Mirar enrera (per veure que gairebé tot està per fer i tot no és possible)

Anem per un moment a l'any 2006, ara fa 17 anys. El Departament de Salut crea el Consell de la Professió Mèdica amb aquestes funcions:

a) Actuar com a òrgan de participació, consulta i cerca de consens del Departament de Salut en el desenvolupament de les polítiques professionals.

b) Actuar com a òrgan de consulta i participació en la determinació de qüestions relatives a l'exercici de la professió mèdica.

c) Actuar com a òrgan de consulta i participació del Departament de Salut en el desenvolupament de les polítiques acadèmiques i formatives del personal mèdic. 

d) Col·laborar amb el Departament de Salut en el desenvolupament del Pla de Recursos Humans del sistema sanitari integral d'utilització pública de Catalunya.

e) Donar suport al Departament de Salut en el desenvolupament de la Llei d'ordenació de les professions sanitàries.

f) Participar en el procés de definició de les mesures d'implementació del Llibre Blanc de les Professions Sanitàries, i la seva revisió, si escau.

g) Participar en el procés d'anàlisi de les polítiques de salut i proposar accions per reduir les inequitats en salut, amb especial èmfasi en les desigualtats de gènere. 

h) Participar en el procés de definició de les mesures d'implementació d'acció positiva per garantir el principi d'igualtat de tracte i d'oportunitats entre el personal mèdic pel que fa a l'ocupació, a la formació i a la promoció professional i a les condicions de treball. 

El detall de la seva composició i el context es mostra a la Resolució i qui vulgui comprendre el que significava aleshores ha de llegir aquest article a la revista de l'Acadèmia de Ciències Mèdiques. On per exemple es diu:

En l’àmbit polític, els 23 anys de govern convergent ens havien abocat a una certa rutina que es trenca amb l’arribada del Govern tripartit a finals de 2003. L’anunci d’una nova política encaminada a construir una sanitat més humanitzada i de qualitat, on el professional sanitari és el principal actiu, genera perspectives de millora substancials.

L'evidència ens demostra que les perspectives de millora que assenyalava amb un canvi de govern s'han esvaït després de dues dècades, i per tant no depèn de qui governi. Hi ha un problema més profund. El març de 2006 també hi va haver vaga, just ara farà 17 anys. No entro amb més comentaris, llegiu l'article i valoreu-ho vosaltres mateixos. Tot allò que va passar en aquell moment no va canviar res del que pretenia i som on érem, i parlem del mateix del que parlàvem, i proposem una i altra volta el mateix.

Doncs bé, ara la nova Resolució (que encara no la trobareu al DOGC...) que ha permès frenar la nova vaga de metges diu que es crea una Taula de Treball amb aquests objectius:

-Valorar, així com emetre els corresponents informes que adquiriran caràcter de compromís per part del Servei Català de la Salut d’acord amb els procediments interns que estableix la llei, sobre les propostes de transformació en els aspectes organitzatius i assistencials de l’atenció sanitària de cobertura pública a càrrec del Servei Català de la Salut, que els siguin remeses pel Departament de Salut o el Servei Català de la Salut, en l’exercici de les seves competències respectives.

- Elevar al Departament de Salut o al Servei Català de la Salut, en funció de les seves competències respectives, propostes que afectin aspectes organitzatius i assistencials de l’atenció sanitària de  cobertura pública a càrrec del Servei Català de la Salut.

- Emetre recomanacions en matèries que afectin els aspectes organitzatius i assistencials de l’atenció sanitària de cobertura pública a càrrec del Servei Català de la Salut. 

El sindicat de metges diu que ha assolit aquestes mesures urgents:

•  Millorar la capacitat de captació i retenció de personal facultatiu en el sistema sanitari integral d’utilització pública de Catalunya (SISCAT).
• Analitzar les càrregues de treball del personal mèdic i les àrees de millora per eliminar tasques burocràtiques i sense valor clínic de l’acte assistencial.
• Analitzar la situació de les agendes dels facultatius i facultatives per a racionalitzar-les.
• Analitzar i definir l’aplicació dels rols competencials professionals del personal facultatiu.
• Definir les necessitats de personal que hi ha al sistema de salut públic, així com conèixer el nombre de professionals disponibles i la dotació necessària per a garantir la cartera de serveis, cobrint el dèficit de plantilla estructural allà on sigui necessari.
• Analitzar les especialitats mèdiques deficitàries i definir accions concretes per abordar aquestes mancances. 
• Fer un anàlisi per especialitats de les previsions de jubilació en els propers cinc o deu anys i plantejar propostes de reposició de personal per a cobrir vacants. 
• Facilitar l’accés a la formació mèdica continuada acreditada a facultatius i facultatives. 
• Promoure i incentivar la docència, recerca i innovació de metges i metgesses augmentant-ne les hores. 
• Monitorar el desenvolupament del pla d’estabilització 2022 – 2025 de les entitats integrants del SISCAT per garantir la reducció de la temporalitat en el sistema al 8%.
• Analitzar la regulació dels mòduls de doblament, escreixos i altres increments de la jornada ordinària. 
• Regular les guàrdies presencials i els descansos preceptius vinculats a aquestes, assegurant la disponibilitat de professionals per donar resposta a les necessitats assistencials. 
• Analitzar la regulació de les guàrdies de crida en el marc de l’atenció continuada, per formular propostes de millora. 
• Estudiar i establir els mecanismes pels quals l’entitat proveïdora facilitarà els mitjans de transport per fer l’atenció domiciliària.
• Abordar la planificació sanitària i establir mesures d’ordenació de serveis sanitaris que garanteixin l’equitat d’accés i promoguin, amb mesures específiques, l’ocupació de places de difícil cobertura al sistema públic de salut. 

Només en tinc constància per la web del sindicat, no veig cap acta de la reunió. Veig moltes expectatives inconcretes en com dur-les a terme.

El problema profund té a veure amb nosaltres i ells. Nosaltres, quan som víctimes d'autoengany. Quan som al 2023 i repetim el que vàrem fer el 2006. I per tant som en un cicle pervers i necessitem sortir-ne si volem assolir millores de veritat, amb decisió i compromís ferm. Per respecte a la ciutadania, la política sanitària ha d'avançar-se als esdeveniments, no pot ser només reactiva. 

Té relació amb ells, perquè podem analitzar totes les necessitats de metges (i ja es va fer en el seu moment) però la clau de la decisió no la tenim nosaltres sinó ells i per tant fins que no deixem aquesta feixuga càrrega que traginem no ens en sortirem. Per què a més a més, el pitjor és pensar que pots solucionar un problema quan no tens la competència per poder decidir, i qui la té no té cap interès en afrontar-lo. El nombre d'especialistes no el podrem definir mai nosaltres. Som davant del problema profund que citava abans. Hi ha coses que no són possibles, i és en aquest moment que cal dir adéu i començar de bell nou.

David Hockney

 

 PD. El titular d'aquesta entrada capgira la idea de Miquel Martí i Pol i es mereix que reprodueixi el poema aquí mateix, i el llegiu, i alhora us encoratgi cap a accions decidides que si que facin possible un canvi en el sistema de salut en un altre context.

ARA MATEIX

Ara mateix enfilo aquesta agulla 
amb el fil d’un propòsit que no dic
i em poso a apedaçar. Cap dels prodigis
que anunciaven taumaturgs insignes
no s’ha complert, i els anys passen de pressa.
De res a poc, i sempre amb vent de cara,
quin llarg camí d’angoixa i de silencis.
I som on som; més val saber-ho i dir-ho
i assentar els peus en terra i proclamar-nos
hereus d’un temps de dubtes i renúncies
en què els sorolls ofeguen les paraules
i amb molts miralls mig estrafem la vida.
De res no ens val l’enyor o la complanta,
ni el toc de displicent malenconia
que ens posem per jersei o per corbata
quan sortim al carrer. Tenim a penes
el que tenim i prou: l’espai d’història
concreta que ens pertoca, i un minúscul
territori per viure-la. Posem-nos
dempeus altra vegada i que se senti
la veu de tots solemnement i clara.
Cridem qui som i que tothom ho escolti.
I en acabat, que cadascú es vesteixi
com bonament li plagui, i via fora!,
que tot està per fer i tot és possible.

PD. L'any 2014 el consell de la professió mèdica va quedar desdibuixat en el Consell de les Professions Sanitàries. I es va aturar tot plegat, els metges van perdre protagonisme i es va configurar un consell de representants de col.legis mèdics, un disbarat de disseny. Ara cal veure si la Taula de Treball és participació o captura.

PD. Reflexió sensata de JL Puerta.

La productivitat dels professionals assistencials

La productivitat del treball es pot conèixer mitjançant la mesura de l'output ajustat per les hores treballades. El que pretén és identificar la quantitat del PIB real produïda per una hora de treball. Sabem que la productivitat depèn més enllà de les persones, de la inversió i infraestructures físiques i de l'organització i tecnologia. Quan mirem al sector salut, les coses es compliquen perquè l'output podríem dir que són anys de vida ajustats per qualitat (QALYs), o canvis en esperança de vida saludable però això esdevé molt complex de mesurar i en especial en períodes curts. El que si que podem mesurar és quantes visites i hospitalitzacions s'han realitzat en un període i quants recursos humans en hores s'hi han esmerçat. És una mesura parcial però si fem la mateixa al llarg del temps podrem comparar canvis en la productivitat.

Doncs bé, a Catalunya tenim aquesta mesura aproximada al SISCAT i es diu UME, unitat de mesura estadarditzada, i el detall de com es calcula el trobareu a la p.50 d'aquest informe. Aquesta mesura es troba disponible per a cada hospital i també el número de professionals titulats de grau superior assistencials (en hores a ple temps). La comparació entre hospitals pot donar lloc a alguns equívocs perquè aquesta mesura no ajusta segons risc i per tant hi ha alguns centres que surten "perjudicats" per una mesura imperfecta. No comentaré per tant quins són els millors ni quins els pitjors perquè pot donar lloc a equívocs. Jutgeu vosaltres mateixos mirant la p. 14.

Fixem-nos amb la productivitat agregada dels professionals titulats superiors assistencials que treballen als hospitals, el 2020, un any excepcional de pandèmia, cadascun d'ells va fer 134 UMEs. L'any anterior, el 2019 en van fer 129. L'any 2015 la productivitat en UMEs per professional va ser de 128. Per tant entre 2015 i 2020 la productivitat per professional va augmentar un 4,7%. Però entre el 2015 i el 2019, un 0,8%. A Catalunya per exemple la productivitat del treball al sector serveis va ser de -1,2% entre 2007 i 2013, anys de greu crisi econòmica (p.148). I entre 2001-2013 va ser de -1,1% (p.178). L'output del sector serveis esdevé especialment complex de mesurar i ha donat lloc a molts debats. Qui en vulgui detalls haurà de llegir Baumol.

Així doncs, encara que sabem que la mesura de la productivitat és imperfecta i no considera la qualitat, la comparació en el temps (si el capital, tecnologia i organització es mantenen constants...) ens mostra que els professionals assistencials de grau superior en atenció hospitalitzada va creíxer un 4,7% entre 2015 i 2020 especialment a causa de la pandèmia, perquè altrament fins el 2019 havia crescut el 0,8%. Amb totes les precaucions, aquesta és la dada amb i sense pandèmia. I qui en vulgui conèixer més sobre la controvèrsia de la productivitat al sector salut i serveis en general, aleshores haurà de llegir aquest llibre:

 

PD. Per cert, la darrera dada publicada de la Central de Balanços és de 2020, potser convindria afanyar-se i oferir dades més recents...

PD. Per cert, no trobo els acords que han fet desconvocar la vaga de metges. En un moment que el pressupost de 2023 és un 6,1% inferior, seria encara més rellevant conèixer si hi ha implicacions econòmiques, perquè voldrien dir o reassignació de partides o ampliació de crèdit (més dèficit).

El trilerisme pressupostari

Endevina sota de quin vas es troba la boleta. El triler et proposa aquest joc i espera que apostis a un dels tres vasos per guanyar. Evidentment les teves apostes seran en va, però tu d'entrada no ho saps. Ell controla la boleta i la farà desaparèixer amb una velocitat insospitada. Es tracta d'un engany premeditat en el que els jugadors hi cauen una vegada rera l'altra. Generalment el triler té uns camarades que l'ajuden a magnificar les apostes de les víctimes del joc i que el triler de vegades els deixa guanyar, tot queda entre amics.

El pressupost públic s'ha convertit en una maniobra de trilerisme magnífica. On és el pressupost? Algú el fa anar d'un lloc cap a l'altra com si la gent es pensés que tenim uns recursos superiors als de l'any passat per fer creure que els hem augmentat, quan en realitat són inferiors. 

Resulta que avui el govern diu que aprova els pressupostos de salut per un import de 11.423m €. Com que tenim 7.900.489 persones amb dret als serveis de salut, resulta que hi dedicarem 1.445€ per persona. I vés per on, el pressupost definitiu de 2022 ha estat de 12.008m€ (p.70), 585m€ més, 1.540€ per persona (Hi havia 7.794.749 persones el 2022).

El trilerisme pressupostari ha aconseguit que el 2023 tinguem un pressupost per persona inferior al de l'any anterior en un 6,1% (!). L'any 2020 vam gastar 1.786€ per càpita, hi havia pandèmia, és cert. Però el 2023 tindrem un pressupost que serà un 19,1% inferior al que vam gastar per càpita el 2020 (!). 

Les dades són aquestes i són dures de païr. Però encara més ho és la farsa a la que alguns ens volen acostumar cada any per aquestes dates. Ha arribat l'hora de dir les coses pel seu nom. Els pressupostos es fan per gestionar uns recursos, i hi ha una responsabilitat en la seva execució eficient. Quan ens saltem aquesta lògica, aleshores el joc polític del tacticisme interessat, el cinisme i el trilerisme ho impregna tot, i es deixa de banda el més important que és fer front a les necessitats de salut amb una gestió acurada dels recursos disponibles.

PD. Els diaris no es posen d'acord. Al Periódico diuen 12.212m€, l'Ara diuen que el pressupost de salut són 11.910m€, encara menys...i si miro la web d'Economia (p.232) 11.635m€ encara menys i si miro nota de premsa gencat.cat 11.423m€ encara menys...Em quedo amb aquesta xifra (i modifico la versió anterior d'aquesta entrada). Que algú es posi d'acord, si us plau. Per altra banda, intento buscar la liquidació del pressupost de 2021 i quina casualitat, el link no funciona!. Quin desgavell!

PD. Aquestes dades que he reflectit són les oficials, però previsiblement no les veureu publicades als mitjans. Ningú mossega la mà de qui li dona el menjar.

PD. Estalvio comentaris per als que encara parlen de revertir les retallades i que no s'han adonat que els recursos actuals són molt superiors i ja fa anys que es van revertir, però no saben canviar de mantra.

PD. Això ho vaig escriure el 2011, El gran engany, és l'entrada més vista d'aquest blog. Fa referència al que va fer aleshores el govern tripartit. Més material sobre despesa sanitària

À trois

L'emergència climàtica i l'economia de la salut

 Climate change, health and sustainable healthcare: The role of health economics

Destaco dos gràfics d'aquest article publicat a Health Economics i que dona pistes sobre qüestions de l'economia de la salut a tenir presents en l'emergència climàtica. Enmig de qüestions elementals n'hi ha d'altres de genèriques i que la seva relació pot ser espúria. Jutgeu vosaltres mateixos.

La inflació i la despesa sanitària

 Health care financing in times of high inflation

Quin és l'impacte de la inflació de preus en la despesa sanitària? Aquesta és la pregunta que es fa una nota breu de l'OCDE i que convé revisar. Els missatges clau:

•  Spending on health jumped by almost 1% of GDP across OECD countries, on average, during the pandemic as governments stepped in to cover unexpected public health and treatment costs. The crisis highlighted the need for further investments to strengthen health system resilience in the face of new shocks – estimated to be 1.4% of pre-pandemic GDP, on average across OECD.
• Russia’s war in Ukraine has added to already rising energy costs with inflationary pressures across much of the OECD. This has repercussions for the cost of health care, as well as the ability to maintain service levels and address the backlog of care due to the pandemic.
• The economic outlook limits the options to increase overall government spending or allocate more of the government budget to health, which stood at 15%, on average across OECD, but would need to increase by 5 percentage points by 2040 based on projected revenues. Governments can re-examine ways to cut wasteful spending and reassess the benefit basket.

A Catalunya el 2021 va augmentar la despesa pública en salut en un 0,86% del PIB de l'any anterior. 

Què passarà doncs?. 

Les tensions entre augments de despesa i creixement económic feble requeriran decisions intel·ligents de priorització i seran més necessàries que en d'altres ocasions.

L'incert impacte de la nova regulació de dispositius mèdics i diagnòstic in vitro

After the four-year transition period: Is the European Union’s Medical Device Regulation of 2017 likely to achieve its main goals?

Una de les grans diferències regulatòries respecte l'efectivitat i seguretat entre els Estats Units i Europa es troba precisament en els dispositius mèdics. Molts metges i empreses innovadores dels Estats Units consideren que el procés de la FDA als USA és restrictiu en comparació a la rapidesa de la seva introducció a Europa. El procés d'aprovació de la FDA obliga a que un dispositiu es demostri eficaç en comparació amb un control o sigui substancialment equivalent a un dispositiu existent, mentre que el procés d'aprovació de la Unió Europea obliga que el dispositiu compleixi la funció prevista. I alhora el punt clau és que a Europa les entitats certificadores tenen un paper clau, mentre que als USA el procés és centralitzat a la FDA.

La nova regulació europea de maig de 2017 no s'aplicarà efectivament al maig de 2024 per a dispositius mèdics i fins a maig de 2025 per a diagnòstic in vitro, i fins i tot encara més tard en alguns casos. Com es pot acceptar que la regulació vigent a data d'avui sigui la de 1998, hauran passat més de 25 anys per canviar una norma!. Definitivament han estat 25 anys de vacances del Parlament i Comissió Europea, tot un èxit davant d'una innovació mèdica impressionant. Fins que alguns es van adonar dels múltiples errors de la regulació, recordeu els implants mamaris, no va fer-se públic un escàndol monumental. I el Parlament va tardar cinc anys més en fer una llei (!).

Ara que ens apropem a la seva implantació és moment de preguntar-se si anem pel bon camí per garantir seguretat i eficàcia a la ciutadania. Això precisament és el que es pregunta aquest article, i la conclusió és prou clara:

We conclude that while the MDR is highly likely to strengthen the internal market of the EU, its impact on patient safety will remain unclear as long as there are no comprehensive studies on this topic that are based on empirical data.

Per tant la incertesa regulatòria s'ha instal·lat novament en relació a la seguretat i eficàcia dels dispositius mèdics i diagnòstic in vitro. La forma de corregir els errors anteriors és del tot insuficient amb les noves normes segons els autors. Destaco un paràgraf sobre el paper dels organismes certificadors, diuen:

 Notified bodies tend to establish strong relationships with manufacturers, some of whose business may constitute a large share of their turnover. This interdependence is unlikely to disappear under the MDR because medical devices are placed on the market largely in the same way as under the former directives, albeit subject to reinforced designation and monitoring procedures.

No hi ha ningú que no hagi pogut copsar aquest conflicte d'interès evident i elemental? Es podia fer una millor regulació i no caure en errors del passat amb resultats greus per la salut dels pacients.  L'article paga la pena llegir-lo i guardar-lo pel moment que algú es pregunti on ha fallat la regulació. Allà tindrà bona part de les respostes.

Cadaqués

PD. Una entrada anterior al blog sobre el mateix tema.

El vergonyós accés als serveis d'atenció a la dependència

 Who Cares? Attracting and Retaining Care Workers for the Elderly

ACRA. INFORME SOCIAL I ECONÒMIC 2021

Fa pocs dies un jugador de futbol, pacient d'esclerosi lateral amiotròfica, mostrava la realitat de l'atenció a les necessitats en les activitats de la vida diària d'aquests malalts. És possiblement la situació més extrema que hom pot imaginar i es queixava de les mancances en el suport públic al respecte. Ho feia per donar veu a una situació silenciada, perquè ell reconeixia que disposava de prou recursos per poder-ho afrontar privadament. 

Tot allò que fa referència a l'atenció a la dependència és fruit d'una llei que va néixer esguerrada i que perviu en l'error multiplicatiu de tants i tants aspectes, tècnics i polítics. El primer que caldria és veure on són els nuclis clau del problema i les necessitats ciutadanes, i després intentar reconstruir l'edifici fet de pedaços i ple d'esquerdes. Una manera de començar és mirar a l'OCDE  i al darrer informe que explica la situació dels professionals i cuidadors de l'atenció a la dependència. El tema s'ho val, perquè la necessitats de nou personal i de qualificació va en augment. El missatge en un paràgraf breu:

This report provides a detailed picture of LTC workers: 90% are women, over 20% are foreign-born and over 70% of LTC workers are personal carers with low entry requirements into the job, with 56% of workers being in institutions and the rest working in individual homes. The report highlights the main functions and tasks of LTC workers and finds that care is often more complex than generally portrayed and that LTC workers are often not well-equipped with the right skills. In more than two-thirds of countries, personal care workers’ tasks go well beyond activity of daily living provision (i.e. help with dressing or hygiene) and involve cooperation with other professionals. In more than three-quarters of countries, nurses working in the LTC sector perform case management tasks, and they lack sufficient geriatric and interpersonal skills training. Most workers do not stay long in a LTC sector that is characterised by a high labour turnover because of poor working conditions. Pay is 35% lower than the hospital sector for workers in the same occupation; the rate of part-time work is often twice as high as in the overall labour force and more than 60% of workers are exposed to physical risk factors.

L'altra informe a considerar és el d'ACRA, per tal de veure que passa al nostre país. 

A l'interior de l'informe hi ha detalls suggerents, però aquests dos gràfics ho resumeixen tot. Una tercera part dels que tenen el dret reconegut públicament no té accés. I els costos d'una plaça pública no reflecteixen l'evolució dels canvis en els costos dels recursos necessaris. Una vergonya persistent que fa anys que dura, uns quants menys que la B-40.

PD. Si us preocupa el tema, aquí trobareu les entrades anteriors sobre la qüestió

PD. I si voleu saber perquè hem arribat fins aquí i qui no paga el que la llei diu que ha de pagar, llegiu això.

La col·lectivització dels serveis d'ambulàncies

The Quality and Efficiency of Public and Private Firms: Evidence from Ambulance Services

Des de l'economia s'ha explicat que la contractació de serveis a una entitat privada suposa uns elevats incentius a l'eficiència en costos però també pot tenir un efecte advers en la qualitat si no és verificable. La reducció de costos a costa de qualitat és més probable que es produeixi quan la competència és feble, l'elecció del consumidor és ineficient i els mecanismes de reputació són limitats (Schleifer). 

Per tant, si tenim un servei de transport sanitari finançat públicament contractat a un proveïdor privat, per mantenir aquest contracte caldrà més enllà del cost, veure quines són les clàusules que poden verificar explícitament la qualitat, i limitar aquelles que poden reduir-la unilateralment.

Això vol dir que el finançador públic actua de forma proactiva en el control i seguiment del contracte, i regula acuradament el context on es desenvolupen els serveis. Si enlloc d'això, hi ha deixadesa i despreocupació, previsiblement es generaran dinàmiques no desitjades i resultats francament millorables.

Imaginem que tenim una comarca i que disposem d'ambulàncies de propietat pública i privada totes finançades públicament públiques i volem saber quin és l'impacte en l'eficiència. Doncs això precisament és el que un article recent ens explica del Stockholm county (població de 2,5 milions). Les empreses privades van ser un 8% més ràpides en respondre a la petició i un 7% més ràpides en arribar el pacient. Atès que les empreses van ser compensades amb una quantia fixa en un contracte a 5 anys, aquests resultats no es van generar per incentius per servei realitzat.

Si ens mirem la qualitat, i un indicador clau com la mortalitat, resulta que va ser més alta en ambulàncies privades. Van estimar un efecte d'un augment de 0,42 punts percentuals en la mortalitat dels pacients amb servei privat, que suposa un 1,4% més de risc de morir en tres anys. Ara bé, quan és difícil de diagnosticar erròniament, com ara una aturada cardíaca, no hi ha diferències entre tipus de proveïdor. Possiblement caldria revisar l'ajust de risc aplicat a l'estudi amb més detall.

En qualsevol cas, aquest exemple que és fruit d'un context i un moment concret, dona pistes de les qüestions a vigilar d'aprop en la contractació pública. I precisament ara que hi ha un debat parlamentari obert sobre la col·lectivització de les ambulàncies seria el moment de fer una reflexió pausada en un sentit ben diferent. També cal afegir que obrir un debat no significa pressuposar-ne el resultat. Amb el títol d'internalització del servei, es veu clarament l'opció escollida. La comissió s'hauria hagut d'anomenar sobre el transport sanitari i les emergències.

La qüestió clau no és privatització o col·lectivització dels serveis sinó com es duu a la pràctica. Els problemes complexos no tenen solucions fàcils, i els dilemes difícilment son l'opció acurada d'anàlisi. El que caldria en primer lloc és un bon diagnòstic amb dades fiables, com aquest exemple de Stockholm, i després parlar en base als fet observats, no en base a la ideologia. Entre d'altres coses perquè si el debat sobre la gestió i l'eficiència dels serveis es basa en la ideologia, crec que no cal ni començar a parlar, ni crear comissions, només amb l'aplicació del resultat de les eleccions és suficient i no cal perdre el temps en debats. Cada vegada que canviïn les majories, canviem ideològicament tots els contractes?. La ciutadania es mereix que els recursos públics siguin utilitzats eficientment i això només vol dir gestió, no ens confonguem. La politització de la gestió es garantia de confusió deliberada.

PD. Lectura de referència: Ambulance Services. Leadership and Management Perspectives

La retribució personalitzada de l'esforç del metge (2)

 Individual performance-based incentives for health care workers in Organisation for Economic Co-operation and Development member countries: a systematic literature review

Si considerem que cal introduir incentius basats en la qualitat, l'excel·lència i el valor aportat, aleshores hem de preguntar-nos per on començar. I el millor és fer una ullada al que fan els països amb els que ens volem comparar. Recentment ha sortit una revisió de l'estat de la qüestió que ajuda a fer-nos una idea de tot plegat. El resum és aquest:

Employing a behavioral psychology framework, we categorized PBI programs included in our review into four distinct reinforcement groups, including negative reinforcements for individual-level behavior (per output/outcome or overall targets) as well as positive reinforcement for individual-level behavior (per output/outcome or overall targets). In general, there was a level of ambiguity regarding the details of incentive activities and many studies did not present comparable results, but we strived to extract systematic information when possible, and compared and contrast odds ratios when available. We found PBI programs that utilized positive reinforcement methods are most commonly observed in OECD countries – with slightly more overall bonus incentives than payment per output or outcome achieved incentives. When comparing the outcomes from negative reinforcement methods with positive reinforcement methods, we found more evidence that positive reinforcement methods are effective at improving health care worker performance. Overall, just over half of the studies reported positive impacts, indicating the need for care in designing and adopting PBIs. 

Per tant, reforç positiu, o reforç negatiu i relacionar-ho amb l'output/resultat o amb objectius agregats. Dins l'article hi ha exemples concrets. I al final suggereixen molta atenció als detalls i als objectius que es pretenen, només la meitat han aportat impactes positius.

KBR Photo Award

L'eficiència de l'atenció no presencial

The COVID-19 Pandemic and the Future of Telemedicine 

Els fets són toçuts i fan canviar comportaments quan menys t'ho esperes. I això és el que va passar durant la pandèmia. Havíem d'accedir al contacte expert amb metges i estava limitat. La telemedicina es va presentar com a solució efectiva a un problema real. Però no és que no hi fos abans, moltíssima gent es va adonar que existia "La meva salut" just en el moment de la pandèmia (1,5 milions d'altes el 2020). La infraestructura havia costat molt bastir-la però estava apunt. Algú es pot imaginar com s'haurien pogut gestionar els 9,4 milions de contactes realitzats només mitjançant TIC l'any 2020?.  Si a això afegim els 18,6 milions de contactes telefònics, tenim 28 milions de contactes no presencials, en comparació als 24,7 milions de contactes presencials. El resultat és que les tecnologies de la comunicació van ajudar a resoldre el 53% dels contactes i van contribuir moltíssim a resoldre problemes de salut durant la pandèmia. Altres països de l'OCDE van fer una proporció inferior de teleconsultes, vegeu el gràfic de l'informe de l'OCDE:

El missatge és que la tecnologia ajuda però també complica les coses si no som capaços de gestionar-la. Ens cal donar una resposta acurada amb una nova organització de les tasques. Ara que tant es parla de la càrrega burocràtica dels metges, caldria donar-hi resposta precisament mitjançant una nova organització de les tasques, on precisament la tecnologia de la informació hi té molt a dir. Posar a l'abast l'accés a les  tecnologies de la informació en medicina sense modificar l'organització és motiu de desajust assegurat. 

Més enllà de la millora en l'accés a l'assistència que aporten les TIC, i per tant una major quantitat de contactes no presencials, caldria també comprendre quin és el valor que aporten, i per tant com contribueixen a una major eficiència. Caldria doncs separar el gra de la palla, allò que realment afegeix valor a la salut en l'assistència no presencial d'allò que és superflu i ens ho podríem estalviar i alhora suposa una càrrega evitable. I d'aquesta manera aclarir quina part tenen les TIC de substitutives o si són simplement additives. D'això en sabem poca cosa, només aquí en trobareu un exemple encertat. Ara ens en falten molts més exemples en temps fora de pandèmia.

PD. Avui toca llegir FT també. Big pharma groups rejoin battle with governments on drug prices. Si no hi teniu accés me'l podeu demanar per correu electrònic.

El missatge: 

When European health authorities head to the negotiating table, they will have to come to terms with a drug industry that is no longer focused on producing daily pills to pop.

Whereas drugmakers used to make a little from each patient in a large market, increasingly they are focused on charging more to treat small subsets of patients, with rare diseases, or in oncology, with a certain mutation in their tumour.

Governments have not been giving their health systems more money to cope with this change.

Tot d'una algú s'ha adonat que no hi ha mercat en els medicaments sota patent, sino que tenim un monopsoni. Ha tardat molt, però ha arribat el dia que han conegut el monopsonista que és qui mutualitza el risc poblacional d'emmalaltir. I ara només cal veure com es desenvolupen els escenaris, o captura del regulador/monopsonista o benestar social. 

La necessària consideració als professionals de la salut

 Paying Respect

L'argument següent és d'aplicació als metges i a qualsevol professió. Ara bé tenint en compte l'anunci de vagues continuades en els propers dies ens centrarem en els metges, en un sentit ampli de professionals de la salut. Fa anys, un article al Journal of Economic Perspectives es preguntava per què treballa la gent. La resposta elemental és per a rebre una compensació i els economistes ho han enfocat principalment cap a la perspectiva dels incentius. Però evidentment és una resposta parcial. I els autors deien:

We will argue that while economists have been right to focus on incentives, they have been wrong to focus so exclusively on material incentives. While workers appreciate monetary rewards, they also get utility from what (they believe that) others think about them. Thus, employers can pay their workers with a combination of monetary rewards and respect. Employers can help to fulfill employees’ desire for respect in at least four ways, each of which sheds some light on observed practices: First, attention from an employer can enhance the employee’s sense of being respected for good performance. Second, a manager or the employer can increase the value of respect by proving to be a worthy audience; for example, hard-working employees appreciate the respect of hard-working managers, and idealistic workers appreciate the respect of an idealistic employer. Third, the employer can influence the norms of respectability—that is, what traits gain respect in a certain workplace. Fourth, employers can affect what information about an employee is available to others, and therefore, the respect or esteem that the employee receives from others.

El missatge és prou clar, cal tenir en consideració als professionals, no és només una qüestió de compensació acurada. Hi hauria moltes més coses a dir, però just avui que a les notícies sortia una comparació dels salaris dels metges, el relat és precisament un altra, el focus se sitúa només en la quantia de la remuneració. El problema esdevé encara més gros si a més a més tenim en compte que estem davant una maniobra col.losal de desinformació sobre la qüestió. Senzillament, el que han dit és fals i interessat. Les dades de l'OCDE de comparació del salari/ingressos dels metges respecte el salari mitjà de cada país són aquestes:

1. Physicians in training included (resulting in an underestimation). 2. Practice expenses included (resulting in an overestimation).

Source: OECD Health Statistics 2021 and OECD Employment Database 2021.

Convé assenyalar que no és pot comparar les dades amb els metges autònoms perquè les despeses administratives hi són incorporades. Els especialistes d'aquí estarien millor que Suècia, Noruega, Itàlia, Islàndia, França, Bèlgica, etc. I si algú no està d'acord amb l'OCDE aleshores que mostri dades comparables acreditades internacionalment.

Quan comparem només aquestes dades aleshores ens oblidem de la consideració als professionals, el respecte com a variable clau de la compensació. I és que allò que és difícil de mesurar, deixem sovint de gestionar-ho, però no per això no deixa de ser important.

PD. Avui toca llegir en Martin Wolf sobre el pensament màgic a la política sanitària a FT. Magnífic, per guardar.

 

 

Qui tingui ulls que miri, qui tingui orelles que escolti

En un any excepcional de pandèmia com el 2021 cada contacte amb l'atenció primària pública va costar 30 euros. Hi va haver 63,4 milions de contactes (visites, telèfon, domicili, TIC) i van costar un total de 1.909 milions d'euros, un 14,2% de la despesa sanitària pública. De mitjana cada ciutadà va costar 247 euros en atenció primària.

Tres anys abans, el 2018 cada contacte amb l'atenció primària costava de mitjana 25 euros. Hi va haver 44,5 milions de contactes i vàrem gastar 1.137 milions d'euros en total. Tenint en compte que hi havia 372 centres, el màxim de cost per visita estava a 61 euros i el mínim a 16 euros. Amb despesa mitjana per cada ciutadà estàvem a 154 euros, el màxim de cost per ciutadà en 323 i el mínim en 75 euros.

El resum dels canvis després de 3 anys és: 

• augment d'un 20% del cost per contacte
• augment d'un 42,4% dels contactes assistencials
• augment d'un 68% de la despesa total
• augment d'un 60% de la despesa per ciutadà

Només puc dir: Qui tingui ulls, que miri! Qui tingui orelles, que escolti! (Evangeli segons Sant Mateu). 

PD. He parlat que el 2021 era excepcional, però també caldria parlar que és excepcional que des del 2018 no es publiquin dades a la Central de Resultats, i algú hauria d'explicar-ne el motiu. I també com les sèries de dades canvien i no podem comparar amb precisió si quan prenem els contactes d'un any, les dades del següent reflecteixen el mateix concepte. I també caldria algun dia publicar les dades de recursos personals i no només els euros. I també algú hauria d'explicar les diferències en el cost per visita i ciutadà segons centre. I tantes altres coses més que esdevenen preocupants per la magnitud i l'impacte que tenen aquestes qüestions  per la ciutadania.

PD. Aquest escrit fa referència a l'atenció primària, però de poc serveix entendre una part del tot si no sabem com es coordina amb una altra. Massa protagonisme de l'atenció primària que fa perdre l'atenció per al conjunt dels serveis. Convé per tant entendre la coordinació assistencial amb unes dades que expliquin quin és el valor aportat per cadascú i com contribueix a la salut poblacional. Tema pendent.

La retribució personalitzada de l’esforç del metge

El 10 de maig de 2008 vaig escriure aquest article al diari Avui (Dossier Econòmic). Vosaltres mateixos podreu comprovar-ne la seva actualitat, i com durant 15 anys (!) no s'ha fet res del que es va proposar per part del Consell de la Professió Mèdica de Catalunya. I encara pitjor, ara només sento parlar d'augments salarials sense cap relació amb l'excel.lència i qualitat. No anem pas bé.

Quan es comparen sistemes de salut de diferents països s’acostuma a utilitzar indicadors agregats. Si hi ha alguna explicació clau de perquè les coses són com són, i assoleixen el que assoleixen, són les formes com es coordinen els diferents agents i els incentius que tenen per a prendre decisions. Malauradament explicar les formes organitzatives i com es motiva a les persones esdevé una tasca molt més difícil i incerta.

A Catalunya, el Servei Català de la Salut té unes característiques que permetrien obtenir uns resultats de satisfacció ciutadana i salut molt millors dels que finalment obtenim. Els metges són retribuïts per salari, i això ens evita les dificultats que molts sistemes de salut tenen a diferents països desenvolupats. Els hospitals són retribuïts segons la seva estructura o tipologia i segons els casos que tracten. La capacitat hospitalària és fruit d’una planificació que evita duplicitats i excessos d’oferta. Si tenim aquests factors que ens apalanquen cap a un sistema sanitari amb elevada capacitat de resposta, què està passant? Per què hi ha insatisfacció ciutadana i dels professionals?

Mostrar-ne tots els factors ultrapassa l’objectiu d’aquest article. Concentraré el meu interès en dos aspectes: la retribució dels professionals i el canvi organitzatiu. L’anunci de les bases d’un nou model retributiu individualitzat fet pel Consell de la Professió Medica de Catalunya crec que ha de ser objecte d’atenció. Es tracta d’un pas decisiu per a millorar l’assistència sanitària en la mesura que admet una retribució que es relacioni amb l’esforç i els resultats, i no tan sols amb el lloc de treball. Aquest canvi, si s’aplica acuradament, suposa un reconeixement a l’excel•lència, i va en el sentit de motivar als professionals que més es comprometen.

Molts responsables de la sanitat catalana es pregunten, com és possible que després de l’augment en les retribucions mèdiques dels darrers anys, el conflicte persisteixi amb tanta força. El motiu crec que cal buscar-lo en que va tenir lloc un augment quantitatiu, necessari, però que no va permetre ajustar-lo a l’esforç i productivitat individual. Ara amb aquests nous criteris s’esmena aquesta mancança. Però, és suficient o novament tornarà la insatisfacció?.

Considero que canviar els incentius sense canviar l’organització sanitària és clarament insuficient. El canvi organitzatiu cap a governs territorials de salut aprovat fa 2 anys ha estat cosmètic. La creació d’autèntiques organitzacions sanitàries integrades (que combinen tots els àmbits d’atenció sanitària, hospitals i atenció primària) topa amb mancances de disseny, restriccions i interessos que dificulten la seva posta en marxa. Malgrat la prova pilot que es va iniciar fa 5 anys, ha estat difícil comprendre i avaluar les oportunitats que n’han sorgit i que són moltes. Per tal s’adopti la solució més eficient davant un problema de salut convé que els tots proveïdors s’hagin coordinat clínica i funcionalment. Per ara, mentre els Ajuntaments signen convenis per a crear governs territorials, la realitat de l’assistència segueix com abans.

L’evolució organitzativa de la sanitat hauria de ser una prioritat per tal que els canvis en els incentius tinguin efecte. Els metges, tant de primària com dels hospitals, necessiten treballar en un nou model organitzatiu que permeti el desenvolupament professional i la pràctica de la medicina moderna de forma coordinada. Deixar-ho per a un altre moment seria aplicar una política de qui dia passa any empeny i endarreriria la solució que requereix el sistema de salut català en aquest moment.

Portrait of Dr. Gachet -  Vincent van Gogh 

Making competition work

 Antitrust Policy in Health Care Markets

After reviewing all these issues included in the book, do you still think that true competition could work in health care?

In US, the evidence is that remedies doesn't cure the disease (collusion, monopoly, dominant position abuse).

Contents:

1. Health Care Markets and Competition Policy 1

1.1 The Marketplace of Health Care Spending 1

1.2 Competitive Concerns 3

1.3 Antitrust Policy 4

1.4 Plan of the Book 5

1.5 Concluding Remarks 12

2 Antitrust Policy in the United States 14

2.1 Introduction 14

2.2 The Economic Rationale for Antitrust Policy 14

2.3 Political Foundation of Antitrust Policy 19

2.4 Antitrust Treatment of Monopoly and Cartels 23

2.5 The Clayton Act 26

2.6 Private Antitrust Suits 27

2.7 Class Action Suits 31

2.8 Concluding Remarks 33

PART I MONOPOLY 35

3 Patents and Monopoly Pricing of Pharmaceuticals 37

3.1 Introduction 37

3.2 The Patent System 39

3.3 Patents and Monopoly Pricing 42

3.4 Patent Licensing 47

3.5 Antitrust Remedies 51

3.6 Government Policy Proposals toward Prescription

Drug Pricing 52

3.7 Extensions: Medical Devices and Orphan Drugs 64

3.8 Concluding Remarks 68

4 Patents and Exclusionary Product Hopping 74

4.1 Introduction 74

4.2 Exclusionary Product Hopping 75

4.3 Legal Challenges to Product Hopping 78

4.4 Solutions, If Any 88

4.5 Concluding Remarks 92

5 Bundled Discounts and PeaceHealth 95

5.1 Introduction 95

5.2 Bundled Discounts 96

5.3 Bundled Discounts in Health Care Settings 99

5.4 Anomalies of the Discount Attribution Test 105

5.5 Antitrust Treatment of Bundled Discounts 109

5.6 Concluding Remarks 112

PART II SELLER CARTELS 113

6 Collusion in Health Care Markets 117

6.1 Introduction 117

6.2 A Basic Cartel Model 117

6.3 Collusion among Physicians and Surgeons 121

6.4 Collusion among Hospitals 126

6.5 Collusion among Pharmaceutical Manufacturers 128

6.6 Collusion among Medical Device Manufacturers 131

6.7 Collusion among Health Insurers 132

6.8 Concluding Remarks 134

7 Collusion in Generic Drug Markets 136

7.1 Introduction 136

7.2 The Competitive Promise of Generic Pharmaceuticals 137

7.3 The Incentive to Collude 140

7.4 The Alleged Conspiracies 142

7.5 Economic Consequences of Collusion 150

7.6 Deterring Price Fixing 152

7.7 Concluding Remarks 154

Appendix: Alleged Participants in Generic Pharmaceutical

Drug Conspiracy 154

8 The Hatch-Waxman Act, Patent Infringement Suits,

and Reverse Payments 168

8.1 Introduction 168

8.2 The Hatch-Waxman Act 169

8.3 Reverse Payment Settlements 172

8.4 The Actavis Decision 177

8.5 The Post-Actavis Experience 186

8.6 Legislative Remedies 192

8.7 Private Damage Actions 197

8.8 Concluding Remarks 200

Appendix: The Economics of Settlements 200

9 The Alleged Insulin Conspiracy 204

9.1 Introduction 204

9.2 Insulin: A Brief History 205

9.3 The US Insulin Market 207

9.4 Pharmacy Benefit Managers 215

9.5 Collusion in the Insulin Market 220

9.6 Concluding Remarks 225

10 Licensing of Health Care Professionals 230

10.1 Introduction 230

10.2 Economic Concerns with Professional Licensing 232

10.3 North Carolina Dental and the State Action Doctrine 236

10.4 Licensing to Exclude Competition 242

10.5 Economic Effects of Mandated Supervision 245

10.6 The Empirical Evidence 249

10.7 Concluding Remarks 250

PART III MONOPSONY 255

11 Monopsony, Dominant Buyers, and Oligopsony 257

11.1 Introduction 257

11.2 Basic Model 258

11.3 Dominant Buyer Model 267

11.4 Oligopsony 270

11.5 Monopsony in Health Insurance Markets 273

11.6 Antitrust Treatment of Monopsony 275

11.7 Concluding Remarks 277

12 Countervailing Power: Physician

Collective Bargaining 279

12.1 Introduction 279

12.2 Bilateral Monopoly 280

12.3 Physician Cooperative Bargaining 286

12.4 Competitive Concerns 296

12.5 Concluding Remarks 298

13 Group Purchasing Organizations, Monopsony, and

Antitrust Policy 300

13.1 Introduction 300

13.2 What Do We Know about GPOs? 301

13.3 GPOs and the Exercise of Monopsony Power 302

13.4 Foreclosure of Suppliers 307

13.5 GPO Funding Mechanisms 312

13.6 Antitrust Enforcement Policy 315

13.7 Concluding Remarks 319

PART IV BUYER CARTELS 323

14 Collusion in the Nurse Labor Market 325

14.1 Introduction 325

14.2 The Shortage of Nurses 326

14.3 A Simple Analysis of an Employer Cartel 329

14.4 Recent Antitrust Litigation 333

14.5 Antitrust Damages 336

14.6 Antitrust Policy 341

14.7 Concluding Remarks 343

15 Collusion in the Oocyte Market 345

15.1 Introduction 345

15.2 Collusion in the Oocyte Market 346

15.3 Antitrust Standards 348

15.4 Economic Effects of Price Ceilings 351

15.5 Rule of Reason Analysis 352

15.6 Antitrust Injury and Damages 357

15.7 Disposition of Kamakahi 362

15.8 Concluding Remarks 365

16 No-Poaching Agreements and Antitrust Policy 368

16.1 Introduction 368

16.2 Background 370

16.3 No-Poaching Agreements in Health Care:

Seaman v. Duke University 373

16.4 Damage Theory 375

16.5 Government Regulation 381

16.6 Concluding Remarks 383

PART V MERGERS AND ACQUISITIONS 385

17 The Economics of Horizontal Mergers 389

17.1 Introduction 389

17.2 Mergers to Monopoly 390

17.3 Mergers of Producers to Realize Efficiencies 393

17.4 Mergers of Buyers to Realize Efficiencies 397

17.5 Merger Efficiencies Resulting in Increased Quality 401

17.6 Concluding Remarks 404

18 Horizontal Merger Policy 405

18.1 Introduction 405

18.2 Horizontal Merger Policy 406

18.3 Defining the Relevant Antitrust Market 410

18.4 Economic Evidence of Competitive Effects 412

18.5 Mergers and Their Anticompetitive Effects: Sutter

Health 415

18.6 Agency Analysis of Mergers in Health Care Markets 419

18.7 Concluding Remarks 431

19 The Economic Theory of Vertical Integration 434

19.1 Introduction 434

19.2 Vertical Integration 435

19.3 Vertical Integration and Competitive Distribution 439

19.4 Successive Monopolies in Production and Distribution 444

19.5 Competitive Concerns with Vertical Mergers 448

19.6 Empirical Evidence on Vertical Mergers 450

19.7 Mergers of Complementary Input Suppliers 451

19.8 Concluding Remarks 455

20 Vertical Merger Policy 457

20.1 Introduction 457

20.2 Legal Foundation 458

20.3 The 2020 Vertical Merger Guidelines 461

20.4 A Merger in Biotechnology: Illumina/GRAIL 465

20.5 The Merger of a Health Insurer and a Physician Group:

UnitedHealthcare/DaVita 469

20.6 The Merger of a Hospital System and a Physician Group:

St. Luke’s/Saltzer 472

20.7 Concluding Remarks 476

21 Concluding Remarks