La "futilitat" del assaigs i el valor dels biomarcadors

Valuation of biomarkers

La preocupació de la indústria farmacèutica per tal de trobar noves medicines és màxima. I en aquest procés convé evitar sorpreses. Els biomarcadors "non surrogate" és a dir que són per utilitzar només en el procés de recerca sobre un nou fàrmac per tal d'btenir resultats exitosos de forma més barata i més ràpida, estan de moda. Els surrogate mostren progrés de la malaltia i són considerats per la FDA en el procés d'aprovació, però aquests són pocs per ara. Què costa desenvolupar-ne un i què val? A NRD mostren un model de valoració que indica una xifra de 7,6 milions de dòlars en el cas que tingui 100% de precisió quan les vendes esperades del medicament siguin de 100 milions de dòlars. Si té una taxa d'error del 10% aleshores baixa fins a 7,2 milions (veig poca diferència). Les hipòtesis necessàries són moltes, és clar. M'ha semblat suggerent l'aproximació, encara que no tinc clar si l'objectiu final s'assolirà, assaigs clínics exitosos.

Termòmetres

Els termòmetres assenyalen un augment de les temperatures aquest cap de setmana. A jutjar per l'article d'avui del director de la Vanguardia, el mateix està passant al sector salut. I a Gran Bretanya també puja la temperatura, si tenim en compte el que diu FT i NEJM.

PD. Al cinema, sobre Colom

Ma de McKinsey

El passat mes de febrer hi va haver un col.logui sobre medicina personalitzada a la Fundació Areces. Ara s'ha publicat el contingut de les presentacions a una monografia. Seria preferible el text de les conferències enlloc del relat. En qualsevol cas trobareu un capítol sobre l'impacte econòmic de la medicina personalitzada d'un responsable de McKinsey. Si voleu saber de què va parlar, consulteeu NRD allà ho va explicar millor.
Els que em llegiu sovint, sabeu la meva opinió: molta expectativa i poca realitat. Una vegada més es va demostrar això, malgrat tot cal seguir atents.

PD. Becker-Posner sobre cost-benefici de la prevenció. Super.

L'ètica de l'aquí i ara

Justice and Proximity: Problems for an Ethics of Care

La majoria de proclames i criteris per a una priorització dels recursos en l'àmbit de la salut és fan des d'una posició allunyada de la realitat concreta de cada dia. Quan cal tocar de peus a terra, tot esdevé més complex. I això és el que ens expliquen a HealthCare Analysis. Què passa quan hi ha proximitat relacional amb el metge? Quina actitud s'ha d'adoptar?. Un tema de solució difícil i que després de llegir l'article no sé veure una regla d'aplicació general. I si no és general com es pot preservar la justícia distributiva?. En qualsevol cas les consideracions i reflexions són molt encertades per seguir-hi pensant. El resum:

This paper argues that also a professional ethics must endorse some kind of partiality at the clinical level of health care. In fact, consideration of care for particular patients is a prerequisite for giving proper and attentive care towards the individual patient. This paper will discuss how partial concerns might be balanced against claims of distributive justice within the frame of the formal principle of justice. It is concluded that there is an urgent need for the recognition of the consequences of macro-level decisions for the possibility of the discharge of moral responsibility on a clinical level of health care. This would mean that health care institutions should adapt for the possibility of a basic standard of proper care and attention for the individual patient.

PD. Demano una vegada més que no tornem a parlar de copagament a la sanitat fins que altres sectors de l'economia no tornin els diners defraudats als consumidors. EP ens mostra que l'any passat hi ha hagut un pagament indegut a la tarifa elèctrica de 2.650 milions d'euros. Aquesta quantitat la podem aplicar a la factura farmacèutica i n'haurem finançat el 20%.

Demano també que els que han fet el frau al "mercat" d'emissions de carboni i han deixat d'ingressar a Hisenda 50 milions no només estiguin a la presó sino que tornin els diners defraudats. I que aquells que van rebentar informàticament el mercat al mes de gener siguin processats. Algú sap perquè no s'en parla de tot això?

PD. L'encerta en Màrius Serra a LV reflexionant sobre els Breviari dels polítics del Cardenal Mazzarino. I també La Contra, la frase que m'ha interessat

En Occidente entendemos el triunfo como afirmación: tengo más fuerza y te la impongo. En China, en cambio, la ventaja es –o no es– resultado del balance de contrastes. Nosotros caemos en la ilusión de una victoria efímera; ellos buscan la ventaja que confiere el decantar los hechos con el tiempo.

Experiments, comportament i MAOA

Si hi ha una branca de l'economia que creix notòriament és l'economia experimental i del comportament. I a partir d'avui és notícia a Barcelona perquè hi ha el congrés internacional sobre la qüestió, IMEBE.
Dels abstracts destaco aquest:

Genetic susceptibility for individual cooperation preferences: The role of monoamine oxidase a gene (MAOA) in the voluntary provision of public goods
Michele Griessmaier. University of Trier
Vanessa Mertins. University of Trier
Andrea Schote-Frese. University of Trier
Wolfgang Hoffeld. IAAEG. University of Trier
Jobst Meyer. University of Trier
Abstract
In the context of social dilemmas, previous research has shown that human cooperation is mainly based on the social norm of conditional cooperation. While in most cases individuals behave according to such a norm, deviant behavior is no exception. Recent research further suggests that heterogeneity in social behavior might be associated with varying genetic predispositions. In this study, we investigated the relationship between individuals' behavior in a public goods experiment and the promoter-region functional repeat polymorphism in the monoamine oxidase A gene (MAOA). In a dynamic setting of decreasing uncertainty, we were able to analyze differences in two main components of conditional cooperation, namely the players' own contribution and their beliefs regarding the contribution of other players. We showed that there are significant associations between individuals' behavior in a repeated public goods game and MAOA. Our results suggest that male carriers of the low activity alleles cooperate significantly less than those carrying the high activity alleles given a situation of high uncertainty. With decreasing uncertainty about the others' cooperativeness, the genetic effect diminishes. Furthermore, significant opposing effects for female subjects carrying two low activity alleles were observed.

Els aimants de la predicció del comportament social restaran satisfets, i d'altres com jo, ens mantindrem escèptics a l'espera de nous resultats. Cal dir que el tema del MAOA, el gen del guerrer, farà parlar.

Embolicar els doblers

Integrating Care through Bundled Payments — Lessons from the Netherlands

L'assistència sanitària a Holanda sempre ha estat objecte d'atenció pels experts. Com tot país té les seves particularitats però l'èmfasi en l'atenció primària ha estat un element destacat així com la capacitat d'elecció. Ara podem afegir-hi el sistema de pagament de l'activitat. Esdevé interessant que en un país on hi ha diversitat d'asseguradores en competència en un entorn d'assegurança obligatòria, hi hagi una forma comuna de compensar per les malalties cròniques. Això no vol dir pas al mateix preu, però si de la mateixa forma. El NEJM ens n'explica els detalls i les dificultats.

In 2010, the bundled-payment concept was approved for nationwide implementation
for diabetes, chronic obstructive pulmonary disease (COPD), and vascular risk management. Under this system, insurers pay a single fee to a principal contracting entity — the “care group” — to cover a full range of chronic disease (diabetes, COPD, or vascular disease) care services for a fixed period. A care group is a newly created actor in the health care system, consisting of a legal entity formed by multiple health care providers, who are often exclusively general practitioners (GPs). The care group assumes both clinical and financial responsibility for all assigned patients in the diabetes care program.

Els detalls són importants, i els problemes de mesura cal resoldre'ls. En qualsevol cas ens convé seguir atents a l'experiment.

PD. L'informe sencer sobre com retribuir l'atenció als diabètics a Holanda el trobareu aquí

PD. Text de la conferència: Residuals o independents

Cor de crom

How medical practice evolves: Learning to treat failing hearts with an
implantable device

Quan parlem del cost creixent de la sanitat acabem carregant la part del lleó a la innovació tecnològica. I massa sovint no som capaços d'explicar com es duu a terme. A Research Policy expliquen l'adopció de noves tecnologies a la medicina mitjançant un cas. I diuen:

we propose that medical practice evolves as a result of progress along three different pathways: improvement in the ability to develop effective medical technologies, learning in medical practice, and advances in biomedical scientific understanding of disease. The relative importance of these three pathways varies from case to case, and often they interact strongly. More specifically, we argue here that in cases of therapeutic innovation where a new medical technology is involved the advance in medical practice is driven largely by the ability to develop and use effective medical artifacts and the interactive sequence among these interdependent pathways often starts with what is learned in practice and not in science.

I jo em pregunto, si l'aprenentatge és crucial, aleshores els sistemes de salut haurien de ser capaços de'establir la prioritat de promoure'l formalment. I si entendre l'efectivitat comparada és crucial, com diu l'article, aleshores algú se n'hauria de preocupar més enllà de la seguretat i eficàcia que se suposa que el regulador ja se'n preocupa.

PD. No us perdeu l'entrevista a Rogoff, una Catalunya independent seria un dels països més rics del món.

PD. I en Robert Pearl, agafa Kaiser i la porta fins a Washington. Un gran metge en una organització exemplar. Va i munta el Center for Total Health a prop del Capitoli. Que n'aprenguin!

PD. El preu de Yervoy, per a melanoma, de Bristol-Myers, 120.000 dòlars per 3,5 mesos addicionals de vida. El preu de Provenge, quatre mesos de supervivència lliure de progressió, 93.000 dòlars. No tinc paraules, és qüestió de dies que haurem d'afrontar-ho i sortir-ne airosos.

Estètica en hores baixes

Avui toca llegir Jordi Llovet. Res més. Comparteixo les seves reflexions a LV sobre la universitat i el que va dir fa temps sobre el pla bolonya.

PD. La magnitud de la desgravació fiscal a les assegurances de salut als USA assoleix la xifra descomunal de 200.000 milions de dòlars. Així ho diu U. Reinhardt al seu blog i ho podeu comprovar vosaltres mateixos.

Indignació

Aquest és un sentiment profund de la "persona humana", no és enuig o rebuig. La indignació és la mostra que algú o alguna cosa ens incomoda substancialment perquè ens falten el respecte. Aquesta sensació és per exemple la que ens provoca que un alt funcionari del país veí ens reclami formalment un augment d'impostos i una reducció del 20% de les despeses respecte l'any anterior. Si, tot a l'hora i al mateix temps que oblida l'existència de balances fiscals.
Coincideix en el temps la publicació en català d'"Indignez-vous" de Stephane Hessel. Un opuscle de 30 pàgines que ha captivat l'atenció de molta gent. Potser no n'hi ha per tant. Es llegeix d'una tirada. El capítol 3 porta un encapçalament contundent: "la indiferència, la pitjor de les actituds".
A en Ferran Torrent també l'he vist indignat aquest cap de setmana. En el seu comentari d'ahir suggeria desobediència civil davant l'actuació de l'hisenda. Hi ha un corrent profund en l'ànima de la gent que encara no sabem apreciar prou.

PD. Interessant EP. Precisament segueixen el fil del que us deia fa uns dies sobre el BRCA1 i com la patent topa amb la genètica. És molt important que aquestes qüestions siguin objecte d'informació i debat públic.

Les aventures a la cara oculta de la medicina

White Coat Black Hat

Mentre llegia el comentari de Marcia Angell al llibre White Coat Black Hat a HA, em surt la notícia a WSJ:Merck Paid $20.4 Million in Speaking Fees to U.S. Doctors. I penso que fruit de la regulació recent, la cara oculta podria anar deixant de ser-ho parcialment.
Però no passa res, allò que era ocult ara passa a la vista de tots. Aquest nou equilibri pot estabilitzar-se per molts anys i potser convé reflexionar sobre on ens porta tot plegat i si és això el que volem.
Altament recomanable el capítol 3, publicat fa uns anys a Atlantic Monthly sobre els visitadors mèdics. M'he de llegir el llibre sencer.

Els estalvis se'ns mengen les estovalles?

Ara ja podem conèixer què significa ACO, Accountable Care Organizations. Cal llegir amb deteniment els detalls sobre com es regularan aquestes organitzacions que busquen una coordinació més gran en la pràctica de la medicina. Hi ha una estimació feta d'un estalvi de 960 milions de dòlars en tres anys. El NYT i el WP en parlen. És sens dubte una de les qüestions més esperades d'ençà que es va publicar la llei. Algú serà capaç de contrastar aquest estalvi?
Resulta que ara el tema es trasllada a la competència i elecció, i com les ACOs la poden reduir. Si hi ha estalvis, es pregunten si serà a costa de menys elecció. La conferència a Urban Institute va anar sobre això -en Bob Berenson hi és al darrera. Sabem que escollir té un cost, si bé es desconeix amb precisió i aquí en bona part ja ens l'estalviem.
L'article d'en Berwick a NEJM és la referència clau.

PD. Els de Forbes m'anuncien que les primes a l'energia fotovoltaica són un impost regressiu per als pobres. El que no diuen és que a més atrauen a tots els delinqüents de coll blanc a cobrar aquestes primes, cosa que passa per aquí en un terç de les ocasions. Les primes a les renovables a Espanya poden representar prop la meitat de la despesa farmacèutica total! . L'any 2010 van ser 7.000 milions, un desviament del 20% respecte el previst. Del qual un terç, s'ha admès que va ser frau. Proposo que el retorn de les primes defraudades s'apliqui a resoldre el dèficit sanitari. A més a més hi va haver un "dèficit de tarifa" (quin concepte!) de 4.500 milions el 2010, que va als pressupostos i s'afegeix a l'acumulat de 17.700 milions. Ens endeutem directament i els paga la propera generació, demencial! I amb això encara hi ha algú que parla de copagament?

Tensió

Si heu jugat a l'estira i afluixa, a estirar la corda, sabreu que és un joc de suma zero. Allò que un guanya l'altre ho perd. Aquests jocs els trobo poc interessants. El que guanya s'ho emporta tot. M'agraden més els esports que permeten descobrir el talent i habilitats de cadascú durant la competició i sobretot si no tenen àrbitre arbitrari.
Catalunya té una economia intervinguda i el país veí ara ens ha dit que el 10% de reducció del pressupost no és suficient, que ha de ser el 20% i que el deute reconegut no ens el pagarà. Això no té cap ni peus, qui ha dit semblant bestiesa ho fa per tal d'enfonsar-nos, tiba la corda per emportar-s'ho tot (electoralment i econòmica parlant). I la resposta ha estat diàfana, el conseller Mas Colell ha dit que entenia que era una invitació a maquillar el dèficit i que ell no tenia necessitat de fer-ho, ni ho faria. Prefereix aferrar-se a la reputació que és el que cal ara en moments d'incertesa. Diguem-ho clar, ha mostrat que és un estadista, quan una persona és capaç de contestar així és perquè sap el joc que està jugant. Ell no vol jugar a estirar la corda, vol tractar d'aixecar el país, crear riquesa. I la creació de benestar és fruit d'un equilibri diferent, on tothom aporta i després es reparteix equitativament.
En Barbeta explica els detalls a LV, sort en tenim dels seus relats tant aclaridors.
I a RAC 1, el Dr. Padrós, del Col.legi de Metges, ha fet també una intervenció sensata pel moment que vivim. Ha demanat la participació dels metges en el procés de decisió sobre els recursos i les millores necessàries. I és ben cert, les maniobres de despatx estan destinades al fracàs. Ara bé, també cal que els metges vetllin perquè les seves decisions mèdiques de cada dia busquin ser eficients. I en això hi ha senyals que no es modifiquen. Ara no sé perquè em ve al cap l'ús de fàrmacs fora d'indicació aprovada, ús compassiu o la introducció de prestacions noves com recerca que es consoliden a la pràctica.
Avui és el dia D, on s'ha de saber l'escapçada hospital per hospital. Si haguéssim de fer cas a les instruccions del país veí, només hauríem fet la meitat dels deures!. Enmig de la hipocresia política d'alguns, seguim atents a la tensió que hi ha a l'ambient.

PD. L'article-panflet d'en Michael Porter a NEJM es mereixia resposta i aquesta setmana li plouen cartes, no seran les últimes, espero. Sempre he trobat magnífica la capacitat anglosaxona de rebatre arguments fonamentadament. So far.

Coneixements sòlids en πολιτικος

The State of Health Policy Education in U.S. Medical Schools

Els estudis de metge obliguen a un ampli coneixement de disciplines diverses. Sorprenentment aquelles que tenen menys atenció (en temps de dedicació) són les que es refereixen a l'entorn de la pràctica mèdica que precisament condicionarà l'exercici. Avui em vull referir a la Política Sanitària. Si bé als darrers anys hi ha hagut una renovació dels plans d'estudi, quan mirem en deteniment el que hi ha, acabem conveçuts que la cosmètica ha fet forat. En el fons hi ha ben poc de política i gestió sanitària. Però encara més, resulta que a les facultats tots els professors d'aquestes matèries són metges cap politòleg o economista, i ningú s'ho planteja d'altra forma. A altres països ni s'ho imaginarien que pogués ser així, podeu fer una ullada al NEJM sobre com està la qüestió als USA. Tampoc n'estan satisfets, però aquí tenim encara un camí més llarg per recórrer.

PD. Pinto el que veig, de E.B. White

I Paint What I See     [A Ballad of Artistic Integrity]

“What do you paint, when you paint on a wall?”
      Said John D.’s grandson Nelson.
“Do you paint just anything there at all?
“Will there be any doves, or a tree in fall?
“Or a hunting scene, like an English hall?”
      “I paint what I see,” said Rivera
“What are the colors you use when you paint?”
      Said John D.’s grandson Nelson.
“Do you use any red in the beard of a saint?
“If you do, is it terribly red, or faint?
“Do you use any blue? Is it Prussian?”
      “I paint what I paint,” said Rivera
“Whose is that head that I see on my wall?”
      Said John D.’s grandson Nelson.
“Is it anyone’s head whom we know at all?
“A Rensselaer or a Saltonstall?
“Is it Franklin D.? Is it Mordaunt Hall?
“Or is it the head of a Russian?”
      “I paint what I think,” said Rivera.
“I paint what I paint, I paint what I see,
     “I paint what I think,” said Rivera
“And the thing that is dearest in life to me
“In a bourgeois hall is integrity;
     However…
“I’ll take out a couple of people drinkin’
“And put in a picture of Abraham Lincoln.
“I could even give you McCormick’s reaper
“And still not make my art much cheaper.
“But the head of Lenin has got to stay
“Or my friends will give me the bird today,
“The bird, the bird, forever.”
“It’s not good taste in a man like me,”
      Said John D.s grandson Nelson,
“To question an artist’s integrity
“Or mention a practical thing like a fee.
“But I know what I like to a large degree.
      “Though art I hate to hamper,
“For twenty-one thousand conservative bucks
“You painted a radical. I say shucks,
      “I never could rent the offices—
        “The capitalistic offices.
“For this, as you know, is a public hall,
“And people want doves, or a tree in fall,
“And though your art I dislike to hamper,
“I owe a little to God and Gramper.
     “And after all,
     “It’s my wall.”
      “We’ll see if it is,” said Rivera.

 Lenin. a L'home controlador de l'univers. de Diego Rivera

El nivell de vida

Catalonia resists ‘mad’ austerity

Trobo a FT (portada i p.6) una referència al discurs d'Artur Mas d'ahir que el TN de TV3 va ometre:

“It’s impossible that some regions should put this money on the table for ever without anything changing,” he said, comparing the withdrawal of European Union aid funds for Spain in 2013 to the cuts he hoped to achieve in Catalan transfers to the rest of Spain.
“What happens in Europe should happen in Spain,” he said. “In Spain, people have been living beyond their means. In Catalonia, we’re living below our means.”

Doncs bé, la lectura sencera de l'article esdevé delicada. Per una banda diu que no podrem complir l'objectiu de dèficit i els de FT ho aprofiten per assenyalar que l'opció de pacte fiscal també pot ser una preocupació pels inversors. Preocupació? No la sé veure per enlloc. Si acabem de pagar el crèdit al 5,5% declarat, (encara que LV deia al 6% i mig punt és molt)! Aquesta ja és una xifra considerable per a refinançar deute en aquest moment (gairebé el doble que al país veí).
En aquest enrenou tothom hi vol la seva part. I el pastís és el de fa cinc anys. I alguns tenen més gana que mai. I mentrestant, aquesta és la setmana decisiva per a conèixer els concerts d'aquest any als hospitals. Hi ha nirvis, que dirien a l'illa de la calma.

PD. Trobo al Telegraph una explicació sobre l'habitud de deixar de pagar els deutes d'alguns països:

But the most important problem is the failure to study history. Here the facts are devastating, and bear repetition. Portugal has defaulted on its national debt five times since 1800, Greece five times, Spain no less than seven times (and 13 times in all since 1500).
By contrast, Anglo-Saxon countries rarely, if ever, default. In this country, we haven’t reneged on our debts in nearly 1,000 years, though there have been close shaves. The same applies to Canada, Australia and the United States.

 

Dos bocins de pa. Salvador Dalí

a l'exposició l'Art del Menjar, a la Pedrera. Recomanable