The seven characteristics of successful alternative payment models
L'informe de McKinsey & Company, titulat "The seven characteristics of successful alternative payment models" (Les set característiques dels models de pagament alternatiu reeixits), analitza per què, malgrat la seva importància per reduir els costos sanitaris i millorar els resultats, els Models de Pagament Alternatiu (APMs) han mostrat resultats desiguals. L'informe identifica set característiques distintives que, si s'apliquen de manera consistent, condueixen a APMs ben dissenyats que generen estalvis significatius per als pagadors i milloren els marges per als proveïdors d'alt valor.
Aquestes característiques es basen en una revisió exhaustiva d'estudis acadèmics i l'experiència de treball amb pagadors públics i privats.
Aquí teniu un resum detallat de les set característiques clau:
1. Densitat i Escala (Density and scale)
Perquè un APM tingui èxit, la proporció de pacients d'un proveïdor inclosa en el model (densitat) ha de ser prou gran per justificar inversions i motivar canvis en els fluxos de treball clínics i operacionals.
- Risc de Baixa Densitat: Quan la proporció és petita, l'incentiu per canviar és feble i, el que és pitjor, els canvis poden "contagiar-se" als pacients de pagament per servei (FFS), afectant negativament els ingressos del proveïdor. Per exemple, la majoria dels hospitals que participen en ACOs MSSP amb menys del 10% del seu volum de pacients en aquests models sovint no generen estalvis significatius.
- Requisits de Densitat: Els APMs que exigeixen canvis significatius en el model de negoci (com els models d'atenció primària avançada o els ACOs liderats per hospitals) solen requerir una proporció alta, sovint del 50% o més dels pacients en el model.
- Escala Absoluta: L'escala absoluta del contractista de l'APM també és vital, ja que les grans entitats poden permetre's millor les inversions necessàries i segmentar les operacions. A més, una escala més gran redueix l'impacte de la variació aleatòria en el rendiment mesurat. Els resultats d'ACOs amb menys de 20.000 membres poden fluctuar significativament per atzar.
2. Palanca Estratègica (Strategic leverage)
Un APM reeixit atorga al contractista una palanca significativa per influir en el cost total de l'atenció d'una població o episodi sense reduir els seus propis ingressos, o per augmentar el seu volum de pacients.
- Superioritat dels APMs Liderats per Metges: Els APMs liderats per metges (especialment atenció primària) tendeixen a estalviar aproximadament el doble que els liderats per hospitals. Això es deu al fet que els metges poden generar estalvis (reduint admissions, racionalitzant diagnòstics i derivant a hospitals de menor cost) sense incórrer en pèrdua d'ingressos, ja que els estalvis es realitzen principalment a costa d'altres proveïdors.
- Els ACOs liderats per metges estalvien típicament del 3% al 5%, mentre que els APMs agrupats liderats per metges estalvien del 5% al 8%.
- Desafiament Hospitalari: Per als hospitals, els estalvis (com evitar readmissions) sovint es produeixen a costa dels seus propis ingressos, cosa que pot fer que el cas de negoci no sigui convincent a curt termini. No obstant això, els hospitals poden centrar-se en reduir els costos post-aguts (per exemple, evitant els centres d'infermeria especialitzada - SNFs) que no perjudiquen els seus ingressos, o augmentant els marges guanyant quota de mercat amb pacients que reemplacin les admissions evitades.
3. Assumpció de Risc (Skin in the game)
Els APMs reeixits gairebé sempre inclouen algun grau de risc financer (downside risk), que fomenta el compromís organitzatiu per part dels proveïdors.
- Risc Bidireccional: Els models que comparteixen tant els estalvis com les pèrdues (models de risc compartit o two-sided) permeten als pagadors oferir percentatges més alts de guanys compartits, fins al 100%, la qual cosa ajuda els proveïdors a justificar les inversions necessàries per al canvi.
- Limitacions del Risc Unidireccional: Els models upside-only (només de guanys compartits), tot i ser molt comuns (més del 90% dels contractes basats en valor), no solen generar estalvis significatius per als pagadors, ja que els proveïdors poden participar amb una organització feble o simplement per "tirar els daus".
- Responsabilitat Ampliada: Per maximitzar els estalvis, l'APM ha d'incloure la rendició de comptes pels costos i resultats al llarg de tot el continu de l'atenció. L'exclusió de riscos elevats o de serveis clau pot semblar un enfocament segur, però sovint és on es troben els estalvis més grans.
4. Enfocament en el Bosc i no en els Arbres (Focus on the forest rather than the trees)
Per recompensar el valor, els APMs han de contrastar els costos amb la qualitat de l'atenció, reflectint significativament el recorregut del pacient. Moltes mesures de qualitat actuals se centren només en fragments del procés i tenen una correlació baixa amb els resultats finals del pacient.
- Mètriques de Valor: Les mètriques innovadores que s'acosten més a la mesura del valor real són:
- Resultats Reportats pel Pacient (PROs): Enquestes que avaluen els símptomes, les millores funcionals i la qualitat de vida des de la perspectiva del pacient, que no poden ser capturades per les dades de reclamacions.
- Exacerbacions i Complicacions Potencialment Evitables (PECs): Mètriques basades en dades de reclamacions que identifiquen esdeveniments adversos que es podrien haver evitat amb una millor atenció. Aquestes complicacions representen una alta proporció del cost total (fins al 30% en condicions cròniques). La reducció de PECs crea una relació inversa entre millors resultats i menors costos.
5. Calibració de Riscos i Recompenses (Calibration of risks and rewards)
Els APMs han d'estar dissenyats tècnicament per assolir estalvis predictibles per als pagadors sense deixar de ser prou atractius per garantir la participació dels proveïdors.
- Disseny Tècnic: La calibració es fa mitjançant l'elecció de components com la metodologia de benchmarking (càlcul del pressupost objectiu), l'ajust de risc, i el model de compartició de risc.
- Descompte (Discount): Els pagadors sovint apliquen un descompte al benchmark per garantir virtualment l'estalvi. Per exemple, l'ACO de Nova Generació inclou un descompte base del 2,25%. Per compensar el descompte, es poden compartir els estalvis addicionals amb percentatges alts.
- El Repte del Benchmarking: Si el benchmark es basa només en el rendiment històric d'un proveïdor, penalitza els proveïdors ja eficients, que poden decidir no participar. Per evitar-ho, models més recents inclouen nivells de despesa regionals en els seus benchmarks.
6. La barreja adequada d'Incentius, Motivació i Viabilitat (The right mix of incentives, motivation, and feasibility)
Els APMs exitosos combinen incentius financers amb dos motors clau de modificació del comportament: la motivació professional (l'impuls per oferir atenció d'alta qualitat centrada en el pacient) i objectius factibles.
- Viabilitat per als PCPs: Els ACOs generals són un punt d'ancoratge natural per als Metges d'Atenció Primària (PCPs), ja que els permeten centrar-se en l'atenció proactiva i poblacional, cosa difícil de fer sota el FFS.
- Viabilitat per als Especialistes: Per als especialistes, els APMs basats en episodis o ACOs especialitzats són més atractius perquè redueixen l'abast de la transformació (per exemple, només per a la substitució de maluc o un programa de nefropatia), cosa que fa que els objectius siguin més factibles.
7. Tenir en compte el Comportament del Consumidor (Accounting for consumer behavior)
Si els incentius del contractista de l'APM estan desalineats amb els incentius del consumidor, l'èxit del model pot veure's amenaçat.
- Disseny d'Assegurances Basat en el Valor: Els pagadors poden evitar aquest desajust mitjançant productes d'assegurança basats en el valor, que incentiven els pacients a utilitzar serveis preventius o a triar proveïdors d'alt valor mitjançant l'exempció de copagaments o deduccions.
- Incentius del Contractor: Els APM contractors poden apuntar a "fuites de valor" específiques i oferir beneficis dedicats (com ara telemedicina, transport o atenció domiciliària de qualitat) per fomentar l'adherència al tractament i romandre dins de la xarxa de proveïdors. El preu de referència (reference pricing) és una forma d'incentiu al consumidor que ha demostrat reduir el cost mitjà dels procediments alhora que augmenta el volum per als proveïdors d'alt valor.
L'informe conclou que els APMs dissenyats correctament poden reduir de manera consistent els costos mèdics i millorar els resultats. Per assolir una adopció més àmplia, els pagadors i els proveïdors han d'aplicar sistemàticament aquestes set característiques.
