Foucault

Medicina e biopolitica 

A continuació et presento un resum del llibre Medicina e biopolitica de Michel Foucault (a cura de Paolo Napoli), basat directament en les fonts d'aquesta obra.

1. Marc d'Anàlisi i Evolució del Marc Normatiu

• El canvi de la Llei a la Norma: Foucault assenyala que les societats modernes ja no es regeixen principalment per codis jurídics que imposen prohibicions o penes, sinó per la distinció permanent entre el normal i l'anormal. El metge i l'aparell sanitari es converteixen en els agents principals d'un procés de normalització contínua.
• El cos com a realitat biopolítica: En contra de la tesi que el capitalisme va crear una medicina privada i individualista, Foucault sosté que el capitalisme va socialitzar el cos humà com a força de treball i realitat biopolítica.

2. Les Tres Conferències de Rio de Janeiro (1974)

A. Crisi de la medicina o crisi de l'antimedicina? (1a Conferència)

• El Pla Beveridge (1942) i la «Somatocràcia»: Prenent el Pla Beveridge com a referent, Foucault mostra com l'Estat assumeix formalment el dret a la salut. Es passa d'un model nacionalista (on el cos sa estava al servei de l'Estat) a un model on l'Estat es posa al servei de la salut de l'individu. Així neix una «somatocràcia», on la gestió del cos sa és un eix central de la política pública.
• Entrada a la macroeconomia i la nova moral: La salut es converteix en una de les grans partides pressupostàries de l'Estat i en un instrument de redistribució econòmica. Apareix el dret a estar malalt i a interrompre el treball, superant la vella moral del segle XIX basada únicament en el deure d'higiene.
• Iatrogènia positiva i Bio-història: La medicina contemporània pot ser perillosa no per la seva ignorància, sinó pel seu propi saber i eficàcia. Tractaments com els antibiòtics o les manipulacions genètiques modifiquen l'ecosistema biològic de tota l'espècie humana, inscrivint la humanitat en el que Foucault anomena bio-història.
• Medicalització indefinida: La medicina s'imposa sense que hi hagi una demanda del malalt (exàmens d'empresa, peritatges judicials, control de la sexualitat). Totes les àrees de la vida queden sotmeses al dictamen d'un saber mèdic del qual és gairebé impossible sortir.
• Economia política de la salut: El cos humà entra duplicadament al mercat: com a venedor de la seva força de treball i com a consumidor de salut. Tanmateix, un major consum mèdic té un impacte molt feble en la reducció de la mortalitat comparat amb factors com l'educació i els ingressos. El finançament públic de la salut acaba beneficiant principalment la indústria farmacèutica.

B. El naixement de la medicina social (2a Conferència)

Foucault descriu l'evolució històrica de la medicina social en tres models:

1. Medicina d'Estat (Medizinischepolizei - Alemanya, s. XVIII): Desenvolupada en la Prússia mercantilista com a part de la ciència de l'Estat (Staatswissenschaft). Implica l'observació estadística de morbiditat, la normalització de la professió i dels diplomes mèdics abans que del malalt i la creació d'una jerarquia administrativa de funcionaris mèdics.
2. Medicina urbana (França, finals del s. XVIII): Sorgeix davant la por a l'hacinament, les epidèmies i els desordres socials a les ciutats. Utilitza el model disciplinari de la quarantena contra la pesta (compartimentació de la ciutat, vigilància porta a porta i registres continus) per controlar l'entorn: trasllat de cims i escorxadors a la perifèria, depuració de l'aigua i ventilació dels carrers. Així neix la noció de salubritat i d'higiene pública.
3. Medicina de la força de treball / dels pobres (Anglaterra, s. XIX): Mitjançant la Poor Law (1834) i la creació de l'Health Service (1875), la medicina esdevé un control d'assistència als pobres. Funciona com un cordó sanitari autoritari que protegeix les classes riques de les epidèmies i garanteix la salut de la mà d'obra. Aquesta medicalització forçada va desencadenar importants resistències i insubordinacions populars.

C. L'incorporació de l'hospital en la tecnologia moderna (3a Conferència)

• De l'hospici al centre de cura: Fins a mitjans del segle XVIII, l'hospital era un lloc religiós d'assistència, exclusió i preparació per a la mort dels pobres moribunds.
• Introducció de la disciplina: L'hospital es medicalitza per depurar els seus propis efectes nocius (el disordre econòmic, el contraban i la propagació de malalties). S'aplica la tecnologia disciplinària: assignació de llits individuals, control de moviments, vigilància piramidal i registres complets de pacients, diagnòstics i fàrmacs.
• Inversió jeràrquica: El metge esdevé el director de l'organització hospitalària. L'hospital es transforma en un instrument terapèutic, en un lloc de producció de coneixement clínic i en una plataforma d'observació simultània de l'individu i de la població.

3. Apèndixs: Dispositius de Seguretat i Gestió de la Població

A. El vaccí i la norma (Lliçó al Collège de France, 1978)

• Normació disciplinària vs. Normalització de seguretat: La disciplina opera mitjançant la normació (imposa un model prescriptiu ideal i separa el normal de l'anormal). Els dispositius de seguretat (com la inoculació de la variola) operen mitjançant la normalització en sentit estricte: identifiquen les distribucions de normalitat reals de la població (taxes de mortalitat i morbiditat) per fer-les jugar entre si i reduir les desviacions més desfavorables cap a la mitjana.
• Conceptes clau de seguretat: Introdueix les categories de cas, risc, perill i crisi per gestionar estadísticament el contagi en el conjunt de la població.
• Emergència de la població: La població esdevé un fenomen natural que depèn de múltiples variables (clima, subsistència, hàbits, desitjos). L'Estat la governa en tant que espècie humana (dimensió biològica) i en tant que públic (opinió i comportament).

B. Un sistema finit davant d'una demanda infinita (Entrevista, 1983)

• Ajust de l'Estat del benestar: Foucault assenyala que el sistema de protecció social basat en el model del 1946 genera efectes perversos de dependència i assistencialisme que cal corregir afavorint l'autonomia dels ciutadans.
• Dret d'accés als mitjans de la salut: Parlar de "dret a la salut" és conceptualment absurd, però cal defensar el dret d'accés als mitjans de la salut, els quals s'han de definir mitjançant un consens ètic i democràtic davant de recursos públics finits i una demanda infinita.
• Autonomia, mort i suïcidi: L'autor critica la sobremedicalització dels problemes socials, defensant l'autonomia de cada individu sobre la seva pròpia vida i la seva mort, incloent-hi el dret al suïcidi i una mort digna sense ritualitzacions asèptiques.

Concentració i persistència de la despesa sanitària

Aquest article  que mostro a sota, titulat «Concentració i persistència de la despesa sanitària al Baix Empordà (2011–2015)», va ser elaborat per Jose M. Inoriza, Marc Carreras, Pere Ibern i Jordi Coderch (dels Serveis de Salut Integrats del Baix Empordà - SSIBE, el grup GRESSIRES i el CRES-UPF) amb l'ajuda de la IA. L'any 2017 es va presentar a les Jornades d'Economia de la Salut. En primer lloc en mostro un resum.

1. Context i Objectiu de l'Estudi

• El problema de partida: La despesa sanitària està molt concentrada en un percentatge reduït de la població. Tanmateix, la concentració d'un sol any és una fotografia estàtica que no indica si els pacients d'alt cost són els mateixos any rere any. Avaluar la persistència és fonamental per evitar l'anomenat efecte de regressió a la mitjana en programes de gestió de pacients complexos.
• Objectiu principal: Mesurar la concentració i la persistència de la despesa sanitària (tant total com per línies de servei o components) en una cohort poblacional seguida durant cinc anys, així com descriure el perfil clínic dels pacients persistents.

2. Metodologia

• Disseny i Població: Estudi observacional retrospectiu d'una cohort tancada de 79.554 persones presents de manera continuada entre 2011 i 2015 a la població de referència dels Serveis de Salut Integrats del Baix Empordà (SSIBE).
• Mesura del cost: S'ha calculat el cost individual anual en euros constants del 2015 dividit en set línies d'atenció: atenció primària, atenció especialitzada ambulatòria, atenció especialitzada d'ingrés, proves diagnòstiques, atenció sociosanitària, farmàcia i urgències.
• Definicions clau:
  • Top5: El 5% de la cohort amb més despesa en un any determinat (calculat per a la despesa total i per a cada component).
  • Persistència: Proporció de persones del Top5 d'un any que continuen al Top5 els anys posteriors. La referència esperable per pur atzar seria del 5%.
  • Classificació de freqüència: Grups segons els anys al Top5: mai (0 anys), alguna vegada (1–2), habitualment (3–4) i sempre (5 anys).
• Morbiditat: Classificada mitjançant el sistema Clinical Risk Groups (CRG) l'any 2011.

3. Resultats Principals

A. Concentració de la despesa

• El Top5 concentrava el 44,9% de la despesa total el 2011 i el 52,1% el 2015.
• El cost mitjà anual d'un pacient del Top5 va passar de 6.012 € a 8.047 €, mentre que el de la resta de la població es va mantenir estable entre 350 € i 389 € (un pacient del Top5 genera entre 15 i 21 vegades més despesa).
• Un 14% de la població va formar part del Top5 en algun dels cinc anys, acumulant el 61,7% de tot el cost del període.

B. Persistència global i per components

• Despesa total: Entre el 44% i el 48% dels integrants del Top5 un any hi continuaven l'any següent, i un 34% hi romania al cap de quatre anys. Per tant, la meitat en surt el primer any i dos terços al cap de quatre anys.
• Diferències per components:
  • Farmàcia: És el component més persistent (77–80% hi continua l'any següent i 57% quatre anys després).
  • Atenció primària (46–49% a 1 any) i atenció especialitzada ambulatòria (36–38%) tenen una persistència intermèdia.
  • Hospitalització d'aguts (aprox. 12% a 1 any) i urgències (17–24%) són les menys persistents, tornant ràpidament als valors base.

C. El nucli persistent (Top5 els 5 anys)

• L'1,1% de la cohort (856 persones) va restar al Top5 durant els cinc anys complets i va generar el 15,1% del cost total (14 vegades el seu pes proporcional).
• El 86,0% de la població no va estar mai al Top5 i va generar el 38,3% de la despesa.

D. Perfil i composició del cost dels pacients persistents

• Morbiditat complexa: El 87,5% dels pacients persistents (5 anys al Top5) presentava multimorbiditat o malalties cròniques en diversos òrgans (CRG 6 a 9), en comparació amb només el 10,5% dels qui no hi van estar mai. El 13,4% d'aquest nucli tenia condicions catastròfiques (CRG 9).
• Edat: El 57,0% dels persistents tenia 65 anys o més, mentre que el 43,0% restant es trobava entre els 25 i els 64 anys.
• Estructura del cost: En el grup persistent, la farmàcia representa el 55% de la seva despesa, l'atenció sociosanitària un 14% i la diàlisi un 6%, mentre que l'hospitalització d'aguts i la cirurgia només en suposen el 9%. En canvi, en el grup d'alt cost ocasional (1–2 anys al Top5), la línia hospitalària d'aguts i quirúrgica representa el 34% del seu cost.

4. Discussió i Implicacions Pràctiques

• Dos perfils d'alta despesa:
  1. Un grup transitori / episòdic: Format principalment per episodis aguts quirúrgics o hospitalitzacions puntuals, amb baixa persistència.
  2. Un nucli persistent: Pacients crònics i multimòrbids d'alta edat, la despesa dels quals es concentra en farmàcia i atenció continuada.
• Implicacions de gestió sanitària:
  • Utilitzar només la despesa total de l'any anterior per seleccionar pacients en programes de gestió de casos (case management) és un mal criteri, ja que la despesa hospitalària té una persistència molt baixa (12%) i els programes poden semblar eficaços per pura regressió a la mitjana.
  • Per identificar pacients persistents cal avaluar la morbiditat (CRG) i el consum de farmàcia.
  • Els models d'assignació de recursos i predicció de risc han d'incorporar la història de despesa per components.

5. Limitacions de l'Estudi

• L'àrea analitzada pertany a una sola organització sanitària integrada.
• La cohort tancada exclou defuncions anteriors al 2015, naixements o migracions, la qual cosa podria infravalorar la concentració vinculada al final de la vida i sobreestimar lleugerament la persistència.
• La morbiditat es va mesurar únicament a l'inici del període (2011).

6. Conclusió Principal

La despesa sanitària elevada combina una fracció episòdica (majoritàriament hospitalària) i un nucli reduït i estable (1,1% de la població) de pacients multimòrbids, la despesa dels quals és fonamentalment farmacològica i d'atenció crònica. Per intervenir amb eficàcia cal basar la selecció en la morbiditat i el patró de consum farmacològic, i no només en el cost agregat de l'any anterior.

L'estudi de la concentració i persistència de la despesa sanitària al Baix Empordà té implicacions directes i fonamentals per a la gestió de pacients (especialment en programes de gestió de casos, atenció a la cronicitat i gestió de la morbiditat complexa):

1. Evitar la despesa de l'any anterior com a únic criteri de selecció: Fins ara era habitual utilitzar el cost total del pacient de l'any precedent per incloure'l en programes de gestió de casos (hotspotting o case management). L'estudi demostra que això és un error, ja que gairebé la meitat dels pacients de la franja d'alt cost (Top5) en surten de manera natural a l'any següent. Avaluar un programa basant-se només en el cost passat fa que sembli eficaç per simple regressió a la mitjana, quan en realitat la despesa hauria baixat igualment sense cap intervenció.

2. Identificar els pacients mitjançant la morbiditat i la farmàcia: Per captar el nucli realment persistent d'alt consum (el 1,1% de la població que roman al Top5 els cinc anys i genera el 15,1% del cost), els gestors han d'emprar:

   • La complexitat clínica (CRG): El 87,5% dels pacients persistents presenten multimorbiditat o malalties cròniques en múltiples òrgans o sistemes (CRG de 6 a 9).
   • El consum farmacològic: La despesa en farmàcia té la persistència més alta de tots els components (entre el 77% i el 80% hi continua l'any següent).

3. Diferenciar l'atenció segons el tipus de despesa (episòdica vs. continuada):

   • Pacients transitoris: La seva alta despesa prové d'hospitalitzacions d'aguts o cirurgies puntuals, les quals tenen una persistència molt baixa (aproximadament un 12%). Es comporten com un risc d'assegurament episòdic i no requereixen la mateixa intervenció crònica.
   • Pacients persistents: La seva despesa no prové tant de l'ingrés hospitalari per aguts (que només suposa el 9% del seu cost), sinó de la farmàcia (55%), l'atenció sociosanitària (14%), l'atenció especialitzada ambulatòria i la diàlisi. Aquest col·lectiu necessita una gestió de la medicació, integració sociosanitària i seguiment continuat en l'atenció primària.

4. Incorporar la despesa per components als models predictius: Els algorismes de selecció de pacients i d'assignació de recursos han de descompondre la despesa per serveis (farmàcia, ingressos, urgències), ja que la despesa agregada barreja esdeveniments puntuals amb necessitats cròniques reals.

Pharma, big pharma

Peak Pharma: Toward a New Political Economy of Health

El llibre  Peak Pharma: Toward a New Political Economy of Health (2025), escrit pels investigadors Susi Geiger i Théo Bourgeron i publicat per Oxford University Press és el resultat de sis anys de recerca en el marc del projecte europeu MISFIRES (ERC).

1. Tesi central: El concepte de Peak Pharma

• El límit del model liberal: Els autors sostenen que el règim de valor liberal de la indústria farmacèutica —estructurat des dels anys 80 al voltant de la financerització, la protecció de patents i l'alta concentració corporativa— està arribant al seu punt de saturació (peak pharma).
• La tensió irresoluble: Aquest límit ve marcat per la contradicció estructural entre dues dinàmiques contraposades: la magnitud de l'acumulació financera (la cerca de màxim rendiment per als accionistes) i la provisió real de salut per als pacients i els sistemes públics.
• Les tres «C» (Crisi, Coalicions i Contenció): Basant-se en la sociologia econòmica polanyiana, el llibre analitza com la indústria ha anat responent a les diferents crisi de salut pública mitjançant coalicions (amb reguladors, metges o associacions de pacients) per "comprar temps", mentre la societat civil i els estats desenvolupen noves formes de contenció i resistència.

2. Recorregut històric del règim de valor (1980–2020)

• Anys 1980–1990: La construcció del model neoliberal (Part I)

  • Reformes legislatives clau als EUA (Llei Bayh-Dole, decisió Diamond v. Chakrabarty) i a la UE (Directiva de Transparència de 1989) van convertir les patents farmacèutiques en actius financers d'alta rendibilitat.
  • S'imposa l'acord ADPIC/TRIPS de l'OMC (1994), que globalitza el monopoli de patents i amenaça la producció de genèrics en països en desenvolupament.
  • La crisi del VIH/SIDA: Suposa el primer gran test. Moviments com ACT UP inventen l'activisme "epistemològic" (exigint veu en els assajos clínics) i l'activisme directe contra els preus abusius de fàrmacs com l'AZT, establint els primers clubs de compradors (buyers' clubs).

• Anys 2000: Doux Commerce, RSC i reparació de mercat (Part II)

  • Després de la Declaració de Doha (2001), les multinacionals adopten polítiques de Responsabilitat Social Corporativa (RSC) i preus diferenciats per millorar la seva imatge.
  • Es popularitzen els mecanismes de "reparació de mercat" des de dins, impulsats pel filantrocapitalisme (Fundació Bill & Melinda Gates) i aliances públic-privades com el Medicines Patent Pool (MPP) o la iniciativa DNDi.
  • Paral·lelament, es covaven pràctiques com la captura farmacèutica de metges i agències, i l'inici de la crisi dels opioides per part de companyies com Purdue Pharma (OxyContin).

• Anys 2010: Espirals de preus i l'arribada de l'activisme estatal (Part III)

  • Davant el "penya-segat de patents" (patent cliff) dels fàrmacs de masses (blockbusters), la indústria es reorienta cap als nichebusters i la medicina personalitzada o de precisió, amb preus desorbitats (p. ex., Sovaldi a 84.000 \( o Zolgensma a 2,1 M\)).
  • La indústria practica una "doble captura" (dada del pacient i pressió regulatòria).
  • Sorgiment del «state activism» (activisme estatal): investigacions antimonopoli a la UE, la investigació del Senat dels EUA sobre Sovaldi i moviments de transparència de preus liderats per països com Itàlia, Noruega, Espanya i França a l'OMS.

• Anys 2020: La COVID-19 i la cruïlla de crisis (Part IV)

  • La pandèmia de COVID-19 genera beneficis i ingressos rècord per a empreses com Pfizer, Moderna o BioNTech, però agreuja les fites d'inequitat global i desencadena la campanya per a l'exempció de patents (TRIPS waiver).
  • El sector s'enfronta actualment a tres crisis interconnectades:
    1. Crisi epistemològica de la salut pública: Preus astronòmics per a fàrmacs amb guanys de salut marginals.
    2. Crisi de confiança: Onades de retractacions científiques (retraction epidemic), manipulació de dades (p. ex., en Alzheimer), el frau de Theranos i la mortalitat per opioides/fentanil.
    3. Crisi d'acumulació: Dificultat per trobar nous blockbusters patentables i incertesa jurídica sobre la patentabilitat de teràpies cel·lulars/gèniques (com les CAR-T).

3. Escenaris de futur post-saturació (Part V)

• L'escenari distòpic: El Farmafeudalisme (Pharmafeudalism): Si la indústria manté l'extracció de beneficis a qualsevol preu, el model migra cap a un "farmafeudalisme". En lloc de guanyar diners per inversió en R+D productiva, les multinacionals (en aliança amb la Big Tech) extreuen rendes de monopoli mitjançant la propietat exclusiva de dades genètiques, secrets comercials, plataformes i patents contínues, provocant el racionament generalitzat dels fàrmacs i la repressió dels moviments socials.

• L'escenari utòpic: Un Règim de Valor Basat en els Béns Comuns: Un model basat en la filosofia del commons i estructurat sobre 7 valors fonamentals: accés universal i gratuït als medicaments essencials, ciència oberta i orientada a necessitats reals, transparència absoluta, sostenibilitat i participació democràtica.

  • Mecanisme clau: El desacoblament (delinkage) financer, on la investigació i desenvolupament es finança a través d'un "superfons" públic o premis de la salut, separant els costos de la investigació del preu final de venda del medicament.
  • Innovació oberta (Open Source Pharma): Promoció de plataformes de coneixement compartit i models no patentables.

• Full de ruta per a polítics i activistes: S'organitzen les prioritats d'intervenció en una piràmide de valor dels medicaments:

1. Nivell inferior (Genèrics): Aturar els abusos de preus en fàrmacs antics, relocalitzar la producció de matèries primeres i promoure la desprescripció.
2. Nivell mitjà (Blockbusters de masses): Frenar la influència comercial, tancar les escletxes de patents (evergreening) i limitar els marges de beneficis públics.
3. Nivell superior (Teràpies d'alta gamma i orfes): Afavorir el reposicionament de fàrmacs antics (repurposing) i potenciar la producció hospitalària/magistral (compounding), prenent com a exemple pioner la teràpia CAR-T pública desenvolupada per l'Hospital Clínic de Barcelona.

A continuació es detallen els dos models alternatius analitzats al llibre per transformar el model de producció i accés als medicaments:

1. El model d'innovació pública de l'Hospital Clínic de Barcelona (ARI-0001)

L'Hospital Clínic de Barcelona s'ha consolidat com un referent europeu en el desenvolupament i fabricació pública de la teràpia cel·lular avançada CAR-T (coneguda com a ARI-0001).

• L'exempció hospitalària (Hospital Exemption): Aquesta teràpia s'ha desenvolupat directament dins del sistema sanitari públic utilitzant la via regulatòria de l'exempció hospitalària de la UE, la qual permet la preparació magistral i personalitzada de medicaments d'alta tecnologia a peu de llit (compounding) sense dependre de les multinacionals.
• Reducció dràstica de costos: S'estima que el preu de la teràpia ARI-0001 desenvolupada per l'Hospital Clínic equival aproximadament a un terç del preu de les teràpies CAR-T comercials que comercialitza la indústria al mercat espanyol.
• Innovació no comercial: El cas demostra la viabilitat de desenvolupar procediments mèdics complexos des de l'àmbit públic i hospitalari, evitant els monopoliss de patents i garantint la sostenibilitat dels serveis de salut.

2. La proposta del desacoblament (delinkage) financer de la R+D

El concepte de desacoblament (delinkage) proposa separar completament els costos i incentius de la investigació i desenvolupament (R+D) del preu final de venda dels medicaments i del sistema de patents.

• Estructura en dues fases (Upstream / Downstream):
  • Fase d'investigació (Upstream): La R+D no es finança mitjançant la promesa de futurs preus monopolístics, sinó a través de subvencions públiques, premis d'innovació (innovation prizes) o fons globals administrats per l'OMS. Les prioritats d'investigació es fixen en funció de les necessitats de salut de la població i no de la rendibilitat del mercat.
  • Fase de comercialització (Downstream): El coneixement i les dades generades es mantenen en el domini públic (open source). Diversos fabricants de genèrics poden produir el medicament en competència oberta, registrant un preu basat en el cost real de producció més un marge just (cost-plus fair margin).
• Estalvi i eficiència: L'eliminació dels monopolis de patents en el mercat final podria reduir fins a un 85% la despesa en medicaments, alliberant recursos suficients per cobrir el cost de la R+D pública i cobrir les prioritats globals de salut.

La mesura de la qualitat

Quality Measurement in Healthcare 

L'obra Quality Measurement in Healthcare (publicada el 2025 per l'editorial John Wiley & Sons i editada per Jesse M. Pines, Helen Burstin i Jane Hyatt Thorpe) ofereix una guia completa sobre la definició, la història, la ciència, la implementació i el futur de la mesura de la qualitat en el sistema sanitari. El llibre s'estructura en quatre seccions principals i 15 capítols redactats pels principals líders de pensament i arquitectes de les polítiques de qualitat als Estats Units.

SECCIÓ I: Què és la qualitat i per què l'hem de mesurar en la cura de la salut?

• Capítol 1: Què és la mesura de la qualitat assistencial? (Jane Hyatt Thorpe i Jesse M. Pines)

  • Definició de qualitat: La National Academy of Medicine (NAM) defineix la qualitat com el grau en què els serveis de salut per a individus i poblacions augmenten la probabilitat d'aconseguir els resultats de salut desitjats de manera consistent amb el coneixement professional actual.
  • Les sis dimensions de la qualitat: Segons l'Institute of Medicine (IOM), la cura de la salut ha de ser segura, eficaç, centrada en el pacient, oportuna/a temps, eficient i equitativa. L'evolució del marc de treball ha passat del Triple Aim (millorar l'experiència del pacient, la salut poblacional i reduir costos per càpita) al Quadruple Aim (incloent-hi l'experiència dels professionals) i al Quintuple Aim (incorporant l'equitat de manera central).
  • Evolució històrica: Des dels precedents d'Ignaz Semmelweis (rentat de mans) i Florence Nightingale (higiene i estadística militar), passant per Avedis Donabedian (creador de la tríada d'estructura, procés i resultat), fins a la creació de Medicare/Medicaid (1965), HEDIS (NCQA, 1990), el National Quality Forum (NQF, 1999) i els informes de l'IOM To Err Is Human (2000) i Crossing the Quality Chasm (2001).
  • Estratègies nacionals: S'analitza el paper de la National Quality Strategy (NQS) impulsada per l'AHRQ i les prioritats estratègiques de qualitat dels Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS).

• Capítol 2: Gestió de la qualitat per a un sistema sanitari d'alta qualitat (Jonathan B. Perlin)

  • Elements clau: La cultura de seguretat, la transparència, la responsabilitat i l'aprenentatge continu sense caràcter punitiu.
  • Mecanismes de suport: Desenvolupament de guies clíniques, eines de suport a la decisió clínica en la història clínica electrònica (EHR) i el concepte de Sistema de Salut que Aprèn (Learning Health System), el qual reutilitza dades clíniques secundàries per a la millora contínua, la seguretat i la gestió operacional sota una governança estricta de dades (HIPAA, de-identificació).
  • Papel dels actors (Stakeholders): La col·laboració interdisciplinària entre metges, infermeria, administradors, pacients/famílies, asseguradores i organismes reguladors i d'acreditació (The Joint Commission - TJC, NCQA, AAAHC).
  • Governança organitzativa: La responsabilitat fiduciària i reguladora (reglaments QAPI de Medicare) de les juntes directives per supervisar els indicadors de qualitat i la seguretat clínica.

• Capítol 3: Qualitat clínica: decidir què mesurar (Monisha Dilip, Rohit B. Sangal i Arjun K. Venkatesh)

  • Generació d'evidència: Ús d'assajos controlats aleatoritzats (RCT), estudis observacionals (com l'estudi PROVIDE sobre reingressos en insuficiència cardíaca) i revisions sistemàtiques.
  • Guies de pràctica clínica: Graduació de l'evidència mitjançant el sistema GRADE.
  • Mesures quantitatives vs. qualitatives: Anàlisi de mètrics estructurals, de procés i de resultat (HEDIS, enquestes HCAHPS) en contrast amb aspectes menys quantificables com la comunicació, l'experiència del pacient, els principis ètics i el treball en equip.
  • Marc de selecció de mesures: Avaluació del rendiment actual, definició d'objectius SMART, alineació estratègica, disponibilitat i integritat de les dades i cost-efectivitat.

SECCIÓ II: Com mesurem la qualitat en la cura de la salut?

• Capítol 4: Manual sobre el desenvolupament de mesures de qualitat (Heidi Bossley)

  • Tipus de mesures: Estructura, procés i resultat (Donabedian), juntament amb les mesures de rendiment basades en resultats reportats pels pacients (PRO-PM).
  • Finalitat de la mesura: Ús intern per a la millora de la qualitat vs. ús per a rendició de comptes (accountability) (publicació pública, acreditació, pagament per incentius), aquest darrer exigint una rigidesa metodològica, fiabilitat i validesa molt superiors.
  • Components d'una mesura: Definició precisa del numerador, denominador, exclusions, excepcions, finestres temporals i regles d'atribució.
  • Cicle de vida de la mesura: Desenvolupament del concepte, especificació lògica i codificació (ICD-10, CPT, LOINC, SNOMED CT, eCQM, FHIR, CQL, entorns MADiE i VSAC) i avaluació de la fiabilitat (inter-observador, ràtio senyal-soroll) i validesa (de contingut/aparença i empírica).

• Capítol 5: Requisits de dades per a una mesura de qualitat vàlida (Jeffrey Geppert, Brenna Rabel i Ian Warmbrodt)

  • Requisits universals: Precisió, completitud, oportunitat/temporalitat (timeliness) i consistència de les dades.
  • Evolució de les fonts de dades: Transició des de les dades administratives de facturació/reclamacions (claims) i l'abstracció manual de la història clínica fins a les mesures electròniques (eCQM) i digitals (dQM) sostingudes en estàndards moderns d'interoperabilitat com USCDI (per a la captura) i HL7 FHIR (per a l'intercanvi).
  • Validació i futures direccions: Estudis de cas pràctics i el potencial transformador dels models de llenguatge de gran mida (LLM) i la intel·ligència artificial (IA) per automatitzar l'abstracció de dades no estructurades.

• Capítol 6: Mesurar el cost i l'eficiència en la salut (Taroon Amin, Jennifer Perloff i Ashlie Wilbon Gyr)

  • Context econòmic: Amb la despesa sanitària nord-americana fregant el 20% del PIB, es distingeix entre mesurar el cost (dòlars pagats pels serveis) i mesurar l'ús de recursos (unitats físiques de temps o subministraments).
  • Disseny de mesures de cost: Ús de ràtios de rendiment observat-esperat (O/E), mètodes d'ajust de risc, models d'atribució i nivells d'anàlisi.
  • Vincular cost i qualitat: L'estudi emfatitza que les mesures de cost mai s'han d'implantar de manera aïllada, sinó sempre aparellades amb mesures de qualitat per evitar que la reducció de despeses es tradueixi en una atenció de menor valor o en retallades d'atenció necessària.

• Capítol 7: Mesura de la seguretat del pacient (Edward J. Septimus)

  • Evolució històrica: Des de l'estudi de la Universitat de Harvard (1991) i l'informe To Err Is Human (2000), fins a la creació dels indicadors de seguretat del pacient (PSI) d'AHRQ, els objectius nacionals de seguretat de TJC, la penalització de condicions adquirides a l'hospital (HAC) i el programa Hospital Value-Based Purchasing (VBP) de CMS.
  • Criteris d'aval de mesures: Estàndards d'avaluació del National Quality Forum (NQF) i l'American College of Physicians (ACP).
  • Àrees clau i futur: Seguretat en la medicació, prevenció d'infeccions hospitalàries (CLABSI, CAUTI, SSI), prevenció de caigudes, comunicació (SBAR), superació de la cultura de la vergonya i la culpa (shame and blame), ús d'eines de disparador (Global Trigger Tool) i transició cap a eCQMs i detecció d'esdeveniments adversos assistida per IA.

• Capítol 8: Resultats reportats pels pacients en mesures de rendiment (Margaret Morris, Patricia D. Franklin, Nan E. Rothrock i David Cella)

  • Tríada conceptual: Diferència entre PRO (el resultat experimentat pel pacient), PROM (l'instrument o qüestionari de mesura) i PRO-PM (la mesura de rendiment basada en PRO/PROM agregada per a una entitat accountable).
  • Full de ruta de NQF: Marc metodològic de 4 etapes i 17 tasques per construir PRO-PMs vàlides.
  • Aplicació en programes reguladors i registres: Integració en MIPS, IQR (mesura de pròtesis totals de maluc i genoll - THA/TKA), OQR, ASCQR, registres especialitzats (AAOS, MARCQI, QCDRs) i l'ús de eines d'avaluació adaptativa per ordinador com PROMIS i l'estandardització d'eines (ICHOM).

• Capítol 9: Mesurar l'equitat en la salut i l'atenció sanitària (Jill A. Marsteller, Christina A. Vincent, Andrew Anderson, John Jackson, J. Matthew Austin i Lisa A. Cooper)

  • Marc conceptual: L'equitat com a dimensió ineludible de la qualitat (Unequal Treatment, IOM 2003; Ending Unequal Treatment, NASEM 2024).
  • Marc del NIMHD: Nivells i dominis d'influència (biològic, conductual, medi físic, sociocultural, sistema sanitari) i recollida d'indicadors sociodemogràfics i de determinants socials de la salut (SDOH).
  • Enfocaments de mesura: Estàndards CLAS, mesures sensibles a disparitats del NQF, informe NHQDR de l'AHRQ, la eina Mapping Medicare Disparities, el Health Equity Summary Score (HESS) de CMS i l'estàndard d'equitat de Leapfrog.
  • Principis metodològics: Adopció d'enfocaments interseccionals, ús d'ajusts de risc que no emmascarin les Inequitats estructurals i la necessitat de passar de la simple mesura a l'acció organitzativa.

SECCIÓ III: Com utilitzem la mesura de la qualitat per impulsar el canvi en la salut?

• Capítol 10: Ús de les dades de rendiment per impulsar la millora i millors resultats (Robert Lloyd i Jeffrey Salvon-Harman)

  • Transparència: Avaluació de la transparència organitzativa i de cara al públic.
  • Tres enfocs de la mesura: Diferenciació clara entre mesurar per a la rendició de comptes (avaluació/classificació), mesurar per a la investigació clínica (RCTs) i mesurar per a la millora continuada (sèries temporals).
  • Anàlisi de la variació: Comprensió de la variació de causa comuna vs. variació de causa especial. Ús de gràfics de seqüència (run charts) i gràfics de control estadístic de processos (SPC / Shewhart control charts).
  • Indicadors avançats vs. retardats: Crítica als quadres de comandament de tipus "semàfor" (RYG) que suprimeixen la variació temporal, i aposta per indicadors avançats (leading indicators) situats "aigua amunt" del procés.
  • Estratègia de dosificació: Ajustar la "dosi" de coneixement de la ciència de la millora segons el rol de cada persona a l'organització (des de la junta directiva fins als equips de primera línia).

• Capítol 11: Integració de la mesura del rendiment en la política de pagament: el paper del govern federal als EUA (Michelle Schreiber i Lee A. Fleisher)

  • El paper de CMS: Com a principal pagador (més d'1 bilió de dòlars anuals), CMS utilitza els programes basats en el valor (VBP) per vincular el reemborsament a la qualitat i la transparència ( Care Compare, classificacions per estrelles - Star Ratings).
  • Evolució legislativa: Des de la llei MMA de 2003, DRA (2005), MIPPA (2008), ACA (2010), IMPACT Act (2014) fins a MACRA (2015) i el programa MIPS.
  • Altres agències federals: La Veterans Health Administration (VHA), els CDC (xarxa NHSN), l'AHRQ i HRSA.
  • Reptes i harmonització: Resposta a la fragmentació i la càrrega administrativa mitjançant iniciatives de reducció de mesures (Meaningful Measures) i el desenvolupament de la Universal Foundation, un conjunt centralitzat i alineat de mesures per a tots els programes de CMS.

• Capítol 12: Millorar la seguretat i qualitat diagnòstica a la salut mitjançant la mesura (Karen S. Cosby)

  • Marc unificat: Basat en l'informe Improving Diagnosis in Healthcare (National Academies, 2015).
  • Mètodes de mesura de l'error diagnòstic: Anàlisi de parells símptoma-malaltia (SPADE), sistemes de notificació d'incidents, e-triggers (disparadors electrònics en l'EHR) i narracions/enquestes d'experiència del pacient.
  • Prioritats i futur: Enfocament en les "Tres Grans" àrees de risc (esdeveniments vasculars, infeccions i càncer), desenvolupament de mesures estructurals i de procés, i l'ús de la IA i el processament del llenguatge natural (NLP).

• Capítol 13: Millorar la mesura de la qualitat per als entorns rurals (Karen Johnson)

  • Context i reptes: Afecta 44–66 milions de persones als EUA. S'enfronta a problemes de definició de "rural", escassetat de professionals (HPSA) i, sobretot, el baix volum de casos (low case-volume), el qual compromet la fiabilitat estadística i l'ajust de risc.
  • Millors pràctiques: Disseny adaptat dels programes de qualitat, càlculs no tradicionals (mesures de ràtio, continuïtat, models jeràrquics) i indicació explícita de la incertesa (probabilitats d'excedència).

• Capítol 14: Implicacions de la mesura de la qualitat en el desenvolupament de la força de treball (Candice Chen)

  • Impacte de la força de treball: La distribució, formació i organització del personal sanitari com a directors clau de l'accés, la qualitat, la seguretat i l'equitat.
  • Polítiques integrades: Mesures de ràtios mínimes de personal (p. ex., infermeria en residències de gent gran), programes de suport a zones desfavorides (HPSA), iniciatives per combatre el burnout i promoció de la diversitat i concordància racial/lingüística entre professionals i pacients.

SECCIÓ IV: Com podria evolucionar la mesura de la qualitat en la salut?

• Capítol 15: El futur de la mesura de la qualitat (Helen Burstin i Jesse M. Pines)
  • Síntesi històrica i diagnòstic: Recordant les lliçons de Florence Nightingale i Ernest Codman ("idees sobre el resultat final"), els autors assenyalen que el sistema actual ha patit d'un excés de mesures de procés i de dependència de dades administratives de facturació poc detallades.
  • Transició cap a la mesura digital i la IA: Migració definitiva cap a mesuradors digitals (dQMs, eCQMs) basats en dades de l'EHR i registres clínics. La intel·ligència artificial (IA) i el processament del llenguatge natural (NLP) permetran extreure informació de notes no estructurades, automatitzar la recollida de dades en temps real, millorar l'ajust de risc i personalitzar la mesura.
  • Reducció de la càrrega i harmonització: Eliminació de mesures de baix valor i alineació nacional mitjançant iniciatives com la Universal Foundation.
  • Equitat, equips i la veu del pacient: Integració rutinària dels determinants socials de la salut, mesurament del rendiment d'equips multidisciplinaris en episodis de cura longitudinals i consolidació de la veu del pacient a través de les PROMs i la decisió compartida.
  • Ciència de la mesura: La mesura s'ha de mantenir com un mitjà per a la millora i no com un fi en si mateix, evitant els efectes perversos de la Llei de Goodhart («quan una mesura es converteix en un objectiu, deixa de ser una bona mesura»).

Gerontocràcia

Gerontocracy in America: How the Old are Hoarding Power and Wealth—and What to Do About It 

El llibre Gerontocracy in America: How the Old are Hoarding Power and Wealth—and What to Do About It (2026), de l'historiador i professor de dret a la Universitat de Yale Samuel Moyn, analitza com els Estats Units s'han convertit en una gerontocràcia estructural on la població d'edat avançada acapara el poder polític, la riquesa privada i les oportunitats laborals i immobiliàries, en perjudici de les generacions més joves.

Moyn sosté que el problema va molt més enllà de la presència de líders d'edat molt avançada en la presidència (com Joe Biden o Donald Trump). La gerontocràcia actual no és el resultat d'un pla maliciós, sinó el subproducte del «gran envelliment» (great aging) —provocat pels avenços Mèdics i de salut pública que van duplicar l'esperança de vida mitjana— combinat amb la democràcia electoral i el capitalisme.

1. Orígens i el «Gran Envelliment» (Part I)

• Veneració tradicional vs. revolta moderna: Històricament, les societats tradicionals s'organitzaven com a gerontocràcies on l'autoritat receia en els ancians pel seu vincle amb la tradició i la memòria col·lectiva. La modernitat va néixer com una revolta contra el domini dels ancians a favor de la joventut i la innovació. El concepte de gerontocràcia va ser encunyat per primer cop el 1828 pel liberal suís James Fazy per denunciar el control de la Restauració francesa per part d'ancians rics.
• La revolució de la salut pública: A partir del segle XIX i XX, la potabilització de l'aigua, les vacunes, els antibiòtics i posteriorment els tractaments per a malalties cardiovasculars van permetre que milions de persones arribessin a la vellesa.
• La piràmide demogràfica invertida: L'augment extraordinari de l'esperança de vida, sumat a la caiguda de la natalitat, va canviar la piràmide d'edat per convertir-la en una estructura rectangular. Això va crear una massa sense precedents de ciutadans d'edat avançada capaços de mantenir i exercir el poder.

2. Les tres cares de la gerontocràcia (Part II)

A. Polítics i institucions velles (Old Politicians)

• Líders envellits: Des dels anys 90, l'edat mitjana dels membres del Congrés i del Senat nord-americà ha augmentat de manera continuada. La presència de polítics octogenaris ha provocat episodis de declivi cognitiu, pèrdua de capacitat funcional i morts en el càrrec.
• Els «consells d'ancians»:
  • El Senat: Dissenyat originalment a imatge de la Gerousia espartana, s'ha convertit en una cambra on l'edat mitjana supera els 65 anys, afavorint el conservadorisme i la paràlisi legislativa.
  • El Tribunal Suprem i el poder judicial: Els jutges federals disposen de càrrecs vitalicis (life tenure). Amb l'allargament de la vida, el temps mitjà de permanència al Tribunal Suprem s'ha duplicat fins als 26 anys, convertint el poder judicial en una institució geriàtrica.

B. Votants i el «Lobby Gris» (Old Constituents)

• Biaix electoral: Els votants d'edat avançada participen a les eleccions en proporcions molt superiors a les dels joves, especialment en eleccions primàries i locals. A les primàries del 2024, l'edat mitjana del votant va pujar als 65 anys.
• El poder dels diners: El finançament de campanyes electorals prové de manera aclaparadora de donants d'edat avançada (la mitjana d'edat del dòlar donat a campanyes és de 66 anys), la qual cosa condiciona l'agenda de qualsevol polític, independentment de la seva edat.
• L'AARP com a mercat i poder de bloqueig: L'AARP (amb més de 35 milions de socis) funciona com un gegantí mercat privat i com el lobby millor finançat del món. El seu principal impacte és la protecció de l'estatus quo i la imposició de vora a qualsevol reforma que pugui afectar els privilegis dels ancians.

C. L'«Oldigarchy» i el bloqueig de recursos (Old Money)

• Acaparament de riquesa: La desigualtat de classe als EUA és essencialment una desigualtat d'edat. Les lars encapçalades per majors de 65 anys tenen 47 vegades més riquesa neta que les de joves d'entre 18 i 34 anys. Els adults menors de 40 anys (el 37% de la població) posseeixen només el 4,9% de la riquesa, mentre que els majors de 54 anys en tenen el 71,6%.
• Monopoli de l'habitatge: Els ciutadans d'edat avançada controlen el millor parc d'habitatges, es neguen a vendre o redimensionar-se i utilitzen la seva participació en reunions municipals per bloquejar noves construccions (bloqueig NIMBY) i congelar impostos sobre la propietat (com la Proposition 13 a Califòrnia), provocant la crisi d'accés a l'habitatge per a les generacions joves.
• Bloqueig del mercat laboral: L'abolició de la jubilació obligatòria a la dècada de 1980 (impulsada per reformes de la llei ADEA liderades pel congressista Claude Pepper) ha permès que alts executius i professors universitaris mantinguin llocs d'alta remuneració indefinidament, tancant el pas i precaritzant el talent jove.

3. Propostes de reforma i la «Via Socialista» de l'Envelliment (Part III)

Moyn argumenta que no s'ha de combatre la gerontocràcia des del ressentiment ni des del discurs neoliberal que busca retallar els serveis socials o les pensions. Es proposen reformes estructurals i un nou pacte intergeneracional:

1. Límits d'edat i quotes de joventut en la política:
   • Establir límits d'edat màxima (p. ex., 65 o 70 anys) per ocupar càrrecs a la presidència, el Congrés i el poder judicial.
   • Crear quotes reservades per a joves a les cambres legislatives i reassignar o abolir el Senat.
2. Reformes electorals i pes del vot:
   • Facilitar el registre de votants i afavorir el vot des de casa.
   • Explorar mesures com el vot ponderat per edat (atorgar més pes al vot dels ciutadans joves, que patiran durant més temps les conseqüències a llarg termini de les polítiques públiques, com el canvi climàtic) o el vot per procuració per a menors.
3. Reforma fiscal i redistribució de la riquesa:
   • Eliminar els privilegis fiscals sobre l'herència, els guanys de capital no realitzats i els sostres als impostos de propietat dels immobles d'alt valor.
   • Dissenyar impostos progressius sobre el patrimoni i la riquesa acumulada en les fases finals de la vida.
4. Reinstauració de la jubilació obligatòria flexible:
   • Reintroduir l'opció de la jubilació obligatòria en professions elitistes (corporacions, despatxos d'advocats, universitats) per permetre el relleu generacional.
5. Cures de llarga durada a canvi de la renúncia al poder (The Socialist Way of Aging):
   • Moyn proposa un intercanvi social: la desautorització i expropiació de la riquesa/poder concentrat per la gent gran a canvi de cures de llarga durada de qualitat, l'eliminació de la por a la pobresa final i una jubilació digne, recolzada i amb sentit finançada íntegrament per l'Estat.

Conclusió: Acceptar la mortalitat i el relleu generacional

Moyn conclou citant els mites de Titó (Tithonus) —a qui els déus van concedir la vida eterna però van oblidar donar la joventut eterna— i els struldbruggs de Jonathan Swift a Els viatges de Gulliver. La cerca obsessiva d'allargar la vida sense acceptar els límits biològics condueix al xoc i a la decadència social.

Una societat sana ha d'estructurar la vida en fases naturals: educar la joventut, impulsar i recolzar la població en la seva plenitud creativa, i oferir als ancians una sortida digne del poder per gaudir d'un "tercer acte" de retirat de qualitat, permetent que el futur pertanyi a aquells que l'hauran de viure.

Consumisme mèdic

He triat dos articles de la revista The Economist (edició del 7 al 13 de novembre de 2026) segons el meu parer desenfocats, per tal que identifiqueu els disbarats vosaltres mateixos. Primer va un resum en català.

1. Resum de l'article de la pàgina 11 (Editorial / Líders): «Markets maketh medicine»

• El canvi de rol del pacient: Tradicionalment, el sector sanitari ha estat una excepció als mercats habituals, ja que les asseguradores decideixen les cobertures i els metges trien els tractaments. Tanmateix, als Estats Units —on la despesa sanitària s'acosta als 6 bilions de dòlars (gairebé un cinquè del PIB)— l'alt cost i les dificultats d'accés han portat els pacients a prendre la iniciativa com a consumidors.
• Tecnologia i autoatenció: Més de 300 milions de persones fan preguntes de salut a ChatGPT cada setmana per interpretar anàlisis o preparar consultes. A més, el mercat de proves analítiques directes per al consumidor ha assolit els 4.000 milions de dòlars anuals.
• Venda directa i reducció de preus: Les empreses farmacèutiques estan venent fàrmacs directament als pacients sense passar pels intermediaris o asseguradores. Per exemple, la competència directa entre Novo Nordisk i Eli Lilly en tractaments contra l'obesitat ha reduït els preus d'uns 1.350 $ mensuals a uns 300–350 $. Iniciatives com la farmàcia en línia Cost Plus de Mark Cuban ofereixen genèrics a preu de cost més un 15% de marge.
• Nous models d'atenció: Creix el model de «atenció primària directa» (pagament d'una quota mensual sense asseguradores), així com el pagament per visita d'empreses com One Medical d'Amazon. Les farmacèutiques també investiguen àrees d'interès directe per al consumidor que abans es desestimaven, com la caiguda de cabell, la menopausa o l'envelliment.
• Erosió de l'asimètria d'informació: L'article recorda que el 1963 l'economista Kenneth Arrow argumentava que la medicina no podia funcionar com un mercat normal a causa del monopoli del coneixement del metge. Avui dia, la tecnologia redueix aquesta escletxa traduint el llenguatge mèdic i analitzant les dades del pacient.
• Riscos i conclusions: S'adverteix del perill de la pseudociència/xarlataneria i de les desigualtats d'accés (ja que la majoria de serveis es paguen de la meva). Tanmateix, mentre les emergències i casos complexos continuaran en mans d'hospitals i metges, en l'atenció de rutina és beneficiós tractar els pacients com a clients.

2. Resum de l'article de la pàgina 62 (Negocis): «The business of longevity»

• El context de la longevitat: L'interès per viure més anys s'ha convertit en un negoci seriós impulsat pel canvi demogràfic (als països de l'OCDE, gairebé el 20% de la població té 65 anys o més, i s'espera que superi el 25% el 2050). Figures del món tecnològic com Sam Altman (qui ha invertit més de 180 milions de dòlars a Retro Biosciences) o Dario Amodei destinen fons a la recerca per allargar la vida.
• Dues indústries en paral·lel:
  1. Clíniques i serveis de consum (poca regulació): Ofertes que inclouen crioteràpia, cambres hiperbàriques, injeccions de NAD+, escàners corporals complets per MRI (com els de Prenuvo per uns 4.000 $) o pèptids. L'article assenyala que moltes d'aquestes opcions no tenen una base científica demostrada i poden provocar sobre-diagnòstics de lesions innòcues.
  2. Biotecnològiques i grans farmacèutiques: Desenvolupament de medicaments basats en evidència científica. Com que la FDA nord-americana no considera l'envelliment com una malaltia, els fàrmacs s'aproven primer per a patologies específiques (com la diabetis o l'obesitat) i posteriorment s'avalua el seu efecte sobre la longevitat.
• L'efecte dels fàrmacs GLP-1: Tractaments inicials per a la diabetis i l'obesitat han demostrat frenar l'envelliment biològic. Estudis de Novo Nordisk basats en la ADN van mostrar que l'edat biològica del cor de pacients amb GLP-1 es va reduir fins a quatre anys respecte al placebo.
• Inversions i fusions de gran escala: L'últim any, les empreses biotecnològiques de longevitat van recaptar 18.400 milions de dòlars (més que en els deu anys anteriors combinats). Grans farmacèutiques estan signant acords multimilionaris amb startups (com Eli Lilly amb Insilico Medicine per fins a 2.750 milions de dòlars, o Novartis amb BioAge Labs per 550 milions).
• Noves línies d'investigació:
  • Teràpies de doble propòsit: Com el rentosertib d'Insilico, dissenyat simultàniament contra la fibrosis pulmonar i l'envelliment.
  • Reprogramació epigenètica: Unir esforços (com Retro, Altos Labs o NewLimit) per reiniciar els marcadors químics del ADN que es deterioren amb l'edat.
• Perspectives: Malgrat els fracassos històrics d'iniciatives anteriors (com la tancada de Sirtris per GSK o els pocs resultats de Calico de Google), els nous inversors confien que la intel·ligència artificial acceleri el descobriment i desenvolupament de nous fàrmacs.

Els determinants comercials de la salut

The Political Economy of Wellness: Commercial Determinants of a Burgeoning Industry 

L'article The Political Economy of Wellness: Commercial Determinants of a Burgeoning Industry, escrit per Nancy Karreman, Marco Zenone, Nason Maani i Benjamin Hawkins i publicat a The Milbank Quarterly (2026), analitza la creixent indústria del benestar (wellness) des de la perspectiva dels determinants comercials de la salut (CDOH) i l'activitat política corporativa.

A continuació es detallen els eixos principals de l'estudi:

1. La magnitud i definició de la indústria del benestar

• Un mercat multimilionari en expansió: La indústria del benestar ha passat de ser una subcultura d'autocura a un sector financeritzat global valorat en 6,8 bilions de dòlars el 2024, amb projeccions d'assolir els 9 bilions de dòlars el 2028.
• Diversitat de productes i serveis: Abasta des de suplements dietètics, medicina alternativa/funcional i aplicacions de mindfulness fins a turisme de benestar, programes de fitness corporatius i productes d'estil de vida.
• Tractament conceptual: L'article defineix el benestar com la comercialització de la cerca de la salut holística a través de dimensions econòmiques, polítiques, espirituals i digitals.

2. Estratègies i tàctiques comercials (Corporate Political Activity)

L'estudi demostra que la indústria del benestar utilitza tècniques de màrqueting i influència política molt similars a les d'altres indústries de productes nocius (com el tabac, l'alcohol o els aliments ultraprocessats):

• Discurs d'empoderament individual: Es promou la idea que el benestar depèn exclusivament del control i les decisions de compra de l'individu, desplaçant la responsabilitat dels determinants socials i estructurals de la salut.
• Explotació de la por i la desconfiança: Capitalitza la pèrdua de confiança en les institucions mèdiques tradicionals i l'alienació del pacient per vendre solucions no provades.
• "Explotació de la ciència" (Scienceploitation) i credencialisme: Utilitza llenguatge d'aparença científica o apel·la a la credibilitat de influencers i metges per legitimar tractaments sense evidència clínica.
• Pressió contra la regulació (Lobbying): Treballa mitjançant associacions de comerç per afavorir marcs de baixa supervisió (com la llei DSHEA de 1994 als EUA), evitant l'exigència d'autorització prèvia a la comercialització.

3. Estructura de mercat i financerització

• Integració amb grans corporacions: Tot i que es presenta com un sector "natural" i "independent", grans multinacionals de l'alimentació i la farmàcia (com Nestlé Health Science o Unilever) han après o adquirit marques de suplements i plataformes de benestar.
• Papel central de les plataformes digitals: Xarxes socials i plataformes com TikTok, Meta, Google o Amazon actuen com a canals directes de promoció i monetització, on els algorismes afavoreixen continguts polaritzants, continguts de desinformació i venda de productes.
• Entorn poc regulat: A diferència del sector farmacèutic, els productes de benestar es regulen sovint com a aliments o cosmètics, creant un marc d'actuació de baix control sobre la veracitat de les al·legacions de salut (health claims).

4. Dimensió política: El moviment MAHA i el populisme

• De l'autocura a l'alt-right: L'article documenta el canal de connexió entre la cultura del benestar i posicions polítiques reaccionàries o de populisme de dretes.
• El cas de Make America Healthy Again (MAHA): Analitza com el discurs del benestar s'ha institucionalitzat en la política pública dels EUA a través del moviment liderat per Robert F. Kennedy Jr.. Encara que el moviment critica encertadament el paper de la indústria de l'alimentació ultraprocessada i la farmàcia, promou solucions individualitzades (suplements, canvis d'estil de vida) i teories sense base científica en lloc d'exigir reformes estructurals i regulacions públiques efectives.

5. Recomanacions i implicacions de política pública

• Enfortiment regulatori: Exigir un control estricte sobre les al·legacions de salut i eficàcia dels productes i suplements, tant en botigues com a l'entorn digital.
• Regulació de plataformes en línia: Demonetitzar la difusió de desinformació sanitària en xarxes socials i augmentar la transparència dels algorismes publicitaris.
• Inversió en determinants estructurals: Protegir la població de les pràctiques d'aquesta indústria requereix reforçar els sistemes públics de salut, reduir les desigualtats socials i garantir un accés equitatiu a l'atenció mèdica basada en l'evidència.

L'impacte de la corrupció a la salut (2)

Corruption and public healthcare quality in the European Union: Evidence from Europe’s regions 

L'estudi Corruption and public healthcare quality in the European Union: Evidence from Europe’s regions (publicat el 2026 a la revista Health Policy pels economistes Andreas P. Kyriacou i Oriol Roca-Sagalés) analitza la relació entre la corrupció en el sector sanitari públic i la qualitat percebuda dels serveis de salut a les regions de la Unió Europea.

1. Objectiu i marc de la investigació

• Mancança d'evidència prèvia: Tot i que la corrupció és reconeguda com un factor que distorsiona l'assignació de recursos i empitjora la salut, l'evidència quantitativa sistemàtica en l'àmbit regional de la UE era molt limitada.
• Enfocament regional (subnacional): L'estudi opta per una anàlisi regional per capturar les grans disparitats internes que les mitjanes nacionals emmascaren (com les diferències observades entre regions a Itàlia, Espanya o França).
• Manifestacions de la corrupció sanitària: S'inclouen els suborns a professionals mèdics per atenció que hauria de ser gratuïta, la corrupció en la contractació pública d'equips i medicaments, les portes giratòries i les relacions inadequades de màrqueting entre la indústria i els metges.

2. Dades i metodologia economètrica

• Mostra i font de dades: S'utilitzen dades de 165 regions de 19 països de la UE corresponents al període 2010–2021 (agrupades en 4 intervals plurianuals entre 2007 i 2021). Les variables de percepció de qualitat (Hel_qual) i corrupció (Helcorr) provenen de l'European Quality of Government Index (EQI).
• Control d'imparcialitat: Per verificar la robustesa de les dades, s'avaluen també variables d'absència d'imparcialitat (Helimpart1 per avantatges especials i Helimpart2 per tractament desigual).
• Estratègia d'estimació:
  • S'apliquen estimacions OLS amb errors estàndard corregits per a panell (PCSE) i efectes fixos per país i període.
  • Per fer front als problemes de causalitat inversa i endogeneïtat, s'utilitzen regressions de variables instrumentals en dues etapes (TSLS) amb valors retardats de corrupció sanitària, així com instruments alternatius de corrupció en l'educació pública i la policia.
  • Es realitza una comprovació addicional amb dades individuals a nivell de microdades sobre més de 179.000 enquestats.
• Variables de control: S'inclouen la despesa sanitària pública i privada, la descentralització fiscal de la despesa sanitària, l'Índex d'Autoritat Regional, el PIB per càpita regional (en PPA), la població total, el percentatge de població de més de 65 anys i la densitat de metges per habitant.

3. Resultats principals

• Impacte negatiu significatiu: Es confirma una associació negativa robusta i estadísticament significativa entre la corrupció en la salut pública i la qualitat percebuda del servei.
• Magnitud de l'efecte:
  • En el model OLS, un augment d'una desviació estàndard en la corrupció percebuda s'associa amb una reducció de 0,476 punts en la qualitat sanitària percebuda (equivalent a més del 58% d'una desviació estàndard de la variable de qualitat).
  • En el model TSLS (corregint l'endogeneïtat), un augment d'una desviació estàndard en la corrupció redueix la qualitat percebuda en 1,413 punts (1,725 desviacions estàndard).
• Comportament dels controls: La descentralització de la despesa sanitària cap al nivell local tendeix a empitjorar la qualitat percebuda, mentre que una major autonomia regional general, un major PIB per càpita i una població més gran de 65 anys s'associen positivament amb la qualitat del sistema.

4. Recomanacions de política pública

L'estudi conclou que les estratègies per millorar la salut pública a les regions de la UE han d'incloure mesures anticorrupció com a pilar prioritari. Es proposen les següents intervencions concretes:

1. Enfortir la independència judicial i aprovar legislació contra el suborn basada en les millors pràctiques internacionals.
2. Incrementar la transparència en les llistes d'espera, els processos de contractació pública i les relacions entre els professionals i la indústria.
3. Creació o reforç d'agències anticorrupció específiques per al sector sanitari i promoció del periodisme d'investigació.
4. Obligar a la prescripció de medicaments genèrics en lloc de marques comercials.
5. Implementar línies directes (hotlines) per a la denúncia anònima d'actes de corrupció.

Segons les dades de l'estudi analitzat a les fonts, les regions amb els nivells més elevats de corrupció sanitària pública a la Unió Europea es concentren principalment en tres àrees geogràfiques i institucionals:

1. La regió amb la corrupció més alta registrada: La regió de Kontinentalna Hrvatska (Croàcia, dada del 2017), la qual va registrar l'indicador de corrupció sanitària més elevat de tota la mostra de l'estudi (quatre vegades superior al nivell de la regió menys corrupta).
2. Regions dels països de l'antic bloc socialista: Les regions dels països d'aquesta àrea presenten de manera generalitzada nivells més alts de corrupció percebuda en la salut pública.
3. Grècia: Les seves regions figuren clarament entre les que tenen nivells més elevats de corrupció en el sector sanitari.
4. Sud d'Itàlia: Dins d'Itàlia existeix una fortíssima disparitat regional; mentre que el nord té millors indicadors, les regions del sud com Calàbria (ITF6) i la Campània (ITF3) registren els nivells de corrupció sanitària més alts del país.

En l'altre extrem, els nivells més baixos de corrupció en la provisió de salut pública es troben a les regions escandinaves, destacant la regió d'Åland (Finlàndia, dada del 2013) com la regió amb l'indicador de corrupció més baix de tota la Unió Europea.

La financiarització de la biomedicina

 What financialisation is doing to access to healthcare: price and value of medicines in financial capitalism

Resum de l'article de Samira Guennif (2025), «What financialisation is doing to access to healthcare: price and value of medicines in financial capitalism».

1. Marc teòric i definició de l'accessibilitat

• Criteris d'accessibilitat: L'accés als medicaments es fonamenta en tres pilars interconnectats: disponibilitat (existència d'R+D per tractar infeccions prevalents), assequibilitat (preus raonables per a pacients i sistemes d'assegurança) i qualitat (estàndards de fabricació).
• La paradoxa de la indústria: La indústria farmacològica s'ha consolidat com un sector monopolístic i cercador de rendes (rent-seeking) basat en la protecció de patents i l'exclusivitat de mercat.
• Impacte de la financiarització: Des dels anys 70, la subordinació de les estratègies corporatives a la maximització del valor per a l'accionista (shareholder value) ha reorientat les decisions operatives cap a la rendibilitat financera a curt termini, alterant profundament la selecció de productes, la fixació de preus i la distribució global.

2. Governança financera i reassignació de recursos

• Control dels fons institucionals: Els fons d'inversió i gestors d'actius (com BlackRock i Vanguard) han passat de tenir el 5% de les accions als EUA a mitjans del segle XX a controlar més del 70% del capital de les vuit grans multinacionals nord-americanes. Per exemple, controlen el 75% de Pfizer i l'80% de Gilead.
• Alineació de la direcció: El 90% de la remuneració variable dels directius de les grans farmacològiques nord-americanes consisteix en accions i opcions sobre accions (stock options), de manera que les seves decisions es dirigeixen a elevar el preu de l'acció a curt termini.
• Extracció de beneficis: Entre el 2006 i el 2015, divuit grans companyies van destinar de mitjana el 99% dels seus beneficis nets als accionistes (un 49% en dividends i un 50% en recompra d'accions pròpies). Les recompres d'accions van sumar 261.000 milions de dòlars, xifra equivalent al 56% de la seva despesa total en R+D en el mateix període.
• Finançament amb deute: Empreses com Pfizer van gastar el 144% dels seus ingressos nets en retribuir accionistes; Merck el 115% i Celgene el 166%, havent de recórrer a l'emissió de deute per pagar dividends i recomprar accions.
• Deslocalització i desabastiment: Per reduir costos, es van abandonar o subcontractar tasques de producció, provocant un procés de desindustrialització al Nord Global des dels anys 70 i una forta dependència del Sud-est asiàtic per a matèries primeres i principis actius, la qual cosa genera gairebé periòdicament episodis de manca de medicaments.
• Fusions i adquisicions (M&A): La retallada en l'R+D interna s'ha compensat amb la compra d'empreses de biotecnologia que ja disposen de patents prometedores, operacions finançades amb deute. Entre 2015 i 2019, Pfizer va gastar més de 41.000 milions de dòlars en tres biotecnològiques; Bristol-Myers Squibb va pagar més de 86.000 milions per cinc empreses entre 2012 i 2019; Roche va adquirir Genentech per 47.000 milions i MSD va comprar Schering-Plough per 41.000 milions el 2009.

3. La transició del model Blockbuster al Nichebuster

• El col·lapse del model Blockbuster: Les pèrdues provocades per la fi de les patents dels grans medicaments de masses (patent cliff) van suposar una caiguda d'ingressos estimada en 200.000 milions de dòlars entre el 2010 i el 2020, més uns 100.000 milions addicionals posteriorment.
• El reposicionament de fàrmacs (Drug Repositioning/Repurposing): Per reduir costos i riscs, les empreses s'han orientat a buscar noves indicacions terapèutiques per a molècules ja conegudes (ja aprovades, retirades o fallides). Desenvolupar un fàrmac reposicionat requereix entre 3 i 12 anys (mitjana de 6,5 anys) respecte dels 10 a 17 anys d'una molècula completament nova, amb un cost mitjà d'uns 300 milions de dòlars. Aquesta estratègia representa el 30% de les meves aprovacions anuals de la FDA i genera 24.400 milions de dòlars.
• L'Orphan Drug Act i incentius regulatoris: L'aprofitament de la legislació de malalties rares als EUA atorga 7 anys d'exclusivitat comercial, crèdits fiscals, subvencions i exempció de taxes de registre. El 2021, aproximadament el 50% de les noves autoritzacions de la FDA van correspondre a medicaments orfes.
• Estratègies d'Evergreening i «matolls de patents»: Mitjançant modificacions menors (noves formulacions, dosis o indicacions), les empreses acumulen patents secundàries per retardar l'entrada de genèrics.
• El model Nichebuster: El preu mitjà d'un fàrmac orfe s'ha multiplicat per 26, passant de poc més de 7.000 $ el 1998 a gairebé 190.000 $ el 2017, tot i que el seu cost de desenvolupament és un 30-40% inferior al d'un medicament no orfe.
• Llegat financer: El 2019 hi havia 20 medicaments orfes amb vendes superiors als 1.000 milions de dòlars anuals (enfront dels 3 que hi havia el 2009). El 2023, Keytruda (Merck) va generar 25.000 milions de dòlars i Humira (AbbVie) més de 14.000 milions. Lenalidomide (derivat de la talidomida de BMS) va aconseguir 64.000 milions de dòlars.
• Tècnica del «Salami-slicing»: Mitjançant biomarcadors genètics, les empreses fragmenten grans patologies en petites subpoblacions de pacients per acumular múltiples designacions d'orfandat i beneficis públics per a un mateix producte.

4. Impacte en la inaccessibilitat global dels medicaments

• Als països del Sud Global: L'Acord sobre els ADPIC (TRIPS) de l'OMC va imposar monopolis de 20 anys. Als anys 90, els tractaments antiretrovirals de GSK contra el VIH es van comercialitzar a preus d'entre 6.000 $ i 10.000 $ per pacient/any. Països com Sud-àfrica, el Brasil i Tailàndia van haver de recórrer a les flexibilitats (llicències obligatòries) per reintroduir genèrics i reduir preus.
• Als països del Nord Global: Les retallades i deslocalitzacions provoquen escassetats greus (a França, les alertes per manques de subministrament o risc de desabastiment van passar de 89 el 2010 a 3.700 el 2022).
• Preus exorbitants de noves molècules:
  • Sofosbuvir (Gilead, hepatitis C): es va fixar a 56.000 € (reduït a 41.000 €) a França, portant el Ministeri de Sanitat a plantejar sistemes de llista d'espera per racionar l'accés.
  • Skysona (Bluebird): 3 milions de dòlars per tractament.
  • Zolgensma (Novartis): 2 milions d'euros.
  • Oncològics i immunoteràpies: entre 5.000 € i 116.000 € per tractament a França.

5. Mitificació dels costos de I+D i fallida del sistema de patents

• Caiguda de la productivitat (Llei d'Eroom): La quantitat de nous medicaments aprovats per la FDA per cada 1.000 milions de dòlars invertits en R+D s'ha reduït a la meitat cada 9 anys. Un 85% de les autoritzacions corresponen a medicaments me-too amb canvis menors i escàs benefici terapèutic incremental.
• Desmuntant la dada dels 2.600 milions de dòlars per fàrmac: Les estimacions de la indústria inclouen les despeses dels visitadors mèdics i màrqueting (que representen el 40-50% de la plantilla i més del 25% de la facturació) així com els anomenats «costos d'oportunitat del capital». Estudis independents de la comunitat científica xifren el cost real del desenvolupament d'una molècula entre 45 i 300 milions de dòlars.
• Omissió de fons públics: La indústria no descompta les subvencions públiques ni els crèdits fiscals rebuts (com els 15.000 milions de dòlars que els NIH van aportar per als desenvolupaments contra la COVID-19).
• Desatenció de les malalties negligides (La Síndrome 90/10): La salut de 1.600 milions de persones afectades per les 20 malalties tropicals negligides identificades per l'OMS rep menys del 0,4% de la despesa global en R+D privada. Entre el 1975 i el 2011, només l'1% dels nous medicaments comercialitzats es van dirigir a aquestes malalties.

6. Conclusions i recomanacions de l'autora

• Pagar preus més elevats no es tradueix en més R+D ni en medicaments millors, sinó que alimenta una espiral inflacionista de valor financer per als accionistes privats.
• S'insta a establir mecanismes efectius de control de preus (especialment als EUA).
• Es proposa introduir clàusules de revocació de l'estatus orfe quan un fàrmac assoleixi xifres de vendes massives (blockbuster), evitant l'ús abusiu de privilegis regulatoris.
• Es defensa la necessitat d'imposar un control democràtic i social sobre l'economia sanitària per garantir que la investigació respongui a l'interès públic.

L'impacte de la corrupció a la salut

How Corruption Influences Population Health 

L'article How Corruption Influences Population Health, publicat a The Milbank Quarterly (2026) pels investigadors Ilias Kyriopoulos, Dimitrios Minos, Sotiris Vandoros i Elias Mossialos, analitza la relació causal entre la corrupció i la mortalitat a escala global, explorant els mecanismes econòmics i fiscals que expliquen aquest impacte.

1. Objectiu i marc teòric

• Determinant estructural de la salut: L'estudi examina la corrupció com un determinant estructural/més amunt (upstream determinant) de la salut, omplint un buit en la literatura de política econòmica de la salut que tradicionalment s'ha centrat en factors socioeconòmics individuals (com renda o educació) o en el tipus de règim polític.
• Definició de corrupció: S'utilitza l'índex de Control de la Corrupció dels Worldwide Governance Indicators (WGI) del Banc Mundial, que mesura la percepció de l'ús del poder públic per a benefici privat, incloent-hi des de la petita corrupció fins a la captura de l'Estat per elits.

2. Dades i metodologia economètrica

• Mostra: Inclou dades agregades a nivell de país de 102 països durant el període 2008–2018.
• Abordatge de l'endogeneïtat: Per evitar problemes d'error de mesura o variables omeses, utilitzen un model de variables instrumentals en dues etapes (2SLS) i l'enfocament híbrid de Mundlak per capturar variacions tant entre països com dins d'un mateix país al llarg del temps.
• Instrument nou basat en la cultura popular: Empren la freqüència de motius relacionats amb la corrupció en la tradició oral i el folklore històric de cada població (a partir del catàleg de Berezkin digitalitzat per Michalopoulos i Xue). La premissa és que les actituds cap a la corrupció es transmeten culturalment entre generacions a través de contes i narratives populars, servint com a predictor exogen dels nivells contemporanis de corrupció.

3. Resultats principals

• Impacte directe en la mortalitat: S'observa una associació estatísticament significativa entre més alts nivells de corrupció i taxes de mortalitat més elevades.
• Heterogeneïtat per nivell d'ingressos: L'impacte de la corrupció sobre la mortalitat és especialment intens i estadísticament significatiu en països d'ingressos baixos (low-income countries).
• Moderació per la provisió de béns públics: L'efecte nociu de la corrupció sobre la salut és més pronunciat en aquells entorns que presenten una menor provisió de béns públics i infraestructures (com ara menors volums de transport aeri, menor xarxa ferroviària o menor tràfic portuari).

4. Mecanismes explicatius (Fiscals i de gestió)

L'article identifica tres canals principals pels quals la corrupció deteriora la salut poblacional:

1. Erosió de la capacitat fiscal: La corrupció redueix la recaptació d'ingressos fiscals (% del PIB), restringint l'espai fiscal disponible per finançar els serveis públics de salut.
2. Distorsió i reassignació de la despesa pública: La corrupció altera les prioritats pressupostàries, desviant fons cap a sectors més opacs o discrecionals (com l'augment de la despesa militar) i reduint la despesa pública en salut.
3. Ineficiència en l'execució i meritocràcia: Pràctiques com suborns, pagaments informals, sobrecostos en la contractació pública i la pèrdua de mètodes de selecció meritocràtics en la gestió sanitària redueixen l'eficàcia real dels recursos que arriben al sistema de salut.

5. Conclusions i implicacions de política pública

• Prioritat de salut pública: La lluita contra la corrupció s'ha de reconèixer com una prioritat de salut pública, ja que les millores en governança tenen un impacte directe en el finançament i els resultats de salut de la població.
• Sinergia entre els ODS: L'estudi demostra que l'ODS 3 (garantir una vida sana i promoure el benestar) i l'ODS 16.5 (reduir substancialment la corrupció i el suborn) de les Nacions Unides són complementaris i es reforcen mútuament.