Manual d'instruccions sobre com desmuntar el NHS en 10 passos

How to Dismantle the NHS in 10 Easy Steps

Resum del llibre amb IA.

El llibre, escrit per Youssef El-Gingihy, un metge de capçalera en exercici a Londres, ofereix una explicació "precisa i devastadora" de com el National Health Service (NHS) del Regne Unit, un servei de salut pública que "durant molt de temps ha estat l'enveja del món", està sent "furtivament desmembrat per a beneficis privats i corporatius". El-Gingihy, que va ser "en gran mesura inconscient" del que estava passant al NHS com a estudiant de medicina i metge resident, es va adonar de les implicacions de les reformes amb la Health and Social Care Act (HSCA) de 2012. Va escriure el llibre per "comunicar al públic en termes concisos i accessibles què està passant realment", ja que sent que el govern i els mitjans majoritaris no han informat el públic. La seva pròpia experiència amb una malaltia greu, que va ser salvada pel NHS, va reafirmar la seva resolució de lluitar per garantir una atenció sanitària universal, integral i gratuïta.

El llibre traça com el NHS s'ha convertit "insidiosament en un sistema d'atenció sanitària basat en el mercat" en els darrers 25 anys, un procés que s'està accelerant sota el govern conservador i que posa en perill l'existència mateixa del servei. L'autor argumenta que el NHS està sent "trencat en un sistema d'assegurances basat en el model dels Estats Units", amb grans multinacionals "obrint l'ostra del NHS" després de l'HSCA 2012. Aquest procés s'emmarca en el "turbo-carregat neoliberalisme", una doctrina ideològica que inclou la privatització, la financialització, la desregulació i la reducció del sector públic.

La tesi central del llibre és que hi ha un "esforç sota mà per privatitzar i desmantellar el NHS", un procés que s'ha dut a terme "per mitjà de l'engany" i "d'amagat", ja que el NHS és "la cosa més propera que tenen els anglesos a una religió" i un atac frontal seria "suïcidi electoral". L'autor detalla aquest procés pas a pas, mostrant que "cada govern durant els darrers trenta anys ha contribuït a la desaparició del orgull del Regne Unit".

El llibre està estructurat al voltant de deu passos, cadascun descrivint una faceta del procés de desmantellament:

1. Pas U: Crear un Mercat Intern: Introduït sota Margaret Thatcher el 1990 per Ken Clarke, llavors secretari de Salut. Es diu que el cost d'executar un mercat intern del NHS s'estima entre 4.5 i 10 mil milions de lliures a l'any. Les reformes recents, com l'HSCA, podrien augmentar els costos administratius fins al 30%, similar al model dels EUA.
2. Pas Dos: Introduir les Associacions Publico-Privades: Inclou Independent Sector Treatment Centres (ISTCs) i Private Finance Initiatives (PFIs). Els ISTCs van servir com a "punt d'entrada per al sector privat" per a treballs lucratius de gran volum i baix risc, utilitzant el logotip del NHS, cosa que manté els pacients a les fosques sobre qui proporciona la seva atenció. Els PFIs, expandits per New Labour, van ser utilitzats per construir hospitals, mantenint el deute "fora dels llibres del Tresor". Tanmateix, els reemborsaments d'aquests projectes són "exorbitants", i els projectes sovint no han estat transparents, sent impulsats per "interessos de la City". Aquests sistemes han permès que el sector privat i individus "amb un alt patrimoni net hagin desviat diners públics", generant "deutes pitjors".
3. Pas Tres: Facilitar l'Adquisició Corporativa (AKA Organitzar una Gran Venda): Abasta l'externalització de serveis com l'atenció fora d'hores (OOH), on empreses privades com Harmoni i Serco van guanyar contractes. Harmoni, per exemple, va créixer significativament el seu volum de negoci i va ser venuda a una altra empresa privada, enriquint els seus propietaris de GP. També inclou la introducció de Foundation Trusts, que van convertir els hospitals en "empreses semi-independents", i nous contractes per a metges de capçalera i consultors que van conduir a l'externalització de l'atenció OOH. S'analitzen les "policlíniques" i la "cura integrada" (basada en models com Kaiser Permanente dels EUA), que, malgrat les idees subjacents potencialment bones (gestió de condicions cròniques a la comunitat, minimització de l'atenció hospitalària), sovint s'han vinculat a la privatització, els costos elevats i la reconfiguració de la infraestructura per reduir els hospitals del NHS. La salut mental, per exemple, ha vist un augment de proveïdors privats com el Priory Group, que rep una gran part dels seus ingressos del sector públic. El sistema de pagament per resultats i els dèficits hospitalaris (sovint a causa dels deutes PFI) també han contribuït a la situació. El capítol identifica els "guanyadors corporatius", incloent empreses sanitàries privades (Care UK, Tribal, Netcare, UnitedHealth), empreses d'IT del NHS, grans empreses de serveis (neteja, restauració), i consorcis PFI. Es perfilen grans corporacions com Serco, Lockheed Martin, Netcare (implicada en escàndols de tràfic d'òrgans), i UnitedHealth (amb enormes ingressos i multes per frau als EUA), així com consultories de gestió com McKinsey (amb "empremtes per totes les reformes del NHS").
4. Pas Quatre: Instal·lar una Porta Giratòria: Detalla el moviment de polítics i alts funcionaris del govern i del NHS cap a llocs ben remunerats en empreses privades del sector sanitari i de consultoria. Exemples inclouen Andrew Lansley (secretari de Salut) assessorant empreses farmacèutiques i de capital privat, Alan Milburn (secretari de Salut) convertint-se en assessor d'empreses de capital privat i farmacèutiques, Patricia Hewitt (secretària de Salut) assessorant empreses privades i sent filmada oferint usar els seus contactes. Simon Stevens (cap del NHS England), anteriorment cap de la divisió europea de UnitedHealth, és descrit com a clau per a les victòries de contractes per a l'empresa als EUA i al Regne Unit, i un defensor de l'exportació de l'"ecosistema sanitari" dels EUA a nivell internacional. Nick Seddon, un antic assessor especial d'Andrew Lansley, es va convertir en cap de comunicacions de Circle (la primera empresa privada a dirigir un hospital del NHS) i després executiu d'Optum, la branca britànica de UnitedHealth.
5. Pas Cinc: Executar una Campanya de Calúmnies (PR Smear Campaign): Argumenta que hi ha una campanya per soscavar la confiança pública en l'assequibilitat i els estàndards d'atenció del NHS, sovint sense base en dades reals. Es citen exemples de com les dades sobre despeses i resultats s'han presentat de manera enganyosa per donar suport a l'agenda de reformes. L'objectiu és crear una "crisi manufacturada" per justificar les polítiques.
6. Pas Sis: Legislar per al Desmantellament del NHS: Se centra principalment en la Health and Social Care Act (HSCA) de 2012. Es descriu com una legislació deliberadament complexa que, sota el "fum del joc" d'un llenguatge eufemístic com "Alliberant el NHS", té com a objectiu la implementació de reformes de lliure mercat. Un dels aspectes clau és la secció 75, que obliga a la licitació dels contractes del NHS a proveïdors privats, aplicant el dret de la competència de la UE, cosa que "fa pràcticament impossible aturar la seva invasió financerament - i per tant políticament". L'Act també elimina el deure legal del secretari de Salut de proporcionar un servei de salut nacional per a tots, delegant la responsabilitat als Clinical Commissioning Groups (CCGs), que poden restringir els serveis i augmentar el racionament. Monitor (ara part de NHS Improvement) esdevé el regulador econòmic amb poder per fer complir la competència. El procés de licitació és costós i sovint "manipulat a favor de les empreses més grans" que tenen els recursos necessaris.
7. Pas Set: Conspirar contra el NHS: Revela que els plans de privatització es remunten als anys 80 sota Thatcher, basats en documents de think-tanks. Un document del Central Policy Review Staff de 1982 proposava "posar fi a la provisió estatal d'atenció sanitària per a la major part de la població" i que "aquells que busquessin atenció sanitària haguessin de pagar-la". L'enfocament recomanat era "poc a poc" i "d'amagat", destruint monopolis legals, fragmentant el servei i utilitzant "una sèrie sencera de tècniques diferents per intentar i empènyer-los de nou al sector privat". S'esmenten figures com Oliver Letwin i John Redwood i els seus treballs de think-tanks, incloent "Britain's Biggest Enterprise" i Madsen Pirie de l'Adam Smith Institute amb "The Health of Nations", que van anticipar reformes posteriors. Les arrels de les reformes actuals es remunten a un discurs de Lansley el 2005, influenciat per la privatització de serveis públics. També es connecta el procés amb el Fòrum Econòmic Mundial (WEF) de Davos, que ha produït informes sobre la transformació dels sistemes sanitaris globals, amb figures clau del NHS i del sector privat participant en aquests grups de planificació.
8. Pas Vuit: Preparar la Tempesta Perfecta: Argumenta que la crisi financera de 2008 va ser utilitzada per justificar "estalvis d'eficiència" (retallades massives). Informes de consultores com McKinsey van recomanar la reducció de personal. A més, hi ha plans de reestructuració que impliquen el tancament d'hospitals o la reducció de serveis. La venda de terrenys i actius del NHS, recomanada pel Naylor Review, és vista com a irreversible i una forma de generar inversió a través de col·laboracions publico-privades. Els plans de reconfiguració a diverses àrees s'han associat amb pagaments milionaris a consultores privades.
9. Pas Nou: Redissenyar la Força Laboral: Explica com les disputes laborals, com la dels metges residents pel seu contracte el 2016, s'utilitzen per debilitar la resistència i preparar el terreny per a la privatització. El nou contracte pretenia reduir la nòmina redefinint les "hores antisocials", la qual cosa, segons l'autor, és "el més costós overhead per a qualsevol organització". Es destaca la manca de suport de l'establishment mèdic i la necessitat d'un "moviment de masses de base àmplia" per salvar el NHS. També es critiquen figures laboristes com Heidi Alexander i Owen Smith per les seves posicions percebudes en privatització i els seus vincles amb el sector privat.
10. Pas Deu: Reestructurar el NHS en un Sistema d'Assegurances a l'Estil dels EUA: Descriu la fase actual del procés, on el NHS s'està "transformant en un paraigua per a la compra de proveïdors privats, reduït a una insígnia". S'estan implementant els Accountable/Integrated Care Systems (ACS/ICS) i Accountable Care Organizations (ACOs), basats en models dels EUA. Aquests sistemes impliquen que diverses entitats (incloses les empreses privades) seran responsables de gestionar i controlar els pressupostos i la prestació de serveis, "fragmentant el NHS en segments per a l'adquisició corporativa". Les ACOs poden ser gestionades per proveïdors privats, i l'autor esmenta contractes atorgats a empreses com Capita i Centene Corporation dels EUA per desenvolupar aquests plans. La reestructuració també inclou la creació de "super-aliances" o "super-partnerships" de metges de capçalera, l'entrada de serveis privats de GP (com GP at Hand de Babylon) que podrien soscavar l'equitat, i les associacions entre trusts del NHS i empreses privades (com HCA) per gestionar serveis. Es veu com la saturació del mercat sanitari dels EUA impulsa les corporacions nord-americanes a expandir-se globalment, incloent el Regne Unit. El llibre també menciona els pressupostos sanitaris personals com un "cavall de Troia per a la privatització", ja que podrien requerir pagaments addicionals i afavorir les companyies d'assegurances. Es preveu un futur on hi hagi "pacients que gestionen el seu pressupost sota un NHS modelat en proveïdors d'assegurances estatals com Medicare als EUA, amb CCGs actuant com a 'pools' d'assegurances". Les retallades en el finançament de la medicina de capçalera, especialment a les zones desafavorides, podrien forçar el tancament de consultoris o la seva fusió, atraient inversió privada. Finalment, es discuteix com els acords de comerç internacionals (TTIP, CETA), tot i que el Regne Unit va deixar la UE, podrien "bloquejar" la privatització a nivell de dret internacional, dificultant la renacionalització.

En resum, el llibre argumenta que el desmantellament del NHS és un procés planificat de dècades, dut a terme per governs successius a través de mecanismes complexos i sovint poc transparents, amb l'objectiu final de convertir un servei públic finançat per impostos en un sistema d'assegurances basat en el model dels Estats Units. El-Gingihy argumenta que això es fa en benefici d'elits corporatives i financeres, a costa de l'equitat, l'eficiència i la naturalesa pública del servei. El llibre també proposa solucions sobre "com podem recuperar el nostre NHS" i destaca el paper dels grups de base. Suggereix que la renacionalització, la transparència i la inversió pública massiva són necessàries, i que el NHS hauria de ser gestionat per professionals sanitaris, pacients i comunitats, finançat pels contribuents.

El disseny de sistemes de pagament

 A Framework for the Design of Risk-Adjustment Models in Health Care Provider Payment Systems

A partir d'avui aquest blog es trasllada a Substack. Durant unes setmanes serà accessible simultàniament per blogger i per substack. Anoteu l'adreça: econsalut.substack.com

Article resumit amb IA.

Aquest article presenta un marc conceptual integral per al disseny de models d'ajust de risc (RA) en el context de models de pagament prospectiu a proveïdors d'assistència sanitària. L'objectiu és desenvolupar un marc que expliciti les opcions de disseny i les compensacions associades per tal de personalitzar el disseny de l'RA als sistemes de pagament a proveïdors, tenint en compte els objectius i les característiques del context d'interès.

Introducció (1-3): Durant les últimes dècades, els reguladors i els responsables polítics de la salut han fet esforços per millorar l'eficiència de la prestació d'assistència sanitària mitjançant la reforma dels sistemes de pagament a proveïdors. Específicament, l'eficiència s'ha perseguit mitjançant la introducció d'elements prospectius en els models de pagament, donant lloc a diversos Models de Pagament Alternatius (MPA) com els acords de qualitat alternatius i els pagaments agrupats. Aquests MPA tenen com a objectiu incentivar l'eficiència traslladant (part de) la responsabilitat financera dels pagadors als proveïdors. Una característica típica dels pagaments prospectius a proveïdors és que es basen en un "nivell de despesa normatiu" per a la prestació d'un conjunt predefinit de serveis a una determinada població de pacients. El nivell de despesa normatiu es refereix al nivell de despesa que "hauria de ser" depenent de la població de pacients d'un proveïdor, en lloc de la despesa observada. Un element clau en la determinació dels nivells de despesa normatius és la correcció de les diferències sistemàtiques en les necessitats d'assistència sanitària de les poblacions de pacients dels proveïdors, comunament coneguda com a ajust de risc (RA). L'RA és crucial per garantir un terreny de joc igualitari per als proveïdors i per evitar incentius per a comportaments no desitjats, com la selecció de riscos.

Nova Contribució (8-10): Tot i les contribucions conceptuals existents sobre el disseny de l'RA, actualment no hi ha un marc integral per adaptar el disseny de l'RA al pagament de proveïdors i a les característiques essencials del context. Aquest article desenvolupa aquest marc sintetitzant, ampliant i aplicant coneixements de la literatura existent. La metodologia va incloure una revisió de la literatura combinada amb consultes a experts en el camp de l'RA i els sistemes de pagament. La informació recopilada es va sintetitzar per desenvolupar el marc, del qual van sorgir tres criteris per al disseny de models d'RA i es van agrupar les opcions i les compensacions en dues dimensions principals: (a) la tria dels ajustadors de risc i (b) la tria de les ponderacions de pagament.

Definicions de Conceptes Clau (11-13): Els models de pagament prospectiu i els MPA traslladen la responsabilitat financera dels pagadors als proveïdors per tal d'incentivar el control de costos i l'eficiència. Qualsevol trasllat de responsabilitat financera requereix que el pagador determini el nivell de despesa normatiu, que reflecteix el nivell de despesa apropiat donades les necessitats d'assistència sanitària d'una població i els objectius dels MPA. El nivell de despesa normatiu no fa referència necessàriament al nivell de despesa absolut o òptim, sinó al nivell considerat apropiat donat el nivell/objectius d'eficiència perseguits pel MPA.

Fonts de Variació de la Despesa i el Paper de l'RA i la Mancomunació de Riscos (14-19): Quan s'estableixen nivells de despesa normatius, és important considerar tres fonts de variació de la despesa: (a) variació sistemàtica impulsada per factors fora del control dels proveïdors (variables C o "factors de compensació"), (b) variació sistemàtica impulsada per factors que els proveïdors poden influir (variables R o "factors de responsabilitat"), i (c) variació aleatòria. Per evitar que els proveïdors assumeixin riscos excessius que no poden influir, els MPA solen aplicar alguna forma de mancomunació de riscos. L'RA prospectiu s'utilitza per compensar la variació de la despesa deguda a les variables C. La naturalesa i el grau en què s'ha de compensar la variació de la despesa resultant de les variables C forma el punt de partida d'un model d'RA.

Tres Criteris per al Disseny de Models d'RA (19-26): L'objectiu general de l'RA en els MPA és compensar els proveïdors per la variació de la despesa deguda a les variables C, alhora que els manté responsables de la variació de la despesa deguda a les variables R. Això implica dos criteris clau: (a) compensació adequada per a les variables C i (b) cap compensació per a les variables R. Un tercer criteri important és la viabilitat.

• Criteri 1: Compensació Adequada per a les Variables C (20-26): Per evitar problemes de selecció, l'RA hauria de compensar adequadament les variables C que són rellevants a la llum de les possibles accions de selecció de riscos per part dels proveïdors (atraure/dissuadir pacients sans/no sans). També hauria de compensar les variables C que varien entre les poblacions de proveïdors per evitar la participació selectiva en el MPA.
• Criteri 2: Cap Compensació per a les Variables R (26-29): Per evitar ineficiències, l'RA no hauria de compensar les variables R. La compensació per la variació de la despesa de les variables R pot donar lloc a problemes d'eficiència, com la perpetuació de les ineficiències existents ("biaix d'status quo") i la creació d'incentius per a noves ineficiències (reducció dels incentius per al control de volum i preu, codificació ascendent).
• Criteri 3: Viabilitat (29-30): Un tercer criteri crucial és la viabilitat, que inclou la disponibilitat de dades i l'acceptació per part de totes les parts interessades (pacients, proveïdors, pagadors, reguladors).

Un Marc per al Disseny de Models d'RA (30-31): Aquest marc distingeix entre preguntes de disseny, opcions associades i consideracions i compensacions clau pel que fa a (a) la tria dels ajustadors de risc i (b) la tria de les ponderacions de pagament.

La Tria dels Ajustadors de Risc (31-47): Aquesta secció aborda tres preguntes principals de disseny:

• Quin tipus d'informació es basa els ajustadors de risc? (32-38): Les opcions inclouen informació demogràfica, socioeconòmica, subjectiva (de salut), diagnòstica, d'utilització, clínica, de despesa (retardada) i del costat de l'oferta. L'ús d'informació endògena (diagnòstics, utilització, despesa) és altament predictiu de la despesa de tipus C, però pot perpetuar ineficiències i introduir nous incentius perversos per al volum i el preu. L'ús d'informació exògena (demogràfica, socioeconòmica) no manté ni introdueix incentius perversos relacionats amb el volum o el preu, però el seu poder predictiu és generalment baix.
• A quin període de temps (període base) pertany la informació? (38-45): Es pot distingir entre ajustadors concurrrents i prospectius. Els efectes d'incentiu relatius d'aquestes opcions no estan clars a priori.
• Com dissenyar els ajustadors de risc? (46-47): Això inclou l'especificació de l'escala de mesura, l'operacionalització dels ajustadors (considerant condicions, jerarquies, restriccions) i les interaccions entre ajustadors.

La Tria de les Ponderacions de Pagament (48-60): Per trobar ponderacions de pagament apropiades, els responsables de la presa de decisions s'enfronten a tres decisions principals de disseny:

• Quina mostra d'estimació? (49-52): Es requereix una mostra d'estimació representativa de la població d'interès i dels nivells de despesa normatius. En la pràctica, sovint s'utilitzen dades històriques i poblacions de pacients similars.
• Quines intervencions de dades? (52-58): Quan la mostra d'estimació no és representativa, s'han de considerar intervencions de dades sobre la població de pacients i/o les dades de despesa per millorar la coincidència amb la població d'interès i el nivell de despesa normatiu. Això pot incloure correccions per biaixos i inequitats.
• Com derivar les ponderacions de pagament? (59-60): Això implica decidir quins ajustadors de risc incloure (considerant el biaix de la variable omesa) i quin criteri d'optimització utilitzar per estimar aquestes ponderacions. Les opcions van des de criteris d'optimització estàndard (OLS, GLM) fins a criteris personalitzats (regressió restringida, aprenentatge automàtic).

La Interconnexió Entre les Opcions de Disseny per als Ajustadors de Risc i les Ponderacions de Pagament (61-62): Les decisions de disseny dins i entre aquests dos temes estan altament interrelacionades. Per exemple, la tria de la informació en què es basen els ajustadors de risc afectarà la seva especificació i operacionalització. De la mateixa manera, les decisions sobre com es deriven les ponderacions de pagament depenen tant de la tria dels ajustadors de risc com de la tria de la mostra d'estimació (modificada).

Discussió (63-68): No hi ha un enfocament únic per al disseny de models d'RA, i el disseny adequat pot variar segons la configuració i les evolucions al llarg del temps. És crucial la decisió normativa sobre quines variables es consideren C i quines R. L'abast de la preocupació pels possibles incentius de selecció i control de costos pot variar segons el context. Les consideracions de viabilitat, com la disponibilitat de dades i l'acceptació de les parts interessades, també són importants.

Consideracions Més Amplies per al Disseny de l'RA en el Finançament de l'Assistència Sanitària (69-70): Tot i que aquest article se centra en el pagament a proveïdors, el marc proposat també podria beneficiar altres reformes de finançament, com les iniciatives de participació del consumidor, tot i que es necessita més recerca.

Conclusió (71): El disseny de models d'RA per a sistemes de pagament prospectiu a proveïdors és un exercici complex que requereix una consideració explícita de moltes preguntes, opcions i compensacions difícils. El procés de disseny ha de guiar-se per tres criteris clau: compensació adequada de les variables C, cap compensació de les variables R i viabilitat. Les diverses preguntes i opcions de disseny es poden classificar en la tria dels ajustadors de risc i la tria de les ponderacions de pagament. Es necessita més recerca per donar suport a les decisions normatives sobre les variables C i R, així com per desenvolupar mètriques d'avaluació integrals per a la valoració dels efectes dels incentius.

Referències

A continuació es mostren les referències citades en les fonts:

• Adams Dudley, R., Medlin, C. A., Hammann, L. B., Cisternas, M. G., Brand, R., Rennie, D. J., & Luft, H. S. (2003). The best of both worlds? Potential of hybrid prospective/concurrent risk adjustment. Medical Care, 41(1), 56–69.
• American Medical Association. (2019). Improving Risk adjustment in alternative payment models.
• Andersen, R., & Newman, J. F. (2005). Societal and individual determinants of medical care utilization in the United States. The Milbank Memorial Fund Quarterly. Health and Society, 83(4), 1468-0009.2005.00428.x.
• Anderson, G. F., & Weller, W. E. (1999). Methods of reducing the financial risk of physicians under capitation. Archives of Family Medicine, 8(2), 149–155.
• Anthun, K. S. (2021). Predicting diagnostic coding in hospitals: Individual level effects of price incentives. International Journal of Health Economics and Management, 22(2), 129–146.
• Arrow, K. J. (2004). Uncertainty and the welfare economics of medical care. Bulletin of the World Health Organization, 82(2), 141–149.
• Ash, A. S., & Ellis, R. P. (2012). Risk-adjusted payment and per-formance assessment for primary care. Medical Care, 50(8), 643–653.
• Ash, A. S., Mick, E. O., Ellis, R. P., Kiefe, C. I., Allison, J. J., & Clark, M. A. (2017). Social determinants of health in managed care payment formulas. JAMA Internal Medicine, 177(10), 1424–1430.
• Bäuml, M. (2021). How do hospitals respond to cross price incen-tives inherent in diagnosis-related groups systems? The impor-tance of substitution in the market for sepsis conditions. Health Economics, 30(4), 711–728.
• Bergquist, S. L., Layton, T. J., McGuire, T. G., & Rose, S., & National Bureau of Economic Research. (2018). Intervening on the data to improve the performance of health plan pay-ment methods (Ser. NBER working paper series, no. w24491). National Bureau of Economic Research.
• Brown, J., Duggan, M., Kuziemko, I., & Woolston, W. (2014). How does risk selection respond to risk adjustment? New evi-dence from the Medicare Advantage Program. The American Economic Review, 104(10), 3335–3364.
• Buchner, F., Wasem, J., & Schillo, S. (2017). Regression trees iden-tify relevant interactions: Can this improve the predictive per-formance of risk adjustment? Health Economics, 26(1), 74–85.
• Cattel, D., Eijkenaar, F., & Schut, F. T. (2020). Value-based pro-vider payment: Towards a theoretically preferred design. Health Economics, Policy and Law, 15(1), 94–112.
• Chang, H.-Y., Lee, W.-C., & Weiner, J. P. (2010). Comparison of alternative risk adjustment measures for predictive modeling: High risk patient case finding using Taiwan’s national health insurance claims. BMC Health Services Research, 10, 343– 343. https://doi.org/10.1186/1472-6963-10-343.
• Chernew, M. E., Mechanic, R. E., Landon, B. E., & Safran, D. G. (2011). Private-payer innovation in Massachusetts: The “alter-native quality contract.” Health Affairs, 30(1), 51–61.
• Chien, A. T., Newhouse, J. P., Iezzoni, L. I., Petty, C. R., Normand, S.-L. T., & Schuster, M. A. (2017). Socioeconomic background and commercial health plan spending. Pediatrics, 140(5).
• Constantinou, P., Tuppin, P., Gastaldi-Ménager, C., & Pelletier-Fleury, N. (2022). Defining a risk-adjustment formula for the introduction of population-based payments for primary care in France. Health Policy, 126(9), 915–924.
• Dafny, L. S. (2005). How do hospitals respond to price changes? The American Economic Review, 95(5), 1525–1547.
• Douven, R., McGuire, T. G., & McWilliams, J. M. (2015). Avoiding unintended incentives in ACO payment models. Health Affairs, 34(1), 143–149.
• Douven, R., Remmerswaal, M., & Mosca, I. (2015). Unintended effects of reimbursement schedules in mental health care. Journal of Health Economics, 42, 139–150.
• Dowd, B. E., Huang, T-y, & McDonald, T. (2021). Tiered cost-sharing for primary care gatekeeper clinics. American
• Duan, N., Manning, W. G., Morris, C. N., & Newhouse, J. P. (1983). A comparison of alternative models for the demand for medical care. Journal of Business & Economic Statistics, 1(2), 115–126.
• Durfey, S. N. M., Kind, A. J. H., Gutman, R., Monteiro, K., Buckingham, W. R., DuGoff, E. H., & Trivedi, A. N. (2018). Impact of risk adjustment for socioeconomic status on Medicare advantage plan quality rankings. Health Affairs, 37(7), 1065–1072.
• Eijkenaar, F., van Vliet, R. C. J. A., & van Kleef, R. C. (2018). Diagnosis-based cost groups in the Dutch risk-equalization model: Effects of clustering diagnoses and of allowing patients to be classified into multiple risk-classes. Medical Care, 56(1), 91–96.
• Einav, L., Finkelstein, A., Ji, Y., & Mahoney, N. (2022). Voluntary regulation: Evidence from Medicare payment reform. The Quarterly Journal of Economics, 137(1), 565–618.
• Ellis, R. P. (1998). Creaming, skimping and dumping: Provider competition on the intensive and extensive margins. Journal of Health Economics, 17(5), 537–555.
• Ellis, R. P., Martins, B., & Rose, S. (2018). Risk adjustment for health plan payment. In T. G. McGuire & R. C. van Kleef (Eds.), Risk adjustment, risk sharing and premium regu-lation in health insurance markets: Theory and practice (pp. 55–104). Elsevier.
• Epstein, A. M., & Cumella, E. J. (1988). Capitation payment: Using predictors of medical utilization to adjust rates. Health Care Financing Review, 10(1), 51–69.
• García-Goñi, M., Ibern, P., & Inoriza, J. M. (2009). Hybrid risk adjustment for pharmaceutical benefits. The European Journal of Health Economics, 10(3), 299–308.
• Geruso, M., & Layton, T. (2020). Upcoding: Evidence from Medicare on squishy risk adjustment. Journal of Political Economy, 128(3), 984–1026.
• Geruso, M., & McGuire, T. G. (2016). Tradeoffs in the design of health plan payment systems: Fit, power and balance. Journal of Health Economics, 47, 1–19.
• Gilmer, T., Kronick, R., Fishman, P., & Ganiats, T. G. (2001). The Medicaid Rx model: Pharmacy-based risk adjustment for pub-lic programs. Medical Care, 39(11), 1188–1202.
• Glazer, J., & McGuire, T. G. (2002). Setting health plan premiums to ensure efficient quality in health care: Minimum variance optimal risk adjustment. Journal of Public Economics, 84(2), 153–173.
• Gravelle, H., Sutton, M., Morris, S., Windmeijer, F., Leyland, A., Dibben, C., & Muirhead, M. (2003). Modelling supply and demand influences on the use of health care: Implications for deriving a needs-based capitation formula. Health Economics, 12(12), 985–1004.
• Hayen, A. P., van den Berg, M. J., Meijboom, B. R., Struijs, J. N., & Westert, G. P. (2015). Incorporating shared savings pro-grams into primary care: From theory to practice. BMC Health Services Research, 15, Article 580.
• Heckman, J. J., & Honoré, B. E. (1990). The empirical content of the Roy model. Econometrica, 58(5), 1121–1149.
• Hildebrandt, H., Hermann, C., Knittel, R., Richter-Reichhelm, M., Siegel, A., & Witzenrath, W. S. (2010). Gesundes Kinzigtal Integrated Care: Improving population health by a shared health
• Hollenbeak, C. S. (2005). Functional form and risk adjustment of hospital costs: Bayesian analysis of a Box-Cox random coef-ficients model. Statistics in Medicine, 24(19), 3005–3018. https://doi.org/10.1002/sim.2172.
• Horn, S. D., Horn, R. A., & Sharkey, P. D. (1984). The severity of illness index as a severity adjustment to diagnosis-related groups. Health Care Financing Review, 1984, 33–45.
• Hughes, J. S., Averill, R. F., Eisenhandler, J., Goldfield, N. I., Muldoon, J., Neff, J. M., & Gay, J. C. (2004). Clinical risk groups (CRGs): A classification system for risk-adjusted capitation- based payment and health care management. Medical Care, 42(1), 81–90.
• Humbyrd, C. J., Hutzler, L., & DeCamp, M. (2019). The ethics of success in bundled payments: Respect, beneficence, and social justice concerns. American Journal of Medical Quality, 34(2), 202–204.
• Jha, A. (2014) The Health Care Blog. https://thehealthcareblog. com/blog/2014/09/29/changing-my-mind-on-ses-adjustment/
• Iezzoni, L. I. (2012). Risk adjustment for measuring health care outcomes (3rd ed.). Health Administration Press.
• Iommi, M., Bergquist, S., Fiorentini, G., & Paolucci, F. (2022). Comparing risk adjustment estimation methods under data availability constraints. Health Economics, 31(7), 1368–1380.
• Isaksson, D., Blomqvist, P., Pingel, R., & Winblad, U. (2018). Risk selection in primary care: A cross-sectional fixed effect analysis of Swedish individual data. BMJ Open, 8(10), Article e020402.
• Jones, A. (2010). Models for health care [Working papers]. HEDG, c/o Department of Economics, University of York, Health, Econometrics and Data Group (HEDG).
• Kapur, K., Tseng, C. W., Rastegar, A., Carter, G. M., & Keeler, E. (2003). Medicare calibration of the clinically detailed risk information system for cost. Health Care Financing Review, 25(1), 37–54.
• Lamers, L. M. (1998). Risk-adjusted capitation payments: Developing a diagnostic cost groups classification for the Dutch situation. Health Policy, 45(1), 15–32.
• Lamers, L. M. (1999). Pharmacy costs groups. Medical Care, 37(8), 824–830.
• Lamers, L. M., & van Vliet, R. C. J. A. (2003). Health-based risk adjustment; Improving the pharmacy-based cost group model to reduce gaming possibilities. European Journal of Health Economics, 4(2), 107–114.
• Layton, T. J., McGuire, T. G., & van Kleef, R. C. (2018). Deriving risk adjustment payment weights to maximize efficiency of health insurance markets. Journal of Health Economics, 61, 93–110.
• Lemke, K. W., Pham, K., Ravert, D. M., & Weiner, J. P. (2020). A revised classification algorithm for assessing emergency department visit severity of populations. American Journal of Managed Care, 26(3), 119–125. https://doi.org/10.37765/ ajmc.2020.42636.
• Levy, S., Bagley, N., & Rajkumar, R. (2018). Reform at risk— mandating participation in alternative payment plans. The New England Journal of Medicine, 378(18), 1663–1665.
• Liao, J. M., Pauly, M. V., & Navathe, A. S. (2020). When should Medicare mandate participation in alternative payment mod-els? Health Affairs, 39(2), 305–309.
• Martinussen, P. E., & Hagen, T. P. (2009). Reimbursement sys-tems, organisational forms and patient selection: Evidence from day surgery in Norway. Health Economics, Policy, and Law, 4(Pt. 2), 139–158.
• McGuire, T. G. (2000). Physician agency. In A. J. Culter & J. P. Newhouse (Eds.), Handbook of health economics (1st ed., Vol. Volume 1a, Handbooks in economics, p. 17). Elsevier.
• McGuire, T. G. (2011) Physician agency and payment for primary medical care. In S. Glied & P. C. Smith (Eds), Chapter 9: The Oxford handbook of health economics (online ed., pp. 462– 528). Oxford Academic.
• McWilliams, J. M., Hatfield, L. A., Landon, B. E., Hamed, P., & Chernew, M. E. (2018). Medicare Spending after 3 years of the Medicare shared savings program. The New England Journal of Medicine, 379(12), 1139–1149.
• McWilliams, J. M., Weinreb, G., Ding, L., Ndumele, C. D., & Wallace, J. (2023). Risk adjustment and promoting health equity in population-based payment: Concepts and evidence: Study examines accuracy of risk adjustment and payments in promoting health equity. Health Affairs, 42(1), 105–114.
• Newhouse, J. P. (1994). Patients at risk: Health reform and risk adjustment. Health Affairs, 13(1), 132–146.
• Newhouse, J. P., Price, M., McWilliams, J. M., Hsu, J., & McGuire, T. G. (2015). How much favorable selection is left in Medicare advantage? American Journal of Health Economics, 1(1), 1– 26. https://doi.org/10.1162/ajhe_a_00001.
• Politzer, E. (2024). Utilization thresholds in risk adjustment sys-tems. American Journal of Health Economics, 10(3), 470–503.
• Pope, G. C., Kautter, J., Ellis, R. P., Ash, A. S., Ayanian, J. Z., Lezzoni, L. I., Ingber, M. J., Levy, J. M., & Robst, J. (2004). Risk adjustment of Medicare capitation payments using the CMS-HCC model. Health Care Financing Review, 25(4), 119–141.
• Pope, G. C., Kautter, J., Ingber, M. J., Freeman, S., Sekar, R., & Newhart, C. (2011). Evaluation of the CMS-HCC Risk Adjustment Model [Prepared by RTI]. Centers for Medicare & Medicaid Services, Medicare Plan Payment Group, Division of Risk Adjustment and Payment Policy.
• Porter, M. E., & Kaplan, M. S. (2016). How to pay for health care? Harvard Business Review, 94(7/8), 88–102.
• Robinson, J. C., Whaley, C., Brown, T. T., & Dhruva, S. S. (2020). Physician and patient adjustment to reference pricing for drugs. JAMA Network Open, 3(2), Article e1920544.
• Rose, S. (2016). A machine learning framework for plan payment risk adjustment. Health Services Research, 51(6), 2358–2237.
• Rose, S., Zaslavsky, A. M., & McWilliams, J. M. (2016). Variation in accountable care organization spending and sensitivity to risk adjustment: Implications for benchmarking. Health Affairs, 35(3), 440–448.
• Schokkaert, E., & Van de Voorde, C. (2004). Risk selection and the specification of the conventional risk adjustment formula. Journal of Health Economics, 23, 1237–1259.
• Schokkaert, E., & Van de Voorde, C. (2006). Incentives for risk selection and omitted variables in the risk adjustment formula. Annales d’economie et de Statistique, 83-84, 327–352.
• Struijs, J. N., de Vries, E. F., Baan, C. A., van Gils, P. F., & Rosenthal, M. B. (2020). Bundled-payment models around the world: How they work and what their impact has been [Issue brief]. The Commonwealth Fund.
• van Barneveld, E. M., Lamers, L. M., van Vliet René, C. J. A., & van de Ven, W. P. M. M. (2001). Risk sharing as a supplement to imperfect capitation: A tradeoff between selection and effi-ciency. Journal of Health Economics, 20(2), 147–168.
• van de Ven, W. P. M. M., & Ellis, R. P. (2000). Risk adjustment in competitive health plan markets. In A. J. Collyer & J. P. Newhouse (Eds.), Handbook of health economics (pp. 1003– 1092). Elsevier Science.
• van de Ven, W. P. M. M., & van Vliet, R. C. J. A. (1992). How can we prevent cream skimming in a competitive health insur-ance market? The great challenge for the ‘90’s. In P. Zweifel & H. E. French (Eds.), Health economics worldwide (pp. 23–46). Kluwer Academic Publishers.
• van Kleef, R. C., Eijkenaar, F., van Vliet René, C. J. A., & Nielen, M. M. J. (2020). Exploiting incomplete information in risk adjustment using constrained regression. American Journal of Health Economics, 6(4), 477–497.
• van Kleef, R. C., McGuire, T. G., van Vliet René, C. J. A., & van de Ven, W. P. P. M. (2017). Improving risk equalization with constrained regression. The European Journal of Health Economics: Health Economics in Prevention and Care, 18(9), 1137–1156.
• van Kleef, R. C., & Reuser, M. (2021). How the covid-19 pan-demic can distort risk adjustment of health plan payment. The European Journal of Health Economics, 22(7), 1005–1016.
• van Kleef, R. C., & van Vliet René, C. J. A. (2012). Improving risk equalization using multiple-year high cost as a health indicator. Medical Care, 50(2), 140–144.
• Veen, S. H. C. M., Kleef, R. C., Ven, W. P. M. M., & Vliet, R. C. J. A. (2018). Exploring the predictive power of interaction terms in a sophisticated risk equalization model using regres-sion trees. Health Economics, 27(2), 12.
• Vermaas, A. (2006). Agency, managed care and financial-risk sharing in general medical practice [Dissertation]. Erasmus Universiteit.
• Werbeck, A., Wübker, A., & Ziebarth, N. R. (2021). Cream skim-ming by health care providers and inequality in health care access: Evidence from a randomized field experiment. Journal of Economic Behavior and Organization, 188, 1325–1350.
• Withagen-Koster, A. A., van Kleef, R. C., & Eijkenaar, F. (2020). Incorporating self-reported health measures in risk equaliza-tion through constrained regression. The European Journal of Health Economics, 21(4), 513–528.

Enciclopèdia de gestió sanitària

 Elgar Encyclopedia of Healthcare Management

 Una enciclopèdia amb aquest índex.

PART I SCENARIOS
1 Big data and artificial intelligence 2
2 Disruptive technology innovations 6
3 Genomics 8
4 Globalization 11
5 Medical tourism 13
6 Precision medicine 16
7 Robotics 19

PART II BASIC MODELS OF HEALTH SYSTEMS
8 Beveridge model 22
9 Bismarck model 24
10 Market-driven model 26

PART III EVOLUTION OF THE PHARMA AND MEDTECH INDUSTRY

11 Market access 30
12 Digital therapeutics 33
13 Biotech 36

PART IV FOUNDATIONS OF HEALTH ECONOMICS

14 Baumol’s cost disease 40
15 Disease mongering 42
16 Moral hazard in health insurance 44
17 Quasi-markets 46
18 Supplier-induced demand 48

PART V FUNDING

19 Payment mechanisms 51
20 Sources of funding 55
21 Tariff vs price 57

PART VI HEALTH POLICY PRINCIPLES

22 Equality and equity 60
23 Universalism 62
24 Well-being 64

PART VII INVESTMENT ANALYSIS

25 Business planning of healthcare services 69
26 Sources of funding for investments 71

PART VIII LEVELS OF CARE

27 Acute, sub-acute and post-acute care 77
28 Chronic care 79
29 Home care and community care 83
30 Hospital 86
31 Long term care 91
32 Prevention 93
33 Screenings 97
34 Primary healthcare 101
35 Secondary vs tertiary vs quaternary care 104

PART IX NEW PARADIGMS

36 Access to healthcare 108
37 Co-production 110
38 Demedicalization 113
39 Evidence-based medicine 115
40 From compliance to concordance 119
41 Gender medicine 121
42 Global health 123
43 Health literacy 125
44 Initiative medicine 127
45 Integrated care 130
46 Population health management 133
47 Skill mix and task shifting in healthcare 136
48 Value-based vs

PART X PLAYERS

49 Boundaryless hospital 142
50 Community and country hospital 144
51 Intermediate and transitional care settings 147
52 Primary care center 150
53 Research hospital 152
54 Teaching hospital 154

PART XI TRENDS

55 Business models 157
56 Decentralization and devolution in healthcare 159
57 Multidisciplinarity and inter- professionality 161
58 Telemedicine 164
59 Vertical and horizontal integration (hub and spoke network) 168

PART XII BEHAVIOURS:

CHALLENGES TO LEADING HEALTH ORGANIZATIONS

60 Accountability 173
61 Accountable care plan and organization 174
62 Iatocracy, professional bureaucracy and corporatization 177
63 Political arena 180
64 Professional vs managerial culture 182
65 Professionalism 184
66 Stakeholder management 186
67 Teamwork 187
68 Turf wars 189

PART XIII PRACTICES

69 Change management 193
70 Disaster management 195
71 Leadership and leadership styles 199

PART XIV ROLES

72 Case manager 203
73 Clinical engineer 205
74 Clinical leader 208
75 Controller 211
76 Family and community nurse 215
77 General practitioner 218
78 Hospitalist 220
79 Medical director 223
80 Operations manager 225
81 Pharmacist 228
82 Quality and risk manager 233

PART XV TOOLS SYSTEM AND

PROCESS: DISEASE MANAGEMENT

83 Clinical governance 237
84 Guidelines and protocols in healthcare systems 239

PART XVI INNOVATION MANAGEMENT

85 Clinical trial 243
86 Health technology assessment 246

PART XVII OPERATIONS

87 Electronic clinical records 251
88 Patient flow logistics 253
89 Patient management 256
90 Supply chain 258
91 Techniques for process and organizations improvement: lean management in healthcare 261

PART XVIII ORGANIZATION

92 Clinical service lines 264
93 Converging trends in hospital transformation 267
94 Divisionalization, clinical directorates and Troika model in healthcare 271
95 Organizational culture 273
96 Organizational design and development for healthcare organizations 276
97 Patient-centered hospital and health organization 281

PART XIX PEOPLE

98 Clinical and professional engagement 285
99 Great Place to Work® 288
100 Magnet hospital 291

PART XX PERFORMANCE

101 Balanced scorecard in healthcare organizations 294
102 Budgeting (financial vs operational) 298
103 Customer satisfaction 301
104 DRG and case mix index 303
105 Length of stay 305
106 Performance measurement and management systems 307
107 PROMs and PREMs 310
108 Strategic control 313

PART XXI PLANNING

109 Strategic planning 318
110 Strategy making 320

PART XXII PROCUREMENT

111 Centralized procurement 324
112 Innovation procurement 327
113 Managed entry agreements (MEA) 330
114 Value-based procurement 333

PART XXIII QUALITY

115 Accreditation in healthcare 337
116 Audit 340
117 Quality management 343

L'envelliment i els serveis de salut

 Silver Opportunity: Building Integrated Services for Older Adults around Primary Health Care

Malgrat que organitzar els serveis segons edat esdevé una forma inusual d'afrontar el problema de la salut en general, a la pràctica es fa i a determinades edats passen determinats esdeveniments singulars. Si ens referim a l'envelliment, per si mateix no hauria de ser objecte d'un enfocament diferencial, però l'impacte de la cronicitat és quan més es manifesta.

Per tant, seguint el criteri que el que cal és organitzar els serveis de salut poblacional, també cal dir que certes questions requereixen una atenció particular. I això és el que fa aquest informe del Banc Mundial i que es resumeix a aquesta gràfica. Cal fer una ullada a l'informe sencer perquè això és massa genèric.

Integrated care and population health (2)

 Handbook Integrated Care

On value (once again)

 From value for money to value-based health services: a twenty-first century shift

VBHS cannot be achieved without reorienting existing fragmented models of care towards one that rests on a strong primary health care foundation (19) with an integrated community care component and underpinned by the principle of people coproducing health. This may encompass a shift from inpatient to outpatient and ambulatory care, where appropriate. It requires investment in holistic and comprehensive care, including health promotion and prevention strategies that support people’s health and well-being (20). It further requires effective referral systems, flexible and multidisciplinary provider networks, and participatory monitoring and evaluation strategies.

Nothing new. 

Joaquim Mir

Five levels of care integration

 The importance of understanding and measuring health system structural, functional, and clinical integration

A helpful framework on integrated care from the Health Services Research article:

The framework focuses on how systems are structured and governed, what people who work in the system believe and how they behave, and activities intended to integrate patient care into a single coordinated process within the system. We chose this model because, while there are many different ways to characterize health systems, we wanted to focus on those characteristics that might prove to be meaningful with regard to performance differences.

Hypothetical relationships are depicted in the model using arrows that move from left to right. The five types of integration depicted in the model (structural, functional, normative, interpersonal and process integration) are hypothesized to effect intermediate and ultimate outcomes. From Singer SJ, Kerrissey M, Friedberg M, Phillips R. A Comprehensive Theory of Integration. Med Care Res Rev. 2020;77(2):204, Sage Publications, Inc. 

• Structural integration (physical, operational, financial, or legal ties among operating units within a system)
• Functional integration (formal, written policies, and protocols for activities that coordinate and support accountability and decision making among operating units)
• Process (or clinical) integration (actions or activities intended to integrate patient care across people, functions, activities, and operating units within the system). In our discussion, we refer to this as clinical integration.

Structural and functional integration are under the direct control of system executives. Our intent was to understand the kinds of strategic decisions they were making, why they made them, and how they saw their decisions affecting their goals for their systems. Understanding the organizations that make up the systems and the extent to which systems are structurally and functionally integrated is a vital starting point for understanding whether process/clinical integration is happening within systems, how it is happening, or indeed whether it is even possible.

Two additional types of integration—normative and interpersonal. 

Normative integration refers to sharing a common culture; interpersonal integration refers to collaboration or teamwork.

Profiling complex patients

 Use of Latent Class Analysis and k-Means Clustering to Identify Complex Patient Profiles

Instead of predictive modeling using costs, this is the right approach from a clinical point of view:

This cohort study analyzed the most medically complex patients within Kaiser Permanente Northern California, a large integrated health care delivery system, based on comorbidity score, prior emergency department admissions, and predicted likelihood of hospitalization, from July 18, 2018, to July 15, 2019. From a starting point of over 5000 clinical variables, we used both clinical judgment and analytic methods to reduce to the 97 most informative covariates. Patients were then grouped using 2 methods (latent class analysis, generalized low-rank models, with k-means clustering). Results were interpreted by a panel of clinical stakeholders to define clinically meaningful patient profiles.

And the figures below reflect these results.

Great article.

Figure 1.  Seven Patient Profiles Derived From Latent Class Analysis

 

Figure 2.  Comparison of k-Means Clustering With Latent Class Analysis (LCA)

Table 1.  Baseline and 1-Year Follow-up Characteristics of the Overall Population and by Patient Profile

Table 2.  Key Defining Features and Suggested Management Strategies for the 7 Clinical Profiles of Medically Complex Patients

Integrated care as organizational innovation

Innovative Integrated Health And Social Care Programs In Eleven High-Income Countries 

High-income countries face the challenge of providing effective and efficient care to the relatively small proportion of their populations with high health and social care needs. Recent reports suggest that integrated health and social care programs target specific high-needs population segments, coordinate health and social care services to meet their clients’ needs, and engage clients and their caregivers. We identified thirty health and social care programs in eleven high-income countries that delivered care in new ways. We used a structured survey to characterize the strategies and activities used by these programs to identify and recruit clients, coordinate care, and engage clients and caregivers. We found that there were some common features in the implementation of these innovations across the eleven countries and some variation related to local context or the clients served by these programs.

Needs segmentation, Patient coordination and Engagement are the crucial topics. More details inside the article.

 

Primary Care value and physician compensation

Realising the Potential of Primary Health Care

If Primary Care is so important why so few physicians choose it as specialty for the residency programs?. The answer is that there is a difference in perception of value and compensation. Well, this is only the first answer. High value, high effort and low relative compensation compared to other specialties. Governments should care about it and about integrated care is finally organised. This is what OECD report says:

These new models of organisation should be more widely adopted to move away from the traditional and reactive solo-practice model. While there is no one-size-fits-all model of organisation, an integrated model of primary health care often meets the following four characteristics:
 Multi-disciplinary or inter-professional practices with a various mix of primary health care professionals (including GPs or family physicians, registered and advanced nurses, community pharmacists, psychologists, nutritionists, health counsellors, and non-clinical support staff), different models of teamwork, and different target populations (for example as seen in Australia, Canada, the United Kingdom and the United States) (Socha-Dietrich, 2019[101]).
 Comprehensive health services in the community, (for example in Costa Rica), including disease prevention and health promotion, curative services, rehabilitation and management of chronic diseases. Care co-ordination between health professionals is key to enabling the early detection of disease, reducing the exacerbation of diseases, avoiding duplication of services, and increasing provider and patient satisfaction.
 Population health management, generally based on risk stratification using sophisticated IT systems (for example in Canada and Spain), is implemented to better understand the health and risk profiles of the community and to undertake proactive management of patients’ needs. Patients are stratified to identify opportunities for intervention before the occurrence of any adverse outcomes for individual health status.
 Engagement of patients in shared decision making,

Hopper

Opioid epidemic and the need for urgent measures

Addressing Problematic Opioid Use in OECD Countries

Some months ago I explained my concerns about opioid epidemic. I said that the problem is closer than most people think. In the last five years, there has been a 45% growth in publicly funded opioid prescription  in our country. Now OCDE presents the current situation in a report that highlights where we are and what can be done. The key messages are these ones:

• Better Prescribing: Doctors can improve their prescribing practices, for instance, through evidence-based clinical guidelines (e.g. for opioid prescription, for adequate medication-assisted therapy for OUD patients), prescribers training, surveillance of opioid prescriptions, and regulation of marketing and financial relationships with opioid manufacturers. In addition, patients and the general public can also benefit from clear educational materials and awareness interventions to enhance their opioid-related literacy and reduce stigma.
• Better care: Including the expansion of coverage for long-term medication-assisted therapy (e.g. methadone, buprenorphine, naltrexone) coupled with specialised services for infectious diseases management (e.g. HIV, hepatitis) and psychosocial interventions. Some countries have implemented interventions such as the availability of overdose reversal medications for all first responders, needle and syringe programmes, and medically supervised consumption centres.Quality of care must be improved and measured. 
• Better approach: There can be better coordination across the health, social and criminal justice systems. Governments can consider setting up of coordinated networks among the three sectors aiming to facilitate access to integrated services for people with OUD. In addition to health services, social interventions around housing and employment support, and law enforcement uptake of a public health approach are central.
• Better knowledge and research: Including the use of big data and impact evaluations to generate new information from different sources along with the application of advanced analytics. In addition, quality of care measurement should be enhanced in areas such as opioid prescription, OUD health care services, and patient reported indicators (e.g. PROMs, PREMs). Research and development is needed in key areas such as new pain management modalities and OUD treatments.

Population-based genomic medicine in an integrated learning health care system

Patient-Centered Precision Health In A Learning Health Care System:Geisinger’s Genomic Medicine Experience
The Path to Routine Genomic Screening in Health Care
Medicine's future

If you want to know a latest development on the implementation of precision health, then Geisinger Health System is the place you have to go. And the Health Affairs article explains the details about the initiative and MyCode biorepository.

In 2014 the MyCode initiative began to conduct whole exome sequencing and  genotyping on collected samples, as part of a collaboration with Regeneron Pharmaceuticals and the Regeneron Genetics Center.12 Whole exome sequencing analyzes genes that code for proteins and associated gene regulatory areas—about 1–2 percent of the whole genome containing the most clinically relevant information. To date, nearly 93,000 exome sequences have been completed.

 The rapidly changing knowledge about gene-disease associations requires a process to reanalyze previously analyzed sequences and incorporate new knowledge about variants’ pathogenicity. Approximately 3.5 percent of participants have a reportable variant. As of January 2018, results had been reported to over 500 MyCode patient participants.

Interesting article, a private initiative of public interest. More info in: Science and Annals

 Josep Esquirol in Palafrugell 

Health in all policies narrative

Engagement of Sectors Other than Health in Integrated Health Governance, Policy, and Action

A good review on the topic is welcome. You'll find this article in Annual Reviews of Public Health. If health is created largely outside the health sector, engagement in health governance, policy, and intervention development and implementation by sectors other than health, is therefore important. I have reviewed this topic earlier, but I suggest a close look at it and its assumptions:

(a) Health is created largely outside the health care (or disease) sector; (b) the health care (or disease) sector, however, often carries social ownership of all health issues, even when they are beyond its control; (c) the health sector itself is a reproduction of (power) divisions in the public and private sectors and, while calling for integration, is itself fragmented; and (d) calls for broad social engagement with integrated research, policy, action, and governance for health may not align well with assumptions a–c.

The purpose of the article is to provide an evidence-based overview of how broad social engagement in health policy, action, and governance can be initiated, developed, and sustained.

 In Barcelona Caixaforum, right now.

An article that surpasses publication bias

Evaluación de la efectividad de un programa de atención integrada y proactiva a pacientes crónicos complejos

Publication bias (Wikipedia dixit): Publication bias is a type of bias that occurs in published academic research. It occurs when the outcome of an experiment or research study influences the decision whether to publish or otherwise distribute it. Publication bias matters because literature reviews regarding support for a hypothesis can be biased if the original literature is contaminated by publication bias. Publishing only results that show a significant finding disturbs the balance of findings

We've just surpassed such conventional view and have published a new article on integrated care and I've prepared a short post in the blog of Gaceta Sanitaria (in castillian):

La integración asistencial a examen

Todo estudio experimental tiene un contexto, y antes de entrar en el detalle resulta crucial comprenderlo para evaluar sus resultados. Hay dos términos usuales en la política sanitaria de nuestros días: integración asistencial y cronicidad. En Gaceta Sanitaria encontrareis el artículo: “Evaluación de la efectividad de un programa de atención integrada y proactiva a pacientes crónicos complejos”. El programa tiene lugar en el Baix Empordà, en una organización sanitaria integrada y si comparamos indicadores de utilización y calidad seleccionados (Tabla 4) observaremos que superan sustancialmente la media del sistema sanitario público catalán. Este ya es un primer reto en sí mismo, mejorar cuando se parte de una posición de ventaja relativa.

Los profesionales están acostumbrados a dos décadas de práctica asistencial integrada. Esto significa que cualquier aproximación organizativa alternativa se internaliza y se difunde, lo que dificulta aislar el impacto.

Se aplicó un modelo predictivo que resultó ser el punto de partida para la selección de pacientes. Es previsible que en un futuro próximo sea posible la estimación probabilística de trayectorias y episodios para los enfermos crónicos complejos. Esto nos aportaría mayor precisión a la estratificación dinámica de pacientes.

Las conclusiones del estudio muestran ligeras reducciones en la utilización hospitalaria fruto del programa. Pero mantienen patrones similares entre los distintos grupos sujetos a intervención. Es por ello que destacaría dos afirmaciones del artículo: “una situación general de alta calidad asistencial previa y mantenida en el ámbito de la intervención, y una inevitable contaminación entre grupos,  dificultaron la demostración de una efectividad marginal del programa” y “la estratificación de la población con una identificación explícita de los pacientes crónicos complejos puede ayudar a avanzar los resultados, y el criterio clínico los hace  extensivos a todos los pacientes de características similares”.

Esto nos lleva a confirmar las dificultades de los estudios experimentales en los que deseamos probar el impacto de un cambio organizativo. Este estudio sería candidato a no ser publicado, porque su resultado mantiene una ambivalencia y no permite pronunciarse con claridad sobre la opción defendida con carácter general en nuestros días: la superioridad de la atención integrada y proactiva de los pacientes crónicos complejos frente a otras alternativas. Sin embargo, su publicación además de alertar sobre la dificultad de este tipo de estudios, nos señala nuevas pistas.  Más allá de los cambios en la utilización y coste que representa la integración asistencial, necesitamos medir los resultados en salud y la calidad en los episodios asistenciales, comprender el impacto en salud de estas estrategias organizativas. Esta es la tarea más relevante y sobre la que se deberían enfocar nuevos estudios. Es por ello que las investigaciones las estamos centrando en la medida de los cambios en la esperanza de vida de buena salud a lo largo del tiempo y en la medida de los episodios. Este tipo de medidas agregadas, junto con otras de carácter fisiológico y de percepción de salud y bienestar tienen que permitir alcanzar una visión más completa de lo que aporta la integración asistencial.

A tribute to the great Jim Croce (1942-1973)

A prescription for “high-need, high-cost” patients

David Blumenthal presented at the recent  OECD health conference the Commonwealth Fund report: Designing a High-Performing Health Care System for Patients with Complex Needs: Ten Recommendations for Policymakers
These are the recommendations:

1. Make care coordination a high priority for patients with complex needs
2. Identify patients at greatest need of proactive, coordinated care
3. Train more primary care physicians and geriatricians
4. Improve communication between providers, e.g. integrated clinical records
5. Engage patients in decisions about their care
6. Provide better support for carers
7. Redesign funding mechanisms for patients with complex needs
8. Integrate health and social care, and physical and mental healthcare
9. Engage clinicians in change, train and support clinical leaders
10.Learn from experience; scale up successful projects

Once again, the issue is not about what, but about how, according to the specific setting. This is the reason why change implies modify incentives and coordination mechanisms. This is the hardest part, with cost and benefits uneven distributed over time and people. And this is the reason why recommendations fail so often in its implementation.

At Tate Britain, righ now, David Hockney

Predictive modeling in health care (2)

Analysing the Costs of Integrated Care: A Case on Model Selection for Chronic Care Purposes

How do you want to manage, with a rearview mirror or just looking forward? Big data allows to look forward with better precision. The uncertainty about the disease and about the cost of care is large when you enter in hospital from an emergency department. But, after the diagnosis (morbidity), could we estimate how much could cost an episode?. If so, then we could compare the expected cost and the observed cost on a continous process.
Right now this is possible. Check this article that we have just published and you'll understand that costs of different services according to morbidity can be reckoned and introduced in health management. This analysis goes beyong our former article, much more general. So, what are we waiting for? Big data is knocking at the door of health care management, predictive modeling is the tool.

Amazing concert by Caravan Palace in Sant Feliu de Guixols three weeks ago.

Efficient health systems

The five principles behind the world’s most efficient health systems

I was reading The Guardian this morning and I found this article. Forget for a while if there are five principles or more, its an op-ed. These are the key principles:

1. Integrated care
2. Hospitals as Health Systems
3. Standardise and  simplify
4. Take social care seriously
5. Payer power

You may agree or not, but it is worth checking it out.

PS. If you want to know our research contributions on integrated care, I suggest you attend this workshop.

Physicians' quality: incentives and information

In the USA, the Affordable Care Act requires the federal government to post information about physician performance and quality of care on a public website. The recent experience of public and private initiatives has been reviewed in a Health Affairs Brief. If you want to know the implications and details on how to make information accessible for citizens, this is a key document to read.

• By 2019 doctors who treat Medicare beneficiaries must choose between two options—enroll in a program called the merit-based incentive payment system or sign up to be part of an alternative payment model.
• The merit-based incentive payment system will adapt and combine multiple programs —PQRS, the EHR meaningful-use program, and the value-based payment modifier initiative—into one.
• Doctors opting for the merit-based incentive payment system must report quality-of-care measures to CMS. How is to be determined, but CMS likely will use an upgraded PQRS reporting system.
• Physicians will be scored on four components of care: quality (30 percent); resource
use (30 percent); meaningful use of EHRs (25 percent); and practice improvement  activities (15 percent).
• Physicians choosing the alternative payment model path would have to be part of an integrated health system, join an ACO.

Sounds interesting. Incentives and information altogether, a hint for other health insurance markets on what to do about it.

Beware of healthcare providers consolidation

The Potential Hazards of Hospital Consolidation Implications for Quality, Access, and Price

The key message:

  With the current most substantial consolidation of health care in US history, the concerning implications of the trend of hospital consolidation on quality, access, and price must be carefully considered. However, unlike banks that became too big to fail, 85% of US hospitals pay no taxes because they are designated as nonprofit organizations serving a public good. Hospitals can set prices that are ultimately passed on to others in the form of escalating insurance deductibles and taxes.

The alternative:

 The good work of integrated hospitals should continue to create networks of coordinated care, while at the same time, physicians and patients should insist that hospitals compete on transparent prices and quality outcomes. Achieving this goal is an important prerequisite to a functional health care system.

Integrated care and population health

Population health Systems: Going beyond integrated care

In this blog I have mentioned several times the works by Kindig on population health. If integrated care makes sense, it is because it improves population health. Otherwise we should talk about diferent things.
A new report by the King's Fund sheds some light on several experiences of integrated care. It's worth reading, because you'll see that there is not only one way to achieve the final goal, and the tool -better coordination- has to be suited to the specific setting.

The "recipe":

At a practical level, developing a population health systems perspective requires the following elements as a minimum:
• pooling of data about the population served to identify challenges and needs
• segmentation of the population to enable interventions and support to be targeted appropriately
• pooling of budgets to enable resources to be used flexibly to meet population health needs, at least between health and social care but potentially going much further
• place-based leadership, drawing on skills from different agencies and sectors based on a common vision and strategy
• shared goals for improving health and tackling inequalities based on an analysis of needs and linked to evidence-based interventions
• effective engagement of communities and their assets through third sector organisations and civil society in its different manifestations
• paying for outcomes that require collaboration between different agencies in order to incentivise joint working on population health.

FT on cancer drugs pricing