Aquest article de revisió analitza els factors determinants que influeixen en el temps necessari per a la presa de decisions de reemborsament (TTRD) i l'accés final als medicaments oncològics al Sistema Nacional de Salut (SNS) espanyol durant l'última dècada (2010-2023). Espanya és el quart mercat farmacèutic més gran d'Europa, però el temps de reemborsament per als fàrmacs contra el càncer ha estat considerablement més llarg que en altres països europeus en els darrers anys.
L'objectiu de l'estudi és analitzar els factors clau que influeixen en el TTRD i l'accés a Espanya per a una àmplia gamma d'indicacions oncològiques. Es van revisar els fàrmacs oncològics aprovats per la Comissió Europea (CE) entre el 2010 i el 2023.
Metodologia i Dades de Catalunya
L'estudi és retrospectiu i analitza un total de 78 medicaments i 220 indicacions per a tumors sòlids autoritzats a Espanya.
- Cohorts d'Estudi: Es van analitzar dues cohorts separades a causa de les potencials diferències en els temps de procés entre les noves aprovacions de fàrmacs i les extensions d'indicacions:
- Cohort A (n = 88 indicacions): Indicacions associades a una nova autorització de la CE.
- Cohort B (n = 220 indicacions): Totes les indicacions incloses.
- Definicions de Temps:
- TTRD (Temps per a la Decisió de Reemborsament): Període des de la data d'autorització de comercialització per la CE fins a la decisió final de reemborsament (positiva o negativa).
- TTR (Temps de Reemborsament): Període des de la data d'autorització de la CE fins a una decisió de reemborsament positiva.
- Fases de Procés (P1, P2, P3): El procés de reemborsament es divideix en tres fases, sent P3 (des de la presentació de la primera proposta de preu i reemborsament (P&R) fins a la decisió final) la més llarga, amb una durada mitjana de 269 dies segons un informe oficial. El TTRD total (mitjana) al SNS espanyol era de 613 dies entre el 2020 i el 2023, propera a la mitjana de la Unió Europea (586 dies), però molt més llarga que a països com Alemanya (110 dies) o Anglaterra (340 dies).
Resultats Clau i Factors Determinants
1. Temps Mitjà de Reemborsament (TTRD)
- La mitjana de TTRD va ser de 528 dies per a la Cohort A i de 524 dies per a la Cohort B.
- La mitjana de TTR per a la Cohort A (indicacions reemborsades) va ser de 553 dies.
2. Impacte de la Qualitat de l'Evidència (Factors Crucials)
La qualitat de l'evidència clínica va ser el factor més important per escurçar el TTRD, fet que suggereix que l'alt nivell d'incertesa en les dades inicials pot retardar la decisió.
Per a la Cohort A (Noves Autoritzacions):
- Assajos de Fase III: La base d'assajos de fase III es va associar amb un TTRD significativament més curt (HR: 9.98; IC del 95% (2.61–38.08); p < 0.001).
- Dades de Qualitat de Vida (QoL): La disponibilitat de dades de QoL es va associar amb un TTRD significativament més curt (HR: 5.30; IC del 95% (2.01–13.96); p < 0.001). Aquestes dues variables van romandre estadísticament significatives fins i tot després de la correcció de Bonferroni.
- Dades de Supervivència General (OS): La disponibilitat de dades d'OS a l'EPAR també va mostrar una associació estadísticament significativa amb un TTRD més curt en l'anàlisi univariant (HR: 2.41; p < 0.001).
Per a la Cohort B (Totes les Indicacions):
- La disponibilitat de dades d'OS va ser l'únic factor que es va correlacionar amb un TTRD més curt (HR: 2.27; IC del 95% (1.11–4.66); p < 0.05) en l'anàlisi multivariant, encara que va perdre significació després de la correcció de Bonferroni.
- Aquest efecte es va afeblir en la Cohort B, ja que moltes extensions d'indicacions ja tenien dades més madures d'OS i QoL.
3. Factors sense Associació Significativa
Sorprèn que molts factors formals de P&R (Preu i Reemborsament) no mostressin una associació estadísticament significativa amb l'escurçament del TTRD.
- Benefici Clínic Substancial (ESMO-MCBS): L'ús de la puntuació ESMO-MCBS per mesurar el benefici clínic substancial no va ser estadísticament significatiu en l'anàlisi multivariant de cap de les dues cohorts. Els autors suggereixen que això podria deure's al fet que la decisió de P&R es pren quan les dades del benefici clínic encara són preliminars, amb dades més concloents (OS o QoL) que apareixen més tard.
- Cost-Utilitat (ICUR): El ràtio de cost-utilitat incremental (ICUR) estimat no va ser estadísticament significatiu. Això és notable, ja que la legislació espanyola exigeix la consideració de la rendibilitat en el reemborsament de medicaments. El valor mitjà de l'ICUR estimat per a la Cohort B va ser de 117.784 €/QALY, amb una mitjana de 86.770 €/QALY.
- Altres Factors: Tampoc es van trobar associacions significatives per a la grandària de la companyia (Big Pharma 12), l'estat d'orfandat, l'autorització de comercialització condicional o l'avaluació accelerada per l'EMA. L'avaluació accelerada de l'EMA no es tradueix en un accés més ràpid al sistema sanitari espanyol si hi ha dubtes sobre la qualitat de l'evidència.
4. Evolució dels Retards al Llarg del Temps
L'anàlisi de la sensibilitat temporal va revelar un augment substancial dels retards en el reemborsament durant els darrers anys:
- El TTRD mitjà va ser significativament més llarg en el període 2020–2023 (696 dies de mitjana), en comparació amb el període inicial 2010–2014 (399 dies de mitjana).
- Aquest augment coincideix amb un major nombre de decisions i presentacions de P&R, cosa que suggereix una possible càrrega de treball més gran per als avaluadors.
Implicacions Polítiques
Els autors subratllen que els retards en l'accés contribueixen a les desigualtats a Europa. L'estudi suggereix que els requisits de reemborsament per als nous fàrmacs oncològics haurien d'estar més alineats entre totes les parts interessades (agències reguladores, responsables polítics nacionals i indústria farmacèutica).
- Millora de l'Evidència: Millorar la qualitat de l'evidència presentada, especialment la disponibilitat de dades d'OS i QoL, pot ajudar a escurçar significativament els temps d'accés als fàrmacs contra el càncer.
- Avaluació Econòmica (EE): L'EE s'hauria d'enfortir per donar suport a una millor presa de decisions, ja que l'anàlisi mostra que el cost-utilitat actualment no té l'impacte esperat en les decisions.
- Coordinació: És crucial revisar les polítiques d'avaluació accelerada i autorització condicional de l'EMA per alinear-les amb els requisits mínims d'evidència dels estats membres, o implementar programes de reemborsament condicional per a fàrmacs prometedors amb incertesa (com el que proposa el Comitè Assessor per al Finançament de la Prestació Farmacèutica (CAPF) a Espanya).
