'ha sortit. La línia de crèdit de diumenge passat equival a 6 anys de dèficit fiscal a fons perdut, del 2003 al 2009.

El valor de les proves diagnòstiques

Can and Should Value Based Pricing Be Applied to Molecular Diagnostics?

Cal dir que la distància entre preu i valor en cada mercat és ben diferent. Penseu per un moment en una prova diagnòstica. La informació que ofereix pot capgirar el curs de la malaltia, i fins i tot assegurar la supervivència. El preu que en paguem s'acosta previsiblement més al cost que al valor que representa.
Fa poc que els de l'Office of Health Economics han publicat un article que ens ofereix una perspectiva en aquest sentit.
El resum:

Current pricing and reimbursement systems for diagnostics are not efficient. Prices for diagnostics often are driven by administrative practice and expected production cost. The purpose of this paper is to discuss how a value based pricing (VBP) framework that is being used to ensure efficient use and price of medicines also could be applied to diagnostics. Diagnostics not only facilitate health gain and cost savings, but also provide information to inform patients’ decisions on interventions and their future “behaviours”. For value assessment processes, we recommend a two-part approach. Companion diagnostics introduced at the launch of the drug should be assessed through new drug assessment processes considering a broad range of value elements and a balanced analysis of diagnostic impacts. A separate diagnostic-dedicated committee using VBP principles should review other diagnostics lying outside the companion diagnostics-and-drug “at-launch” situation.

A data d'avui em costa assenyalar quin és el mecanisme de preus òptim per a les proves de laboratori, ni sé si existeix com a tal un mercat que permeti aquesta formació de preus. En absència de mercat competitiu, aleshores cal pensar més aviat en mecanismes d'assignació adhoc, subhastes i preus de transferència interns. Per tant el que diuen a l'article cal considerar-ho com una primera aportació. Ells mateixos assenyalen que no resoldran teòricament l'aportació de valor en la combinació diagnòstic-teràpia. I per aquest motiu que cal seguir refinant l'anàlisi.

PS. Llegeixo a les comunicacions AES, frases com aquesta:  "La introducción de tests genéticos en el tratamiento de pacientes con cáncer de mama es una opción eficiente". O aquesta altra: "El extra coste del test genético se ve compensado con ahorros potenciales de la reducción de eventos coronarios en pacientes
de alto riesgo no identificados con el método estándar". I només em pregunto sobre el que significa realment,  si té sentit i res més, i aquí ho deixo.

PS. Un gran record per un dels grans emprenedors del país: Josep Maria Rubiralta. va saber situar la seva empresa entre les 10 més grans del món en diagnòstic. El seu llegat ens ensenya que la capacitat d'innovació i adaptació esdevenen la clau de l'èxit.

PS. Quan en un país hi ha un jutge que per 60.000 euros deixa anar a tres presos i no passa res, i quan en un país el president del tribunal suprem utilitza fons públics per al seu ús de cap de setmana i es considera que no hi ha intenció d'ús inapropiat, és una confirmació de la inseguretat jurídica de la que n'he parlat en diverses ocasions.

PS. A la King's Fund trobareu informació sobre com va anar l'International Integrated Care Summit.

PS. Avui és el dia que ens informen que l'any que ve també hi haurà recessió, i fins quan?

El camí cap a la integració assistencial (2)

Primary Care and Public Health: Promoting Integration to Improve Population Health

Des de l'altra banda de l'Atlàntic, l'IOM ens ofereix més elements sobre la integració assistencial, aquesta vegada enfocant l'atenció primària i la salut pública. L'informe va enfocat a com millorar la salut poblacional:

Improving population health will require activities in three domains: (1) efforts to address social and environmental conditions that are the primary determinants of health, (2) health care services directed to individuals, and (3) public health activities operating at the population level to address health behaviors and exposures. There is abundant evidence for the benefit and value of activities in each of these domains for achieving the aim of better and more equitable population health

Dins hi trobareu case studies, de ciutats com Durham, que conec prou bé, o San Francisco, que també, ateses les destacades universitats que tenen en tema salut. Però quan ho llegeixo m'entra un cert dubte. Semblaria que els casos van per una banda i la realitat per una altra. I és que la integració té sentit quan més ampli és el seu impacte, si s'oblida de l'atenció especialitzada aleshores perd força. Allò que deiem ahir, un llarg camí per endavant.

PS. El dia 1 de maig toca anar a King's Fund:International Integrated Care Summit

PS. Qui et pot tornar 2 anys de la teva vida passats injustament a la presó?. Llegiu aquest relat. Mentrestant ahir veia delinqüents campant per la ciutat impunement.

 I com que l'exposició de Joan Miró, "L'escala de l'evasió" ja s'ha acabat, us resta l'oportunitat de veure escultures seves a Yorkshire, com aquesta que encapçalava el comentari de FT de fa uns dies.

El camí cap a la integració assistencial

 National Evaluation of the Department of Health’s Integrated Care Pilots

Els anglesos acaben de publicar l'avaluació dels experiments d'integració assistencial. És el document d'interès del moment. A la p.60 trobem una taxonomia necessària en aquests casos:

Integration at system level
Micro-level integration – Integration within an organisation aiming to improve coordination for individual patients.
Meso-level integration – Integration among practitioners working in different organisations, often for benefit of a patient group or defined population.
Macro-level integration – Integration of the purchaser with primary and/or secondary care
(e.g., HMOs such as Kaiser Permanente or the United States Veterans Health Administration).

Integration at organisational level
Organisational integration – Organisations are brought together by mergers, through structural change, through collectives and/or virtually through formal provider networks (i.e., HMOs).
Functional integration – Non-clinical support or back office functions are integrated, such as electronic patient records.
Service integration – Different health and/or social services are integrated, e.g., through the formation of multidisciplinary teams.
Clinical integration – Multiple care processes are integrated into a single or coherent process within and/or across professions, e.g., through the use of shared guidelines or protocols for care of a clinical condition.

Dues qüestions clau, cost i qualitat:

Can the approach to integrated care found in these pilots improve quality of care? We conclude that it can if well led and managed, and tailored to local circumstances and patient needs. Improvements are not likely to be evident in the short term.Can the approaches to integrated care found in these pilots save money? Our conclusions concur with those of Ovretveit (2011)12 – not in the short term and certainly not inevitably.

L'informe és d'interès i és una mostra com després d'un programa pilot cal avaluar les seves aportacions. Cal aprendre allò que funciona i allò que cal millorar. El camí cap a la integració assistencial és llarg i ple de paranys, aprofitem tot el que poguem aprendre dels que ja l'han fet abans que nosaltres.

PS. En Jaume Ventura a El Temps, una explicació pedagògica sobre la crisi econòmica.

Tal faràs, tal trobaràs

The Fragmentation of U.S. Health Care Causes and Solutions

 El disseny organitzatiu dels sistemes de salut és tant "acurat" com ho són les conseqüències que observem. Obtenim allò que ens proposem, i algunes vegades ni tant sols això. Just després de llegir el llibre The Fragmentation of U.S. Health Care. Causes and Solutions n'he quedat novament convençut. L'arrel de la fragmentació assistencial als USA cal trobar-la en el disseny dels incentius, en especial dels que provenen del pagament per acte mèdic. Al capítol 2 en Hyman ho explica bé. Proposa tres vies de sortida: pagar per coordinar, pagar per rendiment, pagar per episodis de malaltia. (pros and cons). Destaco la seva conclusió:

In health care, we get what we pay for—and what we pay for is the provision of specific services—virtually irrespective of whether they are provided efficiently, or even needed. Because payment is conditioned on the laying of hands (or eyes) upon a patient, time spent coordinating care doesn’t create a billing opportunity. When we don’t pay for something, it generally doesn’t get done. Similarly, providing integrated care doesn’t pay better than fragmented care—and in some instances, it pays worse. The results are entirely predictable—and until the incentives created by the payment system are modified, we will continue to get what we’ve already got: a fragmented non-system for delivering care of highly variable quality at high cost.

 Ben segur que direu que no afegeix res que no sapiguem. Cert, és així tant als USA com al sector privat proper, i tots plegats sabent-ho, no es modifica. Potser serà que els costos immediats de canviar són superiors als beneficis incerts futurs. Només cal esperar que la balança s'inclini definitivament i tinc la impressió que cada dia hi som més aprop.

PS. El llibre conté molts capítols d'interès, en especial el d'Alan Enthoven, més endavant en parlaré.

PS. El llibre és el resultat d'una conferència feta a Harvard fa temps. Podeu consultar-ne els papers i presentacions. I fins i tot el primer capítol del llibre.

PS. en Robert Skidelky a LV. Del tot encertat.

PS. Els de WSJ envien un reporter de Nova York a Barcelona i escriu Christmas, and Caganers, in Catalonia  

Sixeart, ho trobareu a la galeria N2

El lent camí

Towards integrated care in Trafford

Quan algú em pregunta sobre el canvi organitzatiu necessari en la provisió dels serveis de salut, sempre acabo referint-me d'una o altra manera a l'assistència sanitària integrada, és a dir aquella que és capaç d'establir formes de coordinació funcional i clínica conjuntes entre tots el participants en el procés de servei. Al Regne Unit aquest tema també està sobre la taula. Acaba de sortir un informe que mostra l'experiència de Trafford, al BMJ trobareu la notícia. El missatge és de que es tracta d'un camí lent. Jo hi afegiria que la velocitat depèn dels incentius i enfoc dels que hi participen. En qualsevol cas, si Trafford és el projecte de referència a UK, hauríem de tenir-ne un nosaltres. Jo crec que sense massa esforç podem identificar-ne algun de proper i aprendre'n moltes coses. Altres fan menys i ho expliquen més.

PS. Coincideixo al 100% amb en Jordi Barbeta avui a LV. Lectura recomanada.

Preguntar allò que no se sap

The Evidence Base for Integrated Care slidepack

Quan un govern no sap com afrontar un problema el millor que pot fer és preguntar. Això és el que ha fet el Departament de Salut britànic a la Kings Fund i al Nuffield Trust. El projecte encomanat ha de donar resposta a com estruturar l'atenció integrada en el futur per al NHS. Ho seguirem amb atenció, mentrestant tenim aquesta presentació.
Un exemple també interessant a seguir és el projecte de High Value Care project. Però aquest no tindrà un impacte governamental equivalent, però metodològicament promet.

La prova del nou

Public-Private Integrated Partnerships Demonstrate The Potential To Improve Health Care Access, Quality, And Efficiency

El contrast dels models de col.laboració públic-privat és crucial per tal d'impulsar-los o aturar-los. Malauradament ha passat una dècada i encara no hi ha hagut una avaluació independent. A Health Affairs en podem trobar una descripció i anàlisi. Ara bé al final conclouen el mateix, no es pot comprendre els punts forts i febles sense una avaluació rigorosa. Per tant, sols hi trobareu un conjunt de referències útils i informació diversa però haurem d'esperar per a trobar més substància.

Eco

David Cameron puts reputation on the line with five pledges on the future of the NHS

Miro el Telegraph i canviant els noms penso que podria passar ben aprop. L'embolic que s'ha muntat amb la reforma del NHS obliga a en Cameron a sortir i defensar-ne la reputació i les cinc garanties pels ciutadans. Això és el que diu:

The Prime Minister will promise to keep waiting lists low, maintain spending, not to privatise the NHS, to keep care integrated and to remain committed to the “national” part of the health service.
Such is the concern in Downing Street at the damage the issue of NHS reform is causing the Government, that Mr Cameron will put his reputation on the line with a personal pledge to protect its core values. It represents his boldest attempt yet to assuage criticism from his Liberal Democrat Coalition partners and from many health professionals over the impact of the reforms.
In his speech, the Prime Minister will admit that he is willing to act on their concerns after listening to the “profession and patients” during a two-month exercise which was held after Mr Cameron called for a “pause” in the Health Bill’s passage.

PS. I al Lancet trobareu en McKee et al. sobre l'impacte de la reforma en la salut pública britànica i què caldria fer per evitar el desgavell.

PS. Els detalls sobre el projecte de pressupost de salut 2011 els podeu trobar aquí