La mesura de la qualitat

Quality Measurement in Healthcare 

L'obra Quality Measurement in Healthcare (publicada el 2025 per l'editorial John Wiley & Sons i editada per Jesse M. Pines, Helen Burstin i Jane Hyatt Thorpe) ofereix una guia completa sobre la definició, la història, la ciència, la implementació i el futur de la mesura de la qualitat en el sistema sanitari. El llibre s'estructura en quatre seccions principals i 15 capítols redactats pels principals líders de pensament i arquitectes de les polítiques de qualitat als Estats Units.

SECCIÓ I: Què és la qualitat i per què l'hem de mesurar en la cura de la salut?

• Capítol 1: Què és la mesura de la qualitat assistencial? (Jane Hyatt Thorpe i Jesse M. Pines)

  • Definició de qualitat: La National Academy of Medicine (NAM) defineix la qualitat com el grau en què els serveis de salut per a individus i poblacions augmenten la probabilitat d'aconseguir els resultats de salut desitjats de manera consistent amb el coneixement professional actual.
  • Les sis dimensions de la qualitat: Segons l'Institute of Medicine (IOM), la cura de la salut ha de ser segura, eficaç, centrada en el pacient, oportuna/a temps, eficient i equitativa. L'evolució del marc de treball ha passat del Triple Aim (millorar l'experiència del pacient, la salut poblacional i reduir costos per càpita) al Quadruple Aim (incloent-hi l'experiència dels professionals) i al Quintuple Aim (incorporant l'equitat de manera central).
  • Evolució històrica: Des dels precedents d'Ignaz Semmelweis (rentat de mans) i Florence Nightingale (higiene i estadística militar), passant per Avedis Donabedian (creador de la tríada d'estructura, procés i resultat), fins a la creació de Medicare/Medicaid (1965), HEDIS (NCQA, 1990), el National Quality Forum (NQF, 1999) i els informes de l'IOM To Err Is Human (2000) i Crossing the Quality Chasm (2001).
  • Estratègies nacionals: S'analitza el paper de la National Quality Strategy (NQS) impulsada per l'AHRQ i les prioritats estratègiques de qualitat dels Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS).

• Capítol 2: Gestió de la qualitat per a un sistema sanitari d'alta qualitat (Jonathan B. Perlin)

  • Elements clau: La cultura de seguretat, la transparència, la responsabilitat i l'aprenentatge continu sense caràcter punitiu.
  • Mecanismes de suport: Desenvolupament de guies clíniques, eines de suport a la decisió clínica en la història clínica electrònica (EHR) i el concepte de Sistema de Salut que Aprèn (Learning Health System), el qual reutilitza dades clíniques secundàries per a la millora contínua, la seguretat i la gestió operacional sota una governança estricta de dades (HIPAA, de-identificació).
  • Papel dels actors (Stakeholders): La col·laboració interdisciplinària entre metges, infermeria, administradors, pacients/famílies, asseguradores i organismes reguladors i d'acreditació (The Joint Commission - TJC, NCQA, AAAHC).
  • Governança organitzativa: La responsabilitat fiduciària i reguladora (reglaments QAPI de Medicare) de les juntes directives per supervisar els indicadors de qualitat i la seguretat clínica.

• Capítol 3: Qualitat clínica: decidir què mesurar (Monisha Dilip, Rohit B. Sangal i Arjun K. Venkatesh)

  • Generació d'evidència: Ús d'assajos controlats aleatoritzats (RCT), estudis observacionals (com l'estudi PROVIDE sobre reingressos en insuficiència cardíaca) i revisions sistemàtiques.
  • Guies de pràctica clínica: Graduació de l'evidència mitjançant el sistema GRADE.
  • Mesures quantitatives vs. qualitatives: Anàlisi de mètrics estructurals, de procés i de resultat (HEDIS, enquestes HCAHPS) en contrast amb aspectes menys quantificables com la comunicació, l'experiència del pacient, els principis ètics i el treball en equip.
  • Marc de selecció de mesures: Avaluació del rendiment actual, definició d'objectius SMART, alineació estratègica, disponibilitat i integritat de les dades i cost-efectivitat.

SECCIÓ II: Com mesurem la qualitat en la cura de la salut?

• Capítol 4: Manual sobre el desenvolupament de mesures de qualitat (Heidi Bossley)

  • Tipus de mesures: Estructura, procés i resultat (Donabedian), juntament amb les mesures de rendiment basades en resultats reportats pels pacients (PRO-PM).
  • Finalitat de la mesura: Ús intern per a la millora de la qualitat vs. ús per a rendició de comptes (accountability) (publicació pública, acreditació, pagament per incentius), aquest darrer exigint una rigidesa metodològica, fiabilitat i validesa molt superiors.
  • Components d'una mesura: Definició precisa del numerador, denominador, exclusions, excepcions, finestres temporals i regles d'atribució.
  • Cicle de vida de la mesura: Desenvolupament del concepte, especificació lògica i codificació (ICD-10, CPT, LOINC, SNOMED CT, eCQM, FHIR, CQL, entorns MADiE i VSAC) i avaluació de la fiabilitat (inter-observador, ràtio senyal-soroll) i validesa (de contingut/aparença i empírica).

• Capítol 5: Requisits de dades per a una mesura de qualitat vàlida (Jeffrey Geppert, Brenna Rabel i Ian Warmbrodt)

  • Requisits universals: Precisió, completitud, oportunitat/temporalitat (timeliness) i consistència de les dades.
  • Evolució de les fonts de dades: Transició des de les dades administratives de facturació/reclamacions (claims) i l'abstracció manual de la història clínica fins a les mesures electròniques (eCQM) i digitals (dQM) sostingudes en estàndards moderns d'interoperabilitat com USCDI (per a la captura) i HL7 FHIR (per a l'intercanvi).
  • Validació i futures direccions: Estudis de cas pràctics i el potencial transformador dels models de llenguatge de gran mida (LLM) i la intel·ligència artificial (IA) per automatitzar l'abstracció de dades no estructurades.

• Capítol 6: Mesurar el cost i l'eficiència en la salut (Taroon Amin, Jennifer Perloff i Ashlie Wilbon Gyr)

  • Context econòmic: Amb la despesa sanitària nord-americana fregant el 20% del PIB, es distingeix entre mesurar el cost (dòlars pagats pels serveis) i mesurar l'ús de recursos (unitats físiques de temps o subministraments).
  • Disseny de mesures de cost: Ús de ràtios de rendiment observat-esperat (O/E), mètodes d'ajust de risc, models d'atribució i nivells d'anàlisi.
  • Vincular cost i qualitat: L'estudi emfatitza que les mesures de cost mai s'han d'implantar de manera aïllada, sinó sempre aparellades amb mesures de qualitat per evitar que la reducció de despeses es tradueixi en una atenció de menor valor o en retallades d'atenció necessària.

• Capítol 7: Mesura de la seguretat del pacient (Edward J. Septimus)

  • Evolució històrica: Des de l'estudi de la Universitat de Harvard (1991) i l'informe To Err Is Human (2000), fins a la creació dels indicadors de seguretat del pacient (PSI) d'AHRQ, els objectius nacionals de seguretat de TJC, la penalització de condicions adquirides a l'hospital (HAC) i el programa Hospital Value-Based Purchasing (VBP) de CMS.
  • Criteris d'aval de mesures: Estàndards d'avaluació del National Quality Forum (NQF) i l'American College of Physicians (ACP).
  • Àrees clau i futur: Seguretat en la medicació, prevenció d'infeccions hospitalàries (CLABSI, CAUTI, SSI), prevenció de caigudes, comunicació (SBAR), superació de la cultura de la vergonya i la culpa (shame and blame), ús d'eines de disparador (Global Trigger Tool) i transició cap a eCQMs i detecció d'esdeveniments adversos assistida per IA.

• Capítol 8: Resultats reportats pels pacients en mesures de rendiment (Margaret Morris, Patricia D. Franklin, Nan E. Rothrock i David Cella)

  • Tríada conceptual: Diferència entre PRO (el resultat experimentat pel pacient), PROM (l'instrument o qüestionari de mesura) i PRO-PM (la mesura de rendiment basada en PRO/PROM agregada per a una entitat accountable).
  • Full de ruta de NQF: Marc metodològic de 4 etapes i 17 tasques per construir PRO-PMs vàlides.
  • Aplicació en programes reguladors i registres: Integració en MIPS, IQR (mesura de pròtesis totals de maluc i genoll - THA/TKA), OQR, ASCQR, registres especialitzats (AAOS, MARCQI, QCDRs) i l'ús de eines d'avaluació adaptativa per ordinador com PROMIS i l'estandardització d'eines (ICHOM).

• Capítol 9: Mesurar l'equitat en la salut i l'atenció sanitària (Jill A. Marsteller, Christina A. Vincent, Andrew Anderson, John Jackson, J. Matthew Austin i Lisa A. Cooper)

  • Marc conceptual: L'equitat com a dimensió ineludible de la qualitat (Unequal Treatment, IOM 2003; Ending Unequal Treatment, NASEM 2024).
  • Marc del NIMHD: Nivells i dominis d'influència (biològic, conductual, medi físic, sociocultural, sistema sanitari) i recollida d'indicadors sociodemogràfics i de determinants socials de la salut (SDOH).
  • Enfocaments de mesura: Estàndards CLAS, mesures sensibles a disparitats del NQF, informe NHQDR de l'AHRQ, la eina Mapping Medicare Disparities, el Health Equity Summary Score (HESS) de CMS i l'estàndard d'equitat de Leapfrog.
  • Principis metodològics: Adopció d'enfocaments interseccionals, ús d'ajusts de risc que no emmascarin les Inequitats estructurals i la necessitat de passar de la simple mesura a l'acció organitzativa.

SECCIÓ III: Com utilitzem la mesura de la qualitat per impulsar el canvi en la salut?

• Capítol 10: Ús de les dades de rendiment per impulsar la millora i millors resultats (Robert Lloyd i Jeffrey Salvon-Harman)

  • Transparència: Avaluació de la transparència organitzativa i de cara al públic.
  • Tres enfocs de la mesura: Diferenciació clara entre mesurar per a la rendició de comptes (avaluació/classificació), mesurar per a la investigació clínica (RCTs) i mesurar per a la millora continuada (sèries temporals).
  • Anàlisi de la variació: Comprensió de la variació de causa comuna vs. variació de causa especial. Ús de gràfics de seqüència (run charts) i gràfics de control estadístic de processos (SPC / Shewhart control charts).
  • Indicadors avançats vs. retardats: Crítica als quadres de comandament de tipus "semàfor" (RYG) que suprimeixen la variació temporal, i aposta per indicadors avançats (leading indicators) situats "aigua amunt" del procés.
  • Estratègia de dosificació: Ajustar la "dosi" de coneixement de la ciència de la millora segons el rol de cada persona a l'organització (des de la junta directiva fins als equips de primera línia).

• Capítol 11: Integració de la mesura del rendiment en la política de pagament: el paper del govern federal als EUA (Michelle Schreiber i Lee A. Fleisher)

  • El paper de CMS: Com a principal pagador (més d'1 bilió de dòlars anuals), CMS utilitza els programes basats en el valor (VBP) per vincular el reemborsament a la qualitat i la transparència ( Care Compare, classificacions per estrelles - Star Ratings).
  • Evolució legislativa: Des de la llei MMA de 2003, DRA (2005), MIPPA (2008), ACA (2010), IMPACT Act (2014) fins a MACRA (2015) i el programa MIPS.
  • Altres agències federals: La Veterans Health Administration (VHA), els CDC (xarxa NHSN), l'AHRQ i HRSA.
  • Reptes i harmonització: Resposta a la fragmentació i la càrrega administrativa mitjançant iniciatives de reducció de mesures (Meaningful Measures) i el desenvolupament de la Universal Foundation, un conjunt centralitzat i alineat de mesures per a tots els programes de CMS.

• Capítol 12: Millorar la seguretat i qualitat diagnòstica a la salut mitjançant la mesura (Karen S. Cosby)

  • Marc unificat: Basat en l'informe Improving Diagnosis in Healthcare (National Academies, 2015).
  • Mètodes de mesura de l'error diagnòstic: Anàlisi de parells símptoma-malaltia (SPADE), sistemes de notificació d'incidents, e-triggers (disparadors electrònics en l'EHR) i narracions/enquestes d'experiència del pacient.
  • Prioritats i futur: Enfocament en les "Tres Grans" àrees de risc (esdeveniments vasculars, infeccions i càncer), desenvolupament de mesures estructurals i de procés, i l'ús de la IA i el processament del llenguatge natural (NLP).

• Capítol 13: Millorar la mesura de la qualitat per als entorns rurals (Karen Johnson)

  • Context i reptes: Afecta 44–66 milions de persones als EUA. S'enfronta a problemes de definició de "rural", escassetat de professionals (HPSA) i, sobretot, el baix volum de casos (low case-volume), el qual compromet la fiabilitat estadística i l'ajust de risc.
  • Millors pràctiques: Disseny adaptat dels programes de qualitat, càlculs no tradicionals (mesures de ràtio, continuïtat, models jeràrquics) i indicació explícita de la incertesa (probabilitats d'excedència).

• Capítol 14: Implicacions de la mesura de la qualitat en el desenvolupament de la força de treball (Candice Chen)

  • Impacte de la força de treball: La distribució, formació i organització del personal sanitari com a directors clau de l'accés, la qualitat, la seguretat i l'equitat.
  • Polítiques integrades: Mesures de ràtios mínimes de personal (p. ex., infermeria en residències de gent gran), programes de suport a zones desfavorides (HPSA), iniciatives per combatre el burnout i promoció de la diversitat i concordància racial/lingüística entre professionals i pacients.

SECCIÓ IV: Com podria evolucionar la mesura de la qualitat en la salut?

• Capítol 15: El futur de la mesura de la qualitat (Helen Burstin i Jesse M. Pines)
  • Síntesi històrica i diagnòstic: Recordant les lliçons de Florence Nightingale i Ernest Codman ("idees sobre el resultat final"), els autors assenyalen que el sistema actual ha patit d'un excés de mesures de procés i de dependència de dades administratives de facturació poc detallades.
  • Transició cap a la mesura digital i la IA: Migració definitiva cap a mesuradors digitals (dQMs, eCQMs) basats en dades de l'EHR i registres clínics. La intel·ligència artificial (IA) i el processament del llenguatge natural (NLP) permetran extreure informació de notes no estructurades, automatitzar la recollida de dades en temps real, millorar l'ajust de risc i personalitzar la mesura.
  • Reducció de la càrrega i harmonització: Eliminació de mesures de baix valor i alineació nacional mitjançant iniciatives com la Universal Foundation.
  • Equitat, equips i la veu del pacient: Integració rutinària dels determinants socials de la salut, mesurament del rendiment d'equips multidisciplinaris en episodis de cura longitudinals i consolidació de la veu del pacient a través de les PROMs i la decisió compartida.
  • Ciència de la mesura: La mesura s'ha de mantenir com un mitjà per a la millora i no com un fi en si mateix, evitant els efectes perversos de la Llei de Goodhart («quan una mesura es converteix en un objectiu, deixa de ser una bona mesura»).