Ara toca (prioritzar) (2)

La decisió d'ahir del NICE suposa tot un repte per a d'altres governs europeus. Va considerar que el fingolimod per a esclerosi múltiple no havia de ser finançat pel NHS. Destaco dos paràgrafs clau de la resolució:

In summary, the Committee believed that the manufacturer’s base case ICER for fingolimod of £55,600 per QALY gained compared with Avonex for population 1b was subject to considerable uncertainty and an underestimation of the most plausible ICER for the following reasons:

• Avonex is not an appropriate comparator for population 1b. Using more appropriate comparators such as best supportive care or Rebif-44 for population 1b increased the ICERs substantially. To establish the most plausible ICERs for population 2, a comparison with natalizumab would need to be considered.
• More plausible assumptions regarding the long term treatment effectiveness increased the ICERs.
• Inaccuracies in the administration costs employed in the model are likely to have led to an underestimation of the ICERs.
• Data chosen to model the natural history of disease progression were derived from a population that was unrepresentative of the current UK population with multiple sclerosis. This led to uncertainty in the model results.
• Utility data from the clinical trials should have been used in the model and supplemented by published sources only for estimates for higher EDSS scores not represented by the populations in the trials. This led to uncertainty in the model results.

The Committee concluded that an analysis that relied on a combined set of plausible assumptions (see section 4.17) would be certain to produce ICERs that substantially exceed the range it could consider to represent a cost-effective use of NHS resources. The most plausible ICERs for fingolimod for the treatment of relapsing–remitting multiple sclerosis in the base case population (population 1b) is likely to be above £94,000 per QALY gained compared with best supportive care and above £79,000 per QALY gained in the subgroup of population 1b in which people with rapidly evolving severe disease were excluded. Therefore fingolimod cannot be recommended as a cost-effective use of NHS resources.

Cal llegir el document sencer perquè esdevé més interessant comprendre l'avaluació de l'efectivitat abans que el cost-efectivitat. Les notícies que en sorgiran poden contenir biaixos interessats. Observo una preocupació per l'efectivitat que aporta i en canvi les notícies se centraran en el cost-efectivitat. Ara hi ha unes setmanes per avaluar aquesta decisió i després hi haurà la resolució definitiva.
El medicament ja està aprovat al mercat tant a UK com aquí i podria suposar un nou serial com va succeir amb Tysabri, si bé en aquell cas centrat en qüestions de seguretat.
L'esclerosi múltiple és una malaltia que demana noves teràpies però que hi ha dificultats fonamentals per l'abordatge. El NICE va mantenir un conflicte important amb els interferons ja fa uns anys. Ara amb aquesta decisió pot ser un pròleg de nova controvèrsia. Aquest conflicte es podria resoldre en primer lloc aportant dades sobre efectivitat o també canviant el preu, de fet el preu britànic és un terç inferior al dels USA, però no n'hi hauria prou. Podria ser que aquí la propera reunió de la comissió interministerial de preus ho aprovés sense cap anàlisi similar (preu aprox. tractament anual 22.000 euros). En definitiva, ara tocaria prioritzar sobre bases fonamentades i tinc la impressió que ho deixarem per un altre moment. Crec que per al regulador d'aquí tant li fa la decisió del NICE. Ara bé, i als ciutadans?.

Ara toca (prioritzar)

L'economia de la salut pot aixecar més el cap avui que ahir. El regulador ha acordat la creació de:

Un comitè de selecció de medicaments compost per experts proposats per les CA i el Ministeri, la funció serà l'elaboració d'informes de cost-efectivitat, que seran imprescindibles en la decisió sobre l'eventual incorporació de nous fàrmacs a la prestació farmacèutica del SNS .L'objectiu d'aquesta mesura serà seleccionar millor aquells medicaments que són finançats per la sanitat pública en funció de l'evidència científica disponible i dels beneficis reals que aporten a la salut dels ciutadans. Amb aquesta mesura no es tracta de deixar fora de la prestació farmacèutica a cap medicament que aporti avantatges substancials en el tractament de les malalties, sinó d'assegurar que es poden incorporar aquests medicaments a la prestació pública, diferenciant clarament d'aquells que tenen una aportació irrellevant .

Uns pensaran que és una novetat, però no ho és. En realitat únicament s'hauria hagut de complir la llei del Medicament de l'any 1990 (que ja està modificada per una altre) que deia que la prestació de medicaments  pel SNS s'havia de realitzar mitjançant el finançament selectiu en funció dels recursos disponibles (despesa pública pressupostada). Han passat doncs 21 anys, i en aquest temps decrets successius han introduit el mateix tema sense cap efecte. Els economistes de la salut hem mostrat repetidament durant aquests anys la necessitat d'introduir l'avaluació econòmica de les prestacions. Cal pensar que aquesta vegada va la vençuda?. Penso que si, ara toca. I ara es durà a terme perquè la situació es tan greu que un diria que no ho pot ser més (però on és el límit?). Sembla que l'acció col.lectiva només aprèn quan arriba a situacions extremes. 
Alhora s'han anunciat acords fonamentals per a la prescripció genèrica i dispensació de genèrics que modifiquen substancialment la competència en el mercat. Així doncs, i a l'espera de veure-ho en el decret, han passat dues coses. La primera és que els dubtes sobre el catàleg gallec no només s'han esvaït sino que s'hauran convertit en certesa per a tothom i per llei. La segona és que algú ha decidit passar de llarg del Pla Sectorial i les 4 taules de treball que fa pocs mesos es van anunciar com la troballa i que ara el vent se les ha endut.
Si aquest divendres tot això passa pel Consell de Ministres i acaba en decret podrem dir que s'haurà produit un dels canvis regulatoris més importants de la farmàcia dels darrers anys, si bé preferiria que fos Catalunya qui tingués competència per fer-lo. Ara bé, només quan s'hagi dut a terme podrem valorar el seu resultat. Crec que hi ha moltes lleis amb bones intencions que es fan malauradament per no ser aplicades però mentrestant permeten sortir a la foto. Espero i destijo que aquesta vegada no sigui així.


PS. Suggereixo la lectura de NEJM sobre perquè els medicaments genèrics haurien de tenir la mateixa aparença (trade-dress). Aquesta és una de les qüestions clau que el regulador va oblidar-se ahir.

PS. L'impacte de mesures de prescripció/dispensació genèrica podria representar una reducció del 2,8 fins al 4% de la factura farmacèutica si fem cas a un estudi de HA. No tinc elements per a poder valorar l'estimació publicada de 2.400 milions de reducció, si bé crec que el major impacte se l'emporten els medicaments amb patent i més de 10 anys al mercat que es redueix el preu un 15%.

PS. Al Congrés, el dimecres es va dir "Hi ha un grup de medicaments que haurien d'haver baixat el preu fa quatre anys i continuen tenint un preu un 50% superior al que els hi correspon..i estem parlant de medicaments de més de 100 euros" (A. Pastor). No hi ha cap reacció davant d'aquestes paraules tan contundents? Quins és el llistat d'aquests medicaments? Què està passant?

Compte enrera

Un dels aspectes tècnics poc coneguts de la llei de reforma sanitària nordamericana és que abans de gener de 2012 hi ha d'haver un agrupador d'episodis "public domain" (secció 3003). Resulta interessant aquest fet perquè des de fa mesos hi ha un esforç intens per part de diferents grups de recerca en obtenir un agrupador satisfactori per a la sanitat pública nordamericana-Medicare. Els grups més actius són Thomson, Lewin (which is owned by Ingenix and ultimately United Healthcare), Brandeis University i 3M HIS.
El compte enrera està en marxa i per ara només coneixem els treballs previs que han fet. És un exemple formidable de competència ex-ante en recerca finançada públicament i que acabarà en un recurs valuós de domini públic. Que n'aprenguin!.
La utilitat d'aquests agrupadors pot ser rellevant per a nosaltres. Seguirem atents.

 El nen representa la innocència perduda, la furgo és la vida, que avança inexorable, les espases són clarisims simbols fàlics que poden ferir, fins i tot matar, el bosc és la eternitat on tot hi te cabuda, excepte el nen que no gosa entrar del tot... (comentari de talaxeiro a youtube)

Vestits a mida (3)

The Combined Analysis of Uncertainty and Patient Heterogeneity in Medical Decision Models

Fa dues dècades es parlava de com la intel.ligència artificial s'aplicaria a la medicina. El cert és que aquella febre va passar i es van obrir noves escletxes en aquell edifici en construcció. Ara, que es porten els vestits a mida novament, acaba de publicar-se a Medical Decision Making un article que ofereix una nova aproximació a la presa de decisions amb incertesa. El text presenta complexitat, i l'exemple del final ho aclareix prou bé. Ens mostra com individualitzar les taules de risc cardiovascular, en definitiva com tractar l'heterogeneitat dels pacients i la incertesa dels paràmetres que estem analitzant. Destaco:

We explained how the analysis of patient heterogeneity and parameter uncertainty can inform medical decisions. Modeling patient heterogeneity is required to determine the optimal intervention for each patient. Modeling parameter uncertainty allows for value of information analyses to determine whether additional
research regarding a decision is justified.

En Weinstein et al. també es preocupen del mateix a Plos One, definitivament tornen els sastres i modistes.

PS. En Quim Monzó s'ha quedat de pedra quan el màgic Cambras ha fet un truc espectacular. Ha demanat que pensés un número d'una carta i a en Basté un pal, i l'ha endevinat, el 8 de cors. En Quim Monzó ha exclamat: "Tu ets molt bo". I ja no ha tingut més paraules. Comparteixo la sorpresa, puc confirmar-ho perquè l'any passat va fer el truc davant meu i encara estic perplex.

PS. Sentiset. Així és com anomenaven a Carles Sentís a La Publicitat. Ell mateix ho explicava a l'entrevista a Catalunya Radio que van emetre novament ahir. Persona i periodista únic, testimoni d'excepció del segle XX ens ha deixat. La forma com ell entenia el periodisme, també es va acabar fa dies. Quin abisme separa l'imperi Murdoch de la contribució de Sentís al periodisme!.Llegiu "Vint-i-vuit hores e Transmiserià" escrit l'any 32.

PS. El decàleg de Metges de Catalunya no passaria pel sedàs d'un codi d'ètica com el de l'American Medical Association. Al primer punt del decàleg s'aturaria. Diu:

Anteposa el teu criteri clínic i fes prevaler la qualitat assistencial. No diagnostiquis influenciat per criteris d’estalvi econòmic

Mentre que l'AMA diu:

While physicians should be conscious of costs and not provide or prescribe unnecessary medical services, concern for the quality of care the patient receives should be the physician’s first consideration. This does not preclude the physician, individually or through medical or other organizations, from participating in policy-making with respect to social and economic issues affecting health care

Heu caigut al parany. La qüestió és una altra, correspon a un sindicat fer codis d'ètica?

Risky business

The productivity crisis in pharmaceutical R&D

L'evolució dels processos actuals d'innovació farmacèutica queden ben explicats a Nature. En Pammoli et al. ho descriuen i analitzen en un article clar. Selecciono aquest paràgraf:

The rate and direction of pharmaceutical innovation will continue to be affected by the interplay between patterns of technological change and market regulation. In our view, the value and cost of innovation should be assessed not only from a static efficiency perspective, but also from a dynamic one. From a static efficiency perspective, when two projects with the same potential market value but different POS values are compared, it is rational to drop the riskier project. However, such a
perspective fails to take into account the dynamic effects of competition among different organizations on market value and the risk of R&D projects. First, if all the organizations choose to invest in therapeutic areas in which the POS is high, those markets will experience fierce price competition, also due to the incentives designed by regulators and institutional payers through reimbursement and pricing schemes. If payers do not recognize any premium for incremental innovation, it is rational for investors to aim to achieve market exclusivity in difficult areas, which are characterized by a low POS, rather than being forced to compete on price in a low-risk but highly crowded market. Second, the benchmark to measure the degree of risk is endogenous: at the aggregate level, the more firms invest in high-risk markets, the lower is the risk premium each of them has to pay to investors. Taken together, these two effects have pushed pharmaceutical companies to focus on high-risk, high-potential areas of activity.

El que no expliquen és si aquestes àrees d'elevat potencial (valor de mercat), són també pels problemes de salut més rellevants (valor de salut). Aquesta qüestió acostuma a quedar pendent.

Des de la trinxera

Lessons from the Trenches — A High-Functioning Primary Care Clinic

En Josep Pla deia "És molt més difícil descriure que opinar. Infinitament més. En vista de la qual cosa tothom opina.". Coincideixo novament i per sort, en Bodenheimer al NEJM també s'hi apunta amb un article on explica la medicina des de la trinxera, allò que pot ser i s'esdevé en determinades ocasions i entorns. Es tracta d'una narració que pivota sobre un sistema de salut "Clinica", on s'han cregut allò de l'accés, la continuitat i el treball en equip. Tenim exemples propers que també són altament satisfactoris en aquest sentit però massa sovint no som capaços de descriure'ls i difondre'ls. A més a més, i en aquest precís moment, cal preservar allò que funciona. Sabem el que funciona més bé?

PS. Atenció, en Josep Pla deia també:
La primera obligació d'un ciutadà no és ni la bandera, ni l'honor retòric, ni les frases grotesques. La primera obligació d'un ciutadà és mantenir el preu de la seva moneda —i com més alt sigui millor. No hi pot haver cap forma de moral, si la moneda no és forta i no serveix per a mantenir l'alimentació de la gent.

PS. Inoportú. El motiu s'explica al final d'aquesta entrada i aquí m'aturo.

Vestits a mida (2)

Individualized Cost-Effectiveness Analysis

Ara es porten els vestits a mida, és la moda del moment. La talla única està en dubte. Ja m'hi vaig referir fa unes setmanes en relació a les guies de pràctica clínica individualitzades. Ara a PLOS hi trobem l'anàlisi cost-efectivitat individualitzat.

El que diuen podrien tenir sentit si no fos perquè es basa tot en els QALYs, tema sobre el que mantinc una incertesa permanent sobre la seva estimació. Si deixem de banda per un moment això, és raonable. La mitjana de cost -efectivitat incremental incomoda a més d'un. Al JAMA va aparèixer fa unes setmanes un comentari ponderat sobre els QALYs. En el fons deia que era tant bo defensar-se dels entusiastes com protegir-se d'aquells que els volen trinxar.

PS. Si algú vol saber què es pot fer per salvar l'euro, l'editorial de WSJ ho explica. Tal com van les coses Grècia fa fallida, i ells mateixos assenyalen que la seva recomanació per l'economia europea és improbable que s'apliqui perquè suposa admetre els errors que s'han comès fins ara. Si finalment és així, hi ha motius fonamentats per a la preocupació.
En un altre article d'opinió als WSJ s'explica molt bé què es pot fer per regular millor els bancs.
Mentrestant, per aquí aprop, el globus sonda del dia: nova retallada de sous a funcionaris. Europa acabarà costant caríssima.

PS. No comment Roche vs. Stanford. 

Dos en un: regulador i monopsonista

Tots sabem que el mercat dels medicaments fora de patent és singular. En diem mercat d'un intercanvi amb preus regulats amb un monopsonista (que alhora és el regulador) que és qui compra pràcticament la totalitat. Si en Hayek aixequés el cap, tindria dubtes seriosos de qualificar de preus a aquest mecanisme de coordinació. En Newhouse en diu tarifes administrades, els preus només es formen en el lliure mercat.
Quan em refereixo al monopsonista i regulador, vull dir l'Estat. Ara bé, encara que sabem que les Comunitats Autònomes són Estat, cadascú campa al seu aire. Llavors passa que el regulador és l'Estat central, i el monopsonista, la seva sucursal, les Comunitats Autònomes.
Ara apareix l'interès del monopsonista (sucursal de l'Estat) en fer subhastes per a medicaments genèrics i cal anar en compte. El disseny de la subhasta pot comportar resultats incerts. Per tant fora bo d'aprendre dels que més si han dedicat al tema, com en Cramton per exemple. Altrament serà una altra eina malbaratada.
Sorprèn que de la medicació hospitalària de dispensació ambulatòria no s'en parli mentre creix anualment a nivell de dos dígits. Algú porta una bena als ulls o simplement no ho vol veure?

PS. Reinhardt magistral, as usual.

Matèria gris

Applying behavioural insight to health

En Cameron quan va accedir al càrrec va crear al cap de poques setmanes el Behavioural Insights Team, un grup de reflexió sobre incentius al comportament humà per a millorar la salut. El que volia era buscar fórmules per no fer pivotar el discurs sobre els recursos econòmics, i tractar de trobar mecanismes que incideixin en els ciutadans.
El primer document que van treure diu:

In the UK today, behavioural and lifestyle factors are thought to be major contributors in around half of all deaths. They include smoking, unhealthy diet, excess alcohol consumption and inactive lifestyles. The Government cannot address these issues successfully using heavy-handed legislation to rebalance our diets, change our desire to drink too much alcohol on a Friday night, or make our lives more active.
This paper shows how a new approach, drawing on insights from behavioural economics and behavioural sciences, can help to encourage people to adopt healthier lifestyles. It does not attempt to be comprehensive or to suggest that behaviour change techniques are the silver bullet that can solve every problem, but does show how, in a number of areas, there are often cost-effective ways of encouraging behavioural change that are less intrusive and will lead to better results for individuals and for society.

Una dosi necessària de matèria gris que tant escasseja arreu als nostres dies i que el març passat m'hi vaig referir..

Exit, voice and loyalty

Toca rellegir Hirshman aquests dies. Han passat més de 40 anys però encara hi ha molt per aprendre d'allò que ell proposava a "Exit, Voice and Loyalty". Quan la sortida no és possible, aleshores només cal escoltar la veu. Diu:

The voice option is the only way in which dissatisfied customers or members can react whenever the exit option is unavailable. This is very nearly the situation in such basic social organizations as the family, tIle state, or the church

Ara bé, em poso a pensar un moment i en el fons potser convindria trobar espais on la "sortida", en termes de Hirschman, fos possible dins els sistemes d'assegurança sanitària universal. Un situació per exemple és afavorir la capacitat d'elecció de centre i de metge. En ple segle XXI mantenim un règim de planificació soviètica poc sensible a la realitat dels nostres dies. Un ciutadà hauria de poder ser capaç d'accedir de forma organitzada a aquells serveis que necessita allà on prefereix del sistema públic, i aquests serveis haurien de ser compensats pels seus costos incorreguts.

PS. Lectura comptable del pressupost 2011. Una organització pot defensar legítimament determinades posicions, però l'oblit intencionat de qui ha provocat els desviaments pressupostaris dels darrers anys fa que la seva veu se l'emporti el vent.

PS. Miro el blog de LSE, hi trobo un comentari d'un llibre sobre Foucault, interessant.

Os bertran

A Comparison of the Effects of 2 Types of Massage and Usual Care on Chronic Low Back Pain

El nom d'os Bertran venia, segons Joan Amades, d'un apotecari barceloní anomenat així, que descobrí que la mandra era produïda per una inflamació de l'espinada, que podia ser guarida amb una mena de pegats fets a base d'unes herbes que ell venia. Segons aquest savi, els processos poden esdevenir llargs i laboriosos. Com és natural, les herbes no foren guaridores, les cataplasmes no serviren per a res i el nom de l'herbolari s'estengué d'anomenar l'os que ell creia que produïa la mandra, a la mandra mateixa. (dit per Nestor Luján, a l'article "La llei del mínim esforç").
Doncs bé, l'os de l'esquena és un problema de salut, i no necessàriament és mandra. L'efectivitat dels tractament per a reduir el mal d'esquena és objecte de controvèrsia. Aquesta setmana podeu veure l'efectivitat comparada de fer fregues, en comparació amb atenció convencional a Annals. El massatge va disminuir el dolor després de 10 setmanes a aquells que tenien un dolor lleu. No em queda clar què volen dir per atenció convencional, però en qualsevol cas una referència a tenir en compte per a tots aquells que d'entrada els fascina el tractament farmacològic i la cirurgia.

PS. Espanya ens surt caríssima. Queda clar?
PS. Amb el pacte fiscal, Catalunya tindria un superàvit de 2.000 milions d'euros en sanitat.Algú en dubta?

La veritat, tota la veritat

Hi ha paraules que m'agradaria esquivar i una d'elles és Estat del Benestar. Es tracta d'un concepte que afegeix dos elements contradictoris. El benestar és una situació individual fruit de les condicions, expectatives i de les preferències. Pensar que un poder polític et pot atorgar Benestar, en majúscula, és molt demanar. Per tant si el concepte ens acosta a algun desig social plausible és molt més a la cohesió social, que a un Estat (poder coercitiu) capaç de distribuir a tort i a dret pedacets de benestar per als seus ciutadans.
Considero que hi ha cohesió social quan som capaços de crear institucions que resolen errors del mercat. En aquest sentit és clar que l'educació, la salut, la dependència o les pensions requereixen d'aquest tipus d'intervenció col.lectiva. Ara bé d'aquí a titular-ho benestar, n'hi ha un tros considerable.
Hem caigut de ple al parany del concepte (el "frame" de Lakoff) i això dona per parlar a uns i altres sense fonament. Ahora ha generat un altre concepte que no es troba sobre la taula i encara és més important, l'Estat Repartidora, el joc malabar de la política en repartir subsidis que esdevé més atractiu que oferir les prestacions en servei.

L'argument i la raó

Les comparacions de despesa sanitària entre països es fan en relació al nivell de riquesa creat mesurat segons el PIB, aquesta és la forma habitual. Sabem que hi ha dues maneres d'augmentar la proporció del que gastem en sanitat, la primera és augmentant els recursos per al sector salut, i la segona disminuint la riquesa. Per aquí aprop s'han enfocat clarament cap a la segona i així s'arriba el 2009 a una xifra impensable fins fa poc, 9,5% del PIB. A Catalunya estàvem al 7,9% l'any 2007, no hi ha estadístiques posteriors, per ara. Segurament hem replicat el patró, mantenint el diferencial, a la baixa, és clar.
Missatge per a tots aquells que volien la despesa sanitària com la mitjana: ja s'hi ha arribat, s'ha esvaït l'argument, toca buscar-ne un altre. Crec que tampoc tenien raó abans quan ho demanaven, cada país gasta allò que pot i creu convenient, no hi ha regla d'or. A Catalunya segurament creiem convenient gastar més i no podem per ara, a l'espera d'un altre juny.

PS. La crisis ideológica del capitalismo occidental per Joseph E. Stiglitz

Un peu rien de tout

- Una mica de tot i de res...o potser molt és el que porta WSJ avui. El dèficit de la sanitat. Us convido a llegir-lo.
- Si una ministra vol notorietat pot tenir-la. I si la forma no importa, aleshores va i passa un cap de setmana en una illa propietat del Ministeri. Si coincideix que va acordar que l'accés a aquesta illa seria públic i no compleix el conveni amb el Govern de les Illes Balears, aleshores la notorietat que obté es converteix en pèrdua de credibilitat. Si coincideix que els funcionaris hi poden passar 16 dies de vacances per 300 euros, doncs aleshores ja tenim l'enrenou muntat. Algú ho arreglarà definitivament qualque dia?
- Definitivament, si tens un problema sempre te'l poden fer més gros. Em refereixo als que busquen un tractament com Chantix/Champix per deixar de fumar. A WSJ ho expliquen, tindran un 72% més de probabilitat de problemes cardiovasculars.
- "Refit" al Departament.