La mortalitat evitable

Les defuncions evitables a Catalunya, 2002-2021 

L'informe "Les defuncions evitables a Catalunya, 2002-2021", publicat pel Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya, analitza l'evolució de la mortalitat evitable en la població menor de 75 anys durant aquest període.

A continuació, es presenta un resum detallat dels punts principals:

1. Definició i Metodologia

La mortalitat evitable és aquella considerada prevenible i/o tractable mitjançant intervencions de salut pública o d'atenció sanitària. L'informe utilitza la classificació de mortalitat evitable definida per l’Organització de Cooperació i Desenvolupament Econòmic (OCDE) l’any 2018 i adoptada per l’EUROSTAT, que només inclou les defuncions ocorregudes abans dels 75 anys.

La classificació distingeix entre dues tipologies:

• Defuncions prevenibles: Morts que es poden evitar mitjançant intervencions en salut pública i accions d'atenció primària (abans de l'aparició de la malaltia/lesió, per reduir la incidència). Exemples inclosos a l'annex són els accidents de mitjans de transport, la majoria de neoplàsies relacionades amb el tabac (pulmó, bufeta), la SIDA, o les morts relacionades amb l'alcohol i les drogues. La COVID-19 s'inclou com a causa prevenible a partir del 2020.
• Defuncions tractables: Morts que es poden evitar mitjançant intervencions sanitàries específiques, com la prevenció secundària i els tractaments (després de l’aparició de la malaltia, per reduir la mortalitat). Exemples inclosos a l'annex són les neoplàsies malignes de còlon i recte, la neoplàsia maligna de mama (només femenina), o la sèpsia.
• Causes mixtes: Algunes causes estan incloses en totes dues agrupacions, com ara la neoplàsia maligna de coll uterí (50% prevenible i 50% tractable), o les cardiopaties isquèmiques (50% prevenible i 50% tractable).

Les dades de l'informe provenen del Registre de Mortalitat de Catalunya (RMC) i s'inclouen totes les defuncions de residents a Catalunya. Les dades es presenten en xifres absolutes i taxes estandarditzades per edat.

2. Resultats Principals a Catalunya (2002-2021)

2.1 Mortalitat Evitable Total

• Xifres de 2021: L’any 2021, es van registrar 10.652 defuncions evitables a Catalunya en la població menor de 75 anys. Aquesta xifra representa el 56,6% de totes les defuncions de menys de 75 anys.
• Diferència per sexe (2021): La mortalitat evitable és significativament més alta en homes (7.218 defuncions) que en dones (3.434 defuncions).
• Evolució (2002-2021): En termes generals, les xifres absolutes i relatives han disminuït.
  • La reducció de defuncions evitables va ser del 15,2% en dones i del 26,6% en homes.
  • La taxa estandarditzada es va reduir un 32,9% en dones (46,6 punts) i un 42,2% en homes (159,6 punts).
• Impacte de la COVID-19: La irrupció de la COVID-19 va fer augmentar considerablement els valors de la mortalitat prevenible i, per tant, de l'evitable, superant àmpliament els valors dels anys anteriors. Si es consideren les morts per COVID-19 com a evitables, el total de defuncions evitables el 2021 puja a 12.369.

2.2 Mortalitat Prevenible (3.1)

La mortalitat prevenible va representar el 64,4% de les morts evitables l'any 2021 (6.862 defuncions).

• Distribució per sexe (2021): El percentatge de morts prevenibles sobre el total d'evitables és molt més alt en homes (70,7%, 5.107 defuncions) que en dones (51,1%, 1.755 defuncions).
• Evolució (2002-2021):
  • El nombre absolut de morts prevenibles es va mantenir relativament estable en dones (amb una reducció del 9,2%), mentre que en homes es va reduir un 27,8%. Malgrat la reducció més gran en homes, les diferències entre sexes segueixen sent considerables, ja que el punt de partida dels homes era molt més elevat el 2002 (7.072 morts) que el de les dones (1.932 morts).
  • La taxa estandarditzada del 2021 (sense COVID-19) va ser de 48,5 per cada 100.000 dones i de 154,1 per cada 100.000 homes.

2.3 Mortalitat Tractable (3.2)

La mortalitat tractable va constituir el 35,6% de les morts evitables l'any 2021 (3.791 defuncions).

• Distribució per sexe (2021): La mortalitat tractable va ser el 48,9% de les morts evitables en dones (1.679 defuncions) i el 29,3% en homes (2.112 defuncions).
• Evolució (2002-2021):
  • La reducció en el nombre de defuncions tractables va ser semblant en ambdós sexes, a diferència del que va passar amb les causes prevenibles: 20,7% de reducció en dones i 23,4% en homes.
  • La taxa estandarditzada del 2021 va ser de 46,5 per cada 100.000 dones i de 64,5 per cada 100.000 homes. Ambdues taxes van registrar un descens important en el període 2002-2021 (37,9% en dones i 40,5% en homes).

3. Comparació Internacional

En comparació amb altres països desenvolupats de l'OCDE, Catalunya se situa com un dels països amb una mortalitat prevenible i tractable més baixa, especialment en el cas de les dones.

No obstant això, en els homes, i possiblement a causa de la COVID-19, la mortalitat prevenible té valors més alts, situant Catalunya en una posició mitjana en el rànquing internacional. En general, les taxes dels homes, tot i situar-se a la part baixa del rànquing, són relativament més altes que les de les dones respecte a la resta de països comparats (utilitzant dades del 2020, que inclouen la COVID-19).

Anàlisi de la mortalitat

 Anàlisi de la mortalitat a Catalunya, 2023

Aquest resum detallat es basa en l'informe "Anàlisi de la mortalitat a Catalunya, 2023," que es publica anualment pel Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya i utilitza dades del Registre de Mortalitat de Catalunya (RMC).

L'informe presenta una anàlisi de la mortalitat a Catalunya durant l'any 2023, i una síntesi de l’evolució temporal dels indicadors més rellevants des del 1983.

1. Mortalitat General (4.1)

Xifres i Tendències

L’any 2023 es van registrar 66.664 defuncions de persones residents a Catalunya (33.153 dones i 33.511 homes). Aquesta xifra és una de les més altes del període 1983-2023, exceptuant els anys 2020, 2021 i 2022, la qual cosa s'atribueix principalment a l’envelliment de la població.

Respecte de l'any 2022, el nombre absolut de defuncions es va reduir un 4,2% (4,6% menys en dones i 3,7% menys en homes).

Taxes de Mortalitat

La taxa de mortalitat estandarditzada per edat (TME) l’any 2023 va ser de 7,5 morts per cada 1.000 persones, sent la més baixa de tot el període 1983-2023, amb valors poc per sota dels del 2019.

• TME per sexe (2023): 5,8 morts per cada 1.000 dones i 9,8 morts per cada 1.000 homes.
• La diferència entre les TME de dones i homes (3,9 punts) és la més baixa registrada en el període 1983-2023.

Esperança de Vida (EV)

L'Esperança de Vida (EV) en néixer a Catalunya l’any 2023 va ser la més alta del període analitzat (1983-2023):

• Dones: 86,7 anys.
• Homes: 81,5 anys.

Aquesta EV va augmentar 0,5 anys tant per a dones com per a homes respecte al 2022, situant els valors del 2023 per sobre dels d'abans de la pandèmia.

Qualitat de Vida

L'informe també analitza la qualitat dels anys viscuts:

• Esperança de vida en bona salut (EVBS): 66,6 anys en dones i 68,4 anys en homes.
• Esperança de vida lliure de discapacitat (EVLD): 71,8 anys en dones i 71,1 anys en homes.
• Malgrat que les dones tenen una EV més alta, la proporció d’anys viscuts en bona salut i lliures de discapacitat és inferior en dones (76,8% i 82,8%, respectivament) que en homes (83,9% i 87,2%, respectivament).

Perspectiva Territorial

La mortalitat estandarditzada (2023) va ser significativament superior a la mitjana de Catalunya a les regions sanitàries de Catalunya Central, Camp de Tarragona i Girona (en dones), i a Girona (en homes). En canvi, la Regió Sanitària de Barcelona va registrar una mortalitat significativament inferior a la de Catalunya tant en dones com en homes.

2. Causes de Defunció (4.2)

Segons 20 Grups de Causes

La majoria de defuncions (73,4%) es van concentrar en edats avançades (a partir dels 74 anys).

• Dones: La principal causa de defunció van ser les malalties de l’aparell circulatori (26,1%), seguides pels tumors (22,7%).
• Homes: La principal causa van ser els tumors (30,9%), seguits per les malalties de l’aparell circulatori (23,1%).
• Malalties prevalents: Les malalties del sistema nerviós i els trastorns mentals i del comportament són més freqüents en dones (7,7% i 7,2%, respectivament), causes vinculades sovint a edats avançades. Les causes externes (accidents, suïcidis, etc.) són més freqüents en homes.

Patrons per Edat i Causes Detallades (73 Grups)

• Població Jove (1-40 anys): Les causes principals són les causes externes (27,5% dones, 47,3% homes) i els tumors.
• Adolescents i Adults Joves (15-34 anys): Els suïcidis són la primera causa de mort en dones (15-34 anys) i en homes (25-34 anys). Els accidents de trànsit són la primera causa en homes de 15 a 24 anys.
• Edats Centrals (40-84 anys): Els tumors dominen la mortalitat, especialment en dones (56,6% entre 40-69 anys). El tumor maligne de mama és la causa principal en dones de 35 a 54 anys, mentre que el tumor maligne de pulmó és la principal causa en homes de 55 a 84 anys i en dones de 55 a 74 anys.
• Gent Gran (85 anys i més): Les demències senils són la principal causa de defunció, tant en dones (amb la taxa més alta de tot l'informe: 3.408,9 defuncions per cada 100.000 dones de 95 anys o més) com en homes. Les malalties de l’aparell circulatori també creixen i esdevenen fonamentals.

3. Causes Múltiples (4.3)

Aproximadament una de cada quatre causes de mort registrades com a causes múltiples va ser seleccionada com a causa bàsica de defunció (ràtio global del 26,0% en dones i 25,5% en homes). Això significa que, de mitjana, cada butlleta de defunció conté gairebé quatre causes múltiples.

• Causes amb alta ràtio (més probables de ser la causa bàsica): Tumors (57,0% dones, 57,4% homes), malformacions congènites i certes afeccions perinatals.
• Causes amb baixa ràtio (actuen sovint com a comorbiditats): Símptomes i signes no classificats (3,6% dones, 2,7% homes) i malalties de l’aparell respiratori (15,9% dones, 16,5% homes).

4. Mortalitat Prematura (4.4)

La mortalitat prematura es mesura mitjançant els Anys Potencials de Vida Perduts (APVP), comptabilitzant les defuncions abans dels 70 anys.

• Total APVP (2023): 52.639 anys perduts per a les dones (mitjana de 12,3 anys per defunció) i 98.080 anys per als homes (mitjana de 12,1 anys per defunció).
• Causes amb més APVP (Dones): Tumor maligne de mama (5.033 anys), tumor maligne de pulmó (4.228 anys) i suïcidis (2.865 anys).
• Causes amb més APVP (Homes): Suïcidis (8.200 anys), tumor maligne de pulmó (7.393 anys), i malalties isquèmiques del cor (6.873 anys).
• Els homes perden més anys de vida en la majoria de causes, amb diferències notables en tumors de laringe (13,3 vegades més que les dones) i accidents de trànsit (4,5 vegades més que les dones).

Mortalitat Evitable (OCDE)

La mortalitat evitable inclou defuncions de menors de 75 anys considerades prevenibles o tractables.

• L'any 2023, el 62,9% de les defuncions en la població menor de 75 anys van ser evitables (10.958 defuncions, sense incloure COVID-19).
• La taxa estandarditzada (2023) és de 97,9 morts per cada 100.000 dones i 215,2 morts per cada 100.000 homes.
• Entre 2002 i 2023, la taxa evitable s'ha reduït significativament: un 30,5% en dones i un 42,8% en homes. La diferència entre sexes és de les més baixes del període.

5. La COVID-19 (4.6)

L’any 2023, la COVID-19 ja no és una de les principals causes de defunció, representant només l'1,9% del total.

• Defuncions per COVID-19 (2023): 1.283 persones (630 dones i 653 homes).
• Això suposa una reducció dràstica respecte al pic de 2020, quan van morir 15.839 persones per COVID-19 (el 20,1% del total de defuncions d'aquell any).

6. Mortalitat Infantil (4.5)

L'any 2023, la taxa de mortalitat infantil (menors d'un any) va ser de 2,5 defuncions per 1.000 nadons nascuts vius (2,4 en nenes i 2,6 en nens).

• Les principals causes són les afeccions perinatals i les malalties congènites, que van suposar el 77,4% de les defuncions de nenes i el 81,7% de les de nens.
• Tot i una tendència decreixent general des del 1999, els valors s'han estabilitzat en els últims 10-15 anys.

7. Comparativa Internacional (4.7)

Segons les dades de l'Eurostat per al 2023:

• L'Esperança de Vida en néixer de les dones catalanes (86,9 anys) és una de les més altes d’Europa, situant Catalunya com el tretzè país europeu amb una EV més elevada per a dones.
• L'Esperança de Vida en néixer dels homes catalans (81,4 anys) se situa just per sobre de la mitjana de l’Estat espanyol i ocupa la posició 44 de 277 regions europees.
• Catalunya es troba en un arc mediterrani occidental amb altes expectatives de vida, destacant la bretxa amb regions de l'Europa de l'Est i els Balcans, on l'EV és significativament inferior.

Les implicacions econòmiques de l'envelliment

Ageing populations, their fiscal implications and policy responses

El document de treball del Departament d'Economia de l'OCDE (No. 1844), titulat "Ageing populations, their fiscal implications and policy responses" (Poblacions envellides, les seves implicacions fiscals i respostes polítiques), ha estat elaborat per Vassiliki Koutsogeorgopoulou i Hermes Morgavi.

Aquest document, publicat el 2025, proporciona una avaluació exhaustiva de les conseqüències a llarg termini de l'envelliment de la població per a les finances públiques i desenvolupa un marc analític per quantificar aquests efectes fiscals.

I. El Repte Demogràfic i el Marc Analític

L'Envelliment de la Població

L'envelliment de la població és una tendència demogràfica clau a la majoria dels països de l'OCDE, impulsada per l'augment de l'esperança de vida i la disminució de les taxes de fecunditat. Tot i que viure més temps i amb millor salut és un èxit important, l'envelliment ràpid de les societats planteja desafiaments significatius.

La població de 65 anys o més ha passat de menys del 10% el 1960 al 18% de mitjana als països de l'OCDE el 2022, i es preveu que arribi al 30% el 2060. La ràtio de dependència de la gent gran, que ja s'ha duplicat entre 1960 i 2022, continuarà augmentant. Aquesta transició té implicacions en el la quantitat de mà d'obra, el creixement econòmic i les finances públiques.

Marc Analític

L'envelliment afecta les finances públiques a través de múltiples canals interrelacionats (il·lustrat a la Figura 5):

1. Oferta de Mà d'Obra i Creixement: Pesa sobre l'oferta de mà d'obra a mesura que disminueix la proporció de població en edat de treballar, afectant el creixement potencial (G).
2. Despesa i Ingressos: L'augment de la ràtio de dependència afecta directament la despesa relacionada amb l'edat (pensions, salut, atenció a llarg termini). També influeix en els ingressos fiscals, depenent de l'evolució de la quota d'ingressos laborals en el PIB.
3. Dèficit i Deute: Mitjançant l'impacte en l'estalvi i la demanda d'inversió, l'envelliment afecta el tipus d'interès d'equilibri (R). L'envelliment afecta la dinàmica del deute a través del diferencial (r-g).

II. Implicacions Fiscals de l'Envelliment

Assumint l'absència d'una acció política correctiva oportuna, l'alt ràtio de deute-PIB de l'OCDE augmentaria fins al voltant del 230% del PIB el 2060. La pressió fiscal agregada per mantenir l'estabilitat del deute és substancial, projectant-se un augment de gairebé 6¼ punts percentuals del PIB de mitjana a l'OCDE entre 2024 i 2060, amb l'envelliment contribuint en més del 40% a aquest augment.

1. Despesa Pública Relacionada amb l'Edat

Pensions: La despesa pública mitjana en pensions d'edat avançada i supervivència és del 8,2% del PIB. En absència de reformes, es projecta que aquesta despesa augmenti en un 2% addicional del PIB entre 2022 i 2060, arribant al 10,3% del PIB de mitjana a l'OCDE.

Atenció de la Salut (Health Care): La despesa pública en salut (incloent-hi el component sanitari de l'atenció a llarg termini) va ser del 6,5% del PIB de mitjana el 2022. Es preveu que continuï la seva tendència a l'alça, arribant a prop del 9% del PIB el 2060 sense reformes. Cal destacar que els factors no demogràfics (com l'augment dels ingressos i les noves tecnologies) solen tenir un impacte més gran en la despesa sanitària que els factors demogràfics sols.

Atenció a la dependència (LTC): Els costos de l'LTC han estat creixent més ràpidament que altres costos relacionats amb l'envelliment. Es projecta que la despesa pública en LTC augmenti fins al 2,3% del PIB el 2040, amb l'envelliment de la població representant aproximadament el 40% de l'augment estimat durant les pròximes dues dècades. L'accessibilitat econòmica és un repte clau, ja que el cost mitjà de la cura a domicili per a necessitats greus sense suport públic pot superar dos cops i mig els ingressos mitjans de les persones grans.

2. Implicacions en els Ingressos i el Deute

Ingressos Fiscals: L'impacte de l'envelliment en els ingressos depèn de l'evolució de la quota d'ingressos laborals en el PIB. Si la proporció d'ingressos laborals disminueix, la capacitat de recaptar impostos sobre la renda laboral es veurà afectada negativament. L'augment de la tributació sobre els ingressos de pensions només compensaria al voltant d'una quarta part de l'augment esperat de la despesa en pensions.

Creixement i Tipus d'Interès: L'envelliment alentirà el creixement potencial, ja que la contribució de la mà d'obra es projecta a ser negativa a partir de 2040. L'impacte sobre el tipus d'interès real d'equilibri és complex, però històricament l'envelliment ha contribuït a la seva caiguda (a través de l'augment de l'estalvi de precaució i la menor entrada de mà d'obra), tot i que l'efecte futur és incert.

III. Respostes Polítiques per a la Sostenibilitat Fiscal

El document destaca la necessitat d'una resposta política integral que combini reformes fiscals i estructurals.

1. Fomentar l'Envelliment Saludable

Promoure l'envelliment en bona salut és essencial per alleujar la pressió fiscal, especialment en la despesa sanitària pública. Es calcula que les polítiques d'envelliment saludable podrien reduir la despesa sanitària pública en un 0,4% del PIB el 2040 respecte a l'escenari de referència. Les mesures inclouen l'abordatge dels principals factors de risc (tabac, obesitat), la promoció de l'exercici i l'eliminació de barreres a l'ocupació per a la gent gran.

2. Reformes dels Sistemes de Pensions

Les reformes busquen l'estabilitat financera sense comprometre els ingressos adequats. Les orientacions polítiques inclouen:

• Edat de Jubilació: Augmentar l'edat de jubilació reglamentària. Tot i que l'esperança de vida augmenta uns quatre anys, l'edat de jubilació normal només augmentarà uns dos anys de mitjana, segons les mesures legislades.
• Vincular a l'Esperança de Vida: Un nombre creixent de països de l'OCDE vinculen l'edat de jubilació a l'esperança de vida, encara que només ho fa aproximadament un de cada quatre.
• Reduir les Vies d'Eixida Anticipada: L'edat efectiva de jubilació se situa sovint per sota de la normal, per la qual cosa cal endurir l'accés a les vies de jubilació anticipada i a programes alternatius de benestar (com les pensions per discapacitat).
• Guany Fiscal: La reforma de les polítiques de jubilació (eliminant vies d'eixida anticipada i vinculant l'edat efectiva a dos terços dels guanys futurs d'esperança de vida) podria reduir la pressió fiscal en aproximadament 2¾ percentatges del PIB el 2060 de mitjana.

3. Millorar l'Eficiència en Salut i LTC

És crucial augmentar els guanys d'eficiència en el sector sanitari per gestionar l'augment de la demanda. Es calcula que al voltant d'una cinquena part de la despesa sanitària no contribueix, o ho fa mínimament, als bons resultats de salut, oferint marge per a la reducció de despeses ineficaces.

Pel que fa a l'LTC, el principal desafiament és garantir un sistema sostenible, assequible i d'alta qualitat. Les mesures inclouen:

• Finançament: Explorar productes d'assegurança mixtos (LTC i vida) i mecanismes de pre-finançament.
• Integració de Serveis: Fomentar la cura a domicili per contenir els costos institucionals, i millorar la coordinació entre els sistemes d'LTC i de salut.
• Mà d'Obra: Abordar l'escassetat de personal d'LTC, millorant les condicions laborals (salaris i tipus de contracte) i enfortint la formació per a les creixents necessitats complexes dels ancians.

4. Reformes Estructurals per Impulsar l'Ocupació

Les reformes per mobilitzar els recursos laborals infrautilitzats són essencials.

• Prolongació de la Vida Laboral: Cal eliminar les barreres a l'ocupació dels treballadors grans, com l'edat de jubilació obligatòria (que encara és pràctica habitual, especialment al sector públic) i els sistemes de retribució basats en l'antiguitat, que desincentiven la contractació de treballadors grans.
• Flexibilitat: Fomentar les transicions flexibles de treball a jubilació (jubilació gradual).
• Formació: El re-skilling i upskilling són crucials, ja que la participació en la formació continua és baixa entre els treballadors grans.

La combinació de reformes laborals i de pensions podria reduir la pressió fiscal en aproximadament 4 punts percentuals del PIB el 2060 per al país mitjà de l'OCDE.

5. Mesures de Mitigació (Fecunditat i Immigració)

• Fecunditat: L'augment de les taxes de fecunditat requereix polítiques familiars que facilitin la conciliació i redueixin els costos de la criança (com les carències en el suport públic durant la primera infància, conegudes com a "spending dips"). Tot i que és una mesura important, els seus efectes en la població en edat de treballar triguen al voltant de 20 anys a materialitzar-se.
• Immigració: La immigració, tot i que insuficient per compensar totalment l'envelliment, pot ajudar a cobrir les carències de mà d'obra a curt i mitjà termini. Cal una política multifacètica per aconseguir la integració efectiva dels immigrants en el mercat laboral, per tal que puguin assolir el seu potencial (per exemple, la reducció de la bretxa d'ocupació entre immigrants i nadius podria generar guanys fiscals considerables).

En conclusió, l'envelliment imposa un important augment de la despesa pública en les pròximes dècades. Abordar aquest desafiament i garantir la sostenibilitat fiscal a llarg termini requereix reformes constants i profundes en pensions, salut, LTC i mercats laborals.

---

Analogia per comprendre el desafiament fiscal:

Imaginem un vaixell (les finances públiques) que navega per un mar d'envelliment demogràfic. La càrrega de consum (despesa en pensions, salut i LTC) està creixent molt ràpidament i l'equip de remers (la població en edat de treballar) s'està fent més petit. Si no s'actua, el vaixell s'enfonsarà pel sobrepès del deute. Les reformes són com una doble estratègia:

1. Reduir la Càrrega (Reformes Fiscals): Això implica fer que els sistemes de pensions i de salut siguin més eficients i sostenibles (pujant l'edat de jubilació i optimitzant el tractament sanitari).
2. Augmentar el Nombre i la Força dels Remers (Reformes Estructurals): Això significa incentivar la gent a treballar més temps i millor (eliminant barreres laborals, millorant la formació) i reclutar nous remers (immigració i foment de la natalitat), assegurant així més ingressos per mantenir el rumb.

Helen Lewit al KBR

 

El panorama dels sistemes de salut (2)

Health at a Glance 2025: OECD Indicators 

El document titulat "Health at a Glance 2025: OECD Indicators", és un informe exhaustiu de l'OCDE (Organització per a la Cooperació i el Desenvolupament Econòmic) que compara indicadors clau sobre la salut de la població i el rendiment dels sistemes sanitaris dels seus països membres, socis clau i candidats a l'adhesió.

A continuació, es presenta un resum detallat basat en els capítols i seccions de l'informe.

1. Objectiu i Estructura de l'Informe

L'informe "Health at a Glance 2025" compara els indicadors clau de la salut de la població i el rendiment del sistema sanitari a través dels membres de l'OCDE, Socis Clau i països candidats a l'adhesió.

Aquesta edició inclou l'anàlisi de:

• Estat de salut.
• Determinants no mèdics i factors de risc.
• Accés i qualitat de l'atenció.
• Despesa sanitària i recursos del sistema.

L'estructura es basa en deu capítols. El Capítol 1 ofereix una visió general mitjançant panells de control per països i les principals tendències. El Capítol 2 ofereix una anàlisi més a fons sobre un tema particular, que en aquesta edició és el gènere i la salut. Els vuit capítols següents proporcionen comparacions detallades per països en una sèrie d'indicadors.

2. Capítol 1: Visió General i Tendències Principals

El Capítol 1 compara el rendiment dels països en cinc dimensions mitjançant un conjunt d'indicadors bàsics:

2.1. Estat de Salut (Capítols 3, 10)

Els indicadors inclouen:

• Esperança de vida en néixer: La mitjana de l'OCDE és de 81,1 anys. Suïssa (84,3 anys) i Mèxic (75,5 anys) presenten les xifres més altes i baixes respectivament.
• Mortalitat evitable (morts prevenibles i tractables): La mitjana de l'OCDE és de 222 morts per 100.000 persones (estàndard per edat). Suïssa (114) i Colòmbia (419) mostren les xifres extremes.
• Malalties cròniques (prevalença de diabetis): La mitjana de l'OCDE és del 8,6% d'adults. Costa Rica (23,2%) té la prevalença més alta.
• Salut autoavaluada (població amb mala salut): La mitjana de l'OCDE és del 8,0%. Letònia (15,1%) és el país amb el percentatge més alt.

2.2. Determinants No Mèdics i Factors de Risc (Capítol 4)

La mitjana de l'OCDE en els factors de risc és la següent (dades de 2023 tret que s'indiqui el contrari):

• Fumadors diaris: 14,8% de la població de 15 anys o més. Turquia (28,3%) té la taxa més alta.
• Consum d'alcohol: 8,5 litres consumits per capita (població de 15 anys o més).
• Obesitat: 19,0% de la població de 15 anys o més amb IMC ≥ 30. Els Estats Units (34,5%, o 40,8% segons dades mesurades) tenen el percentatge més alt.
• Contaminació atmosfèrica (2020): 11,2 micrograms per metre cúbic d'exposició mitjana a PM2.5.

2.3. Accés a l'Atenció (Capítols 5, 10)

Els indicadors clau són:

• Cobertura de la població, elegibilitat: La cobertura per als serveis bàsics és alta a la majoria de països, amb Mèxic mostrant la xifra més baixa.
• Protecció financera: La despesa coberta per plans de prepagament obligatoris. Grècia (64%) i Suïssa (89%) mostren la major variació.
• Cobertura del servei (necessitats mèdiques no satisfetes): La mitjana de l'OCDE és del 3,4%. Grècia (12,1%) reporta la xifra més alta.

2.4. Qualitat i Resultats de l'Atenció (Capítols 6, 10)

Els indicadors inclouen:

• Atenció primària segura (antibiòtics prescrits): Mitjana OCDE de 15,6 DDD per 1.000 persones. Grècia i Suècia mostren els valors extrems (26,7 vs. 8,7).
• Atenció primària eficaç (ingressos hospitalaris evitables): Mitjana OCDE de 473 per 100.000 persones. Lituània (815) té una de les taxes més altes.
• Atenció secundària eficaç (mortalitat a 30 dies després d'infart/ictus): Mèxic i Letònia tenien les taxes de mortalitat a 30 dies més altes el 2023. Noruega, Austràlia, Països Baixos i Japó van tenir les taxes més baixes.

2.5. Capacitat i Recursos del Sistema Sanitari (Capítols 5, 7, 8, 9, 10)

Els recursos clau inclouen (dades de 2023 tret que s'indiqui el contrari):

• Despesa sanitària total (% del PIB): La mitjana de l'OCDE és del 9,3% el 2024, per sobre del 8,8% anterior a la pandèmia. En 16 països, supera el 10% del PIB.
• Metges en exercici: Mitjana OCDE de 3,9 per 1.000 persones.
• Infermeres en exercici: Mitjana OCDE de 9,2 per 1.000 persones.
• Llits hospitalaris: Mitjana OCDE de 4,2 per 1.000 persones. Corea (12,6 per 1.000) i Mèxic (1,0 per 1.000) presenten les xifres extremes.

L'informe subratlla que millorar l'eficiència és crucial, especialment revisant la composició del personal sanitari i utilitzant més la salut digital; les teleconsultes van representar el 13% de totes les consultes mèdiques el 2023.

3. Capítol 2: Gènere i Salut (Capítol Temàtic)

Aquest capítol se centra en la disparitat de gènere en la salut: els homes moren més joves, mentre que les dones viuen més temps però passen més anys amb mala salut. Aquest contrast exigeix que els sistemes sanitaris no només allarguin l'esperança de vida, sinó que també millorin la qualitat de vida en els anys guanyats.

3.1. Mortalitat i Malalties Cròniques per Gènere

• Mortalitat Prematura: Els homes s'enfronten a una mortalitat prematura més alta, sovint per causes evitables com el suïcidi, els accidents i les malalties cardiovasculars (MCV).
• Causes de Mort Prematura en Dones: El càncer és la principal causa de mortalitat prematura entre les dones.
• Multimorbiditat: Els estudis de l'OCDE (PaRIS) mostren patrons diferents de multimorbiditat. Els homes tenen més probabilitats de reportar MCV i pressió arterial alta, mentre que les dones informen més sovint d'artritis o problemes articulars, així com de depressió, ansietat o altres condicions de salut mental.
  • El 44% de les persones del quintil d'ingressos més baix reporten una condició crònica a llarg termini, en comparació amb només el 28% del quintil d'ingressos més alt.

3.2. Risc i Accés a l'Atenció per Gènere

• Factors de Risc Comportamentals: Les diferències de gènere en els hàbits de salut contribueixen a aquests patrons. Els homes tenen més probabilitats de fumar, beure molt i tenir sobrepès.
  • La prevalença de fumadors diaris és del 19% en homes i de l'11% en dones (mitjana OCDE).
  • La ingesta intensiva d'alcohol episòdica és del 34% en homes i del 20% en dones.
• Desigualtats Socioeconòmiques: L'ingrés i el nivell educatiu són factors que amplien les bretxes de salut. Les dones amb nivells d'educació baixos es veuen particularment afectades.
• Disparitats en el Tractament: La mortalitat a 30 dies després de l'ingrés hospitalari per infart agut de miocardi (IAM) o ictus tendeix a ser lleugerament superior en dones, amb bretxes més grans observades a Mèxic, Luxemburg, Portugal i Xile. Aquestes disparitats s'atribueixen parcialment al biaix en el reconeixement de símptomes i el diagnòstic (p. ex., en dones amb atacs de cor que reporten símptomes atípics com mal d'esquena).

4. Anàlisi Detallada per Indicadors de Salut i Sistema (Capítols 3 a 10)

L'informe proporciona detalls extensos sobre els components avaluats pel marc de Rendiment del Sistema Sanitari de l'OCDE.

4.1. Estat de Salut (Capítol 3)

• Causes Principals de Mortalitat: Les malalties del sistema circulatori i el càncer són les dues principals causes de mort, representant gairebé la meitat de totes les morts als països de l'OCDE el 2023. El total de morts va ser de prop de 13 milions.
• Càncer: El càncer representa una de cada cinc morts. A l'OCDE, les taxes de mortalitat per càncer van ser més altes a Hongria, Eslovènia, Letònia i la República Eslovaca.
• Mortalitat Materna i Infantil: La ràtio mitjana de mortalitat materna (MMR) és de 10,3 morts per 100.000 naixements (període 2021-2023), amb Colòmbia (59,5) i Mèxic (44,0) amb les ràtios més altes. La mortalitat infantil mitjana és de 4,0 morts per 1.000 nascuts vius.
• Malalties Cròniques i Benestar: El 44% de la població amb ingressos més baixos reporta una malaltia de llarga durada, enfront del 28% amb ingressos més alts.

4.2. Determinants No Mèdics (Capítol 4)

• Ús Il·lícit de Drogues: El 2023, al voltant del 9% de les persones de 15 a 64 anys van utilitzar drogues il·lícites l'últim any, principalment cànnabis. L'ús és més alt entre els homes.
• Obesitat: La prevalença de sobrepès (IMC ≥ 25) és significativament més alta en homes (61%) que en dones (48%) a l'OCDE.
• Contaminació Ambiental: L'exposició mitjana a PM2.5 és de 11,2 µg/m³ el 2020. Les emissions de gasos d'efecte hivernacle relacionades amb la demanda d'atenció sanitària representen de mitjana un 4,7% de totes les emissions basades en la demanda.

4.3. Accés a l'Atenció (Capítol 5)

• Necessitats No Satisfetes: Les principals raons per a les necessitats mèdiques no satisfetes (mitjana del 3,4% de la població) són el cost (1,5%) i els temps d'espera (1,4%).
• Cobertura Financera: Els serveis hospitalaris d'internament estan coberts de manera més completa (89% dels costos totals coberts per l'administració/assegurança obligatòria) que els productes farmacèutics (51%) i l'atenció dental (32%).
• Consultes Mèdiques: La mitjana de l'OCDE és de 6,5 consultes presencials per persona per any. Corea té la taxa més alta (18,0). El 2023, el 13% de totes les consultes mèdiques van ser teleconsultes.

4.4. Qualitat i Resultats de l'Atenció (Capítol 6)

• Atenció Hospitalària Evitable: Les taxes d'ingressos hospitalaris per asma i MPOC van caure un 35% entre 2013 i 2023 (mitjana OCDE: 155 per 100.000).
• Seguretat del Pacient: El 25% dels usuaris d'atenció primària de 45 anys o més van reportar haver experimentat un esdeveniment que podria haver resultat en dany innecessari en els darrers 12 mesos.
• Atenció Centrada en la Persona: El 87% dels pacients amb malalties cròniques van valorar positivament la qualitat de l'atenció primària rebuda.

4.5. Despesa Sanitària i Recursos (Capítols 7, 8)

• Despesa Sanitària (Capítol 7): La despesa total en salut com a percentatge del PIB és del 9,3% el 2024. La despesa mitjana per càpita (USD PPP) és de 5.996.
• Composició de la Despesa: La despesa hospitalària representa la proporció més gran (39%) del finançament del sistema sanitari.
• Personal Sanitari (Capítol 8):
  • La densitat de metges en exercici és de 3,9 per 1.000 habitants.
  • La densitat d'infermeres en exercici és de 9,2 per 1.000 habitants.
  • La remuneració dels metges de capçalera (generalment autònoms) oscil·la entre dues i quatre vegades el salari mitjà nacional.
  • La remuneració dels especialistes és, de mitjana, un 40% superior a la dels metges de capçalera.

4.6. Farmacèutics i Digital (Capítol 9)

• Medicaments Genèrics: La quota de genèrics en el mercat farmacèutic (per volum) arriba al 84% a Alemanya, mentre que la mitjana de l'OCDE és del 62%.
• Tecnologies de Diagnòstic: L'ús combinat d'exàmens de TC, RMN i PET és més alt a Luxemburg, Corea, Àustria, França i Portugal (més de 370 exàmens per 1.000 habitants).
• Salut Digital: L'accés online dels ciutadans als registres electrònics de salut (EHR) va assolir una mitjana del 82% el 2024, tot i que garantir la interoperabilitat continua sent un repte.

4.7. Envelliment i Cures de Llarga Durada (Capítol 10)

• Demografia: La proporció de la població de 65 anys o més augmentarà significativament de 2023 a 2050.
• Cures de Llarga Durada (LTC): De mitjana, el 12% de les persones de 65 anys o més van rebre LTC el 2023. La tendència creixent és cap a l'atenció domiciliària, amb el 70% dels receptors rebent atenció a casa.
• Treballadors de LTC: La mitjana de treballadors de LTC es manté estable en 5 per 100 persones de 65 anys o més, malgrat l'augment de la demanda. Més d'un de cada vuit (13%) de les persones de 50 anys o més van proporcionar cures informals.

Pharma, big pharma (59)

Pain Hustlers: Crime and Punishment at an Opioid Startup

Ara que ja podeu veure la sèrie "El negocio del dolor", presento un resum del llibre en el que es basa el guió.

El llibre d'Evan Hughes, titulat Pain Hustlers: Crime and Punishment at an Opioid Startup (i publicat originalment en tapa dura com The Hard Sell), és un relat detallat i mordaç de la corrupció a la indústria farmacèutica, centrat en l'empresa Insys Therapeutics i el seu paper en l'expansió de la crisi dels opioides.

A continuació, es presenta un resum detallat amb IA:

I. La Companyia, el Producte i els Arquitectes

Insys Therapeutics era una petita startup amb seu a Arizona, fundada el 2002 pel Dr. John Kapoor, un magnat amb una trajectòria marcada per l'èxit i les controvèrsies anteriors amb reguladors. Kapoor, l'accionista majoritari i president executiu, va ser el motor de la companyia, conegut per la seva intensitat i la seva obsessió per un "model de baix cost".

El producte estrella de la companyia, i la seva única font d'ingressos de marca, era Subsys.

• Subsys i el Fentanil: Subsys és un esprai líquid de fentanil, un opioide sintètic fins a cent vegades més potent que la morfina. L'Administració d'Aliments i Fàrmacs (FDA) només va aprovar Subsys per al tractament del dolor irruptiu del càncer (BTCP) en pacients ja tolerants als opioides. Aquest ús estava destinat a un grup reduït de persones en circumstàncies extremes.
• Els Líders: Els tres homes al capdavant d'Insys que van impulsar Subsys eren John Kapoor, el CEO Michael "Mike" Babich (el seu protegit, un antic banquer de Chicago), i el cap de vendes Alec Burlakoff. Babich s'encarregava de ser la cara pública de la companyia, mentre Kapoor dirigia les operacions com a president executiu. Burlakoff era un venedor carismàtic, amb un historial de pràctiques qüestionables a Eli Lilly i Cephalon.

II. L'Estratègia Criminal: Kickbacks i Engany

Insys va adoptar un conjunt de tàctiques agressives per impulsar les vendes més enllà de la indicació aprovada (ús off-label):

1. El Programa de Ponents (ISP) com a Suborn

Insys va reconèixer que el mercat de TIRF (fentanils d'alliberament immediat transmucós) estava altament concentrat: aproximadament 1.100 metges prescrivien el 80% de tots els TIRF, i els 170 metges principals (decil 10) generaven el 30% de les receptes. L'estratègia era guanyar la lleialtat d'aquest petit grup, les "balenes" (whales).

• El Quid Pro Quo: Encara que el programa de ponents (ISP) era una eina de promoció comuna, Burlakoff el va reduir a un suborn directe. Va dir als seus reps que l'objectiu real no era l'audiència, sinó el mateix ponent: "Paguem metges perquè escriguin receptes".
• Incentius i Vigilància: Els metges rebien honoraris per parlar, i si no complien amb la seva part de l'acord (prescriure Subsys), se'ls deixava de pagar. Kapoor va insistir a fer un informe de Retorn de la Inversió (ROI) per calcular quant aportaven els metges en receptes per cada dòlar pagat, cosa que Napoletano (el cap de màrqueting) va rebutjar inicialment, tement crear una "pistola fumant" (smoking gun). L'informe es va realitzar i després es va destruir.
• Titració forçada: Insys va incentivar els reps a "forçar la titulació" i promoure dosis més altes de Subsys (fins i tot com a dosis inicials), ja que els dosis més potents eren més cars i generaven comissions més altes per als venedors (fins al 12,5%). Això era arriscat, ja que l'etiqueta de la FDA advertia contra la sobreestimació de la dosi, ja que podia ser fatal.

2. El Centre de Reemborsament (IRC)

La majoria dels pacients de Subsys no tenien càncer, però les asseguradores requerien un diagnòstic de càncer per cobrir-lo. Per superar aquest "enorme obstacle a la rendibilitat", Insys va internalitzar el procés d'autorització prèvia creant el Centre de Reemborsament d'Insys (IRC), dirigit per Elizabeth Gurrieri (sota Mike Gurry).

• El Joc de les Bonificacions: L'IRC va ser crucial per als plans d'OPI de Kapoor. Els especialistes de l'IRC van rebre bonificacions basades en el nombre d'aprovacions d'assegurances que aconseguien (trencant el "llindar" o gate).
• El Guió (The Spiel): L'IRC va utilitzar un "guió" assajat (el spiel) per enganyar els asseguradors i donar la impressió que Subsys es feia servir per al dolor de càncer. També van afirmar falsament que els pacients tenien disfàgia (dificultat per empassar), cosa que justificava l'ús d'un esprai en lloc de medicaments en pastilles més barates (com Actiq).

III. Els Casos Clau i les Conseqüències

La trama es va desenvolupar a través de figures clau i escàndols que van revelar l'abast de la conspiració:

• Dr. Gavin Awerbuch: Awerbuch, un metge de Michigan, va ser un dels principals prescriptors de Subsys per a pacients de Medicare (més del 20% de la despesa de Medicare en Subsys). Awerbuch prescrivia el fentanil a pacients amb mal d'esquena moderat i condicions no canceroses. Va ser detingut el maig de 2014, acusat de prescripció il·legal. Insys, temen la seva cooperació, va enviar a Burlakoff a reunir-se amb ell (portant l'FBI a intervenir la reunió amb un micròfon).
• Drs. Ruan i Couch: Els metges de Mobile, Alabama, Xiulu Ruan i John Patrick Couch, eren "balenes" del decil 10. A finals de 2013, per evitar que desertessin cap al competidor Galena, Kapoor i Babich van viatjar a Mobile i van oferir un tracte extraordinari: lliurament directe de Subsys a la farmàcia de Ruan i Couch (C&R). Aquest acord va transferir la totalitat de l'estalvi de costos del distribuïdor als metges, assegurant-ne la lleialtat. Ruan i Couch van ser arrestats el maig de 2015.
• Sunrise Lee: Burlakoff va contractar Lee (a qui va conèixer en un club de gentlemen) com a gerent regional. Lee va treballar directament per assegurar-se que els metges d'alt volum, com el Dr. Paul Madison (que dirigia una "fàbrica de píndoles ombrívola" segons un informe intern), comencessin a prescriure Subsys a canvi de programes de ponents.
• Heather Alfonso: L'any 2015, la infermera de pràctiques avançades de Connecticut, Heather Alfonso, es va declarar culpable d'acceptar $83,000 d'Insys per esdeveniments de ponència falsos, en una victòria legal que va connectar directament el programa de Subsys amb el delicte de kickback.

IV. La Caiguda i el Judici de Boston

• Whistleblowers i Citacions: El setembre de 2012, el rep Ray Furchak va presentar una demanda secreta qui tam sota la Llei de Reclamacions Falses, acusant Insys de frau. El govern va rebutjar intervenir inicialment. El desembre de 2013, la companyia va rebre una citació del HHS-OIG, en gran part a causa d'altres denúncies de whistleblowers, inclosa la rep Mia Guzman.
• Arrests d'Executius: El desembre de 2016, sis executius i gerents, inclosos Babich, Burlakoff, Mike Gurry (cap de l'IRC) i Sunrise Lee, van ser arrestats, acusats de dirigir una conspiració nacional de suborn i frau, un esdeveniment "sense precedents" en la indústria. El fundador, Kapoor, no va ser arrestat fins deu mesos després, l'octubre de 2017.
• La Cooperació: Després de ser acomiadat i veure's implicat legalment, Burlakoff es va declarar culpable de conspiració RICO el novembre de 2018 i va cooperar amb el govern. Poc després, Babich també va cooperar. Tots dos van testificar al judici federal de Boston.
• El Judici i la Sentència: El judici (EUA contra Babich et al.) va començar el gener de 2019. El maig de 2019, els cinc acusats que van anar a judici (Kapoor, Gurry, Simon, Rowan i Lee) van ser declarats culpables de conspiració de crim organitzat (RICO conspiracy).
  • Les sentències van oscil·lar entre poc més d'un any (Lee) i gairebé sis anys (Kapoor).
  • John Kapoor va ser condemnat a seixanta-sis mesos (cinc anys i mig) de presó.
  • Mike Babich (cooperant) va ser condemnat a trenta mesos.
  • Alec Burlakoff (cooperant) va ser condemnat a vint-i-sis mesos.
  • Els executius d'Insys Therapeutics van ser els primers executius farmacèutics empresonats per les seves accions en relació amb la crisi dels opioides.

Insys Therapeutics finalment va admetre la promoció il·legal de Subsys i va acordar pagar 225 milions de dòlars per resoldre les investigacions el 2019. No obstant això, la companyia es va declarar ràpidament en fallida, posant en dubte la quantitat de diners que els denunciants i el govern recuperarien. El llibre subratlla que Insys va anar més enllà dels límits de la indústria, operant sense la "xarxa de seguretat reguladora" que tenen les grans companyies, cosa que va exposar els seus executius.

El cas Insys es va convertir en un precedent, ja que, en paraules de l'agent de l'FBI Paul Baumrind, abans "ningú pensava que seria arrestat" per aquest tipus de pràctiques, ja que la conseqüència habitual era una multa. 

Economia del frau (2)

Die Cum-Ex-Files: Der Raubzug der Banker, Anwälte und Superreichen – und wie ich ihnen auf die Spur kam

Ara que ha sortit la sèrie "El diner dels altres" és un bon motiu per a revisar el cas de frau més gran fins avui a Europa, prop de 200.000 milions € estafats al sector públic, que quan es va escriure el llibre eren molt menys.

Aquest és el resum amb IA del llibre, "Die Cum-Ex-Files: Der Raubzug der Banker, Anwälte und Superreichen – und wie ich ihnen auf die Spur kam" (Els Arxius Cum-Ex: L'Assalt dels Banquers, Advocats i Superrics – i com els vaig rastrejar), escrit per Oliver Schröm amb la col·laboració de Wigbert Löer, i publicat el 2021.

El llibre exposa la investigació de l'autor sobre l'escàndol Cum-Ex, un dels fraus fiscals més grans de la història de la República Federal d'Alemanya, que va robar almenys 55 mil milions d'euros dels tresors estatals a tota Europa.

Fonaments del Llibre

El llibre es basa en una àmplia recerca que inclou més de 200.000 pàgines de documents (memoràndums interns, protocols d'interrogatoris, correus electrònics i enregistraments de trucades telefòniques intervingudes) i més de mil hores d'entrevistes i converses que l'autor va dur a terme durant vuit anys.

L'autor, Oliver Schröm, director de l'equip d'investigació de la revista stern, explica que la seva recerca va començar a partir d'una trucada anònima, que va mencionar Carsten Maschmeyer i Hanno Berger, dos noms clau en l'escàndol.

El Mètode Cum-Ex

El terme Cum-Ex fa referència a operacions complexes de compravenda d'accions al voltant de la data de repartiment de dividends. Tot i que l'estructura exacta dels negocis era molt complexa, el principi bàsic és simple: un impost es paga una sola vegada, però es reclama la seva devolució diverses vegades a l'oficina fiscal. L'autor ho defineix com a "robatori fiscal" (Steuerraub). La dimensió total de l'escàndol a Alemanya es va estimar inicialment en uns dotze mil milions d'euros.

Els Arquitectes del Frau: Hanno Berger i Paul Mora

Hanno Berger és una figura central, descrit com el "Rei dels Estafadors Fiscals". Era un advocat fiscal d'èxit que predicava que "els impostos no són més que costos" que han de ser optimitzats.

La seva implicació va començar al voltant del 2005 a Frankfurt, quan va rebre un informe altament confidencial de la societat d'advocats Freshfields Bruckhaus Deringer LLP que avaluava els negocis Cum-Ex. Aquest informe concloïa que no hi havia cap llei que prohibís múltiples pagaments d'una devolució fiscal que només s'havia ingressat una vegada. Aquest descobriment va marcar la seva transició d'optimitzador fiscal a "robador fiscal", acumulant una fortuna privada estimada en milions de tres dígits.

Berger va col·laborar amb figures clau com Paul Mora, un banquer neozelandès de l'HypoVereinsbank (HVB), per obtenir accés a brokers i venedors en descobert. El seu acord el 2006 a Londres va ser una fita, ja que va privatitzar Cum-Ex, permetent a superrics com el multimilionari Rafael Roth participar en l'assalt massiu a costa de l'Estat. Les operacions es planificaven amb una precisió extrema utilitzant fulls d'Excel (anomenats "German Analysis" per Paul Mora) que funcionaven com una partitura.

El Cas del Banc Sarasin i els Superrics

Una part important de la investigació se centra en el Banc Privat Suís Sarasin. Sarasin va promoure productes Cum-Ex, anomenats internament "Projekt Gipfelsturm" (Projecte Tempesta al Cim), que prometien rendiments altíssims.

Entre els inversors destacats hi havia:

• Carsten Maschmeyer: Multimilionari i magnat financer, va invertir gairebé 50 milions d'euros en fons Cum-Ex. També va invertir fons de la seva promesa, l'actriu Veronica Ferres, la seva exdona i l'entrenador de futbol Mirko Slomka. Els documents interns suggereixen que Maschmeyer era conscient que els guanys provenien de la caixa fiscal.
• Erwin Müller: Fundador de la cadena de drogueries Müller, va invertir 50 milions d'euros.
• Matthias Prinz i Clemens Tönnies: L'advocat mediàtic Prinz i el magnat càrnic Tönnies també van invertir en aquests fons.

Documents interns del banc Sarasin revelen que els banquers eren conscients que el producte era "no ok" des del punt de vista fiscal i reputacional. El banc fins i tot va pagar 1.2 milions d'euros per resoldre un intent d'extorsió relacionat amb els negocis Cum-Ex.

Whistleblowers i Persecució Judicial

La investigació del llibre es va basar en informació d'informants, incloent un whistleblower no anònim que va proporcionar documents del banc Sarasin. L'advocat d'Erwin Müller, Eckart Seith, va utilitzar documents interns per demandar Sarasin.

Un informant clau va ser Josef Talheimer, l'antic cap de Legal & Compliance de Sarasin, que va avisar dels riscos internament i va proporcionar documents a Seith i a l'autor. Posteriorment, Talheimer va ser detingut a Suïssa per ordre del fiscal Peter Giger, que el va interrogar intensament, acusat d'espionatge econòmic i violació del secret bancari. L'autor també va ser objecte d'investigació per part de la justícia suïssa i alemanya per incitació al secretisme comercial i espionatge econòmic.

El Cas Warburg i les Connexions Polítiques

La recerca posterior (realitzada amb Correctiv, NDR i Zeit) es va centrar en el banc privat M. M. Warburg & CO i el seu copropietari, Christian Olearius.

Documents crucials van ser els diaris personals d'Olearius, confiscats durant un escorcoll el 2018. Aquests diaris van revelar que Olearius es va reunir amb polítics d'alt nivell de l'SPD (Partit Socialdemòcrata) de Hamburg, incloent l'aleshores alcalde Olaf Scholz, per parlar dels problemes fiscals i penals del banc derivats de Cum-Ex. Les reunions es van produir al voltant del moment en què l'oficina fiscal d'Hamburg va deixar prescriure la reclamació de 47 milions d'euros contra el banc Warburg.

Segons els diaris, Olearius va interpretar el "comportament reservat" de Scholz com un senyal que "no havíem de preocupar-nos". Aquestes trobades i la manca de memòria de Scholz sobre els detalls es van convertir en un gran escàndol polític a Hamburg i a nivell federal.

Conseqüències i Cooperació Internacional

L'autor va fundar Correctiv, un centre de periodisme d'investigació sense ànim de lucre. Una gran col·laboració internacional (Correectiv, NDR, Zeit, etc.) llançada el 2018 sota el nom de "The CumEx-Files" va exposar l'abast europeu de l'escàndol.

Els fiscals Anne Brorhilker (Colònia) i Christoph Weinbrenner (Frankfurt) han liderat les investigacions. Weinbrenner va aconseguir la ordre de detenció internacional contra Paul Mora i la detenció de Hanno Berger a Suïssa.

Els primers banquers implicats en Cum-Ex van ser condemnats a Bonn, sentència que va establir que els negocis Cum-Ex són activitat criminal. El Tribunal Federal de Justícia (BGH) va dictaminar que els beneficis generats per Cum-Ex havien de ser recuperats, cosa que va obligar el banc Warburg a pagar una suma de tres dígits en milions d'euros.

Altres Variants del Frau Fiscal

A més de Cum-Ex, el llibre esmenta altres formes de frau fiscal impulsat per impostos (steuergetriebene Geschäfte), que són considerades "pràctica de mercat reconeguda" per a les institucions financeres.

• Cum-Cum: En aquestes operacions, les accions es negocien al voltant de la data de dividend amb l'únic objectiu d'obtenir fons fiscals. El dany per Cum-Cum a Alemanya, calculat pel científic financer Christoph Spengel, s'estima en uns 24.6 mil milions d'euros entre 2001 i 2016. El 2021, el BMF va equiparar Cum-Cum amb les operacions il·legals Cum-Ex.
• ADRs (American Depository Receipts): Documents de dipòsit utilitzats en esquemes com Cum-Fake.

El llibre subratlla que la lluita contra el frau és una tasca "increïblement lenta" i costosa, i que una solució radical seria prohibir els negocis al voltant de la data de dividend, tot i que això seria un desafiament polític.

Aquest llibre és com una crònica periodística que, pas a pas, desvela les capes d'un delicte financer massiu, mostrant com els periodistes van haver de teixir una xarxa complexa de fonts i documents per fer front a la resistència legal i política dels poders implicats.

La revisió de la despesa pública sanitària

HEALTH PUBLIC EXPENDITURE REVIEWS: A HOW-TO GUIDE

Aquest llibre, titulat "HEALTH PUBLIC EXPENDITURE REVIEWS: A HOW-TO GUIDE" (Revisions de la Despesa Pública Sanitària: Guia Pràctica), és una guia metodològica publicada pel Banc Mundial (International Bank for Reconstruction and Development) l'any 2025.

La guia és un producte del personal del Banc Mundial i altres col·laboradors, i la seva finalitat principal és actuar com una col·lecció d'eines i notes modulars autònomes que els autors poden seleccionar, combinar i adaptar per realitzar una Revisió de la Despesa Pública Sanitària (PER, per les seves sigles en anglès). La guia no està pensada per ser llegida de cap a cap.

I. Propòsit, Context i Principis Fonamentals

Objectiu del Health PER: L'objectiu d'una Revisió de la Despesa Pública Sanitària (PER) és avaluar l'eficàcia de la despesa governamental en un país per donar suport a l'assoliment dels objectius i prioritats de política del sistema de salut. Un PER d'èxit busca identificar, avaluar i prioritzar àrees per enfortir l'ús dels recursos financers públics i, per tant, millorar els resultats sanitaris.

Dominis d'Anàlisi: La PER examina el rendiment en quatre dominis bàsics:

1. Sostenibilitat i suficiència.
2. Eficiència.
3. Equitat.
4. Governança.

Context de l'Actualització (2024): Aquesta última actualització de la guia (anteriorment revisada el 2004 i 2009) respon a canvis significatius en la salut global, com ara el creixent reconeixement de la salut com a motor de creixement econòmic. S'alinea amb les prioritats estratègiques renovades del Banc Mundial, incloent l'objectiu de donar suport als països per oferir serveis de salut assequibles i de qualitat a 1.500 milions de persones l'any 2030, així com amb l'enfocament en la cobertura sanitària universal (UHC).

II. Marc Analític: La Cadena de Resultats de Salut

La guia adopta un marc analític general que conceptualitza el sistema de salut com una cadena de resultats (results chain):

1. Mobilització, Agrupació i Assignació de Recursos: La base del sistema.
2. Inputs (Entrades): Recursos financers utilitzats per pagar per:
   • Recursos humans per a la salut (HRH).
   • Infraestructura i equipament.
   • Subministraments mèdics (medicines).
3. Outputs (Producció - Prestació de Serveis): Conversió d'inputs en serveis prestats a través de:
   • Hospitals.
   • Atenció primària de salut (PHC) i funcions essencials de salut pública.
4. Resultats Intermedis: Millora de:
   • Cobertura de serveis.
   • Protecció contra el risc financer.
5. Resultats Finals: Millora de:
   • Estat de salut i riscos.

Totes les parts d'aquesta cadena es veuen a través de les lents de l'eficiència, l'equitat, la governança i la sostenibilitat.

III. Estructura de la Guia

La guia s'organitza en quatre seccions principals:

Secció 1: Què és un Health PER?

Defineix el PER, introdueix el marc analític i descriu els passos processals per dur a terme una revisió.

Secció 2: Anàlisi Transversal d'Eficiència i Equitat

Aquesta secció ofereix una visió general d'alt nivell de l'eficiència i l'equitat, en lloc d'enfocar-se en components de despesa específics.

• Avaluació de l'Eficiència de la Despesa: Guia per avaluar l'eficiència global d'un país. Es divideix en:
  • Macro eficiència: Avalua com els resultats de salut del país es comparen amb els d'altres països amb nivells de despesa i desenvolupament similars. Un mètode simple per mesurar-la és comparar un resultat de salut amb els nivells de despesa per càpita en països similars.
  • Micro eficiència: Utilitza micro-dades i indicadors per determinar si el país utilitza una barreja adequada d'inputs, adquireix inputs al cost més baix (eficiència tècnica) i produeix la barreja correcta de serveis de salut (eficiència assignativa).
• Avaluació de l'Equitat de la Despesa: (Nota "pròximament" — forthcoming).

Secció 3: Anàlisi Específica per Tema

Aquesta secció conté mòduls en profunditat sobre els components de la cadena de resultats, dissenyats per donar suport als autors que centren la seva anàlisi en temes específics.

• Context del Sistema de Salut (Mòdul 1): Guia per entendre el context macro-fiscal, la pobresa, la prosperitat compartida, els perfils demogràfics i l'organització del sistema.
• Finançament de la Salut (Mòduls 2–6): Analitza la mobilització de recursos (suficiència, sostenibilitat, equitat), l'agrupació de riscos (pooling), l'especificació de beneficis, la compra de serveis de salut i la gestió de les finances públiques (PFM).
• Inputs (Mòduls 7–9):
  • Recursos Humans (Mòdul 7): Són una categoria de despesa important, que de vegades pot arribar al 80% del pressupost del Ministeri de Salut (MoH) en casos com Tunísia. L'anàlisi se centra en la densitat de treballadors, la combinació d'inputs i la gestió de RH.
  • Infraestructura i Equipament (Mòdul 8): Analitza l'eficiència de la despesa de capital i el manteniment continu.
  • Medicaments i Subministraments (Mòdul 9): Solen representar entre el 20% i el 30% dels pressupostos de salut. Les ineficiències poden sorgir de pagar preus alts, especialment si són superiors als de països amb un nivell d'ingressos similar.
• Prestació de Serveis (Mòduls 10–11):
  • Hospitals (Mòdul 10): Examina la despesa, la productivitat (taxes d'ocupació de llits), la qualitat i la integració. Es recomana utilitzar l'anàlisi d'envolvent de dades (DEA) en lloc de l'enfocament Pabon-Lasso per a l'eficiència hospitalària.
  • Atenció Primària (Mòdul 11): Avalua l'eficiència i l'equitat de la PHC, assenyalant que la despesa en PHC i atenció preventiva és altament cost-efectiva.
• Resultats (Mòduls 12–15): Avalua els resultats finals del sistema:
  • Cobertura de Serveis (Mòdul 12): Mesura el nivell i l'equitat de la cobertura. L'indicador clau és el UHC Service Coverage Index (Índex de Cobertura de Serveis UHC), que utilitza 14 traçadors.
  • Protecció contra el Risc Financer (Mòdul 13): Es mesura principalment a través de la despesa sanitària de la pròpia butxaca (OOP), incloent la despesa catastròfica (per sobre d'un llindar del 10% o 25% del consum total) i la despesa empobridora.
  • Estat de Salut i Riscos (Mòdul 14): Utilitza indicadors com l'esperança de vida i la prevalença de malalties.
  • Cobertura Sanitària Universal (UHC) (Mòdul 15): Combina la cobertura de serveis i la protecció financera, utilitzant índexs agregats i avaluant la distribució equitativa del progrés.

Secció 4: Orientació Addicional (Additional Guidance)

Conté notes tècniques detallades sobre temes específics per complementar l'anàlisi, incloent:

• Benchmarking (comparació sistemàtica del rendiment).
• Anàlisi del mercat laboral sanitari i projeccions de la força de treball.
• Disponibilitat i preparació del servei (accessibilitat, disponibilitat i acomodació dels serveis).
• Qualitat dels serveis de salut (mesurant l'eficàcia, la seguretat, l'oportunitat, la integració i la centralitat en el pacient).
• Principis rectors per elaborar recomanacions d'alt impacte (han de ser específiques, mesurables, accionables, realistes i factibles).
• Fonts de dades de la despesa sanitària (nota prevista forthcoming).

IV. Procés d'Elaboració d'un PER (5 Passos)

La preparació d'un Health PER segueix un procés operatiu estàndard del Banc Mundial amb cinc passos:

1. Pas 1: Definir l'Abast: Determinar els temes de política prioritzats, la profunditat de l'anàlisi (per exemple, si es tracta d'un PER autònom o un capítol dins d'un PER més ampli) i el pressupost.
2. Pas 2: Definir els Objectius i les Preguntes Clau: Identificar qüestions que abordin les preocupacions clau del país sobre eficiència, sostenibilitat, equitat i/o governança.
3. Pas 3: Recollir Dades i Informació: Obtenir dades del govern i dels stakeholders, prioritzant les dades disponibles als països d'ingressos baixos i mitjans.
4. Pas 4: Analitzar les Dades i Validar els Resultats: Seleccionar les notes i mòduls rellevants de les seccions 2, 3 o 4 per a l'anàlisi. L'anàlisi sovint es basa en benchmarking i anàlisi de tendències.
5. Pas 5: Presentar els Resultats i Definir les Accions de Política: Presentar conclusions preliminars als responsables polítics per confirmar els resultats i prioritzar les causes d'ineficiència o inequitat que justifiquin una acció. Les recomanacions finals han de ser específiques i accionales, evitant suggeriments genèrics.

Els autors han de garantir la implicació i apropiació del govern durant tot el diàleg polític.

IA pertot arreu (8)

 Empire of AI: Dreams and Nightmares in Sam Altman's OpenAI

El llibre, publicat el 2025, narra la història interna d'OpenAI, però el seu objectiu és utilitzar aquesta història com un prisma per examinar un "ambició científica convertida en una recerca ideològica i impulsada pels diners". També és una meditació sobre el poder i l'empremta expansiva de la indústria de la IA.

La investigació es basa en més de 300 entrevistes amb aproximadament 260 persones, incloent més de 90 executius i empleats actuals o antics d'OpenAI, així com correspondència i documents. L'autora subratlla que OpenAI i Sam Altman van optar per no cooperar. El llibre també incorpora reportatges sobre l'impacte global de la IA, incloent comunitats a Colòmbia, Kenya, Arizona i Xile, per entendre les conseqüències viscerals de la tecnologia.

I. La Fundació i l'Ascens (Part I)

L'origen d'OpenAI es remunta a l'estiu del 2015, quan Sam Altman va convidar un grup d'homes a discutir el futur de la IA i la humanitat. Elon Musk va participar en la fundació per la seva por a l'amenaça existencial de la IA, especialment veient DeepMind (de Demis Hassabis) com una entitat "malvada" a contrarestar. Musk va arribar a investir 5 milions de dòlars a DeepMind per vigilar-la.

Sam Altman (cofundador i CEO) es va establir ràpidament com un estrateg brillant, amb l'ambició de "escriure les regles" del món tecnològic. Va ser fortament influenciat pels seus mentors, Paul Graham i Peter Thiel, aprenent la importància de l'escala i la filosofia de buscar el "monopoli" per assolir l'èxit. Altman creu que el creixement econòmic sostenible és un bé moral.

La missió fundacional d'OpenAI era "assegurar que l'AGI (intel·ligència artificial general) beneficiï tota la humanitat".

El cofundador Ilya Sutskever (científic en cap) era un ferm creient del deep learning (aprenentatge profund). Juntament amb el cofundador Greg Brockman (CTO), van impulsar una cultura de la rapidesa, establint la Llei d'OpenAI (el càlcul que es dobla cada 3.4 mesos), justificant la necessitat de ser els primers a construir l'AGI.

Per finançar aquesta ambició, que requeria "bilions per any", Altman va crear una estructura de societat limitada (LP) que actuava com a braç amb ànim de lucre, permetent inversions multimilionàries (com la de Microsoft d'1.000 milions de dòlars el 2019) amb un límit de rendibilitat per als inversors, mentre la missió seguia sent supervisada per la part sense ànim de lucre.

El desenvolupament tecnològic es va centrar en els models transformadors, amb GPT-2 demostrant que l'escalada de models de llenguatge (LLMs) podia produir prosa coherent. GPT-3 va ser entrenat amb dades extretes d'Internet i conjunts de dades misteriosos, incloent llibres piratejats (Books2).

II. Conflictes Interns i Explotació Global (Part II)

L'escalada va intensificar les tensions internes, que es van dividir en "clans": Recerca Exploratòria (Sutskever), Seguretat (liderada per Dario Amodei) i Startup (Brockman/Altman). Dario i Daniela Amodei, partidaris de l'Altruisme Efectiu (AE), es van centrar en la seguretat de la IA per prevenir riscos existencials. Les friccions amb Altman sobre la centralització de recursos i la comercialització van portar els Amodei a la seva "Divorce" i a fundar Anthropic.

La preocupació ètica es va disparar amb la publicació de GPT-3 API el 2020. A Google, investigadors com Timnit Gebru i Emily Bender van escriure l'influent article "On the Dangers of Stochastic Parrots". Aquest article advertia dels perills ètics dels LLMs massius, incloent:

1. La gran petjada ambiental (emissions de carboni).
2. La captura de llenguatge tòxic, racista i sexista en recollir dades massives d'Internet.
3. La dificultat d'auditar bases de dades tan vastes.
4. La propensió dels usuaris a confondre la producció estadística dels models amb llenguatge amb significat i intenció real. Gebru va ser acomiadada de Google per aquestes crítiques.

El model de negoci d'OpenAI es basava en el "paradigma de canvi" de filtrar les sortides del model en lloc de filtrar les entrades. Això va requerir una vasta xarxa de treballadors remots per fer tasques de Reforç de l'Aprenentatge a partir del Feedback Humà (RLHF).

• Explotació Laboral: Aquests treballadors, sovint al Sud Global (com Veneçuela i Kenya) i en situacions de crisi econòmica, realitzaven "feina fantasma" (ghost work) sota condicions d'explotació digital.
• Trauma: Els treballadors, especialment a Kenya per mitjà de Sama AI, van ser exposats a contingut extremadament tòxic (incloent abusos sexuals explícits i violència) per entrenar el filtre de moderació de contingut de ChatGPT. Aquesta feina va provocar problemes de salut mental i personal, incloent el divorci d'un dels treballadors, Mophat Okinyi.

III. L'Àpex i la Pressió Política (Part III)

El desenvolupament de GPT-4 va consolidar OpenAI a l'àpex. El 2023, Sam Altman va comparèixer davant el Congrés dels EUA, reiterant la promesa de l'AGI per resoldre el canvi climàtic i curar el càncer. Va demanar regulació, però només aquella que tingués la "benedicció" d'OpenAI, utilitzant l'espectre de la Xina per pressionar els legisladors a no alentir la innovació.

L'escalada de compute va culminar en la planificació del superordinador Stargate, un projecte de Microsoft i OpenAI estimat en 100.000 milions de dòlars.

Extractivisme Global: Aquesta ambició de compute va convertir-se en un nou cicle d'extractivisme de recursos materials.

• Xile: Regions com la comuna de Quilicura (Santiago) i el Desert d'Atacama (ric en coure i liti) es van convertir en zones de sacrifici, amb data centers (Google i Microsoft) consumint ingents quantitats d'aigua potable en una regió afectada per la sequera, generant resistència local.
• Uruguai: Es va observar un patró similar on els plans de data centers de Google amenaçaven els recursos hídrics i la terra, mentre les empreses s'aprofitaven d'avantatges fiscals i regulacions febles.

La Crisi de Fe de Sutskever: A mesura que Altman augmentava la pressió, Sutskever va començar a qüestionar el lideratge d'Altman. Sutskever va considerar que el patró de comportament d'Altman, incloent la manipulació d'executius i la manca de suport a la seva germana (Annie Altman), constituïa un "tipus diferent de problema de seguretat".

IV. La Destitució i la Consolidació de l'Imperi (Part IV)

El cop de novembre 2023: L'expulsió sobtada d'Altman es va precipitar per les accions coordinades de Sutskever i la CTO Mira Murati, així com els directors independents Helen Toner i Tasha McCauley. Els directors van perdre la confiança en Altman a causa d'un patró de falta de transparència, mentides i manipulació (com intentar desbancar directors del consell i no revelar la propietat del Fons Startup d'OpenAI).

Després de cinc dies de caos (anomenat "The Blip"), la revolta dels empleats va forçar el consell a reinstal·lar Altman.

L'Omnicrisi: La reconciliació va ser seguida per una Omnicrisi.

1. Crisi de capital: Es va revelar que OpenAI havia utilitzat clàusules de "clawback" (retorn d'accions) en els acords de sortida d'antics empleats, una pràctica que Altman inicialment va negar tenir-ne coneixement, generant una gran pèrdua de confiança.
2. Crisi de la Veu: La companyia va llançar GPT-4o amb una veu sintètica ("Sky") que s'assemblava sorprenentment a la de l'actriu Scarlett Johansson (que havia declinat prèviament gravar per a OpenAI), resultant en una crisi de relacions públiques.

Malgrat el caos, Altman va consolidar el seu control. Molts empleats centrats en la seguretat (Doomers), inclòs Sutskever, que va marxar definitivament el maig de 2024, van abandonar l'empresa. A finals de 2024, el finançament d'OpenAI va arribar a 157.000 milions de dòlars.

Epíleg: Alternatives a l'Imperi

L'autora conclou que la visió d'OpenAI representa un "projecte de centralització finalment imperial" que requereix la capitulació de la nostra privadesa, agència i valor.

Per dissoldre l'imperi, la solució és la redistribució del poder:

• Redistribució de Coneixement: Donar suport a la recerca independent (com el DAIR de Timnit Gebru) i a models alternatius eficients, com ara els dirigits per la comunitat, com Te Hiku Media de Nova Zelanda, que utilitza la IA per revitalitzar la llengua te reo Māori amb èmfasi en el consentiment i la sobirania.
• Educació: Ensenyar a la gent com funciona la IA i els seus sistemes, seguint la màxima de Joseph Weizenbaum (inventor d'ELIZA) que "una vegada es desemmascara un programa... la seva màgia s'esvaeix".

La mesura i la millora de l'eficiència a l'assistència sanitària

 TOOLS AND METHODOLOGIES TO ASSESS THE EFFICIENCY OF HEALTH CARE SERVICES IN EUROPE

L'informe "TOOLS AND METHODOLOGIES TO ASSESS THE EFFICIENCY OF HEALTH CARE SERVICES IN EUROPE" (Eines i Metodologies per Avaluar l'Eficiència dels Serveis Sanitaris a Europa) va ser elaborat pel Grup d'Experts en Avaluació del Rendiment dels Sistemes de Salut (HSPA) de la Comissió Europea.

Aquest informe aborda el repte que afronten els sistemes de salut europeus de garantir l'accés universal a una atenció d'alta qualitat, alhora que asseguren la sostenibilitat financera a llarg termini, en un context de costos creixents i demanda creixent. L'objectiu de l'informe és donar suport als responsables polítics mitjançant una visió general dels conceptes clau, analitzant les experiències dels països en l'avaluació de l'eficiència i proposant vies per millorar les metodologies d'avaluació.

---

1. Conceptes Clau i Marc Analític de l'Eficiència Sanitària (Capítol 1)

L'eficiència en el context sanitari es defineix generalment com "la relació entre el bon ús que fa un sistema sanitari dels seus recursos (input) per millorar la salut de la població (outcome)". Tot i que el concepte és senzill, la seva mesura és complexa a causa de la naturalesa intricada de la relació entre els inputs del sistema i els outcomes de salut, la qual està influenciada per nombrosos factors externs que escapen al control del sistema sanitari.

Tipus d'Ineficiència

L'informe distingeix dos tipus principals d'ineficiència:

1. Eficiència Tècnica: Es produeix quan no s'obté la màxima millora possible de l'outcome a partir d'un conjunt d'inputs fixos. Mesurar l'eficiència tècnica no implica avaluar el valor dels outputs produïts, sinó la capacitat de l'entitat de produir els outputs escollits amb els recursos disponibles. Les anàlisis comparatives basades en estudis de rendiment, com ara els grups relacionats amb el diagnòstic (DRG), són un mètode habitual per mesurar-la.
2. Eficiència Assignativa (Allocative Efficiency): Es produeix quan els recursos sanitaris es gasten en una barreja de serveis que no aconsegueix maximitzar els guanys de salut agregats per a la societat.
   • Nivell Micro: Decidir el tractament més cost-efectiu per a un pacient (avaluat sovint amb QALYs).
   • Nivell de Sistema: Distribuir recursos entre diferents sectors (atenció primària, hospitalària, crònica) per maximitzar el guany agregat de salut.

Despesa Innecessària (Wasteful Spending)

Una forma complementària d'analitzar l'eficiència és mitjançant la noció de despesa innecessària (waste), ja que es calcula que fins a un 20% de la despesa sanitària a Europa es malgasta en serveis que no aporten beneficis o que es podrien substituir per alternatives més barates. L'informe distingeix tres categories de malbaratament (segons el marc de l'OCDE):

• Assistència Clínica Innecessària: El pacient no rep l'atenció adequada (per exemple, esdeveniments adversos, atenció de baix valor, duplicació de serveis).
• Malbaratament Operacional: L'atenció es podria produir amb menys recursos mantenint els beneficis (per exemple, preus alts, ús de productes costosos quan hi ha alternatives equivalents).
• Malbaratament relacionat amb la Governança: Ús de recursos que no contribueixen directament a l'atenció (per exemple, malbaratament administratiu, frau, abús i corrupció).

2. Experiències Nacionals en l'Avaluació de l'Eficiència (Capítol 2)

El capítol 2 resumeix els resultats d'una enquesta interna realitzada pel Grup d'Experts (HSPA) a 22 països europeus, centrant-se en la mesura de l'eficiència tècnica.

Variació Conceptual i Mètodes

• Definicions: La meitat dels països enquestats no tenen una definició formal d'eficiència a nivell nacional. Dels que sí que en tenen, 16 països la conceptualitzen com la relació Input-a-Output Intermedi (per exemple, visites mèdiques), mentre que només sis utilitzen la relació Input-a-Outcome (per exemple, anys de vida guanyats).
• Freqüència: Més de tres quartes parts dels països informen haver dut a terme estudis ocasionals sobre l'eficiència en els últims cinc anys. La meitat dels enquestats realitzen avaluacions completes de manera regular (de trimestral a cada tres anys).

Abast de l'Avaluació i Limitacions de Dades

• Concentració Hospitalària: Gairebé tots els països (20 de 22) concentren la seva avaluació de l'eficiència en l'atenció hospitalària, ja que aquest sector representa una gran part de la despesa sanitària total.
• Limitació de Dades: Aquesta concentració en l'atenció hospitalària es deu principalment a la baixa disponibilitat de dades en altres àmbits.
• Plans d'Expansió: Nou països tenen plans per ampliar l'abast de l'avaluació a l'atenció primària i a l'atenció transsectorial (per exemple, salut i atenció social i de llarga durada). Aquesta expansió és crucial per controlar els factors "no hospitalaris" que causen un ús innecessari dels hospitals (com les admissions evitables).

Indicadors Clau (Hospitalaris)

L'enquesta va recollir 72 indicadors diferents. Els més freqüentment utilitzats per a l'avaluació de l'eficiència hospitalària inclouen:

• Durada Mitjana de l'Estada Hospitalària (ALOS): L'indicador més reportat, tant en la seva forma general (77% dels enquestats) com específica per a procediment.
• Percentatge de Cirurgia Ambulatòria (Day Case Surgery): Proporció de procediments realitzats en un sol dia.
• Cost per Pacient basat en DRG: Permet comparar el rendiment de les entitats hospitalàries amb una referència nacional.
• Admissions Hospitalàries per Condicions Sensibles a l'Atenció Ambulatòria: Indicador de malbaratament que assenyala deficiències en l'atenció primària.

Benchmarking i Governança

• Benchmarking: Tot i que la majoria de països reconeixen el potencial del benchmarking per millorar l'eficiència, molts citen la manca d'estandardització en la recollida i la presentació de dades com a un obstacle indispensable per obtenir informació fiable.
• Ús dels Resultats: L'avaluació de l'eficiència s'utilitza principalment com a recurs integral per a la presa de decisions estratègiques, el seguiment de les activitats, la garantia de la sostenibilitat financera i la millora de la rendició de comptes (accountability) dels serveis públics. El Ministeri de Salut i els Instituts Nacionals de Salut són les entitats més freqüentment responsables de dur a terme l'avaluació.

3. Pensament Sistèmic per a la Gestió de l'Atenció Aguda (Capítol 3)

El capítol 3, basat en un grup focal de polítiques (PFG), aplica un enfocament sistèmic per examinar l'eficiència en l'atenció aguda, una àrea amb un gran volum de recursos i dades.

Ineficiència en l'Atenció Aguda

L'interès per gestionar la demanda d'atenció aguda es deu al seu alt cost i a la percepció que l'atenció hospitalària és innecessàriament utilitzada per problemes que es podrien tractar a l'atenció primària. La PFG va analitzar estratègies en tres etapes del camí d'atenció:

• Abans de l'Hospitalització: Estratègies per reduir la necessitat d'hospitalització (per exemple, enfortiment de l'atenció primària, educació del pacient).
• Durant l'Hospitalització: Augment de l'efectivitat i l'eficiència (per exemple, cirurgia ambulatòria, ús efectiu de llits).
• Després de l'Hospitalització: Millora del seguiment i l'atenció post-alta per prevenir reingressos (per exemple, gestió de casos, telemonitoratge).

El Risc dels Efectes Col·laterals (Spillovers)

El PFG va concloure que les accions dirigides a millorar l'eficiència en una àrea (per exemple, reduir l'ALOS) inevitablement tindran un efecte col·lateral (knock-on effect) en altres parts del sistema.

• Visió Incompleta: La sobredependència d'indicadors d'atenció aguda pot donar la impressió que el problema de l'eficiència es deu només al sector hospitalari, tot i que els factors causals sovint es troben en l'atenció primària, la crònica o la llarga durada (per exemple, les altes taxes d'admissions evitables).
• Conseqüències No Intencionades: Aplicar accions basades en informació incompleta (per exemple, imposar sancions financeres als hospitals per reingressos) pot portar a conseqüències adverses, com ara negar l'ingrés a pacients d'alt risc o empitjorar els resultats de salut, cosa que en última instància faria que l'atenció fos menys eficient.

4. Oportunitats Futures per a la Millora (Capítol 4)

L'informe conclou que, tot i les complexitats metodològiques, hi ha una demanda creixent d'eines d'avaluació d'eficiència més sofisticades. L'informe identifica quatre àrees principals d'oportunitat per als països europeus:

1. Augmentar la Qualitat i la Granularitat de les Dades de Costos: Les dades de costos són fonamentals, però varien àmpliament a causa de diferències en els mètodes de cost (per exemple, entre proveïdors i països). Obtenir costos més coherents i detallats fins al nivell del pacient individual (preferiblement amb un enfocament basat en l'activitat per assignar costos indirectes) milloraria la fiabilitat de les avaluacions.
2. Millorar la Mesura dels Resultats Sanitaris (Outcomes): Cal avançar cap a l'ús estandarditzat de mesures basades en resultats. Projectes com EuroHOPE (Box 2) demostren la viabilitat d'un enfocament basat en malalties per comparar l'eficiència en el cicle d'atenció complet utilitzant dades de registre. També s'estan intensificant els esforços per desenvolupar Mesures de Resultats Reportats pel Pacient (PROMs) (Box 1).
3. Expandir l'Abast de la Mesura Més Enllà de l'Atenció Hospitalària: Aquesta és una condició prèvia per a que l'avaluació sigui més útil. Cal expandir la mesura de l'eficiència a l'atenció primària, la salut mental i l'atenció de llarga durada. D'aquesta manera, els gestors podran controlar millor els factors "no hospitalaris" que causen l'ús innecessari dels hospitals.
4. Dissenyar la Comunicació dels Resultats Pensant en els Grups d'Interès: Els informes s'han de personalitzar segons la capacitat de reacció de l'audiència (gestors, clínics, ciutadans). L'ús d'eines de visualització de dades pot ajudar a traduir l'anàlisi tècnica en opcions polítiques més basades en evidències, tancant la bretxa de comunicació entre analistes i responsables polítics.

En definitiva, l'informe subratlla que millorar els sistemes sanitaris requereix una anàlisi exhaustiva i sofisticada que combini múltiples mètriques i reconegui explícitament les limitacions i els possibles efectes col·laterals dels indicadors utilitzats.