Podem reimaginar-nos un nou capitalisme? (7)

El poder, el poble i els beneficis. Capitalisme progressista a l'era del descontentament

Aquest llibre, "Capitalisme progressista", de Joseph E. Stiglitz, té com a objectiu principal diagnosticar els mals que afecten el creixement econòmic i la distribució desigual dels seus fruits, i alhora proposar una "recepta" sobre què es pot fer per canviar aquesta situació.

Diagnòstic de la situació actual:

Stiglitz assenyala diversos elements interconnectats que expliquen la condició anèmica del creixement econòmic actual i la desigualtat creixent. Aquests inclouen:

• Finançarització desmesurada.
• Globalització mal gestionada. La globalització sovint augmenta el risc i presenta desafiaments contra els quals les empreses i les famílies no poden protegir-se. Els acords comercials recents se centren més en la inversió, la propietat intel·lectual i les regulacions que en el comerç tradicional d'aranzels, sovint amb conflictes entre consumidors i interessos comercials. Aquests acords, com l'ADPIC, poden afavorir les grans farmacèutiques i altres sectors, garantint un flux de diners des dels països pobres cap als Estats Units sense ser equilibrats.
• Poder creixent del mercat. Stiglitz critica com la paraula "poder" està poc representada en els manuals d'economia, igual que "explotació". Aquest poder de mercat es manifesta en oligopolis, com en el sector de les publicacions acadèmiques, on uns pocs editors controlen gran part del mercat, obtenint articles i revisió per parells de manera gratuïta i cobrant elevats preus. També es veu en la capacitat d'algunes empreses de discriminar en els preus aprofitant les dades dels consumidors. L'augment del poder de mercat de les grans corporacions i els seus directius ha resultat en menys poder per als treballadors i els consumidors.
• Explotació. L'autor defineix l'apropiació de riquesa com un procés pel qual un individu pren riquesa d'altres a través de l'explotació. Argumenta que la història ensenya que hi ha qui busca enriquir-se mitjançant l'explotació del poder de mercat, les imperfeccions en la informació i la vulnerabilitat dels altres.
• Desigualtat creixent. La vida de la classe mitjana sembla allunyar-se de gran part de la població, malgrat que el país és molt més ric que abans. Aquesta desigualtat es manifesta en diferències salarials per gènere, raça i ètnia. Les divisions profundes al país per raça, ètnia i gènere, sovint sorgides de la discriminació, són crucials per comprendre les desigualtats en els mercats laborals. Aquesta desigualtat creixent i la disminució de la mobilitat representen una amenaça fonamental per al "somni americà".
• Subversió de la veritat i atac a les institucions. Hi ha un atac coordinat a les institucions i idees que han fet molt per la civilització, inclosa la subversió de la veritat per part de figures polítiques. La divisió del país en faccions que perceben el món de manera diferent dificulta l'elaboració de polítiques consensuades.

La veritable font de la riquesa de les nacions:

Stiglitz diferencia entre la creació de riquesa i la seva apropiació. La veritable font de la riquesa rau en la creació, en la creativitat i productivitat de la gent, les interaccions entre ells, els avenços científics i tecnològics, i el progrés en la comprensió de l'organització social que condueix a institucions com l'imperi del dret i els sistemes de pesos i contrapesos.

El paper del poder i l'explotació en l'economia:

L'autor critica la manca d'atenció que la teoria econòmica tradicional presta als conceptes de "poder" i "explotació". Argumenta que les disparitats salarials i altres formes de desigualtat sovint no s'analitzen adequadament sota la lent d'aquests conceptes. Per a l'explotació, les empreses necessiten una gran quantitat de dades sobre els individus, cosa que atempta contra la privacitat i pot donar poder a governs autoritaris.

Desigualtat i divisions socials:

Les desigualtats van més enllà de les econòmiques i abasten divisions per raça, condició ètnica i gènere, moltes de les quals tenen el seu origen en la discriminació. Cinquanta anys després de la Llei de Drets Civils, aquestes divisions encara persisteixen. La comprensió de les exclusions per raça i gènere en el mercat laboral és fonamental per entendre les desigualtats.

Fallades del mercat i la necessitat de regulació:

El mercat per si sol no sempre produeix resultats eficients. Stiglitz emfatitza la necessitat de regulació per abordar les fallades del mercat, com la manca de lliure competència. Posa exemples com l'oligopoli en les publicacions acadèmiques i les pràctiques de les grans farmacèutiques per bloquejar els medicaments genèrics mitjançant clàusules de propietat intel·lectual en acords comercials. La regulació ha de tenir salvaguardes democràtiques, amb processos transparents d'avís i comentaris.

Globalització, propietat intel·lectual i comerç:

Els acords comercials actuals es centren cada vegada més en la inversió i la propietat intel·lectual que en els aranzels. Les grans corporacions farmacèutiques han utilitzat clàusules de propietat intel·lectual per retardar l'entrada de medicaments genèrics al mercat. L'acord sobre els ADPIC no es va centrar en estimular la innovació, sinó en augmentar els beneficis de les grans farmacèutiques i altres sectors, garantint un flux de liquiditat cap als Estats Units.

L'impacte de les noves tecnologies:

Les noves tecnologies tenen el potencial d'exacerbar els problemes existents relacionats amb l'ocupació, els salaris, la desigualtat i el poder de mercat, i també plantegen nous problemes com la privacitat i la ciberseguretat. Les solucions a aquests problemes no es poden deixar a l'arbitri del mercat. La recopilació massiva de dades ("big data") per part d'empreses i governs pot crear dossiers electrònics molt amplis, amb implicacions per a la privacitat i el potencial de totalitarisme. Es suggereixen reformes per regular les plataformes digitals, com imposar majors deures, introduir retards en la difusió de desinformació i etiquetar missatges verificats o no.

La dimensió política del problema:

La manca de consens polític, la polarització i la creença en "fets alternatius" dificulten l'elaboració de polítiques viables. El poder dels diners en la política és un obstacle important per a les reformes necessàries.

Cap a un capitalisme progressista:

Stiglitz proposa una agenda progressista centrada en la noció de "promoure el benestar general" per a tothom, no només per a l'1%. Aquesta agenda busca una economia més dinàmica, de creixement més ràpid i al servei de la gent. L'autor creu en la possibilitat d'un món alternatiu mitjançant l'acció col·lectiva, amb mercats ben dissenyats i regulats que treballin juntament amb el govern i la societat civil.

En resum, "Capitalisme progressista" ofereix una anàlisi detallada de les interconnexions entre la financiarització, la globalització mal gestionada i el poder creixent del mercat com a causes principals de l'anèmic creixement econòmic i la desigualtat creixent. Stiglitz subratlla la importància de reconèixer el paper de l'explotació i el poder en l'economia, i destaca les profundes divisions socials que acompanyen la desigualtat. Argumenta que el mercat per si sol no és suficient i que es necessiten regulacions intel·ligents i acció col·lectiva per promoure el benestar general. El llibre també examina els desafiaments plantejats per les noves tecnologies i la dimensió política dels problemes econòmics. Finalment, ofereix una visió esperançadora d'un futur on un capitalisme progressista pugui conduir a una prosperitat compartida.

Un repàs a la història de les idees polítiques

Enfrentarse al Leviatán: Una historia de las ideas políticas sobre el Estado moderno 

Avui un llibre de referència. Recomanable a tot ciutadà. Resumit amb IA

El llibre "Enfrentarse al Leviatán: Una historia de las ideas políticas sobre el Estado moderno" de David Runciman, amb traducció de Marc Figueras, ofereix una exploració de la història de les idees polítiques centrada en el concepte de l'Estat modern. Basat en una sèrie de xerrades del 2020, el llibre busca relacionar textos fonamentals de la política amb els grans problemes contemporanis, com la pandèmia, a través d'un estil desenfadat i accessible.

El tema central del llibre és la idea de l'Estat modern, des dels seus orígens al segle XVII fins a finals del segle XX. Runciman examina dotze textos clau d'aquest període, analitzant el seu significat en el seu temps i la seva rellevància actual. Cada capítol es pot llegir de manera independent, però junts formen una història que explora l'evolució de l'Estat modern.

El llibre comença amb Hobbes i el seu Leviatán (1651) al Capítol 1. Runciman argumenta que Hobbes marca l'inici del relat de nosaltres com a éssers moderns: ciutadans o súbdits d'Estats moderns. Leviatán es presenta com una obra fascinant, amb una lògica racional però també amb un punt de "bogeria", escrita en un moment de gran agitació política durant la guerra civil anglesa. Hobbes buscava escapar de la descomposició política, i el seu text intenta assolir una comprensió matemàtica de la política, utilitzant un llenguatge extraordinari i la metàfora del monstre bíblic del Leviatan. Runciman contrasta la concepció moderna de la política de Hobbes amb la visió premoderna exemplificada per Maquiavel a El príncep, on la política es divideix entre repúbliques i principats. Hobbes, en canvi, cerca un pacte únic per a la creació simultània de govern i societat. Tot i la seva reputació, Leviatán també admet la idea d'un sobirà tolerant i un Estat liberal en termes generals. Arendt considera que la imatge del Leviatan representa el "pecat original" de la política moderna. La definició weberiana de l'Estat modern com una associació amb el monopoli de la coerció legítima és característicament hobbesiana.

El Capítol 2 està dedicat a Wollstonecraft i la seva Vindicació dels drets de la dona (1792). Aquest text va aparèixer durant la Revolució francesa i tracta de la relació entre política i sexe, així com de la unió entre sentit i sensibilitat. Wollstonecraft desafia la separació inevitable entre aquests dos aspectes de la vida i busca una manera perquè homes i dones visquin junts. La seva obra planteja un repte fonamental a la política moderna sobre la injustícia quotidiana, per a la qual la resposta liberal d'un Estat neutral podria no ser suficient.

El Capítol 3 se centra en Constant i el seu discurs de 1819, "La llibertat dels antics comparada amb la dels moderns". Constant reflexiona sobre la natura de la llibertat moderna a la llum de la Revolució francesa i les seves conseqüències. Distingeix entre la llibertat política dels antics i la llibertat individual dels moderns, advertint del perill de demanar massa o massa poc a la política. Constant argumenta que cal combinar ambdues classes de llibertat. Aquesta idea es reflecteix també en la seva novel·la Adolphe, que explora la recerca de la llibertat romàntica i les seves possibles ruïnes si es descuida la vida pública.

El Capítol 4 tracta sobre Tocqueville i La democràcia a Amèrica (1835-1840). Tocqueville va viatjar als Estats Units per observar la democràcia i va quedar sorprès per la seva naturalesa paradoxal i volàtil. Va alertar sobre la tirania de la majoria, que podia manifestar-se tant en excitabilitat i disturbis com en conformisme i manca d'imaginació. La seva experiència com a polític a França el 1848 va ser decebedora, mostrant-li les dificultats de millorar la política. Tocqueville també va preveure el risc que en un Estat democràtic, el poder excessiu del govern portés a la servitud dels ciutadans.

El Capítol 5 està dedicat a Marx i Engels i El manifest comunista (1848). Aquest text desafia la premisa hobbesiana bàsica de la prioritat de l'ordre polític, argumentant que les relacions econòmiques són fonamentals i que la política és secundària. El manifest comunista proposa una transformació social total mitjançant la revolució proletària internacional, tot i que la seva història ha estat marcada per interpretacions selectives i l'obviació de certs aspectes com l'internacionalisme.

El Capítol 6 se centra en Gandhi i el seu Hind Swaraj (1909). Aquest text presenta una crítica implacable de la civilització occidental moderna, incloent-hi la tecnologia i la industrialització. Gandhi adverteix contra la "gran mentida" de la modernitat i preveu un món dominat per la tecnologia, de manera similar a la visió de E. M. Forster a La màquina s'atura.

El Capítol 7 tracta sobre Weber i la seva conferència de 1919, "La política com a vocació". Weber defineix l'Estat modern pel seu monopoli de la coerció legítima i explora la professionalització de la política, incloent el paper dels partits polítics i el lideratge. Weber destaca la duplicitat de la política moderna com a font de treball i de significat, i examina la mentalitat i la responsabilitat del líder polític.

El Capítol 8 està dedicat a Hayek i Camino de servidumbre (1944). Hayek defensa la idea del mercat lliure i adverteix contra els perills del control governamental i la planificació centralitzada, que segons ell condueixen a la pèrdua de llibertat. El títol del seu llibre fa referència a una cita de Tocqueville sobre la servitud en un Estat democràtic amb un govern excessiu.

El Capítol 9 se centra en Arendt i La condició humana (1958). Arendt critica la concepció hobbesiana de la política com a racionalista i calculadora, que hauria distorsionat la veritable naturalesa de la política i menyscabat la condició humana. Arendt defensa una concepció de la política com a acció humana conjunta, un espai per a la comunicació i la construcció d'un relat col·lectiu. Advertia del perill que les màquines i la tecnologia dominessin el món i reduïssin el pensament humà a meres operacions. La "banalitat del mal" que va observar en el judici d'Eichmann il·lustra els perills de la política burocràtica i racionalista.

El Capítol 10 està dedicat a Fanon i Los condenados de la tierra (1961). Fanon ofereix una perspectiva sobre la política moderna des de l'experiència de la colonització, centrant-se en allò que fan els Estats als individus que viuen fora de les seves fronteres i als quals no concedeixen l'estatus de ciutadà. La violència del colonialisme i el desengany dels colonitzats són temes centrals. Runciman compara la perspectiva de Fanon amb la de George Orwell, que va experimentar els límits de la seva autonomia com a policia imperial.

El Capítol 11 tracta sobre MacKinnon i Hacia una teoría feminista del Estado (1989). MacKinnon presenta una crítica feminista radical de l'Estat, argumentant que tant el liberalisme com el marxisme han fracassat a l'hora d'abordar l'opressió sexual. Utilitza un llenguatge hobbesià però rebutja la seva història de l'origen de l'Estat. MacKinnon considera que l'Estat ha deixat les dones sense protecció i advoca per tractar la pornografia com una forma de tràfic de persones.

Finalment, el Capítol 12 se centra en Fukuyama i El fin de la historia y el último hombre (1992). Runciman explica que la famosa tesi de Fukuyama sobre el "fi de la història" després de la Guerra Freda ha estat sovint malinterpretada. Fukuyama no preveia un món sense esdeveniments, sinó el triomf de la democràcia liberal com a forma final de govern. La seva preocupació es centrava en el risc de l'aparició de l'"últim home" nietzschià, un ésser sense ambició ni creativitat en una societat pròspera però avorrida. Fukuyama es basa també en les idees de Tocqueville sobre els perills de la democràcia i presenta models de futur com el Japó. Runciman també menciona la perspectiva de Yuval Noah Harari a Sapiens i Homo Deus sobre el possible fi de la història com a resultat de l'acció humana potenciada per Estats i corporacions modernes.

El llibre conclou amb la idea que la qüestió de si les màquines serveixen al món o si comencen a dominar-lo i destruir-lo continua sent una qüestió central per a l'Estat modern. També inclou suggeriments de lectures, audicions i visionats addicionals per a cada capítol.

PS. Un repàs a la demografia...

Què passa amb la innovació quan augmenta la despesa farmacèutica?

 The Elasticity of Pharmaceutical Innovation: How Much Does Revenue Drive New Drug Development?

Els autors d'aquest article parlen en general d'innovació i s'han oblidat de l'eficiència en el procés innovador (i això ho canvia tot, ho he explicat moltes vegades). Només un 10% dels assaigs clínics arriben al final. Si fruit de menor despesa farmacèutica, la innovació que reduïm és aquella que no és exitosa o que és excessivament costosa, cap problema. Estem afegint valor.

Resumit amb IA.

L'article "The Elasticity of Pharmaceutical Innovation: How Much Does Revenue Drive New Drug Development?" examina la "elasticitat" de la innovació farmacèutica, que mesura com la innovació (per exemple, l'inici d'assaigs de Fase 1 o l'aprovació de nous fàrmacs) respon a un canvi en els ingressos reals o esperats.

L'estudi destaca que la teoria econòmica suggereix que reduir la despesa en medicaments mitjançant la disminució dels preus reduirà la innovació mèdica futura. Una qüestió política clau és determinar la magnitud d'aquest efecte. L'article revisa la literatura econòmica sobre aquest tema, centrant-se en les estimacions de l'elasticitat de la innovació.

Les conclusions principals de l'article són:

• L'elasticitat de la innovació amb respecte als ingressos és positiva, és a dir, menys ingressos porten a menys R+D. Tanmateix, les estimacions de la seva magnitud varien considerablement.
• Es considera que l'elasticitat de la innovació a llarg termini associada als ingressos dels EUA es troba en un rang d'aproximadament 0,25 a 1,5. Això implica que per cada reducció del 10% en els ingressos esperats, es pot esperar entre un 2,5% i un 15% menys d'innovació farmacèutica.
• La magnitud d'aquesta elasticitat probablement varia segons l'horitzó temporal estudiat, la magnitud del canvi de preu, el cost del desenvolupament de fàrmacs, les barreres a la fixació de preus basada en el valor i altres factors del mercat.
• Els mètodes transversals i de sèries temporals agregades no són adequats per estimar l'elasticitat de la innovació. Els mètodes creïbles impliquen anàlisis de dades de panell o models computacionals parametritzats.
• Tots els estudis existents que utilitzen mètodes creïbles tenen limitacions.

L'article discuteix els avantatges i desavantatges dels mètodes d'anàlisi de dades de panell i dels models estructurals computacionals parametritzats per estimar l'elasticitat. Els models estructurals poden abordar la crítica de Lucas i facilitar la comprensió que pot ser difícil d'obtenir d'una altra manera.

L'estudi també presenta una revisió d'estudis existents que estimen l'elasticitat, incloent Acemoglu i Linn (2004), Blume-Kohout i Sood (2013), Dubois et al. (2015), Abbott i Vernon (2007), Filson (2012) i Adams (2021). Es discuteixen les seves metodologies, estimacions i limitacions.

Finalment, l'article subratlla que s'ha de tenir molta cura en equilibrar les reduccions de costos a curt termini amb les possibles conseqüències negatives a llarg termini per a la salut de la població quan els responsables polítics avaluen opcions per gestionar els costos de l'assistència sanitària. La Llei de Reducció de la Inflació del 2022, que permet a Medicare negociar preus de medicaments, es menciona com un exemple prominent de política que afecta els ingressos de les empreses innovadores.

El trilerisme pressupostari (9)

 Informe Mensual d'Execució

El pressupost públic per a salut per a l'any 2024 era de: 11.635 m€. Sorgia del resultat de prorrogar l'anterior. La despesa ha estat finalment de 15.913 m€, un 36,7% més. El pressupost aprovat de 2023 ja era inferior  a la despesa que hi havia hagut el 2022. I vaig explicar llavors que el 2023 es va gastar un 23,3% més del pressupostat, o fins i tot un 30% que es va dir al Parlament un dia.

Durant l'any 2024 s'ha augmentat el pressupost via ampliacions de crèdit, per import 4.302 m€. L'ampliació de crèdit és un mecanisme opac que permet que, sense que ningú se n'adoni, es pugui incomplir la Llei Pressupostària i alhora complir-la. D'aquesta manera no es pot saber quina ha estat la despesa real de l'any i quina la que s'està traslladant d'altres anys. Fins i tot, a la pròpia justificació de l'ampliació de crèdit es diu que és per poder comptabilitzar despesa d'anys anteriors. Maniobra magnífica de trilerisme comptable-pressupostari. Quina vergonya!!!

Al bell mig de la nota publicada trobo la dada que busco, quant ha augmentat realment la despesa durant l'any 2024? Doncs hi ha hagut un 10,9% més de despesa, d'obligacions reconegudes addicionals sobre l'any anterior. És certa aquesta xifra? No, perquè l'any següent es pot comptabilitzar més despesa de l'any anterior amb càrrec a ampliació de crèdit. Però és l'única dada que tenim a data d'avui.

El 2024 hem arribat a una despesa pública per càpita de 1.960 € pel que fa al CatSalut (15913/8,115895). Hem tingut un creixement del PIB del 3,6% i un augment de la despesa sanitària del 11%. I això és molt o és poc?. Doncs fa uns mesos ho vaig explicar aquí.

El trilerisme pressupostari és el mecanisme polític eficient per tal que sense pressupostos es pugui governar al marge del control efectiu parlamentari. Quan dic sense pressupostos, vull dir que tant és que siguin aprovats com no. Ja he dit altres vegades que no calen els interventors, només algú que faci apunts comptables per al deute que haurà de pagar la propera generació.

Una democràcia sense seguretat jurídica penja d'un fil ben prim. Una llei pressupostària que no es compleixi per part de la pròpia Administració hauria de ser punible. Malauradament i com he dit abans, es pot complir i incomplir alhora, i algú ja ha pensat en el mecanisme per poder governar en el marge.

PS. El 23 de desembre de 2024, el Govern va acordar que la despesa sanitària pugui créixer el 2025 en el percentatge màxim que permet la regla de la despesa (3,2%). Per tant ja sabem quin és el límit pressupostari de 2025: 16.422m€. Un límit sense límit, perquè no hi ha pressupost aprovat i haurà de ser objecte d'ampliació de crèdit sobre el pressupost de: 11.635m€ que és el vigent des de 2023!!!

PS. Si us interessa el trilerisme com a fenòmen singular instal·lat a la nostra realitat, aquí hi ha més material.

PS. Tot això no ho veureu explicat als mitjans. Ningú no mossega la mà de qui li dona el menjar.

Pooling plasma, quin desastre!

Blood Farm. The Explosive Big Pharma Scandal that Altered the AIDS Crisis

Resumit amb IA

 El llibre "Blood Farm " detalla la tragèdia i l'escàndol de la sang contaminada, principalment relacionada amb l'ús del Factor VIII per al tractament de l'hemofília, i la seva contaminació amb virus com el VIH (causant de la SIDA) i l'hepatitis C. El llibre explora com milers de persones amb hemofília al Regne Unit i als Estats Units van resultar infectades per aquests virus a causa de productes sanguinis contaminats, i com les empreses farmacèutiques, els metges i els governs van gestionar la crisi, sovint amb negligència i encobriment.

El llibre presenta diverses perspectives i línies argumentals:

• Els orígens i la naturalesa del problema: El Factor VIII, derivat de plasma sanguini de múltiples donants, es va convertir en un tractament revolucionari per a l'hemofília. No obstant això, el procés de "pooling" de plasma de milers de donants va fer que una sola donació infectada pogués contaminar lots sencers de producte. La falta de proves de detecció viral adequades i la lentitud en l'adopció de processos d'inactivació viral, com el tractament tèrmic, van agreujar el problema.
• La propagació de la informació i la reacció inicial: A principis dels anys 80, van començar a sorgir informes sobre una possible "malaltia misteriosa" (SIDA) que afectava persones amb hemofília que havien rebut productes sanguinis nord-americans. Tot i les advertències i les evidències creixents sobre el risc de transmissió del VIH i l'hepatitis a través del Factor VIII importat dels EUA, les autoritats sanitàries del Regne Unit van ser lentes a reaccionar i a advertir adequadament els pacients.
• El paper de les institucions i els individus clau:
  • Treloar's School: El llibre explora el cas de Treloar's, una escola per a nens amb discapacitats físiques on molts estudiants amb hemofília van ser tractats amb Factor VIII contaminat i potencialment utilitzats en assaigs clínics sense consentiment informat. El doctor Aronstam, responsable del centre d'hemofília de l'escola, va tenir un paper central en el tractament dels nens i en la recopilació de dades.
  • Doctors i hematòlegs: Figures com el Professor Bloom a Cardiff van començar a reconèixer el vincle entre el Factor VIII i la SIDA. Tot i algunes veus que alertaven sobre els riscos, hi va haver una reticència inicial per part de la comunitat mèdica i les autoritats a acceptar i comunicar la magnitud del problema.
  • Pacients i famílies: El llibre narra les històries personals de pacients com Ade i Bryan, que van resultar infectats amb VIH a través del tractament amb Factor VIII. També es destaca la lluita de famílies com els Cross per buscar justícia per la infecció del seu fill Brad.
  • Advocats i activistes: Tom Mull, un advocat, va tenir un paper crucial en la investigació i la presentació de demandes contra les companyies farmacèutiques als EUA. Activistes com Dana Kuhn van treballar per exposar la veritat i buscar responsabilitats.
  • Periodistes: Sue Douglas del Mail on Sunday va ser una de les primeres a portar la història de la "sang assassina" a l'atenció pública al Regne Unit.
• La resposta de les companyies farmacèutiques: El llibre exposa com companyies com Alpha, Armour, Baxter i Bayer van continuar venent Factor VIII potencialment contaminat fins i tot quan van sorgir proves dels riscos. Es detallen pràctiques com la recollida de plasma en presons (incloent Angola a Louisiana) i d'altres fonts d'alt risc, i la continuació de la venda de productes no tractats tèrmicament quan ja hi havia alternatives més segures disponibles. També es revela com algunes companyies van prioritzar els beneficis econòmics per sobre de la seguretat dels pacients, fins i tot intentant encobrir els riscos.
• Les batalles legals i la recerca de justícia: El llibre segueix les complexes batalles legals als Estats Units, com el cas de la família Cross contra Cutter, on les companyies van intentar negar la seva responsabilitat. També es menciona la situació a França i al Canadà, on es van prendre mesures diferents.
• La investigació i les revelacions posteriors: El llibre fa referència a la Infected Blood Inquiry al Regne Unit, una investigació pública exhaustiva que va començar molts anys després per examinar a fons l'escàndol i les responsabilitats. Es destaca la importància de documents interns de les companyies i del govern que van ser descoberts i que revelaven el coneixement que tenien dels riscos i la seva resposta.
• L'impacte a llarg termini i la recerca de tancament: El llibre explora les conseqüències devastadores per a les persones infectades i les seves famílies, incloent la malaltia, l'estigma i la mort. També es reflexiona sobre la dificultat de trobar un tancament per a aquesta tragèdia i la importància que es faci justícia i s'aprenguin les lliçons per al futur.

En resum, "Blood Farm" és una investigació profunda i emotiva sobre un dels pitjors desastres sanitaris de la història, que revela la negligència, l'avarícia i l'encobriment que van portar a la infecció de milers de persones amb hemofília, i la llarga i difícil lluita per la veritat i la justícia per part de les víctimes i les seves famílies.

PS. Avui, Gutierrez-Rubí a LV, encertat

PS. I en Miguel Hernán

La seguretat del pacient, un llarg camí per endavant

Still Not Safe: Patient Safety and the Middle-Managing of American Medicine 

Resumit amb IA

El llibre "Still not safe, patient safety and the middle managing of american medicine" ofereix una anàlisi crítica del moviment per la seguretat del pacient, argumentant que aquest moviment ha estat desorientat. El llibre traça els orígens i l'emergència del concepte de seguretat del pacient, un concepte que precedeix l'informe "To Err Is Human" (TEIH) en més d'un segle, tot i que sota el terme diferent de "dany mèdic". La seguretat del pacient va emergir com una cause célèbre cap al final del segle XX en un període relativament curt, i aquesta emergència i entrada en el discurs públic no era inherent, sinó que va resultar d'una complexa xarxa canviant de relacions i enteses entre professionals, responsables polítics i el públic. Tot i que la presència expandida del tema en el discurs públic al final del segle XX estava innegablement lligada a l'informe TEIH, la història de la seguretat del pacient implica la interacció de tres narratives separades.

El llibre comença situant el context amb la divulgació de l'informe TEIH l'any 1999, que va afirmar que els "errors mèdics" eren una causa important de mort als Estats Units. Aquesta afirmació va generar una gran atenció mediàtica. No obstant això, el llibre argumenta que la història de la seguretat del pacient és més llarga i complexa.

El llibre explora la història de la seguretat en l'assistència sanitària des de temps clàssics fins aproximadament la dècada de 1950, un període caracteritzat per percepcions intermitents sobre els perills de l'assistència sanitària, algunes de les quals han perdurat fins avui. Tanmateix, la major part van ser esdeveniments aïllats que no van ser mútuament informatius i no van resultar en un cos de pensament o activitat complet i sostingut. El llibre mostra un augment aparent i constant en la freqüència relativa de la frase "seguretat del pacient" des de mitjans de la dècada de 1940, amb un augment obvi després del 2000, cosa que podria explicar per què TEIH s'invoca sovint com l'inici de la reforma.

El llibre examina exemples històrics com el treball d'Ignaz Semmelweis el 1847, que va proporcionar la primera informació empírica organitzada sobre els riscos de l'assistència sanitària pel que fa a la febre puerperal. No obstant això, la narrativa de Semmelweis conté aspectes que no són del tot certs, i la seva acceptació no va ser immediata, ja que les seves troballes es van atribuir inicialment a altres factors.

Un dels arguments centrals del llibre és que el moviment per la seguretat del pacient ha estat "medicalitzat" , és a dir, s'ha sotmès al control mèdic. Aquesta medicalització es relaciona amb la idea d'Ivan Illich sobre l'expansió de l'autoritat i el control mèdic a aspectes de la vida quotidiana que no eren evidentment mèdics o biològics. El llibre suggereix que els esforços de seguretat del pacient s'han centrat excessivament en solucions tecnològiques i un control centralitzat, una direcció que Illich hauria considerat contrària a la seva posició.

El llibre també critica la manera com l'informe TEIH va ser rebut i interpretat. Tot i que no era científicament precís ni objectiu, va tenir un gran impacte degut al seu significat mític i simbòlic, que va ressonar amb el públic i els professionals alhora. L'informe oferia una fantasia que els riscos eren controlables per les estructures de gestió existents.

A més, el llibre examina la tendència a centrar-se en la notificació d'incidents i l'ús de dades administratives per mesurar la seguretat del pacient. Tot i que la notificació pot ser útil per aprendre, s'ha invertit massa esforç en l'adquisició de dades, la codificació i la classificació de característiques superficials, perdent-se sovint la narrativa dels esdeveniments. Líders en la seguretat com Donald Berwick han criticat aquesta èmfasi mal col·locada, assenyalant que "la notificació que perd la història és principalment un malbaratament".

El llibre sembla argumentar per una comprensió més profunda dels factors humans i organitzatius que contribueixen als errors i als esdeveniments adversos, possiblement advocant per un canvi de perspectiva cap a enfocaments com Safety-II que se centren en com les coses van bé en lloc de només en quan van malament. També podria explorar la importància de la resiliència en els sistemes sanitaris.

En resum, "Still not safe" ofereix una anàlisi detallada i crítica de la història i l'estat actual del moviment per la seguretat del pacient. Argumenta que el moviment ha estat influenciat per la medicalització i una interpretació simplista d'informes clau com TEIH. El llibre suggereix la necessitat d'una comprensió més matisada i sistèmica de la seguretat, que tingui en compte la complexitat dels sistemes sanitaris i la importància dels factors humans i organitzatius.

La medicina de monopoli

Owning the Sun: A People's History of Monopoly Medicine from Aspirin to COVID-19 Vaccines 

Resumit amb IA. Recordeu, tota generalització no permet veure la realitat complexa. L'autor no se n'ha adonat.

El llibre "Owning the Sun: A People's History of Monopoly Medicine from Aspirin to COVID-19 Vaccines" d'Alexander Zaitchik ofereix un relat històric crític de com el poder del monopoli ha configurat el panorama de la medicina, des dels primers debats sobre les patents fins als problemes contemporanis relacionats amb les vacunes de la COVID-19. 

El llibre rastreja els orígens d'aquest sistema fins a l'Europa mercantil i la concessió ritualitzada de privilegis reials. Examina les opinions ambivalents dels fundadors nord-americans sobre les patents i la primera resistència nord-americana a la propietat intel·lectual en la medicina, considerant-la una traïció als principis ètics. L'auge dels laboratoris de recerca corporatius es presenta com un canvi clau, transformant les patents en eines per a l'adquisició empresarial en lloc de recompenses per als inventors individuals.

La narració aprofundeix en episodis històrics específics, com la "guerra de l'aspirina" que va posar de manifest el conflicte per controlar medicaments essencials, i la patentació controvertida de l'antisèrum contra la diftèria per Emil von Behring. El llibre també cobreix la complexa batalla legal al voltant de la patentació de l'adrenalina i els debats ètics sobre la patentació de la vitamina D i l'establiment de la Wisconsin Alumni Research Foundation (WARF).

Una part important del llibre examina el desafiament de l'era del New Deal al poder del monopoli, incloent el treball del Temporary National Economic Committee (TNEC) i les visions contrastants de Vannevar Bush i Harley Kilgore sobre la ciència i la política de patents de la postguerra. També es destaca la influència dels interessos corporatius, especialment les companyies farmacèutiques com Merck, en la configuració de la política científica.

L'ascens del neoliberalisme i l'"Escola de Chicago" del pensament econòmic es presenta com un punt d'inflexió, amb figures com Friedrich von Hayek i George Stigler defensant una visió més benigna dels monopolis i estratègies per a la indústria farmacèutica per aconseguir la "captura cognitiva". El llibre detalla l'aprovació de la Llei Bayh-Dole, que va facilitar la transferència de la ciència amb finançament públic a mans privades, i les seves conseqüències a llarg termini.

L'epidèmia de la sida serveix com a cas d'estudi crític, il·lustrant les tensions entre els drets de patent i les necessitats de salut pública. El llibre també explora la Ronda d'Uruguai del GATT i la creació del TRIPS, que va globalitzar els drets de propietat intel·lectual. Es discuteix l'ús de l'Special 301 per part dels EUA per pressionar els països en desenvolupament sobre la propietat intel·lectual.

La batalla contemporània sobre l'accés a les vacunes contra la COVID-19 és un focus central, examinant el paper d'actors com Bill Gates i les limitacions de les iniciatives voluntàries com els fons de coneixement. El llibre analitza críticament la Declaració de Doha i els reptes persistents en l'ús de les llicències obligatòries. Destaca la creixent importància dels secrets comercials i els drets de dades com a barreres a la competència genèrica, especialment en el context de la fabricació de vacunes.

"Owning the Sun" proporciona una narrativa històrica extensa que argumenta que el domini de la medicina de monopoli, impulsat pels drets de patent i cada vegada més pels secrets comercials, s'ha produït a costa de la salut pública i la justícia social. El llibre pretén donar llum sobre les forces històriques que han modelat aquest sistema i el seu impacte perjudicial en l'accés a medicaments que salven vides, culminant en les dures realitats de la pandèmia de la COVID-19.

Una perspectiva econòmica del sistema de salut

 DIVERSIDAD Y DESCENTRALIZACIÓN DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD ESPAÑOL. Una perspectiva económica de su evolución

Resumit amb IA

L'informe "Diversidad y descentralizacion del sistema nacional salud español" presenta una anàlisi detallada i exhaustiva del Sistema Nacional de Salut (SNS) espanyol, posant un èmfasi especial en la seva diversitat territorial i la descentralització de les competències sanitàries a les Comunitats Autònomes (CC. AA.).

L'estudi s'estructura en diversos capítols que aborden diferents dimensions del SNS:

• Característiques del sistema sanitari espanyol: Aquesta secció inicial proporciona una visió general del SNS. Descriu com s'organitza el sistema i analitza l'evolució del gasto sanitari total a Espanya durant les dues últimes dècades, cobrint períodes d'expansió i crisi econòmica. Tot i que el focus principal de la monografia és el SNS i el gasto públic, també es descriu l'evolució de la despesa sanitaria privada, la seva importància relativa i les seves funcions segons l'agent de finançament, destacant el paper rellevant de les llars en la financiació de determinades funcions. A més, es presenta una panoràmica dels recursos del sistema sanitari tant pel que fa a les dotacions físiques (centres sanitaris) com al personal empleat en els diferents nivells assistencials (atenció primària, hospitalària i especialitzada), detallant-ne la composició. Es mostren també els recursos de les CC. AA., principals responsables de la gestió i provisió de serveis sanitaris des del 2001. Finalment, es realitza un posicionament d'Espanya en relació amb els països del seu entorn utilitzant una selecció d'indicadors i es presenten les conclusions del capítol.

• Evolució de la despesa pública en sanitat: Aquest capítol se centra en l'anàlisi detallada de l'evolució de la despesa sanitària pública des de principis del segle XXI, justificant-ho pel fet que la major part de la despesa en salut a Espanya és pública i per la descentralització de les competències sanitàries a les CC. AA. des del 2001, que concentren més del 90% del gasto públic en salut. S'ofereix una visió general de la trajectòria de la despesa públic, la seva importància sobre el PIB i els nivells de despesa per càpita. S'analitza la despesa de les CC. AA., la despesa per càpita i la seva relació amb l'esforç pressupostari regional, així com la dispersió en els nivells de despesa i ingressos. També s'estudien l'evolució i les diferències en l'estructura de la despesa sanitària atenent a la classificació econòmica i funcional.

• Variabilitat dels serveis sanitaris per comunitats autònomes: El capítol explora la heterogeneïtat dels serveis de salut prestats i la seva relació amb les necessitats de la població. S'analitza la variabilitat de les pràctiques mèdiques entre i dins de les comunitats autònomes, un tret que s'ha mantingut durant gairebé dues dècades sense tendència a la reducció, utilitzant dades de les 203 àrees de salut. Es consideren aspectes com la frequentació hospitalària i les seves conseqüències sobre la despesa per pacient. També s'estudia la cobertura sanitària de la població segons la modalitat d'assegurament (pública o privada) per CC. AA.. Es descriuen els serveis d'atenció primària, valorant-ne l'accessibilitat, els recursos humans i el grau d'utilització. S'analitzen els serveis d'atenció especialitzada, incloent-hi recursos físics i humans, així com el grau d'utilització dels serveis hospitalaris. Es presenta informació sobre les llistes d'espera.

• La contractació pública en el Sistema Nacional de Salut: Aquest capítol es dedica a analitzar el funcionament de la contractació pública en l'àmbit sanitari, donada la importància del seu volum en la despesa pública sanitaria. Es centra en els procediments regits per la Llei 9/2017 de Contractes del Sector Públic. L'objectiu és avaluar l'eficàcia i eficiència de les compres públiques i les diferències regionals des d'una perspectiva econòmica. Es destaca la importància de la contractació pública en sanitat des del punt de vista de la Comptabilitat Nacional. S'analitzen quantitativament les compres públiques, incloent-hi la importància de la contractació directa i menor, les compres públiques normalitzades a partir de la base de dades ContraPubIvie (construïda amb dades de la PCSP), i la utilització de sistemes de racionalització de compres. L'anàlisi inclou la distribució de licitacions i pressupost base per administració sanitària, el tipus de procediment utilitzat (obert, restringit, negociat, etc.) i la seva evolució temporal. També es considera el procediment segons la tipologia del contracte (subministraments, serveis, obres) i l'objecte del contracte (codi CPV). S'avaluen aspectes com el nombre d'ofertes rebudes i el percentatge d'estalvi en les licitacions i la duració dels procediments. Es constata que, tot i els avenços, la transparència en la informació contractual segueix sent limitada.

• Anàlisi dels determinants del gasto sanitari: Aquest capítol busca identificar els factors significatius que expliquen les diferències en els nivells de despesa de les CC. AA. i els determinants de la despesa de les famílies en salut. S'examina la literatura sobre els possibles determinants de la despesa sanitaria. L'enfocament adoptat és l'anàlisi multivariant per contrastar la significativitat estadística d'un conjunt de variables, estimant per separat les regressions de despesa sanitària pública i privada. Es consideren factors com la renda, els ingressos de les CC. AA., la demografia i altres variables específiques per a diferents tipus de despesa (hospitalari, atenció primària).

• La resposta a la pandèmia de la covid-19: El capítol analitza l'impacte de la COVID-19 a Espanya des de març de 2020, comparant la situació amb la d'altres països de l'entorn. Es presta atenció a les diferències entre CC. AA. en l'abast i la severitat de la pandèmia i en la pressió hospitalària, intentant identificar factors que hi puguin influir, com la intensitat de la pandèmia i els recursos dels sistemes regionals de salut.

• Conclusions i propostes: Aquest capítol final sintetitza els resultats més importants de la investigació. Es destaca la heterogeneïtat del SNS com un dels seus rascs més significatius. Es valoren els èxits del sistema en la cobertura i l'equitat, però també es reconeixen la seva complexitat i diversitat que generen apreciacions crítiques. Es diferencien la diversitat desitjable de la no desitjable, proposant actuacions per corregir aquesta última, especialment pel que fa a les disparitats territorials i les ineficiències en la contractació pública. Es subratlla la importància de millorar la transparència i l'eficiència en la contractació pública, tot i els avenços amb la PCSP, i es qüestiona l'ús limitat d'instruments de racionalització com els acords marc. Finalment, es fan recomanacions per millorar el funcionament del SNS i les polítiques de salut a Espanya.

La metodologia de l'informe es basa en l'anàlisi d'una àmplia gamma de dades i fonts d'informació, adoptant una doble perspectiva comparada: temporal (dècades del segle XXI) i territorial (diferències regionals). Es reconeix la heterogeneïtat en la rapidesa d'actualització de les fonts i es pren com a referència principal l'any 2020, amb consideracions específiques per l'impacte de la COVID-19. Per a l'anàlisi quantitativa de la contractació pública, s'ha creat la base de dades ContraPubIvie a partir de la informació de la PCSP fins a octubre de 2020.

El perillós augment del sentiment anti-ciència

 The Deadly Rise of Anti-science

Resumit amb IA.

El llibre "The Deadly Rise of Anti-science" de Peter J. Hotez explora l'augment perillós del sentiment anti-científic i les seves conseqüències mortals. Hotez comparteix les seves experiències personals com a objectiu d'activistes anti-vacunes durant les últimes dues dècades, que van començar amb acusacions infundades sobre la relació entre les vacunes i l'autisme i es van expandir a afirmacions més àmplies i sense proves sobre els danys causats per les vacunes.

El llibre estableix paral·lelismes entre els atacs actuals contra la ciència i els científics i els règims autoritaris històrics i contemporanis, com la Unió Soviètica sota Stalin, l'Alemanya nazi i països com Hongria sota Viktor Orbán i el Brasil sota Jair Bolsonaro. Aquests règims ataquen la ciència i els científics de manera similar.

Hotez examina el paper de la propaganda de la "llibertat de salut" als Estats Units, que promou la pseudociència, exalça els beneficis de la "immunitat natural" i considera les vacunes com a "no naturals i tòxiques". Aquesta ideologia es va expressar plenament a Texas, on es va crear el primer comitè d'acció política compromès amb la "llibertat de vacunació".

El llibre també analitza el concepte de "Red COVID", que il·lustra la marcada divisió partidista i geogràfica en l'acceptació de la vacuna contra la COVID-19 als Estats Units, amb conseqüències tràgiques en termes de malaltia i mortalitat. Les dades mostren taxes de mortalitat per COVID-19 i taxes de mortalitat per excés no relacionades amb la COVID-19 significativament més altes als comtats amb major proporció de vot republicà.

Hotez subratlla la necessitat que els científics es comprometin amb la comunicació pública i contrarestin l'agressió anti-científica. Argumenta que la participació pública i la comunicació científica haurien de ser prioritats per als científics biomèdics.

L'autor descriu com la crisi de l'anti-ciència està tenint un impacte global, amb la desinformació sobre vacunes dels EUA que arriba a altres parts del món.

El llibre també menciona la nominació de Peter J. Hotez i la seva companya científica, la Dra. Maria Elena Bottazzi, al Premi Nobel de la Pau del 2022 pel seu treball en el desenvolupament de vacunes de baix cost per a malalties tropicals desateses, inclosa una vacuna sense patents contra la COVID-19.

Finalment, Hotez expressa la seva preocupació pel futur de les institucions científiques i la seguretat dels seus col·legues i de la seva pròpia família, i proposa la creació d'una organització per donar suport i defensar els científics amenaçats per grups extremistes polítics. Cita Louis Pasteur i Andrei Sakharov per emfatitzar la importància de la defensa contra els enemics de la ciència i la llibertat de pensament per als científics.

La rellevància de l'ARN

The Catalyst: RNA and the Quest to Unlock Life’s Deepest Secrets

Resumit amb IA

El llibre "The Catalyst: RNA and the Quest to Unlock Life’s Deepest Secrets" de Thomas R. Cech explora el paper central de l'ARN en la biologia i la medicina, dividint-se en dues parts: "La Recerca" i "La Cura".

Introducció: L'Era de l'ARN

El llibre comença destacant que, mentre que el segle XX va ser l'era de la física, el segle XXI ja s'està perfilant com l'era de l'ARN. L'autor, Thomas R. Cech, comparteix la seva perspectiva com a científic actiu en la investigació de l'ARN, amb l'objectiu de desmitificar aquesta molècula per al públic general.

Part I: La Recerca

• Capítol 1: El Missatger: Aquesta secció probablement narra el descobriment de l'ARN missatger (ARNm) i el seu paper en la síntesi de proteïnes. S'utilitza una analogia lingüística, comparant l'ADN amb un "llibre de la vida" escrit amb quatre lletres (A, G, C, T) i l'ARNm com una secció de text copiada d'un llibre electrònic, transferint la informació genètica a les ribosomes per a la producció de proteïnes. També es podria explicar el codi genètic i el paper dels codons.
• Capítol 2: L'Empalmament de la Vida: Aquest capítol se centra en el descobriment de l'empalmament de l'ARN (splicing), un procés pel qual les molècules d'ARN precursors es modifiquen per eliminar seqüències no codificants (introns) i unir seqüències codificants (exons). Aquest procés augmenta la diversitat de proteïnes que es poden produir a partir d'un sol gen. Es menciona l'ús de fàrmacs antisentit com el nusinersen per corregir defectes d'empalmament en malalties com l'atròfia muscular espinal.
• Capítol 3: Anant Sol: Aquesta secció tracta del descobriment de les ribozimes, molècules d'ARN amb activitat catalítica, que van desafiar la idea que tots els enzims eren proteïnes. Es destaca el descobriment de la ribonucleasa P (RNasa P) per Sidney Altman i l'intró autoempalmable del rRNA de Tetrahymena per Thomas Cech.
• Capítol 4: La Forma d'un Canviaformes: Aquest capítol explora l'estructura tridimensional de les molècules d'ARN i com aquesta forma es relaciona amb la seva funció. Es discuteix el treball de Robert Holley en la seqüenciació del tRNA i els models estructurals de François Michel per a les ribozimes. Es fa referència a l'analogia de l'ARN com a "espagueti" per il·lustrar la seva estructura. També es menciona el projecte eteRNA com un esforç col·laboratiu per resoldre el problema del plegament de l'ARN.
• Capítol 5: La Nau Mare: Aquesta secció se centra en el ribosoma, la complexa maquinària cel·lular responsable de la síntesi de proteïnes, que està composta per ARN ribosòmic (rRNA) i proteïnes. Es detalla el treball de Harry Noller en la determinació de l'estructura del rRNA i les estructures tridimensionals del ribosoma resoltes per Tom Steitz i Venki Ramakrishnan. També es menciona com els antibiòtics poden interrompre la síntesi de proteïnes bacterianes unint-se a llocs específics del ribosoma.
• Capítol 6: Orígens: Aquest capítol explora el possible paper de l'ARN en l'origen de la vida, la hipòtesi del "món de l'ARN". La capacitat catalítica de l'ARN i la seva habilitat per emmagatzemar informació genètica el converteixen en un candidat per a la primera molècula de la vida . També es podria mencionar el descobriment dels telòmers i la telomerasa en l'organisme unicel·lular Tetrahymena.

Part II: La Cura

• Capítol 7: És la Font de la Joventut una Trampa Mortal?: Aquesta secció probablement discuteix el paper dels telòmers i la telomerasa en l'envelliment i el càncer. L'activitat de la telomerasa, que manté la longitud dels telòmers als cromosomes, està relacionada tant amb la immortalitat cel·lular com amb el creixement cancerós. Es menciona la implicació de mutacions en el gen TERT en el càncer.
• Capítol 8: Mentre el Cuc es Mou: Aquest capítol tracta de la interferència d'ARN (RNAi) i el seu potencial terapèutic, descobert inicialment en el nematode C. elegans. El descobriment que l'ARN de doble cadena pot silenciar gens específics va obrir una nova àrea per al desenvolupament de fàrmacs basats en ARN petit interferent (siRNA).
• Capítol 9: Paràsits Precisos, Còpies Descuidats: Aquesta secció es centra en els virus d'ARN i com els seus genomes d'ARN funcionen i evolucionen. Es discuteix la utilització de vacunes d'ARNm per combatre malalties víriques com la COVID-19. També es menciona el paper dels lípids en el lliurament d'ARNm a les cèl·lules.
• Capítol 10: ARN versus ARN: Aquest capítol probablement continua explorant l'ARN com a agent terapèutic, amb un focus en les vacunes d'ARNm i el seu desenvolupament. Es podria destacar la feina de Katalin Karikó i Drew Weissman en la superació de la immunogenicitat de l'ARNm .
• Capítol 11: Corrent amb Tisores: Aquesta secció tracta del sistema CRISPR-Cas i la seva revolucionària aplicació en l'edició genòmica. Es descriu com aquest sistema immunitari bacterià basat en ARN s'ha adaptat per a l'edició de seqüències d'ADN específiques, amb implicacions profundes per a la investigació i la teràpia de malalties genètiques, així com en altres camps.

Epíleg: El Futur de l'ARN

La conclusió probablement discuteix les direccions futures de la investigació de l'ARN i les seves potencials aplicacions emergents en diversos camps. Això podria incloure l'estudi dels ARN no codificants, els aptàmers i el continu descobriment de noves funcions de l'ARN.

En resum, "The Catalyst" ofereix una visió detallada i accessible de la història, la funció i el futur de l'ARN, des dels seus descobriments fonamentals fins a les seves prometedores aplicacions en la medicina i la biotecnologia.

El lliure mercat de medicaments és un miratge

 The Myth of the Free Market for Pharmaceuticals

L'article d'en Conti, Frank i Cutler em va passar per alt, va sortir fa un any a NEJM. Com que val la pena, el repasso avui. Va sobre una qüestió que comparteixo plenament i és prou coneguda. El títol ho diu tot, el lliure mercat de medicaments és un mite. Jo fa temps que també ho vaig dir en aquest blog, i els que em seguiu ja ho sabeu.

El missatge és clar i queda resumit en aquest quadre, per guardar.

Veient les diferències entre un mercat lliure i el mercat farmacèutic apareix immediatament la pregunta, perquè es vol insistir en la ficció que ens trobem en un mercat? Doncs perquè això pretén alimentar les expectatives d'algú que en treu profit d'aquest marc mental i el voldria traslladar a Europa.

De fet ja ho van aconseguir, quan la Unió Europea va situar la regulació dels medicaments com a política industrial i de competència, per tant com a mercat competitiu, fora de les polítiques de salut. I a l'OCDE ho han intentat i se n'han sortit en determinades qüestions, però no totes. I si algú encara té dubtes de si és un mercat lliure cal que recordi què va passar amb les vacunes de la COVID-19, qui les va comprar, i a quin preu. 

Resumeixo l'article amb IA, cal que tingueu en compte que es basa en els USA:

L'article "El mite del lliure mercat per als productes farmacèutics" argumenta que el mercat farmacèutic modern dels Estats Units no compleix les característiques d'un mercat lliure. Segons els principis econòmics, en un mercat lliure, els consumidors estarien completament informats i prendrien decisions basades en els beneficis i costos discernibles dels productes, els venedors podrien entrar lliurement als mercats i produir productes similars o idèntics, i els preus serien competitius i no modificats per la intervenció governamental.

L'article detalla com el mercat farmacèutic dels EUA s'allunya d'aquest ideal en diversos aspectes:

• Comportament del consumidor: Els pacients no estan completament informats i depenen dels metges per a les recomanacions de medicaments i de les asseguradores per determinar l'accés. Tot i que els metges tenen coneixements sobre les propietats clíniques dels medicaments, sovint desconeixen els seus costos i rarament avaluen el seu valor econòmic per als pacients en el moment de la prescripció. A diferència de les polítiques de la majoria dels països, els EUA permeten la publicitat de medicaments sense necessitat de discutir-ne el preu, i sovint aquesta publicitat és enganyosa. A més, la majoria dels consumidors estan assegurats, cosa que els fa menys sensibles als preus, i els metges, gestors de beneficis de farmàcia i plans de salut poden beneficiar-se de l'ús de medicaments més cars.
• Comportament del productor: El govern atorga patents a les empreses, establint un període de monopoli per a un medicament durant el qual no es poden vendre versions alternatives. Encara que les patents d'ingredients actius duren 20 anys, les empreses solen obtenir drets d'exclusivitat addicionals, cosa que potencialment estén els monopolis fins a 35 anys. A més, cap medicament es pot vendre sense complir els estàndards de qualitat de fabricació, seguretat i eficàcia, i sense acreditar aquestes característiques a la seva etiqueta, cosa que restringeix la competència.
• Preus: Les empreses que venen medicaments de marca tenen poder de fixació de preus de monopoli gràcies a les patents i als drets d'exclusivitat concedits pel govern. Les polítiques governamentals subvencionen els costos del descobriment i desenvolupament de nous medicaments. A més, les polítiques governamentals exigeixen que les empreses que venen medicaments proporcionin descomptes i rebaixes a compradors seleccionats o es retirin de la cobertura d'assegurances públiques. El resultat net d'aquestes desviacions de l'ideal de lliure mercat és que els preus són alts, cosa que compromet l'accessibilitat. Els Estats Units són el mercat més gran de medicaments i paguen els preus més alts del món. Algunes empreses augmenten considerablement els preus durant anys després del llançament. Per tant, els Estats Units afavoreixen els productors per sobre dels consumidors, permetent que la indústria s'apropiï més del que li pertoca del valor econòmic dels medicaments.

L'article també destaca les polítiques que s'han implementat per promoure l'accessibilitat:

• Medicaments genèrics i biosimilars: La política ha promogut l'accessibilitat accelerant la disponibilitat de medicaments genèrics de la mateixa qualitat, seguretat i eficàcia que els medicaments de marca i produïts per empreses competitives. La Llei de Competència de Preus de Medicaments i Restauració del Termini de Patents de 1984 va modificar les regulacions sobre patents i exclusivitat per facilitar la venda de medicaments genèrics, tot assegurant que els medicaments de marca tinguessin temps suficient per recuperar la seva inversió. Això ha resultat en un mercat de genèrics robust. El 2010, la Llei de Competència de Preus de Productes Biològics i Innovació va establir una via abreujada per a l'aprovació de biosimilar per fomentar la competència en el sector dels biològics.
• Expansió de la cobertura d'assegurances: La política també ha ampliat la cobertura d'assegurances per reduir els costos dels consumidors. La Llei de Modernització de Medicare del 2003 va establir la cobertura de Medicare per als medicaments dispensats per les farmàcies. La Llei d'Atenció Assequible (ACA) del 2010 va ampliar l'accés a l'assegurança a milions de pacients que abans no en tenien. Ambdues polítiques van reduir els costos de butxaca entre les persones acabades d'assegurar, i els beneficis de la indústria van créixer gràcies a l'augment de les vendes de medicaments.
• Suport governamental a la investigació i el desenvolupament: Tot i que les empreses privades introdueixen nous medicaments al mercat, el govern contribueix a la seva creació donant suport a la ciència bàsica subjacent i proporcionant subvencions i formació a investigadors que poden acabar treballant a la indústria. La ciència del descobriment i desenvolupament de fàrmacs s'ha tornat més complexa, arriscada i costosa, i s'està duent a terme més investigació i desenvolupament gràcies a aquest suport governamental. La Llei de Medicaments Orfes del 1993 va proporcionar incentius financers per atraure l'interès de la indústria en medicaments per a malalties rares, inclosos períodes d'exclusivitat ampliats i crèdits fiscals de fins al 50% per a les despeses d'investigació i desenvolupament. Més del 50% dels nous medicaments ara s'aproven amb indicacions per a malalties orfes. El Projecte del Genoma Humà, la iniciativa Cancer Moonshot i la Llei de Cures subvencionen els costos de les empreses privades, contribuint al desenvolupament de la medicina de precisió.

L'article se centra especialment en la Llei de Reducció de la Inflació (IRA) com la política més recent destinada a millorar l'accessibilitat dels medicaments per a Medicare, els seus beneficiaris i els contribuents. Els canvis de política anteriors no havien aconseguit reduir els preus generals dels medicaments, només la porció que paguen els consumidors. Medicare paga preus molt més alts pels medicaments de marca que els plans estatals de Medicaid, altres compradors governamentals i els pagadors públics internacionals. Els preus elevats de Medicare causen problemes d'accessibilitat per als beneficiaris que requereixen tractament i per als contribuents. A diferència de les asseguradores comercials nord-americanes i els pagadors d'altres països, Medicare paga els medicaments fins i tot quan les proves suggereixen que tenen un benefici limitat o poden no ser rendibles.

La IRA aborda algunes d'aquestes preocupacions. Potser el més controvertit és que dona a Medicare autoritat per negociar els preus d'alguns medicaments de marca cars. Les negociacions amb les empreses participants per al primer grup de medicaments van començar el 2023, i els preus negociats entraran en vigor el 2026. Els 10 primers medicaments elegibles per a la negociació són utilitzats per uns 9 milions de beneficiaris per a afeccions com ara coàguls de sang, diabetis, malalties cardiovasculars, insuficiència cardíaca i malalties autoimmunes, i van representar 50.500 milions de dòlars en despeses de la Part D entre juny de 2022 i maig de 2023. També van representar 3.400 milions de dòlars en despeses de butxaca per als beneficiaris el 2022. Medicare seleccionarà per a la negociació medicaments addicionals coberts per la Part D per al 2027, fins a 15 medicaments coberts per la Part D o B per al 2028, i fins a 20 medicaments coberts per la Part D o B cada any a partir de llavors.

La negociació té com a objectiu retornar part del poder de negociació als contribuents perquè Medicare pagui per determinats medicaments amb períodes d'exclusivitat de mercat prolongats preus més propers als que es podrien pagar en un mercat que funcionés millor. Les reduccions previstes són del 30 al 70% dels preus actuals. Els mètodes de negociació de la IRA són similars als utilitzats per l'Administració de Veterans, el Departament de Defensa, les agències estatals de Medicaid i altres països per obtenir preus assequibles dels medicaments. En dirigir-se a medicaments de marca de llarga durada que representen una despesa elevada, la IRA pretén obtenir efectes similars als de les polítiques que promouen l'estalvi de costos mitjançant la competència de medicaments genèrics o biosimilars. Els medicaments inicials seleccionats per a la negociació van obtenir ingressos acumulats després del llançament que van superar amb escreix els seus costos de desenvolupament.

Algunes empreses ja han evitat la negociació permetent que es produeixi la competència de genèrics i biosimilars. La IRA també limita els augments de preus dels medicaments de marca a la taxa d'increment de l'índex de preus al consum, imposant a Medicare una restricció que ja opera en els plans estatals de Medicaid i alguns altres països.

La IRA deixa àmplies oportunitats per a la rendibilitat de les empreses, mantenint els incentius per invertir en nous medicaments. No restringeix els preus de llançament i limita la negociació a medicaments sense competidors significatius. També limita els costos de butxaca per als productes de preu elevat, inclosos els medicaments per a la diabetis i les malalties cardiovasculars, cosa que impulsarà les seves vendes; i elimina els costos de butxaca per a les vacunes per a adults. Eximeix de la negociació els medicaments que només estan aprovats per tractar malalties rares. I duplica el crèdit fiscal per a la investigació i el desenvolupament per a les petites empreses farmacèutiques i n'amplia les condicions d'ús.

L'efecte net esperat d'aquestes reformes és una desacceleració de la despesa en medicaments per part de Medicare i els seus beneficiaris, sense efectes substancials en els ingressos de les empreses ni en els incentius per a la innovació. Les asseguradores comercials i els empresaris també poden beneficiar-se incorporant els preus negociats dels medicaments a les seves polítiques.

L'article conclou que el mercat farmacèutic nord-americà sempre ha estat una construcció del govern, no un mercat lliure. La política governamental té com a objectiu establir regles que promoguin l'accés ampliat i una millor assequibilitat, alhora que donen suport al desenvolupament de nous medicaments que millorin la salut dels pacients i de la població. La IRA és la darrera política que intenta equilibrar aquests objectius i no serà la darrera.

PS. Per cert, som a 25 de març i encara no s'ha publicat l'informe d'execució pressupostària de tancament del 2024!!! I no passa res...

Gauri Gill

Redefinint l'obesitat

 Redefining obesity: advancing care for better lives

Definition and diagnostic criteria of clinical obesity

El concepte d'obesitat ha estat objecte de controvèrsia tant en la seva definició com en la seva mesura. I per tant, quan significa un risc per a la salut i quan és una malaltia. Ara hi ha un nou informe que ajuda a situar les coses. Destaco un missatge:

Per començar, les dades epidemiològiques actuals sobre la prevalença de l'obesitat, que es basen únicament en l'IMC, s'han d'actualitzar amb noves mesures per reflectir l'obesitat real

Convé doncs refer les estadístiques quan més aviat millor. Altrament seguirem a les palpentes.

I aquí ve resumit l'editorial amb IA:

Aquest article editorial de The Lancet Diabetes & Endocrinology presenta la nova definició i el marc de diagnòstic de l'obesitat clínica publicats per la Comissió el 14 de gener de 2025. La Comissió busca canviar la manera com es pensa sobre l'obesitat, identificant quan és un factor de risc (obesitat preclínica) i quan representa una malaltia per si mateixa (obesitat clínica).

La Comissió, liderada pel Professor Francesco Rubino del Kings College London, va sorgir del reconeixement que, malgrat que l'obesitat afecta gairebé una vuitena part de la població mundial, no s'ha arribat a un consens global sobre la seva classificació i definició. L'article destaca que les persones amb obesitat tenen perfils de salut i necessitats diferents, però sovint es tracten com una única entitat definida per un sol paràmetre (l'IMC) o no es discuteixen en absolut. Les converses inicials entre els editors de la revista i Francesco Rubino fa 5 anys van portar a la formació d'aquesta comissió, un esforç de col·laboració que va incloure 56 experts de països d'ingressos alts, mitjans i baixos, representant una àmplia gamma d'expertesa. Aquesta col·laboració va implicar reunions regulars per compartir opinions i experiències per fer avançar la Comissió. La Comissió va ser anunciada formalment el març de 2022 i, en el moment de la publicació, ha estat avalada per més de 75 organitzacions mèdiques internacionals interessades en l'obesitat i l'atenció de les persones afectades.

La nova definició, basada en l'evidència, distingeix entre "obesitat clínica", una malaltia crònica i sistèmica causada directament per un excés d'adipositat, i "obesitat preclínica", una condició d'excés d'adipositat sense disfunció orgànica actual ni limitacions en les activitats diàries, però amb un major risc de salut futur. Donades les limitacions de l'IMC, la Comissió utilitza altres mesures de la mida corporal (circumferència de la cintura, relació cintura-maluc o relació cintura-altura), a més de l'IMC, per definir l'estat d'obesitat.

L'article subratlla que l'accés equitatiu a l'atenció continua sent un problema global important, per la qual cosa era vital que els canvis proposats per la Comissió poguessin utilitzar-se i aplicar-se en diversos entorns i ubicacions. L'IMC segueix sent la referència per la seva facilitat d'ús sense necessitat de recursos costosos, i per tant, les noves mesures de la mida corporal haurien de ser igualment fàcils de dur a terme. No obstant això, la necessitat d'una avaluació mèdica més profunda de l'obesitat podria augmentar la càrrega de treball i les pressions de temps sobre els professionals de la salut i, amb això, els costos. Malgrat això, continuar amb el marc de diagnòstic actualment imprecís podria generar una càrrega i uns costos encara majors, tant per als sistemes de salut com per a les persones amb obesitat.

La implementació d'aquest nou marc de diagnòstic hauria d'obrir les portes a una gestió més accessible i eficaç de l'obesitat. Les polítiques existents per a l'accés a l'atenció (és a dir, cirurgia o medicació) són inadequades i s'haurien d'actualitzar per a una priorització rendible de les persones que més necessiten aquestes intervencions. Per a aquelles persones classificades amb obesitat preclínica, la mitigació del risc serà una prioritat clau. Les persones amb menys risc podrien gestionar-se principalment mitjançant canvis en l'estil de vida; no obstant això, cal més treball per identificar aquelles amb un risc augmentat que podrien requerir una intervenció mèdica.

L'article planteja com aquest replantejament de l'obesitat canvia el que sabem sobre la seva epidemiologia. Per començar, les dades epidemiològiques actuals sobre la prevalença de l'obesitat, que es basen únicament en l'IMC, s'han d'actualitzar per reflectir l'obesitat real. S'estan realitzant auditories preliminars de les bases de dades disponibles i suggereixen que un nombre substancial de persones amb obesitat no compleixen els criteris per a l'obesitat clínica. No obstant això, aquestes anàlisis estan limitades per l'ús de dades històriques i incompletes. Per tant, les bases de dades han d'incloure una imatge més completa de l'estat de salut individual. A més, hi ha un àmbit substancial per a l'estratificació de l'obesitat clínica en diferents subtipus, potencialment basats en la seva presentació clínica o fisiopatologia, cosa que hauria de permetre una millor gestió i comprensió.

En conclusió, l'article destaca que l'adopció d'un enfocament nou i més precís per a la identificació de l'obesitat i el canvi de les percepcions socials requeriran temps i esforç, però l'objectiu principal d'aquestes propostes és millorar la vida de les persones amb obesitat. Es presenta com una oportunitat per transformar l'atenció de l'obesitat, passant d'un sistema en què les persones es veuen sota una única etiqueta a un sistema que reconeix la salut i les necessitats úniques de cada persona.

Pictet Photography awards

Els nous medicaments

2024 FDA approvals 

La FDA ha aprovat 50 nous medicaments el 2024. Destaca per sobre de totes les categories, oncologia.

L'evolució en aprovació anual de nous medicaments dels darrers 30 anys ha estat aquesta :

Llistat de nous medicaments (als USA):

Els medicaments que venen:

PS. Resum de 2025

Polítiques i estratègies per al càncer

Malignant: How Bad Policy and Bad Evidence Harm People with Cancer 

Les estratègies per afrontar el càncer són objecte de controvèrsia i el llibre de Vinayak Prasad ho explica amb deteniment. Va el llibre resumit amb IA.

El llibre "Malignant: How Bad Policy and Bad Evidence Harm People with Cancer" de Vinayak K. Prasad critica les polítiques actuals sobre el càncer, els estàndards d'evidència i la regulació de medicaments, argumentant que aquests incentiven la recerca de teràpies marginals o no provades a preus elevats i insostenibles. El llibre se centra en com les accions humanes, incloses les polítiques, els estàndards d'evidència i la regulació de fàrmacs, influeixen en el progrés contra el càncer.

Una part important del llibre es dedica a l'anàlisi de les proves mèdiques i els assajos clínics en oncologia. Prasad examina els dissenys d'estudi comuns, com els estudis observacionals i els assajos controlats aleatoritzats (ECA), i destaca les característiques úniques dels assajos en medicina oncològica. El llibre posa en relleu les limitacions dels estudis controlats històricament i la importància de la randomització per avaluar l'eficàcia dels tractaments.

El llibre també explora les forces socials, polítiques i culturals que afecten la medicina del càncer, com la prevalença del hype i els conflictes d'interès financers. Prasad analitza com el hype pot distorsionar la percepció de l'eficàcia dels medicaments, fins i tot quan no mostren un benefici de supervivència global. Es discuteix el concepte de "spin" com una manera de desviar l'atenció dels resultats negatius dels assajos.

Un altre tema clau és l'examen dels objectius finals substituts utilitzats en els assajos de càncer i la seva correlació amb la supervivència global. El llibre adverteix contra la confiança excessiva en les taxes de resposta com a objectiu final primari, ja que una alta taxa de resposta no sempre es tradueix en una millora de la supervivència.

El llibre també aborda la oncologia de precisió, definint-la com la prescripció de fàrmacs basada en proves genètiques i moleculars. Tot i això, qüestiona la seva capacitat per "salvar-nos", assenyalant les baixes taxes de resposta observades en alguns estudis.

A la part IV del llibre, es proposen solucions per millorar el desenvolupament i l'aprovació de fàrmacs contra el càncer. Prasad suggereix la necessitat d'una agenda d'assajos clínics i d'aprovació de fàrmacs establerta per experts sense conflictes d'interès. També es discuteix la realització d'assajos aleatoritzats per a malalties rares.

Finalment, el llibre ofereix consells per a les persones amb càncer, emfatitzant la importància de comprendre la seva situació específica, fer preguntes informades sobre el tractament i mantenir-se al dia amb la literatura. També ofereix orientació per a estudiants, residents i fellows sobre com avaluar críticament la informació oncològica i convertir-se en aprenents continus.

En conclusió, "Malignant" és una crítica del sistema actual de desenvolupament i regulació de fàrmacs contra el càncer, destacant els problemes amb l'evidència, les polítiques i les influències socials i financeres. El llibre proposa diverses solucions per millorar el sistema i oferir una millor atenció a les persones amb càncer.