Una nova política d'innovació exitosa

Operation Warp Speed: Negative and Positive Lessons for New Industrial Policy 

L'article d'Alex Tabarrok, "Operation Warp Speed: Negative and Positive Lessons for New Industrial Policy," analitza l'èxit de l'Operation Warp Speed (OWS), una iniciativa del govern dels EUA per accelerar dràsticament el desenvolupament, la fabricació i la distribució de vacunes contra la COVID-19. Abans de l'OWS, el temps de desenvolupament més curt per a una vacuna nova era de quatre anys; l'OWS va aconseguir l'Autorització d'Ús d'Emergència (EUA) per a la vacuna contra la COVID-19 en menys d'un any.

Context i Mecanismes de l'OWS

L'OWS va ser concebuda, en part, per Robert Kadlec i Peter Marks, i es va inspirar lliurement en el Projecte Manhattan. L'equip estava dirigit per l'expert en vacunes Dr. Moncef Slaoui i l'especialista en logística General Gus Perna.

Mecanismes d'Incentiu i Fonaments Econòmics: El sistema de salut mundial es va fer totalment dependent del sector de les vacunes durant la pandèmia. L'OWS va ser necessària perquè les empreses privades, tot i els grans beneficis socials de la velocitat, només capturaven una petita fracció del valor que crearia una vacuna eficaç. Sense OWS, les empreses no tenien prou incentius per invertir en grans fàbriques abans de l'aprovació o per dur a terme assajos clínics prou grans, cosa que hauria endarrerit la distribució mesos.

L'OWS va abordar aquesta fallada de mercat mitjançant diversos mecanismes financers i logístics:

1. Suport Financer per Inversions de Risc ("Push Funding"): L'OWS va finançar empreses per construir i adequar instal·lacions per a la producció i l'emmagatzematge de vacunes abans de l'autorització, cosa que va permetre la fabricació i l'emmagatzematge preventiu de dosis.
2. Assajos Clínics Accelerats: Va finançar assajos clínics més grans, que van fer que els resultats estadísticament significatius s'assolissin més ràpidament.
3. Advance Market Commitments (AMCs): Es van garantir la compra de centenars de milions de dosis, assegurant que els fabricants poguessin recuperar les seves inversions fins i tot si la pandèmia s'hagués extingit.
4. Logística i Suport Multigovernamental: El Departament de Defensa (DOD) va jugar un paper crucial en la logística. Es van construir o readaptar 27 instal·lacions de fabricació, i personal del DOD va ser desplegat a cada lloc per resoldre ràpidament els problemes. L'OWS també va organitzar la distribució i l'enviament a través de FedEx, UPS i McKesson, i va expandir la capacitat de producció de xeringues i vials.

El Paper de la Regulació i l'Estructura de l'OWS

Acceleració Regulatòria (FDA): Sota el lideratge de Peter Marks, la FDA va accelerar significativament el procés d'aprovació. Va adoptar estàndards de revisió racionals, permetent, per exemple, que els assajos de fase 3 comencessin abans que els assajos de fase 1 estiguessin completats. Aquesta acceleració va estalviar molts mesos, evitant centenars de milers de morts.

L'autorització inicial es va fer sota l'Emergency Use Authorization (EUA), que requereix només una "creença raonable" que els beneficis potencials del producte superen els riscos, tenint en compte l'amenaça material, un estàndard inferior a la "prova substancial" requerida per a l'aprovació completa. Sense el procediment EUA, es probable que centenars de milers, o potser un milió o més, de persones que es van salvar per la vacunació haurien mort.

Estructura Política i Contractació: L'OWS no va rebre finançament ni aprovació del Congrés, sinó que es va finançar movent fons ja aprovats per a altres programes governamentals. Els contractes es van gestionar sota l'Other Transactions Authority (OTA) del DOD, la qual cosa va permetre saltar-se moltes regulacions federals, incloent l'Acta Bayh-Dole sobre propietat intel·lectual, i evitar el debat polític sobre requisits de mà d'obra o mandats made-in-America.

Lliçons Negatives i el Context d'Emergència

Tabarrok subratlla que les característiques que van fer funcionar l'OWS no són adequades per a la política industrial permanent i serien perilloses fora d'una emergència. L'autor presenta una descripció alternativa de l'OWS on es critica l'ús de fons públics sense supervisió, el secret dels contractes, la socialització dels riscos i la privatització dels beneficis, i l'erosió dels estàndards reguladors.

L'OWS va tenir èxit gràcies a quatre característiques úniques que la fan difícil de replicar:

1. Veritable Emergència: L'amenaça era immediata i greu, amb més de tres mil morts diàries als EUA en el seu punt màxim. Això va justificar el risc financer i polític.
2. Externalitats Extremadament Grans: El valor social de la vacuna era molt superior al seu preu, amb una ràtio superior a 100:1. Això justificava una intervenció governamental massiva.
3. Escalat, no Ciència: L'èxit de l'OWS va ser en accelerar i escalar coneixements científics ja existents (com la investigació prèvia sobre el SARS i el MERS) i no en generar nous descobriments fonamentals. Intentar replicar l'OWS per a malalties com l'Alzheimer o el càncer, on el coll d'ampolla és la ciència subjacent i no l'escalat, és menys probable que tingui èxit.
4. Consens Nacional: L'objectiu de produir i lliurar vacunes segures va gaudir d'un ampli consens nacional, reduint la necessitat de debats democràtics complexos sobre compensacions i interessos.

Lliçons Positives per a la Política Futura

Malgrat les advertències sobre la replicació del model complet, l'OWS ofereix dues lliçons positives que es poden aplicar més àmpliament:

1. Advance Market Commitments (AMCs): Aquest mecanisme pot complementar els incentius tradicionals (patents i premis). L'AMC de l'OWS va ser eficaç per garantir als fabricants un retorn suficient amb preus moderats, resolent el dilema de la incertesa de la demanda i l'accessibilitat. L'AMC és especialment prometedor per a àrees on els mercats fallen, com ara el desenvolupament d'antibiòtics nous (on el baix ús limita les vendes) o la creació de tecnologies per a l'agricultura resistent al clima (on els cultius adaptats es podrien estendre sense generar vendes a l'innovador).
2. Revisió de l'Avaluació Risc-Recompensa de la FDA: El marc EUA demostra el valor d'un enfocament flexible i sensible al context per a l'aprovació de fàrmacs. Per a malalties terminals sense teràpies existents (com el càncer), l'autor argumenta que l'enfocament tradicional de la FDA és massa conservador, ja que l'èmfasi excessiu en minimitzar l'error de tipus I (aprovar un fàrmac ineficaç) ignora els costos de l'error de tipus II (retardar o no aprovar un fàrmac beneficiós). L'aplicació d'una anàlisi de decisió bayesiana, que calibra el llindar d'aprovació a la gravetat de la malaltia, podria tractar l'amenaça imminent per als pacients com una "emergència" individual, permetent un accés més ràpid als tractaments prometedors.

L'article conclou que l'OWS va ser un èxit extraordinari que es va basar en circumstàncies extraordinàries, però els seus elements innovadors (AMCs i regulació flexible) proporcionen informació valuosa per millorar els mecanismes de política habituals.

PS. La confiança al món

Els nirvis de la indústria farmacèutica europea (2)

Innovative industry perspective: Assessing the proposed regulatory changes and their impact on innovation and competitiveness of the EU regulatory framework as part of the EU General Pharmaceutical Legislation revision 

Aquest informe presenta l'avaluació de la indústria farmacèutica innovadora —comissionada per l'European Federation of Pharmaceutical Industries and Associations (EFPIA)— de la reforma de la Legislació Farmacèutica General de la Unió Europea (GPL). L'objectiu és proporcionar una avaluació de l'impacte per garantir que el sistema regulador de la UE sigui competitiu i doni suport a la innovació.

---

1. Metodologia i Marc d'Avaluació

L'estudi va utilitzar una metodologia descriptiva, basada en entrevistes, tallers i revisions bibliogràfiques amb "companys de la indústria" (líders de la indústria reguladora sènior d'empreses membres de l'EFPIA).

Es va crear un marc d’avaluació que mesura l’impacte del sistema regulador en set dominis:

1. Robustesa
2. Predictibilitat
3. Centrat en el pacient (Patient centricity)
4. Suport a l’innovador (Innovator support)
5. Velocitat (Speed)
6. Agilitat (Agility)
7. Eficiència (Efficiency)

Cada domini es va avaluar amb una escala d'1 (baix rendiment) a 5 (alt rendiment).

---

2. Avaluació del Rendiment Actual del Sistema Regulador de la UE

Segons la perspectiva de la indústria innovadora, el sistema regulador de la UE va obtenir la següent avaluació inicial:

Domini	Puntuació (Escala 1–5)	Racional/Explicació
Robustesa	5 (La més alta)	Basada en l'experiència de dècades regulant medicaments segurs, eficaços i d'alta qualitat.
Predictibilitat	4	Els elements clau del procés d'aprovació (terminis i requisits d'evidència) són clars per als desenvolupadors.
Centrat en el pacient	3	Hi ha marge de millora en la consideració de la perspectiva del pacient durant el procés regulador.
Suport a l’innovador	3	Podria indicar que no tots els tipus d'innovació reben el mateix suport.
Velocitat	2 (Baixa)	El procediment d'autorització centralitzada de l'EMA és substancialment més lent que el de la FDA (temps mitjà d'aprovació de 430 dies a la UE vs 356 dies als EUA).
Agilitat	2 (Baixa)	Els productes nous i innovadors no gaudeixen de flexibilitat o elegibilitat per a rutes d'autorització o avaluacions accelerades de manera consistent.
Eficiència	2 (Baixa)	Fins a cinc comitès científics de l'EMA poden participar en l'avaluació d'un sol producte, cosa que pot donar lloc a direccions contradictòries i alentir els procediments.

En resum, la indústria considera que el marc actual és robust i predictible, però li falta velocitat, agilitat i eficiència.

---

3. Avaluació de Quatre Propostes Legislatives Clau

L'estudi va il·lustrar l'impacte de quatre àrees legislatives proposades per la Comissió:

3.1. Introducció d'un "Regulatory Sandbox" (Entorn de Prova Regulat)

Aquesta és una característica completament nova que permetria desenvolupar, validar i provar solucions reguladores innovadores en un entorn controlat sota supervisió reguladora.

• Impacte: Positiu.
• Dominis millorats: Aquest canvi augmentaria el centrament en el pacient i el suport a l'innovador (de 3 a 4), així com la velocitat, l'agilitat i l'eficiència (de 2 a 3) [19, Figura 3a].
• Racional: Es considera que la Sandbox contribueix a "future-proofing" (preparar per al futur) el sistema, afavorint l'experimentació, l'adaptació contínua i proporcionant una via transparent per a solucions innovadores.

3.2. Suport Científic per a Productes de Combinació (Fàrmac-Dispositiu-Diagnòstic)

La proposta permetria que experts en dispositius i diagnòstics proporcionessin assessorament científic conjuntament amb els reguladors de medicaments. Actualment, l'obtenció d'un assessorament científic coordinat és difícil a causa dels obstacles legals existents, ja que els medicaments, dispositius i diagnòstics in vitro (IVD) s'avaluen per separat.

• Impacte: Neutral.
• Racional: Els representants de la indústria van advertir que el llenguatge legislatiu actual no és prou clar, especialment pel que fa a l'abast de la disposició i la seva interfície amb els reglaments de dispositius mèdics i IVD. Per tant, no es preveu cap impacte significatiu en cap dels set dominis, deixant les puntuacions sense canvis [22, Figura 3b].

3.3. Ús d'Evidència de Múltiples Fonts (Assajos Comparatius o Dades del Món Real, RWD)

Aquesta proposta implica incentius (com una extensió de 6 mesos de la Protecció de Dades Reguladores) per a les empreses que incloguin informació d'assajos comparatius en les seves sol·licituds d'autorització de comercialització.

• Impacte: Negatiu.
• Dominis disminuïts: Centrat en el pacient (de 3 a 2), i velocitat, agilitat i eficiència (de 2 a 1) [23, Figura 3c].
• Racional: La indústria tem que el nou incentiu faci més difícil adaptar el procés global d'autorització al mercat de la UE, fent necessaris programes de desenvolupament específics per a la UE. Es preveu que això provoqui programes de desenvolupament més llargs i costosos i retards en l'accés dels pacients. També es critica la falta de reconeixement de la ciència en evolució i del valor de les dades del món real (RWD) i l'evidència del món real (RWE), especialment en malalties rares on els assajos tradicionals poden ser impossibles o poc ètics.

3.4. Inclusió de l'MAH en l'Avaluació de l'Evidència en els Canvis d'Etiquetatge Aprovat

La proposta atorga autoritat als reguladors per introduir de manera independent canvis en el Resum de Característiques del Producte (SPC), basant-se en evidència no generada per l'Autorització de Comercialització (MAH), sense consultar l'MAH sobre la seva pròpia evidència. Això també s'aplica al canvi d’indicacions (repurposing) basat en dades de tercers.

• Impacte: Negatiu.
• Dominis disminuïts: Robustesa (de 5 a 4), predictibilitat (de 4 a 2) i suport a l'innovador (de 3 a 2) [25, Figura 3d].
• Racional: L'exclusió de l'MAH en l'avaluació de l'evidència es considera un risc significatiu per a la seva responsabilitat legal i les seves responsabilitats reguladores. La solució suggerida per la indústria seria garantir que l'MAH sigui consultat adequadament abans que es sol·liciti una variació en l'etiquetatge.

---

4. Conclusions i Perspectives

La indústria innovadora veu la revisió de la GPL com una oportunitat única per enfortir un sistema que ja és robust i predictible, però que ha de millorar la velocitat, l'agilitat i l'eficiència.

• L'informe subratlla que la lentitud i la complexitat del marc regulador de la UE són una causa fonamental de la bretxa competitiva emergent, tal com es reconeix en informes externs.
• Els canvis proposats com el Regulatory Sandbox tenen un impacte positiu anticipat en l'agilitat i la preparació per al futur.
• Els efectes negatius se centren en les propostes que podrien crear més obstacles, com la manca de reconeixement de l'ús àgil de múltiples tipus d'evidència (RWD/RWE) de manera equilibrada i la no implicació adequada de l'MAH en els canvis d'etiquetatge imposats.
• Les negociacions a tres bandes (Comissió, Parlament i Consell) van començar el juny de 2025, i els responsables polítics no han de perdre l'oportunitat d'abordar les llacunes actuals i evitar noves traves legislatives.

Limitació: Cal destacar que les avaluacions realitzades són subjectives i es basen exclusivament en el punt de vista de la indústria innovadora. A més, algunes posicions legislatives (com la del Consell) no estaven disponibles en el moment de la realització de l'estudi.

PS. Més detalls aquí.

Robert Doisneau. 

C'est dur la rentrée

1950

Els que mouen els fils (sense que ningú se n'adoni) (10)

Unpacking Private Equity Investments In Drug Industry Third-Party Entities 

L'article "Unpacking Private Equity Investments In Drug Industry Third-Party Entities" analitza la presència creixent del capital privat (PE, per les sigles en anglès) en entitats terceres de la indústria farmacèutica, com ara les organitzacions de recerca per contracte (CROs) i les organitzacions de desenvolupament i fabricació per contracte (CDMOs). L'objectiu de l'article és examinar els efectes potencials d'aquesta tendència en el desenvolupament de medicaments, la producció, la regulació i l'accés.

Escala i Enfocament de les Inversions del Capital Privat

El valor global de les transaccions de capital privat en el sector sanitari el 2024 va ser rècord. Dins d'aquesta xifra, els serveis biofarmacèutics i relacionats van representar uns 29.000 milions de dòlars, aproximadament una quarta part del total.

A diferència de les empreses de capital de risc (VC), que inverteixen en la investigació i el desenvolupament biofarmacèutic en etapes primerenques, les empreses de capital privat se centren en les etapes mitjanes i finals del desenvolupament de fàrmacs. Gran part d'aquest finançament es dirigeix a CROs, que dissenyen i gestionen assajos clínics, ajuden a navegar pels requisits reguladors complexos i escalen les operacions d'assaig, i a CDMOs, que assisteixen en la formulació de fàrmacs, l'escalada de la producció i la fabricació comercial.

Aquestes entitats són atractives per al capital privat per diverses raons:

• Demanda Sostinguda: Les empreses farmacèutiques externalitzen cada vegada més la recerca, el desenvolupament i la fabricació per reduir costos fixos i accedir a l'experiència especialitzada.
• Fragmentació del Mercat: El mercat de CDMOs és particularment fragmentat, cosa que ofereix nombroses oportunitats per a les estratègies de consolidació buy-and-build (comprar i construir) per part dels patrocinadors de PE.
• Capacitats de Nínxol d'Alt Valor: Molts CDMOs s'han expandit per oferir serveis integrals i produeixen fàrmacs biològics complexos (com teràpies gèniques i cel·lulars) que representen una part creixent de la cartera de productes farmacèutics.
• Resiliència de la Cadena de Subministrament (Nearshoring): Les CDMOs són fonamentals per a les estratègies de nearshoring (apropar la producció als mercats clau), una tendència que busca reduir els riscos de la cadena de subministrament exposats durant la pandèmia.

Beneficis i Riscos per a la Salut Pública

Si bé la participació del capital privat pot promoure l'eficiència, les economies d'escala i la innovació (com la digitalització i la integració de la intel·ligència artificial), també planteja preocupacions significatives per a la salut pública.

Beneficis (Capacitat i Innovació):

• Les inversions de PE poden impulsar l'expansió ràpida de la capacitat, cosa que va ser evident durant la pandèmia de COVID-19. Per exemple, el capital privat va finançar ràpides expansions com l'adquisició de Parexel per part d'EQT i Goldman Sachs per 8.500 milions de dòlars.
• Aquestes inversions són particularment valuoses per afrontar la demanda creixent de teràpies d'alt volum, com els agonistes de GLP-1, que actualment estan tensant la capacitat dels CDMOs.

Riscos (Estabilitat, Competència i Integritat):

1. Inestabilitat i Sostenibilitat: L'enfocament a curt termini del PE, amb terminis d'inversió típics de tres a set anys, pot generar inestabilitat. Aquesta inestabilitat pot resultar en un creixement ràpid seguit de tancaments abruptes de les instal·lacions, cosa que soscava la continuïtat i la capacitat sostinguda necessària en el sector. També hi ha el risc que les empreses amb suport de PE desviïn la producció de fàrmacs socialment essencials però menys rendibles, cosa que podria agreujar les escassetats.
2. Risc de Competència: La consolidació del mercat de CROs i CDMOs mitjançant estratègies roll-up podria limitar les opcions per a les empreses farmacèutiques més petites i augmentar la pressió sobre els preus, fins i tot si s'aconsegueixen eficiències a curt termini.
3. Integritat dels Assajos Clínics i Conflictes d'Interessos: La bretxa entre els terminis d'inversió de PE (curts) i el temps necessari per als assajos clínics de la Fase III (gairebé quatre anys) pot prioritzar la velocitat i la rendibilitat sobre el rigor clínic. A més, les empreses de PE controlen moltes de les Juntes de Revisió Institucional (IRBs), que s'encarreguen de la supervisió ètica dels assajos. Aquest solapament de funcions—on les empreses amb interessos financers en els assajos també fan l'avaluació ètica—genera seriosos conflictes d'interessos.

Consideracions Polítiques

L'article conclou que cal una estratègia multifacètica per protegir la salut pública i garantir que la rendibilitat no es produeixi a costa de la resiliència de la cadena de subministrament i la sostenibilitat. Les propostes de política inclouen:

• Transparència: Exigir als contractistes d'ingredients farmacèutics actius (API) que revelin les seves estructures de propietat, ja que les estructures opaques poden amagar una propietat dispersa o offshore.
• Supervisió Antitrust: Els responsables polítics haurien d'examinar de prop les estratègies roll-up en els mercats de CRO i CDMO, i les fusions que resulten en entitats "crítiques sistèmicament" haurien de ser subjectes a una supervisió millorada.
• Integritat dels Assajos: Es podria considerar prohibir que les empreses amb interessos financers en IRBs gestionin o duguin a terme assajos revisats per aquestes mateixes juntes.
• Alineació d'Incentius: Establir salvaguardes de salut pública mitjançant llicències i aprovacions reguladores que vinculin els incentius a punts de referència clars per a la integritat de les dades i l'estabilitat de la força laboral.

Redefinint l'obesitat (2)

Adelgazar a cualquier precio 

El llibre "Adelgazar a cualquier precio" de Johann Hari és una exploració profunda dels nous fàrmacs per a aprimar com l'Ozempic, combinant la seva experiència personal, la investigació científica sobre l'obesitat i els efectes de la indústria alimentària.

Context i Motivació

L'autor, Johann Hari, explica que va començar a utilitzar Ozempic després de constatar el seu propi problema de pes i salut, i en veure que molta gent en la seva esfera social s'havia aprimat ràpidament gràcies a aquests fàrmacs. Aquesta decisió va ser profundament influenciada per la mort prematura de la seva amiga Hannah, que va morir als quaranta anys a causa de complicacions relacionades amb l'obesitat,. Hari es va adonar que la seva pròpia salut estava en perill a causa del seu IMC (índex de massa corporal) i els antecedents familiars de malalties cardíaques.

El Mecanisme dels Fàrmacs (Capítol 1)

L'Ozempic (semaglutida) i els seus successors (com el Mounjaro) funcionen manipulant l'hormona pèptid similar al glucagó tipus 1 (GLP-1), que es troba a l'intestí i al cervell,. El descobriment es remunta als anys 80, quan es va identificar que el GLP-1 estimulava la creació d'insulina. Un descobriment clau va ser que el verí del monstre de Gila contenia una versió de GLP-1 que durava hores en el cos, a diferència de la versió humana, que es degrada en minuts. Això va permetre a les farmacèutiques crear agonistes del GLP-1 (com el Wegovy) que romanen actius durant tota una setmana. Aquests fàrmacs no només ajuden a controlar la diabetis, sinó que provoquen una pèrdua de pes mitjana del 15% en adults obesos.

Hari experimenta directament els efectes: una reducció del 80% de la gana i un sentit de sacietat extrema que fa que la ingesta de grans quantitats de menjar sigui "inassumible".

Les Causes de l'Obesitat (Capítols 2 i 3)

El llibre subratlla que l'augment de l'obesitat des dels anys 70 no es deu a un canvi genètic ni a una pèrdua de "força de voluntat", sinó a la transformació radical del sistema alimentari.

1. Menjar Ultraprocessat: L'obesitat és un "problema artificial" causat per aliments d'alta densitat energètica que normalment no existeixen a la natura. Aquests aliments, sovint anomenats "menjar Frankenstein", estan dissenyats per ser altament addictius mitjançant combinacions perfectes de sucre, greix i sal.
2. Erosió de la Sacietat: Aquest tipus de menjar processat erosiona sistemàticament la sensació de sacietat de set maneres, incloent-hi el fet que es mastega menys (el fre contra l'excés de menjar),, el xoc entre els nivells de sucre en sang, i la manca de proteïnes i fibra, que fa que el cos ens demani menjar més per obtenir els nutrients essencials.
3. El Cas del Cheesecake Park: Els experiments amb rates (al "Cheesecake Park") demostren que, un cop exposades a dietes riques en greix i sucre (com pastissos de formatge i Snickers), perden la capacitat de controlar la seva ingesta i fins i tot "prefereixen morir de gana a menjar el menjar d'abans" quan se'ls retira el menjar escombraria,. Hari argumenta que prendre Ozempic és una "solució artificial per a un problema artificial".

Riscos i Beneficis (Capítols 4 i 5)

Hari analitza la balança entre els riscos de l'obesitat i els riscos dels nous fàrmacs:

• Riscos de l'Obesitat: La biologia lluita per defensar el pes adquirit (la "marca fixa adquirida"). L'obesitat contribueix a unes dues-centes malalties i crea un estat d'inflamació crònica que augmenta el risc de patir diabetis tipus 2 (una de les principals causes de ceguesa i amputacions), malalties cardíaques i càncer,,. Les dades sobre la cirurgia bariàtrica suggereixen que revertir l'obesitat pot reduir la probabilitat de morir per qualsevol causa en un 40% en set anys.
• Riscos dels Fàrmacs: Hari revisa la història de fàrmacs fallits (com el Fen-Phen),, per emfatitzar la necessitat de cautela sobre els efectes a llarg termini. Els riscos potencials associats als fàrmacs inclouen: un possible augment del risc de càncer de tiroide (segons un estudi francès), pancreatitis, gastroparesis (paràlisi de l'estómac), i la pèrdua de massa muscular (sarcopènia),. L'EMA també va emetre una alerta de seguretat sobre el possible augment d'ideacions suïcides.

El Fracàs de la Dieta i l'Exercici (Capítol 6)

L'autor explica que les dietes fracassen a llarg termini perquè el cos contraataca amb mecanismes biològics potents, alentint el metabolisme i augmentant la fam per defensar el seu "nou" pes,. Això fa que mantenir la pèrdua de pes sigui "d'una dificultat atroç". Hari constata que l'exercici és fonamental per a la salut, prevenint malalties i allargant la vida, però rarament provoca una pèrdua de pes substancial perquè una mala dieta anul·la l'esforç calòric,.

Efectes Psicològics i Addicció (Capítols 7 i 8)

En actuar sobre el cervell, l'Ozempic pot afectar els sistemes de recompensa,. Estudis amb rates suggereixen que els fàrmacs GLP-1 redueixen l'impuls de buscar recompenses nocives, mostrant efectes positius en el consum d'alcohol, heroïna i cocaïna,,.

No obstant això, aquesta reducció de la "recompensa" pot ser problemàtica per a les persones que utilitzen el menjar com a mecanisme per calmar l'estrès o emocions negatives,. La pèrdua de la capacitat d'autoconsol a través del menjar pot portar a una "transferència d'addiccions" (com l'alcoholisme o les compres compulsives) o a una depressió severa, un efecte observat en una minoria de pacients de cirurgia bariàtrica.

Hari reflexiona que l'obesitat pot oferir beneficis psicològics, com ara la protecció sexual o el control d'impulsos autodestructius, que desapareixen amb l'aprimament.

Estigma i Positivitat Corporal (Capítols 10 i 11)

L'autor tem que l'augment dels fàrmacs reverteixi els avenços de la "positivitat corporal" i augmenti la pressió per ser prim,. El risc més gran és l'ús d'aquests fàrmacs per part de joves amb trastorns alimentaris, proporcionant-los una eina d'autodestrucció molt més potent.

Hari s'enfronta a l'argument del moviment Fat Pride, que afirma que l'obesitat no és inherentment nociva i que l'estigma n'és la veritable causa de la malaltia. L'autor conclou que l'estigma és cruel i contraproduent (ja que provoca més estrès i més menjar), però insisteix que les dades científiques de l'aprimament (per cirurgia o fàrmacs) demostren que l'obesitat sí que causa danys físics,.

La Via Japonesa (Capítol 12 i Conclusió)

Hari proposa una "tercera via" per a la crisi d'obesitat: canviar l'entorn alimentari per fer-lo menys "obesogènic". Es fixa en el Japó, l'únic país ric sense una crisi d'obesitat massiva (només el 4,5% de la població és obesa).

La raó no és genètica, sinó cultural i política:

1. Dieta de Sacietat: La dieta tradicional japonesa es basa en petites racions, gran varietat d'ingredients (de 60 a 65 per àpat) i aliments frescos (peix, verdures, fermentats) que promouen la sacietat,,.
2. Educació Nutricional: Les escoles japoneses tenen nutricionistes (per llei) i els nens aprenen què és un àpat equilibrat menjant menjar saludable preparat a l'escola i aprenent a menjar només fins a estar plens al 80%,,,.
3. Polítiques Sanitàries: El Japó aplica la "llei metabo", que exigeix a les empreses monitoritzar el pes i la cintura dels seus empleats.

Hari conclou que, si bé els fàrmacs poden salvar vides avui (especialment si es tornen barats, escenari 4), la lluita real ha de ser per crear una cultura que no forci la gent a triar entre l'obesitat i la medicació de per vida,. L'exemple de la desaparició del tabaquisme a Occident en una generació demostra que un canvi cultural massiu és possible.

La salut dels europeus

State of Health in the EU, Synthesis Report 2025 

L'informe "State of Health in the EU, Synthesis Report 2025: Health Policy Reform Trends in the EU" és una avaluació exhaustiva i comparativa de les tendències de reforma en els sistemes de salut dels Estats membres de la Unió Europea (UE), més Noruega i Islàndia. Aquesta publicació biennal, finançada pel Programa EU4Health de la Comissió Europea i elaborada en col·laboració amb l'OCDE i l'Observatori Europeu de Sistemes i Polítiques de Salut, busca enfortir la base d'evidència per a polítiques sanitàries més efectives, accessibles i resilients.

L'informe s'estructura al voltant de quatre grans àrees de reforma que aborden els reptes interrelacionats que afronten els sistemes sanitaris a causa dels canvis epidemiològics, demogràfics i tecnològics.

Part 1: Tendències de Reforma Clau

La primera part analitza les tendències de reforma i les respostes polítiques al voltant de quatre temes prioritaris que sorgeixen dels 29 Perfils de Salut per País de 2025.

1. Intensificació de la Prevenció de Malalties No Transmissibles (MNT)

Les Malalties No Transmissibles (MNT), com el càncer, les malalties cardiovasculars, la diabetis i les malalties respiratòries cròniques, són la principal causa de morbiditat i mortalitat prevenible a la UE.

• Impacte: El 2022, es van perdre aproximadament 2,4 milions d'anys de vida productiva potencials a la UE a causa de la mortalitat prematura per MNT entre la població en edat de treballar. L'anàlisi exploratòria suggereix que prevenir totes les morts per MNT en aquesta població podria mitigar la reducció esperada de la força laboral en un 12% entre 2022 i 2040.
• Factors de Risc: Els factors de risc conductuals (dieta poc saludable, consum de tabac i alcohol nociu) van ser responsables d'aproximadament una quarta part de totes les morts a la UE el 2021. L'obesitat afectava el 15% dels adults, mentre que menys d'un terç dels adults (31%) feia activitat física més de tres vegades per setmana. L'obesitat és més d'un 50% més prevalent entre els adults amb nivells d'educació baixos que entre aquells amb nivells alts (17% vs. 11%).
• Resposta Política: Els Estats membres estan reforçant les polítiques de salut pública multisectorials, incloent-hi la fiscalitat i les regulacions dirigides al tabac, l'alcohol, l'obesitat i la inactivitat física. El finançament de la UE, com el Programa EU4Health, recolza estratègies com la iniciativa Healthier Together.

2. Enfortiment de l'Atenció Primària

L'atenció primària és la primera línia de contacte amb el sistema de salut. No obstant això, s'enfronta a l'augment de la demanda a causa de l'envelliment de la població i l'escassetat de la força laboral; només un de cada cinc metges a la UE són metges de capçalera (GP).

• Necessitats no satisfetes: Al voltant del 3% dels adults a la UE van reportar necessitats no satisfetes d'atenció primària el 2024.
• Eficiència: Els països que destinen més despesa per capita a l'atenció primària tendeixen a tenir taxes més baixes d'ingressos hospitalaris evitables per malalties cròniques com la diabetis.
• Reformes: Les reformes estan dirigides a atraure i retenir personal mitjançant incentius financers i no financers, expandint els programes de formació i utilitzant equips multidisciplinaris per a nous models d'atenció, com l'expansió del paper d'infermeres i farmacèutics. L'objectiu és transformar l'atenció primària en un sistema més integrat i centrat en el pacient.

3. Acceleració de l'Adopció de la Salut Digital

La pandèmia de COVID-19 va actuar com a catalitzador de la transformació digital.

• Infraestructura i Inversió: La inversió en tecnologies de la informació i comunicació (TIC) sanitàries ha augmentat de mitjana un 29% a la UE en comparació amb el període anterior a la pandèmia. Tots els Estats membres han establert alguna forma d'accés a registres de salut electrònics (EHR).
• Marc Legal: Aquests esforços estan ancorats en el Reglament del European Health Data Space (EHDS) i l'AI Act, amb l'objectiu de garantir l'accés universal als EHRs i la interoperabilitat. S'estima que la implementació de l'EHDS estalviarà a l'economia de la UE uns 11 mil milions d'euros en 10 anys.
• Desigualtats en l'Ús: Tot i la disponibilitat generalitzada, l'ús efectiu dels EHRs en línia és limitat, amb una mitjana del 28% de la població de la UE accedint-hi. Aquesta adopció és desigual; només el 17% de les persones amb nivells d'educació baixos hi accedeixen, enfront del 40% de les que tenen educació superior.

4. Promoció de l'Accés Assequible a Productes Farmacèutics i Innovació

L'accés assequible als productes farmacèutics és un repte creixent a causa dels alts preus de les noves teràpies.

• Finançament i Despesa: La despesa per capita en productes farmacèutics minoristes a la UE va ser de 510 € de mitjana el 2023. Aproximadament el 35,5% de la despesa en productes farmacèutics ambulatoris es va pagar directament de la butxaca (OOP).
• Accés i Retards: Dels medicaments aprovats centralment per la UE entre 2020 i 2023, només el 46% estaven disponibles per a reemborsament a principis de 2025. El temps mitjà fins al reemborsament va ser de 578 dies després de l'autorització de comercialització.
• Estratègies de Reforma: Els Estats membres estan duent a terme reformes per expandir la cobertura pública i reduir els pagaments OOP, accelerar l'accés a teràpies innovadores, i promoure l'ús de genèrics i biosimilars. La quota de genèrics va augmentar al 51% del volum de vendes el 2023.
• Innovació: L'informe destaca la importància de la inversió en R+D farmacèutica per impulsar la innovació i el creixement econòmic de la UE.

Conclusió de l'Informe

Les reformes empreses pels Estats membres de la UE, recolzades pels instruments de la UE (com EU4Health, RRF, i la legislació com l'EHDS), prometen un triple dividend: millora dels resultats de salut de la població, major sostenibilitat financera a través de la prevenció i guanys d'eficiència, i beneficis econòmics significatius derivats de l'augment de la productivitat laboral i el creixement impulsat per la innovació.

Part 2: Resums per País

La segona part de l'informe proporciona resums d'una pàgina dels resultats clau de cadascun dels 29 Perfils de Salut per País, destacant la situació de salut, el rendiment dels sistemes sanitaris (efectivitat, accessibilitat i resiliència) i les polítiques farmacèutiques de cada país.

Espanya destaca com a país té una de les esperances de vida més altes de la Unió Europea, assolint els 84 anys el 2024. Malgrat aquest èxit, les malalties cardiovasculars i el càncer continuen sent els principals factors de discapacitat i morbiditat.

A continuació es detallen els aspectes clau del sistema de salut espanyol segons els documents:

1. Finançament i despesa sanitària

• Despesa en relació al PIB: El 2023, Espanya va dedicar el 9,2% del seu PIB a la sanitat, una xifra lleugerament inferior a la mitjana de la UE (10%).
• Despesa per càpita: Tot i que ha crescut en l'última dècada, es manté aproximadament un 20% per sota de la mitjana europea.
• Costos directes (Out-of-pocket): El pes de les despeses que paguen directament les llars és del 21%, un percentatge notablement superior a la mitjana de la UE (16%).

2. Fortaleses: Atenció primària i confiança

• L'atenció primària és un dels pilars del sistema, rebent la part més gran del finançament en l'àmbit ambulatori.
• Aquesta robustesa es tradueix en baixes taxes d'hospitalització per condicions cròniques com la diabetis o la insuficiència cardíaca.
• Els pacients mostren un alt nivell de confiança en el sistema nacional de salut, valorant especialment la seva qualitat i el fet que estigui centrat en el pacient.

3. Reptes d'accessibilitat i personal

• Bretxes de cobertura: Les necessitats no cobertes són baixes en general, però són altes en l'atenció dental per a les persones amb rendes baixes, i l'atenció òptica no està inclosa en el paquet públic.
• Mancança de professionals: Existeixen dificultats per cobrir places mèdiques en zones rurals i remotes, a més d'una preocupació creixent pel futur de l'atenció primària.
• Envelliment de la plantilla: El perfil demogràfic dels metges és un repte, ja que el 43% dels professionals tenien 55 anys o més el 2022.

4. Sector farmacèutic i innovació

• La despesa per càpita en fàrmacs minoristes és un 7% inferior a la mitjana de la UE.
• Tot i que el temps d'accés a nous medicaments és més llarg que la mitjana europea, la cobertura pública d'aquestes innovacions és un 50% superior.
• S'espera que noves reformes legislatives ajudin a escurçar els terminis d'accés a les teràpies innovadores.

Robert Doisneau 

Georges Brassens et le clochard, métro Glacière 

1953 Paris

Les diferències de riquesa al món

World Inequality Report 2026 

L'informe World Inequality Report 2026 (WIR 2026), coordinat per Lucas Chancel, Ricardo Gómez-Carrera, Rowaida Moshrif i Thomas Piketty, i amb contribucions de més de 200 investigadors, proporciona una anàlisi exhaustiva de la desigualtat global en diverses dimensions, incloent-hi la renda, la riquesa, el gènere, el clima, i l'estructura política. L'objectiu de l'informe és oferir dades detallades per alimentar el debat democràtic i proporcionar un marc per a futures polítiques.

A continuació, es resumeixen detalladament els punts clau de l'informe:

1. Desigualtat Econòmica Global: Renda i Riquesa

La desigualtat global es manté a nivells extrems i continua sent una característica persistent del sistema econòmic modern.

• Concentració Extrema: L'1% més ric de la població mundial capta avui el 20% de la renda total i posseeix el 37% de la riquesa global.
• La Cúspide de la Riquesa: El 10% més ric de la població mundial capta el 53% de la renda global total i posseeix el 75% de tota la riquesa. En contrast, la meitat més pobra (el 50% inferior) capta menys del 10% (concretament el 8%) de la renda global i posseeix amb prou feines el 2% de tota la riquesa.
• Concentració Accelerada: La riquesa de multimilionaris i centimilionaris (el 0,001% més ric) ha crescut aproximadament un 8% anual des dels anys noranta, gairebé el doble de la taxa de creixement experimentada per la meitat més pobra de la població. Aquest grup ultra-ric (menys de 60.000 individus) controla avui tres vegades més riquesa que la meitat de la humanitat combinada.
• Riquesa Pública vs. Privada: Gairebé tot l'augment de la riquesa global s'ha concentrat en mans privades des del 1995. La riquesa privada va créixer significativament, mentre que la riquesa pública es va estancar al voltant del 80-90% de la renda mundial o va esdevenir negativa en algunes regions, com Amèrica del Nord i Oceania.

2. Desigualtat Regional

La desigualtat roman molt marcada tant entre regions com dins d'elles.

• Divisió Nord-Sud: Les regions amb ingressos més alts, com Amèrica del Nord i Oceania i Europa, concentren una petita part de la població mundial, mentre que les regions més poblades, com el Sud i Sud-est d'Àsia i l'Àfrica Subsahariana, tenen els ingressos mitjans més baixos. La persona mitjana a Amèrica del Nord i Oceania guanya al voltant de tretze vegades més que la persona mitjana a l'Àfrica Subsahariana.
• Inequitat Interna: La desigualtat de la riquesa és molt més gran que la desigualtat de la renda a l'interior de gairebé totes les regions. A totes les regions excepte Europa, l'1% més ric de la població rep més renda que tota la meitat inferior (el 50% més pobre) combinada.

3. Desigualtat de Gènere

La paritat de gènere continua sent una meta llunyana, tot i que l'educació ha mostrat progressos.

• Ingressos i Treball No Remunerat: Les dones capten actualment poc més d'una quarta part del total dels ingressos laborals mundials (un 28,2% el 2025). Si s'inclou el treball domèstic i de cures no remunerat, que realitzen majoritàriament les dones, aquestes treballen més hores setmanals que els homes a totes les regions (una mitjana de 53 hores per a les dones enfront de 43 per als homes a nivell global).
• Bretxa Salarial Real: Quan es té en compte el treball no remunerat, les dones guanyen només al voltant d'un terç (el 32%) del que guanyen els homes per hora de treball.

4. Desigualtat Climàtica

La crisi climàtica està profundament lligada a la concentració de riquesa, i els costos recauen desproporcionadament en els més pobres.

• Emissions per Propietat de Capital: L'informe introdueix una perspectiva basada en la propietat de capital: el 10% més ric de la població mundial és responsable del 77% de les emissions globals associades a la propietat de capital privat.
• Vulnerabilitat Inversa: El 50% més pobre de la població contribueix només amb el 3% de les emissions basades en la propietat. No obstant això, aquest grup suportarà al voltant del 75% de les pèrdues d'ingressos relatives globals causades pels danys climàtics.

5. El Sistema Financer Global i el "Privilegi Exorbitant"

El sistema financer internacional perpetua la desigualtat entre països.

• Transferència de Renda Sud-Nord: El que es va anomenar el "privilegi exorbitant" dels Estats Units s'ha expandit a un privilegi estructural de les nacions riques. Anualment, aproximadament l'1% del PIB mundial (unes tres vegades més que l'ajuda al desenvolupament) flueix des de les nacions més pobres a les més riques mitjançant transferències netes d'ingressos estrangers (rendiments excessius).
• Conseqüències: Això restringeix la capacitat fiscal dels països en desenvolupament per invertir en serveis essencials com l'educació i la sanitat, i augmenta la desigualtat dins dels països.

6. Fiscalitat Progressiva i Solucions

La desigualtat és una "elecció política", i les polítiques públiques poden revertir-la.

• Regressivitat al Cim: Els sistemes fiscals fallen a la part superior de la distribució: els tipus impositius efectius cauen dràsticament per als multimilionaris i centimilionaris, fent-los pagar proporcionalment menys que la majoria de la població.
• Taxa Mínima Global sobre la Riquesa: L'informe promou la implementació d'una taxa mínima de riquesa per restaurar la progressivitat fiscal. Una taxa global moderada del 3% sobre centimilionaris i multimilionaris podria generar entre el 0,45% i l'1,11% del PIB mundial anualment. Aquests ingressos podrien finançar inversions transformadores en educació, sanitat i adaptació climàtica, i fins i tot podrien duplicar el pressupost d'educació pública als països d'ingressos baixos i mitjans.
• Redistribució: La redistribució a través d'impostos i, especialment, transferències (pensions, beneficis socials) redueix la desigualtat a totes les regions. Les transferències representen la majoria de la reducció de la desigualtat, sovint més del 90%, mentre que els impostos per si sols sovint tenen un impacte mínim o fins i tot regressiu en alguns contextos.

7. Fractures Polítiques i Democràcia

La desigualtat econòmica està remodelant la política democràtica i debilitant les coalicions redistributives.

• Fragmentació Política: La representació de la classe treballadora als parlaments és baixa i ha disminuït.
• Elits Múltiples: A les democràcies occidentals, s'ha produït una desconnexió entre la renda i l'educació com a factors de vot: els votants amb més estudis es desplacen cap a l'esquerra ("esquerra brahmin"), mentre que els votants amb ingressos alts romanen alineats amb la dreta ("dreta mercantil").
• Divisions Territorials: La geografia ha ressorgit com un eix de conflicte central, amb polarització creixent entre els centres metropolitans i les perifèries rurals. Aquesta divisió fragmenta els votants de la classe treballadora i complica la formació de coalicions per a la reforma redistributiva. La capacitat explicativa de la "classe geosocial" (combinació d'estatus socioeconòmic i ubicació territorial) és avui més gran que mai.

PS. Sobre Piketty.

El llibre més famós de Thomas Piketty sobre aquest tema és "El capital al segle XXI" (Le Capital au XXIe siècle), publicat originalment el 2013.

Aquesta obra es va convertir en un fenomen mundial perquè analitza dades de més de 250 anys per explicar com es distribueix la riquesa i per què la desigualtat tendeix a créixer en les economies capitalistes.

Idees clau del llibre

• La fórmula $r>g$: Piketty sosté que quan la taxa de rendiment del capital ($r$) és superior a la taxa de creixement econòmic ($g$), la riquesa heretada creix més ràpid que la producció i els salaris. Això porta inevitablement a una concentració extrema de la riquesa en mans d'uns pocs.

• Retorn al "capitalisme de rendistes": L'autor adverteix que estem tornant a una estructura de desigualtat similar a la del segle XIX, on el patrimoni heretat té més pes que el treball o el mèrit personal.

• Propostes de solució: Per frenar aquesta tendència, Piketty proposa mesures com un impost progressiu global sobre el capital i una major transparència financera internacional.

Altres llibres rellevants de l'autor

Si t'interessa aprofundir en el seu pensament, Piketty ha continuat explorant aquests temes en obres posteriors:

1. "Capital i ideologia" (2019): Una continuació molt més extensa on analitza com les societats han justificat la desigualtat al llarg de la història a través de sistemes ideològics i polítics.

2. "Una breu història de la igualtat" (2021): Una síntesi més accessible que repassa l'evolució cap a una major igualtat des de finals del segle XVIII i proposa vies per continuar aquest progrés.

3. "L'economia de les desigualtats": Un llibre anterior i més breu on ja introduïa les bases de l'anàlisi econòmica sobre la distribució de la renda. 

Com que el llibre de Thomas Piketty va tenir un impacte tan gran, van sorgir ràpidament diverses obres i autors que en qüestionen les premisses, les dades i les conclusions.

El llibre més directe i conegut que s'oposa a les seves tesis és:

1. "Anti-Piketty: Capital for the 21st Century"

Aquesta és una obra col·lectiva editada per Jean-Philippe Delsol, Nicolas Lecaussin i Emmanuel Martin. Reuneix assajos de més de 20 economistes i acadèmics d'arreu del món.

• L'argument principal: Acusen Piketty d'utilitzar dades esbiaixades o incompletes i de tenir una visió massa "apocalíptica".

• Crítica al capital: Argumenten que Piketty barreja conceptes: posa en el mateix sac el capital productiu (màquines, empreses) amb el capital immobiliari (habitatges), cosa que distorsiona la seva fórmula $r > g$.

2. "Anti-Piketty" de Juan Ramón Rallo

En l'àmbit hispànic, l'economista liberal Juan Ramón Rallo va escriure una refutació molt detallada titulada precisament Anti-Piketty.

• Punts clau: Rallo sosté que la desigualtat no és un problema per se si els nivells de vida de tothom pugen. També argumenta que Piketty ignora el paper crucial de l'emprenedoria i el risc: el capital no genera rendibilitat de manera "automàtica", sinó que requereix una gestió que pot fracassar.

3. Altres autors i llibres crítics

A banda d'aquests llibres directes, hi ha acadèmics de renom que han publicat crítiques de pes:

• Deirdre McCloskey ("Bourgeois Equality"): Critica Piketty per centrar-se només en la riquesa material i oblidar que el gran salt de la humanitat des del segle XVIII no ha vingut de l'acumulació de capital, sinó de les idees i la innovació.

• Acemoglu i Robinson ("Why Nations Fail"): Aquests autors argumenten que la desigualtat no depèn d'una "llei natural del capitalisme" ($r > g$), sinó de les institucions (lleis, polítiques, corrupció). Segons ells, si les institucions són inclusives, el sistema tendeix a l'equilibri.

• Chris Giles (Financial Times): No és un llibre, però és una de les crítiques més famoses. Giles va publicar una investigació on afirmava que les dades de Piketty sobre el Regne Unit i Suècia tenien errors de càlcul significatius que podrien invalidar part de la seva tesi.

Un disbarat rere l'altre (31)

Ha acabat l'any 2025 i no s'ha aprovat la llei dels instruments de provisió del sistema públic de serveis sanitaris. El febrer passat tot es va quedar simplement en una memòria preliminar i va passar a l'oblit i ni tant sols va arribar cap avantprojecte al Parlament.

Cal recordar que tots els contractes del Catsalut amb proveïdors sanitaris pengen d'un fil molt prim que ja ha caducat. La Sindicatura de Comptes ho va explicar al seu informe. Va dir:

S’ha d’indicar que el literal de la disposició transitòria primera de la Llei 5/2020, del 29 d’abril, de mesures fiscals, financeres, administratives i del sector públic i de creació de l’impost sobre les instal·lacions que incideixen en el medi ambient, indica:

“2. Fins a l’entrada en vigor de la llei reguladora de les formes de gestió no contractuals en matèria de salut, es mantenen els actuals convenis, contractes i concerts per a la provisió de serveis sanitaris d’internament, d’atenció primària, d’atenció sociosanitària, d’atenció a la salut mental i d’atenció a les drogodependències.”

Aquesta disposició transitòria porta la seva causa en la disposició final segona de la mateixa Llei, que estableix la revisió del marc legal regulador de les formes de gestió no contractuals en matèria de prestació de serveis socials i sanitaris, indicant expressament que “el Govern ha d’aprovar, en el termini de dos anys, un projecte de llei per a establir el marc regulador de la gestió concertada de naturalesa no contractual per a la prestació de serveis sanitaris”. Per tant, la finalitat clara i explicitada en el seu moment era evitar que mentre es tramitava aquesta nova llei es poguessin establir nous convenis que, d’acord amb la normativa vigent podrien tenir una durada màxima de 10 anys, amb la qual cosa s’endarreria l’aplicació de la nova llei fins a la finalització d’aquests convenis.

 I la Llei ho diu clar, el govern tenia 2 anys per aprovar-la. L'abril de 2022 s'acabava el termini i som al 2026 i el més calent és a l'aigüera. En una empresa quan hom no fa la feina se li pot donar una altra oportunitat abans d'acomiadar-lo, però en aquest cas ja podem dir al govern que han passat gairebé 4 anys i res de res.

I després la Sindicatura diu que calia fer un contracte programa amb l'ICS i res de res. Fa anys que no n'hi ha cap. I si no es fa cas a la Sindicatura, perquè existeix?

Les lleis es fan presumptament per complir-les, però aquí les modifiquem per deixar de complir-les i alhora les tornem a incomplir després de modificades. En Quim Masferrer preguntaria, quina nota poseu a un govern i altre govern que fa això? 

El temps passa i la degradació institucional i els disbarats creixen. On és el límit?

PS. Cal recordar que a partir d'avui el Pressupost públic segueix sent el del 2023, i que el partit que governa hi va votar en contra. Té algun sentit això?

El món de demà

 The World Ahead 2026

Aquest és el resum detallat de l'informe "The World Ahead 2026", organitzat per temes principals:

Geopolítica i Lideratge Global

La Fi de les Potències Emergents i l'Ordre Estancat: L'era de les potències emergents, que va definir la geopolítica moderna, està finalitzant, marcant un canvi global cap a l'esclerosi. Les condicions que van permetre l'ascens de les grans potències —alta productivitat, poblacions creixents i conquesta militar fàcil— s'estan esgotant. La productivitat global s'alenteix, gairebé dos terços de la humanitat viuen en països amb taxes de natalitat inferiors al nivell de reemplaçament, i la població mundial podria començar a caure en la dècada de 2050.

Estats Units: L'any 2026 marca el 250è aniversari d'Amèrica,. Els Estats Units continuen sent un país profundament polaritzat. Si Donald Trump torna a la presidència, es preveu que les polítiques passin a ser transaccionals i unilateralistes. Un Trump reelegit podria impulsar aranzels del 10% sobre totes les importacions,,,. Un escenari optimista, però, suggereix que els tribunals podrien establir barreres de seguretat al voltant dels seus poders d'emergència. Una de les grans àrees de conflicte serà la política d'immigració, amb la possible deportació massiva i una aplicació de la llei més estricta. També es debatrà la influència política al Tribunal Suprem.

La Xina i la seva Sobèrbia: La Xina s'enfronta a una economia en desacceleració. Tot i els objectius de desenvolupament, el país es veu atrapat en un "bucle de fatalitat" (doom loop). El president Xi Jinping mostra "soberbia" (hubris) i podria utilitzar la retòrica de la Guerra Freda. La Xina aprofita la deriva geopolítica per projectar el seu poder tou (soft power). Pel que fa a Taiwan, la Xina podria exercir tàctiques de "zona grisa" o fins i tot un bloqueig per debilitar la seva economia,.

Rússia i el Recompte d'Ucraïna: La guerra a Ucraïna es preveu que continuï, amb Vladímir Putin lluitant per evitar perdre en lloc de guanyar. El patiment humà a Rússia i Ucraïna augmentarà, i es preveu que Rússia perdi permanentment territori i població. El camí cap a la pau serà llarg, especialment si Trump arriba a la presidència i trenca l'equilibri de suport a Kíev.

Orient Mitjà i Àfrica: L'Orient Mitjà es troba en un estat de canvi i estasi a causa de la paradoxa que envolta la guerra a Gaza. Es plantegen tres escenaris per al període posterior a Gaza, des d'una pau fràgil fins a un conflicte continu de baixa intensitat. La reconstrucció de Gaza i el futur polític dels palestins continuaran sent crucials. A l'Àfrica, hi ha diverses eleccions crucials previstes, incloent Senegal i Ghana. Els països africans estan sent afectats per les retallades en l'ajuda exterior (aid cuts).

Europa: Europa s'enfronta a un triple repte: finançar la defensa, donar suport a Ucraïna i fer front a la pressió dels populismes interns. En països com Alemanya, l'ascens del partit d'extrema dreta Alternativa per a Alemanya (AfD) és una preocupació. Les forces armades europees estan augmentant la despesa de defensa, ja que la UE s'està preparant per a una "autonomia estratègica".

Economia, Finances i Comerç

Economia Global i Crisi Financera: L'economia global s'enfronta a una possible crisi, amb un augment del deute públic fins a gairebé el 250% del PIB global,. La combinació de polítiques fiscals imprudents i polítiques monetàries compromeses representa un risc per a la seguretat dels mercats,.

Intel·ligència Artificial (IA): La IA, especialment la generativa, és una oportunitat única. No obstant això, s'espera que provoqui una "correcció de mercat" i la pèrdua d'ocupació, ja que substituirà els treballadors del coneixement,. La productivitat de la IA en la recerca ha disminuït malgrat l'augment de científics. L'adopció de la IA a les empreses (Enterprise AI) serà una tendència clau.

Comerç i Aranzels: Les empreses temen una onada de proteccionisme nord-americà, ja que Trump podria imposar aranzels del 10% a totes les importacions,. Això accelera el canvi de les cadenes de subministrament (supply chains) fora de la Xina. La Xina, al seu torn, busca consolidar relacions comercials estables amb els socis de l'APEC i del sud-est asiàtic per contrarestar l'amenaça aranzelària,.

Finances Digitals i Deute: El debat sobre els stablecoins es farà més intens, ja que els reguladors busquen equilibrar la innovació amb la protecció del consumidor. El dòlar nord-americà pot veure la seva seguretat a llarg termini posada a prova.

Ciència, Tecnologia i Cultura

Fàrmacs per a la Pèrdua de Pes (GLP-1): Els fàrmacs agonistes GLP-1, com Wegovy i Ozempic, conformen el sector de més ràpid creixement de la indústria farmacèutica. Es preveu que la despesa global en aquests fàrmacs arribi als 100.000 milions de dòlars anuals per al 2026. La pròxima generació serà més potent, amb versions que podrien aconseguir una pèrdua de pes del 23% i estaran disponibles en formats més fàcils (píndoles o injeccions de llarga durada),. La seva expansió global cap a mercats com la Xina i l'Índia es basarà molt en les versions genèriques.

Controvèrsies Esportives: L'eficàcia d'aquests medicaments obre la controvèrsia sobre el seu ús com a drogues milloradores del rendiment (PEDs) en esdeveniments com "The Enhanced Games".

Exploració Espacial i Robòtica: La cursa cap a la Lluna s'intensifica, amb la missió Artemis II de la NASA i les missions Chang'e 6 i 7 de la Xina, centrant-se en el pol sud lunar pels seus potencials recursos de gel d'aigua,. També s'estan desenvolupant robots humanoides, tot i que actualment són cars i limitats en les seves capacitats,.

Energia i Recursos: Les terres rares (rare earths) són crucials, i Occident busca reduir la seva dependència de la Xina en l'extracció i processament d'aquests elements per a la defensa i la tecnologia. Es projecta que l'energia geotèrmica guanyi tracció com a font d'energia, amb l'objectiu de veure una producció global de més de 500 gigawatts el 2050.

Cultura: Es preveu que el consum de vi de baix contingut alcohòlic i begudes de baixes calories augmenti. El sector dels videojocs (gaming) manté una alta despesa per part dels consumidors, i es preveu que el títol Grand Theft Auto VI sigui el llançament més valuós de la història de l'entreteniment.

i sobre Pharma, big pharma amb més detall:

Els articles clau són "Second helpings" (a la pàgina 95) i "Slimming all over the world" (a la pàgina 96).

1. Second helpings (La Pròxima Generació de Fàrmacs)

Aquest article descriu l'estat actual i futur del mercat dels fàrmacs GLP-1 (com Wegovy, Ozempic, Mounjaro i Zepbound).

• Creixement del mercat: L'interès pels fàrmacs per a la pèrdua de pes és insaciable. Es preveu que la despesa global en agonistes GLP-1 arribi als 100.000 milions de dòlars anuals (billion) per al 2026.
• Avenços Tecnològics: Els nous fàrmacs estan dissenyats per ser millors, més fàcils de prendre i duren més temps.
  • Administració: Tot i que les primeres versions eren injeccions setmanals, la propera onada inclou fàrmacs que es poden administrar diàriament per pastilla. També s'estan desenvolupant injeccions que es podrien administrar cada mes o fins i tot cada dos mesos.
  • Eficàcia: Els fàrmacs de segona generació que funcionen amb múltiples receptors demostren una eficàcia considerable. Un candidat d'Eli Lilly, un agonista de doble receptor, va aconseguir una pèrdua de pes mitjana del 16,6% després d'un any en assajos de fase tres. Una combinació de semaglutida amb cagrilintida (utilitzada setmanalment) va provocar una reducció mitjana del 23% del pes corporal després de 48 o 72 setmanes en assajos. Novo Nordisk també va aconseguir una reducció del 23% de pes en 73 setmanes amb una combinació de fàrmacs (semaglutida més semaglutida sola).
• Nous Mecanismes: Altres investigacions se centren en fàrmacs que afecten hormones que regeixen el funcionament del fetge i dels greixos.

2. Slimming all over the world (Expansió Global)

Aquest article tracta l'expansió d'aquests medicaments fora dels mercats rics i les implicacions per als països en desenvolupament.

• Mercat Global: La demanda és enorme, ja que gairebé dues cinquenes parts dels adults del món tenen sobrepès o obesitat. Aquests fàrmacs s'utilitzen per tractar tant la diabetis com l'obesitat.
• Països Clau: Les empreses farmacèutiques busquen expandir-se a grans mercats internacionals.
  • La Xina és un mercat substancial, amb aproximadament 84 milions d'adults obesos.
  • L'Índia és un altre mercat vast amb poblacions grans que pateixen obesitat i diabetis.
• El paper dels genèrics: El preu elevat dels productes de marca (com Ozempic i Wegovy) farà que les versions genèriques tinguin un paper significatiu en els països en desenvolupament. Es preveu que les versions genèriques es llançaran àmpliament a països com l'Índia i la Xina, possiblement fins i tot abans que els fàrmacs de marca estiguin disponibles per a la majoria de la població als Estats Units i Europa.

3. Injecting some controversy (L'ús de Fàrmacs en l'Esport)

L'article també destaca una gran controvèrsia que s'acosta: l'ús d'aquests fàrmacs com a drogues milloradores del rendiment (PEDs).

• Jocs Millorats: Aquests medicaments ja s'utilitzen de forma il·lícita en la comunitat de fitness i social, i la seva creixent accessibilitat i eficàcia faran que el debat sobre el seu ús s'intensifiqui. Això inclouria esdeveniments com "The Enhanced Games", un esdeveniment esportiu que permetrà als atletes utilitzar PEDs.
• Regulació: La pregunta fonamental és si els atletes que utilitzen aquests fàrmacs seran elegibles per competir als Jocs Olímpics o altres esdeveniments majors, ja que la regulació de les anomenades drogues "glamour" es torna més complexa.

PS. Articles destacats de l'any 2025 a NEJM

Occident, on vas?(14)

ATRAPADOS EN LA DISCORDIA

El llibre, titulat "Atrapados en la discordia" (Atrapats en la discòrdia), recull un debat argumentat i apassionant entre els periodistes Pilar Rahola i Tomás Alcoverro sobre les claus del conflicte entre israelians i palestins, que es va intensificar amb l'ofensiva militar a Gaza el Nadal del 2008. El debat, que va començar el 10 de març de 2009, indaga en el passat i el present del conflicte amb l'objectiu de construir solucions futures per a aquest territori enormement disputat.

Alcoverro, amb gairebé quaranta anys de residència a Beirut i una trajectòria com a reporter de guerra, i Rahola, amb més de vint anys viatjant a Israel i coneguda per la seva defensa de les llibertats i la condemna de l'antisemitisme, exposen, repliquen i discrepen sobre múltiples aspectes de la confrontació.

El llibre s'estructura en capítols que cobreixen els temes següents, a més d'una cronologia detallada del conflicte:

Temes Centrals del Debat

1. Una Terra Disputada Els autors coincideixen que es tracta d'un territori extraordinàriament petit. El futur Estat palestí somiat tindria, en el millor dels casos, només cinc mil quilòmetres quadrats a Cisjordània i tres-cents cinquanta a Gaza, una extensió minúscula que ha provocat enormes guerres. Alcoverro assenyala que Israel guanya territori palestí cada dia. Rahola destaca que és un territori disputat no només per àrabs i jueus, sinó també per potències internacionals des dels orígens del conflicte, com Rússia, Alemanya, l'Imperi Otomà, els britànics i els francesos.

• Conflictivitat existencial: Alcoverro sosté que la qüestió és de vida o mort per als palestins, que són els més vulnerables, desprotegits i dividits. Rahola ho nega, argumentant que també és una qüestió de supervivència per als jueus, que tenen en el seu "ADN identitari" l'intent d'extermini que van patir, i que des de la creació d'Israel viuen en un hostigament permanent i envoltats d'Estats que volen destruir-los.
• Responsabilitat i Nakba: Alcoverro afirma que no es pot parlar de la por dels jueus sense esmentar la por dels palestins, que viuen amb una indefensió completa, sense exèrcit que els protegeixi, enfrontant-se a un dels exèrcits més poderosos. Rahola argumenta que l'únic aliat que té el poble palestí és Israel, i que cap país àrab (Síria, Iran) els ha utilitzat com a aliat, sinó que els han utilitzat "fins a la mort". Alcoverro parla de l'èxode de gairebé 800.000 palestins el 1948, anomenat la Nakba (desastre). Rahola ho descriu com una "invenció del concepte palestí", i afirma que el problema real va néixer de les ànsies expansionistes dels líders de països com Jordània, no de la marxa dels àrabs.
• Creació d'Israel: Rahola veu la creació d'Israel com un "triomf de la llibertat", ja que atorga al poble jueu el dret internacional a existir, crea un cos democràtic en una zona sense llibertats democràtiques, i ha produït avenços científics i tecnològics. Alcoverro replica que aquest triomf és "a expenses dels palestins que estaven allà vivint" i que la creació d'Israel va ser "catastròfica" també per als jueus que vivien als països àrabs, forçats a marxar en reacció als successos de 1948.

2. Legitimitat d'Israel i Despossessió Rahola accepta que l'element colonial va contribuir a la creació del mapa d'Orient Mitjà, però afirma que Israel és l'únic Estat creat en aquella època amb "condicions històriques, memorístiques i morals per crear-se". Alcoverro insisteix que no es tracta d'una ocupació, sinó d'una "despossessió", ja que Israel ha canviat els noms dels pobles, la seva història i la seva geografia, deixant als palestins sense futur ni llars, mentre la despossessió continua cada dia. Rahola només reconeix la despossessió i la destrucció de la memòria històrica dels jueus als països àrabs, i nega la visió que Israel sigui un Estat "pervers". Recorda que Israel ha retornat territoris a canvi de pau, com el Sinaí a Egipte, fins i tot sota el lideratge d'Ariel Sharon.

3. ¿Cap a un Estat Palestí? Alcoverro defensa que l'Estat palestí és cada cop més inviable a causa de la reducció i la fragmentació constant del territori per la colonització israeliana i la construcció del mur. Assenyala que, amb els esdeveniments recents a Gaza, els palestins han perdut trenta anys i que la divisió entre Gaza i Cisjordània (pel domini de Hamàs en una i Al Fatah a l'altra) beneficia la política israeliana. Rahola sosté que l'Estat palestí és inviable perquè els països àrabs no l'han volgut mai, boicotejant les oportunitats històriques. El fracàs dels acords, com Camp David, s'atribueix als líders palestins nefastos, incloent-hi Yasser Arafat, que es va negar a firmar acords que incloïen concessions de territori i la partició de Jerusalem.

4. Horitzons Polítics i el Paper de Hamàs La situació política palestina es considera catastròfica. Al Fatah no té credibilitat ni ha renovat la seva direcció, i la seva derrota electoral el 2006 davant Hamàs es va deure, a més de la corrupció d'Al Fatah, al fracàs d'Abbas per obtenir èxits diplomàtics amb Israel. Rahola veu Hamàs com un moviment totalitari lligat a l'islamisme radical, i considera que la mítica del martiri atreu els joves sense esperança. Alcoverro reconeix que Hamàs és un grup "més rural, més pobre, més endarrerit" i de política primitiva, però que va guanyar netament les eleccions.

• Terrorisme i Ideologia: La ideologia de Hamàs, nascuda a Egipte sota la influència dels Germans Musulmans, concep Palestina com un waf (un bé religiós), posant l'agenda islàmica per sobre de la política. Rahola acusa els Germans Musulmans de ser la font ideològica de la majoria de grups terroristes que actuen al món, inclosos Al Qaeda, i de promoure l'odi i l'esclavitud de la dona. Alcoverro matisa que la característica fonamental dels Germans Musulmans és no haver optat per la violència, i insisteix que el problema real és l'ocupació israeliana.
• Defensa i Terrorisme: Rahola pregunta com Israel ha de defensar-se d'atacs com els terroristes suïcides en autobusos, i defensa el mur de Cisjordània com una mesura de seguretat que ha acabat amb els atemptats. Alcoverro parla de "terrorisme d'Estat" per part d'Israel, comparant-lo amb l'ús de terrorisme per part de grups sionistes com l'Irgún abans de 1948. Rahola insisteix que no es pot banalitzar el terrorisme, ja que adoctrinar nens de vuit anys per ser bombes humanes no és resistència, sinó assassinat.

5. La Franja de Gaza i el Mur de Cisjordània Gaza és un territori molt complicat que Israel ha volgut retornar diverses vegades. Rahola qüestiona on han anat a parar els milers de milions de dòlars en ajuda internacional, que no han generat infraestructures ni han evitat la fam, cosa que no és només culpa d'Israel. El mur de Cisjordània és polèmic, condemnat per la justícia internacional. Rahola defensa que ha eliminat els atemptats terroristes a la zona, mentre que Alcoverro el veu com un "mur de l'apartheid" que fragmenta la zona de Jerusalem i consagra la inviabilitat del futur Estat palestí.

6. El Fracàs del Diàleg i els Paràmetres per a un Acord Els acords d'Oslo i Camp David II van ser percebuts pels palestins com a desequilibrats i paralitzants, ja que l'OLP sentia la negociació com una capitulació. La qüestió de Jerusalem (declarada capital indivisible per Israel, però lloc sagrat i waf musulmà a la seva part est) és la gran "poma de la discòrdia".

Sobre la qüestió dels refugiats, Alcoverro afirma que no hi ha cap possibilitat que els milions de refugiats tornin, però que un retorn simbòlic és necessari per a la negociació. Rahola considera que el retorn és totalment inviable, ja que implicaria la destrucció d'Israel. Sosté que, igual que els jueus expulsats dels països àrabs van ser absorbits per Israel, els països àrabs haurien d'atorgar la nacionalitat als palestins que viuen als camps. Respecte als presoners, Rahola rebutja el seu alliberament massiu, ja que són terroristes condemnats per matances indiscriminades, com Samir Kuntar, condemnat per aixafar el crani d'una nena.

7. Geopolítica i Mediació Internacional El conflicte està fortament internacionalitzat. Els EUA han apostat incondicionalment per la seguretat d'Israel i la seguretat del petroli, tot i que també són el major donant d'ajuda a l'Autoritat Nacional Palestina (ANP). Rahola afirma que la pau no es decideix entre Ramallah i Jerusalem, sinó a Teheran i Damasc, ja que l'Iran utilitza la causa palestina per a la seva hegemonia regional, finançant Hamàs i Hesbol·là. La carrera nuclear de l'Iran és vista per Rahola com un perill existencial per a Israel. Alcoverro sosté que el problema principal és l'ocupació israeliana i que la retirada d'Israel faria que l'islamisme perdés força.

8. L'Arbitratge de l'ONU i els Intel·lectuals Rahola critica durament l'ONU per la seva manca de neutralitat, la seva "corrent d'opinió criminalitzadora" contra Israel i la seva incapacitat per tractar altres conflictes com Sudan o la lapidació de dones. Recorda que l'ONU va arribar a equiparar el sionisme amb el racisme. Alcoverro defensa que l'ONU és necessària i que Israel és l'únic país democràtic que no ha complert mai cap resolució del Consell de Seguretat.

Respecte a la premsa i els intel·lectuals, Rahola argumenta que gran part de la intel·lectualitat europea és contrària a Israel per la influència de la tradició estalinista i perquè criticar Israel surt de franc, mentre que criticar el món àrab (controlador del petroli) crea problemes.

Conclusió dels Autors

Alcoverro, en el seu epíleg, resumeix el camí des del naixement del terme "palestí" el 1967, passant per la caiguda de l'OLP i els acords desequilibrats d'Oslo, fins a la realitat actual de fragmentació i la política de "fets consumats" d'Israel. La proclamació d'un Estat palestí viable i independent és una "entelequia" que evita que la gent pensi en la veritat de la reducció territorial.

Rahola conclou que el principal aliat dels palestins és Israel. La demonització d'Israel no ajuda a la pau, ja que el problema real és el fonamentalisme islàmic. El destí d'israelians i palestins és paral·lel, i només la negociació directa i la llibertat per als dos pobles, sense l'ús de la ideologia totalitària del terrorisme, portarà la pau.

Tots dos escriptors apunten a la necessitat de trobar una sortida a un conflicte on la propaganda i la manca d'anàlisi serena són el primer enemic.

 

Occident, on vas? (13)

¿POR QUÉ DAMASCO? Estampas de un mundo árabe que se desvanece 

Aquest llibre, titulat "¿Por qué Damasco? Estampas de un mundo árabe que se...", és una recopilació de cròniques sobre l'Orient Mitjà escrites per Tomás Alcoverro, el corresponsal més veterà i guardonat a la regió, que resideix a Beirut. L'obra abasta un període de temps significatiu, centrant-se en l'evolució dramàtica d'aquesta zona, incloent-hi la fallida Primavera Àrab i el conflicte actual de Síria, i reflexiona sobre la incapacitat de la diplomàcia internacional per portar una pau definitiva a la regió.

El llibre està estructurat en diverses seccions temàtiques i cròniques datades, reflectint la trajectòria professional d'Alcoverro, que ha estat testimoni directe de múltiples guerres i conflictes, especialment la tragèdia libanesa, i la transformació del seu entorn, des del Beirut tolerant fins a la Síria opaca.

Aquí teniu un resum detallat per seccions:

Pròleg

El pròleg, escrit per Miguel Ángel Moratinos, subratlla la trajectòria d'Alcoverro i la seva tasca com a observador independent. Es destaca que, malgrat els anys i la complexitat dels conflictes a la regió, els temes centrals de l'escenari de l'Orient Mitjà (el procés de pau, la crisi energètica i les relacions bilaterals) amb prou feines han canviat. Alcoverro ha narrat els horrors de Sabra i Xatila, la guerra civil libanesa, els acords de Taif, la retirada d'Israel del sud del país i l'auge de Hesbol·là.

I. Síria, la guerra interminable (2011-2017)

Aquesta secció constitueix el cor del llibre i tracta sobre el conflicte sirià des dels seus inicis:

1. La Crisi del Règim d'El Asad: Inicialment, es creia que Síria seria una excepció a la Primavera Àrab per la seva política exterior, inspirada en el nacionalisme àrab, la defensa dels drets palestins i per no ser aliada dels EUA. El poder del règim de Baixar al-Àssad es fonamentava en el partit Baas, l'exèrcit i el nucli alauita, juntament amb la por a l'omnipresent aparell policíac. El règim va afrontar la crisi interior més greu des del 1982, quan l'exèrcit de Hafez al-Àssad, pare de l'actual president, va aixafar la rebel·lió dels Germans Musulmans a Hama, matant 20.000 persones.

2. Composició Social i Suports del Règim: Síria és una societat ètnicament i religiosa diversa (84% àrabs, 12% kurds; 70% sunnites, 12% alauites i 9% cristians). La burgesia sunnita de Damasc i Alep, que va prosperar amb l'obertura econòmica, sovint va preferir l'estabilitat a la democràcia. El règim funciona amb el suport incondicional de la minoria alauita i la integració de sunnites i cristians, que veuen el règim com la millor defensa contra el salafisme i les tendències islamistes subjacents. L'eliminació del règim seria una "caixa de Pandora" de conseqüències perilloses, i inicialment ni els EUA, ni Israel, ni l'Aràbia Saudita ni Jordània desitjaven la desestabilització de Síria.

3. La Guerra i la Informació: Històricament, Síria ha estat un Estat secret i impenetrable, amb Damasc negant sovint visats als corresponsals. A causa de l'estil secret sirio, Beirut es va convertir en els "ulls i orelles de Damasc". L'autor subratlla que la informació ha estat una víctima d'aquesta guerra, marcada per la desinformació i les mixtificacions. Hi ha hagut una "culpable ignorància" de la complexa realitat siriana per part dels actors internacionals, que van aplicar un esquema simplista de "rebel·lió pacífica contra dictadura sanguinolenta".

4. Les Ciutats Clau:

• Hama: Símbol de la resistència sunnita al poder dels Al-Àssad, va ser durament castigada el 1982 i la seva revolta va ser aixafada de nou el 2011.
• Alep: Fins al 2011, era la "ciutat tranquil·la i confiada del nord", un gran centre comercial i industrial. La ciutat, famosa pel seu cosmopolitisme perdut, va ser un gran centre cristià, però l'emigració ha canviat la seva fisonomia. La batalla d'Alep (2016) va reduir el territori rebel a només "un quilòmetre quadrat", deixant una destrucció massiva.
• Homs: Proclamada "capital de la revolució", la seva destrucció va ser més cruel i extensa que la que va patir el centre de Beirut durant la seva guerra civil (1975-1990).
• Damasco: La capital es va convertir en un front de guerra. El règim buscava preservar Damasc com la seva ciutadella segura. El barri cristià de Bab Tuma, lloc de patriarcats i antics encants, ha resistit com un "oasis damascè" malgrat les bombes, tot i que sense turistes. La joventut de la ciutat intenta continuar amb la seva vida social i nocturna malgrat el terror i la incertesa.
• Palmira (Tadmur): Antiga capital de la reina Zenòbia i encreuament de camins entre Orient i Occident a la Ruta de la Seda. La seva eventual destrucció pels gihadistes seria una gran pèrdua. L'Estat Islàmic va aconseguir una gran victòria estratègica amb la seva ocupació el 2015, abans de ser reconquistada per l'exèrcit sirià amb el suport rus el 2016.
• Malula: Poble cristià on l'arameu és una llengua viva. Va ser presa pels islamistes d'Al Nusra, que van destruir símbols religiosos, i posteriorment alliberada.
• Lataquia: La "perla de la costa", és la ciutat més pacífica i emprenedora, amb un ambient segur per a la seva població mixta (alauites, sunnites i cristians). És la terra on els alauites, el nucli del poder, estan arrelats.

5. Actors del Conflicte Sirià:

• Germans Musulmans: La principal força política clandestina de l'oposició. Defensen una democràcia pluralista amb vocació islàmica, amb lleis que se sotmeten a una "islamització progressiva" i que no poden contradir els principis de la xaria. El moviment sunnita va ser "decapitat" pel règim el 1982.
• Cristians: Constitueixen al voltant del 10% de la població. Temen que un canvi de règim cap als Germans Musulmans sigui menys indulgent. Són un enllaç feble de la societat. Molts es van refugiar a la capital, més segura, durant la guerra.
• Kurdos: Són una minoria ètnica (7-8% de la població), majoritàriament musulmans sunnites. La majoria d'ells no secunden la crida a les armes i defensen el diàleg amb el règim, ja que temen que Turquia, en cas de victòria de l'oposició, representi una amenaça més gran.
• Sunnites vs. Alauites: L'enfrontament amb rerefons històric entre sunnites (majoritaris) i alauites (minoritaris, nucli del poder) és el factor més destacat del complex conflicte. El règim Baasista va impulsar l'ascens dels alauites, un grup marginal. La violenta repressió ha exacerbat l'enfrontament.

II. Egipte, la mare del món

Aquesta secció tracta de la Primavera Àrab a Egipte i les seves conseqüències:

1. La Revolució i el Fracàs: La Primavera Àrab, que va florir a la plaça del Tahrir, va començar amb un desig de llibertat. No obstant això, la "contrarrevolució està en marxa". Les revolucions van obrir el camí als islamistes. Molts egipcis es van sentir atrapats en un cercle infernal entre el "feixisme islamista i el feixisme militar". El nou ordre va consolidar la victòria electoral dels islamistes, i l'exèrcit va guanyar popularitat.

2. La Militarització i la Repressió: L'exèrcit, que governa la nació des del 1952, va preservar els seus privilegis fins i tot en la Constitució post-Mubarak. L'eliminació del president Morsi (Germà Musulmà) va ser vista com un cop d'estat per l'exèrcit, que va restablir un règim policíac i la llei marcial.

3. Les Minories i l'Ateisme: La minoria cristiana copta va ser la primera víctima del nou desordre nacional. Tot i les demostracions de solidaritat inicials a la plaça Tahrir, la nova legislació va relegar els coptes a ciutadans de segona categoria. L'ateisme és gairebé inexistent o dissimulat en el món àrab, ja que en països com l'Aràbia Saudita es castiga amb la decapitació.

4. El Caire i Alexandria: L'escriptor Alaa Al Aswany, autor d'“El edificio Yacobián”, es va convertir en el portaveu literari del Tahrir, defensant la democràcia en contra de la fórmula dels Germans Musulmans ("la solució és l'islam"). Alexandria, que va ser una gran metròpoli cosmopolita i francòfona fins a la seva arabització per Nasser, ha perdut la seva identitat.

III. El Líban o la supervivència

El Líban es presenta com una societat en constant equilibri al límit de l'abisme.

1. Beirut i Hamra: Beirut era anomenada la "ciutat alegre i confiada del Mediterrani oriental" i el "París del Llevant". El barri de Hamra, on resideix l'autor, va ser el centre cosmopolita de l'Orient Mitjà, ple de vida nocturna i influència occidental. Malgrat la guerra i el fanatisme creixent, Hamra és l'únic barri de Beirut on encara "es barregen musulmans i cristians", ja que la resta de la ciutat s'ha convertit en guetos confessionals.

2. Sistema Polític i Clans: El Líban manté un sistema radicalment confessional on els "senyors de la guerra" encara tenen poder. La direcció de l'Estat es reparteix per quotes: el president és un cristià maronita, el primer ministre un musulmà sunnita i el president del Parlament un musulmà xiïta. La Història del Líban és de "sang vessada en les lluites de clans i famílies de la muntanya".

3. L'Ascens de Hesbol·là i els Refugiats: La Revolució Islàmica de l'Iran (1979) va impulsar els xiïtes al Líban, on Hesbol·là (aliançat amb el règim sirià) s'ha convertit en una força militar i política dominant. Aquesta organització actua com un "Estat dins l'Estat" als suburbis del sud de Beirut (Dayie), proporcionant serveis públics. La petita república libanesa, amb només 4 milions d'habitants, acull més d'un milió de refugiats sirians.

4. Influència i Cultura: Beirut es manté com un reducte de llibertat i diversitat, amb una vitalitat cultural que s'esforça per sobreviure malgrat la guerra. La ciutat continua sent un centre de lobbying i lloc de residència per a la comunitat llevantina francòfona.

IV. Temps efímer a l'Orient Mitjà

1. Els Espejismes Polítics: La Primavera Àrab va ser un moviment que es va estendre ràpidament, però va resultar en un "infern" on els islamistes van guanyar el poder. La democràcia, per als islamistes, és vista com un "camí per conquerir el poder" i no com un objectiu final, ja que les seves lleis no poden contradir els principis fonamentals de la xaria.

2. L'Estat Islàmic (Daesh): La desintegració de l'exèrcit iraquià després de la invasió dels EUA (2003) va generar un caos on van arrelar Al Qaeda i, posteriorment, el Daesh. Aquest grup gihadista sunnita, finançat per les monarquies del Golf i reforçat per l'experiència militar d'antics membres del règim de Saddam Hussein, busca abolir les fronteres traçades pels acords Sykes-Picot. El Daesh utilitza el concepte de Jailiya (temps de la ignorància anterior a l'islam) per justificar la destrucció de tot el patrimoni cultural i artístic que precedeix la seva interpretació de l'islam.

3. Les Intrigues Internacionals: La guerra a Síria s'ha convertit en un camp de batalla internacional, amb els EUA i els seus aliats sunnites enfrontats a l'Iran i els seus aliats xiïtes (Síria i Hesbol·là), mentre que Rússia i la Xina també tenen un paper destacat. Els acords de Sykes-Picot (1916), que van dividir la regió després de la Primera Guerra Mundial, i la Declaració Balfour (1917) sobre Palestina, van ser les bases de la tragèdia moderna a l'Orient Mitjà. L'autor insisteix que el pitjor encara ha d'arribar a la regió.

Epíleg

L'epíleg, escrit per Plàcid Garcia-Planas, és un elogi a Alcoverro com un corresponsal que escriu sobre "el que queda". La vida a Beirut és descrita com la frontera entre la imaginació i el terror. Alcoverro s'ha proposat entendre el Llevant complex d'una manera sofisticada i no simplista.