Com cal decidir? (3)

Decide y apuesta

El llibre "Decide y apuesta" (títol original: Thinking in Bets), escrit per l'exjugadora de pòquer professional i psicòloga cognitiva Annie Duke, explora com prendre millors decisions en un món ple d'incertesa, basant-se en les lliçons apreses a les taules de joc. La tesi central de l'obra és que la vida s'assembla més al pòquer que no pas als escacs, ja que la majoria de les nostres decisions impliquen informació incompleta i el factor de la sort.

A continuació se'n presenta un resum dels eixos principals del llibre:

1. La vida és pòquer, no escacs

L'autora argumenta que tendim a cometre l'error de jutjar la qualitat d'una decisió pel seu resultat, un fenomen anomenat "resultadisme" (resulting). Als escacs, gairebé no hi ha sort i els resultats estan estretament lligats a la qualitat de les jugades; al pòquer (i a la vida), pots prendre una decisió excel·lent i, tot i així, perdre a causa de factors fora del teu control. Per millorar, cal separar el procés de decisió del resultat final.

2. Totes les decisions són apostes

Duke redefineix les decisions com a apostes sobre el futur. Quan triem una opció, estem apostant recursos (temps, diners, felicitat) contra totes les altres versions futures de nosaltres mateixos que hem descartat.

• Creences i incertesa: Les nostres apostes depenen de les nostres creences, que sovint estan esbiaixades perquè el cervell humà prefereix la certesa a l'objectivitat.
• "No n'estic segur": Admetre la ignorància és el primer pas cap a la saviesa. L'autora proposa expressar el nostre nivell de confiança en una escala de 0 a 10 per reconèixer que la veritat quasi mai és blanca o negra (0% o 100%), sinó que hi ha matisos de gris.

3. Aprendre dels resultats i el biaix d'interès personal

El procés d'aprenentatge és un cicle on les creences alimenten les apostes, aquestes generen resultats i aquests resultats haurien d'ajustar les nostres creences. Tanmateix, patim el biaix d'interès personal (self-serving bias): ens atribuïm els èxits a la nostra habilitat i culpem la sort dels nostres fracassos.

• Per contrarestar-ho, cal analitzar tant les derrotes com les victòries per identificar què ha estat producte de l'habilitat i què de l'atzar.

4. El sistema de cerca de la veritat

És difícil superar els nostres biaixos sols; per això, Duke proposa crear càpsules de decisió o "grups d'amics" compromesos amb la veritat. Aquests grups han de seguir les normes CUDOS del sociòleg Robert Merton:

• Comunisme (dades compartides): Tota la informació rellevant s'ha de posar a disposició del grup.
• Universalitat: Avaluar les idees pels seus mèrits, independentment de qui les digui.
• Desinterès: Vigilar els conflictes d'interès que puguin esbiaixar l'anàlisi.
• Escepticisme organitzat: Fomentar el disseny constructiu i qüestionar per què les coses podrien no ser certes.

5. Viatge mental en el temps i planificació

L'autora presenta estratègies per evitar decisions impulsives (conegudes com a "tilt" en pòquer) mitjançant la connexió amb el nostre "jo" passat i futur:

• La regla 10-10-10: Preguntar-nos com ens sentirem amb una decisió d'aquí a 10 minuts, 10 mesos i 10 anys.
• Contractes d'Ulisses: Establir barreres en el present per evitar que el nostre "jo" futur prengui decisions irracionals (com portar les claus de cotxe a algú si anem a beure).
• Reconeixement del futur: Utilitzar la prospecció inversa (imaginar que hem tingut èxit i treballar cap enrere per veure com hi hem arribat) i el pre-mortem (imaginar que hem fracassat i identificar les causes per prevenir-les).

En conclusió, el llibre ensenya que la qualitat de la nostra vida és la suma de la qualitat de les nostres decisions i la sort, i que, tot i que no podem controlar l'atzar, podem millorar el nostre procés de decisió sent més objectius i menys reactius als resultats immediats.

PS. 45 anys de PIB en un gràfic

Un disbarat rere l'altre (36)

Despesa sanitària a Catalunya per agents 2013-2023

Avui fem una ullada als grans números de la despesa sanitària per a fer-nos una idea del disbarat perfectament dissenyat que perdura en el temps.

En una dècada hem augmentat uns 0,6 punts percentuals del Producte Interior Brut destinats a sanitat, de 7,5% el 2013 a 8,1% el 2023. En despesa pública hem augmentat uns 0,8 punts percentuals, de 5,1% al 5,9%. Hi ha hagut un augment del 67% de la despesa pública corrent. En despesa sanitària privada hem disminuït 0,1 punts percentuals en una dècada, hem passat de 2,3% al 2,2%. Hi ha hagut un augment del 36,9% de la despesa privada en termes corrents. Aquests són els números oficials (falta explicar una dècima percentual més a la baixa, que no podem saber on és).  El creixement de la despesa pública ha estat notable en comparació a la despesa privada, que ha disminuït respecte el PIB.

Si volem comparar-nos amb altres països, llavors podem revisar aquesta taula:

Ara bé, tingueu en compte que aquesta la taula diu que la despesa pública sobre el PIB és 6,1% enlloc de 5,9% que diu la taula anterior. Tot això és informació oficial, a un lloc diu una cosa, a un altre en diu un altre, i no passa res.

Ja podeu veure els països que tenim per sota, i un país (Espanya 6,7%) que tenim per sobre entre molts altres, i no faré cap comentari, el podeu fer vosaltres mateixos. Jo no voldria estar en el lloc on sortim sinó molt més amunt, i no li desitjo a cap país que amb el mateix sistema fiscal nostre acabi tenint gairebé un punt percentual menys de despesa pública simplement perquè es el fruit de l'extracció colonial.

Mirem la taula de despesa privada i surt això:

I finalment la taula de despesa sanitària total respecte PIB:

La despesa sanitària pública per càpita ha crescut un 61% en la dècada entre 2013 i 2023, no ha crescut un 67% com ha crescut la despesa total que deia abans. El motiu és el creixement de la població en un 6% durant aquests anys. Més població ha diluït el creixement de la despesa pública total donant lloc a un creixement inferior en despesa per càpita.

Si volem encara comparar-nos amb altres, aquí teniu una taula de difícil justificació. Aquesta taula de despesa sanitària pública 2023 és per fugir corrents i oblidar-nos del Regne que ens sotmet:

Al País Basc, que tenen concert econòmic, disposen d'un 20% més de recursos per càpita diu la taula oficial del Ministeri de Sanitat. Però és fals, els números de la liquidació de la despesa de 2023 a Euskadi diuen que van gastar 5.944,15 M€ i si ho dividim per la població, surt una despesa pública per càpita de 2.697 €. Disposen d' un 34,4% més de recursos que el que vam gastar per habitant a Catalunya. Això esdevé insultant als ulls de qualsevol ciutadà, sigui de la ideologia que sigui, excepte els que viuen a Euskadi, és clar. I així any rere any, des d'en fa 40, pel cap baix!!!

Gastem molt o gastem poc respecte PIB públicament?. Si ens considerem ciutadans d'un país sota un mateix sistema fiscal, llavors hem de dir clarament que gastem poc i que uns gasten molt més amb els nostres diners.  

El dia que disposem de més recursos -si es que arriba- i volguem gastar més és crucial determinar què en volem obtenir a canvi en termes marginals. El debat de la priorització es passa per alt sistemàticament. Es menysté i s'evita. Per tant, segons la meva opinió fins que no prioritzem despesa addicional crec que cal introduir necessàriament una moratòria en el creixement respecte el PIB. No podem deixar les decisions d'augment de la despesa en mans de gestors cojunturals amb política de fets consumats. Cal evitar els problemes que sorgeixen fruit  de l'incompliment i inexistència de pressupostos. 

Ara bé, dit tot això. El que no podem admetre és que se'ns enfotin a la cara. Un sistema fiscal on no es respecta l'ordinalitat i que acabem finançant més del que correspon a altres que així ens superen en despesa per càpita pública. Fins quan seguirem així?. Aquest és el gran desgavell, dels més grossos i que provoquen un estat de malestar i dels disbarats.

PS. Podeu veure que a la taula comparativa de despesa sanitària total respecte PIB surt novament una diferència entre el 8,4%  i el 8,1% de la taula inicial. Mateixa font i dues dades diferents. Les sèries de dades es corregeixen sense cap notificació ni justificació. Estalvio comentaris que ja vaig fer anteriorment. Vergonya estadística.

PS. La col·lecció de disbarats.

La nova regulació dels productes sanitaris

 Real Decreto 90/2026, de 11 de febrero, por el que se regula el procedimiento de financiación selectiva de los productos sanitarios con cargo a la prestación farmacéutica del Sistema Nacional de Salud para pacientes no hospitalizados y se determinan los márgenes correspondientes a su distribución y dispensación.

Trenta anys després, es modifica la regulació de 1996 sobre finançament selectiu de productes sanitaris. I una de les moltes coses que demana és informació als laboratoris per a establir el preu. Entre la documentació exigida s'inclou una proposta justificada del PVL màxim que haurà d'incorporar informació sobre l'impacte pressupostari, la justificació de les diferències de preu respecte a alternatives finançades, els costos de producció i la previsió de vendes durant els tres primers anys.

Així mateix, es requereix informació sobre la situació i el preu del producte en altres estats membres de la Unió Europea, així com dades que permetin avaluar la qualitat, la usabilitat i les millores comparatives davant d'altres opcions disponibles.

Tinc la impressió que els laboratoris ompliran el formulari com els vingui de gust.

PS. El que passa amb els preus notificats en un gràfic

PS. I els acords singulars

Una brúixola moral davant la regla de rescat

 The Rules of Rescue: Cost, Distance, and Effective Altruism

El llibre The Rules of Rescue: Cost, Distance, and Effective Altruism, de Theron Pummer, presenta una anàlisi detallada sobre les obligacions morals d'ajudar els altres, especialment en el context de l'Altruisme Efectiu. L'autor utilitza un enfocament no-consequencialista, la qual cosa significa que accepta que existeixen restriccions morals (com no danyar algú per salvar-ne d'altres) i permisos morals per no sacrificar-ho tot pel bé comú. 

1. El marc moral: Raons requeridores i permissives

Pummer estableix una estructura fonamental basada en dos tipus de raons:

• Raons requeridores: Són consideracions que contribueixen a fer que un acte sigui obligatori. Per exemple, hi ha una raó requeridora forta per salvar un desconegut que s'està morint si el cost per a nosaltres és nul o mínim.
• Raons permissives: Funcionen com a "dissuasores" (defeaters) de les raons requeridores. Aquestes permeten que un acte sigui permissible sense fer-lo obligatori. Es divideixen principalment en dues:
  • Basades en el cost: Quan el sacrifici personal (vida, extremitats, temps, diners) és prou gran, tenim permís per no ajudar.
  • Basades en l'autonomia: Reflecteixen el "respirador moral" que permet a les persones dirigir les seves pròpies vides i prendre decisions personals significatives (com triar una carrera), fins i tot si una altra opció ajudaria més els altres.

2. La importància dels números

L'autor defensa que, en casos de rescat sense cost addicional, els números compten. Si pots salvar dues persones en lloc d'una sense un cost extra, és moralment incorrecte salvar-ne només una. Pummer introdueix el concepte de raons permissives individualistes, que expliquen per què podríem preferir salvar una persona davant d'una altra si hi ha un conflicte (com una connexió especial), però argumenta que aquestes raons no són prou fortes per permetre salvar un grup molt més petit quan es podria salvar un grup molt més gran pel mateix cost.

3. El problema del "Tot o Res" i la lloança moral

Un dels punts més complexos del llibre és el problema del tot o res. Pummer analitza situacions on el cost és tan elevat que és permissible no salvar ningú. Tanmateix, sosté que si decideixes assumir aquest cost, és incorrecte salvar el grup més petit si podries haver salvat el gran pel mateix sacrifici.

• Permissibilitat condicional: Per resoldre la paradoxa que un acte heroic pugui ser "incorrecte", l'autor proposa que salvar el grup petit pot ser permissible condicionat al fet que no salvaràs el gran.
• Lloança: Un acte pot ser moralment incorrecte (per no maximitzar l'ajuda) i, tot i això, ser globalment digne de lloança (overall praiseworthy) perquè implica un sacrifici heroic que va més enllà del deure.

4. Rescats a distància i el factor de la freqüència

L'autor argumenta que factors com la distància física, la visibilitat del patiment o el fet de ser l'únic que pot ajudar no canvien fonamentalment l'obligació moral d'ajudar. Tot i això, reconeix una diferència clau entre els rescats d'emergència (com salvar algú d'un estany) i les donacions a entitats benèfiques: la freqüència.

• Característiques de vida (lifetime features): Atès que les oportunitats per ajudar a distància són constants, Pummer suggereix que el que compta és l'esforç al llarg de tota la vida. Si algú té un pla vital on ja està "fent prou", les seves raons permisives s'amplifiquen, permetent-li ignorar certes oportunitats d'ajuda sense actuar malament.

5. Connexions especials i Altruisme Efectiu

El llibre examina com les connexions especials (amics, família, projectes personals) poden justificar salvar menys persones. L'autor distingeix entre connexions adquirides de manera responsable (que poden augmentar el cost que estem obligats a assumir) i les que no ho són.

Finalment, el llibre conclou que una gran proporció de persones en societats afluents tenen l'obligació moral de ser altruistes efectius. Això implica:

1. Utilitzar els recursos (temps i diners) per ajudar els altres el màxim possible.
2. Si no es vol ser un altruista efectiu "pur", cal proporcionar tanta ajuda al llarg de la vida com la que donaria un altruista efectiu en el seu nivell mínim requerit.

Com cal decidir? (2)

Gladiators, Pirates and Games of Trust

 El llibre "Gladiators, Pirates and Games of Trust" (2017), de Haim Shapira, és una introducció rigorosa però divertida a la Teoria de Jocs, l'estadística i la probabilitat.

1. El Dilema del Sopar i la decisió interactiva

El llibre comença definint la Teoria de Jocs com una formalització matemàtica de la presa de decisions interactiva, on el resultat depèn de les eleccions d'altres jugadors que també busquen maximitzar el seu benefici. Un exemple clau és el "Dilema del Sopar": si un grup d'amics acorda dividir el compte a parts iguals, un individu té l'incentiu de demanar un plat car (com el Tournedos Rossini) pagant-ne només una fracció. Tanmateix, si tots actuen igual, tothom acaba pagant molt més del que volia inicialment.

2. La Paradoxa del Xantatgista i la negociació

Mitjançant aquest joc de Robert Aumann, Shapira explora la negociació: dos jugadors han de repartir-se un milió de dòlars; si no hi ha acord, no reben res. L'autor ensenya que la part que està mentalment preparada per fracassar o marxar sense res té un gran avantatge estratègic, ja que pot imposar condicions humiliants a l'altre. Una lliçó fonamental és que, de vegades, jugar de forma "irracional" contra un oponent irracional és l'única opció racional.

3. El Joc de l'Ultimàtum: Justícia vs. Matemàtiques

En aquest experiment, un proposant ofereix una part d'una suma (ex. 1.000$) a un receptor; si aquest rebutja l'oferta, ningú rep res. Tot i que matemàticament el receptor hauria d'acceptar fins i tot un dòlar (perquè un és millor que zero), en la realitat la gent sol rebutjar ofertes inferiors al 20% per una qüestió de dignitat i càstig de la injustícia. L'autor destaca que castigar algú injust provoca plaer biològic (secreció de dopamina).

4. Els grans jocs clàssics

El llibre analitza estructures famoses que s'apliquen a la vida real:

• El Joc dels Pirates: Un exercici de distribució de botí mitjançant votació democràtica i inducció cap enrere.
• El Dilema del Presoner: Mostra com el comportament egoista individual pot portar a una catàstrofe col·lectiva. En versions repetides d'aquest joc, la millor estratègia sol ser el "Tit-for-Tat" (fer el mateix que ha fet l'altre en el torn anterior), premiant la cooperació i reaccionant a la traïció.
• El Joc del Gallina (Chicken): Aplicat a situacions de risc extrem com la Crisi dels míssils de Cuba, on el primer a cedir perd, però si ningú ho fa, el desastre és total.

5. L'Equilibri de Nash i la biologia

L'Equilibri de Nash es defineix com una situació on cap jugador té incentius per canviar la seva estratègia si els altres mantenen la seva. L'autor ho exemplifica amb animals:

• Búfals i lleones: Quan un ramat fuig d'una lleona, fugir és un Equilibri de Nash, ja que un búfal que decidís atacar sol moriria, encara que el ramat sencer podria vèncer-la si cooperés.
• El Dilema del Voluntari: En un grup de pingüins que tenen gana però temen les foques, tots esperen que un "voluntari" es llanci primer a l'aigua per comprovar si és segur.

6. Subhastes i el "Mal del Guanyador"

Shapira introdueix la Teoria de Subhastes, explicant models com l'anglesa (el preu puja), la holandesa (el preu baixa) i la de Vickrey (el guanyador paga el segon preu més alt). Adverteix sobre el "Mal del Guanyador": en subhastes de valor incert (com pous de petroli), el guanyador sol ser qui ha fet l'estimació més optimista i, per tant, sovint acaba pagant més del que l'objecte val realment.

7. Mentides estadístiques i probabilitat

El llibre dedica espai a desmuntar l'ús fraudulent de les dades:

• Gràfics i escales: Com es pot manipular la percepció d'un preu o d'un èxit canviant l'escala de l'eix vertical.
• Paradoxa de Simpson: Fenomen on una tendència desapareix o s'inverteix quan es combinen diferents grups de dades.
• Falsos positius: L'error de creure que si un test (mèdic o de mentides) té un 92% d'encert, la probabilitat de ser culpable/malalt davant un positiu és també del 92%, oblidant la raresa del cas en la població general.

PS. El desgavell del turisme, ja n'hi ha prou, que algú ho aturi!

El medicament més car (per ara)

Quin és el preu d'un objecte únic com la nena i el globus de Banksy?. 

En van pagar 1,2 M€ abans que gairebé s'autodestruís per una trituradora incorporada al marc, però després l'han revenut per 21,2 M€ 3 anys després. La resposta és que el preu depèn de la disponibilitat a pagar a la subhasta a Sotheby's aquell dia.

Però quin és el preu per a un medicament per a leucodistrofia metacromàtica, una malaltia rara. Doncs el que el govern estigui disposat a pagar. I per ara sabem que el preu és 2,5 M€ i ja hem fet el primer tractament per aquí. Si s'administra abans dels 30 mesos, la malaltia desapareix. 

L'any 2023 no hi havia tal disponibilitat a pagar per part del govern. El 20 de novembre de 2024 es va canviar d'opinió i es va aprovar. Ningú sap els motius per canviar d'opinió. Els diners són de tots però les opinions només d'uns pocs que en democràcia se'ls escull i no rendeixen comptes. El preu final segueix sent confidencial, la decisió pública no ho explica tampoc. Només el sap qui fa la transferència al laboratori, no qui el paga que som tots els ciutadans amb els nostres impostos. En realitat no sabem ni si hi ha descomptes, o quins descomptes sobre el preu de 2,5M € hi ha hagut.

El problema dels preus de medicaments únics per a cada persona obre un àmbit de dificultat creixent. Vegeu per exemple en aquest article tot el que explica The Economist. Dificultats regulatòries profundes.

Podem reimaginar-nos un nou capitalisme? (15)

Capitalismo de amiguetes

 El llibre "Capitalismo de amiguetes" (2024), escrit pel periodista econòmic Carlos Sánchez, és un relat periodístic i històric que investiga com les elits econòmiques espanyoles han manipulat el poder polític per al seu benefici particular des del segle XIX fins a l'actualitat. La tesi central de l'obra és que el "capitalisme d'amiguets" —basat en el clientelisme, la picaresca i la falta de competència— és la veritable arrel del retard econòmic històric d'Espanya.

A continuació es detalla el contingut del llibre segons les fonts proporcionades:

1. Els orígens del retard i la cultura de la renda

L'autor argumenta que Espanya va perdre el tren de la revolució industrial no per manca de recursos, sinó per un entramat polític-empresarial que preferia la protecció de l'Estat a la competència del mercat. Durant segles, l'economia ha estat dominada per rendistes i cacics que governaven a través d'un Estat feble, buscant sempre refugiar-se sota els "maternals faldons" dels ministres. Aquesta "captura del regulador" va permetre que unes poques minories extractives fessin prevaldre els seus interessos sobre els generals, fomentant l'aïllament internacional per protegir el mercat interior.

2. El caciquisme com a sistema fundacional

El llibre identifica el caciquisme de la Restauració com l'arquitectura institucional que va consagrar el sistema. Personatges com Germán Gamazo exemplifiquen aquesta figura: un "particular irresponsable" que controlava nomenaments judicials, administratius i polítics a la seva regió per afavorir els seus negocis, actuant com una "subcontractació de l'Estat" davant la seva debilitat. Aquesta cultura es va perpetuar mitjançant una endogàmia de les elits, on els matrimonis de conveniència entre la noblesa rendista i la nova burgesia forjaven pactes de sang per perpetuar el poder.

3. La creació de l'"Aristocràcia Bancària"

Un dels pilars del sistema va ser la Ley de Ordenación Bancaria de 1921, impulsada per Francesc Cambó. Aquesta llei va posar la regulació bancària en mans d'un organisme privat, el Consejo Superior Bancario, consagrant un oligopoli bancari que va durar fins al 1994. El llibre destaca com la banca espanyola ha estat històricament una barreja d'interessos públics i privats, amb consells d'administració farcits de títols nobiliaris i polítics en actiu.

4. El franquisme: De l'autarquia al "desenvolupisme"

L'autor analitza com el règim de Franco va ser una continuació lògica d'aquests mals històrics.

• L'etapa autàrquica: Dirigida per Juan Antonio Suanzes i l'INI, va intentar un nacionalisme econòmic extrem que va portar el país al col·lapse.
• L'"Amic Americà": Els pactes de 1953 amb els EUA van salvar el règim a canvi de bases militars i la introducció de multinacionals com Coca-Cola, que va actuar com a "ambaixadora" del nou capitalisme.
• Els Tecnòcrates: Miembros de l'Opus Dei com López Rodó o Ullastres van pilotar el Plan de Estabilización de 1959, que va obrir l'economia però mantenint el control de les elits afins.

5. Lobbies estratègics: Elèctrics i Enginyers

El llibre dedica espais crítics a sectors clau que han operat com poders fàctics:

• Sector Elèctric: Controlat per figures com José María de Oriol, va aconseguir mantenir el seu caràcter privat sota la dictadura però amb tarifes fixades per l'Estat, utilitzant el lobby UNESA per dictar les normes al mateix Govern.
• Enginyers de Camins: Sánchez els descriu com un col·lectiu amb una capacitat d'influència immensa sobre les obres públiques faraòniques, des de la Restauració fins a figures modernes com Florentino Pérez o Villar Mir.

6. La disputa territorial: Madrid vs. Barcelona

L'obra explora la tensió històrica entre el poder polític de Madrid i el poder industrial de Catalunya i el País Basc. Es descriu com les elits perifèriques (liderades per figures com Cambó o, més tard, Durán Farell) van utilitzar la seva influència a les Corts de Madrid per obtenir aranzels i protecció per a les seves indústries. Actualment, però, el procés de terciarització i les "economies d'aglomeració" han convertit Madrid en el centre on es refugien els grups de pressió a causa de la hiperregulació de l'Estat.

Conclusió: L'"Imperi Anònim"

El llibre conclou que Espanya segueix sent un país on la regulació és tan densa que obliga les empreses a estar "molt a prop del poder" per sobreviure. Aquesta cultura del favor i del tràfic d'influències s'ha tornat més subtil però no ha desaparegut, creant una corrupció sistèmica on el gran perdedor sempre és el consumidor.

La captura del regulador i com aturar-la (2)

 The Captured Economy

El llibre "The Captured Economy" (2017), escrit per Brink Lindsey i Steven M. Teles, sosté que el sistema econòmic dels Estats Units està "trucat" a favor dels poderosos, cosa que ha generat un doble problema: estancament del creixement i augment de la desigualtat. Els autors argumenten que aquesta situació no és el resultat natural de les forces del mercat, sinó de la "captura reguladora", on grups d'interès amb molts recursos manipulen les lleis per protegir els seus beneficis i eliminar la competència.

Aquests són els pilars fonamentals del llibre segons les fonts:

1. El concepte de "Rendes" i Renda-Seeking

Els autors utilitzen el terme econòmic "renda" per referir-se a beneficis excessius obtinguts a través de l'escassetat artificial. Mentre que algunes rendes són naturals (com la innovació temporal), el llibre se centra en les rendes creades pel govern mitjançant favors polítics, conegut com a "rent-seeking" (cerca de rendes). Aquestes pràctiques no creen valor, sinó que redistribueixen la riquesa cap amunt, protegint els "insiders" i frenant la "destrucció creativa" necessària per al creixement.

2. Els quatre casos d'estudi de la "Captura"

El llibre detalla quatre sectors clau on la regulació s'ha tornat regressiva:

• Finances: El sector financer s'ha expandit desproporcionadament gràcies a subsidis implícits i explícits al deute i al palanquejament. Les polítiques governamentals han fomentat una dependència excessiva del deute (com la titulització de les hipoteques), cosa que crea rendes massives per als executius mentre el risc d'insolvència i crisi recau sobre els contribuents.
• Propietat Intel·lectual (PI): Els autors argumenten que les lleis de copyright i patents s'han expandit de manera dràstica i innecessària. En lloc de fomentar la innovació, actuen com monopolis intel·lectuals que apugen els preus per als consumidors, bloquegen els innovadors posteriors i concentren la riquesa en sectors com el farmacèutic i el del programari.
• Llicències Ocupacionals: S'ha produït un augment massiu de feines que requereixen una llicència governamental (del 10% el 1970 a gairebé el 30% actualment). Sovint justificades per la seguretat del consumidor, aquestes llicències funcionen realment com a barreres d'entrada que apugen els sous dels professionals ja establerts (com metges i advocats) i tanquen les oportunitats per als treballadors amb menys ingressos.
• Ús del Sòl (Zoning): Les restriccions locals a la construcció en ciutats d'alta productivitat han creat una "taxa reguladora" que infla el preu de l'habitatge. Això transfereix riquesa dels llogaters als propietaris rics i impedeix que els treballadors es mudin a llocs amb més oportunitats econòmiques, frenant el PIB nacional.

3. Les causes polítiques: Per què falla la democràcia?

Lindsey i Teles identifiquen diversos biaixos que permeten aquest "saqueig" legal:

• Imbalanç organitzatiu: Els interessos concentrats (pocs beneficiaris amb molt a guanyar) s'organitzen millor que els interessos difusos (molts ciutadans que paguen un cost petit individualment però gran en total).
• Biaix informatiu: Els polítics sovint depenen dels mateixos lobbistes de la indústria per obtenir informació tècnica, cosa que els permet manipular la narrativa política.
• Política a l'ombra: Moltes d'aquestes decisions es prenen en llocs obscurs (comissions de llicències, consells municipals o tribunals especialitzats) amb poca deliberació pública.

4. Solucions: "Rent-Proofing" la política

Els autors no proposen simplement reduir el govern, sinó reformar-ne la capacitat de resistència. Les seves propostes inclouen:

• Subvencionar el "contrapoder": Donar suport filantròpic a organitzacions que defensin els interessos difusos (com consumidors o nous competidors) davant els lobbies.
• Professionalitzar la burocràcia: Millorar el coneixement tècnic del Congrés per reduir la seva dependència dels lobbistes.
• Canviar la seu de les decisions: Moure les competències des d'institucions fàcilment capturables cap a entorns més transparents i competitius.

PS. Qui fa més vacances?

Pharma, big pharma (61)

Avui afegeixo excepcionalment una traducció d'un article que explica què pot passar amb els preus dels medicaments als USA i arreu. 

El pla farmacèutic de Trump

per Alex Tabarrok 5 de febrer de 2026 

Els productes farmacèutics tenen costos fixos d'R+D elevats i costos marginals baixos. La primera píndola costa mil milions de dòlars; la segona costa 50 centaus. Aquesta estructura de costos fa que la discriminació de preus (cobrar preus diferents a diferents clients en funció de la disposició a pagar) sigui habitual.

La discriminació de preus és la raó per la qual els països més pobres obtenen preus més baixos. No perquè les empreses siguin caritatives, sinó perquè un preu alt significa que els països més pobres no compren res, mentre que qualsevol preu per sobre del cost marginal continua sent benefici. Aquest tipus de discriminació de preus és bona per als països més pobres, bona per a les farmacèutiques i (indirectament) bona per als Estats Units: més beneficis signifiquen més R+D i, amb el temps, més medicaments.

El problema polític, però, és que els nord-americans miren a l'estranger, veuen preus més baixos per als medicaments de marca i conclouen que els estan estafant. Aprofitant aquesta queixa, Trump ha exigit que els preus dels Estats Units no siguin superiors al nivell més baix que es paga en altres països desenvolupats.

Un efecte immediat és ajudar les farmacèutiques en les negociacions a l'estranger: ara poden dir de manera creïble: "No us podem vendre amb aquest descompte, perquè exportareu el vostre preu de tornada als EUA". Però sorgeixen dos grans problemes.

Primer, això no reduirà els preus dels medicaments actuals als EUA. Les empreses ja estan maximitzant els beneficis als EUA. Si aconsegueixen augmentar els preus a França, no anuncien: "Grans notícies, ara cobrarem menys a Amèrica". El potencial avantatge del pla de Trump no són els preus més baixos, sinó els beneficis més alts de les farmacèutiques, cosa que reforça els incentius per invertir en R+D. Si els beneficis augmenten, és possible que a la llarga puguem obtenir més medicaments. Però intenteu dir al votant americà que uns beneficis farmacèutics més alts són bons.

El segon problema és que el pla pot ser contraproduent.

Al nostre llibre de text, Modern Principles, en Tyler i jo discutim gairebé exactament aquest escenari: suposem que la política força efectivament un preu únic entre països. Quin preu trien les empreses, el més baix a l'estranger o l'alt als EUA? Com que una gran part dels beneficis prové dels EUA, és probable que triïn el preu alt:

El CEO de Pfizer, Albert Bourla, va ser encara més directe, dient que és hora que països com França paguin més o es quedin sense nous medicaments. Si es veiessin obligats a triar entre reduir els preus dels EUA al nivell de França o aturar el subministrament a França, Pfizer triaria la segona opció, va dir Bourla als periodistes en una conferència de la indústria farmacèutica.

Així doncs, la veritable pregunta és: pagaran altres països?

Si França intentés obligar els nord-americans a pagar més per subvencionar els controls de preus francesos, els votants nord-americans explotarien. Tot i això, això és essencialment el que se'ls diu a altres països, però a l'inrevés: "Heu de pagar més perquè els nord-americans puguin pagar menys". Altres països ja són més avars que els EUA i ja suporten els costos: els nous medicaments arriben més lentament a l'estranger que aquí. Alguns governs poden decidir, de manera ximple, però comprensible, que pagar preus al nivell dels EUA és políticament impossible. Si és així, no "harmonitzaran a l'alça". Seguiran el camí europeu: racionar, retardar i quedar-se sense.

En aquest cas, ningú guanya. Els beneficis farmacèutics cauen, la R+D disminueix, els preus dels EUA no baixen màgicament i els pacients a l'estranger reben menys medicaments nous i pitjor atenció. Perdre-perdre-perdre.

No coneixem l'equilibri, però perdre-perdre-perdre és completament plausible. Suïssa, per exemple, no sembla disposada a pagar més:

Tot i això, Suïssa ha mostrat poca voluntat política de pagar més, cosa que amenaça tant la disponibilitat de medicaments al país com el seu paper com a líder mundial en el desenvolupament de teràpies. Els preus dels medicaments són el principal impulsor de l'augment del cost de la cobertura sanitària obligatòria, i el tema genera un debat acalorat durant la reavaluació anual de les tarifes d'assegurança. "Els suïssos no poden ni han de pagar les reduccions de preus als EUA amb les seves primes d'assegurança mèdica", diu Elisabeth Baume-Schneider, ministra d'Afers Interiors de Suïssa.

Si molts països responen com Suïssa, i la impopularitat de Trump a l'estranger no ajuda, el sector acaba sent menys rendible i la innovació s'alenteix. Els votants potser se sentiran menys "estafats", però compraran aquesta sensació amb menys medicaments i cossos més malalts.

PS. Esperança de vida

Podem reimaginar-nos una nova democràcia? (4)

El ocaso de la democracia: La seducción del autoritarismo 

El llibre "El ocaso de la democracia: La seducción del autoritarismo" (2021) d'Anne Applebaum és una anàlisi profunda sobre com les democràcies liberals occidentals estan sent soscavades des de dins per moviments nacionalistes i autoritaris. L'autora parteix de la premissa que la democràcia no és inevitable i que qualsevol societat, sota les condicions adequades, pot abandonar els seus valors democràtics en favor de l'autocràcia.

A continuació, es detallen els punts clau del llibre segons les fonts proporcionades:

1. El paper dels intel·lectuals (els "clercs")

Applebaum s'inspira en el concepte de Julien Benda sobre la "traïció dels intel·lectuals" per explicar com les noves elits autoritàries no arriben soles al poder. Argumenta que els autòcrates necessiten "clercs" moderns: escriptors, periodistes, blocaires i assessors que utilitzen un llenguatge jurídic i retòric per justificar la violació de la Constitució i la destrucció de les institucions. Aquests clercs sovint són persones formades a les millors universitats que senten un profund ressentiment cap al sistema meritocràtic que no els ha donat el poder que creuen merèixer.

2. La psicologia de l'autoritarisme

L'autora explora la "predisposició autoritària", un tret de personalitat que afecta aproximadament un terç de la població i que es caracteritza per una baixa tolerància a la complexitat i la diversitat. Aquestes persones prefereixen l'ordre, l'homogeneïtat i els relats simplistes. En un món digital ple de cacofonia i debats constants, l'autoritarisme ofereix una solució atractiva per a aquells que se senten irritats per la discòrdia democràtica.

3. Les "Mentides Medianes" i la postveritat

A diferència de les grans mentides totalitàries del segle XX, els autoritaris actuals utilitzen "mentides medianes" o teories conspiranoiques per crear realitats alternatives:

• Polònia: L'ús de la teoria de la conspiració de Smolensk (sobre l'accident aeri del president Kaczynski) per dividir la societat i identificar "patriotes" davant de "traïdors".
• Hongria: La demonització de George Soros com un enemic existencial que orquestra la destrucció de la nació mitjançant la immigració.
• EUA: El foment del "birtherism" (el mite que Obama no era nord-americà) i el cinisme de Donald Trump, que utilitza l'equivalència moral per suggerir que la democràcia no és millor que la dictadura.

4. La nostàlgia restauradora

Applebaum diferencia entre la nostàlgia reflexiva (apreciar el passat) i la nostàlgia restauradora, que és un projecte polític per reconstruir una llar mítica i "reparar" la memòria nacional. Aquest sentiment ha estat clau en:

• El Brexit: Un anhel d'una Anglaterra imperial i especial que no hagi de negociar amb Europa.
• Espanya (Vox): El retorn d'un nacionalisme espanyol rimbombant que reacciona contra el secessionisme català i busca recuperar una unitat tradicional.

5. L'estat unipartidista i la corrupció

L'autora descriu com els nous autoritaris (com Llei i Justícia a Polònia o Fidesz a Hongria) busquen el monopoli del poder soscavant la independència judicial i el servei civil apolític. Aquest sistema no premia el talent, sinó la lleialtat al partit, permetent que amics i familiars dels líders s'enriqueixin mitjançant el nepotisme i el clientelisme estatal.

6. L'impacte de la revolució digital

Les xarxes socials han trencat el consens informatiu que permetia un debat nacional compartit. Els algorismes fomenten la polarització, la ira i el por, creant "cambres d'eco" on la gent ja no comparteix dades fáctiques bàsiques. Això ha facilitat que campanyes virals basades en la desinformació tinguin un èxit sense precedents.

Conclusió: La història circular

El llibre conclou que no hi ha victòries polítiques permanents. Applebaum utilitza l'exemple del cas Dreyfus a França per demostrar que les divisions sobre "qui som com a nació" són cícliques i poden reaparèixer en qualsevol moment. La supervivència de la democràcia depèn de les decisions diàries de les elits i de la ciutadania.

Un disbarat rere l'altre (35)

Ordre SLT/14/2026, de 30 de gener, per la qual es determinen per a l'any 2025 els preus unitaris per a la contraprestació de l'atenció hospitalària i especialitzada

Et felicito fill, "Has aconseguit publicar les tarifes de 2025 el dia 30 de gener de 2026. No sé que diries si l'augment de sou d'enguany te'l paguessin un any després". 

El sistema de pagament hospitalari està gripat. Ho hem dit i repetit. Però avui, després de llegir el DOGC i les "noves tarifes" per a 2025 ho vull constatar una vegada més.

I començaré fent-ho amb les urgències. Es diu que per urgència atesa es pagaran 117 €. 

Vull recordar-vos el que la Sindicatura va dir al seu informe sobre l'Hospital de Lleida. Va mostrar que el cost mitjà era de 193€. I llavors cal preguntar-se i com s'ho fan els hospitals amb una activitat on hi perden diners a dojo. Doncs molt fàcil, allargant l'espera, i dissuadint a la gent. I aplicant subsidiació creuada. Es diu que per evitar urgències banals, però qui ho distingeix això a la pràctica són figues d'un altre paner.

Aquest és el quadre de l'informe de la Sindicatura, el cost segons gravetat de l'urgència. 

Algú dirà que no tots els hospitals tenen els mateixos costos que l'hospital de Lleida, però la diferència és tant elevada que ens fa pensar que el pagament de les urgències és completament insuficient.

Anem ara als Transplantaments. És clar que en fem molts, fins i tot es diu que som líders mundials. Els incentius econòmics hi ajuden, mireu la taula. Pagar per acte no és precisament la millor forma d'establir uns incentius acurats, però algú ha pensat que tot ho havia de pagar a cost variable i endavant les atxes. Són aquests els costos variables? on són els estudis que ho justifiquen?

Aquests sistemes de pagament interessa detallar-los un poc més i en desconeixem l'origen. En qualsevol cas el que podem dir del CAR-T acadèmic és que ha baixat de preu.

La IA ens posa en context:

Les teràpies CAR-T (Chimeric Antigen Receptor T-cell) representen un dels tractaments més avançats i costosos de la medicina actual. A Espanya, el preu depèn totalment de si el medicament és de fabricació industrial (multinacionals farmacèutiques) o de producció acadèmica/pública (hospitals públics).

Aquí tens el detall dels costos segons el tipus de teràpia:

1. Teràpies CAR-T Industrials (Comercials)

Són les desenvolupades per grans farmacèutiques com Novartis o Gilead. S'utilitzen per a determinats tipus de leucèmies, limfomes i mielomes.

• Preu per tractament: Entre 300.000 € i 400.000 €.

• Exemples:

  • Kymriah (Tisagenlecleucel): Aproximadament 320.000 €.

  • Yescarta (Axicabtagene ciloleucel): Aproximadament 327.000 €.

• Cobertura: Estan finançades pel Sistema Nacional de Salut (SNS) sota criteris clínics molt específics. El preu final que paga l'Estat pot ser menor a causa d'acords de "pagament per resultats" (si el pacient no respon, l'Estat no paga el cost total).

2. Teràpies CAR-T Públiques (Acadèmiques)

Espanya és pionera en el desenvolupament de CAR-T propis dins d'hospitals públics, el que redueix dràsticament el cost.

• Preu per tractament: Aproximadament 89.000 € - 90.000 €.

• Exemples:

  • ARI-0001: Desenvolupat per l'Hospital Clínic de Barcelona per a la leucèmia limfoblàstica aguda. És el primer CAR-T d'Europa aprovat per una agència reguladora (AEMPS) que no és d'una farmacèutica.

  • ARI-0002h: També del Clínic, per al mieloma múltiple.

Resum. El sistema de pagament requereix una reconstrucció des dels fonaments, no necessita només un manteniment a l'estil RENFE. Tot trontolla i alguna cosa s'enfonsa però encara no ens n'adonem. Per ara res ens assenyala cap millora a l'horitzó. Em resisteixo a considerar com normal tot això que estem observant. La realitat em fa tornar més radical dia rere dia. Hi ha motius amb escreix.

Podem reimaginar-nos una nova democràcia (3)?

Los nuevos dictadores: El cambiante rostro de la tiranía en el siglo XXI 

El llibre "Los nuevos dictadores: El cambiante rostro de la tiranía en el siglo XXI" (2023), de Sergei Guriev i Daniel Treisman, analitza la transformació radical dels règims autoritaris contemporanis. La tesi principal és que, a diferència dels tirans del segle XX que governaven mitjançant la por i el terror massiu, els autòcrates actuals —anomenats "dictadors de la manipulació" (spin dictators)— mantenen el poder manipulant la informació i simulant procediments democràtics.

A continuació, es detallen els eixos principals de l'obra segons les fonts:

1. Del terror a la manipulació (Spin)

Els autors distingeixen entre dos models de dictadura:

• Dictadors de la por: Com Hitler, Stalin o Mao, que utilitzaven la violència pública, les execucions en estadis i la repressió oberta per intimidar la població.
• Dictadors de la manipulació: Com Vladimir Putin (en la seva primera etapa), Viktor Orbán o Lee Hsien Loong, que prefereixen encobrir la seva naturalesa autoritària. Aquests líders no busquen aterroritzar els ciutadans, sinó enganyar-los perquè aprovin la seva gestió amb entusiasme, presentant-se com a servidors benèvols i competents.

2. El "Còctel de la Modernització"

El canvi de model respon a una combinació de forces globals que fan que la repressió violenta sigui massa costosa:

• Economia postindustrial: La innovació i el treball creatiu requereixen una mà d'obra motivada i autònoma que no funciona sota el terror.
• Educació i Internet: L'augment de la població amb estudis universitaris i l'accés a la xarxa faciliten la difusió d'idees liberals i la coordinació de la resistència.
• Ordre mundial liberal: La globalització i la dependència del crèdit internacional fan que els autòcrates vulguin evitar les sancions i la mala reputació que comporta la violència explícita.

3. Les regles del joc de la manipulació

Per sobreviure en un món interconnectat, aquests dictadors segueixen unes pautes específiques:

• Mantenir la popularitat: El dictador s'obsessiona amb les enquestes i la seva imatge de "gestor eficaç".
• Simulacre de democràcia: Celebren eleccions on es permet la participació d'alguna oposició (sovint controlada), però manipulen el sistema per garantir la seva victòria.
• Censura invisible i "fricció": En lloc de cremar llibres, compren els propietaris dels grans mitjans o inunden les xarxes socials amb propaganda i "troles" per silenciar els crítics.
• Aparència de legalitat: No s'arresten opositors per motius polítics, sinó per "delictes comuns" inventats, com evasió fiscal, blanqueig de capitals o possessió de drogues, per desprestigiar-los davant l'opinió pública.

4. La interacció amb el món exterior

A diferència de les dictadures tancades, les de manipulació s'obren al món per extreure'n beneficis:

• Captació de l'elit occidental: Contracten exlíders (com Gerhard Schröder o Tony Blair) i empreses de relacions públiques de Washington o Londres per millorar la seva imatge.
• Abús d'institucions internacionals: Participen en organismes com la Interpol per perseguir dissidents exiliats mitjançant "notificacions vermelles" per delictes suposadament no polítics.
• Soft power i entreteniment: Utilitzen esdeveniments esportius i l'amistat amb famosos internacionals per normalitzar el seu règim.

5. El paper dels "Informats" i el perill del retrocés

El grup més perillós per a aquests dictadors és l'estrat informat: ciutadans amb educació superior i connexions internacionals que detecten les mentides del règim. El dictador intenta aïllar-los de les masses mitjançant el ressentiment cultural o la cooptació.

Tanmateix, quan la manipulació falla —per crisis econòmiques greus o per l'empoderament de la societat civil—, alguns dictadors opten per la mesura desesperada de tornar a la repressió bruta, passant de nou a ser "dictadors de la por" (com ha passat recentment amb Putin a Rússia, Maduro a Veneçuela o Erdogan a Turquia).

El progressisme absurd (3)

Falacias de la justicia social

El llibre "Falacias de la justicia social" (2024) de Thomas Sowell és una crítica profunda i basada en dades a l'agenda de la "justícia social" contemporània. Sowell argumenta que molts dels supòsits d'aquest moviment —sovint anomenat pensament woke— no resisteixen una confrontació amb els fets històrics i econòmics, i que les seves polítiques solen produir resultats oposats als seus ideals.

A continuació es detallen els eixos principals del llibre segons les fonts:

1. La fal·làcia de la igualtat de resultats

Sowell qüestiona la idea que les disparitats entre grups (races, classes o nacions) siguin prova automàtica de discriminació o explotació. Segons l'autor, la igualtat de resultats és pràcticament inexistent en la història humana per diversos factors:

• Geografia i Clima: No totes les regions tenen les mateixes oportunitats. Per exemple, Europa té una costa molt més retallada amb ports naturals que l'Àfrica, la qual cosa ha facilitat històricament el comerç marítim europeu.
• Demografia: Les diferències d'edat mitjana entre grups influeixen en els ingressos; un grup amb una mitjana d'edat de 50 anys (com els japonesos als EUA) guanyarà més que un de 28 anys (com els mexicans) per simple experiència acumulada.
• Cultura i Història: Grups amb llargues tradicions en sectors específics (com els alemanys en la producció de cervesa durant segles) solen tenir avantatges competitius que no són fruit de la discriminació actual, sinó del capital humà desenvolupat.

2. Fal·làcies racials: Més enllà del racisme i la genètica

L'autor rebutja tant el determinisme genètic de principis del segle XX com la visió actual que el "racisme sistèmic" ho explica tot.

• Dades en contra: Sowell assenyala que grups asiàtics (indis, coreans, xinesos) tenen ingressos per capita superiors als blancs als EUA, cosa que qüestiona el concepte de "supremacia blanca" com a fre insuperable.
• Estructura familiar: La pobresa està més correlacionada amb l'absència d'un pare que amb la raça. Les parelles negres casades han tingut taxes de pobresa d'un sol dígit durant més de 25 anys, essent inferiors a les de les famílies monoparentals blanques.
• L'efecte Flynn: El llibre destaca que el CI (coeficient intel·lectual) ha augmentat significativament en diversos països en poques generacions, cosa que desmunta la idea d'un "sostre genètic" per a determinades races.

3. La fal·làcia de les peces d'escacs (Economia)

Citant Adam Smith, Sowell critica el "home de sistema" que creu que pot moure els membres d'una societat com si fossin peces inertes en un tauler d'escacs.

• Redistribució de la riquesa: Els rics no són passius; quan es pugen els impostos confiscatoris, aquests mouen el seu capital a altres jurisdiccions o a valors exempts d'impostos, provocant sovint una disminució de la recaptació real (com va passar a Maryland o al Regne Unit).
• Salari mínim: Argumenta que aquestes lleis augmenten l'atur entre els joves i les minories, ja que fan que sigui il·legal contractar algú amb poques habilitats per un preu que l'empresari estigui disposat a pagar. A més, redueixen el cost de la discriminació per a l'empresari racista, ja que el govern crea un excedent crònic de sol·licitants.

4. Fal·làcies del coneixement i les elits

Sowell diferencia entre el coneixement articulat (teories acadèmiques) i el coneixement prosaic o pràctic (l'experiència diària de milions de persones).

• Presumpció d'omnicompetència: Les elits intel·lectuals solen creure que el seu coneixement superior els faculta per prendre decisions per als altres, però ignoren la complexitat de les circumstàncies individuals (com els motius pels quals una persona pobra tria un habitatge "marginal" per estalviar diners per a la seva família).
• Redefinicions de llibertat: El llibre denuncia que autors com Woodrow Wilson o John Dewey van redefinir "llibertat" no com a autonomia personal, sinó com a beneficis proporcionats per l'Estat, cosa que justifica l'expansió del poder governamental.

5. L'impacte de les polítiques de discriminació positiva

Sowell dedica un espai crític a la "discriminació positiva" (affirmative action), argumentant que perjudica els mateixos que intenta ajudar:

• Desajust (Mismatch): Admetre estudiants en universitats d'elit per a les quals encara no estan preparats acadèmicament (tot i tenir capacitats per triomfar en altres centres) sovint els porta al fracàs o a abandonar carreres STEM (ciència, tecnologia, enginyeria i matemàtiques).
• Progrés històric: El llibre demostra que la major part de la sortida de la pobresa de la població negra als EUA es va produir abans de les lleis de drets civils i dels programes de benestar dels anys 60.

Cartilla de racionament (8)

Discrimination, Equality and Health Care Rationing

 El llibre "Discrimination, Equality and Health Care Rationing", escrit per Rachel Horton (2025), ofereix una anàlisi profunda sobre com els principis d'igualtat i els drets humans influeixen en les decisions de distribució de recursos limitats dins del sistema sanitari, especialment al Regne Unit. L'obra examina la tensió entre les estratègies de cost-efectivitat i la necessitat de protegir grups vulnerables contra la discriminació per motius d'edat, sexe, raça o discapacitat.

Els Fonaments de les Diferències en Salut

L'autora explora la complexa relació entre les característiques personals protegides i els resultats de salut, subratllant que les diferències en salut són sovint el resultat de factors socials, econòmics i de discriminació estructural. El llibre identifica quatre tipus de relacions entre aquestes característiques i la mala salut: explicacions biològiques, conductuals/culturals, socioeconòmiques i l'impacte directe de la discriminació, que pot causar estrès crònic i danyar la salut física i mental. Horton sosté que la llei té un paper infrautilitzat però vital per abordar aquests determinants legals de la salut.

Polítiques de Racionalització i Cost-Efectivitat

Una secció central del llibre detalla com el finançament de tractaments es decideix sovint basant-se en l'anàlisi de cost-efectivitat, utilitzant metodologies com els Anys de Vida Ajustats per Qualitat (QALYs). L'autora planteja serioses preocupacions sobre com aquests càlculs poden ser inherentment discriminatoris:

• Edat i Discapacitat: Els QALYs poden desavantatjar aquells amb una esperança de vida més curta o una qualitat de vida reduïda a causa d'una discapacitat, enviant el missatge que aquestes vides tenen "menys valor".
• Proxies de Característiques: S'analitza l'ús de l'edat cronològica com a substitut ("proxy") de la capacitat de beneficiar-se d'un tractament, advertint que les suposicions generalitzades poden ignorar les necessitats individuals dels pacients.

El Marc Legal i el Paper dels Tribunals

El llibre revisa les obligacions sota l'Equality Act 2010 i l'Article 14 de la Convenció Europea de Drets Humans, destacant que els organismes públics tenen el deure no només d'evitar la discriminació directa i indirecta, sinó també de promoure activament la igualtat a través del Deure d'Igualtat del Sector Públic (PSED). Horton critica la "deferència judicial", assenyalant que els tribunals sovint eviten interferir en les decisions de racionalització de recursos si s'han seguit procediments racionals, fins i tot si el resultat és desavantatjós per a certs grups.

Estudis de Cas Contextuals

Per il·lustrar aquests conflictes, l'autora analitza tres àmbits crítics:

1. Salut Pública i COVID-19: Examina com la resposta a la pandèmia i els programes de cribratge (com el de càncer) utilitzen límits d'edat i com les persones amb discapacitats d'aprenentatge van patir desavantatges evitables en l'accés a cures crítiques i vacunes.
2. Infertilitat: Analitza les barreres en l'accés a la fecundació in vitro (IVF), especialment per a parelles del mateix sexe i dones grans, on les definicions mèdiques d'infertilitat poden actuar com a mecanismes de discriminació.
3. Cures Intensives: Discuteix les decisions clíniques sobre la "capacitat de beneficiar-se" i com les suposicions sobre la qualitat de vida poden biaixar la tria de pacients en situacions d'alta pressió sobre els llits d'UCI.

Conclusions i Propostes

Horton conclou que, tot i que la llei d'igualtat no ofereix un full de ruta definitiu per resoldre l'escassetat de recursos, sí que imposa obligacions procedimentals rigoroses que obliguen els qui prenen decisions a considerar l'impacte dispar de les seves polítiques.