Apunts de l'actualitat

La gravetat dels moments que vivim ha portat que un estol de brètols i antidemòcrates impedissin l'entrada dels diputats i consellers al Parlament. Ens trobem en una situació desconeguda que es talla d'arrel o pot evolucionar cap a situacions límit. Cal entendre que s'arriba aquí sabent de la connivència d'alguns polítics amb aquests grups, qüestió greu i que hauria de ser motiu d'escarni públic. Els que protesten diuen ara que estan indignats amb les retallades, si és així, s'han equivocat de Parlament, han d'anar a Madrid a demanar que ens tornin el dèficit fiscal que ens deuen. M'hi jugo un pèsol que als països amb concert econòmic no faran retallades ni tindran enrenou davant el parlament.
Al costat d'aquest moment polític proper, la realitat econòmica europea ve marcada per un comentari de Nouriel Roubini a FT. M'ha introduit més preocupació a la que ja tenia. Fins i tot s'hi refereixen els de la competència, al WSJ.El que diu és fonamentat i es resumeix en una ruptura potencial de la zona euro. El tema no és que Grècia en surti, la qüestió és com queda la resta. Ho sabem, el concepte d'Europa en surt molt tocat. La resposta en els propers dies.

PS. Bon article de Toni Plasència. El títol podia ser un altre i encara hauria quedat millor. Que n'aprenguin!

PS. Carta al director a LV, en Francesc-Marc Àlvarom'ha posat la pista.

PS. Només podem considerar com una broma aquest titular de LV. Hi ha algú al control de qualitat?

PS. Qui és el segrestador del Tribunal Constitucional? Per què no se li aplica el codi penal? Com és possible que qui ha de fer complir la llei la incompleixi i no passi res? Com és possible que alguns polítics que han fet les lleis, decideixen incomplir-les i no passa res? Algú s'enrecorda de la prevaricació com a delicte? Per què si un ciutadà s'allarga cinc minuts en un aparcament amb tiquet ja té una multa?

PS. Sobre el dèficit fiscal a Catalunya, en anglès.

Caure dret

La Beatriz González i en Manuel Sosa van presentar un interessant estudi per estimar el risc de fractures causades per osteoporòsi. La conclusió és:

Un total de 552.879 mujeres y 161.922 hombres sufrirán fractura osteoporótica en España en los próximos 10 años. La mayor parte de fracturas se producirá a partir de los 70 años. En cuanto a las fracturas de cadera, en diez años las sufrirán 263.351 mujeres, de las cuales la mitad se producirán a partir de los 77 años, y 84.213  hombres.

La rellevància de la qüestió és indubtable. La qualitat de vida i el cost que representa queden compromesos seriosament. Consideren que costaria 4.800 milions d'euros si es tractés aquelles persones amb un risc superior al 3%. Desconec si aquesta és la xifra exactament, ara ens gastem uns 500 milions anuals. En qualsevol cas convé estar molt atents al tema, en especial perquè els nous medicaments que s'acaben d'aprovar poden suposar un creixement significatiu de les xifres i com sempre al costat de més despesa ens hem de preguntar sobre el resultat. Tant de bo tinguéssim per a l'ostoeoporosi el mateix que hi ha disponible d'Archimedes per a risc cardiovascular.

PS. L'edat no ha de ser un factor a tenir en compte a la decisió terapèutica? Té sentit aquesta afirmació de LV d'avui? Potser els convindria rellegir el que vaig escriure en aquest blog ja fa dies.

PS. Sorprenent entrevista a la metgessa Teresa Guardiola, al programa Singulars de Jaume Barberà.

Classe mitjana

La reflexió sobre la classe mitjana que fa LV aquest diumenge paga la pena. I el que diu en Garcia-Montalvo és assenyat. Considero que el reportatge resumeix el moment econòmic real i també trobareu referències al sector salut. En Jaume Padrós ens diu que els metges joves tenen dificultat de progressar econòmicament i en especial al sector públic. La relació entre l'esforç per assolir una llicenciatura, el temps, i el retorn són il.lustratius d'un desajust descomunal. Socialment ens hauria de preocupar. El fonament que explica on som cal buscar-lo també en un disseny organitzatiu al sector públic on el metge és funcionari assalariat. Això és el que cal corregir, però per ara ningú no en parla.

PS. Absteniu-vos de llegir l'editorial d'EP totalment desenfocat i erroni. Em cansa el tema del copagament, podem parlar d'una altra cosa? Hi ha vida intel.ligent més enllà del copagament? És possible que una opinió editorial d'un diari descansi en tan poc fonament?

PS. A la França també hi ha indignats, i fan propostes, ho trobo a un blog de LM

Aturar la màquina

Molts es pregunten sobre el perquè de les retallades i la seva magnitud. Les respostes, fredes o molt fredes fins i tot, cal buscar-les també a les dades. El producte interior brut per habitant a Catalunya l'any 2010 (28.261€) és un 1% superior al del 2006 (27.975€). A més aquestes dades són a preus corrents.
Això és com dir que hem viscut 4 anys sense capacitat de creació addicional de riquesa. Amb dades més fines, paritats de poder de compra, hem perdut gairebé 5 punts percentuals de PIB per càpita en l'index de base 100 de l'any 2000, de 123 el 2006 hem passat a 118 el 2010. Aquesta és una situació crítica no coneguda anteriorment.
Davant tot això que ha succeït podem preguntar-nos com van reaccionar els governants del moment per a garantir els serveis. Pel que fa als hospitals, la resposta la trobem a les dades de la Central de Balanços, el 2009 és el darrer any publicat. L'any 2007 els hospitals van augmentar els seus ingressos un 13,27%, el 2008 un 10,83% i el 2009 un 6,29% (quan l'activitat estandaritzada ho va fer en un 4%). És debades fer qualsevol comentari. Tothom comprendrà que els anys anteriors a 2008 poden buscar alguna justificació dels creixements, però el 2009 ja havia començat la crisi plenament i volgudament es va oblidar, hi havia eleccions el 2010. No es va voler aturar la màquina quan calia i ara cal fer una frenada sobtada.
L'alçada dels governants i dels polítics es demostra quan són conscients d'entendre una situació com l'actual i com afrontar-la. Aquells que tant sols busquen erosionar a l'altre partit no s'adonen que en situacions crítiques com l'actual contribueixen a enfonsar el país. I si això ho fan els que ens han dut fins aquí, esdevé a més a més una maniobra de cinisme pervers.

PS. Per cert, la medicació hospitalària de dispensació ambulatòria va créixer un 14,45% l'any 2009. Aquesta dada no la trobareu als diaris, el cofoïsme d'alguns governants els porta a oblidar volgudament les dades.

PS. Més llenya. Aquest gag dels germans Marx resumeix quines són les implicacions del malbaratament dels recursos si volem que la màquina no s'aturi i mantingui una certa dignitat.

Conseqüències devastadores

El consum de drogues d'abús representa un problema social i de salut de primer ordre. Malauradament som en una societat on massa sovint la mà dreta es despreocupa del que fa la mà esquerra davant d'algunes qüestions, i aquesta n'és una. En Martin Wolf, escrivia un article sensat i profund el cap de setmana passat a FT. Mostrava el fracàs de la majoria de polítiques que s'han dut a terme fins ara i clamava per una sortida concertada i airosa de la situació. La seva posició és que els sistemes penals tant sols han fet augmentar el nombre de presos però que alhora la tendència al consum va en augment i cal aturar les polítiques que han promogut aquesta guerra sense èxit contra les drogues. I de fet deia moltes més coses en relació al document de la Global Commission on Drug Policy, al que WSJ també hi va dedicar un editorial.
Ben segur aquí ens convé fer una ullada serena al document i prendre'n nota. No anem bé, fins i tot diria que anem a pitjor si no som capaços de modificar el rumb d'una realitat de conseqüències devastadores per a la nostra societat.

PS. Una estimació del cost social de les drogues a Galícia es va presentar fa unes setmanes a AES Palma de Mallorca, 73-98 milions d'euros anuals. No tinc la dada per a Catalunya, una extrapolació (elemental i incompleta, ben segur) ens portaria a 197-265 milions d'euros anuals pel cap baix.

Cercant un legislador eficient

Podem considerar que les lleis estan sotmeses a un procés productiu com qualsevol altre bé. Es tracta d'un procés en el que hi participen uns actors amb actius intangibles que permeten confegir consensos que al final es concreten en un text que es vota i es publica a un butlletí oficial. Els que participen en l'elaboració i votació han promès de complir i fer complir les lleis existents, però no han precisat si faran les lleis de tal manera que es puguin complir i que millorin el benestar social.
Les lleis, com totes les institucions que es dota una societat, generen uns costos de transacció (concepte difós per Oliver Williamson), uns costos de fer funcionar el sistema, i caldria que aquests fossin mínims per tal que el gruix dels recursos anés destinat a satisfer les necessitats i no l'engranatge. Doncs bé, tinc la impressió que una llei que simplifiqui l'administració ha de buscar precisament això, reduir els costos de transacció.
L'impacte al sector salut de les propostes de la llei omnibús és incert per ara, som en un estadi molt inicial. La meva primera impressió és que esdevé innecessari parlar de finançament privat d'activitats en el marc de l'Institut Català de la Salut quan a data d'avui ja està legislat i no hi ha dificultats, de fet representa poc més del 2%, i això és el que pot donar de si. A l'àmbit privat sabem que hi ha excés de capacitat, i dins l'àmbit públic hi ha necessitats no cobertes. Essent així té poc sentit una proposta que porti a més activitat privada en l'àmbit públic. Aquells que pensen que una major eficiència serà tant sols fruit dels drets de propietat han de revisar-ho amb deteniment.
Avui en dia ja tenim els preus públics establerts per a qui utilitza els serveis dins l'ICS i no té la prestació coberta per l'assegurança pública. Si algú pensa que amb la llei omnibús es podrà pagar al metge de l'ICS privadament, s'ha oblidat que el personal és fonamentalment estatutari i ho té prohibit per l'Estatut Marc.
L'actual redacció de la llei omnibús ha fixat una agenda esbiaixada per a la política sanitària. S'ha centrat en qüestions menors controvertides i hi ha altres regulacions clau que cal revisar-ne el seu contingut. Fins i tot potser augmentarà els costos de transacció en el sistema, el contrari del que pretén. Encara som a temps de reconduir-la, es busca doncs un legislador eficient que contribueixi decididament a millorar la llei.

PS. Metrestant aprofiteu per gaudir de bon jazz amb Andrea Motis

Gerontolisme

The art of the demographic dividend

Al Lancet em trobo amb un terme desconegut fins ara per mi: gerontolisme, es diu d'aquella tendència a emfasitzat en excés sobre els aspectes positius de l'envelliment. En un article suggerent i ponderat, un professor de geriatria reflexiona sobre l'art i la creativitat en edats avançades i explica als seus alumnes el valor d'envellir. Diu:

Gerontology does not fare much better: most reviews of cognition and ageing focus on what we have lost, and fail to include the wisdom, strategic thinking, and highly developed social cognition of older people. This is not just a matter of political correctness: understanding this balance is integral to understanding counterintuitive gerontological insights, such as how older drivers, despite an array of agerelated disability, remain one of the safest cohorts on the road through their strategic and tactical gains of later life. Most of us will be fortunate to live into old age, and it is not unreasonable to hope that future doctors will be equipped to deal with the complexities, richness, and paradoxical coincidence of growth and loss in later life.

PS. Bona notícia. Els llibres de la National Academy of Sciences són disponibles ara gratuitament a la web. Cal aprofitar-ho. 

PS. Sobre acords de risc compartit en medicaments innovadors, avui a EP . Si a Catalunya es confirma aquest primer experiment, hi dedicaré una entrada al blog. Mentrestant és només una possibilitat.

PS. Sobre Cameron i NHS, nota de premsa i speech per salvar els errors recents de la política sanitària.

Edvard Munch, Self-Portrait. Between the Clock and the Bed (1940—43)

Oil on canvas, 149·5 × 120·5 cm, Munch Museum, Oslo

Eco

David Cameron puts reputation on the line with five pledges on the future of the NHS

Miro el Telegraph i canviant els noms penso que podria passar ben aprop. L'embolic que s'ha muntat amb la reforma del NHS obliga a en Cameron a sortir i defensar-ne la reputació i les cinc garanties pels ciutadans. Això és el que diu:

The Prime Minister will promise to keep waiting lists low, maintain spending, not to privatise the NHS, to keep care integrated and to remain committed to the “national” part of the health service.
Such is the concern in Downing Street at the damage the issue of NHS reform is causing the Government, that Mr Cameron will put his reputation on the line with a personal pledge to protect its core values. It represents his boldest attempt yet to assuage criticism from his Liberal Democrat Coalition partners and from many health professionals over the impact of the reforms.
In his speech, the Prime Minister will admit that he is willing to act on their concerns after listening to the “profession and patients” during a two-month exercise which was held after Mr Cameron called for a “pause” in the Health Bill’s passage.

PS. I al Lancet trobareu en McKee et al. sobre l'impacte de la reforma en la salut pública britànica i què caldria fer per evitar el desgavell.

PS. Els detalls sobre el projecte de pressupost de salut 2011 els podeu trobar aquí

Confiança

Winning Their Trust

Necessitem confiar per viure dignament. I sobretot, sobretot en l'àmbit de la salut. Al NEJM trobareu una columna magnífica que reflexiona sobre els metges que just acaben la carrera i la seva relació amb els pacients. Llegiu-la. Destaco això:

Most physicians, on graduating from medical school, take an oath to practice medicine ethically, to act altruistically, and to serve those in need of healing. Achieving the best health outcomes will require them to focus not only on treating diseases, but also on building partnerships with patients and guiding them in changing their behaviors. To help patients achieve optimal health, physicians will first have to win their trust.

Així és, cal guanyar-se la confiança dia a dia.

PS. En Krugman a NYT sobre vouchercare.

McClellan en estat pur

Reforming Payments to Healthcare Providers: The Key to Slowing Healthcare Cost Growth While Improving Quality?

En McClellan mostra en un article tot allò que pensa sobre com pagar als proveïdors i no va poder fer quan era el màxim responsable de Medicare. Repàs exhaustiu sobre el tema. Article clau de JEP, d'utilitat per al sector privat i públic d'aquí. Me'l guardo.
Destaco el que m'interessa ara:

The development of broader “bundles” for payment across multiple providers is a very active and challenging issue in payment reform. The opportunity
for improving quality while lowering costs could be substantial. For example,
18 percent of Medicare beneficiaries are readmitted to the hospital within 30 days of discharge, mostly with complications that were potentially preventable, which may be in part the result of a lack of payment incentives for hospitals, post-acute care providers, and physicians to coordinate care across the transition in settings (Medicare Payment Advisory Commission, 2008). The key tradeoff is how to, on the one side, provide incentives to coordinate care and to improve effifi ciency over a broader range of services for a patient, while on the other side not create too much pressure to reduce the provision of costly but valuable treatments or to avoid complex, high-risk patients. Reflfl ecting this tradeoff, Medicare generally continues to pay for outpatient hospital procedures and visits, drugs administered in medical offifi ces, physician visits and treatments, lab services, and imaging procedures on a purely fee-for-service basis using prices regulated by complex statutory formulas.

La porta dels somnis. Aire Lliure

Raonable i necessari

Aquesta vegada el Journal of Economic Perspectives ve carregat de valent. Molts temes d'interès relacionats amb la salut.
Avui em referiré a l'article d'en Chandra, Jena i Skinner sobre efectivitat comparada. El text s'ha de llegir sencer i destacaria l'elevada expectativa que dispositen en l'avaluació de l'efectivitat comparada malgrat no hi hagi cost-efectivitat. Comparteixo totalment la seva perspectiva.
Aquesta és la seva posició:

We argue that comparative effectiveness research still holds promise. First, it sidesteps one problem facing cost-effectiveness analysis—the widespread political resistance to the idea of using prices in health care. Such resistance is not just from political interest groups, but also from voters, who even in lab settings often dislike rationing based on cost effectiveness (Nord, Richardson, Street, Kuhse, and Singer, 1995). Second, there is little or no evidence on comparative effectiveness for a vast array of treatments: for example, we don’t know whether proton-beam therapy, a very expensive treatment for prostate cancer (which requires building a cyclotron and a facility the size of a football fifi eld) offers any advantage over conventional approaches. Most drug studies compare new drugs to placebos, rather than “headto- head” with other drugs on the market, leaving a vacuum as to which drug works best (Nathan, 2010). Simply knowing what works and what doesn’t will improve productive effifi ciency by shedding medical practices that are unsafe at any price.

Aquí no tenim ni això encara que la llei tímidament demana avaluar utilitat terapèutica i ningú es preocupa per ara d'aplicar-la. Cal trobar un patró per mesurar aquelles prestacions que són raonables i necessàries.

Tecnicismes

Geographic Adjustment in Medicare Payment

Sovint per tal que algunes coses vagin millor cal aplicar una dosi de calibratge fi. Això passa per alt a la majoria però és decisiu per assolir un bon resultat. Posem per exemple un fet. El cost de la vida a Barcelona és diferent que a l'Empordà, estic convençut que hi estarem d'acord. Ara bé, la dificultat es troba en la mesura de les diferències i com compensar-les acuradament.
Si pensem en l'assistència sanitària, els costos diferencials segons àrea geogràfica també hi juguen un paper i malauradament ens n'oblidem quan cal assignar els recursos. Novament l'Institute of Medicine ha publicat un informe que explica l'estat de la qüestió a l'entorn nordamericà i en seguiran d'altres. Hi ha motius per aprendre la lliçó.
Petits detalls tècnics poden suposar millores substancials, i una forma d'assignar els recursos més justa.

PS. M'apunto al twit d'en Quim Monzó. IMPRESCINDIBLE: @XSalaimartin : "Una altra primavera fracassada" 

Cap a Sant Pere Pescador falta gent

Accountability

Accountability in the NHS. Implications of the government's reform programme
Aquest mot anglès el traduim per rendició de comptes, però és més important entendre què significa que simplement traduir-lo. Els de King's Fund acaben de publicar una monografia sobre la qüestió a la llum de la fallida proposta de reforma sanitària.
Encara que sigui una mica llarg, recullo aquí el que en diuen sobre el terme:

‘Accountability’ is an imprecise and contested concept. It has been described as the process of ‘being called to account to some authority for one’s actions’ (Mulgan 2000, p 555). Bovens (2006, p 3) defines accountability as ‘a relationship between an actor and a forum, in which the actor has an obligation to explain and to justify his or her conduct, the forum can pose questions and pass judgment, and the actor may face consequences’. Similar definitions have been put forward elsewhere (Day and Klein 1987; Tuohy 2003; Mulgan 2000, 2003). Despite the variability of definitions, there are some common elements, which have formed the basis for the working definition used in this paper.
Accountability typically refers to a relationship involving answerability, an
obligation to report, to give an account of, actions and non-actions. This indicates that there is an assumed expectation of the need to report and explain, either in person or in writing. A is accountable to B when the former is obliged to inform B about his or her actions and decisions, to justify them, and potentially to be judged on the basis of the account given. Bovens (2006) emphasises the importance of the account being supported by verifiable information that is made public.
Accountability implies that there may be consequences (or sanctions) if the
‘account-giver’ is not able to satisfy the ‘account-holder’ that he or she has fulfilled the objectives set or made effective use of the resources allocated. Klein and New (1998) distinguish between ‘strong’ accountability, where there are sanctions if performance or the account of conduct is unsatisfactory, and ‘soft’ accountability, where an actor is required to justify performance in public (or at least in a transparent process) but no direct sanctions may apply other than perhaps public shaming.

I quan llegeixo això em pregunto, tenim aquí els mecanismes per demanar responsabilitats en els afer públics ? Funcionen?. La meva impressió és que ens resta un llarg camí per recórrer, en especial pel que fa a les consequències dels resultats indesitjats.

PS. Ho he dit alguna altra vegada. Com que hi ha un 24% d'economia submergida, 22,3 % a Catalunya, quan fem comparacions internacionals de despesa sanitària oblidem aquest fet. En realitat la despesa sanitària respecte el PIB és superior si normalitzéssim per l'economia submergida.

 Es Vedrà. Indret màgnífic, màgic. 

Els topònims romanen mentre l'ús de la llengo s'esvaeix, 

racons tel.lúrics que es mantenen mentre l'home trinxa la terra.

Irritats

Medicare Plan for Payments Irks Hospitals

Ara és el moment de pensar si hi ha formes més acurades d'assignar els recursos. Sempre hauria de ser així, però malauradament l'ànima humana és portada per les il.lusions òptiques, i quan hi ha expansió econòmica se n'oblida. Als USA, el NYT m'informa que avancen en el "value-based purchasing". Ja fa dies que se'n parla, però ara va de bo. Es trata de compensar per episodi, un paquet de serveis que inclou hospitalització i activitat ambulatòria relacionada i alhora ajustos relacionats amb qualitat mesurable. El Departament de Salut ha explicat els detalls de què passarà, i el NYT explica que els hospitals ja estan nirviosos, irritats. Més aprop també hi ha aquest sentiment, però res a veure amb això, es relaciona amb unes tisores que em temo no s'han esmolat equitativament seguint el mateix criteri d'eficiència per a tots els hospitals. Restem a l'espera de conèixer els detalls.

PS. Ni una ni dos, tres pífies germàniques en pocs dies: dir que hi ha llocs de treball per enginyers quan no hi són, dir que hem de fer les mateixes vacances quan en fan més, dir que els cogombres estan contaminats i no ho están. Quina serà la propera?

PS. En Francesc-Marc Álvaro rebla el clau, com sempre.

PS. Avui sobre el fracàs de la reforma britànica a FT, bon article de Phil Stephens.

PS. Aquest informe mostra que el 40% de les persones encarcerades són immigrants. Reflexionem-hi.