El disseny de sistemes de pagament (2)

The seven characteristics of successful alternative payment models

 L'informe de McKinsey & Company, titulat "The seven characteristics of successful alternative payment models" (Les set característiques dels models de pagament alternatiu reeixits), analitza per què, malgrat la seva importància per reduir els costos sanitaris i millorar els resultats, els Models de Pagament Alternatiu (APMs) han mostrat resultats desiguals. L'informe identifica set característiques distintives que, si s'apliquen de manera consistent, condueixen a APMs ben dissenyats que generen estalvis significatius per als pagadors i milloren els marges per als proveïdors d'alt valor.

Aquestes característiques es basen en una revisió exhaustiva d'estudis acadèmics i l'experiència de treball amb pagadors públics i privats.

Aquí teniu un resum detallat de les set característiques clau:

1. Densitat i Escala (Density and scale)

Perquè un APM tingui èxit, la proporció de pacients d'un proveïdor inclosa en el model (densitat) ha de ser prou gran per justificar inversions i motivar canvis en els fluxos de treball clínics i operacionals.

• Risc de Baixa Densitat: Quan la proporció és petita, l'incentiu per canviar és feble i, el que és pitjor, els canvis poden "contagiar-se" als pacients de pagament per servei (FFS), afectant negativament els ingressos del proveïdor. Per exemple, la majoria dels hospitals que participen en ACOs MSSP amb menys del 10% del seu volum de pacients en aquests models sovint no generen estalvis significatius.
• Requisits de Densitat: Els APMs que exigeixen canvis significatius en el model de negoci (com els models d'atenció primària avançada o els ACOs liderats per hospitals) solen requerir una proporció alta, sovint del 50% o més dels pacients en el model.
• Escala Absoluta: L'escala absoluta del contractista de l'APM també és vital, ja que les grans entitats poden permetre's millor les inversions necessàries i segmentar les operacions. A més, una escala més gran redueix l'impacte de la variació aleatòria en el rendiment mesurat. Els resultats d'ACOs amb menys de 20.000 membres poden fluctuar significativament per atzar.

2. Palanca Estratègica (Strategic leverage)

Un APM reeixit atorga al contractista una palanca significativa per influir en el cost total de l'atenció d'una població o episodi sense reduir els seus propis ingressos, o per augmentar el seu volum de pacients.

• Superioritat dels APMs Liderats per Metges: Els APMs liderats per metges (especialment atenció primària) tendeixen a estalviar aproximadament el doble que els liderats per hospitals. Això es deu al fet que els metges poden generar estalvis (reduint admissions, racionalitzant diagnòstics i derivant a hospitals de menor cost) sense incórrer en pèrdua d'ingressos, ja que els estalvis es realitzen principalment a costa d'altres proveïdors.
  • Els ACOs liderats per metges estalvien típicament del 3% al 5%, mentre que els APMs agrupats liderats per metges estalvien del 5% al 8%.
• Desafiament Hospitalari: Per als hospitals, els estalvis (com evitar readmissions) sovint es produeixen a costa dels seus propis ingressos, cosa que pot fer que el cas de negoci no sigui convincent a curt termini. No obstant això, els hospitals poden centrar-se en reduir els costos post-aguts (per exemple, evitant els centres d'infermeria especialitzada - SNFs) que no perjudiquen els seus ingressos, o augmentant els marges guanyant quota de mercat amb pacients que reemplacin les admissions evitades.

3. Assumpció de Risc (Skin in the game)

Els APMs reeixits gairebé sempre inclouen algun grau de risc financer (downside risk), que fomenta el compromís organitzatiu per part dels proveïdors.

• Risc Bidireccional: Els models que comparteixen tant els estalvis com les pèrdues (models de risc compartit o two-sided) permeten als pagadors oferir percentatges més alts de guanys compartits, fins al 100%, la qual cosa ajuda els proveïdors a justificar les inversions necessàries per al canvi.
• Limitacions del Risc Unidireccional: Els models upside-only (només de guanys compartits), tot i ser molt comuns (més del 90% dels contractes basats en valor), no solen generar estalvis significatius per als pagadors, ja que els proveïdors poden participar amb una organització feble o simplement per "tirar els daus".
• Responsabilitat Ampliada: Per maximitzar els estalvis, l'APM ha d'incloure la rendició de comptes pels costos i resultats al llarg de tot el continu de l'atenció. L'exclusió de riscos elevats o de serveis clau pot semblar un enfocament segur, però sovint és on es troben els estalvis més grans.

4. Enfocament en el Bosc i no en els Arbres (Focus on the forest rather than the trees)

Per recompensar el valor, els APMs han de contrastar els costos amb la qualitat de l'atenció, reflectint significativament el recorregut del pacient. Moltes mesures de qualitat actuals se centren només en fragments del procés i tenen una correlació baixa amb els resultats finals del pacient.

• Mètriques de Valor: Les mètriques innovadores que s'acosten més a la mesura del valor real són:
  • Resultats Reportats pel Pacient (PROs): Enquestes que avaluen els símptomes, les millores funcionals i la qualitat de vida des de la perspectiva del pacient, que no poden ser capturades per les dades de reclamacions.
  • Exacerbacions i Complicacions Potencialment Evitables (PECs): Mètriques basades en dades de reclamacions que identifiquen esdeveniments adversos que es podrien haver evitat amb una millor atenció. Aquestes complicacions representen una alta proporció del cost total (fins al 30% en condicions cròniques). La reducció de PECs crea una relació inversa entre millors resultats i menors costos.

5. Calibració de Riscos i Recompenses (Calibration of risks and rewards)

Els APMs han d'estar dissenyats tècnicament per assolir estalvis predictibles per als pagadors sense deixar de ser prou atractius per garantir la participació dels proveïdors.

• Disseny Tècnic: La calibració es fa mitjançant l'elecció de components com la metodologia de benchmarking (càlcul del pressupost objectiu), l'ajust de risc, i el model de compartició de risc.
• Descompte (Discount): Els pagadors sovint apliquen un descompte al benchmark per garantir virtualment l'estalvi. Per exemple, l'ACO de Nova Generació inclou un descompte base del 2,25%. Per compensar el descompte, es poden compartir els estalvis addicionals amb percentatges alts.
• El Repte del Benchmarking: Si el benchmark es basa només en el rendiment històric d'un proveïdor, penalitza els proveïdors ja eficients, que poden decidir no participar. Per evitar-ho, models més recents inclouen nivells de despesa regionals en els seus benchmarks.

6. La barreja adequada d'Incentius, Motivació i Viabilitat (The right mix of incentives, motivation, and feasibility)

Els APMs exitosos combinen incentius financers amb dos motors clau de modificació del comportament: la motivació professional (l'impuls per oferir atenció d'alta qualitat centrada en el pacient) i objectius factibles.

• Viabilitat per als PCPs: Els ACOs generals són un punt d'ancoratge natural per als Metges d'Atenció Primària (PCPs), ja que els permeten centrar-se en l'atenció proactiva i poblacional, cosa difícil de fer sota el FFS.
• Viabilitat per als Especialistes: Per als especialistes, els APMs basats en episodis o ACOs especialitzats són més atractius perquè redueixen l'abast de la transformació (per exemple, només per a la substitució de maluc o un programa de nefropatia), cosa que fa que els objectius siguin més factibles.

7. Tenir en compte el Comportament del Consumidor (Accounting for consumer behavior)

Si els incentius del contractista de l'APM estan desalineats amb els incentius del consumidor, l'èxit del model pot veure's amenaçat.

• Disseny d'Assegurances Basat en el Valor: Els pagadors poden evitar aquest desajust mitjançant productes d'assegurança basats en el valor, que incentiven els pacients a utilitzar serveis preventius o a triar proveïdors d'alt valor mitjançant l'exempció de copagaments o deduccions.
• Incentius del Contractor: Els APM contractors poden apuntar a "fuites de valor" específiques i oferir beneficis dedicats (com ara telemedicina, transport o atenció domiciliària de qualitat) per fomentar l'adherència al tractament i romandre dins de la xarxa de proveïdors. El preu de referència (reference pricing) és una forma d'incentiu al consumidor que ha demostrat reduir el cost mitjà dels procediments alhora que augmenta el volum per als proveïdors d'alt valor.

L'informe conclou que els APMs dissenyats correctament poden reduir de manera consistent els costos mèdics i millorar els resultats. Per assolir una adopció més àmplia, els pagadors i els proveïdors han d'aplicar sistemàticament aquestes set característiques.

Passeig de Gràcia-Diputació

El valor de l`anàlisi genòmica

Determining the value of genomics in healthcare 

L'article de revisió "Determining the value of genomics in healthcare" analitza de manera crítica la necessitat d'avaluar el valor de la seqüenciació genòmica a mesura que esdevé una pràctica sanitària generalitzada, destacant els reptes que plantegen els mètodes d'avaluació tradicionals i proposant enfocaments més flexibles i integrals. Aquesta avaluació és crucial per garantir el finançament sostenible i l'adopció equitativa de la genòmica en sistemes sanitaris amb recursos limitats.

Aquí teniu un resum detallat dels punts clau:

1. La Complexitat de Valorar la Genòmica

Desafiament de l'Avaluació Tradicional: La complexitat de les proves genòmiques, especialment la seqüenciació de l'exoma i del genoma complet, desafia els mètodes tradicionals d'avaluació del valor i la relació qualitat-preu. La genòmica té una àmplia gamma d'aplicacions clíniques que no encaixen fàcilment amb el paradigma habitual de l'atenció sanitària basada en el valor.

Ampliació del Concepte d'Utilitat Genòmica: El discurs sobre la utilitat de la genòmica ha evolucionat més enllà dels resultats diagnòstics i dels resultats clínicament accionables, cap a definicions més àmplies que engloben resultats clínics i personals rellevants per a individus, famílies, sistemes de salut i la societat.

• Valors Multi-dimensionals: Els dominis clau de la utilitat genòmica (que determinen el valor) es relacionen amb els resultats diagnòstics, clínics, personals per als pacients i les seves famílies, així com amb els resultats econòmics i per al sistema de salut.
• Valor Personal i Familiar: Aquest valor s'estén més enllà de l'individu, informant a la família i afectant el benestar psicosocial. A nivell personal, un diagnòstic específic pot tenir efectes psicològics, com ara empoderar els pacients, validar la seva experiència, o proporcionar certesa per prendre decisions sobre feina o fills. Tanmateix, també pot provocar ansietat o rebuig.
• Valor a Llarg Termini i Reanàlisi: Un aspecte clau és que les dades genòmiques, un cop generades, es poden reanaltizar amb el temps, proporcionant un valor addicional que és difícil de quantificar. Això pot incloure nous diagnòstics a mesura que milloren les proves analítiques, cribratges proactius, o informació farmacogenòmica per guiar la prescripció.

2. Mesurament i Valoració de la Utilitat Genòmica

Desenvolupament de Mesures Específiques: Inicialment, els estudis utilitzaven mesures genèriques (com la qualitat de vida) o instruments ad hoc, amb preocupacions sobre la validesa i la sensibilitat en el context de malalties rares. Això ha impulsat el desenvolupament d'instruments validats específics per a la genòmica, que capturen la utilitat des de diverses perspectives de les parts interessades.

• C-GUIDE (Clinician-reported Genetic Testing Utility Index): Un instrument de 30 ítems desenvolupat per capturar les perspectives dels clínics. Originalment per a malalties rares, s'han desenvolupat versions per a cures prenatals i crítiques.
• GENE-U (GENEtic Utility) Scale: Desenvolupada per avaluar la utilitat des de la perspectiva del pacient i la família, amb subescales d'utilitat informativa i utilitat emocional.
• PrU (Personal Utility) Scale: Avalua la utilitat personal de la genòmica, centrant-se en aspectes que es produeixen fora de l'atenció clínica, com el coneixement d'un mateix, la planificació reproductiva i els beneficis pràctics.

Valoració Monetària (Mètodes de Preferència Declarada): Per vincular la utilitat amb el valor monetari, s'utilitzen mètodes de preferència declarada, com els experiments d'elecció discreta (discrete choice experiments) o les valoracions contingents.

• Aquests estudis demostren que els pacients i el públic atorguen un alt valor tant als resultats de salut com als no relacionats amb la salut. Això és especialment cert per a les condicions genètiques d'inici en la infància.
• Aquesta valoració monetària s'ha utilitzat en avaluacions econòmiques (anàlisis de cost-benefici o cost-efectivitat) per determinar, per exemple, el cost-efectivitat per diagnòstic genòmic addicional.

3. Reptes en l'Avaluació de Tecnologia Sanitària (HTA)

Limitacions d'Evidència i Estudi: Els Assajos Controlats Aleatoris (RCTs) es consideren l'"estàndard d'or", però són poc freqüents en el context de les malalties rares i el càncer on s'aplica la genòmica, a causa de la manca de dades epidemiològiques i l'heterogeneïtat genètica.

• Inconsistència d'Informació: La manca de mesures de resultats validades ha dificultat el desenvolupament sistemàtic d'evidència. Mentre que tots els estudis reporten el rendiment diagnòstic, la utilitat clínica només es va reportar en el 40% de 161 cohorts analitzades en una metanàlisi recent.
• Costos Inestables: El cost de les proves genòmiques és una font important d'incertesa. Els estudis de microcostos han mostrat que els costos informats varien molt (per exemple, de 716 a 4.817 USD per a l'exoma i de 2.094 a 9.706 USD per a la seqüenciació del genoma), cosa que dificulta la presa de decisions informades.
• Avaluació Estàtica: Les avaluacions HTA solen ocórrer en un moment concret i no són objecte d'una reavaluació iterativa, cosa que suposa un repte per a una tecnologia que evoluciona ràpidament.

Solucions Pragmàtiques (Exemples Internacionals):

• Austràlia (MSAC): Ha modificat els marcs HTA per acomodar la genòmica, incloent l'avaluació de la utilitat per als familiars, i considerant el cost per diagnòstic, a més del cost per QALY (quality-adjusted life year).
• Regne Unit (NHS GMS): Va establir un procés i un marc separats per a l'avaluació, que es vincula a un Directori Nacional de Proves Genòmiques. Aquest directori s'actualitza anualment en funció dels resultats de l'aplicació en el món real (dades de seguiment del contracte a nivell de pacient), cosa que permet una estratègia de finançament nacional contínua.
• Estats Units: No té un procés centralitzat d'HTA. La cobertura varia segons el tipus de pagador (assegurança comercial o pública) i la indicació clínica. Les raons comunes per denegar el reemborsament inclouen la manca de "necessitat mèdica" o l'"estat experimental".

4. Implementació i Estratègies del Sistema Sanitari

L'adopció reeixida de la genòmica depèn d'un enfocament de sistema integral (whole-of-system approach).

• Organització dels Serveis Genòmics: Molts països han invertit en la creació de noves estructures organitzatives (per exemple, l'NHS GMS a Anglaterra) per impulsar el canvi, construir experiència i promoure la coherència a tot el sistema. L'accés precoç a les proves genòmiques ha demostrat augmentar la utilitat clínica i la rendibilitat.
• "Mainstreaming" (Generalització): El rol dels genetistes clínics està evolucionant cap a una implicació posterior en la via diagnòstica, ja que diversos clínics no genetistes estan incorporant les proves genòmiques en les seves especialitats. Això pretén promoure un accés més ampli i equitatiu.
• Infraestructura de Gestió de Dades: La inversió en plataformes d'intercanvi de dades és necessària per a la interpretació precisa i per permetre la reutilització periòdica de dades per a la reanàlisi. El model de l'NHS i Genomics England té una alta acceptació pública, i ha permès retornar més de 4.500 diagnòstics candidats mitjançant la reutilització de dades. Tanmateix, la majoria de les dades genòmiques romanen actualment aïllades en sistemes institucionals.
• Estratègies d'Implementació: Es requereixen enfocaments basats en la teoria i impulsats per dades per maximitzar el valor de la genòmica a mesura que s'escala.

5. Futurs Enfocaments: HTA de Cicle de Vida i RWE

L'article proposa el marc d'Avaluació de Tecnologia Sanitària de Cicle de Vida (Life-cycle HTA) com una solució més dinàmica per abordar la incertesa.

• Aquest enfocament avalua i reavalua contínuament l'impacte d'una tecnologia al llarg de la seva vida útil, guiant les decisions d'inversió i desinversió.
• El Life-cycle HTA es basa en la generació contínua d'Evidència del Món Real (Real-World Evidence, RWE). El RWE es recull de diverses fonts fora dels assajos controlats.
• Tot i que el RWE és prometedor, encara no hi ha consens sobre els estàndards metodològics per generar RWE de grau regulador i de reemborsament.

Impacte Econòmic Global: Més enllà del sistema sanitari, la genòmica té un impacte econòmic macro. Un informe als EUA va concloure que la inversió en genòmica humana va generar un retorn de 4,75 USD per cada dòlar invertit.

Conclusió: L'experiència col·lectiva ha creat un consens emergent sobre com mesurar la genòmica, però els sistemes de salut han de desenvolupar mecanismes per integrar contínuament aquests resultats en els processos de presa de decisions com a part dels sistemes sanitaris d'aprenentatge (learning healthcare systems), especialment a mesura que la genòmica s'escala a nivell poblacional.

IA pertot arreu (9)

Generative artificial intelligence in medicine

 El document "Generative artificial intelligence in medicine" és un article de revisió que proporciona una visió general dels avenços tècnics recents en la Intel·ligència Artificial Generativa (GAI) i explora el seu potencial per millorar l'atenció sanitària per a metges i pacients. El text subratlla la importància de la GAI en l'automatització de tasques biomèdiques, des del suport a la decisió clínica fins al disseny i anàlisi d'estudis de recerca.

Aquí teniu un resum detallat del contingut del llibre (article de revisió):

1. Evolució Tècnica de la GAI

La GAI utilitza l'aprenentatge automàtic i les arquitectures de models transformadors per generar dades útils com text, imatges i so en resposta a les consultes dels usuaris.

Avenços en l'entrenament (Training):

• Les tècniques d'IA han progressat des de l'entrenament totalment supervisat (que requereix enormes quantitats de dades etiquetades) a enfocaments que requereixen menys etiquetes, com el fine-tuning (ajustament fi) amb aprenentatge feblement supervisat o no supervisat i l'aprenentatge per reforç.
• La invenció de les xarxes d'atenció i els transformadors va ser un avenç fonamental en el processament del llenguatge natural.
• La GAI s'entrena mitjançant un procés de pre-entrenament (per desenvolupar la capacitat de generar dades coherents) i ajustament fi (per millorar la utilitat de la sortida en resposta a les consultes de l'usuari). L'ajustament fi es pot automatitzar mitjançant l'aprenentatge per reforç a partir de feedback humà (RLHF).

Models Clau de la GAI:

• Models de Llenguatge Grans (LLMs): Van ser els primers a despertar l'interès clínic (per exemple, GPT-3.5, PaLM 2, LLaMA) en demostrar una capacitat sense precedents per respondre preguntes mèdiques desafiadores al nivell de metges qualificats.
• Models Fonamentals Multimodals: Models més nous (per exemple, GPT-5, Gemini 2.5 Pro, Claude 4, Grok 4) poden processar imatges a més de text, ampliant la utilitat de la GAI en entorns biomèdics.
• Models Racionals i Agentics: Models com o1 i DeepSeek-R1, juntament amb els més nous com DeepSeek-R1, Gemini 2.5 Pro, GPT-5, Claude 4 i Grok 4, demostren una capacitat millorada per resoldre problemes complexos en diverses etapes. Els models agentics són capaços de prendre decisions autònomes amb poca o cap intervenció humana, i poden utilitzar eines externes per generar solucions.

Generació de Dades Sintètiques:

• L'NGS pot generar conjunts de dades sencers sense incloure dades identificables del pacient, útils per al desenvolupament i l'ensenyament.
• Les arquitectures comunes inclouen els Autoencoders Variacionals (VAEs) i les Xarxes Adversàries Generatives (GANs). Els VAEs solen produir imatges borroses, mentre que les GANs utilitzen una estratègia competitiva entre dues xarxes per generar imatges sintètiques d'alt detall i realistes.
• Els Models de Difusió són l'arquitectura d'última generació per generar imatges realistes (com radiografies o TACs), oferint millor qualitat i més varietat que les GANs o VAEs.

2. Aplicacions en l'Atenció Sanitària

La GAI té el potencial de reduir costos i millorar la qualitat dels processos d'atenció sanitària, des de trobades clíniques i autoajuda del pacient fins a processos administratius (programació de cites, facturació, manteniment de registres).

Suport Clínic i Presa de Decisions:

• Diagnòstic: La GAI pot ajudar a la diagnosi integrant informació centrada en el pacient (historial, laboratori, imatges) amb coneixement mèdic actualitzat.
• Col·laboració Augmentada: L'escenari ideal implica un trio metge-pacient-IA per proporcionar una atenció òptima basada en l'evidència. En escenaris de reanimació cardiopulmonar de realitat virtual, el millor rendiment es va obtenir quan els metges supervisaven la guia de gestió proporcionada per la IA.
• Limitacions en el Raonament: Els LLMs desafiats amb diagnòstics complexos sense algorismes específics no van millorar el rendiment dels metges. Fins i tot quan els LLMs arriben a la resposta correcta, es revelen deficiències en el seu raonament diagnòstic en comparació amb els clínics experimentats.
• Models Específics de Domini: Models com Foresight (entrenat amb registres electrònics de salut, EHRs) han demostrat un rendiment superior a models industrials com GPT-4 en la predicció d'esdeveniments mèdics futurs, destacant el valor de les dades específiques del domini.

Assistència Administrativa:

• La GAI pot alleujar la càrrega administrativa dels clínics (documentació, codificació, programació).
• Escribes GAI Ambientals: Aquests sistemes processen la parla durant les consultes per produir esborranys de documentació, rebent una alta aprovació dels clínics per l'estalvi de temps i la millora de la qualitat de la documentació.
• Resum de Text: La GAI ha demostrat una capacitat de resum superior a la dels metges en termes de qualitat i eficiència, útil per a altes hospitalàries i notes de consentiment informat.
• Codificació Clínica: Actualment, els LLMs propietaris (GPT-3.5, GPT-4, etc.) presenten taxes de coincidència de codificació inferiors al 50%, cosa que es podria solucionar amb l'entrenament específic de models simbòlics que processin els codis clínics com a unitats discretes.

Educació Mèdica:

• La GAI pot ser una eina incansable i flexible per a l'educació mèdica (tutoria personalitzada, motor de cerca, simulació de pacients).
• Els estudiants de medicina que van rebre feedback de chatbots GAI van mostrar un rendiment superior als seus companys després de només quatre sessions d'entrenament.
• Un risc significatiu és la "al·lucinació" de la GAI, que pot propagar informació inexacta o perjudicial, especialment en la recuperació de fets específics.

Recerca Primària i Descobriment:

• La GAI accelera la recerca mitjançant l'automatització de tasques com la generació d'hipòtesis, el disseny d'estudis, l'anàlisi de dades i la redacció d'informes.
• AlphaFold i els seus models derivats prediuen amb precisió les estructures proteiques i les interaccions proteïna-proteïna, que abans requerien experiments de laboratori extensos.
• Models Fonamentals Genòmics (com Evo i Evo 2) poden generar i analitzar seqüències d'ADN a escala de genoma sencer i dissenyar sistemes d'edició genètica com CRISPR-Cas9.
• S'estan desenvolupant "co-científics" d'IA multi-agents que poden identificar nous objectius farmacològics i dissenyar fàrmacs.
• L'ús de dades sintètiques (generades per GAI) pot augmentar o reemplaçar conjunts de dades sensibles de pacients per a la investigació, tot i que existeix el risc que aquestes dades continguin característiques identificables o no reflecteixin la totalitat de les diferències individuals.

3. Consideracions d'Implementació i Avaluació

Model Distillation i Models Més Petits:

• Per qüestions de seguretat i costos, la GAI s'implementarà inicialment en funcions petites i aïllades.
• La destil·lació de models permet crear models més petits i menys costosos computacionalment que poden oferir un rendiment comparable als models fundacionals insígnia en tasques mèdiques molt específiques. Això pot ampliar l'accés, especialment en entorns de baixos ingressos.
• Els models més petits es poden implementar localment en sistemes "air-gapped", minimitzant els riscos de seguretat i privadesa associats a la càrrega de dades en línia.

Avaluació i Garantia de Qualitat:

• Cal un marc d'avaluació sòlid que englobi aspectes tècnics, clínics, reguladors i ètics per garantir que les intervencions de GAI siguin segures i efectives.
• Mètriques Quantitatives: S'utilitzen mesures estadístiques convencionals (precisió, sensibilitat, AUROC, F1 score) per a tasques quantificables. Les mètriques lingüístiques (BLEU, ROUGE, METEOR) mesuren la coherència de la sortida de text.
• Mètriques Qualitatives (Extrínseques): Són necessàries per a una avaluació més holística, incorporant el context i les perspectives de les parts interessades. El marc SCORE (Safety, Consensus, Objectivity, Reproducibility, Explainability) és un exemple d'avaluació amb avaluadors humans experts.
• LLM com a Jutge: Hi ha un interès creixent en utilitzar un LLM per aplicar mètriques extrínseques, cosa que ofereix un enfocament rendible i escalable.
• Assajos Clínics: Són necessaris assajos controlats aleatoris (RCTs) a gran escala amb resultats clínics primaris (mortalitat o morbiditat) per justificar la implementació de sistemes de GAI que impacten en el diagnòstic o tractament.

4. Reptes i Oportunitats Futures

L'adopció de la GAI en medicina ha estat relativament lenta a causa de la complexitat del camp i la necessitat d'una gran confiança per part de pacients i metges.

Direccions Futures:

• Validació Robusta i Monitoratge: Calen més estudis d'implementació i assajos pragmàtics per mitigar la degradació del rendiment i les conseqüències no intencionades.
• Transparència: La metodologia i els conjunts de dades utilitzats en el desenvolupament de models GAI s'han de fer disponibles per permetre la replicació i la construcció de treballs d'altres equips.
• Alfabetització en IA (AI Literacy): Es requereixen esforços per educar els metges i pacients sobre com utilitzar millor les eines GAI (per exemple, mitjançant l'enginyeria de prompting).
• Governança i Regulació: Es necessiten estructures de governança coherents i completes per fomentar la inversió dels desenvolupadors, tot garantint la seguretat dels pacients i l'equitat. El Reglament d'Intel·ligència Artificial de la Unió Europea n'és un exemple inicial.
• Biaix i Equitat: L'avaluació del biaix i l'equitat és essencial per evitar resultats desfavorables per alguns grups, un problema que pot sorgir de la subrepresentació en els conjunts de dades.

Polarització política (4)

Political polarization and health 

L'article de revisió "Political polarization and health" analitza l'impacte de la polarització política com un determinant de salut important, sovint passat per alt. Aquest article pretén persuadir investigadors i professionals que la polarització és un element estructural clau que afecta els resultats de salut a nivell individual i nacional.

Aquí teniu un resum detallat dels punts principals:

1. Naturalesa i Formes de Polarització

La polarització es defineix com un estat col·lectiu en què les opinions, creences o interessos ja no es distribueixen al llarg d'un continu, sinó que es concentren en extrems oposats. La polarització dificulta el consens, el compromís i l'elaboració de polítiques.

L'informe distingeix dues formes principals de polarització:

• Polarització Ideològica: Es refereix a l'extremització de les posicions polítiques, amb una divergència d'actituds cap als extrems ideològics. Als EUA, aquesta polarització ha augmentat substancialment entre els líders polítics, reduint el nombre de moderats i la legislació transpartidista.
• Polarització Afectiva: Descriu un estat en què els partidaris arriben a estimar el seu grup polític intern (in-group) i a detestar o menysprear el grup oposat (out-group). Als EUA, la polarització afectiva ha augmentat dràsticament, impulsada en gran manera per l'augment de l'odi cap a l'out-group.

2. La Polarització com a Determinant de la Salut

La polarització hauria de ser considerada una "condició preexistent" nacional que modela l'eficàcia amb què els líders aproven legislació crucial i coordina funcions essencials durant una crisi sanitària.

Impacte en la Política Pública:

• Dificultat Legislativa: La polarització ideològica fa que sigui difícil arribar a compromisos o desenvolupar legislació necessària en matèria de salut pública.
• Conseqüències: Aquestes divisions poden resultar en un augment dels dies de baixa per malaltia, primes d'atenció mèdica més altes, i taxes de mortalitat més elevades.
• Polarització Estatal (EUA): Als EUA, l'augment de la polarització de polítiques a nivell estatal ha incrementat la diferència en l'esperança de vida i la salut entre estats. Els ciutadans que viuen en estats amb polítiques socials més liberals (com sous mínims més alts o regulacions d'armes de foc) viuen més temps.

Impacte a Nivell Individual i Cognitiu:

• Desconfiança i Desinformació: La polarització afecta la manera com els ciutadans interpreten els riscos de salut pública i en qui confien. La polarització afectiva soscava la confiança en les institucions i fomenta la propagació de desinformació.
• Biaix Partidista: Els partidaris amb els nivells més alts d'antipatia cap a l'out-group són els més propensos a consumir mitjans alineats amb els seus biaixos i a creure en la desinformació que s'alinea amb el seu grup. Això porta a la desconfiança cap als experts (inclosos metges i científics).
• Salut Personal: L'augment de la polarització pot augmentar l'estrès i els sentiments d'aïllament. A més, els individus més extrems ideològicament, en comparació amb la mitjana del seu estat, presenten una salut física i mental pitjor.

3. Cas d'Estudi: La Pandèmia de COVID-19

La pandèmia va il·lustrar de manera clara els riscos de la polarització en la salut pública.

• Bretxa Partidista i Mortalitat: Als EUA, la variable més predictiva de les taxes de vacunació va ser el partisanship polític. Aquesta bretxa va estar lligada a una taxa d'excés de mortalitat entre votants Republicans un 43% superior a la dels votants Demòcrates.
• Comportament Sanitari Polaritzat: Una vegada que els líders Republicans van expressar escepticisme sobre els comportaments de prevenció de COVID-19, els partidaris van adoptar aquesta creença.
  • Els comtats que van votar per Donald Trump (Republicà) van mostrar un 14% menys de distanciament físic.
  • El suport a Trump es va vincular a una probabilitat menor de realitzar comportaments de salut recomanats, com rentar-se les mans o auto-quarentenar-se, durant la pandèmia.
• Lideratge Populista: Líders com Donald Trump als EUA o Jair Bolsonaro al Brasil van subestimar el paper de l'expertesa científica, vinculant el comportament de salut a la identitat partidista, cosa que es va relacionar amb respostes públiques polaritzades i l'exacerbació de la crisi.
• Infodèmia: Els debats polaritzats sobre el distanciament social, les mascaretes i les vacunes van fer que el públic fos susceptible a una "infodèmia" de desinformació.

4. Estratègies per Mitigar els Riscos de Salut

Per fer front a la polarització, que és vista com un factor de risc creixent, es proposen diverses estratègies centrades en la reconstrucció de la confiança:

• Missatgeria de Consens i Normativa:
  • Destacar el Consens Mèdic: Comunicar el consens compartit entre la comunitat mèdica pot augmentar les taxes de vacunació.
  • Informació Normativa: Fer visible que la majoria de la gent està seguint les directrius de salut (en lloc de centrar-se en els que no ho fan) pot fomentar el compliment de les normes.
• Rol de Lideratge i Confiança Comunitària:
  • Imparcialitat: Les fonts no partidistes han de mantenir la imparcialitat política per preservar la confiança. Un estudi va demostrar que el suport del diari Nature a un candidat va reduir la confiança en els científics entre els partidaris de l'oposició.
  • Missatgers de Confiança: Utilitzar líders cívics i comunitaris de confiança (religiosos, atlètics, militars) per difondre missatges de salut és molt eficaç, especialment si comparteixen identitats amb la població objectiu.
  • Lideratge Transpartidista: L'exemple del Canadà mostra que una comunicació coordinada per part de líders de tot l'espectre polític pot mitigar els danys de la polarització.
• Comunicació Científica:
  • Comunicar clarament que la ciència és un procés que evoluciona i que les recomanacions poden canviar a mesura que sorgeixen noves proves, incloent l'expressió d'incerteses sobre els riscos.

5. Direccions Futures per a la Recerca

L'informe conclou amb la necessitat urgent d'abordar la polarització com un determinant de salut.

• Investigació Interdisciplinària: Cal una major col·laboració entre els científics socials i els metges i més finançament per integrar dades polítiques i sociopolítiques en els models epidemiològics.
• Focus Global: La major part de la recerca s'ha centrat en els EUA i Europa; per tant, cal més investigació fora dels contextos occidentals per obtenir una comprensió teòrica global i trobar intervencions aplicables.
• Amenaces Externes: La polarització crea susceptibilitats que actors adversaris estrangers poden aprofitar per impulsar la desconfiança en vacunes i tractaments mèdics mitjançant campanyes de desinformació a les xarxes socials.

PS. La mida d'Àfrica equival a 30 països

Millorar el diagnòstic per a millorar els resultats de salut (2)

Next‐Generation Sequencing in Infectious‐Disease Diagnostics: Economic, Regulatory, and Clinical Pathways to Adoption 

Aquest article és una revisió detallada sobre la Seqüenciació de Nova Generació (Next-Generation Sequencing, NGS) en el diagnòstic de malalties infeccioses, amb un enfocament particular en els reptes econòmics, reguladors i clínics per a la seva adopció generalitzada.

1. La Promesa de l'NGS i els Obstacles Clau

Avantatges Clínics de l'NGS: L'NGS s'ha establert com una eina transformadora que ofereix una àmplia detecció de patògens, perfils de resistència als antimicrobians (AMR) i proves sindròmiques. La creixent càrrega de les malalties infeccioses i la ràpida evolució de l'AMR fan que les tecnologies NGS siguin crítiques per a la detecció primerenca i precisa dels patògens. A diferència de la Reacció en Cadena de la Polimerasa (PCR), l'NGS pot avaluar de manera eficient múltiples patògens i els seus gens de resistència en un sol assaig, superant la limitació de la PCR en infeccions sindròmiques.

Barreres Primàries a l'Adopció: Malgrat el seu potencial, l'adopció clínica de l'NGS és lenta a causa de tres barreres principals, especialment als Estats Units:

1. Reemborsament d'assegurances inconsistent: A diferència de la PCR, que gaudeix de codis CPT (Current Procedural Terminology) ben establerts i vies de reemborsament, molts assajos basats en NGS no tenen mecanismes de facturació estandarditzats.
2. Alts costos per mostra: Encara que els costos estan baixant, els assajos clínics d'NGS continuen sent cars, especialment la seqüenciació metagenòmica (mNGS).
3. Temps de resposta (TAT) llarg: Tradicionalment, l'NGS tenia un temps de resposta lent, encara que les noves plataformes estan escurçant aquest temps.

2. Anàlisi Comparativa de Costos (NGS vs. PCR)

El cost de l'NGS varia segons l'enfocament (seqüenciació d'amplicones dirigida, seqüenciació de genoma complet o metagenòmica).

Assaig/Plataforma	Cost d'Agent/Mostra (USD)	Cost Clínic Real (USD)	Observacions Clau
PCR Simple (in-house)	$5–10	$30–60	Més barat i ràpid per a un sol objectiu.
Panell Multiplex PCR (12–25 objectius)	$100–200	$300–700	Les asseguradores sovint limiten el reemborsament per a panells de més de cinc objectius.
NGS Dirigit (tNGS)	$75–130	$200–400	Més econòmic que WGS, competitiu amb multiplex PCR amb una cobertura més àmplia.
WGS Microbiana	$48–83 (Alt Multiplex)	$90–150	El cost d'agents es pot reduir a uns $65 per genoma microbiana amb alt multiplexing.
WGS Humana (30x, només reactiu)	$200–600	$500–3.400	El cost clínic real és molt més alt a causa de la interpretació, l'emmagatzematge i la qualitat.
NGS Metagenòmic (mNGS)	$130–600	$1.000–3.000+	Reservat per a dilemes diagnòstics complexos; un assaig de LCR (líquid cefalorraquidi) als EUA pot costar uns $3.000.

Factors Addicionals de Cost:

• Multiplexing (Agrupació): És crucial per reduir el cost per mostra, ja que les despeses fixes (com el flux cell) es comparteixen.
• Costos Operacionals: Els costos clínics reals inclouen mà d'obra (fins a $6–$10 per mostra), depreciació d'equips ($2–$5 per mostra), emmagatzematge de dades i, crucialment, la interpretació clínica.
• Longitud de Lectura: Les plataformes de lectura llarga (Oxford Nanopore, PacBio) simplifiquen el tancament del genoma i la detecció de variants, mentre que les de lectura curta (Illumina) ofereixen un alt rendiment i un cost per base baix a escala.

3. Barreres de Reemborsament d'Assegurances

La barrera més crítica per a l'NGS és la manca de vies de reemborsament clares.

• Biaix cap a PCR: Els codis CPT tradicionals afavoreixen les proves basades en PCR. Fins i tot per als panells multiplex de PCR, les asseguradores sovint limiten el reemborsament a un nombre reduït d'objectius (per exemple, cinc).
• Inconsistència d'NGS: El reemborsament per a l'NGS és molt inconsistent. Alguns codis PLA (Proprietary Laboratory Analysis) existeixen per a proves mNGS (com el Karius Test, 0152U), però sovint són denegats.
• Incentius Perversos: El panorama actual incentiva els sistemes de salut a realitzar múltiples proves de PCR seqüencials en lloc d'un únic i més complet assaig NGS.
• Precedents Positius: Recentment, el programa Medi-Cal de Califòrnia va aprovar el reemborsament limitat per a mNGS en casos de sospita d'encefalitis o meningitis, un precedent important basat en dades d'eficàcia clínica.

4. Detecció de Resistència Antimicrobiana (AMR)

L'NGS ofereix la capacitat de detectar un ampli ventall de gens i mutacions de resistència conegudes en una sola anàlisi, fins i tot en organismes de creixement lent o incultivables.

Utilitat i Limitacions de la Predicció Genotípica:

• Avantatges: El WGS proporciona informació precisa sobre mecanismes de resistència específics (per exemple, gens beta-lactamasa) i és útil per a la vigilància de l'AMR i la investigació de brots. Per a patògens específics com Mycobacterium tuberculosis, el WGS ja accelera la predicció de resistència.
• Limitació (Discordança Genotip-Fenotip): La concordança no és perfecta. La presència d'un gen de resistència no sempre es tradueix en resistència fenotípica activa (expressada), i la resistència fenotípica pot existir a través de mecanismes desconeguts (mutacions de porina o regulació d'eflux) que no són capturats per les bases de dades actuals, donant lloc a prediccions falses sensibles per WGS.
• Recomanacions Clíniques: A causa d'aquests problemes, les guies actuals (CLSI, EUCAST) no recomanen substituir les proves de susceptibilitat fenotípica (basades en cultiu) amb la seqüenciació per a la gestió rutinària d'infeccions, sinó utilitzar l'NGS com a eina complementària (adjunta).

5. Aplicacions Clíniques Clau (Proves Sindròmiques)

L'NGS destaca en el diagnòstic d'infeccions polimicrobianes, on múltiples patògens contribueixen a la malaltia.

• Detecció Superior: L'NGS permet la detecció simultània de bacteris, virus, fongs i paràsits en un sol assaig, una solució ideal per a proves sindròmiques (GI, respiratòries, ITS).
• Yield Diagnòstic: En un estudi, el tNGS va identificar tots els patògens detectats per cultiu i PCR, a més d'un 35% addicional d'organismes clínicament rellevants que els mètodes convencionals havien passat per alt. Aquesta capacitat és vital per a pacients immunodeprimits.

6. Estratègies per a la Implementació i Adopció

Per superar els reptes, s'han d'optimitzar els fluxos de treball i les polítiques:

Reducció de Costos i TAT:

• Les plataformes més noves i els protocols optimitzats (com el protocol de preparació de llibreries de menys de 24 hores) estan millorant el TAT.
• L'ús de la multiplexació (agrupació de mostres amb barcodes) redueix dràsticament el cost de l'agent per mostra.
• La despleció de l'ADN de l'hoste i l'enriquiment de patògens són tècniques crucials per millorar la sensibilitat i reduir la profunditat de seqüenciació necessària, fent que l'NGS sigui comparable a la sensibilitat de la PCR per a patògens d'abundància baixa.
• Les solucions bioinformàtiques basades en el núvol redueixen la necessitat d'experiència bioinformàtica especialitzada en laboratoris clínics.
• Les opcions de lectura llarga de 4a generació (Oxford Nanopore) ofereixen el potencial per a la seqüenciació d'una sola mostra el mateix dia (7–12 hores) per a casos urgents com la sèpsia, encara que la majoria d'instruments es venen com a "ús només per a investigació" (RUO).

Vies Reguladores i de Validació:

• La implementació d'assajos NGS requereix una validació rigorosa (sensibilitat analítica, especificitat, límit de detecció) segons les directrius CLIA i CAP.
• La validació del pipeline bioinformàtic és un desafiament particular, ja que requereix una avaluació contínua de les bases de dades de referència i els algorismes.

7. Lliçons de la Implementació Internacional

Diversos països amb sistemes sanitaris públics o universals (a diferència del marc multi-pagador privat dels EUA) han integrat amb èxit l'NGS:

• Regne Unit (NHS): Utilitza un Servei de Medicina Genòmica amb centres de seqüenciació centralitzats per aprofitar les economies d'escala i estandarditzar els fluxos de treball.
• Dinamarca i Alemanya: Han implementat xarxes nacionals de vigilància genòmica, amb Alemanya incloent codis de facturació específics per a l'NGS en casos complexos.
• Japó i Austràlia: Han adoptat enfocaments escalonats, començant per patògens específics o escenaris clínics on l'NGS demostra una clara rendibilitat.

8. Recomanacions de Política

Per accelerar l'adopció, l'informe recomana:

• Reformar el Reemborsament: Crear codis CPT dedicats per a les proves NGS de malalties infeccioses que reflecteixin la seva naturalesa integral.
• Models Basats en el Valor: Implementar models de reemborsament que considerin l'estalvi de costos indirectes (menor ús d'antibiòtics, estades hospitalàries més curtes) gràcies a la precisió diagnòstica millorada.
• Bioinformàtica i Facturació (Unbundling): Els laboratoris haurien de desenvolupar pipelines bioinformàtics automatitzats que puguin desagregar una única execució integral d'NGS en informes individuals que s'alineïn amb els codis CPT de patògens únics existents, permetent múltiples reemborsaments a partir d'una sola execució multiplex.

En conclusió, l'NGS ofereix avantatges inigualables per al diagnòstic. L'augment del multiplexing i la creació de vies CPT dedicades són essencials per reduir els costos i permetre que l'NGS passi d'un diagnòstic d'últim recurs a un de primera línia.

L'agenda política per a una prosperitat compartida

Shared Prosperity in a Fractured World: A New Economics for the Middle Class, the Global Poor, and Our Climate 

L'obra "Shared Prosperity in a Fractured World: A New Economics for the Middle Class, the Global Poor, and Our Climate" de Dani Rodrik, publicada el 2025, realitza una avaluació exhaustiva dels desafiaments econòmics globals i proposa un nou paradigma, el productivisme, per aconseguir la prosperitat compartida, la democràcia i la sostenibilitat.

L'autor argumenta que el món s'enfronta a un "Triple Desafiament" i que les polítiques actuals no són adequades per fer-hi front sense crear conflictes o efectes perversos.

1. El Triple Desafiament i el Fracàs de la Hiperglobalització

L'anàlisi de Rodrik se centra en fer compatibles tres grans objectius globals:

• Democràcia: Amanyada per l'erosió de la classe mitjana. La classe mitjana és l'eix central de la democràcia. La inseguretat econòmica (impulsada per l'automatització, la desindustrialització i la globalització) ha alimentat l'auge del populisme autoritari.
• Prosperitat (Reducció de la Pobresa Global): L'èxit històric (després dels anys vuitanta, amb la Xina com a cas paradigmàtic) ja no és viable. L'estratègia d'industrialització orientada a l'exportació s'ha esgotat a causa de les noves tecnologies (automatització) que soscaven l'avantatge del treball no qualificat de baix cost.
• Sostenibilitat (Canvi Climàtic): Una amenaça existencial. L'enfocament convencional (acords globals sobre preus del carboni i assistència financera) ha resultat difícil d'assolir.

L'autor culpa la hiperglobalització (el model posterior als anys noranta) d'haver generat aquesta inestabilitat. Aquest model, que va prioritzar l'eliminació de barreres al comerç i al flux de capitals, va crear greus punts cecs en l'àmbit social i ambiental. Les conseqüències distributives extremes de la hiperglobalització (pèrdua de llocs de treball a les regions afectades) van ser un factor clau en l'augment del suport als populistes de dreta, que van capitalitzar la inseguretat econòmica.

2. El Paradigma Productivista: Un Nou Marc d'Acció

Rodrik proposa un nou marc mental, el productivisme, que s'oposa al fonamentalisme de mercat i al keynesianisme tradicional, per dirigir el canvi estructural en tres àmbits:

A. Estratègia Climàtica (Capítol 3): Impulsada pel Productivisme Nacional L'autor defensa que el progrés en la mitigació del clima prové de l'acció unilateral i descoordinada dels països, principalment a través de polítiques industrials verdes.

• Subsidiar, no només Gravar: Les polítiques industrials verdes (com les de la Xina en energia solar i vehicles elèctrics, o l'IRA dels EUA) han estat més efectives i políticament atractives (creant "guanyadors immediats") que la fixació de preus del carboni, que crea perdedors concentrats.
• Benefici Global: Aquestes polítiques, tot i ser dissenyades amb lògiques nacionals i generar friccions comercials, han beneficiat el món reduint dràsticament els costos de les energies renovables.
• Transferències Necessàries: El principal repte no resolt és la manca de transferències financeres i tecnològiques (estimades en 1 bilió de dòlars anuals per al 2030) del Nord cap al Sud per permetre als països pobres adaptar-se i descarbonitzar.

B. Restaurar la Classe Mitjana (Capítol 4): L'Imperatiu dels Serveis La recuperació de la classe mitjana requereix una estratègia centrada en la creació de "bons llocs de treball" en el sector serveis.

• Rebuig al Fetitxisme Manufacturer: Els esforços per revifar la indústria manufacturera (com els de Trump i Biden) són insuficients per a la creació massiva de llocs de treball a causa de l'automatització i el canvi tecnològic intensiu en capital. L'ocupació es generarà majoritàriament en serveis (cura, comerç minorista).
• Augmentar la Productivitat dels Serveis: La solució és augmentar la productivitat i la qualitat dels llocs de treball poc qualificats mitjançant:
  • Tecnologies favorables als treballadors: Innovacions que complementen les habilitats existents en lloc de substituir-les, com l'ús d'IA per augmentar la productivitat dels agents de suport al client o l'ampliació de les funcions dels treballadors sanitaris amb formació (p. ex., infermers practicants).
  • Intervencions Dirigides: Programes locals que coordinin inversió, formació (amb "serveis complementaris" o wraparound services) i assistència empresarial per a serveis.

C. Reduir la Pobresa Global (Capítol 5): Desenvolupament basat en Serveis Atès que la industrialització orientada a l'exportació ja no és l'eix d'enlairament econòmic per als països en desenvolupament, la nova estratègia de creixement ha de pivotar cap als serveis intensius en mà d'obra.

• Productivitat en l'Economia Informal: L'objectiu és millorar la productivitat en els serveis que absorbeixen la majoria de la mà d'obra (comerç minorista, serveis personals), molts dels quals es troben en el sector informal.
• Polítiques Experimentals: Es requereix una "política industrial per a serveis" que apliqui un enfocament diagnòstic i experimental. Les tàctiques inclouen:
  • Incentivar grans plataformes (com empreses de viatges compartits) perquè s'associïn amb els governs per crear llocs de treball.
  • Utilitzar programes selectius de subvencions i formació per a microempreses dinàmiques.
  • Aprofitar les oportunitats d'inversió en el sector verd (p. ex., el níquel a Indonèsia) com a segon eix de transformació productiva.

3. La Pràctica del Productivisme i el Nou Ordre Global

Principis del Productivisme (Capítol 6): El productivisme es basa en tres principis fonamentals per operar en un món imperfecte:

1. Segon Millor sobre el Primer Millor (Second Best over First Best): Es rebutja la recerca de solucions ideals i s'opta per solucions pragmàtiques i adaptades al context. Per exemple, les polítiques verdes nacionals en lloc d'un impost global sobre el carboni.
2. Experimentació i Flexibilitat: Cal un procés iteratiu de descobriment de problemes i de polítiques. El fracàs no és un vici (com en el cas de Solyndra), sinó una part inevitable de la innovació. L'eficàcia es mesura pel rendiment de la cartera completa d'inversions.
3. Primacia Nacional sobre la Cooperació Global: La majoria dels problemes (inclusió, estabilitat macroeconòmica) es resolen millor a nivell nacional. L'estabilitat global depèn d'economies nacionals sanes.

Reconfiguració de la Globalització (Capítol 7): L'autor advoca per una globalització més "prima" i sostenible que doni marge a la diversitat institucional. Proposa un marc de "quatre cubells" per gestionar la rivalitat (especialment entre els EUA i la Xina) sense caure en el proteccionisme:

1. Polítiques Prohibides (Cubell 1): Accions de "empobrir el veí" (beggar-thy-neighbor, BTN) que beneficien la nació a costa de danyar-ne d'altres (p. ex., paradisos fiscals purs, aranzels òptims).
2. Accions Negociables (Cubell 2): Polítiques que poden ser objecte de pactes per beneficis mutus (p. ex., negociació d'aranzels).
3. Accions Autònomes (Cubell 3): La majoria de polítiques nacionals i les que generen friccions, on els països mantenen la sobirania, però les seves accions han de ser "ben calibrades" i no tenir la intenció d'escalar el conflicte. Exemple: els aranzels de seguretat nacional dels EUA ("pati petit, tanca alta").
4. Governança Multilateral (Cubell 4): Reservat per a béns públics globals (clima, resolució de deutes) que requereixen l'acció de la multitud de governs.

Una Nova Agenda Progressista (Capítol 8): La nova agenda per a l'esquerra ha de trencar amb el vell model de benestar social. Cal posar el focus en la justícia contributiva (la dignitat de fer una contribució productiva) per sobre de la justícia purament distributiva (transferències). Els progressistes han de ser els defensors de la productivitat per al treballador amb menys educació, adoptant sense por el productivisme per abordar la realitat que els llocs de treball del futur seran al sector serveis. El patriotisme, entès com la priorització dels problemes domèstics, és un valor progressista, ja que una nació sana és el millor regal que es pot oferir al món.

PS. La qualitat de vida al món

La cruïlla holandesa (4)

Sustainability and Resilience in the Dutch Health System 

Aquest informe, produït com a part del Partnership for Health System Sustainability and Resilience (PHSSR), ofereix una avaluació crítica del sistema de salut dels Països Baixos, reconegut com un dels millors del món en accés, equitat i resultats clínics, però que s'enfronta a importants desafiaments de sostenibilitat i resiliència, molts dels quals es van fer evidents i es van exacerbar durant la pandèmia de COVID-19.

L'informe estructura la seva avaluació en set dominis clau del marc PHSSR i presenta dues anàlisis de cas detallades.

---

Estructura i Governança (Domain 1)

El sistema neerlandès es basa en la competència regulada i garanteix una àmplia cobertura sanitària universal. La seva estructura es basa en quatre lleis sanitàries bàsiques que asseguren l'accés a l'atenció, la solidaritat mitjançant l'assegurança obligatòria i serveis d'alta qualitat.

Punts Forts:

• Accés a l'atenció, solidaritat i serveis d'alta qualitat estan garantits per quatre lleis bàsiques.
• Durant la COVID-19, els interessos públics i privats es van alinear inicialment amb èxit.

Punts Febles i Amenaces:

• La descentralització de responsabilitats i l'alta autonomia de les organitzacions sanitàries generen manca de coordinació i col·laboració, dificultant la innovació i la transformació necessària.
• La interacció de les quatre lleis de salut (HIA, LTCA, Wmo, Youth Act) sovint resulta en interessos en conflicte i desalineació d'incentius financers.
• En absència d'una autoritat central decisiva, l'estructura nacional de crisi no és totalment capaç d'afrontar una crisi sanitària.

Recomanacions Clau:

• Introduir una autoritat decisiva centralitzada a nivell del govern nacional per evitar que els interessos conflictius obstrueixin els canvis fonamentals.
• Implementar mètodes de pagament transsectorials i innovadors per incentivar la coordinació de l'atenció als pacients crònics.
• Implementar les recomanacions del Consell de Seguretat Neerlandès (Dutch Safety Board) per garantir una governança efectiva durant una crisi, atorgant al Ministre de Salut una major autoritat.

Finançament (Domain 2)

El finançament es basa en primes obligatòries d'assegurança social i impostos, amb una forta redistribució dels sans als malalts, dels joves als vells i dels rics als pobres. El creixement de la despesa s'ha contingut de manera efectiva en l'última dècada.

Punts Forts:

• La cobertura universal i integral garanteix un accés baix en despeses de butxaca *(out-of-pocket payments).
• El creixement de la despesa s'ha contingut eficaçment gràcies a acords nacionals per a restriccions de despesa anuals.
• La resposta financera a la COVID-19 es va abordar de manera efectiva mitjançant una combinació de la clàusula de compensació de costos catastròfics de la Llei d'Assegurança de Salut (HIA) i mesures ad-hoc.

Punts Febles i Amenaces:

• La despesa sanitària és relativament alta (com a percentatge del PIB i per càpita).
• Els asseguradors tenen pocs incentius per invertir en l'atenció de malalts crònics, ja que el sistema de compensació de risc actual no els compensa suficientment per aquests pacients.
• Els asseguradors han de reemborsar la majoria dels costos dels proveïdors sense contracte (non-contracted providers), cosa que dificulta la sostenibilitat financera i l'eliminació de la incertesa legal.
• Les mesures financeres preses per absorbir el xoc de la COVID-19 van ser innecessàriament complexes i van distorsionar el mercat (vegeu Cas d'Estudi 1).

Recomanacions Clau:

• Lligar la cobertura de l'assegurança social de manera més estricta a l'anàlisi de l'efectivitat clínica i cost-efectivitat.
• Fomentar els mètodes de pagament integrats i basats en resultats (com el pagament per paquets, bundled payments) a través de diferents proveïdors i règims de finançament.
• Millorar el sistema de compensació de risc (risk equalisation) per eliminar les pèrdues predictibles dels asseguradors en pacients crònics.
• Permetre que els asseguradors de salut redueixin el nivell de reemborsament per als proveïdors sense contracte, aclarint el mínim legal acceptable.

Força Laboral (Domain 3)

Tot i que la planificació de la força laboral és una prioritat política, l'envelliment de la població i l'augment de la demanda continuen causant problemes de sostenibilitat.

Punts Forts:

• L'ús d'e-salut i altres tecnologies es va veure impulsat per la pandèmia, alleujant la càrrega de treball.
• Hi ha una forta inversió governamental en la sostenibilitat de la força laboral sanitària.
• S'està formalitzant una Reserva Nacional de Salut (NHR) (amb antics professionals de la salut) com a tasca pública per a la preparació davant la pandèmia.

Punts Febles i Amenaces:

• L'escassetat de personal és substancial i persistent en tots els sectors (hospitals, atenció primària, residències).
• El pagament de salaris més alts, destinat a millorar la sostenibilitat de la força laboral, entra en conflicte amb l'objectiu públic de sostenibilitat financera.
• No s'aprofita plenament els beneficis de les tecnologies mèdiques que estalvien mà d'obra.
• El creixement de professionals mèdics autònoms (self-employed) provoca problemes, incloent despeses més altes i la selecció dels torns més convenients (cherry picking).

Recomanacions Clau:

• Evitar centrar-se en una única mesura (com ara salaris més alts) per resoldre l'escassetat, i prioritzar la reducció de la càrrega de treball i la millora de les oportunitats de carrera.
• Reduir la necessitat d'ampliar la plantilla mitjançant un enfocament més fort en l'atenció apropiada (appropriate care), la des-medicalització, la prevenció i la facilitació de tecnologies innovadores que estalviïn mà d'obra.
• Prioritzar la formalització de la Reserva Nacional de Salut (NHR).

Medicines i Tecnologia (Domain 4)

Els Països Baixos tenen una de les despeses farmacèutiques més baixes de l'OCDE gràcies a la regulació de preus i les licitacions d'asseguradors per a genèrics.

Punts Forts:

• Accés universal i relativament ràpid a nous medicaments i tecnologies a través del sistema obert de l'assegurança bàsica de salut.
• El "sistema de reclusa" (sluice system) per a medicaments innovadors cars mitiga el ràpid creixement de la despesa mitjançant anàlisis de cost-efectivitat i negociacions col·lectives de preus a nivell nacional.

Punts Febles i Amenaces:

• El sistema obert del paquet de beneficis bàsics amenaça la sostenibilitat financera, ja que pot facilitar l'accés a medicaments no cost-efectius o un ús ineficaç de tecnologies.
• Els preus baixos dels medicaments genèrics fan que el país sigui poc atractiu per als proveïdors, la qual cosa el fa vulnerable a l'escassetat de subministrament.
• La manca d'informació sobre la relació entre preus i costos de producció de medicaments cars dificulta l'establiment de preus "socialment acceptables".
• La pandèmia va revelar la vulnerabilitat d'un país petit amb capacitat de producció nacional limitada per garantir un subministrament oportú de medicaments i tecnologies crítiques.
• L'augment de la despesa en tecnologies mèdiques cares i no cost-efectivament implementades posa en risc la sostenibilitat financera.

Recomanacions Clau:

• Mantenir el sistema obert d'admissió de nous medicaments, però acompanyar-lo de restriccions per contrarestar l'ús ineficient en costos.
• Fer més efectiu el procediment de reclusa (sluice procedure) adoptant la regla que els preus negociats no poden superar el preu màxim recomanat basat en el llindar de cost-efectivitat socialment acceptable del ZIN.
• Compensar retroactivament els fabricants per lliurar medicaments cars durant les negociacions de preus per garantir l'accés continu dels pacients.
• Introduir un sistema d'exploració d'horitzó (horizon scanning) per identificar tecnologies mèdiques cares amb preus excessius o que no siguin cost-efectives.
• Reforçar la cooperació internacional dins de la UE per contrarestar la vulnerabilitat del subministrament.

Prestació de Serveis (Domain 5)

La qualitat de l'atenció és alta, i el sistema neerlandès incentiva la reducció de les taxes de reingrés hospitalari i té un paper important l'atenció primària.

Punts Forts:

• El sistema de reemborsament incentiva la reducció de les taxes de reingrés, contribuint a la disminució de la mitjana d'estada hospitalària.
• L'atenció primària actua com a porter (gatekeeper) i el govern recolza la iniciativa "Atenció Adequada al Lloc Adequat" (Right Care at the Right Place, JZOJP) per estimular la substitució de l'atenció.
• La COVID-19 va actuar com a catalitzador de la digitalització (e-consultes, videotrucades).

Punts Febles i Amenaces:

• Els contractes actuals entre proveïdors i asseguradors sovint no recompensen explícitament la qualitat.
• La manca de models de pagament integrats i basats en resultats, juntament amb l'absència d'un sistema nacional d'historial clínic electrònic, dificulta la potencial substitució de l'atenció (p. ex., canviar l'atenció d'hospitals a metges de capçalera).
• La baixa quantitat de llits d'UCI va afectar greument el lliurament de serveis durant els primers mesos de la pandèmia.
• Durant la primera onada de COVID-19, gairebé tota l'atenció electiva es va cancel·lar a causa de la restricció de capacitat i l'escassetat de personal.

Recomanacions Clau:

• Millorar la coordinació de l'atenció i ajustar els models de pagament per recompensar l'atenció multidisciplinària i els models de substitució.
• Invertir en una estratègia centralitzada i nacionalment coordinada per millorar el lliurament de serveis en temps de crisi, incloent-hi un pla d'ampliació d'UCI realista.
• Fer més transparent la informació de qualitat, millorant la disponibilitat pública de dades fiables i comprensibles, ajustades pel cas-mix.

Salut Poblacional (Domain 6)

La majoria dels neerlandesos reporten una bona salut. No obstant això, la sostenibilitat a llarg termini es veu amenaçada per les desigualtats significatives.

Punts Forts:

• El govern central organitza i finança programes de cribratge de càncer i programes de vacunació extensos.
• El govern va anunciar el 2022 "un major enfocament en la prevenció i en un estil de vida saludable des d'una edat primerenca".

Punts Febles i Amenaces:

• Hi ha grans disparitats sanitàries entre els grups socioeconòmics. Les persones amb ingressos i educació baixos viuen, de mitjana, 15 anys menys amb bona salut.
• El tabaquisme, l'angoixa financera, l'exclusió social i la baixa alfabetització sanitària (health literacy) són més prevalents en grups socioeconòmics baixos.
• La despesa en prevenció com a percentatge de la despesa sanitària total ha disminuït en els darrers 10 anys.
• L'Acord Nacional de Prevenció (NPA) de 2018 és temporal i els seus objectius no són legalment vinculants.

Recomanacions Clau:

• Reconèixer que la salut poblacional es determina principalment per polítiques que van més enllà del sector sanitari (Health in All Policies).
• Establir un marc nacional amb objectius de salut legalment vinculants i mesurables, acompanyats d'incentius financers adequats per invertir en prevenció.
• Considerar seriosament mesures més dures, com un impost al sucre (sugar tax), i eliminar la influència de les indústries de l'alcohol i l'alimentació en la formulació de polítiques de promoció de la salut.

Sostenibilitat Ambiental (Domain 7)

El sector sanitari neerlandès és responsable del 8% de la petjada de carboni total del país.

Punts Forts:

• Les organitzacions sanitàries estan legalment obligades a complir les normes ambientals bàsiques.
• El 2022 es va signar el tercer Acord Verd (Green Deal) amb objectius per reduir l'impacte ambiental (com la reducció d'emissions de CO2 i la millora de la circularitat).

Punts Febles i Amenaces:

• Una quantitat substancial de residus farmacèutics i agents de contrast contaminen anualment l'aigua superficial.
• Manca d'una estratègia més centralitzada amb una visió clara i vinculant per a la sostenibilitat ambiental.
• Tot i ser rellevant per als Països Baixos, la qualitat de l'aire no s'aborda específicament en els objectius de l'Acord Verd.

Recomanacions Clau:

• Assumir la responsabilitat d'una política nacional amb objectius i regles vinculants per reduir l'impacte ambiental de l'atenció sanitària (p. ex., emissions de CO2 i residus farmacèutics).
• Adoptar els estàndards de qualitat de l'aire més recents de l'OMS en l'Acord Verd.

Cas d'Estudi 1: Finançament de Costos COVID-19

Aquest cas examina la resiliència del finançament del sistema competitiu neerlandès davant el xoc financer de la pandèmia.

• El xoc financer (costos addicionals, reducció d'ingressos per atenció electiva cancel·lada, i despeses massives en salut pública) es va gestionar mitjançant cinc mecanismes:
  1. Clàusula de Costos Catastròfics (Article 33 HIA): Va compensar els asseguradors per gairebé tots els costos relacionats amb la COVID-19.
  2. Contribucions de Continuïtat: Pagaments d'asseguradors a proveïdors per compensar els ingressos perduts a causa de l'atenció electiva cancel·lada o posposada.
  3. Acords de Solidaritat: Els asseguradors van compartir les diferències entre els costos reals i esperats per mantenir la competència lleial.
  4. Finançament Governamental Directe: La majoria dels costos de salut pública (EPI, proves, vacunes) van ser finançats directament per impostos, fora del sistema d'assegurança social.
  5. Càlcul Macro Ex-post: Acord de risc compartit per un any (2021) entre el govern i els asseguradors per protegir-se de la manca de càlcul dels pagaments totals de compensació de risc.
• Anàlisi: La gestió va ser efectiva i el sistema va resultar resilient. Tanmateix, les mesures van ser innecessàriament complexes i distorsionadores del mercat. Per exemple, la regulació de costos catastròfics va ser massa restrictiva perquè no incloïa la reducció de costos per l'atenció perduda, cosa que va fer que els acords de solidaritat anticompetitius fossin necessaris.

Cas d'Estudi 2: Competència i Col·laboració

Aquest cas examina com l'Autoritat Neerlandesa per als Consumidors i Mercats (ACM) concilia la competència amb la creixent necessitat de col·laboració i integració.

• La col·laboració i la integració són crucials per a la sostenibilitat i la resiliència, però poden reduir els incentius a l'eficiència i augmentar el poder de mercat.
• Guia Informal de l'ACM: Des de 2012, l'ACM ha canviat el focus de l'aplicació punitiva formal del càrtel a la prestació de guies informals (informal guidance). Aquesta guia demostra que la col·laboració i la competència són reconciliables si no van més enllà del que és estrictament necessari per a aconseguir eficiències.
• L'ACM ha permès acords sobre "Atenció Adequada al Lloc Adequat" (JZOJP) que restringeixen la competència si es basen en una anàlisi factual de necessitats, involucren totes les parts, i els objectius (qualitat, accessibilitat, assequibilitat) són verificables i públics.
• COVID-19 i Flexibilitat: Durant la pandèmia, la llei de competència es va relaxar temporalment per permetre la col·laboració necessària per a la continuïtat de l'atenció i la distribució de medicaments essencials.
• Conclusió: El reeixit ús de la guia informal i la flexibilitat demostrada durant la crisi fan que la col·laboració i la competència siguin reconciliables en el sistema neerlandès.

---

En resum, l'informe conclou que el sistema de salut neerlandès és fort en principis bàsics (accés, cobertura, qualitat) però necessita reformes estructurals urgents per abordar la complexitat de la governança, les desalineacions d'incentius financers i l'escassetat persistent de mà d'obra, especialment a la llum dels creixents reptes de la població envellida i les lliçons apreses durant la COVID-19.

PS. Només cal revisar les dades per comprendre la magnitud de la qüestió. 

Quin és el risc de morir quan som dependents?

 Mortality risk factors in Catalonia’s long-term care system: A population-based survival analysis

Aquest article, titulat "Mortality risk factors in Catalonia’s long-term care system: A population-based survival analysis", investiga l'associació entre la recepció de prestacions d'atenció a la dependència (LTC) i el risc de mortalitat entre els adults majors a Catalunya, Espanya, utilitzant dades administratives extenses. L'estudi es presenta com la primera anàlisi que explota aquesta base de dades des de la plena implementació de la Llei de la Dependència (DA) el juliol de 2015.

Objectiu i Metodologia

Objectiu: L'estudi busca entendre com els diferents tipus de prestacions de LTC i els nivells de necessitat afecten el risc de mortalitat en la població gran de Catalunya.

Població i Dades: La població analitzada inclou 321.814 sol·licitants de prestacions de LTC a Catalunya majors de 50 anys, amb un període d'observació que va des de l'1 de juliol de 2015 fins al 31 de desembre de 2024.

Classificació de la Necessitat: Les necessitats de LTC es mesuren mitjançant l'escala oficial Baremo de Valoración de la Dependencia (BVD), que agrupa els individus en tres graus segons la seva limitació en les activitats de la vida diària (ADLs): Grau I (necessitats moderades), Grau II (necessitats greus) i Grau III (necessitats majors).

Vies de Cura Analitzades: Els individus van ser classificats en quatre vies de prestació:

1. Atenció Domiciliària (Home Care).
2. Atenció Residencial (Residential Care).
3. Atenció Domiciliària i Residencial (Home & Residential Care), que captura les transicions de la cura a la llar a la institucional.
4. Sense Prestació (Without Benefit), per a aquells elegibles que no van arribar a rebre servei.

Mètode d'Anàlisi: Es van utilitzar tècniques d'anàlisi de supervivència, incloent-hi estimadors de Kaplan-Meier per a anàlisis no paramètriques i models de regressió de riscs proporcionals de Cox per ajustar per a covariates demogràfiques, geogràfiques i clíniques.

Resultats Clau

1. Risc General i Impacte del Benefici: Rebre qualsevol forma de prestació de LTC s'associa de manera consistent amb un risc de mortalitat significativament menor (lower mortality hazards) en comparació amb no rebre cap prestació.

• Mortalitat sense Benefici: Els individus amb necessitats reconegudes que no reben cap prestació formal s'enfronten a riscs substancialment més alts de mortalitat. El grup "Sense Benefici" representa el 27% de la mostra completa i el 33% dels individus amb Grau III (la vulnerabilitat més alta).
• Mortalitat Brut: La taxa de mortalitat general en la mostra va ser del 42%, i aquesta taxa augmenta amb la severitat, arribant al 68% entre els individus amb necessitats inicials de Grau III.

2. Beneficis per Vies de Cura: Els resultats dels models de Cox (risc ajustat) i els estimadors de Kaplan-Meier mostren diferències clares en la supervivència segons la via de cura.

• Vies de Transició (Home & Residential Care): Aquest grup (els que transicionen de l'atenció domiciliària a la institucional) mostra els índexs de risc (HRs) més favorables (més baixos) en tots els models, fins i tot en el Grau III. Això suggereix que les trajectòries de cura flexibles i adaptatives estan associades a millors resultats de supervivència, possiblement a causa d'una concordança més precisa de l'atenció amb l'evolució de les necessitats.
• Atenció Domiciliària vs. Residencial (Soles): En general, l'Atenció Domiciliària presenta índexs de risc inferiors a l'Atenció Residencial en els Graus II i III. No obstant això, l'Atenció Residencial per si sola s'associa a un risc de mortalitat més alt que l'Atenció Domiciliària en la població amb els graus més alts de necessitat de LTC (Grau III).

3. Altres Predictors de Risc de Mortalitat: A més de les variables de LTC, els factors clínics i demogràfics influeixen significativament.

• Necessitat de Cura: L'increment de Grau de necessitat és el predictor més fort. Els individus en Grau III s'enfronten a un risc de mort 4,3 vegades superior al Grau I.
• Sexe i Edat: El risc de mortalitat és més alt entre els homes i augmenta amb l'edat, independentment del grau de necessitat.
• Comorbiditats: Comparat amb les condicions neurològiques, les malalties més vinculades a un risc de mortalitat més alt són les malalties hematològiques (HR = 1,49), les neoplàsies (HR = 1,41) i les condicions respiratòries (HR = 1,30). Les condicions osteoarticulars, mentals i sensorials mostren un risc inferior.

Implicacions Polítiques

L'estudi reforça el paper del sistema de LTC en la reducció de la mortalitat i proporciona un punt de referència per avaluar sistemes de cura en societats envellides. Les implicacions polítiques principals són:

1. Prioritzar l'Accés Oportú: Reduir els retards administratius en l'assignació de prestacions és crític per mitigar el risc de mortalitat. L'espera mitjana a Catalunya per seleccionar prestacions era de 112 dies a finals de 2023.
2. Suport a la Flexibilitat: Cal un model de LTC que emfatitzi la flexibilitat i la reavaluació periòdica per identificar quan romandre a casa esdevé insegur o ineficaç.
3. Desinstitucionalització i Residencial: Els resultats donen suport a l'estratègia de desinstitucionalització, però subratllen que les transicions oportunes a l'atenció residencial s'associen amb una major supervivència. Per tant, la desinstitucionalització ha d'assegurar l'ús de l'atenció residencial en el moment adequat i no evitar-la a qualsevol preu.

Economia del frau (3)

Money Men: A Hot Start-up, a Billion-dollar Fraud, a Fight for the Truth 

Aquest llibre, "Money Men: A Hot Start-up, a Billion-dollar Fraud, a Fight for the Truth," escrit per Dan McCrum, membre de l'equip d'investigació del Financial Times (FT), narra la llarga i complexa persecució periodística de l'empresa de tecnologia financera alemanya Wirecard. L'obra documenta l'ascens de Wirecard, la magnitud del seu frau i les intenses tàctiques de vigilància i intimidació utilitzades per l'empresa contra els seus crítics.

I. Els Orígens de Wirecard i els Protagonistes

Wirecard va començar com un negoci d'alt risc centrat en la indústria de l'entreteniment per a adults.

Fundació i Primers Pasos: El 2002, Markus Braun va assumir el control de Wirecard després que el seu fundador, Paul Bauer-Schlichtegroll, un empresari que havia passat de la distribució de roba esportiva a la pornografia, comprés l'empresa fallida per 500.000 €. Bauer-Schlichtegroll va utilitzar una fusió inversa amb una acció gairebé sense valor anomenada InfoGenie per cotitzar Wirecard públicament.

Figures Centrals:

• Markus Braun (CEO): Des del 2007 era el principal accionista. Es presentava com un visionari tecnològic amb predilecció per la jaqueta de coll negre a l'estil de Steve Jobs.
• Jan Marsalek (COO): Es va convertir en director d'operacions a una edat jove. Es descriu com un prodigi adolescent, geni caòtic i admirador de les tàctiques militars i el Jiu-Jitsu. Marsalek mai va acabar l'escola secundària i, sovint, utilitzava l'èxit de Red Bull com a metàfora del seu propi negoci intangible: "Darrere de la marca no hi ha res més que aire. No és brillant?".
• Burkhard Ley (CFO): Va ser el director financer entre 2006 i 2017.

Senyals d'Alerta Primers: El 2008, l'SdK (una associació d'accionistes minoritaris) va qüestionar l'origen de gairebé tots els beneficis de Wirecard, que provenien de Gibraltar. La resposta de l'empresa va ser intimidar els venedors en descobert amb boxejadors turcs per forçar-los a tancar les seves posicions.

II. La Investigació Periodística (La Cacera de l'Ahab)

L'autor, Dan McCrum, va passar set anys investigant l'empresa, que va anomenar "Ahab" (la gran balena blanca) a causa de la seva llarga i obsessiva persecució.

Sospites Inicials: McCrum es va convèncer que Wirecard estava dirigida per "gàngsters austríacs" protegits per les autoritats alemanyes. La seva superpotència era la seva opacitat; ni inversors ni reguladors entenien realment el que passava a dins.

El Frau a Àsia i els Socis Opacs: McCrum va seguir el rastre de l'empresa a Bahrain, investigant Ashazi Services, una empresa client que suposadament pagava milions en llicències de programari, però que McCrum va descobrir que era una oficina buida. També va investigar adquisicions com Hermes i-Tickets a l'Índia (2015), on Marsalek va orquestrar un esquema amb Henry O’Sullivan i el fons 1A Mauritius per comprar l'empresa per 36 milions d'euros i vendre-la a Wirecard per 340 milions d'euros, creant una "història" per als auditors.

La Primera Gran Denúncia (Zatarra Report): El febrer de 2016, venedors en descobert, incloent Matthew Earl i Roddy, van publicar l'anònim Zatarra Report, acusant Wirecard de frau i blanqueig de diners. L'informe va esfondrar el preu de les accions en 1.000 milions d'euros, però Wirecard va negar les acusacions i va aconseguir que l'autoritat financera alemanya (BaFin) investigués els autors del Zatarra Report per manipulació de mercat.

El Whistleblower Crucial (Pav Gill): El 2018, Pav Gill, conseller legal de Wirecard a Singapur, va investigar un esquema anomenat "Project Tiger". Aquesta investigació va revelar un frau de "round tripping" (transferències de diners en cercle per simular vendes legítimes), orquestrat per Edo Kurniawan, el cap financer a Àsia. Després de ser forçat a dimitir, Gill va aconseguir còpies dels arxius de correu electrònic de Project Tiger, un arxiu de 70 gigabytes que es convertiria en l'evidència definitiva.

III. L'Estratègia de la Contrainvestigació

Wirecard va utilitzar tàctiques de "guerra total" per defensar-se, impulsades per Marsalek.

Vigilància i Amenaces: Marsalek va utilitzar detectius privats i ciberespionatge. Els crítics de Wirecard, incloent Matthew Earl i l'autor, van ser objecte de seguiment i atacs. La venedora en descobert Fahmi Quadir va ser agredida a Nova York.

La Trampa del FT: El juliol de 2019, Marsalek va organitzar una trobada entre Nick Gold (un contacte de Paul Murphy) i un còmplice. Gold va ser gravat en secret mentre parlava d'una imminent història del FT sobre Wirecard. Wirecard va utilitzar la cinta per acusar l'autor i Paul Murphy d'informació privilegiada, forçant una costosa investigació interna del FT.

L'Exocet de McCrum: A l'octubre de 2019, l'autor va publicar una història exposant la falsificació de comptes mitjançant l'ús de clients inexistents i va publicar els fulls de càlcul interns amb noms d'aquests clients ficticis. Aquesta història va provocar la caiguda del preu de les accions i va forçar el consell de supervisió a actuar.

IV. El Frau Final i el Col·lapse

Després de l'Exocet del FT, Wirecard va intentar desesperadament guanyar temps.

L'Auditoria de KPMG: Wirecard va encarregar una auditoria forense especial a KPMG. L'auditoria es va trobar amb una resistència implacable: Marsalek i altres executius van obstruir les peticions de documents. Marsalek, que controlava el negoci opac anomenat Third-Party Acquiring (TPA), va admetre que 1.900 milions d'euros en efectiu, que suposadament es trobaven a Singapur, havien estat transferits a les Filipines, sense recordar el nom del nou fiduciari.

El Viatge a Manila: Les delegacions d'EY i KPMG van volar a Manila. Allà, es van reunir amb el nou fiduciari, l'advocat Mark Tolentino, en una sucursal bancària. Es van obtenir confirmacions bancàries falses amb l'ajuda d'una escorta policial. L'auditoria de KPMG va concloure que no es podia trobar evidència que existís el negoci TPA, que generava gairebé tots els beneficis de Wirecard des del 2016.

La Declaració "Espúria": El juny de 2020, Ernst & Young (EY), l'auditor principal de Wirecard, va demanar a l'empresa que transferís 440 milions d'euros dels comptes filipins per verificar la seva existència. En lloc de diners, EY va rebre cartes dels dos bancs (BPI i BDO) declarant que els documents de confirmació eren falsos i els comptes "espúris" (inexistents).

Caiguda i Fuga: Markus Braun, afirmant ser la víctima d'un frau de "proporcions considerables", va dimitir i va ser arrestat. Jan Marsalek, el presumpte cervell, va pagar 8.000 € en efectiu a uns pilots i va fugir en un jet privat a Minsk, Bielorússia, deixant un rastre fals d'immigració a Manila.

El llibre conclou amb la caiguda de Wirecard en la insolvència. L'escàndol va revelar que l'èxit de l'empresa es basava en la invenció de clients i la manipulació de beneficis, exposada gràcies a la persistència dels periodistes i la valentia dels denunciants com Pav Gill. Braun va mantenir la seva innocència, mentre que Marsalek es va convertir en un dels homes més buscats del món.

PS. Resum del sistema fiscal espanyol en un anunci a FT