Improving population health (2)

References of my speech

Carreras, Marc, et al. "Morbilidad y estado de salud autopercibido, dos aproximaciones diferentes al estado de salud." Gaceta Sanitaria (2019).

Postman, Neil. Amusing ourselves to death: Public discourse in the age of show business. Penguin, 2006.

Lakoff, George. The political mind: why you can't understand 21st-century politics with an 18th-century brain. Penguin, 2008.

Barer, Morris L., et al., eds. An Undisciplined Economist: Robert G. Evans on Health Economics, Health Care Policy, and Population Health. McGill-Queen's Press-MQUP, 2016.

 Pere Ibern, Jordi Calsina. Més enllà de la separació de funcions: organitzacions sanitàries integrades. Fulls econòmics del sistema sanitari, Nº 35, 2001, págs. 17-20

Harris, Jeffrey E. "The internal organization of hospitals: some economic implications." The Bell Journal of Economics (1977): 467-482.

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Topol, Eric. The patient will see you now: the future of medicine is in your hands. Basic Books, 2015.

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Hansen, Pelle Guldborg. "BASIC: Behavioural Insights Toolkit and Ethical Guidelines for Policy Makers." (2018).

Kahneman, Daniel. Thinking, fast and slow. Macmillan, 2011.

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Kindig, David A. Purchasing population health: paying for results. University of Michigan Press, 1997.

Baciu, Alina, and Joe Alper, eds. Financing Population Health Improvement: Workshop Summary. National Academies Press, 2015.

Improving population health

My speech at Reial Acadèmia de Medicina de les Illes Balears

Aspectos clave para la mejora de la salud poblacional, una agenda para la acción

Quisiera agradecer en primer lugar la oportunidad de ofrecerles hoy unas reflexiones sobre las cuestiones fundamentales para la mejora de la salud poblacional y algunas pistas para llevarlas a la práctica. La salud y el bienestar de una población toma como punto de referencia inicial la esperanza de vida. Tenemos buenas noticias en este sentido, en Balears en los últimos 15 años, la esperanza de vida ha aumentado una media de 3 años. Para los hombres se sitúa en 80,9 años y para las mujeres en 85,8. Sin embargo, el dato clave es la esperanza de vida en buena salud. Que para los hombres está en 69,2 y en las mujeres en 68,2 (con datos referidos a 2016). Es decir que los hombres pasan el 85%  y las mujeres un 79% de la vida en buena salud, es decir en sin limitaciones funcionales o discapacidad. Diez años antes, en 2006, los hombres vivían en buena salud 61 años, un 78% de su vida y las mujeres 60, un 72% de su vida. En 10 años se ha aumentado la vida en buena salud en 7 puntos. Este es un hito dificil de replicar en el futuro porque podemos esperar una tasa marginal de crecimiento más limitada.
Se confirma pues que en la pasada década el mayor aumento se ha producido en los años de vida en buena salud, casi 3 veces más que el aumento de la esperanza de vida al nacer. Este dato debemos recordarlo como fundamental. Interesa la longevidad pero todavía más la calidad de vida en términos marginales. Hasta aquí, he hablado de la media, sin embargo desconocemos como se distribuye este nivel de salud con precisión.
Además convendrá recordar que este cambio ha coincidido en buena parte con la gran recesión económica que hemos vivido. Una situación económica excepcional que en resumen y para referirnos a los mismos años anteriores (2006-2016) la renta per cápita aumentó tan sólo un 3% en Balears. Y además, el nivel de desigualdad económica de las familias se ha agravado como no habíamos conocido nunca en tan poco tiempo. La OCDE ha mostrado que si medimos la desigualdad mediante los cambios en renta disponible, el Estado Español encabeza el conjunto de los 30 países, con un fuerte diferencial. Esta ha sido una situación desconocida para toda nuestra generación que habíamos vivido en un proceso continuado de crecimiento económico. El resultado es que a fecha de hoy el peso de la clase media se ha reducido, mientras que el de las clases bajas ha crecido en la misma proporción. Aun así, la clase media todavía representa el 58% de la población de Balears en 2017.
Es cierto que en unos momentos de cambio económico y social acelerado, el sector salud se vea afectado de forma profunda dada su relevancia en los ciudadanos. Y también es bueno recordar que todos aquellos que anunciaban que el gasto sanitario crecería de forma natural porque la tecnología y el envejecimiento era imparables, es bueno recordarles precisamente que no ha sido así. Hemos tenido envejecimiento en esta década pasada, ha habido innovación tecnológica y hemos conseguido mejorar la esperanza de vida en buena salud con una restricción presupuestaria absoluta, desconocida por muchos de nosotros. Todos los que pregonaban que el gasto era inevitable ahora deberían analizar detenidamente lo que ha sucedido realmente, pero desafortunadamente las dinámicas coyunturales evitan tal reflexión. El gran economista de la salud, Bob Evans, en los años 90 ya había afirmado que la inevitabilidad del gasto sanitario era una falacia, la gran recesión ha tenido la ocasión de confirmarlo.
Conviene reflejar además que la satisfacción ciudadana con el sistema sanitario público se ha mantenido durante estos años. Este es un hecho más que notable, que hay que destacar en un contexto adverso.
Nos encontramos ante un sistema de salud que alcanza unos resultados buenos, más que notables con los recursos que dedicamos.  El gran periodista Antoni Bassas decía: Cualquiera que haya ido por el mundo, y no sólo para países más pobres que Cataluña, sino también para países de la Unión Europea, reconocerá que con recortes o sin, en materia de sanidad no sabemos lo que tenemos. Cientos de millones de personas en todo el mundo darían lo que no tienen para poder llevar en el bolsillo una tarjeta que los cubre como nos cubre a nosotros nuestra tarjeta sanitaria.
Estoy convencido de que la mayoría de los que estamos aquí compartimos sus palabras. Entonces, podemos preguntarnos qué justifica que la sanidad sea motivo de tanta controversia, que se nieguen los hechos y que se haga un uso partidista de los argumentos políticos. Esto tiene que ver con varios factores, pero dejadme que en destaque dos: "los medios" y "los marcos de referencia". Vivimos en un tiempo donde la política está secuestrada por lo que Neil Postman tildaba de "show business". Este gran sociólogo escribió en 1985 un libro premonitorio muy recomendable, titulado: "Divertirse hasta morir, el discurso público en la era del show business".
Decía al final del libro: Lo que yo sugiero es lo que decía también Aldous Huxley, estamos en una carrera entre la educación y el desastre, y necesitamos entender la política y la epistemología de los medios de comunicación. Lo que aquejaba a la gente del El mundo feliz no era que estuvieran riendo en lugar de pensar, sino que no sabían de qué estaban riendo y porqué habían dejado de pensar ". Este es un texto escrito antes de la existencia de internet y las redes sociales. No añadiré nada más. La banalización de la cultura y de la política se ha impuesto y nos conviene volver al espíritu crítico fundamentado y al debate respetuoso, aquel que nos hace progresar como sociedad y como personas.
La segunda cuestión que quería destacar proviene de la ciencia cognitiva, en concreto del profesor de Berkeley, George Lakoff y que ahora es conocido por su libro "No pienses en un elefante". Dice: Los marcos de referencia son estructuras mentales que conforman nuestro modo de ver el mundo, conforman los objetivos que nos proponemos, los planes que hacemos, nuestra forma de actuar y lo que cuenta como resultado bueno o malo de nuestras acciones. En política, los marcos conforman nuestras políticas sociales y las instituciones. Cambiar nuestros marcos es cambiar todo esto. Los marcos de referencia no pueden verse ni sentirse, forman parte del inconsciente cognitivo, estructuras de nuestro cerebro a las que no podemos acceder conscientemente, pero que conocemos por sus consecuencias: nuestra forma de pensar y lo que se entiende por sentido común.
Sigo los trabajos de George Lakoff desde hace años y estoy convencido de que nos puede proporcionar la clave para comprender qué está sucediendo en la política y la gestión sanitaria: nos encontramos ante un nuevo marco de referencia que lucha con lo que hemos convivido durante muchos años y que nos mantenía en lo que los psicólogos llaman "zona de confort".
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Hace tiempo un periodista me preguntaba, me decía Pere, qué crees que necesita el sistema de salud catalán: más financiación o mejor organización?. Yo le dije que la respuesta no era posible lo uno sin lo otro, necesitábamos ambas cosas. Él sin duda quería un titular, y eso ya no cabía. Hay que estar atento a los falsos dilemas y no dejarnos embaucar.
Necesitamos más financiación si somos capaces de demostrar cuál es el valor marginal obtenido de cada euro adicional gastado. De lo contrario me resisto a señalar cuál es el nivel de financiación necesario y cuidadoso. Sin embargo, ya sabemos que el debate sanitario pivota demasiado sobre cuánto dinero nos gastamos y demasiado poco en que obtenemos a cambio. Demasiado en la financiación y poco en la organización.
Por otro lado, hace más de tres décadas que una Constitución dijo que los ciudadanos éramos iguales ante la ley, pero en cambio podemos observar que cuando hay concierto económico, unos ciudadanos pueden gastar en sanidad pública un 40% más que nosotros en el marco de un mismo Estado de Derecho. Lo que tenemos desde entonces es un estado del revés, una chapuza. En un estado del revés nadie puede pensar seriamente en criterios objetivos, ni fijar prioridades, primero hay que ponerlo del derecho. Esto no ha sido posible desde hace muchas, muchas décadas.
Por lo tanto necesitamos mejor financiación en un marco donde podamos priorizar los recursos para alcanzar un valor mayor en salud, y esto sólo será posible en un marco político de referencia nuevo.
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Pero al mismo tiempo necesitamos mejor organización. Y permítanme una autocita, esta vez del 2001. En un artículo en la revista Fulls Económics del Sistema Sanitari, junto con el amigo Jordi Calsina, escribimos un artículo titulado: "Más allá de la separación de funciones: las organizaciones sanitarias integradas ". Hace dieciocho años que algunos ya nos habíamos dado cuenta de que había que cambiar de marco de referencia en el aspecto organizativo. Han pasado años y nos hemos mantenido en una "zona de confort". Había que ir más allá de la separación de funciones para que algunos vemos que era un concepto difuso, complicado de llevar a cabo en la práctica en un entorno donde la transferencia de riesgo sólo se sostiene sobre el papel. Y proponíamos las organizaciones sanitarias integradas en la medida que cambiaba la lógica de la compra de servicios por el compromiso con la salud de la comunidad por parte de todos los proveedores.
He estado siguiendo y todavía sigo de cerca el esfuerzo hecho desde Palamós por los Servicios Sanitarios Integrados del Baix Empordà, enfocado hacia una visión de servicio integradora. No es por casualidad que un residente distinguido como el novelista Tom Sharpe escribía con claridad en The Guardian sobre la calidad de servicio que recibió y consideraba que nunca el NHS lo hubiera tratado igual. Más allá de esta anécdota, si me preguntaran por un modelo organizativo apropiado sería este, evidentemente como siempre mejorable.
Tenemos un sistema público de salud con unas características organizativas singulares destacables, citaré dos solamente. La primera es la planificación de recursos, el mapa sanitario, la condición previa a cualquier desbarajuste inversor y al exceso de capacidad instalada que suele suceder en entornos privados. La segunda es la inexistencia del pago por acto médico, motivo de fragmentación, sobrediagnóstico y exceso de tratamiento a muchos sistemas de salud. Aquellos que aún lo aplican luchan por una alternativa.
Ahora bien, el ejercicio responsable de la gobernanza de las organizaciones ha sido posiblemente la pieza más olvidada del engranaje del sistema público de salud. Algunas de las controversias del momento nos las hubiéramos podido ahorrar si hubiéramos dedicado más esfuerzos a estructurar la función de gobierno. Como siempre generalizar tiene riesgos, y por lo tanto ha habido casos ejemplares de gobernanza pero que en mi opinión han sido aislados.
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Y llegados hasta aquí, hay que recordar las singularidades del entorno de la gestión sanitaria. En Jeffrey Harris, economista y médico, profesor del MIT y internista al Hospital General de Massachussets escribió en 1977 un extraordinario artículo titulado: "La organización interna de los hospitales, algunas implicaciones económicas". Tengo que confesar que fue uno de los primeros artículos de economía de la salud que leí y que me impactó. Pero no sólo a mí, es uno de los artículos más referenciados que hay a fecha de hoy. Esencialmente en Jeffrey Harris dijo en otras palabras, algunas cosas que sabemos los que hemos sido gerentes de hospital. Él sugería que el hospital en realidad son dos empresas: la administrativa y la médica. En esta organización dual hay un conjunto de reglas implícitas de asignación de recursos. La controversia se produce cuando la demanda médica supera la capacidad ofrecida por la administrativa. Nos enfocamos demasiado a analizar la parte administrativa y no tanto a la médica. Y terminaba señalando que hay una nueva organización interna de los hospitales.
Ahora si tuviera que reescribir el artículo seguro que iría más allá de los hospitales y pensaría en organizaciones sanitarias integradas. Considero que Harris acertó en el diagnóstico pero se quedó corto en la terapia, se quedó a medias. Hay que repensar muy seriamente la posición de los médicos dentro de la organización sanitaria. Estoy convencido de que el encaje actual chirría, y las propuestas para avanzar son limitadas. Después de observar modelos alternativos, he llegado al convencimiento de que la relación laboral de la profesión médica en un convenio colectivo difícilmente encaja con la realidad de la tarea, el talento y los resultados que se esperan. Si dentro de la relación laboral tengo dudas, imaginen los que tendré si hay una atribución funcionarial vitalicia, en propiedad, como lo llaman. A fecha de hoy todavía tengo pendiente de encontrar a alguien que me justifique que un médico debe ser funcionario con un argumento convincente.
Para enfocar una visión alternativa, es necesario comprender la profesión médica en el marco organizativo del sistema de salud con las coordenadas inherentes del profesionalismo.
Hay que ser precisos en lo que estamos hablando. Entiendo el profesionalismo más allá de la autonomía estricta y sesgada que algunos defienden. Para profesionalismo quiero decir: (1) altruismo, en caso de conflicto de interés entre intereses profesionales y los de los pacientes, hay que decantarse en favor de los pacientes, (2) un compromiso en la mejora, los profesionales deben actualizarse en el nuevo conocimiento y su incorporación a la práctica (3) revisión entre colegas, los médicos deben ser capaces de supervisar el trabajo de los colegas, para proteger a los pacientes y (4) los médicos deben incorporar el criterio de eficiencia social en las decisiones clínicas.
Si pensamos en una integración asistencial exitosa, necesitamos que la coordinación y motivación en el ámbito clínico sea máxima. En la actualidad, muchos de los avances obtenidos han tenido relación con la capacidad de liderazgo y la cultura organizativa, aunque los incentivos explícitos han sido escasos. La prueba definitiva de que puede llegar más allá en la integración es cuando los profesionales se implican porque más allá de los atributos del profesionalismo, sienten que su esfuerzo se ve compensado y respetado. Muy a menudo, la segunda cuestión toma más importancia que la primera, quiero decir que el respeto ocupa una posición superior a la compensación material. Valorar el trabajo bien hecho, reconocerlo, es fundamental en el entorno profesional. En esto, la sociedad profesional es capaz de hacerlo mejor que tal como lo hace la parte administrativa de la organización hoy en día.
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Estamos asistiendo a un cambio profundo en la "función de producción de salud". En el libro del cardiólogo Eric Topol titulado "El paciente te atenderá", quiere señalar las nuevas capacidades de decisión de los pacientes con su enfermedad. Evidentemente se trata de una provocación, en la medida que uno va avanzando en el libro, explica la importancia de la profesión médica ante la nueva complejidad de información y conocimiento ingente. La medicina estratificada o de precisión está empezando y no podemos quedar al margen, la tenemos entre nosotros y debemos preguntarnos si estamos dispuestos a que sea la tecnología la que cambie las organizaciones o si somos nosotros los que tenemos que mandar este cambio desde las propias organizaciones. Personalmente creo que necesitamos aplicarnos seriamente a identificar cuál es el mejor modelo organizativo para la nueva medicina, antes de que la nueva medicina nos haya condicionado a todos. Estamos a tiempo, pero vamos atrasados. Por ahora, soy incapaz de ver ninguna reflexión profunda en este sentido aquí cerca.
Lo que si que podemos hacer hoy es saber dónde estamos, y en qué marco de referencia queremos situarnos. Ya  hablé antes de cómo pasamos de las funciones de compra y provisión al marco de la integración asistencial. Ahora conviene entender qué significa el marco de la salud poblacional y cuál es el equipaje necesario para el trayecto. La cuestión fundamental detrás de todo debate de política sanitaria es como lograr un mejor nivel de salud para la población y cómo reducir las diferencias en salud existentes que sean evitables e injustas. Podríamos también llamarlo en términos estadísticos, como aumentar la media y reducir la varianza.
Cuando Stoddart y Kindig definieron el término salud poblacional querían ir más allá de la salud pública convencional. Y precisamente se referían a los resultados de salud de un grupo de personas incluendo la distribución de tales resultados en el grupo. Nos fijamos demasiado en la media y descuidamos la distribución. Ellos enfatizaban especialmente en lo segundo, en como reducir diferencias en salud. Y cual sería la diferencia de la salud poblacional con la salud pública? Mientras la salud pública trata de prevenir epidemias, limitar riesgos ambientales o impulsar comportamientos saludables (prevención y promoción de la salud), en la salud poblacional se parte de la aproximación de salud en todas las políticas para avanzar hacia nuevos instrumentos que tengan impacto real en la población. Hasta aquí uno diría que resulta familiar. En Catalunya por ejemplo el plan interdepartamental e intersectorial de salut pública (PINSAP) pretende precisamente este objetivo, o dentro de él el proyecto Comsalut, pretende orientar orientar el sistema de salut hacia la promoción de la salud y la salud comunitaria. La ejemplaridad del proyecto es indudable del mismo modo que lo es su infradotación de recursos que limita seriamente su impacto en la práctica.
Cuales serían los instrumentos a tener en cuenta para avanzar en la salud poblacional?
Fundamentalmente el punto de partida pasa necesariamente por monitorizar la salud de la población. Hemos basado fundmentalmente los planes de salud en la información de salud percibida a través de las encuestas de salud. La esperanza de vida en buena salud se basa en percepción subjetiva. Ahora bien, necesitamos contrastar si la percepción subjetiva se corresponde con la realidad objetiva de la enfermedad. En un estudio reciente que acabamos de finalizar en Palamós y que se publica en Gaceta Sanitaria mostramos como el 27% de las personas con 2 enfermedades crónicas o con condiciones de salud complejas afirman tener buena salud cuando son encuestados. Es decir informan parcialmente o distorsionadamente de su situación cuando son entrevistadas. Las implicaciones de este resultado son fundamentales para la gestión de la salud poblacional y sobre como las políticas sanitarias descansan sobre un sesgo informativo relevante.
Los registros de morbilidad han mejorado sustancialmente, sin embargo desaprovechamos las oportunidades que ofrece la agregación de información. La estratificación del riesgo a partir de la información de morbilidad es el punto de partida. Es a partir de tal categorización que es posible establecer la modelización predictiva tanto del curso de la enfermedad como de sus costes. En Palamós, una vez más hemos mostrado como una vez conocida la concentración de costes, lo fundamental es predecir la persistencia. Es decir si sabemos el 5% que acumula cerca del 45% del total de costes sanitarios, podemos predecir en qué medida seguiran estando en los siguientes años en este mismo grupo con un área bajo la curva de 0,89 el primer año.
La segunda cuestión es la monitorización de la asistencia. Cuando un médico ve a un paciente, sus resultados se relacionan con la evolución de este paciente o con el grupo de pacientes del médico. Necesitamos medir los episodios de enfermedad, entender como un paciente para un determinado episodio es tratado por distintos profesionales y cual es su resultado en una cohorte dinámica. Necesitamos agregar esta información para conocer el impacto, para mejorar la media y reducir la variación. Kaiser Permanente mostró en el caso de rofecoxib como un medicamento aprobado podía provocar riesgo cardiovascular y muerte y finalmente se retiró del mercado después de que posiblemente sucedieran 28.000 muertes. Esto fue posible por la agregación de información sobre resultados adversos sobre una población de un millón y medio de habitantes.   Se vio que los que recibían la dosis máxima de rofecoxib tenían tres veces más probabilidades de sufrir un infarto de miocardio o muerte súbita, en comparación con las personas que habían tomado antiinflamatorios. Otro ejemplo más próximo lo tenemos en el self-audit de la prescripción farmacéutica que puso en marcha Arantxa Catalán en el ICS. La agregación de la información farmacéutica permitió monitorizar pacientes crónicos polimedicados y prevenir efectos adversos. Todo ello empezó hace más de 10 años. En ambos casos no se hablaba de Big Data, pero en el fondo ya se estaba en ello.
La tercera cuestión es la monitorización de los determinantes de la salud. Si admitimos la perspectiva de salud en todas las políticas, necesitamos al mismo tiempo entender cual es el impacto y evolución de las decisiones y acciones sobre entorno físico (mediio ambiente), socioeconómico (educación, empleo, apoyo social y comunitario, vivienda). Pero asimismo convendría establecer programas para la evaluación del genoma poblacional. El ejemplo de Geisinger en Estados Unidos muestra como después de analizar a 200.000 personas, ha sido posible detectar un 4% de población que podía ser susceptible de tratamientos específicos y fundamentados.
La cuarta cuestión es la relativa al comportamiento individual frente a la salud y los riesgos para la salud. Recientemente la OCDE acaba de publicar un manual de instrucciones sobre la cuestión. Bien en realidad, se trata de una aproximación, un intento. Hace más de una década que se habla del pequeño empujón pero sabemos poco de cómo llevarlo a la práctica. Si lo fundamental es definir una arquitectura de elección, en entornos complejos esto resulta casi impracticable. Así pues que debemos estar atentos a lo que funciona y a lo que no. Resumiendo mucho, la salud depende de nuestras decisiones y comportamientos, de factores económicos y sociales, factores físicos y medioambientales, de la asistencia sanitaria y de la genética. ¿Qué parte corresponde a cada uno es compleja de averiguar. Un profesor de Wisconsin, David Kindig al que sigo habitualmente, sitúa el peso de los comportamientos en un 30% del total (decisiones individuales). Y sabemos que incluso, en la genética podemos influir en la medida que nuestros hábitos condicionan también generaciones futuras, la herencia epigenética es fuente de expresión del genoma de nuestros descendientes.
Si el nivel de salud es fruto de todos estos factores que a la vez dependen de cada uno de nosotros y de la colectividad, entonces el paradigma clásico de la producción, donde hay uno que ofrece los servicios -el productor, el sistema de salud- y uno que los recibe - el consumidor- se encuentra en lejos de lo que hay que tener en cuenta a fin de producir más salud.
El compromiso con la propia salud significa tomar decisiones que contribuyen a mantenerla y mejorarla. Hay riesgos que podemos evitar y está a nuestro alcance. La dificultad aparece en la medida en que "somos personas humanas".
La capacidad cognitiva humana viene impulsada por dos "sistemas": (Estos "sistemas" no existen físicamente, pero el modelo funciona bien para explicar y predecir fenómenos!)
- Sistema 1: funciona de forma automática y rápidamente, con poco o ningún esfuerzo y sin sentido de control voluntario (Operaciones automáticas) .La mayoría del tiempo, nuestra capacidad cognitiva viene impulsada por el sistema 1, y de forma bastante eficiente
- Sistema 2: dedica atención actividades mentales que requieren esfuerzo (Operaciones que requieren control). Aparece cuando las decisiones o acciones se vuelven complejas y necesitan atención, con exigencia de «concentración». Es mucho más lento.
Ambos sistemas están activos cuando estamos despiertos.
• El Sistema 1 se ejecuta automáticamente (sin esfuerzo)
• El Sistema 2 se encuentra en modo de bajo esfuerzo, y sólo se utiliza una pequeña parte
• El Sistema 1 genera impresiones, intuiciones, sentimientos, intenciones
• El Sistema 2 en general las acepta
• El Sistema 2 también controla continuamente el comportamiento.
Pero cuando el Sistema 1 se encuentra con una dificultad, pide al Sistema 2 que le ayude:
- Cuando se detecta un problema difícil
- Cuando se detecta algo inesperado o improbable
- El Sistema 1 no se puede detener. Funciona con una heurística determinada y presenta sesgos.
Todo ello puede representar un comportamiento alejado de la racionalidad que el sistema 2 no necesariamente detecte. Una de sus principales características es la pereza, el rechazo a invertir más esfuerzo que el estrictamente necesario. Mientras no se detecta algo raro, se limita a seguir las impresiones del Sistema 1.
Uno de los descubrimientos importantes de los psicólogos cognitivos en las últimas décadas es que cambiar de una tarea a otra representa esfuerzo, y especialmente bajo la presión de la inmediatez. Si así es como funcionamos, entonces las estrategias que presuponen la toma de decisiones racionales entran en contradicción. Siempre se ha pensado desde las estrategias de salud pública que un individuo bien informado, tratará de tomar decisiones que maximicen su beneficio de salud (y en esto se fundamentan las actuaciones en educación sanitaria y difusión de información, necesarias pero no suficientes ).
Las personas humanas tenemos muchos sesgos cognitivos en la toma de decisiones y la economía del comportamiento ha revisado el paradigma convencional del "consumidor racional" que satisface sus intereses, y busca explicar porque somos predictiblemente irracionales.  Ante ello considera que es posible diseñar una arquitectura de elección que nos permita superar tales sesgos. Tema controvertido al que no entraré en detalle. En cualquier caso entender el comportamiento individual ante la salud es fundamental incluso antes de hablar de determinantes sociales.
Por lo tanto, somos responsables de nuestra salud en cuanto a decisiones y comportamiento, somos responsables de exponernos a riesgos evitables, al tiempo necesitamos un pequeño empujón (aunque todavía no sabemos como formalizarlo con precisión).
La implicación familiar y comunitaria en la salud se encuentra también en el núcleo de la mejora de la salud. La adquisición de hábitos saludables comienza en la familia. El apoyo y afecto en caso de enfermedad o dependencia contribuye decisivamente. A la economía comportamental le preocupa el gregarismo, herd effect, porque se encuentra en el origen de muchas decisiones por defecto que tomamos. Somos responsables pues de contribuir a crear entornos saludables cercanos y de evitar riesgos extremos.
Precisamente nos encontramos en un contexto que David Courtright ha calificado de capitalismo límbico, en su último libro titulado “The age of addiction”. Explica que las historias de placer, vicio y adicción están relacionadas, y describe los fundametnos de la adicción. El capitalismo límbico se refiere a un entorno económico, tecnológicamente avanzado pero regresivo socialmente en el que las empresas impulsan el consumo excesivo y la adicción.  Y esto lo hacen enfocando al sistema límbico, a la parte del cerebro responsable de los sentimientos y la reacción rápida. Es allá donde las neuronas hacen posible el placer, motivación y funciones críticas para la supervivencia. El capitalismo límbico es un producto de la evolución cultural. Otros autores se han referido al mismo fenómeno hablando de determinantes comerciales de la salud. El libro lleva de subtítulo “como los malos hábitos son el origen de un gran negocio”. Y el índice uno ya puede imaginar que repasa alcohol, tabaco, drogas de abuso, alimentos, juego, adicción digital para terminar con una llamada contra los excesos. La sociedad necesita ser capaz de limitar el desarrollo del capitalismo límbico mediante una regulación adecuada. El caso de los opioides en Estados Unidos es desde mi punto de vista un ejemplo claro de capitalismo límbico que además cierra el círculo, crearon la adicción y además generaron negocio fraudulento curándola. Ambos aspectos han sido demostrados. Debemos estar atentos a que no haya contagio próximo de esta epidemia.
La quinta cuestión se refiere a la organización y el talento necesario para mejorar la salud poblacional. Los departamentos de salud pública han estado dirigidos por epidemiólogos. La orientación hacia la salud poblacional requiere multidisciplinariedad, atender a una combinación de capacidades y talento procedente de la Epidemiologia y Medicina, por supuesto, con el Derecho, la Economía, la Política y la Ética. La semana pasada en Catalunya con el impuesto sobre bebidas azucaradas en exceso hubo una acción clara, ante un recurso por defecto de forma se declaró nulo, pero el gobierno volver a aplicar del impuesto subsanando la cuestiones. Los aspectos regulatorios y legales tienen una importancia capital. Entender el impacto en términos del coste-efectividad de las medidas en salud poblacional obliga a análisis que han sido marginales hasta el día de hoy. O los aspectos éticos, igualmente relevantes. La gestión de la salud poblacional necesita permeabilizarse tanto dentro del sistema de salud como fuera y en este sentido hay que conseguir en términos del gobierno, la adecuada interacción que permita la salud en todas las políticas.
He resumido en cinco los aspectos por donde empezar: monitorización de la salud, monitorización de los determinantes de la salud, monitorización de la asistencia y prestaciones, comportamiento individual frente a la salud y los riesgos y la nueva organización para la salud poblacional. Pero hay más cuestiones, por ejemplo una vez resuelta la monitorización cabe pasar a las recomendaciones y la acción.
Kindig, el salubrista que promovió el concepto de salud poblacional, publicó un libro titulado “Purchasing population health” a finales de los 90. Sin duda, desde mi punto de vista lo más desacertado era el título porque enfatizaba una perspectiva mercantilista de la salud totalmente evitable. En realidad el libro y algunos artículos adicionales, se dirigían mostrar que los recursos económicos deberían asignarse con el criterio de mejora de la salud poblacional. Es decir, en lugar de financiar en base a servicios asistenciales recibidos, convendría asignar capitativamente los recursos a una entidad que gestionara la salud poblacional con un indicador último de referencia: la esperanza de vida en buena salud. La idea es sugerente, pero hay una distancia importante para llevarla a la práctica porque desconocemos todavía cuales son los factores que determinan marginalmente el resultado o que lo confunden y cuales son los incentivos que funcionan. Ahora bien, avanzar en la medida de la esperanza de vida en buena salud en areas geográficas pequeñas sería un primer paso.
El reto de la salud poblacional va más allá del sistema de salud y de la política sanitaria. En el parlamento debe confluir en un debate respetuoso, profundo, fundamentado, que busque el consenso y evite la polarización; el gobierno debe captar el mayor talento para una regulación y gestión de la salud poblacional; las organizaciones deben dar respuesta a la atención de calidad con un nuevo marco de referencia; los clínicos deben encajar a la organización guiados por el profesionalismo; los ciudadanos deben asumir la responsabilidad ante su salud y hacer sentir su voz para contribuir a la mejora del sistema.
Hasta aquí pues los mensajes clave que deseaba mostrarles. Esta conferencia ya está publicada en mi blog: econsalut, por si están interesados en revisar su contenido con detalle.
El escritor norteamericano Henry Mencken dijo: “Para cada problema complejo hay una solución que  es clara, sencilla y equivocada”. Cambiar hacia un marco de referencia tan complejo como la salud poblacional no puede resolverse con los mensajes de esta conferencia, pero si que espero haberles podido ofrecer pistas claras para que podamos avanzar hacia él.

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***
Muchas gracias.

El pi de Formentor

The organizational challenge of our health system

My speach today at Foment del Treball Nacional, general assembly of Unió Catalana d'Hospitals:

Honorable Conseller, President de la Unió, Socis i Directius,
Voldria agraïr en primer lloc l’oportunitat d’oferir-vos avui unes reflexions sobre el repte organitzatiu del nostre sistema de salut. És ben cert que en uns moments de canvi econòmic i social accelerat, el sector salut se’n vegi afectat de forma profunda atesa la seva relevància en els ciutadans. Des de dins, un pot pensar que les dificultats es troben al sector salut i jo voldria situar només per un moment el context, per entendre on som i com això influeix.
El desenvolupament econòmic d’un país es reflecteix mitjançant el producte interior brut. Sabem que el PIB per càpita del 2014 és un 0,6% més alt, si només un 0,6%, que el que hi havia fa 8 anys, el 2006, 168 euros més (26.996 €). Aquest és una situació desconeguda per tota la nostra generació que havíem viscut en un procés continuat de creixement econòmic.
Durant aquests anys l’Estat espanyol ha acumulat un dèficit públic de 568 mil milions d’euros. Això vol dir que de mitjana anualment durant els darrers 8 anys s’ha tingut un dèficit del 13,6% de la despesa pública. Qualsevol dels que som aquí, si a casa nostra gastéssim un 13,6% anual més d’allò que ingressem tindríem problemes molt seriosos que ben segur acabaríem traslladant als nostres fills i a les generacions futures. Ens trobem doncs davant d’un problema de gestió pressupostària irresponsable d’elevada magnitud.
El nivell de desigualtat econòmica de les famílies s’ha agreujat com no havíem conegut mai en tant poc temps. L’OCDE ha mostrat que si mesurem la desigualtat en els canvis en renda disponible, l’Estat Espanyol encapçala el conjunt dels 30 països, amb un fort diferencial.
La despesa sanitària per càpita pública a Catalunya el 2015, 1.120€ és equivalent a la del 2006, 1.118€.
És bo de saber que la satisfacció ciutadana amb el sistema sanitari públic ha crescut notablement, ha passat del 79% el 2006, al 88% el 2013. Aquest és un fet més que notable, que cal destacar .
I si ens fixem en els canvis en l’esperança de vida en bona salut entre 2005 i 2012 hem passat de 63 a 65,7 anys en els homes i de 60,6 anys a 66,1 per a les dones. La proporció d’anys viscuts en bona salut ha passat de 72 % a 77% a les dones i del 81 al 82% als homes. L’esperança de vida de les dones encapçala el ranking d’Europa. Aquest és un fet més que notable, un èxit ciutadà, dels seus hàbits i comportaments saludables, i del nostre sistema de salut. Aquest resultats no s’obtenen per l’atzar.
Malgrat tot això que us mostro, i que difícilment veureu reflectit acuradament als mitjans, el mantra que s’ha establert és exactament el contrari, el de les retallades i el seu efecte nociu per a la salut. Jo us parlaré d’una altra cosa avui, però volia deixar ben clar el context per evitar qualsevol confusió sobre on som.
Ens trobem davant d’un sistema de salut que assoleix uns resultats bons, més que notables amb els recursos que hi dediquem. L’excel.lent periodista Antoni Bassas ho recordava la setmana passada, deia: un país es pot definir per la seva llengua, la seva cultura, la seva història, però també pel funcionament dels serveis bàsics que presta als seus ciutadans. I això, la sanitat catalana és la joia de la corona: eficient, de qualitat i universal. Respon a un pacte social no escrit pel qual el 40% del pressupost de la Generalitat es gasta en sanitat.
I afegia: Qualsevol que hagi anat pel món, i no només per països més pobres que Catalunya, sinó també per països de la Unió Europea, reconeixerà que amb retallades o sense, en matèria de sanitat no sabem el que tenim. Centenars de milions de persones a tot el món donarien el que no tenen per poder portar a la butxaca una targeta que els cobrís com ens cobreix a nosaltres la nostra targeta sanitària.
Estic convençut que la majoria dels que som aquí compartim les seves paraules. Aleshores, podem preguntar-nos què justifica que la sanitat sigui motiu de tanta controvèrsia, que es neguin els fets i que se’n faci un ús partidari dels arguments polítics. Això té a veure amb diversos factors, però deixeu-me que en destaqui dos: “els mèdia” i “els marcs de referència”. Vivim en un temps on la política està segrestada pel que en Neil Postman titllava de “show business”. Aquest gran sociòleg ja traspassat, va escriure l’any 1985 un llibre premonitori molt recomanable titulat: “Divertim-nos fins a morir, el discurs públic a l’era del show business”.
Deia al final del llibre: El que jo suggereixo és el que deia també Aldous Huxley , estem en una cursa entre l'educació i el desastre, i necessitem entendre la política i l’epistemologia dels mitjans de comunicació. El que afligia a la gent del El món feliç no era que estiguessin rient en lloc de pensar, sino que no sabien de què estaven rient i perquè havien deixat de pensar”. Aquest és un text escrit abans de l’existència d’internet i les xarxes socials. No afegiré res més. La banalització de la cultura i de la política s’ha imposat i ens convé retornar a l’esperit crític fonamentat i al debat respectuós, aquell que ens fa progressar com societat i com a persones.
La segona qüestió que volia destacar prové de la ciència cognitiva, en concret del professor de Berkeley, George Lakoff i del seu llibre “No pensis en un elefant”. Diu: Els marcs de referència són estructures mentals que conformen la nostra manera de veure el món, conformen els objectius que ens proposem, els plans que fem, la nostra forma d’actuar i allò que compta com a resultat bo o dolent de les nostres accions. En política, els marcs conformen les nostres polítiques social i les institucions. Canviar els nostres marcs és canviar tot això. Els marcs de referència no poden veure’s ni sentir-se, formen part de l’inconscient cognitiu, estructures del nostre cervell a les que no podem accedir conscientment, però que coneixem per les seves conseqüències: la nostra forma de pensar i el que s’entén per sentit comú.
Segueixo els treballs de George Lakoff des de fa anys i estic convençut que ens pot proporcionar la clau per comprendre què està succeint en la política i la gestió sanitària: ens trobem davant un nou marc de referència que lluita amb el que hem conviscut durant molts anys i que ens mantenia en allò que els psicòlegs en diuen “zona de confort”.

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Fa temps un periodista em preguntava, em deia Pere, què creus que necessita el sistema de salut català: més finançament i millor organització?. Jo li vaig dir que la resposta no era ni una cosa ni l’altra, sino totes dues. Ell sens dubte volia un titular, i això ja no hi cabia. Cal estar atent als falsos dilemes i no deixar-nos entabanar.
Necessitem més finançament si som capaços de demostrar quin és el valor marginal obtingut de cada euro addicional gastat. Altrament em resisteixo a assenyalar quin és el nivell de finançament necessari i acurat. Malgrat tot, ja sabem que el debat sanitari pivota massa sobre quants diners ens gastem i massa poc en què n’obtenim a canvi. Massa en el finançament i poc en l’organització.
Per altra banda, fa més de tres dècades que una Constitució va dir que els ciutadans erem iguals davant la llei, però en canvi podem observar que quan hi ha concert econòmic, uns ciutadans poden gastar en sanitat pública un 40% que nosaltres en el marc d’un mateix Estat de Dret. El que tenim des d’aleshores és un estat del revés, un nyap. En un estat del revés ningú no pot pensar seriosament en criteris objectius, ni fixar prioritats, primer cal posar-lo del dret. Això no ha estat possible des de fa molts, massa anys.
El 2004 vaig escriure un article a Annals de Medicina titulat: “D’on no n’hi ha no en pot rajar, repensant l’atenció i el finançament sanitari”. En bona part, som on érem aleshores, i el que vaig preveure, va succeïr. Ara bé, a data d’avui hi ha una gran diferència, la perspectiva d’un nou Estat de dret, un Estat de veritat que sigui capaç de donar resposta a les preferències ciutadanes. I ara també és el moment de recordar que cal desconfiar de venedors de fum, aquells que proposen polítiques socials sense finançament en un estat del revés. Siguem-ne conscients.
Per tant necessitem millor finançament en un marc on puguem prioritzar els recursos per assolir un valor més gran en salut, i això només serà possible en un marc polític de referència nou.
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Però alhora necessitem millor organització, molt millor organització. I permeteu-me una nova autocita, aquesta vegada del 2001. En un article a la revista Fulls Econòmics del Sistema Sanitari, juntament amb l’amic Jordi Calsina, vam escriure un article titulat: “Més enllà de la separació de funcions: les organitzacions sanitàries integrades”. Fa quinze anys que alguns ja ens havíem adonat que calia canviar de marc de referència en l’aspecte organitzatiu. Han passat anys i ens hem mantingut en la “zona de confort” a la que em referia abans. Calia anar més enllà de la separació de funcions perquè alguns veiem que era un concepte difús, complicat de portar a terme a la pràctica en un entorn on la transferència de risc només s’aguanta sobre el paper. I proposavem les organitzacions sanitàries integrades en la mesura que capgirava la lògica de la compra de serveis pel compromís amb la salut de la comunitat per part de tots els proveïdors.
He estat seguint d’aprop l’esforç fet des de Palamós, als Serveis Sanitaris Integrats del Baix Empordà, enfocat cap una visió de servei integradora. No és per casualitat que un foraster distingit com en Tom Sharpe escrivia amb claredat al The Guardian sobre la qualitat de servei que hi va rebre. Més enllà d’aquesta anècdota, si em preguntessin per un model organitzatiu acurat seria aquest, evidentment com sempre millorable.
Tenim un sistema públic de salut amb unes característiques organitzatives singulars destacables, en citaré dues només. La primera és la planificació de recursos, el mapa sanitari, la condició prèvia a qualsevol desgavell inversor i a l’excés de capacitat instal.lada que acostuma a succeïr en entorns privats. La segona és la inexistència del pagament per acte mèdic, motiu de sobrediagnòstic i tractament a molts sistemes de salut. Aquells que encara l’apliquen lluiten per fugir-ne.
Tota organització descansa sobre tres pilars: l’assignació de drets de decisió i tasques, la compensació de l’esforç i l’avaluació del rendiment. Les decisions a les organitzacions sanitàries integrades tenen tres nivells: governança, gestió i decisió clínica. Els drets de propietat són els que assenyalen qui ha d’assumir la funció de govern de les institucions. La governança de l’organització s’entén com el conjunt de mecanismes de control que s’adopten per tal que els conflictes d’interès representin una pèrdua de valor. Aquí cal assenyalar que la perspectiva de valor és social (no és el cas del valor per l’accionista a una empresa privada) i aquesta perspectiva social apunta a una responsabilitat envers la comunitat.
L’exercici responsable de la governança de les organitzacions ha estat possiblement la peça més oblidada de l’engranatge del sistema públic de salut. Algunes de les controvèrsies del moment ens les hauríem pogut estalviar si haguéssim dedicat més esforços a estructurar la funció de governança. Com sempre generalitzar té riscos, i per tant hi ha hagut casos exemplars de governança però que al meu entendre han estat aïllats.
Una condició inicial per a una bona governança és que la selecció de membres del consell d’administració s’enfoqui cap a les capacitats i el talent, i eviti al màxim determinats conflictes d’interès. En aquest sentit, sóc de l’opinió que a les empreses convé representants que vetllin pels resultats en salut exigint l’estricte compliment pressupostari i evitar conflictes d’interès per part dels directius. Si es tracta d’una empresa pública, aleshores cal evitar que “el client”- “el finançador” segui al consell, i en canvi cal que la representació del propietari últim que és Economia resti garantida.
Cal tenir present doncs la separació entre el que és la propietat dels actius públics que depenen al final d’Economia, i la gestió dels serveis que correspon a l’empresa a qui s’assignen com a concessió. En el cas que els actius siguin privats no lucratius, el compromís en una bona governança obliga a vetllar igualment per als objectius finals de creació de valor.
La tasca dels consellers ha de tenir un caràcter professional, l’exigència i responsabilitat ha de ser màxima. Al nostre entorn, això no s’assoleix en un entorn voluntarista com podíem imaginar fa dècades. Si volem un esforç acurat cal compensar-lo acuradament tant a les empreses públiques com a les no lucratives.
Com podeu imaginar, tractar del tema de governança ens portaria a una conferència sencera i per tant no m’estendré més en això.

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Els drets de decisió sobre la gestió provenen de l’encàrrec que des del govern de l’empresa es fa als màxims directius i per tant són ells qui decideixen quin és el nivell de descentralització posterior de les decisions i tasques a dur a terme. I quan arribem aquí cal recordar les singularitats de l’entorn sanitari. En Jeffrey Harris, economista i metge, professor del MIT i internista al Hospital General de Massachussets va escriure l’any 1977 un extraordinari article titulat: “L’organització interna dels hospitals, algunes implicacions econòmiques”. He de confesar que va ser un dels primers articles d’economia de la salut que vaig llegir i que em va impactar. Però no tant sols a mi, és un dels articles més referenciats que hi ha a data d’avui. Essencialment en Jeffrey Harris va dir en altres paraules, algunes coses que sabem els que hem estat gerents d’hospital. Ell suggeria que l’hospital en realitat són dues empreses: l’administrativa i la mèdica. En aquesta organització dual hi ha un conjunt de regles implícites d’assignació de recursos. La controvèrsia es produeix quan la demanda mèdica supera la capacitat oferta per l’administrativa. Ens enfoquem massa a analitzar la part administrativa i no tant a la mèdica. I acabava assenyalant que cal una nova organització interna dels hospitals.
Ara si hagués de reescriure l’article ben segur que aniria més enllà dels hospitals i pensaria en organitzacions sanitàries integrades. Considero que en Harris va encertar en el diagnòstic però es va quedar curt en la teràpia, es va quedar a mitges. Cal repensar molt seriosament la posició dels metges dins l’organització sanitària. Estic convençut que l’encaix actual grinyola força, i les propostes per avançar són limitades. Després d’observar models alternatius, he arribat al convenciment que la relació laboral de la professió mèdica dins un conveni col.lectiu difícilment encaixa amb la realitat de la tasca, el talent i els resultats que se n’esperen. Si dins la relació laboral en tinc dubtes, imagineu els que tindré si hi ha una atribució funcionarial vitalícia, en propietat, com en diuen. A data d’avui encara tinc pendent de trobar algú que em justifiqui que un metge ha de ser funcionari amb un argument convincent.
Per tal d’enfocar una visió alternativa, cal comprendre la professió mèdica en el marc organitzatiu del sistema de salut amb les coordenades inherents del professionalisme.
Cal ser precisos en el que estem parlant. Entenc el professionalisme més enllà de l’autonomia estricta i esbiaxada que alguns defensen. Per professionalisme vull dir: (1) Altruïsme, en cas de conflicte d’interès entre interessos professionals i els dels pacients, cal decantar-se en favor dels pacients, (2) un compromís en la millora, els professionals han d’actualitzar-se en el nou coneixement i la seva incorporació a la pràctica (3) revisió entre col.legues, els metges han de ser capaços de supervisar el treball dels col.legues, per protegir els pacients i (4) els metges han d’incorporar el criteri d’eficiència social a les decisions clíniques.
És aquí on l’argument de l’organització dual d’en Harris em sembla oportuna. Què succeiria si en el marc d’una organització sanitària integrada o d’una regió sanitària, s’establís una societat professional que contracta exclusivament realitzar l’activitat dins els seus centres?. Aleshores, tindríem l’organització dual formalitzada, la societat professional rebria els seus ingressos en un pagament capitatiu anual, part del capitatiu total que reb l’organització sanitària integrada, qui alhora mantindria la seva relació laboral per als altres llocs de treball. La societat professional contractaria metges i els assignaria llocs de treball amb salaris competitius, que més enllà de la base, es compensés per la qualitat clínica i satisfacció. L’organització sanitària integrada compartiria informació amb la societat professional per avaluar els resultats en salut.
I un pot dir, això existeix?. És el cas d’algunes organitzacions no lucratives com Group Health o Kaiser Permanente. Més aprop també tenim exemples parcials. Estic convençut que el model de relació actual està caducat i que això que proposo necessita calibratge fi, en termes legals i d’avaluació de cada context. Cal tenir present a més, que seguir com ho tenim ara consolida una altra realitat que també coneixem prou bé, la pràctica dual públic-privada, la pluriocupació.
Si pensem en una integració assistencial exitosa, ens cal que la coordinació i motivació en l’àmbit clínic sigui màxima. A l’actualitat, molts dels avenços obtinguts han tingut relació amb la capacitat de lideratge i la cultura organitzativa, malgrat que els incentius explícits han estat escassos. La prova definitiva que pot arribar-se més enllà en la integració és quan els professionals s’impliquen perquè més enllà dels atributs del professionalisme, senten que el seu esforç es veu compensat i respectat. Molt sovint, la segona qüestió pren més importància que la primera, vull dir que el respecte ocupa una posició superior a la compensació material. Valorar el treball ben fet, reconèixer-lo, esdevé fonamental en l’entorn professional. En això, la societat professional és capaç de fer-ho millor que tal com ho fa la part administrativa de l’organització avui en dia.
L’atenció centrada en la persona fruit del treball professional en equip ha de focalitzar a presa de decisions. Segurament aquesta atenció haurà d’anar acompanyada d’una petita empenta, el nudging que diu Cass Sunstein. Aquells que vau sentir el meu discurs el desembre passat a la sessió sobre el Pla de Salut ja sabeu al que em refereixo. Altrament, el podeu trobar en el meu blog, Econsalut.
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Fins aquí sobre drets de decisió i incentius. Ens resta un capítol fonamental sobre avaluació dels resultats, el tercer fonament de l’organització. Recordeu allò de “només es gestiona allò que és mesura”, i jo hi afegiria, que en algunes vegades ni així. El sector salut disposa avui d’una quantitat extraordinària de dades que permeten mostrar-ne els resultats. Hi ha més dades que la capacitat cognitiva per comprendre el que diuen. L’exercici de transparència des de la Central de Resultats hi ajuda encara més. La qüestió fonamental no és tenir dades, és comprendre quin impacte poden tenir, com fan canviar les decisions i la pràctica. I per això necessitem lligar una vegada més amb els incentius. Si no som capaços de donar senyals que cal un aprenentatge i millora continuada en la línia dels capdavanters en excel.lència, pot passar que l’exercici de transparència no tingui impacte. Les implicacions per tant són de cadascú, cada òrgan de govern, cada directiu, cada clínic. Tothom hi té una part en la tasca de transformar l’avaluació dels resultats en millora continuada.
Tot el que he estat assenyalant fins ara es troba en un entorn determinat, que és el de la regulació, de la tecnologia i dels mercats. Hem de comprendre i fer que aquest entorn ajudi a la transformació organitzativa. En l’aspecte regulatori, hem viscut sovint amb una ficció que teníem competències plenes en sanitat. Sabem que la regulació laboral, la regulació professional, i tantes altres s’escapen de la nostra capacitat de decisió. És més, limiten seriosament els possibles avenços que caldrien per situar l’organització sanitària al segle XXI. Un Estat nou ha de prendre en consideració molt seriosament aquestes qüestions.
La tecnologia ens podria ocupar molta estona i només hi faré una breu referència. Estem assistint a un canvi profund en la “funció de producció de salut”. El darrer llibre del cardiòleg Eric Topol es titula “El pacient t’atendrà”, vol assenyalar les noves capacitats de decisió dels pacients amb la seva malaltia. Evidentment es tracta d’una provocació, en la mesura que un va avançant en el llibre, explica la importància de la professió mèdica davant la nova complexitat d’informació i coneixement ingent. La medicina estratificada o de precisió està començant i no podem restar-ne al marge, la tenim entre nosaltres i cal que ens preguntem si estem disposats a que sigui la tecnologia la que canviï les organitzacions o si som nosaltres els que hem de comandar aquest canvi des de les pròpies organitzacions. Personalment crec que ens cal aplicar-nos seriosament per identificar quin és el millor model organitzatiu per a la nova medicina, abans que la nova medicina ens hagi condicionat a tots plegats. Hi som a temps, però anem endarrerits. Per ara, sóc incapaç de veure cap reflexió profunda en aquest sentit aquí aprop.
Els mercats és una paraula que desperta passió en alguns, aquells que hi posen connotacions morals. Per als economistes és tant sols un lloc on es troba el que compra i el que ven, l’oferta i la demanda. I així tenim, mercats de treball, mercats de productes i serveis, mercats de capital. Voldria fer esment del mercat de treball de directius. Captar i retenir el més gran talent ha de ser un objectiu clar del sistema de salut i més en concret pels òrgans de govern. Hem sofert una forta erosió, fruit de la interferència polititzada en la presa de decisions directives i també d’una pèrdua de salaris competitius. Aquest fet dissuadeix determinat talent i finalment tots hi perdem. La reflexió seriosa obliga a que els òrgans de govern facin el seu paper per cercar el talent i s’eviti completament altra tipus d’interferència.
Fins ara he parlat del repte organitzatiu en la provisió dels serveis. Seria un error, oblidar que convé un canvi organitzatiu profund en el nivell del parlament i del govern. Algunes de les dificultats que observem, sorgeixen del trasllat de problemes en cascada cap avall. La forma com s’organitza la presa de decisions col.lectives en un parlament em preocupa perquè estem davant d’un model desfassat. La “funció de producció” de lleis i de controlar el govern actual és lluny de ser la més eficient. Només cal observar el butlletí del parlament per comprendre com es confon allò que és política i el que és gestió i que correspon als órgans de govern. I aquesta confusió és deliberada per tal d’obtenir-ne rèdits personals i de partit, titulars als mitjans que apareixen sovint volgudament distorsionats. Alhora el govern necessita repensar la seva “funció de producció”, cercar la simplificació administrativa i concentrar-se en nous mecanismes de coordinació i incentius més efectius que els actuals.
Aquí voldria assenyalar la importància dels sistemes de pagament i de la seguretat jurídica a les empreses públiques. Les formes de compensació a les organitzacions sanitàries integrades i dins d’elles a cada proveïdor són un element cabdal de disseny organitzatiu. Però alhora els sistemes d’incentius ha de preservar determinats principis. El més important de tots és que ha de garantir que el rescat dels ineficients no surti de franc. És allò que els economistes en diem moral hazard. Quan hi ha una cobertura última de qualsevol desgavell financer, sense cap responsabilitat assignada, aleshores hi ha un incentiu al dèficit. O vist d’una altra manera, quan aquells que són molt eficients, cada vegada s’els augmenta més el nivell d’exigència, i no tenen contrapartida favorable aleshores el sistema esdevé pervers (en economia en diem efecte ratchet). Tots sabem que tenim exemples del primer cas i del segon. Estic convençut que us venen al cap. I això no és admissible i ha durat massa anys. Ens ha afeblit el sistema.
El sistema de pagament ha de ser capaç d’aliniar les decisions i comportaments de tots els actors cap un objectiu de salut col.lectiva. Dit altrament, cal contractar la millora de la salut poblacional. Personalment em preocupa la proposta actual, perquè no observo que els comportaments i decisions dels actors es puguin aliniar convenientment. És una proposta difusa, complexa, però ara no puc entrar en més detalls.
El govern ha de ser capaç de limitar la incertesa del model jurídic de les empreses públiques. L’impacte de les normes comptables europees SEC-2010 ha estat enorme. Mai no hauria pogut imaginar que la comptabilitat fos capaç de canviar un model sanitari. I ha estat així. I això no s’ha acabat. La directiva europea sobre contractació pública del 2014, sitúa a abril 2016 com el moment de l’aplicació generalitzada de concursos. Un fet que ha aixecat profunda preocupació a Gran Bretanya, fins el punt que els laboristes han dit que demanaran l’exempció si guanyen les eleccions avui.
Algunes de les qüestions que assenyalo, són abordables des d’un Estat nou, d’altres són possibles avui. Les més crucials es refereixen estrictament a un Estat nou, i esdevé una condició necessària per a poder avançar.
Condició necessària però no suficient, que diríem. Perquè ens cal consens. Ens cal consens polític, professional i ciutadà. Ho dic senzillament com una observació que sorgeix dels sistemes sanitaris d’èxit, aquells on el consens és ampli. Sabeu que em va correspondre de coordinar el Pacte Nacional de Salut. I voldria assenyalar-vos que aquesta va ser una història d’èxit, si, una història d’èxit. Molts es van dedicar a explicar el contrari i van reeixir en l’intent. Va ser d’èxit perquè aquells que van desertar no van mostrar un argument convincent dels motius de la fugida i la majoria d’actors van mantenir-se ferms. Mireu, uns es van retirar per temes que no havien estat tractats, uns altres per acords que mai no es van prendre, fins i tot fa unes setmanes ho tornava a llegir astorat a la premsa. Va ser un èxit perquè totes les organitzacions presents, excepte una patronal, els sindicats i els partits que no donen suport al govern se’n van desentendre i excepcionalment només algú va oferir un argument fonamentat. Tenim un problema de responsabilitat, participació i representativitat. Cal admetre-ho i ens cal resoldre’l per tal que el consens sigui possible quan abans millor.
Donar resposta als reptes organitzatius que he esmentat requereix un consens profund i ens cal llaurar el terreny per tal que això sigui novament possible ben aviat.
La Unió va tenir un paper destacat en el marc del Pacte Nacional de Salut, i us vull agrair sincerament la vostra contribució. Encara que us pugui semblar rar, estic convençut que en algun moment reprendrem la tasca i serem capaços d’anar més enllà.
Arribats aquí algú em diria, Pere, no has parlat de privatització. Us puc dir que no puc parlar d’allò que no existeix. En economia privatitzar significa vendre els actius públics a empreses privades, però no cal anar a l’economia, només mireu la wikipedia. I com que això no s’ha produït, ni intueixo que es produeixi, aleshores és irrellevant. En George Lakoff, el del llibre “No pensis en un elefant”, em diria: Pere has caigut a la trampa. Quan dius que no en parles de privatització, ja n’estàs parlant. La supressió del terme privatització en aquest moment en el nostre cervell esdevé impossible. Tots hi esteu pensant. Hi ha un problema d’engany i segrest interessat de les paraules per a un interès particular que condiciona la percepció general de la població i hem de ser capaços de pensar críticament en tot moment i no caure en els paranys cognitius que ens posen al davant.
El repte organitzatiu que tenim davant va més enllà del sistema de salut. El parlament ha de confluir en un debat respectuós, profund, fonamentat, que busqui el consens i eviti la polarització; el govern ha de captar el més gran talent per a una regulació i gestió del conjunt del sistema; les organitzacions han de donar resposta a l’atenció de qualitat amb un nou marc de referència; els clínics han d’encaixar a l’organització guiats pel professionalisme; els ciutadans han d’assumir la responsabilitat davant la seva salut i fer sentir la seva veu per tal de contribuir a la millora del sistema.
Aquesta conferència ja la podeu trobar al meu blog: econsalut, que precisament ara s’acaba de penjar.

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El món del jazz va tenir un gran clarinetista i director d’orquestra, l’Artie Shaw aquell que va popularitzar el “Beguin the beguine”. El vam tenir uns anys vivint ben aprop, a Begur. Tenia molt bon gust i sabia on s’havia d’anar els anys 50. El títol del documental on s’evocava la seva vida es titulava “Temps és tot el que tens”. Toca doncs aprofitar l’oportunitat, el moment.
Moltes gràcies. 

Referències
http://www.datosmacro.com/pib/espana-comunidades-autonomas/cataluna
http://catsalut.gencat.cat/web/.content/minisite/catsalut/coneix_catsalut/informacio_economica/documents/arxius/despesa_sanitaria.pdf
http://www.ara.cat/firmes/antoni_bassas/Protegim-sanitat-catalana-Leditorial-Bassas_0_1348065333.html
http://webs.academia.cat/pages/academ/vidaacad/publica/Annals/2004/A4/debat2.htm
http://www.mit.edu/people/jeffrey/Harris_Internal_Org_Hospitals_Bell_J_1977.pdf
http://pubs.aeaweb.org/doi/pdfplus/10.1257/jep.21.4.135

Don't think of privatization

Let's do a little thought experiment today.

Close your eyes. Imagine a privatized healthcare consortium as vividly as you can. It is clear! Is it? There are private owners. Or seems to be some officials geting dividends?

Now, I want you to NOT think about privatization. Think of anything else but privatisation. Try it for a few minutes.

What are you thinking of? How many times did the privatization issue cross your mind? Quite a few times, right?

Now, close your eyes again and try to think about what you did for today? Who you met? Where you went? Anything interesting happened when you were traveling? What did you eat for breakfast/lunch? Try it for a few minutes.

How many times did you think of privatization? None? Maybe once or twice especially since I asked this question?

This is an exercise that shows that suppressing your thoughts in your mind doesn't really work. When we try not to think about something and try to suppress it, our minds keep going back to the same thoughts. This is a well known experiment from Wegner et al. (Wegner, D. M., Schneider, D. J., Carter, S. R., & White, T. L. (1987). Paradoxical effects of thoughts suppression. Journal of Personality and Social Psychology, 53, 5–13). As you know, I could also refer to Lakoff mental frames and its: Don't think of an elephant for different evolutive and modern cognitive perspective, but I've done it before.
If you combine deception -about the concept of privatization- and the difficulty of suppressing your thoughts, you'll get the current health policy mess. Distraction is a strategic move that has alleged political profits. For sure, the whole population only receive the losses from such strategy. We have been installed in this paradigm for many years: the privatization devil is here and there, although there is no shareholder getting any dividend. Fortunately, the world stands beyond spaguetti western films. Ownership has impact on efficiency but depends on the context, sometimes public incentives prevail over private ones, and sometimes is the opposite.
If all these sounds weird to you, have a look at our last Parliament resolution and you'll find the astonishing agreement of all parties against the current ruling party on one issue that doesn't exists: a public consortium privatised!!!. If it is public, as it is, can't be private if the owner is the government, as it is. Disappointing, shameful.
I'm really sad that in my country public representatives play with fire in such a way. I just want to say today, that I'm available for those deputies interested in a free private lecture on organizational economics, on what ownership is and what it means for efficiency. Just give me a call or send me an email.

A relaxing cup of café con leche

Lakoff brilliant analysis

Handbook of Neurosociology

Today I would like to quote a clever analysis of US health reform. Just as an alert for any other country that wants to start a similar process.

Solving a Social Science Puzzle

In 2009, when President Barack Obama chose the policy provisions for his health care plan, polls showed that most provisions (e.g., no preconditions, choice of plans) were supported by 60–80% of Americans. Yet, when the whole plan was polled, fewer than 50% supported it. Why? Why the disparity between the parts and the whole, when the whole literally equals the sum of the parts?
The answer is straightforward from the perspective of real reason. When President Obama came out with the provisions of his health care plan in early 2009, the conservatives decided to attack it not on policy grounds but on moral grounds. They chose two areas of morality: Freedom (“government takeover”) and Life (“death panels”). And they repeated over and over that “Obamacare" (naming matters) was a government takeover that was a threat to individual freedom, with death panels that were a threat to life itself.
Note that the policy provisions were about the everyday details of dealing with one’s HMO. They were in the Practical Health Care Details frame. The conservative attack was in the Morality frame, activating freedom and life. The conservatives understood that all politics is moral, that political lead- ers all say they are doing what is right, not what is wrong.
The policy details and the moral attack were in different frames, located in different parts of the brain. From the perspective of real reason, the whole health care act was, for those with a conservative worldview, not equal to the sum of its policy parts. Conservatives and independents (actually biconceptuals, who are progressive in some respects and conservative in others) had their conservative moral worldview activated by the conservative moral attack. This separated the moral whole from the practical parts.
For progressives, their morality and the practical details fit together; for conservatives and biconceptuals (aka “independents”), they were different subject matters.
Such an explanation is natural when you think in terms of the brain and frame-circuitry. It is not possible when you think in terms of the logic of Enlightenment reason, where the whole is necessarily (logically) the sum of the policy parts

PS. You may find former posts about George Lakoff's work on cognitive science, here and there.
PS. This is the coda of the first chapter of the book. The whole chapter is a must read for those interested in "brain circuitry", language, metaphors and politics.

Sine die

Una tercera part de la mortalitat en homes i una cinquena part en dones és deguda al càncer. I si ho posem en context, el càncer representa el 47% dels anys potencials de vida perduts en les dones, i el 35% en els homes.
Hi ha molta feina per fer, però afortunadament tenim un Pla director de càncer que és exemplar, la mostra d'un treball ben fet. El que convé és aplicar-lo acuradament. A data d'avui encara que observem taxes d'incidència creixents en determinats càncers mentre que les taxes de mortalitat es redueixen. En el conjunt, en homes s'ha disminuit la mortalitat en un 1,3% anual des del 1993 i en dones un 2,1%. Anualment esmercem un 10% dels recursos públics sanitaris per a tumors.
L'any passat en va fer 40 de l'inici de la "guerra al càncer". Es diu que en Nixon és qui la va declarar i va promoure una llei en aquest sentit. S'ha progressat força però encara som lluny del final i necessitem més munició.
En David Cutler es va preguntar amb més precisió si finalment estem aprop de guanyar la guerra al càncer. Des de la vessant clínica dona una perspectiva esperançadora, des de la vessant del cost veu dificultats. I aquesta és la qüestió fonamental. En primer lloc separar allò que és significativament efectiu del que no ho és en la vessant clínica. I quan hi ha una efectivitat incremental demostrada analitzar fins a on podem assumir-ho amb els recursos disponibles (vessant del cost). Aquest és el punt delicat, el que es perd deliberadament un un núvol de confusió i que els poder públics deixen pendent sine die.

PS. Eviteu quedar atrapats al núvol de confusió. Els propers dies sentireu parlar de posicionament terapèutic dels medicaments. Si en voleu un exemple, el trobareu aquí. Recordeu que posicionament és un "frame" (Lakoff) propi del marketing. El llenguatge ens pot portar males passades. Demaneu informes d'efectivitat comparada, i després cost-efectivitat. Poseu barreres a la propaganda interessada, no us deixeu engatussar. L'economia de la salut ha estat massa anys demanant-ho com perquè acabi d'aquesta manera.

PS. Pagar per callar al NYT (again).

La veritat, tota la veritat

Hi ha paraules que m'agradaria esquivar i una d'elles és Estat del Benestar. Es tracta d'un concepte que afegeix dos elements contradictoris. El benestar és una situació individual fruit de les condicions, expectatives i de les preferències. Pensar que un poder polític et pot atorgar Benestar, en majúscula, és molt demanar. Per tant si el concepte ens acosta a algun desig social plausible és molt més a la cohesió social, que a un Estat (poder coercitiu) capaç de distribuir a tort i a dret pedacets de benestar per als seus ciutadans.
Considero que hi ha cohesió social quan som capaços de crear institucions que resolen errors del mercat. En aquest sentit és clar que l'educació, la salut, la dependència o les pensions requereixen d'aquest tipus d'intervenció col.lectiva. Ara bé d'aquí a titular-ho benestar, n'hi ha un tros considerable.
Hem caigut de ple al parany del concepte (el "frame" de Lakoff) i això dona per parlar a uns i altres sense fonament. Ahora ha generat un altre concepte que no es troba sobre la taula i encara és més important, l'Estat Repartidora, el joc malabar de la política en repartir subsidis que esdevé més atractiu que oferir les prestacions en servei.