Soigner l'hôpital: Des remèdes pour sauver le système de santé
El llibre "Soigner l'hôpital: Des remèdes pour sauver le système de santé" de Pierre Ivorra ofereix una anàlisi detallada de la crisi del sistema sanitari francès, especialment de l'hospital públic, i proposa solucions per a la seva rehabilitació. L'autor, filòsof de formació i periodista especialitzat en economia, basa el seu treball en testimonis de sanitaris i documents oficials.
La problemàtica principal que el llibre aborda és la desorganització dels hospitals públics, la desolació del seu personal, i la ineficàcia de les polítiques governamentals, agreujades per una política d'austeritat sostinguda durant quaranta anys. Aquesta situació ha portat a un sistema hospitalari col·lapsat i en esgotament crònic, malgrat l'envelliment de la població i una taxa de natalitat encara elevada. Ivorra refuta la idea que l'hospital hagi de generar beneficis i proposa reformes per a una millor gestió dels recursos, vinculant el finançament de la salut pública a l'activitat empresarial i la creació d'ocupació.
A continuació, es detallen els punts clau del llibre per capítols:
Capítol 1: Covid-19: El revelador inesperat L'epidèmia de Covid-19 va posar de manifest la fragilitat del sistema hospitalari, revelant les seves fortaleses (com la solidaritat del personal) i les seves debilitats (com la manca de mitjans i la descoordinació). Nombrosos testimonis de sanitaris, com l'ajudant d'infermeria Marie-Laure Gobin o la infermera Christine Gontier, van il·lustrar la manca de reconeixement, les males condicions laborals, la insuficiència de material de protecció (màscares, tests) i la fatiga psicològica. El govern va ser criticat per minimitzar la situació inicialment i per la gestió caòtica dels estocs de màscares, que es va convertir en un "escàndol d'Estat". Aquesta manca de preparació va ser atribuïda a decisions preses des del 2011, que van optar per no reconstituir les reserves de màscares FFP2 per considerar-les massa costoses, transferint la responsabilitat als empresaris des del 2013. La pandèmia també va evidenciar les desigualtats socials, geogràfiques i d'edat davant la malaltia. Malgrat les promeses inicials d'Emmanuel Macron de "trencar" amb les polítiques passades i revaloritzar la salut, el govern va continuar amb una "obsessió liberal", que va incloure reformes laborals com la modificació de les condicions de vacances pagades i el temps de treball.
Capítol 2: L'hospital públic a la vora de l'esgotament nerviós El llibre traça la història de l'hospital públic a França, des de la seva creació en 1941 sota el règim de Vichy fins a la seva consolidació amb la Seguretat Social en 1945, garantint l'accés universal als ciutadans. Malgrat ser un "pes pesat" de la despesa sanitària, la seva quota de finançament públic s'ha reduït dràsticament en els darrers trenta anys. Això ha posat en perill els progressos sanitaris, amb l'estancament de l'esperança de vida en bona salut, una alta mortalitat prematura masculina, i l'augment de les malalties cròniques i els problemes de salut mental, que representen una part considerable de la despesa sanitària. El sector públic ha vist una disminució de la seva capacitat d'acollida (llits), mentre que el sector privat amb ànim de lucre ha crescut, beneficiant-se de les "restructuracions" que han tancat instal·lacions públiques. El govern ha estat acusat de "doble llenguatge", prometent inversions mentre aplicava retallades pressupostàries.
Capítol 3: Urgències hospitalàries a punt de col·lapse Les urgències hospitalàries, el punt de contact més freqüent per a molts ciutadans, estan en una situació crítica, amb pacients amuntegats als passadissos, llargues esperes i agressions al personal. Aquests serveis, de creació relativament recent (SMUR en 1965, SAMU en 1968, 15 en 1978), han vist la seva freqüentació gairebé duplicar-se des de la seva creació, amb 21,4 milions de visites el 2017. Contrari al "mite de les patologies menors", la majoria dels pacients de les urgències necessiten atenció hospitalària, i l'augment de la precarietat social i la percepció d'accessibilitat ràpida a un "plateau technique" complet expliquen part d'aquest augment. Les causes principals d'aquesta saturació són la insuficiència de llits d'hospitalització posteriors ("en aval") i la manca de metges urgentistes. Les polítiques de "reestructuració" han portat al tancament de 95 serveis d'urgències públics o sense ànim de lucre entre 1995 i 2016, mentre que el sector privat lucratiu ha obert serveis, majoritàriament en zones urbanes i per a activitats més rendibles. Les solucions governamentals, com la reorientació de pacients no urgents o la creació de CPTS, són vistes com a insuficients i sense una assignació clara de recursos.
Capítol 4: On parir aquesta nit? Actualment, el 99% dels parts a França tenen lloc en hospitals. Malgrat que França té una de les taxes de natalitat més altes d'Europa, s'ha produït un tancament significatiu de les maternitats (més d'un terç entre 1995 i 2016). Les "petites maternitats" (menys de 300 parts a l'any) són assenyalades com a "de risc", però el llibre argumenta que aquesta afirmació no està científicament provada i serveix de pretext per a les retallades. Les veritables causes són la manca de metges (anestesistes, ginecòlegs-obstetres) i l'augment del temps de desplaçament a les maternitats, que té un impact negatiu en la salut perinatal. El sector privat amb ànim de lucre s'ha desentès de l'obstetrícia, ja que no la considera prou rendible.
Capítol 5: La psiquiatria en plena depressió El llibre revela la "profunda depressió" de la psiquiatria, amb testimonis de professionals sobre la sobresaturació de medicaments, la manca d'escolta i la deshumanització de la cura. Els hospitals psiquiàtrics, com el Philippe Pinel a Amiens, pateixen una greu falta de personal (educadors, logopedes) i un enfocament excessiu en la medicació en detriment de la relació terapèutica. Des de 1976, s'han tancat el 60% dels llits de psiquiatria a França, sense que s'hagin compensat amb estructures alternatives. Aquesta situació, sumada a la creixent "medicalització del patiment psíquic existencial", ha afavorit la indústria farmacèutica. La "sectorització" de la psiquiatria, concebuda per acostar la cura a la població, ha patit una greu manca de psiquiatres, amb més de 1.000 llocs vacants en el sector públic, i les presons s'han convertit en "annexos" dels hospitals psiquiàtrics.
Capítol 6: HAD, ambulatòria, GHT, CPTS...: El gran batibull de l'oferta de cures Es descriu la "hospitalització a domicili" (HAD) a través del cas de Christian, que il·lustra les limitacions i les raons de rendibilitat que porten a derivar pacients a l'HAD, fins i tot en condicions inadequades o en zones considerades "perilloses" per les associacions. L'HAD, tot i créixer, continua sent una activitat secundària, amb problemes de remuneració per als professionals i manca de competències especialitzades. La cirurgia ambulatòria (pacients tornen a casa el mateix dia) ha crescut exponencialment (53% de les operacions), impulsada pels progressos tecnològics i l'objectiu de reduir costos, però és criticada per la manca de consideració per les dimensions humanes i socials del pacient. Els "hotels hospitalaris" són presentats com una conseqüència d'aquesta lògica, oferint allotjament no medicalitzat per reduir les estades hospitalàries. Les polítiques governamentals, com els Groupements Hospitaliers de Territoire (GHT), busquen centralitzar i jerarquitzar l'oferta de cures, portant al tancament de serveis en hospitals de proximitat en favor de grans estructures, i obrint la porta a les pràctiques privades.
Capítol 7: El home llop del deute Sis de cada deu hospitals públics estan en dèficit, amb un deute total de 29.800 milions d'euros el 2017, gairebé triplicant el deute de 2003. Aquest endeutament massiu és atribuït al canvi en el finançament públic després del Tractat de Maastricht, que va obligar els hospitals a recórrer als mercats financers. Els plans governamentals "Hôpital 2007" i "Hôpital 2012" van incentivar la inversió, però sense els mitjans financers adequats, empenyent els hospitals a contractar "préstecs tòxics" amb bancs com Dexia, que van generar costos exorbitants. Els metges acusen els governs d'organitzar aquests dèficits de manera deliberada per justificar el tancament de llits, serveis i la supressió de llocs de treball.
Capítol 8: El pacient no és un client, ni l'hospital una empresa El llibre critica la lògica de gestionar els hospitals com empreses capitalistes, ja que prioritzen el benefici sobre el bé comú. El sistema de Tarificació a l'Activitat (T2A), introduït el 2004, és un instrument neoliberal que busca la rendibilitat dels actes mèdics, incentivant les activitats més lucratives i menys complexes, de les quals es beneficien principalment les clíniques privades, mentre els hospitals públics gestionen els casos més greus. L'Objectiu Nacional de Despesa de l'Assegurança Malaltia (ONDAM), fixat anualment pel govern, actua com un límit pressupostari que obliga a comprimir la despesa sanitària, amb tarifes que disminueixen mentre els costos d'explotació augmenten. Aquestes retallades s'expliquen en gran part per la reducció de les contribucions de les empreses a la Seguretat Social (exoneracions de cotitzacions, CICE) i el desplaçament de la càrrega financera cap als assalariats i les llars.
Capítol 9: El sector privat a l'aguait La "silver economy" (mercat de la gent gran) ha estat una oportunitat d'enriquiment per al sector privat, amb fons d'inversió i bancs que han adquirit grans grups d'hospitalització (Ramsay Santé, Elsan, Korian). El sector privat amb ànim de lucre ha experimentat un creixement significatiu en el nombre de llits i places, especialment en l'ambulatori, i se centra en activitats quirúrgiques menys complexes i més rendibles (cirurgia de cataractes, ORL). La rendibilitat d'aquestes clíniques és elevada, mentre que els hospitals públics es dediquen als casos més complexos (traumatismes greus, trasplantaments). Aquesta prosperitat del privat ha estat afavorida per les autoritats públiques, que han permès la privatització d'activitats i la reducció de les despeses de personal mitjançant la disminució de les cotitzacions socials patronals. El llibre proposa eliminar progressivament la possibilitat de fer de la salut una activitat lucrativa i reunificar tots els centres de cura sota un servei públic renovat i democratitzat.
Capítol 10: Fortunes i infortunis dels sanitaris La vida dels professionals de la salut, inclosos metges, infermers i ajudants d'infermeria, està "literalment devorada" pel treball, amb llargues hores, guàrdies constants i sacrifici de la vida personal, com testimonia l'uròloga Stéphanie Tran. La pressió laboral i la manca de mitjans porten a altes taxes de depressió, "burnout", baixes per malaltia i suïcidis entre el personal sanitari. El cas de Jérôme G., un metge d'urgències, il·lustra l'esgotament i la dimissió davant les condicions de treball insostenibles i la manca de personal. La professió mèdica envelleix, amb pocs nous graduats i molts metges jubilats que continuen treballant. Les infermeres i ajudants d'infermeria també pateixen una clara degradació de les condicions laborals, amb menys personal per a més pacients, més tasques i una profunda sensació de manca de reconeixement. A més de la duresa del seu treball, els sanitaris estan insuficientment remunerats, amb salaris que estan per sota de la mitjana nacional en alguns casos i amb persistents desigualtats salarials de gènere.
Capítol 11: Un univers d'assalariats El personal hospitalari és majoritàriament assalariat, amb una gran diversitat de professions. Les polítiques governamentals han tendit a banalitzar algunes professions (com la d'infermera) i a transferir tasques, sense una suficient valoració de les noves qualificacions. Mentre que el sector públic té una alta proporció de personal mèdic i no mèdic assalariat, el sector privat lucratiu té majoritàriament metges que exerceixen de manera liberal, amb salaris i honoraris molt més elevats. Hi ha un alt nombre de llocs de treball vacants per a metges hospitalaris (27,4%). El personal hospitalari és el que presenta la penositat laboral més elevada, exposat a contraintes físiques, organitzacionals (contactes tensos amb el públic, ritmes de treball accelerats), riscos biològics i químics, i un intens sentiment de manca de reconeixement.
Capítol 12: "Luitar o patir: cal triar" La professora Agnès Hartemann, cap de servei de diabetologia, testimonia la seva dimissió de funcions administratives, expressant la seva indignació per la lògica de "produir estades" imposada per la T2A, que deshumanitza la cura i fa que els pacients amb malalties cròniques no siguin "rentables". Aquest sentiment de "no poder més" és compartit per una gran part del cos mèdic i del personal sanitari. Els sanitaris han adoptat diverses formes de lluita, incloent vagues administratives i boicots al sistema de codificació d'actes (que afecta directament el finançament hospitalari) per exigir un "Grenelle de l'hospital públic". Les seves demandes inclouen una revalorització salarial significativa (300 euros per a tothom), la fi de les noves retallades pressupostàries i una reforma profunda del sistema de finançament per prioritzar la qualitat i la pertinença de les cures.
Capítol 13: Canviar l'hospital La revolució informacional i tecnològica (robots quirúrgics com Da Vinci, intel·ligència artificial, genoma humà, teleconsultes) ofereix noves possibilitats per a la medicina i la cirurgia, però la seva implementació es veu limitada per la manca de formació, la insuficient valoració de qualificacions i l'objectiu de reduir la despesa pública. El cost elevat d'aquestes tecnologies, combinat amb la pressió per reduir les estades hospitalàries, crea contradiccions i amenaces per a la capacitat dels hospitals públics de mantenir-se a l'avantguarda. L'entrada de grans actors internacionals (Medtronic, Google, IBM) en el sector de la salut, aprofitant els dèficits dels hospitals públics per oferir "solucions integrades" i "business plans", amenaça la sobirania sanitària i tendeix a la financiarització del sistema. Els acords del "Ségur de la santé" (2020) van anunciar una revalorització salarial per a una part del personal (183 euros nets mensuals), la represa de 13.000 milions d'euros de deute hospitalari per l'Estat i un pla d'inversió de 6.000 milions d'euros. Tanmateix, aquestes mesures són vistes com a insuficients, esglaonades en el temps i acompanyades de condicions de "reforma" que podrien implicar més austeritat i fragmentació del temps de treball.
Capítol 14: França necessita un gran servei públic hospitalari El llibre analitza les propostes dels partits polítics per al sistema de salut. Critica que les propostes de la dreta i el Partit Socialista són insuficients o no qüestionen l'austeritat de fons. Les propostes de La France Insoumise inclouen una "salut accessible, pública i gratuïta", la supressió de la T2A i l'ONDAM, la contractació massiva de personal i un "100% Seguretat Social" per al reemborsament total de les cures, però la seva proposta de finançament mitjançant una CSG progressiva és criticada per contradir la filosofia original de la Seguretat Social basada en cotitzacions. Els Verds proposen un sistema "holístic" i "resilient" amb més participació dels usuaris i una reforma de la tarificació, però les seves mesures són vistes com a "tímides". Finalment, es presenten les propostes dels comunistes, que inclouen: un ONDAM al 4,5%, la contractació de 100.000 agents hospitalaris, la supressió de la T2A i la substitució per un finançament basat en les necessitats, la fi de les exoneracions de cotitzacions patronals, una moratòria sobre els tancaments de serveis i llits, la garantia de serveis d'urgències, cirurgia i obstetrícia a menys de 30 minuts, la regulació de la instal·lació de metges, una veritable democràcia sanitària i la reconstrucció de la psiquiatria humana. Aquestes propostes defensen un finançament massiu dels serveis públics, incloent l'ús de la capacitat de creació monetària del Banc Central Europeu, per impulsar una "bona deute" que afavoreixi una nova mena de creixement basat en l'ocupació, la formació i la protecció social.
En conclusió, el llibre afirma que l'hospital, i amb ell el sistema de salut, es troba en un moment crucial. Les polítiques d'austeritat han portat a una profunda crisi de mitjans i finalitats, exacerbant les desigualtats i esgotant el personal. L'autor advoca per una "revolució copernicana" que vagi més enllà de les reformes superficials i que prioritzi la solidaritat, l'eficiència social i la humanitat en la cura, afirmant que "curar l'hospital és curar la societat".
