Els que mouen els fils (sense que ningú se n'adoni) (10)

 Private equity involvement in primary care: the case of Ireland

Resum amb IA de l'article "Private equity involvement in primary care: the case of Ireland".

L'article és un document de perspectiva que exposa una agenda de recerca per entendre millor la creixent implicació de les empreses de capital privat (PE) en el sector de l'atenció sanitària. 

Definició i Context del Capital Privat (PE)

Les empreses de PE utilitzen capital d'inversors institucionals (com fons de pensions) i individus rics, sovint combinat amb grans quantitats de deute (apalancament), per comprar empreses, reestructurar-les i racionalitzar-les, per després vendre-les en un termini de 3 a 5 anys per obtenir rendiments significatius. L'activitat global de PE en el sector sanitari ha augmentat durant les dues últimes dècades.

Tot i que la recerca és limitada, una revisió sistemàtica recent va concloure que "no es van identificar impactes consistentment beneficiosos" de la propietat de PE, i la majoria de les troballes indicaven impactes negatius, com costos més alts per als pacients o pagadors i impactes mixtos a perjudicials en la qualitat.

Agenda de Recerca Proposada

Per estimular més recerca, l'article suggereix tres punts de partida clau per a l'estudi del PE en l'atenció primària:

1. Significació del PE: Quina és la seva importància relativa en sectors específics, la seva taxa de creixement i quins són els principals actors involucrats?.
2. Estratègies del PE: Quins models de negoci utilitzen les empreses de PE i quins actors donen suport o s'oposen a la seva implicació?.
3. Impactes del PE: Com afecta la implicació del PE les operacions sanitàries (qualitat, costos, resultats de salut), les condicions laborals i l'estructura del sector?.

Aquesta clarificació hauria de proporcionar una base per a la regulació adequada del PE per atenuar els seus efectes nocius, si n'hi ha.

El Cas d'Estudi: Atenció Primària a Irlanda

L'article se centra en el cas de l'atenció primària a Irlanda. El sistema sanitari irlandès està majoritàriament finançat per impostos i administrat per l'HSE (Health Service Executive), però ha experimentat una "creixent privatització i mercantilització".

Un tret únic d'Irlanda a Europa és la manca de cobertura universal en atenció primària: aproximadament la meitat de la població ha de pagar de la seva butxaca per veure un metge de capçalera (GP), mentre que la resta té visites gratuïtes basades en els ingressos o l'edat. La majoria dels metges de capçalera són professionals privats autònoms.

L'anàlisi se centra en tres components clau de l'atenció primària irlandesa: els Centres d'Atenció Primària (PCCs), les consultes de GP i la telemedicina.

1. Centres d'Atenció Primària (PCCs)

Els PCCs són edificis on operen equips d'atenció primària. Dels 166 PCCs establerts a Irlanda, n'hi ha dos tipus principals: públics (propietat i gestió de l'HSE) i de lloguer operatiu (propietat d'un arrendador privat que lloga espai a l'HSE i empreses privades, normalment amb lloguers de 25 anys).

• Significació i Estratègia: El govern ha impulsat la xarxa principalment mitjançant arranjaments de lloguer operatiu (102 actualment), ja que això no requereix grans despeses de capital. Això ha creat un gran mercat de PCCs privats que els inversors institucionals, inclòs el PE, poden adquirir.
• Actors Dominants: Actualment, KKR (una empresa de PE) i PHP (un fons d'inversió immobiliària, REIT) són els dos arrendadors dominants, cadascun amb prop de 20 PCCs.
• Atractiu per als Inversors: L'ingrés del lloguer és un flux segur, ja que està garantit per una entitat estatal (HSE) i lligat a lloguers a llarg termini (25 anys) i vinculats a la inflació. Aquestes inversions també s'alineen amb l'interès recent en els actius d'infraestructura, percebuts com menys arriscats.
• Model de Negoci: La seva estratègia consisteix a comprar l'immobiliari, no els serveis sanitaris operatius (model OpCo/PropCo). La seva participació es limita a la gestió dels edificis i la seva principal font d'ingressos és la recaptació del lloguer.
• Riscos Potencials: Tot i que la influència del PE sobre les operacions sanitàries directes és relativament limitada, la separació entre la propietat immobiliària i les operacions podria ser perjudicial si els edificis no es dissenyen adequadament per a les necessitats operatives. A més, la tendència a la consolidació podria crear un desequilibri de poder davant del govern, fent-lo dependent d'un petit nombre de grans actors financers per allotjar les seves activitats sanitàries, reduint la capacitat de l'Estat per obtenir termes favorables en les negociacions de lloguer.

2. Consultes de GP

Hi ha uns 2500 metges de capçalera a Irlanda, majoritàriament autònoms. La consolidació en aquest sector ha estat relativament baixa.

• Consolidació i PE: Una empresa, Centric, ha liderat la consolidació, amb una cartera actual de 76 consultes (que representen com a màxim el 10% del sector).
• Motius de Venda: Els metges de capçalera busquen fons (especialment per les restriccions de finançament públic) o volen vendre les seves pràctiques per esdevenir assalariats i reduir la càrrega administrativa associada a ser propietaris.
• Estratègia del PE: El 2018, la branca de PE del banc Rothschild & Co va fer una inversió majoritària a Centric, aportant capital i experiència per al creixement i l'expansió geogràfica (incloent Alemanya i els Països Baixos).
• Control Operacional: A diferència dels PCCs, l'ala de PE de Rothschild va comprar una empresa de salut real (Centric), la qual cosa li dona més control sobre les seves operacions.
• Riscos Potencials: Les estratègies del PE per maximitzar els ingressos i reduir els costos podrien generar efectes negatius que s'han d'investigar, com ara una menor qualitat de l'atenció, o costos més alts a causa del sobretractament, la upcoding o l'excés de dependència dels diagnòstics. També hi ha el risc de trencar la continuïtat de l'atenció.

3. Telemedicina

L'accés als serveis de GP mitjançant telemedicina va créixer significativament durant la pandèmia de Covid-19; el 2023, el 21% dels adults havia consultat un GP en línia, enfront del 2% el 2020.

• Estratègia del PE: El PE i el capital de risc han entrat en aquest sector de manera decisiva. Una estratègia clau és oferir serveis a través de companyies d'assegurances privades.
• Actors i Consolidació: Al voltant del 47% de la població irlandesa té assegurança mèdica privada. Els tres principals asseguradors ofereixen plans de consulta en línia amb empreses recolzades o controlades per PE/capital de risc:
  1. Irish Life utilitza Centric (propietat de Rothschild PE).
  2. VHI utilitza HealthHero (amb suport financer de la firma de PE Marcol).
  3. Laya Healthcare utilitza WebDoctor (recolzada per la firma de PE VentureWave).
• Creixement: El creixement ha estat impulsat pels beneficis per a pacients i metges (com ara la millora de l'accés en zones remotes). HealthHero, per exemple, va utilitzar les inversions de PE per finançar l'adquisició d'empreses rivals de salut digital a Europa, permetent-li expandir-se geogràficament i en serveis.
• Riscos Potencials: S'han assenyalat diversos riscos amb els proveïdors corporatius de telemedicina. Al Regne Unit, es va trobar que el 43% dels proveïdors d'atenció primària en línia enquestats no oferien atenció segura, amb problemes com la prescripció inadequada (d'opioides i antibiòtics) i la possible exposició de dades dels pacients. El risc més important és la interrupció de la continuïtat de l'atenció (veure el mateix GP), ja que les consultes en línia assignen pacients a metges disponibles que poden no contactar amb el metge habitual del pacient.

Conclusió i Implicacions Polítiques

L'article conclou subratllant la necessitat que la recerca sobre el PE en salut guiï les polítiques públiques.

Es requereix una regulació en diverses àrees:

1. Recollida Sistemàtica de Dades: Cal recopilar dades per entendre els impactes del PE en els resultats de salut, la qual cosa és difícil a causa de l'opacitat de les operacions de fons de PE. La regulació hauria d'exigir més transparència.
2. Regulació Financera: Explorar límits en la concentració de propietat, la quota de mercat i l'apalancament.
3. Regulació Operacional: Prevenir impactes adversos mitjançant requisits de personal sanitari, control de la facturació i control dels professionals sobre les operacions clíniques.
4. Estàndards de Qualitat: Establir estàndards de qualitat mínims i satisfacció del pacient.
5. Condicions Laborals: Implementar regulacions per protegir i millorar les condicions laborals dels treballadors sanitaris, mitigant els potencials impactes negatius de la retallada de costos del PE.
6. Abordar les Causes d'Origen: Reduir la dependència del PE abordant els factors que el generen, com augmentar el finançament públic o reduir la càrrega administrativa dels metges de capçalera per evitar que venguin les seves pràctiques.

Més enllà del cost-efectivitat

Global Health Priority-Setting: Beyond Cost-Effectiveness 

El llibre, titulat Global Health Priority-Setting: Beyond Cost-Effectiveness, editat per Ole F. Norheim, Ezekiel J. Emanuel i Joseph Millum, ofereix un marc ètic i econòmic detallat per a l'assignació de recursos escassos en salut global. La premissa fonamental del treball, desenvolupat al llarg de 18 capítols per experts en ètica, economia i polítiques públiques, és que la priorització ha d'anar més enllà de la tradicional anàlisi de cost-efectivitat (CEA) per abordar adequadament les qüestions de justícia i equitat.

Context i Necessitat d’un Marc Compartit

L'obra sorgeix de la realitat que l'assistència al desenvolupament per a la salut s'ha estancat mentre els objectius ambiciosos de l'Agenda 2030 per al Desenvolupament Sostenible (ODS) impulsen la Cobertura Sanitària Universal (CSU). Actualment, l'assignació de recursos sovint es basa en la inèrcia burocràtica, els interessos creats, o l'atenció mediàtica (com va passar amb l'Ebola), i no en l'impacte real en la salut o un marc racional compartit.

Eixos Temàtics i Metodologies Sistemàtiques (Parts I i II)

El llibre examina els desafiaments de la priorització des de diverses perspectives, incloent-hi la importància de la titularitat (ownership) nacional de l'ajuda i la reducció de les càrregues administratives en els països en desenvolupament. També destaca els dilemes morals de la priorització a nivell de llit hospitalari, especialment les despeses sanitàries catastròfiques (CHE), que obliguen les famílies a triar entre la salut d'un membre i el benestar econòmic col·lectiu.

El treball avalua quatre enfocaments sistemàtics per a l'assignació de recursos:

1. Anàlisi de Cost-Efectivitat (CEA): Busca maximitzar la salut poblacional (eficiència) sota una restricció pressupostària. Tot i la seva importància, és criticat pels seus fonaments utilitaris que tendeixen a ignorar la distribució dels beneficis.
2. Anàlisi de Cost-Efectivitat Ampliada (ECEA): Aquesta metodologia amplia la CEA per incloure explícitament l'avaluació de la distribució dels resultats i els beneficis no sanitaris, principalment la Protecció contra el Risc Financer (PRF) (evitant que les despeses mèdiques causin pobresa).
3. Anàlisi de Cost-Benefici (BCA): Compara els costos i els beneficis de les polítiques utilitzant una única mètrica monetària (per exemple, el Valor de la Vida Estadística, VSL). Se centra en l'eficiència econòmica general, tot i que reconeix la necessitat d'incloure informes sobre la distribució.
4. Funcions de Benestar Social (SWF): Un enfocament que pretén optimitzar el benestar general i assegurar una distribució justa, aplicant el prioritarisme per donar més pes als beneficis que recauen sobre els individus amb menys benestar. Aquesta funció permet connectar la salut, la longevitat i la renda en l'avaluació de l'impacte d'una política.

Preocupacions Distribucionals (Part III)

La discussió sobre l'equitat esdevé central. El llibre analitza les tensions entre maximitzar els resultats de salut i garantir una distribució justa:

• Igualitarisme: Es distingeixen dues visions. L'Igualitarisme de la Sort Bruta considera injustes només aquelles desigualtats degudes a la mala sort no escollida. L'Igualitarisme Social (o democràtic) condemna les desigualtats que soscaven l'estatus de les persones com a ciutadans iguals.
• ATS i Prioritat als Pitjors Situats: Es proposa la integració de la justícia mitjançant l'aplicació de la prioritat als pitjors situats. Aquesta prioritat es pot quantificar mitjançant llindars de cost-efectivitat diferenciats (com el model proposat a Noruega) que assignen un pes més alt als beneficis de salut per a pacients amb una major pèrdua de salut vitalícia [150-51, 185, 186f, 189f, 196].
• Desigualtat en la Supervivència: Els estudis mostren que la millora de l'esperança de vida i la reducció de la desigualtat en la supervivència (mesurada, per exemple, amb l'índex $r$) solen estar altament correlacionades. Això implica que les polítiques que redueixen la mortalitat prematura (especialment infantil) sovint redueixen també la desigualtat.

Reconceptualització dels Resultats (Part IV)

Aquesta secció qüestiona quins resultats s'han de comptabilitzar més enllà dels QALYs (Anys de Vida Ajustats per Qualitat) i DALYs (Anys de Vida Ajustats per Discapacitat):

• Beneficis No Sanitaris i Indirectes: S'argumenta que les decisions de priorització han de considerar sistemàticament els beneficis no sanitaris (com els guanys econòmics, la protecció financera) i els beneficis indirectes (efectes secundaris en familiars o treballadors). Ignorar-los pot portar a resultats subòptims, especialment per a poblacions econòmicament desfavorides.
• Descompte de la Salut Futura: Es debat si els beneficis de salut futurs haurien de ser "descomptats" (tractats com menys valuosos simplement per ocórrer més tard). Es conclou que una taxa de descompte positiva pot ser apropiada (especialment per incertesa o beneficis instrumentals), però no ha de ser idèntica a la dels béns monetaris.
• Edat i Desvalor de la Mort: Es defensa el gradualisme davant el comparativisme. La pèrdua de salut d'un any no té el mateix valor a qualsevol edat, sinó que s'ha de ponderar segons el desenvolupament cognitiu i la consciència (sentience) de l'individu. S'argumenta que la prevenció de morts perinatals té un valor inferior a la d'adolescents o adults joves. A més, s'insta a integrar els mortinats (morts fetals a partir de les 28 setmanes de gestació) en les mesures de salut poblacional, atorgant-los un valor similar a la mort d'un nounat.

Procés i Pràctica (Part V)

Per garantir que aquests principis s'apliquin, es requereixen marcs de gestió:

• Institucions per a la Priorització (ATS): Es proposa un "marc 7+7" (set principis i set processos) per guiar el desenvolupament de sistemes robustos d'Avaluació de la Tecnologia Sanitària (ATS/HTA) als països d'ingressos baixos i mitjans.
• Participació Pública: La implicació del públic és essencial per garantir la legitimitat de les decisions de racionament, per obtenir informació sobre els valors públics i per millorar la comprensió dels desafiaments de priorització.

Recomanacions Clau (Part VI)

El llibre conclou amb set recomanacions fonamentals per al futur de la priorització en salut global:

1. Adoptar un enfocament més sistemàtic i explícit.
2. Garantir que la priorització s'orienti a la reducció de les desigualtats.
3. Establir criteris clars i operatius que reflecteixin el balanç entre els objectius (per exemple, cost-efectivitat, prioritat als pitjors situats, i PRF).
4. Integrar els mortinats en les mesures de salut poblacional.
5. Integrar els efectes no sanitaris (especialment la protecció financera).
6. Institucionalitzar la participació pública i la rendició de comptes.
7. Desenvolupar i utilitzar noves eines i mètodes que puguin integrar tots els criteris rellevants .

La IA arriba als DRGs (2)

NORDDRG AI BENCHMARK FOR LARGE LANGUAGE MODELS 

Aquest article presenta el NordDRG-AI-Benchmark, el primer banc de proves públic i complet per avaluar la capacitat dels Models de Llenguatge Grans (LLMs) per raonar sobre els Grups Relacionats amb el Diagnòstic (DRG), que són crucials per al finançament hospitalari.

Problema i Objectiu Central

Els LLMs s'estan provant per a la codificació clínica i el suport a la decisió en l'àmbit de la salut. Tanmateix, no existia cap banc de proves obert que s'orientés a la capa de finançament hospitalari on els DRG determinen el reemborsament. Els sistemes DRG medien una part substancial de la despesa sanitària global, cosa que fa que la transparència i l'auditabilitat de la seva lògica siguin preocupacions de primer ordre, no simples detalls d'implementació.

L'objectiu de la recerca és abordar aquesta bretxa de mesura mitjançant l'alliberament d'un banc de proves que reflecteixi el graf complet de regles del NordDRG i reprodueixi el comportament governat del grouper (programari que assigna els DRG).

Contribucions del NordDRG-AI-Benchmark

El NordDRG-AI-Benchmark és una eina completa que uneix la codificació clínica, el raonament multilingüe i les finances sanitàries. Consisteix en cinc parts clau:

1. Taules de Definició i Manuals Experts (Artefactes A1–A2): S'alliberen taules de definició NordDRG llegibles per màquina (unes 20 fulls interconnectats) que codifiquen la lògica completa del grouper, incloent regles de diagnòstic/procediment, propietats i activació per país. També s'inclouen manuals experts i plantilles de registre de canvis que capturen els fluxos de treball de governança real.
2. Dos Conjunts de Benchmarks amb Puntuació d'Igualtat Estricta (Exact-Match):
   • NordDRG Logic Benchmark (13 tasques): Avalua habilitats a nivell de regla, com la cerca de codis, la inferència entre taules, la terminologia multilingüe (finès i finès-anglès), i les auditories de Qualitat/Auditoria (QA) de validació CC/MCC.
   • NordDRG Grouper Benchmark (13 tasques): Requereix l'emulació completa del grouper de l'especificació, retornant una coincidència exacta tant en el DRG resultant (drg_nat) com en l'identificador de la lògica de DRG desencadenant (drg_logic.id).
3. Agents de Referència Lleugers (A6): S'ofereixen agents agnòstics al proveïdor (LogicAgent i GrouperAgent) que operen exclusivament amb els artefactes alliberats (sense cerca web o RAG), permetent una avaluació basada només en els artefactes (artefact-only).
4. Disponibilitat i Reproduïbilitat: Tots els artefactes, scripts i respostes d'or estan disponibles en un repositori públic, amb identificadors estables que permeten actualitzacions anuals drop-in.

Metodologia i Resultats

La metodologia segueix el paradigma de la Recerca en Ciència del Disseny (DSR), enfocant-se en la construcció d'un artefacte per resoldre un problema pràctic, mitjançant un cicle de sis passos (identificació del problema, definició d'objectius, disseny, demostració, avaluació i comunicació). L'avaluació es va realitzar sota una configuració sense accés a la web (artefact-only).

1. Resultats del Logic Benchmark (Raonament a Nivell de Regla)

Aquestes tasques van ser més abordables per als models de gamma alta:

• Models Top Tier: GPT-5 Thinking i Opus 4.1 van obtenir un 13/13 (100%), i o3 un 12/13.
• Models Mitjans: GPT-5 Thinking Mini, o4-mini, i GPT-5 Fast van aconseguir entre 6 i 8/13.
• Models Baixos: La resta de models (incloent 4o, 4.1, Sonnet 4, i Gemini) van puntuar 5/13 o menys.
• Aïllament de Fallades: Les fallades es van concentrar en tasques que requerien encadenament entre diversos fulls i un raonament complex sobre les propietats de diagnòstic i procediment, i la gestió de les exclusions dels grups "sobrants" (left-over).

2. Resultats del Grouper Benchmark (Emulació Completa del Grouper)

Aquest conjunt de tasques és molt més estricte, exigint una coincidència exacta tant en el DRG final com en el drg_logic.id desencadenant. El rendiment va ser notablement inferior, subratllant la dificultat d'emular fidelment el flux de control governat:

• Millors Resultats: GPT-5 Thinking va resoldre 7/13 casos (54%), o3 6/13 (46%), i o4-mini 3/13 (23%).
• Restants: GPT-5 Thinking Mini va resoldre 1/13, i la resta de models provats van obtenir 0/13.
• Significat: Aquesta és la primera vegada que es reporta públicament que un LLM emula parcialment la lògica completa del grouper NordDRG amb traçabilitat de grau de governança.

Conclusions

El NordDRG-AI-Benchmark proporciona un criteri reproducible i auditable per avaluar els LLMs en el context crític del finançament hospitalari. Els resultats mostren que, tot i que els models més potents poden gestionar el raonament a nivell de regla (Logic Benchmark), l'emulació completa i traçable del flux de control del grouper (Grouper Benchmark), que inclou prioritats d'execució (ORD), avaluació de CC/MCC i banderes nacionals, segueix sent un repte significatiu.

A més, l'estudi va observar que, en subscripcions de consum, les quotes limitades d'alguns proveïdors (com Anthropic) van afectar el rendiment operatiu i el temps necessari per completar les proves, suggerint que la previsibilitat de la quota i el temps de resultat són consideracions importants per als usuaris.

La IA arriba als DRGs

DRG-LLaMA : tuning LLaMA model to predict diagnosis-related group for hospitalized patients

L'article presenta DRG-LLaMA, un model de llenguatge gran (LLM) avançat que ha estat ajustat (fine-tuned) utilitzant notes clíniques per millorar l'assignació del Grup Relacionat amb el Diagnòstic (DRG) en el sistema de pagament hospitalari dels Estats Units. L'assignació de DRG és fonamental per al sistema de pagament prospectiu d'hospitalització (inpatient prospective payment system) establert per Medicare el 1983. Tradicionalment, aquesta tasca és manual, intensiva en mà d'obra i la realitzen especialistes en codificació, generalment després de l'alta del pacient.

Context i Objectiu

L'objectiu principal és aconseguir una predicció precisa i primerenca dels DRG durant l'hospitalització per permetre una planificació i assignació de recursos eficaç. La predicció de DRG es considera una tasca de classificació multi-classe (s'assigna un codi DRG per ingrés), la qual cosa la diferencia de la codificació de la Classificació Internacional de Malalties (ICD), que és una classificació multi-etiqueta (diversos codis poden aplicar-se a un sol ingrés).

Metodologia del Model DRG-LLaMA

1. Model Fundacional i Entrenament: DRG-LLaMA deriva del model LLaMA, que és un LLM fundacional robust i obertament accessible. El model va ser optimitzat mitjançant l'ús de l'adaptació de baix rang (LoRA), que permet incorporar matrius de descomposició de rang entrenables a l'arquitectura del transformador, congelant els pesos pre-entrenats per estalviar costos computacionals.
2. Conjunt de Dades: DRG-LLaMA va ser entrenat amb 236.192 resums d'alta (discharge summaries) del conjunt de dades MIMIC-IV.
3. Preparació de les Dades: Es va utilitzar la secció "brief hospital course" (curs hospitalari breu) del resum d'alta com a text d'entrada. Es van filtrar els resums de baixa qualitat (amb menys de 40 paraules o contingut duplicat) i els DRG rars (amb menys de 2 ocurrències). Tots els codis MS-DRG (Medicare Severity-DRGs) es van consolidar a la versió 34.0 per millorar la coherència.
4. Enfocaments de Classificació: Es van investigar dos enfocaments per a la predicció de DRG:
   • 1) Classificació d'etiqueta única (Single-label): Predicció directa del codi DRG (738 etiquetes úniques al conjunt de proves).
   • 2) Classificació de dues etiquetes (Two-label): Predicció separada de l'etiqueta de DRG base (340 etiquetes) i l'estat de CC/MCC (Complicació o Comorbiditat / Complicació o Comorbiditat Major) (5 etiquetes). Posteriorment, s'aplica una regla de mapatge per inferir el DRG final.

Resultats de Rendiment (Etiqueta Única)

El model DRG-LLaMA-7B (amb una longitud màxima de token d'entrada de 512) va superar consistentment el rendiment dels models capdavanters anteriors, ClinicalBERT i CAML.

Mètrica (Tots els DRGs)	DRG-LLaMA-7B (max 512)	ClinicalBERT	CAML
Macro-averaged F1 score	0.327 (0.004)	0.233 (0.003)	0.241 (0.003)
Top-1 prediction accuracy (ACC@1)	52.0% (0.003)	50.2% (0.003)	44.7% (0.002)
Macro-averaged AUC	0.986 (0.001)	0.979 (0.001)	0.976 (0.001)

• Millora Relativa: DRG-LLaMA va mostrar una millora relativa del 40.3% en la puntuació macro-F1 en comparació amb ClinicalBERT i del 35.7% en comparació amb CAML.
• ACC@5: L'exactitud de les prediccions top-5 per a DRG-LLaMA-7B va ser del 84.8%.
• Impacte de la Freqüència: El rendiment va ser millor per als DRG més freqüents. Quan es consideren només els 30 DRG més freqüents, la precisió top-1 va augmentar fins al 69.4%.

Impacte de la Mida del Model i el Context

Els resultats van indicar que el rendiment de DRG-LLaMA es correlaciona amb l'augment dels paràmetres del model i les longituds del context d'entrada.

• La configuració òptima provada (utilitzant el model LLaMA de 13B i una longitud màxima de token d'entrada de 1024) va assolir una precisió top-1 del 54.6% i una puntuació macro-F1 de 0.361.

Resultats de la Classificació de Dues Etiquetes

En l'enfocament de dues etiquetes (amb DRG-LLaMA-7B, max 512 tokens), la precisió top-1 va ser del 67.8% per al DRG base i del 67.5% per al CC/MCC. La predicció del diagnòstic principal o procediment (DRG base) per separat va resultar ser una tasca significativament més fàcil.

• Després d'integrar una regla de mapatge per inferir el DRG final a partir de les dues prediccions de components, la precisió top-1 per a tots els DRG va ser del 51.5%. Aquest rendiment va ser comparable a la precisió del 52.0% aconseguida amb l'enfocament d'etiqueta única.

Anàlisi d'Errors i Limitacions

• Correlació amb Dades d'Entrenament: Es va observar una forta correlació entre el nombre de casos d'entrenament i el rendiment. Els DRG amb una alta precisió (ACC@5 superior al 80%) tenien una mitjana de 309 casos d'entrenament, mentre que aquells amb una precisió baixa (ACC@5 inferior al 20%) només tenien una mitjana de 17 casos.
• Tipus d'Errors: Els errors es van classificar principalment com: extracció inadequada de conceptes clínics (4/10), dificultat en seleccionar el DRG base correcte (3/10), CC/MCC erroni (1/10), informació correcta necessària no disponible (1/10) i una etiqueta DRG plausiblement incorrecta (1/10).
• Debilitats i Restriccions: Alguns errors, com la dificultat en seleccionar el DRG base, probablement es deriven de les complexitats de les regles d'assignació de DRG. A més, el fet de dependre exclusivament dels resums d'alta limita les prediccions de DRG, ja que la informació crucial podria no estar disponible fins al final de l'hospitalització.
• Limitacions de l'Estudi: L'estudi es va limitar a utilitzar resums d'alta (disponibles només després de l'alta), la qual cosa impedeix una predicció primerenca. A més, les restriccions de recursos computacionals van limitar l'experimentació a models LLaMA de fins a 13.000 milions de paràmetres i van impedir una cerca exhaustiva d'hiperparàmetres.

Conclusions i Recerca Futura

Els resultats subratllen el potencial d'adaptar els LLM per a finalitats mèdiques, especialment en la predicció de DRG. La investigació futura hauria d'incloure la col·laboració amb sistemes de salut i l'ús de notes d'ingrés (com les notes HPI o de l'ED) per permetre la predicció primerenca de DRG. També s'ha de considerar l'ús dels LLM més recents i grans, com LLaMA-2 (70.000 milions de paràmetres i context de 4096 tokens). Finalment, caldrà explorar les implicacions pràctiques de la integració d'aquesta predicció de DRG en els fluxos de treball de codificació hospitalària existents.

Paga i senyal (2)

Mixed Signals: How Incentives Really Work

En vaig fer un breu apunt d'aquest llibre aquí, avui el resumeixo amb IA.

El llibre, titulat "Mixed Signals: How Incentives Really Work" (Senyals Mixtos: Com Funcionen Realment els Incentius), escrit per Uri Gneezy, professor de la Universitat de Yale, examina el paper fonamental dels incentius en la motivació del comportament humà, destacant com la seva interpretació (com a senyal) sovint condueix a resultats inesperats o nocius quan els senyals són confusos. El propòsit principal del llibre és ensenyar als lectors a ser "intel·ligents amb els incentius" i a dissenyar esquemes que siguin simples, efectius i ètics.

El llibre es basa en la premissa que els incentius envien senyals i que un conflicte entre el que es diu i el que s'incentiva pot generar "senyals mixtos". L'autor utilitza investigacions rigoroses i històries personals i empresarials per desglossar els factors psicològics i econòmics que influeixen en l'eficàcia dels incentius.

Part I: Com la Senyalització Guanya Mercats

Aquesta secció se centra en la importància dels senyals creïbles per informar els altres sobre els valors, les preferències i les habilitats d'un individu o una organització.

1. Senyals Creïbles: Un senyal és creïble quan està recolzat per accions que són costoses per a l'emissor. Per exemple, la gent fa judicis de caràcter basant-se en senyals costosos (com ara tatuatges o talls de cabell irreversibles), que tenen un fort poder de senyalització.
2. Senyalització Social i Senyalització Pròpia (Self-Signaling): Els incentius tenen efectes indirectes que es divideixen en dos components:
   • Senyalització Social: Com les accions d'una persona revelen informació creïble als altres.
   • Senyalització Pròpia: Com les accions fan que les persones se sentin sobre si mateixes.
3. Cas d'Estudi (Toyota Prius): L'èxit del Toyota Prius va ser un triomf de la senyalització ambiental. A diferència de l'Honda Civic híbrid (un senyal gairebé insignificant), el disseny distintiu del Prius permetia als compradors enviar un senyal clar i observable al món que els identificava com a preocupats pel medi ambient.
4. Pagament per Donar Sang: Els incentius monetaris poden afectar negativament el senyalització pròpia. Oferir diners per donar sang fa que el gest deixi de ser un acte d'altruisme per ser un intercanvi financer, la qual cosa pot expulsar la motivació intrínseca i la satisfacció moral associada.

Part II: Evitar Senyals Mixtos

Aquesta secció adverteix que els incentius que recompensen una acció o resultat, però que no tenen en compte la tensió entre diferents objectius, generen missatges contradictoris. Els empleats ignoren el que diu l'executiu i intenten maximitzar els seus guanys individuals, tal com s'entén a partir dels incentius.

1. Quantitat a Despeses de la Qualitat (Capítol 4): Sovint és més fàcil mesurar la quantitat que la qualitat. Incentivar només la quantitat pot ser perjudicial.
   • Exemples Històrics: La construcció del ferrocarril transcontinental (es va pagar per milla, incentivant rutes innecessàriament llargues), la producció de vidre soviètica (es pagava per pes, resultant en vidre massa gruixut i inútil), i la caça de rates a Hanoi (es pagava per cua, provocant la cria de rates en lloc de la seva eliminació).
   • Health Care (FFS): El sistema Fee-for-Service (FFS) promou la quantitat (més procediments i proves) a expenses de la qualitat (evitar l'overtreatment). Per exemple, els metges amb incentius financers per fer cesàries tenen taxes d'aquest procediment més altes en comparació amb metges sense aquests incentius.
2. Fomentar la Innovació i Castigar el Fracàs (Capítol 5): L'innovació i la presa de riscos requereixen tolerar el fracàs. Les organitzacions han d'evitar el senyal mixt d'animar la innovació però castigar els errors.
   • Cultura d'Èxit: Empreses com Google X recompensen els equips per matar idees ràpidament i "fracassar ràpid i barat", cosa que fomenta l'acció en lloc de la inacció.
   • Exemples de Fracàs: Blockbuster Video, tot i tenir l'oportunitat, va rebutjar la tecnologia de Netflix per por al fracàs.
3. Objectius a Llarg Termini vs. Recompenses a Curt Termini (Capítol 6): L'ús d'incentius a curt termini, com opcions sobre accions que es consoliden ràpidament, pot portar els executius a prendre decisions miops (com retallar la inversió) que sacrifiquen l'èxit durador de l'empresa.
4. Treball en Equip vs. Èxit Individual (Capítol 7): Recompensar l'èxit individual quan es predica el treball en equip genera un senyal mixt.
   • Exemples Esportius: La compensació amb altes bonificacions per gols per a jugadors d'equips de futbol com el Manchester United (per exemple, Alexis Sánchez) pot conduir a decisions egoistes que perjudiquen l'equip [85, 86f].
   • Solució: Cal assegurar un equilibri que alineï els objectius individuals amb els col·lectius, per exemple, amb un premi per guanyar el partit i un altre per marcar.

Part III: Com els Incentius Modulen la Història

Aquesta part explora com els principis de l'economia del comportament permeten als dissenyadors d'incentius controlar la narrativa que s'associa amb les seves accions.

1. Aposta i Errors (Capítol 8): Els incentius han de ser intel·ligents i alineats.
   • Grans Pèrdues: El cas de Wells Fargo (on el pagament per obrir comptes va portar a la creació de milers de comptes falsos) i el cas del taxista al volant amb un clau a l'espatlla (una metàfora de l'autor Steven Landsburg per assegurar una conducció segura) il·lustren que els incentius han de transmetre senyals clars de les conseqüències.
   • El pagador i el beneficiari: És crucial saber qui paga i qui rep l'incentiu, ja que no sempre és la mateixa persona (per exemple, els viatgers d'avió que trien vols amb més punts de fidelitat quan el vol és pagat per l'empresa).
   • Incentius a Xina (1978): El contracte simple entre els agricultors de Xiaogang i el govern (permetre als agricultors quedar-se amb la collita extra més enllà de la quota) es considera el primer pas cap a la reforma econòmica xinesa, ja que va alinear el treball amb la recompensa.
2. Comptabilitat Mental (Mental Accounting) (Capítol 9): Les persones divideixen les seves finances en "comptes mentals" separats, violant el principi de fungibilitat (que els diners d'un compte haurien de ser substituïbles pels d'un altre).
   • Framing (Embolcall): Es pot augmentar el retorn de la inversió dirigint els incentius a un compte mental altament destacat, canviant la història. Per exemple, una rebaixa en la compra d'una casa podria ser millor si es presenta com a crèdit per a costos de millora de la llar (un compte mental nou i diferent) en lloc d'una simple reducció del preu de venda.
   • Aversió a la Pèrdua: La gent està més motivada per la por a la pèrdua que per l'oportunitat de guanyar (aversió a la pèrdua). Els incentius són més efectius quan es presenten com una recompensa ja guanyada que es pot perdre.
3. Penediment com a Incentiu (Capítol 10): L'aversió al penediment pot ser un incentiu poderós. Per exemple, els jugadors de loteria continuen comprant els mateixos números setmana rere setmana per evitar el penediment d'haver guanyat si no haguessin comprat el bitllet. La Postcode Lottery holandesa explota aquest sentiment de penediment anticipat.
4. Incentius Prosocials (Capítol 11): Quan les recompenses monetàries són petites, els incentius prosocials (on la recompensa es destina a la caritat) poden ser més efectius. Això es deu al fet que la gent és generalment insensible a la magnitud de les petites contribucions benèfiques, i la contribució es valora com a senyal pròpia d'altruisme.
5. Premis Com a Senyals (Capítol 12): La força d'un premi com a incentiu depèn del seu valor de senyalització social, que es veu afectat per:
   • Públic (Audience): Qui observa el premi.
   • Escassetat: La raresa de l'assoliment (p. ex., la Triple Corona en curses de cavalls).
   • Estatus dels Donants: Qui lliura el premi (p. ex., la credibilitat dels Premis Nobel).
   • Procés de Selecció: La claredat i la justícia del procés.

Part IV: Utilitzar els Incentius per Identificar el Problema

Els incentius no només són solucions, sinó que també poden actuar com a eines de diagnòstic per entendre les raons subjacents del comportament humà.

1. Rendiment d'Estudiants (PISA): La baixa puntuació dels estudiants nord-americans en avaluacions internacionals com el PISA no reflecteix necessàriament una baixa habilitat, sinó la manca d'esforç. En un experiment, oferir un incentiu monetari als estudiants que feien la prova va augmentar significativament la seva puntuació, demostrant que el problema de base era la falta de motivació, no la baixa capacitat.
2. Aversió a les Despeses Generals (Overhead Aversion): La gent està menys inclinada a donar a organitzacions benèfiques si els seus diners es destinen a despeses administratives (despeses generals). No obstant això, es pot eludir aquesta aversió demanant a altres donants que cobreixin les despeses generals, permetent que els petits donants sentin que el seu 100% va directament a la causa.
3. Estratègia "Pagar per Renunciar" (Pay to Quit): Oferir als empleats (o als membres del gimnàs) diners per renunciar, com fan empreses com Amazon i Zappos, ajuda a filtrar els empleats no motivats. Aquells que rebutgen l'oferta envien un senyal creïble (senyalització pròpia) de la seva motivació i es queden més temps.
4. Suborn a Un mateix (Bribing the Self): Els assessors, com ara metges o financers, poden autoenganyar-se per creure que l'opció que maximitza els seus guanys financers (per exemple, cirurgia innecessària) és la millor per al client, especialment quan el judici és subjectiu. L'autoengany és més fàcil si l'assessor és informat de l'incentiu abans d'avaluar l'opció.

Part V: Com els Incentius Condueixen al Canvi de Comportament

Aquesta secció tracta com aprofitar els incentius per promoure hàbits desitjables i trencar amb els nocius a llarg termini.

1. Creació d'Hàbits: Els incentius poden ajudar a iniciar una activitat i construir el "capital de l'hàbit" que persisteix fins i tot després que s'eliminin les recompenses. Per exemple, pagar als participants perquè facin exercici pot crear l'hàbit que es manté.
   • Compromís: Els dispositius de compromís (com una penalització financera o una relació amb un entrenador personal) ajuden a les persones amb problemes d'autocontrol a seguir un pla.
2. Trencament d'Hàbits (Fum): El trencament d'hàbits nocius (com fumar) es pot aconseguir mitjançant:
   • Aversió a la Pèrdua: Utilitzar contractes de compromís on els fumadors dipositen diners i els perden si fallen la prova de nicotina.
   • Incentius Contingents i Escalats: Esquemes on la recompensa augmenta amb el temps d'abstinència i el fracàs restableix el valor base (permetent la redempció).
3. Biaix del Present (Present Bias): Les persones tenen tendència a donar prioritat a les recompenses immediates. Per contrarestar-ho, cal fer que les recompenses siguin el més immediates possible o reduir els costos actuals de l'activitat desitjada. El temptation bundling (lligar una activitat plaent [el "vull"] a una activitat necessària [el "hauria de"], com mirar una sèrie a la cinta de córrer) redueix el cost immediat de l'activitat.
4. Eliminació de Barreres: Reduir les "despeses de canvi" (switching costs) d'una activitat, com ara el temps o l'esforç, augmenta significativament la participació.

Part VI: Ajudar a les Comunitats a Canviar Pràctiques Culturals Nocives

Aquesta secció demostra el poder dels incentius per canviar pràctiques culturals profundament arrelades.

1. De Caçadors de Lleons a Salva-Lleons (Maasai): La caça de lleons era un ritu de pas i un incentiu econòmic per protegir el bestiar. El Simba Project va canviar els incentius dels ancians: se'ls va pagar una compensació per la pèrdua de bestiar només si no mataven el lleó. Aquest incentiu va canviar l'economia de la decisió dels ancians, trencant la tradició.
2. Risc Moral i Frau (Maasai): La compensació (una forma d'assegurança) va generar desafiaments de frau (deixar animals malalts a prop dels lleons) i risc moral (deixar de mantenir les tanques protectores).
   • Solució (Frau): Creació d'un equip de "Verifying Officers" amb alta capacitat per investigar i verificar la legitimitat de les reclamacions, que va dissuadir el frau.
   • Solució (Risc Moral): Utilitzar la "co-pagament" (copay): només es compensa el 70% del valor de l'animal perdut en casos de negligència, mantenint un incentiu per a l'ancià de ser acurat.
3. Mutilació Genital Femenina (MGF): La MGF és una tradició arrelada al control social i als incentius econòmics (les noies no tallades no obtenen marits d'alt estatus i no generen una dot alta) [232, 241, 244, 245f].
   • Intervenció Proposada: Oferir a les nenes un incentiu basat en la beca d'educació secundària si no es tallen. Aquesta educació ofereix un camí alternatiu per obtenir un alt estatus social i ingressos (una dona educada té un estatus social alt independentment de si ha estat tallada).

Part VII: Negociar els Teus Senyals

Aquesta part aplica els principis del senyalització a l'entorn de la negociació, especialment per fixar la primera oferta.

1. Ancoratge i Ajust Insuficient: La primera oferta (l'àncora) afecta la percepció del valor del comprador, i l'ajust posterior serà insuficient. Una oferta inicial alta, però raonable, esbiaixarà l'estimació del preu de reserva del comprador cap amunt.
2. Efecte Contrast: Una oferta inicial alta serveix com a punt de referència (com el contrast del fred i el calent), fent que les ofertes posteriors semblin més favorables.
3. El Preu Senyala la Qualitat: Un preu demanat alt comunica alta qualitat del producte, influint en la percepció del valor del comprador.
4. Norma de Reciprocitat: Una oferta inicial alta permet al venedor fer una gran "concessió" posterior, activant la norma de reciprocitat i obligant el comprador a correspondre amb una contraoferta més favorable.

El llibre conclou que els incentius han de ser alineats amb els objectius, i que els qui entenen les regles d'aquest joc guanyen l'avantatge.

Un disbarat rere l'altre (30)

 Identificació de necessitats en innovació assistencial al SISCAT: Innovar amb propòsit, amb visió participada i alineada amb les prioritats estratègiques del sistema de salut

Avui trobareu un informe que diu que identifica les necessitats d'innovació i diu que innovació és aplicar tecnologies noves. I ja hi som, la tecnologia ho pot tot. I llavors ve quan em pregunto i on és la innovació organitzativa?.  Al disbarat número 9 ja ho vaig dir

Al sector salut es parla sovint d'innovació tecnológica i poc d'innovació organitzativa. La primera depèn sobre tot dels recursos disponibles, la segona de les capacitats directives i la magnitud de la resistència al canvi. 

Dins el document han hagut de recollir les opinions dels que creien que si, que la innovació també ha de ser organitzativa i que cal transformar la gestió assistencial. Però si llegiu literalment la definició d'innovació hi trobareu només la tecnològica.

Ni els fonaments del que significa innovació s'han tingut en compte. Ni el context públic que determina uns incentius reduïts. Vist tot això, em resisteixo a prendre en consideració els detalls de l'informe. Aquí m'aturo i us deixo un resum fet amb IA.

L'informe "Identificació de necessitats en innovació assistencial al SISCAT: Innovar amb propòsit, amb visió participada i alineada amb les prioritats estratègiques del sistema de salut", elaborat per l'Àrea Assistencial del Servei Català de la Salut (CatSalut) i publicat el setembre de 2025, descriu un exercici prospectiu pioner per orientar la innovació assistencial mitjançant la detecció de necessitats no cobertes.

El projecte s'emmarca en l'acció prioritària establerta per la Subcomissió d’Adopció de la Innovació i respon a la voluntat del sistema de salut d'evolucionar d'un model reactiu a un model proactiu, guiat per la demanda (demand-driven innovation), capaç d'anticipar necessitats i maximitzar l'eficiència.

1. Objectius i Definició Comuna d'Innovació

L'objectiu principal del projecte era identificar, des dels punts de vista estratègic, professional i ciutadà, els àmbits assistencials en què la innovació pot tenir un alt potencial d’impacte. Els objectius específics incloïen proposar una definició comuna d'innovació, detectar necessitats de manera participada i agrupar-les segons les prioritats estratègiques del sistema.

La definició d'innovació assistencial consensuada per al SISCAT és: “La innovació en salut al SISCAT és la implementació de noves tecnologies per a la millora de la salut de la població”. Aquesta definició subratlla que la innovació va més enllà de la recerca; implica implementació i ha de generar valor i una millora significativa.

2. Procés d'Identificació de Necessitats

El procés es va vehicular mitjançant un qüestionari dissenyat per objectivar i justificar les necessitats no resoltes, sense requerir la proposta de solucions concretes ni incloure tractaments farmacològics. El qüestionari incloïa apartats per a la classificació (predicció, prevenció, diagnòstic, tractament no farmacològic, rehabilitació, procés assistencial, o altres), justificació, quantificació, impacte i indicadors clau.

• Participació: Es van recollir un total de 288 respostes, representatives de diversos perfils professionals, àmbits assistencials i territoris de Catalunya.
  • Ciutadania: 169 respostes (59% del total), recollides entre febrer i març de 2025, amb major participació del gènere femení.
  • Professionals i Gestors: 119 respostes, recollides entre novembre de 2024 i gener de 2025. Les respostes provenien majoritàriament de l'atenció hospitalària (32,8 %) i de l'atenció primària (23,5 %).
• Representació Territorial: Totes les regions sanitàries (RS) de Catalunya van tenir representació, amb la RS Barcelona Ciutat aportant el percentatge més alt (38 %).

3. Resultats de l'Anàlisi

Després d'un cribratge que va desestimar 28 respostes (duplicats, incomplets o no alineats), 260 necessitats vàlides van ser analitzades.

• Àrees d'Abordatge: La majoria de les necessitats es van classificar com a relacionades amb el Procés Assistencial (39 %, 112 necessitats) o el Tractament (no farmacològic) (30 %, 86 necessitats), sumant gairebé el 70 % del total.
• Enfocament Assistencial: Més de la meitat dels enunciats (53 %, 139 necessitats) tenien un enfocament Transversal a totes les línies assistencials.
• Paraules Clau Més Freqüents: Les necessitats més recurrents incloïen l'optimització de recursos, la coordinació de flux assistencial, la demora assistencial, l'accessibilitat universal (física, sensorial o cognitiva), la comunicació àgil, la desigualtat territorial, el maneig de la cronicitat, la descàrrega administrativa i els valors i preferències del pacient.
• Tecnologia Específica: En gairebé el 10 % dels enunciats (25 respostes, totes de professionals o gestors), es feia menció explícita o implícita a eines d'intel·ligència artificial (IA).
• Malalties Específiques: Tot i que la majoria eren transversals, les condicions més esmentades van ser la Covid persistent (43 necessitats), les condicions de cronicitat/fragilitat/discapacitat (22 necessitats) i els trastorns mentals (15 necessitats).

4. Categorització en Àrees Prioritàries d'Innovació Assistencial

Les 260 necessitats es van agrupar en set àrees prioritàries formulades en clau de futur i orientades a l'acció, amb l'objectiu de facilitar la transformació del sistema. Aquest exercici es va consensuar amb interlocutors clau i es va alinear amb els documents estratègics del SISCAT.

Tres Conceptes Transversals

Tota proposta d'innovació ha de considerar aquests aspectes:

• La persona com un tot: Abordar la salut de manera integral, incloent dimensions físiques, emocionals, socials i contextuals.
• La salut també té gènere: Reconèixer i abordar les diferències de gènere en la vivència de la salut i l'accés als serveis.
• Un sistema sostenible: Promoure l'ús racional dels recursos i tenir en compte l'impacte ambiental de les pràctiques.

Set Àrees Prioritàries d’Innovació

1. Transformar la gestió assistencial cap a processos més àgils i eficients (62 necessitats): Busca una gestió integrada, orientada a resultats i l'ús òptim dels recursos, com la millora de la coordinació de fluxos assistencials i l'eliminació d'accions repetitives. Aquesta va ser l'àrea més destacada pels professionals.
2. Necessitat de diagnòstics i tractaments personalitzats (31 necessitats): Utilitzar informació específica (clínica, demogràfica i genètica) per a un diagnòstic precoç i acurat, especialment per a malalties minoritàries i càncer.
3. Decisions preses amb dades en temps real (13 necessitats): Fer servir dades normalitzades i transparents, models predictius per afavorir la proactivitat, i eines per al monitoratge de pacients crònics.
4. Accessibilitat, equitat i flexibilitat en l’atenció sanitària (101 necessitats): Eliminar barreres socials, econòmiques i geogràfiques; adaptar serveis a territoris aïllats; i millorar l'accessibilitat per a persones amb discapacitat o diversitat funcional. Aquesta va ser l'àrea més destacada per la ciutadania.
5. Prevenció, promoció de la salut i l’envelliment actiu (11 necessitats): Promoure entorns i conductes saludables, amb èmfasi en l'atenció primària per a la prevenció de l'obesitat, els trastorns de la conducta alimentària i les patologies associades a l'edat.
6. Integració de la salut mental i el benestar emocional a tots els nivells assistencials (10 necessitats): Garantir suport emocional, detecció precoç i atenció integral, incloent-hi la prevenció de l'esgotament dels professionals sanitaris.
7. Comunicació per a la millora de la confiança i cocreació per a la millora de l’experiència (32 necessitats): Millorar el llenguatge i la transparència, involucrar el pacient en la presa de decisions, i garantir la traçabilitat en la gestió de sol·licituds.

5. Alineament Estratègic

L'anàlisi va comparar les necessitats detectades amb el Pla de salut de Catalunya 2021-2025 i el Pla d’acció departamental (2024).

• Pla de Salut (2021-2025): Les àrees amb més alineació van ser Prevenció/Envelliment Actiu, Integració de la Salut Mental i Accessibilitat/Equitat. L'àrea amb menys correspondència va ser la de Diagnòstics i Tractaments Personalitzats, fet que s'atribueix al fet que la medicina de precisió és un camp d'evolució relativament recent.
  • Pel que fa als conceptes transversals, hi ha un èmfasi més marcat en la salut amb perspectiva de gènere i en la consideració de la persona en la seva globalitat.
• Pla d'Acció Departamental (2024): L'àrea prioritària amb més alineació va ser la d'Integració de la salut mental i benestar emocional.

6. Conclusions i Línies d'Actuació

El projecte ha establert un marc sòlid que aporta claredat sobre les demandes d’innovació assistencial. La metodologia emprada es considera sistemàtica i replicable, la qual cosa reforça el caràcter innovador i pioner de la iniciativa del Sistema de Salut de Catalunya.

A banda dels projectes impulsats directament pel CatSalut, la difusió de les àrees prioritàries serveix per orientar futures actuacions, incloent-hi la convocatòria INNOPASS, prevista per seleccionar innovacions desenvolupades a la BioRegió de Catalunya amb alt nivell de maduresa (TRL 7 o superior) que s'alineïn amb aquestes necessitats detectades.

Es bot fa aigo

Receptes per al regulador (abans de la propera crisi econòmica)

 Crisis Cycle: Challenges, Evolution, and Future of the Euro

Aquest llibre, "Crisis Cycle: Challenges, Evolution, and Future of the Euro" (Cicle de Crisi: Reptes, Evolució i Futur de l'Euro), escrit per John H. Cochrane, Luis Garicano i Klaus Masuch, i publicat per Princeton University Press el 2025, examina la història, l'evolució i la fragilitat de l'arquitectura de l'euro, especialment a través de la lent de la interacció constant entre les polítiques monetàries, fiscals i financeres.

El llibre argumenta que, tot i que l'euro ha sobreviscut a diverses crisis, les solucions ad hoc aplicades durant aquestes crisis han erosionat els límits institucionals inicials, creant un sistema insostenible que corre el risc d'un fracàs caòtic en futures crisis. El propòsit dels autors és contribuir al debat de la reforma institucional per tal de preservar, mantenir i millorar l'euro i la Unió Europea (UE).

I. Introducció i Arquitectura Fundacional (Capítols 1–3)

A. La Fundació i l'Erosió

L'euro va ser establert amb una arquitectura triple (el triple lock) dissenyada per controlar la temptació dels estats membres d'endeutar-se excessivament i comptar amb un rescat monetari o fiscal. Aquests tres pilars eren:

1. Regles Fiscals Estrictes: Límits de deute i dèficit (com el 60% del PIB i el 3% del PIB respectivament) per evitar problemes fiscals en primer lloc.
2. Prohibició de Finançament Monetari (Article 123): Prohibició que el Banc Central Europeu (BCE) comprés directament deute sobirà dels estats membres i els concedís préstecs, evitant així la monetització de deutes.
3. Clàusula de No Rescat (No-Bail-Out, Article 125): Especificació que ni la Unió ni altres estats membres serien responsables dels compromisos d'un estat membre en problemes.

Aquesta arquitectura va ser ràpidament soscavada. Ja el 2003, França i Alemanya van violar les regles de dèficit i van bloquejar les sancions prescrites, afeblint la credibilitat de les promeses.

B. La Peça Faltant

L'arquitectura fundacional era incompleta. No es van crear mecanismes per abordar problemes fiscals si es presentaven:

• Manca de Mecanisme de Resolució: No hi havia un mecanisme per a la reestructuració ordenada del deute sobirà (com fan les empreses), ni un cos de resolució de crisi (a diferència del règim de Bretton Woods, que va crear l'FMI).
• Nexes Banc-Sobirà: No es van prendre mesures per aïllar els bancs del risc de l'estat sobirà, la qual cosa va portar els bancs a acumular grans quantitats de deute sobirà, creant una vulnerabilitat sistèmica.

II. L'Evolució a través de les Crisis

El llibre narra l'evolució institucional sota la pressió de quatre crisis: la Crisi Financera Global (Capítol 4), la Crisi del Deute Sobirà (Capítol 5), la Crisi del Límit Zero (Zero Bound, Capítol 7) i la Pandèmia (Capítol 8).

A. Crisi del Deute Sobirà (2009–2012)

La Crisi del Deute Sobirà (Grècia, Irlanda, Portugal, Espanya, Itàlia i Xipre) va lligar inextricablement els deutes sobirans i les institucions financeres.

• El Nexes Banc-Sobirà: En alguns països (Grècia, Portugal), una crisi sobirana va provocar una crisi bancària. En d'altres (Irlanda, Espanya), una crisi bancària va afectar l'Estat sobirà com a garant dels bancs. El cas d'Irlanda és particular, ja que la garantia de l'Estat als bancs va convertir la seva insolvència en una responsabilitat massiva per a l'Estat irlandès.
• La Intervenció del BCE i el Risc Moral (Moral Hazard): Davant la manca d'un mecanisme de suport fiscal, el BCE es va sentir obligat a intervenir ràpidament.
  • Securities Market Program (SMP): Introduït el 2010 per comprar deute sobirà de països amb problemes, justificant-ho com a remei per al "mal funcionament del mercat" i per a la "transmissió de la política monetària".
  • "Whatever It Takes" (2012): La famosa promesa de Mario Draghi es va percebre com un compromís per tallar un possible equilibri d'autocompliment de crisi de deute, neutralitzant el risc de re-denominació i la sortida de l'euro.
  • Outright Monetary Transactions (OMT): Anunciat el 2012, el programa OMT permetia al BCE comprar bons sota la condició que el país s'acollís a un programa d'ajustament amb el Mecanisme Europeu d'Estabilitat (ESM). Això va vincular per primera vegada la intervenció del BCE a la condicionalitat fiscal.
• Lliçons d'Emergència: La crisi grega va demostrar que la reestructuració sobirana i les pèrdues de creditors (el haircut) són possibles, contràriament al "dogma" que el deute sobirà no es podia tocar. Xipre va demostrar que les pèrdues dels dipositants (el bail-in) també eren possibles. No obstant això, aquestes lliçons es van oblidar ràpidament.

B. La Crisi del Límit Zero i l'Expansió del Balanç (2014–2019)

Amb la inflació per sota de l'objectiu, el BCE va recórrer a polítiques no convencionals.

• Quantitative Easing (QE): El BCE va iniciar el Public-Sector Purchase Program (PSPP) el 2015 per comprar deute sobirà per estimular l'economia i augmentar la inflació, més que per preocupacions de fragmentació. Això va provocar un augment persistent del balanç del BCE.
• Préstecs Subvencionats (TLTROs): El BCE va oferir préstecs a llarg termini als bancs amb taxes molt favorables. Això equivalia indirectament a una subvenció o recapitalització dels bancs, violant la separació inicial entre política monetària i fiscal, tot i que Draghi va argumentar que era necessari per a la transmissió de la política monetària.

C. La Pandèmia (2020) i la Inflació (2021–2023)

La pandèmia va conduir a respostes fiscals massives finançades per deute, amb el BCE actuant com a principal catalitzador.

• Pandemic Emergency Purchase Program (PEPP): Aquest programa de compra de bons va oferir una flexibilitat significativament més gran que els anteriors, incloent-hi la possibilitat de desviar-se del capital key (la clau de capital del BCE) i de les regles d'emissió per ajudar a països amb alts spreads.

• Retorn de la Inflació: L'augment del deute fiscal (aproximadament un 20% del PIB agregat de l'Eurozona entre 2019 i 2023) i l'acomodació monetària van contribuir a la inflació. El llibre discuteix la inflació a través de dues òptiques:

  • Keynesiana: La despesa per dèficit genera excés de demanda.
  • Teoria Fiscal del Nivell de Preus (FTPL): La inflació es produeix quan el govern emet deute sense un pla creïble per pagar-lo, devaluació que es pot produir mitjançant una "retallada del 12% del deute públic a llarg termini" (inflacionant el valor real del deute).

• Transmission Protection Instrument (TPI): Anunciat el 2022 quan el BCE va començar a pujar els tipus, el TPI va ser un nou instrument que liberalitzava encara més la capacitat del BCE per comprar deute sobirà, amb condicions d'elegibilitat àmplies i políticament discrecionals.

III. L'Estat Insostenible i les Reformes Urgents (Capítols 10 i 11)

A. La Fragilitat del Present

El statu quo actual és insostenible, ja que les intervencions ad hoc han creat desincentius a llarg termini per a governs, bancs i inversors.

• Política Fiscal Insostenible: La majoria dels estats membres mantenen nivells de deute superiors al 60% del PIB (Grècia 164%, Itàlia 135%, França 110%). Els països europeus s'enfronten a pressions de despesa creixents (pensions, sanitat, defensa) combinades amb un creixement anèmic.
• Paràlisi de la Reforma: L'expectativa que el BCE intervindrà en futures crisis (l'equilibri manipulatiu) fa que els responsables polítics tinguin menys incentius per aprovar reformes fiscals o completar l'arquitectura de l'euro.

B. Propostes de Reforma

Els autors proposen un conjunt de reformes interconnectades per restablir la separació de polítiques i descarregar la responsabilitat del BCE:

1. Creació d'una Institució Fiscal Europea (EFI): Una institució amb mandat polític clar per oferir suport fiscal temporal i condicional. L'EFI hauria de poder imposar una reestructuració ordenada del deute i assumir la responsabilitat política dels rescats, la qual cosa evitaria que el BCE hagi de fer judicis polítics (com ara decidir sobre la "sostenibilitat" del deute).
2. Trencament del Nexes Banc-Sobirà:
   • Eliminar el Risc Zero: Cal modificar la regulació bancària i del BCE per reconèixer que el deute sobirà no és lliure de risc.
   • Càrrecs de Concentració: Els bancs haurien de tenir un límit sobre la quantitat de deute sobirà concentrat d'un sol país, i haurien de finançar les inversions de deute sobirà mitjançant capital propi (equity) i no deute a curt termini. Això impedeix que els bancs esdevinguin "ostatges" del deute sobirà.
   • Completar la Unió Bancària: Cal completar els pilars pendents, especialment el Fons Únic de Resolució i el Sistema Únic d'Assegurança de Dipòsits, per evitar que els governs nacionals rescatin els bancs.
3. Reestructuració Ordenada del Deute Sobirà: La reestructuració ha de ser una opció realista i previsible, mitjançant un mecanisme clar i conegut amb antelació per evitar el caos d'una resolució improvisada.
4. Limitar l'Exposició del BCE: El balanç del BCE hauria de ser alliberat dels riscos de deute sobirà. El BCE hauria de:
   • Comprar Eurobons: Limitar la compra de bons a actius diversificats o bons emesos o garantits per institucions de la UE (European Safe Assets).
   • Qualitat del Col·lateral: Només acceptar col·lateral de mercat d'alta qualitat per als seus préstecs a bancs i eliminar els préstecs amb taxes subvencionades, ja que això beneficia els bancs més febles i viola la separació monetària-fiscal.

Els autors conclouen que aquestes reformes, preses com a paquet, farien el sistema més resistent i reduirien els incentius perversos que han sorgit durant un quart de segle de crisis. El moment de reformar és ara, abans que la pròxima crisi, inevitable, superi la capacitat del BCE de contenir-la.

Podem reimaginar-nos un nou capitalisme? (13)

 Left Behind: A New Economics for Neglected Places

El llibre "Left Behind: A New Economics for Neglected Places" (Els Oblidats: Una Nova Economia per a Llocs Negligits), escrit per l'economista Paul Collier, examina per què regions i països que abans eren pròspers han caigut en un declivi persistent i proposa una nova economia basada en la transformació local per ajudar-los a recuperar-se. El llibre és fruit d'una reavaluació de les ideologies econòmiques dominants.

El llibre s'estructura en dues parts principals: Part I: Spiralling Down (Com la Caiguda s'Accela) i Part II: Spiralling Up (Com la Recuperació es Pot Impulsar).

Part I: Spiralling Down (Com la Caiguda s'Accela)

Aquesta part argumenta que el declivi de les regions marginades no és un fenomen temporal que el mercat solucioni, sinó una fallada estructural causada per ideologies errònies.

1. Crítica a l'Ortodòxia Econòmica (Capítol 2)

Collier critica l'escola de pensament angloamericana dominant (l'economia de Milton Friedman) i les polítiques de la Tresoreria britànica, que assumeixen que els mercats automàticament corregiran els xocs adversos i restabliran la prosperitat ("l'economia del Dr. Pangloss"). Aquesta creença promou una política pública "cega al lloc" (place-blind).

• Síndrome de Fragilitat: L'ortodòxia és "equivocada". La realitat és que, un cop un lloc perd les seves indústries centrals, la norma és un declivi auto-perpetuador, un fenomen anomenat "síndrome de fragilitat". Les expectatives adverses es converteixen en profecies auto-complertes, i la inversió es desplaça als llocs que no han patit el xoc.
• Psicologia Disruptiva: La psicologia social evolutiva revela que els humans són mamífers excepcionalment pro-socials. Però la pèrdua d'indústries i la seva substitució per feines poc qualificades ("jerarquies d'humiliació") genera individus egoistes, atrapats en l'anomia. Això condueix a la fragmentació social, la culpa mútua, i la "indefensió apresa" (learnt dependency).
• Mutinies de Desesperació: La humiliació de les comunitats desencadena "rebel·lions contra l'autoritat: motins". El vot del Brexit al Regne Unit (un motí contra el pròsper Londres) i l'elecció de Donald Trump als EUA (un motí de les regions oblidades) en són exemples d'actes d'autolesió.
• Justícia Contributiva: La responsabilitat d'aquests motins recau en els poderosos que han permès que les desigualtats s'ampliïn. La Justícia Contributiva (conceptualitzada per Michael Sandel) exigeix que tothom tingui el deure de contribuir al propòsit comú, i que els febles tinguin l'agència suficient per fer-ho.

2. Desigualtat Global i Privilegi Ocult (Capítols 3 i 4)

El llibre exposa com la desigualtat s'ha concentrat geogràficament.

• Pobresa Global: La recerca revela que els països més pobres (l'anomenat "bilió inferior", concentrat a Àfrica i Àsia Central) continuen divergint de la resta del món. Aquesta tendència, si es manté, revertiria la disminució global de la pobresa a partir del 2035.
• Fracàs Institucional: El Banc Mundial (World Bank), en lloc d'abordar el problema de creixement lent a Àfrica, va optar per canviar la seva missió i les seves mètriques per evitar informar sobre l'augment de la pobresa global.
• La Nova Aristocràcia (Regne Unit): L'anàlisi de les "oportunitats de vida" (life chances o mobilitat social intergeneracional) mostra que el Regne Unit té un dels índexs més desiguals entre els països d'ingressos alts.
  • L'avantatge de ser home, blanc, amb estudis universitaris i residir/treballar a Londres ("Lord Lucky") és tan gran que es considera que ha nascut en una nova casta hereditària anàloga a una aristocràcia.
  • La persona més desfavorida ("Miss Misfortune," una dona blanca criada en un barri pobre de Yorkshire) té una probabilitat 6 vegades inferior de ser entre el 40% amb ingressos més alts als 28 anys que "Lord Lucky".

Part II: Spiralling Up (Com la Recuperació es Pot Impulsar)

Aquesta secció detalla els principis i els passos pràctics (sovint incompatibles amb l'ortodòxia econòmica) per revertir la divergència.

3. El Rols dels Lideratge i l'Agència Local (Capítol 5)

El lideratge pot ser transformador.

• Lideratge Sacrificat: Líders com Lee Kuan Yew (Singapur) i Sir Seretse Khama (Botswana) van utilitzar el sacrifici personal i la modèstia per guanyar-se la confiança i persuadir la població de fer sacrificis per a un propòsit comú. Khama va evitar la "maledicció dels recursos" (resource curse) de Botswana assegurant que els beneficis dels diamants fossin nacionals.
• Aprenentatge Ràpid i Devolució d'Agència: Deng Xiaoping (Xina) va impulsar la transformació creant una capacitat per a l'aprenentatge ràpid. Va establir objectius i va delegar l'agència als caps de partit regionals, obligant-los a experimentar i escalar els èxits.
• Exemples d'Èxit: L'enfocament d'Volodímir Zelenski a Ucraïna, utilitzant les milícies locals i la seva familiaritat amb el terreny, va funcionar perquè va combinar confiança i la modèstia de reconèixer la necessitat d'aprendre ràpidament de les tàctiques locals. L'èxit de Paul Kagame a Rwanda (triplicant la renda) es va basar a construir una identitat compartida abans de la democràcia multipartidista, un enfocament validat pel fracàs de Burundi.

4. Transformació des de la Base (Capítol 6)

El canvi pot venir d'iniciatives des de la base (grassroots) que esdevenen catalitzadors.

• Capital Social: Aquests processos es basen en el capital social (Robert Putnam), que és un actiu acumulat per "hàbits de sociabilitat".
• Comunitats d'Emprenedoria: La Regió Basca (Espanya) es va transformar a través del model cooperatiu de Mondragón, fundat pel Pare José. Mondragón manté una bretxa salarial estreta (actualment per sota d'1:5) i inverteix en centres d'entrenament per mantenir la competitivitat.
• Organitzacions No Governamentals (ONG): L'ascens de Bangladesh es va aconseguir malgrat un lideratge polític feble gràcies a ONG nacionals com el Grameen Bank (microfinances recolzades per la pressió de grup) i BRAC (que utilitza la recerca empírica en contextos locals per a les seves intervencions).
• Aprendre de la Diàspora: La Youth Policy Forum (YPF) a Bangladesh (fundada per Abir Hasan) utilitza xarxes temàtiques i l'aprenentatge mutu per influir en la política, replicant l'expansió orgànica del Rotary Club.

5. Reptes i Solucions Tècniques (Capítols 7, 8, 9, 10)

El llibre aborda els reptes macroestructurals que requereixen polítiques de transformació.

• L'Estat Gros i Inclusiu: L'"èxit del miracle de la productivitat" sense el "miracle de la prosperitat inclusiva" no és sostenible. Per aconseguir la inclusió (com a Dinamarca), es necessita un "Estat gros" (thick state) que recapti grans ingressos i utilitzi aquests recursos per a polítiques inclusives i la igualtat d'oportunitats.
• Urbanització: L'urbanització és un canvi estructural vital, especialment a l'Àfrica, però pot esdevenir una "trampa mortal" si és prematura. Les ciutats han de ser productives i habitables. L'experiència mostra que les ciutats pobres han d'evitar els models d'alt cost com Los Angeles o Nova York i, en canvi, centrar-se en els "gadgets" de la provisió de sòl registrat i serveis bàsics.
• Recursos Naturals: La gestió de recursos és crucial. La mala gestió fiscal (exemplificada per la Tresoreria Britànica, que va recaptar només $11 per barril de petroli del Mar del Nord enfront dels $33 de Noruega) i el fenomen de la "maledicció de la pre-font" (pre-source curse) –on la mera expectativa d'ingressos futurs genera cobdícia, malbaratament i corrupció– s'han d'evitar mitjançant institucions fortes i la gestió de la volatilitat dels preus (com el model de Xile).
• Els Sinus de l'Estat: Els estats pobres necessiten construir un nucli irreducible de funcions (els "sinus de l'estat") que no es poden importar. Els dos pilars són la capacitat de recaptació d'impostos (per augmentar l'agència de l'Estat) i el monopoli de la violència (seguretat). L'èxit en la seguretat (com a Rwanda, utilitzant una cadena de comandament responsable) depèn de l'accountability jeràrquica.

6. Moralitat i Suport (Capítols 11 i 12)

El llibre conclou amb un enfocament en la moralitat i la necessitat que els països rics actuïn com a "suport, no salvadors".

• Justícia Contributiva i Moralitat: La moralitat es basa en la Justícia Contributiva. És immoral que les elits no canviïn les polítiques que generen desavantatge hereditari (com la desigualtat educativa a Gran Bretanya). Les normes morals dels països rics (com a Amèrica, la Gran Bretanya i França) van ser trencades durant les seves pròpies transicions (incloent-hi l'explotació colonial) i, per tant, no s'han d'aplicar com a judici moral als països en transició.
• El Fracàs dels DFIs: Les institucions de finançament al desenvolupament (DFIs) sovint fracassen perquè estan paralitzades per les condicions "moralment exigents" (i sovint contradictòries) imposades pels donants. Aquestes condicions dificulten la inversió en projectes petits i arriscats necessaris per al creixement local a llocs fràgils com el Sahel.
• Acció Local i Imantatge: La recuperació s'ha de liderar des de dins, donant agència a les comunitats. El model d'èxit és el "sacrifici inesperat" dels reeixits cap als oblidats, una acció que pot sorprendre la comunitat desconfiada i trencar el cicle de la desesperació (com el suport alemany a l'Alemanya de l'Est després de la caiguda del Mur).
• Imatges Clau: El llibre rebutja el model de la "arpa" de Friedman i l'autorecuperació, utilitzant en canvi la imatge de les "piragües bolcades" per a la síndrome de fragilitat i l'"escala de caragol" per a la recuperació, on cada pas dona una perspectiva nova dels desavantatges anteriors, percebent-los ara com a avantatges.

Eines de persuassió

Supercomunicadores: Cómo desbloquear el lenguaje secreto de la conexión

 Aquest llibre, "Supercomunicadores: Cómo desbloquear el lenguaje secreto de la conexión" (títol original: Supercommunicators), escrit per Charles Duhigg—periodista d'investigació guanyador del Premi Pulitzer i autor de El poder de los hábitos—, examina per què algunes converses funcionen bé mentre que d'altres fallen, i ofereix un conjunt d'habilitats per millorar la connexió i la claredat en la comunicació.

El llibre s'estructura al voltant d'una idea central: qualsevol persona pot aprendre a ser un supercomunicador. Duhigg combina investigació exhaustiva amb narrativa de casos reals, des de reclutadors de la CIA i psicòlegs de la NASA fins a executius de Netflix i guionistes de The Big Bang Theory, per identificar les capes ocultes de la conversa.

Tesi Central: Les Tres Converses i el Principi d'Acoblament

El llibre argumenta que la comunicació significativa requereix reconèixer el tipus de conversa que s'està produint i acoblar-se a l'interlocutor.

1. Les Tres Converses

Molts diàlegs significatius són, en realitat, tres converses diferents que s'entrellacen constantment:

Tipus de Conversa	Pregunta Clau	Mentalitat (Capítol 2, 43, 44, 46)	Objectiu (Capítol 15, 67, 154)
Pràctica	"¿De qué va esto realmente?"	Presa de decisions (Lògica de costos i beneficis)	Afrontar decisions, plans, costos i beneficis, i acordar com prendre decisions conjuntament.
Emocional	"¿Cómo nos sentimos?"	Emocional (Lògica de similituds)	Revelar estats mentals, valors, esperances i pors, i alinear-se emocionalment.
Social	"¿Quiénes somos?"	Social	Parlar sobre relacions, identitats, orígens familiars, comunitats i prejudicis.

El fracàs en la comunicació sovint es produeix quan els interlocutors mantenen diferents tipus de converses simultàniament (p. ex., un vol parlar de solucions pràctiques i l'altre, d'empatia emocional).

2. El Principi d'Acoblament (Principio de Encaje)

L'acoblament (o sincronització) neuronal i fisiològica (sincronización neuronal) es produeix quan es connecta amb algú, i el pols, les expressions facials i les emocions comencen a coincidir. L'acoblament no és imitació, sinó comprensió sincera.

• Supercomunicadors: Faciliten l'acoblament. No parlen més ni menys que els altres, sinó que guien el grup amb suavitat. Els participants d'alta centralitat (supercomunicadors) en experiments tendien a fer entre deu i vint vegades més preguntes que la resta.
• Connexió al Cervell: Quan els cervells de l'emissor i el receptor s'alineen (sincronización neuronal), la comunicació té més èxit.

Les Quatre Regles per a una Conversa d'Aprenentatge

Per convertir-se en un supercomunicador, Duhigg proposa centrar-se en una "conversación de aprendizaje" que segueix quatre regles bàsiques:

Regla 1: Parar atenció al tipus de conversa que s'està produint

• Negociació Silenciosa: Tota conversa és una negociació subtil sobre els temes que es tractaran i les normes de com es parlarà i s'escoltarà. Aquesta negociació té dos objectius: determinar què vol tothom i com es prendran les decisions conjuntament.
• Lògica Pràctica vs. Lògica Empàtica: En les converses pràctiques, la lògica de costos i beneficis (basada en dades i raonament) és més persuasiva. En les converses emocionals, la lògica de similituds (basada en històries i compassió) és més efectiva. Utilitzar la lògica equivocada pot descarrilar el diàleg.

Regla 2: Compartir objectius i preguntar què busquen els altres

• Preguntes Obertes: Cal fer preguntes que revelin els valors, creences i experiències dels altres. El Dr. Behfar Ehdaie (cirurgià) va aprendre que l'error més gran era assumir els desitjos del pacient; només fent preguntes obertes va descobrir les seves veritables ansietats (família, mortalitat), cosa que va reduir en un 30% les cirurgies innecessàries.
• Preparació: Abans d'una conversa, cal preparar-se mentalment, descrivint els propis objectius i les preguntes clau que es faran per revelar el que vol l'altre.

Regla 3: Preguntar pels sentiments dels altres i compartir els propis

• Vulnerabilitat Recíproca: Parlar sobre emocions és crucial perquè revela allò que importa. El Procediment d'Amistat Ràpida demostra que fer preguntes profundes i íntimes de forma recíproca pot generar connexions ràpides entre desconeguts.
• Escoltar i Acoblar-se Emocionalment: Cal escoltar activament les expressions emocionals no verbals (to de veu, gestos, ritme). L'acoblament emocional és essencial.
• Bucle de Comprensió (Bucle de Comprensión): En situacions de conflicte, es demostra que s'està escoltant repetint amb les pròpies paraules el que l'altre ha dit, fins que ambdós estiguin d'acord que l'enteniment és correcte. Aquesta tècnica és poderosa per neutralitzar conflictes i generar confiança, ja que atorga control a l'altre sobre la conversa.
• Conflicte: En el conflicte, el focus ha de ser el control d'un mateix, de l'entorn i dels límits del desacord, en lloc d'intentar controlar l'altra persona.

Regla 4: Explorar si les identitats tenen importància en aquesta conversa

• Identitats Múltiples: Tothom posseeix múltiples identitats (pare, expert, veí, etc.). Centrar-se en una sola pot portar a estereotips i dificultar la connexió.
• Amenaça de l'Estereotip (Amenaza del Estereotipo): El rendiment i la seguretat emocional poden veure's compromesos quan una persona tem ser jutjada pel seu grup social. L'estudi de Stanford sobre estudiants de matemàtiques va mostrar que l'activació de múltiples identitats mitiga aquest efecte.
• Igualtat de Condicions: Les converses "Qui Som" (sobre raça, religió, gènere) funcionen millor quan tothom se situa en peu d'igualtat.
• Creació de Grups Comuns: És útil trobar similituds socials i utilitzar-les per crear una identitat de grup comuna (per exemple, la lliga de futbol a Qaraqosh, Iraq, que va unir jugadors cristians i musulmans amb l'objectiu compartit de guanyar).
• Converses Difícils (Netflix): Per abordar temes de diversitat i prejudicis, és crucial crear un marc segur. La incomoditat (incomodidad) ha de ser anticipada i acceptada com un mitjà per perseverar i aprendre.

Epíleg: El Poder de la Connexió

El llibre conclou citant l'Estudi de Desenvolupament Adult de Harvard, que va seguir participants durant dècades. La variable més important per predir la felicitat, la salut i la satisfacció vital no era l'èxit professional ni la riquesa, sinó la qualitat de les relacions socials i l'amor. Aquestes relacions, i la seva cura, es basen en converses íntimes i significatives.

La mesura de l'eficiència

Measuring Efficiency in Health Care: Analytic Techniques and Health Policy 

El llibre, titulat "Measuring Efficiency in Health Care: Analytic Techniques and Health Policy" (Mesurant l'Eficiència en l'Atenció Sanitària: Tècniques Analítiques i Política Sanitària), editat per Rowena Jacobs, Peter C. Smith i Andrew Street, i publicat per Cambridge University Press el 2006, ofereix una avaluació crítica de les fortaleses i limitacions de l'anàlisi de l'eficiència aplicada al sector de la salut.

Atès que el sector sanitari consumeix una proporció considerable de la despesa nacional, la recerca de l'eficiència s'ha convertit en un objectiu central dels responsables polítics en la majoria dels sistemes de salut. No obstant això, mesurar l'eficiència és una tasca complexa a causa dels múltiples objectius de les organitzacions sanitàries i les llacunes en els sistemes d'informació. El llibre examina les tècniques més importants disponibles actualment per mesurar l'eficiència, incloent l'Anàlisi d'Envolupament de Dades (DEA) i l'Anàlisi de Frontera Estocàstica (SFA).

L'anàlisi del llibre es basa en l'experiència dels autors en estudis de cas al Regne Unit, amb l'objectiu d'oferir als analistes i responsables polítics una visió coherent dels punts forts i les limitacions de les tècniques des d'una perspectiva tant tècnica com política.

I. Conceptes Fonamentals i Racionalitat (Capítol 1 i 2)

1. La Demanda i la Definició d'Eficiència

L'interès creixent en l'eficiència es deu al fet que la despesa sanitària representa una porció considerable del PIB en els països desenvolupats. La definició bàsica d'eficiència d'una organització (anomenada Unitat de Presa de Decisions o DMU) és la relació entre la suma ponderada dels seus outputs valorats i la suma ponderada dels inputs consumits.

• Tipus d'Eficiència:
  • Eficiència Tècnica (TE): Aconseguir la màxima producció amb una determinada combinació d'inputs.
  • Eficiència Assignativa (AE): Utilitzar la combinació d'inputs (o outputs) que minimitza el cost total (o maximitza els ingressos) donats els preus relatius.
  • Ineficiència d'Escala (SE): Ocorre quan la producció no es realitza en el punt òptim on la ràtio output/ input és màxima.

2. Components del Model d'Eficiència (Capítol 2)

Un model d'eficiència operatiu en l'atenció sanitària ha de resoldre cinc qüestions complexes:

1. Unitat d'Anàlisi (DMU): Les DMU (com hospitals, sistemes de salut o pràctiques mèdiques) han de ser comparables i capturar la totalitat del procés de producció d'interès, tot i que això pot entrar en conflicte amb la variació en la integració vertical.
2. Outputs: El mesurament ideal hauria de basar-se en els resultats de salut (health outcomes). No obstant això, sovint s'han d'utilitzar les activitats sanitàries. El concepte de "valor afegit" és crucial per aïllar l'efecte de la intervenció sanitària dels factors previs del pacient.
3. Valoració dels Outputs: A diferència dels mercats competitius, els preus dels outputs sanitaris (el seu valor social) no s'observen. La valoració sovint es basa en els objectius explícits dels sistemes de salut.
4. Inputs: El cost total agregat es pot utilitzar si se suposa un comportament de minimització de costos. No obstant això, es pot optar per desagregar els inputs (com treball, capital) per analitzar l'eficiència assignativa.
5. Restriccions Ambientals (Environmental Constraints): Són factors fora del control directiu (com l'epidèmia del VIH/sida o la complexitat del cas) que influeixen en l'eficiència. Es poden tractar agrupant organitzacions (anàlisi de clústers), incorporant-los com a variables explicatives o mitjançant l'ajust de risc dels outputs.

II. Tècniques Paramètriques: Anàlisi de Frontera Estocàstica (SFA) (Capítols 3 i 4)

L'SFA és un mètode paramètric que utilitza tècniques economètriques per estimar els paràmetres d'una funció de cost o de producció.

1. SFA amb Dades de Secció Creuada (Capítol 3)

L'SFA es diferencia de la regressió convencional (OLS) perquè l'error residual es descompon en dos components:

• $v_i$ (Error Estocàstic/Aleatori): Esdeveniments no controlats per l'organització (p. ex., fallada d'equip).
• $u_i$ (Terme d'Ineficiència): Un terme no negatiu que captura el cost de la ineficiència.

Decisions clau en l'SFA:

• Funció de Cost vs. Producció: La funció de cost és generalment més convenient quan hi ha múltiples outputs.
• Forma Funcional: Pot ser lineal, logarítmica (Cobb-Douglas), o translog, la qual cosa afecta la interpretació dels coeficients.
• Distribució de l'Error d'$u_i$: Cal imposar una distribució a $u_i$ (com la semi-normal, la normal truncada o l'exponencial).

En contrast, el mètode COLS (Corregit per Mínims Quadrats Ordinaris) assumeix que tot l'error residual és ineficiència.

2. SFA amb Dades de Panell (Capítol 4)

Observar una organització diverses vegades permet relaxar algunes de les fortes suposicions de l'anàlisi de secció creuada.

• Eficiència Invariant en el Temps (FE/RE): S'assumeix que l'eficiència de l'organització es manté constant al llarg del temps. El model d'Efectes Fixos (FE) tracta el terme d'ineficiència com una intercepció específica de l'organització. El model d'Efectes Aleatoris (RE) assumeix que els termes d'ineficiència es distribueixen aleatòriament.
• Eficiència Variant en el Temps: Models com el de Battese i Coelli permeten que l'eficiència canvïi segons una funció exponencial del temps.
• Heterogeneïtat No Observada: Desenvolupaments recents, com el model "true" FE de Greene, intenten separar la ineficiència de la heterogeneïtat no observada.

III. Tècniques No Paramètriques: DEA i l'Índex de Malmquist (Capítols 5 i 6)

1. Anàlisi d'Envolupament de Dades (DEA) (Capítol 5)

La DEA utilitza mètodes de programació lineal per inferir una frontera de possibilitat de producció lineal per segments. No requereix suposicions sobre la forma funcional.

• Metodologia: La DEA identifica les observacions eficients que "embolcallen" (envelop) les altres. Els outputs de les organitzacions ineficients es comparen amb una combinació lineal de les DMU eficients.
• Orientació: L'eficiència es pot mesurar amb orientació a l'Input (recollint la reducció proporcional d'inputs mantenint l'output fix) o amb orientació a l'Output (recollint l'expansió proporcional de l'output mantenint l'input fix).
• Rendiments a Escala (CRS vs. VRS): Sota l'assumpció de Rendiments a Escala Constants (CRS), els resultats de les dues orientacions són els mateixos. Sota els Rendiments Variables a Escala (VRS), la frontera s'ajusta més a les dades, i els resultats no són generalment equivalents, fent important l'elecció d'orientació.
• Ponderacions Implícites: La DEA busca el conjunt de ponderacions d'inputs i outputs que maximitza el rati d'eficiència d'una DMU en particular.

2. L'Índex de Malmquist (Capítol 6)

Quan es disposa de dades de panell, l'Índex de Malmquist és l'enfocament dominant dins la literatura DEA per mesurar el canvi en la Productivitat Total dels Factors (TFP).

• Descomposició de la TFP: L'índex de Malmquist ($M$) es pot descompondre en dos components principals:
  • Canvi d'Eficiència ($E$): Mesura com l'organització es mou cap o s'allunya de la frontera de producció.
  • Canvi Tècnic ($T$): Mesura el desplaçament de la frontera de producció de la indústria, reflectint el progrés tecnològic.
• Càlcul: El Malmquist es formula com la mitjana geomètrica de dos índexs de productivitat.

IV. Comparació i Desafiaments (Capítols 7 i 8)

1. Comparació SFA vs. DEA (Capítol 7)

Els dos mètodes sovint produeixen estimacions d'eficiència diferents.

• SFA: És paramètric i assumeix que les desviacions de la frontera es deuen a l'error aleatori i a la ineficiència. És menys sensible als valors atípics.
• DEA: És no paramètric i atribueix totes les desviacions de la frontera observada a la ineficiència. És molt sensible als valors atípics (outliers) i a la selecció de variables.

La conclusió de l'anàlisi empírica és que les estimacions d'eficiència són altament sensibles a les decisions de modelització, inclosa la forma funcional (lineal, log-log), la distribució de l'error i el conjunt de variables escollides.

2. Qüestions No Resoltes i Desafiaments (Capítol 8)

• Ponderació dels Outputs: La selecció de ponderacions per als outputs sanitaris (que reflecteixen els valors socials) és un problema polític, no analític. L'SFA utilitza les ponderacions implícites en el cost mitjà de la producció; la DEA troba el conjunt de ponderacions que fa que l'organització sembli més eficient (la "millor llum possible").
• Restriccions Ambientals: És crucial incorporar factors no controlables. L'SFA té dificultats per distingir els factors ambientals de la ineficiència si no s'observen.
• Modelització del Procés de Producció: L'elecció del model (i la seva especificació) pot ser arbitrària, i els resultats poden no ser sòlids davant canvis modestos en el disseny.
• Efectes Dinàmics: Molts processos de salut tenen caràcter dinàmic (p. ex., la inversió de capital o els resultats de programes preventius), que fan que l'anàlisi de secció creuada sigui inadequada i requereixin models dinàmics.

V. Enfocaments Alternatius (Capítol 9)

El llibre proposa tècniques complementàries per abordar la complexitat dels sistemes de salut i els seus múltiples objectius.

1. Modelització Multinivell (Multilevel Modelling): Permet analitzar la jerarquia dels sistemes sanitaris (p. ex., districte dins de la regió dins del petit territori). Descompon la variació de la performance en parts atribuïbles a cada nivell, la qual cosa pot revelar canvis significatius en els rànquings d'eficiència en funció de l'estructura jeràrquica.
2. Regressions Aparentment No Relacionades (SUR): Permet modelar simultàniament un conjunt d'indicadors de performance individuals. El SUR "purga" els errors de les seves correlacions creuades, revelant si els indicadors estan correlacionats a causa de factors no observats (com la competència directiva o l'entorn). Aquesta tècnica és útil quan no es volen ponderar els objectius i es prefereix centrar-se en els indicadors de performance individual. Aquesta metodologia pot ser integrada amb la modelització multinivell.

VI. Conclusions

El llibre conclou que, malgrat els desafiaments, l'anàlisi quantitativa de l'eficiència és un requisit previ essencial per a una regulació adequada de l'atenció sanitària. Les tècniques d'eficiència, com la SFA i la DEA, ofereixen un suport important per a la funció reguladora, especialment per gestionar grans volums de dades i ajustar les influències exògenes. No obstant això, es requereix un examen metodològic continu i els usuaris han de ser conscients de les limitacions i l'arbitrarietat inherent a moltes decisions de modelització.