Reframing the evaluation of integrated care
Aquest article de revisió, titulat "Reframing the evaluation of integrated care," aborda la necessitat de redefinir com s'avalua l'atenció integrada (IC), a la llum dels resultats històricament mixtos i contextualment dependents obtinguts en avaluacions anteriors. Els autors exploren els reptes tècnics i fonamentals que impedeixen que les avaluacions ajudin a entendre com "fer-ho millor" i proposen un nou enfocament basat en el pensament de sistemes.
1. El Context de l'Atenció Integrada (IC)
L'atenció integrada és un interès global, impulsat per la necessitat de millorar l'eficiència del sistema, evitar bretxes en l'atenció, millorar l'experiència del pacient i oferir suport a una població envellida i als pacients amb múltiples condicions. El seu objectiu és millorar la coordinació entre serveis per aconseguir resultats més sòlids i rendibles.
Experiència a Anglaterra: L'article se centra en els exemples del Servei Nacional de Salut (NHS) a Anglaterra, que té una llarga història d'esforços per integrar l'atenció mitjançant múltiples pilots, polítiques i plans. Aquesta trajectòria va culminar amb l'establiment dels Sistemes d'Atenció Integrada (ICSs) el 2022. Malgrat aquests esforços, l'evidència internacional suggereix resultats mixtos pel que fa als costos i altres resultats esperats.
2. Els Problemes en l'Avaluació Tradicional
Les avaluacions d'IC sovint arriben a conclusions genèriques i limitades, indicant que els resultats són "fragmentaris i depenen del context". Els autors destaquen que aquestes avaluacions han estat insuficients per generar "lliçons" clau i generalitzables que s'hagin aplicat posteriorment.
Desafiaments Tècnics:
- Definicions Inconsistents: La definició d'"atenció integrada" és poc clara i inconsistent entre diferents estudis, fet que limita la comparació dels resultats. Un informe de 2011 ja destacava l'existència d'unes 175 definicions i conceptes d'IC.
- Mètriques Inadequades: Els avaluadors sovint lluiten per acordar mètriques que reflecteixin el progrés. Els resultats desitjats, com la reducció de les taxes d'ingrés hospitalari d'urgència, sovint només són mesurables després de diversos anys, superant sovint la durada de l'avaluació.
- Metodologia Impulsada pel Comitent: Els comitents de les avaluacions sovint han prioritzat demostrar l'impacte i el canvi mesurable, buscant "proves" d'èxit mitjançant mètodes quasi-experimentals. Aquesta pressió ha portat a utilitzar mètriques "hardcore" (com la reducció d'ingressos d'urgència o la durada de l'estada) que no són particularment sensibles a l'aspiració real de l'atenció integrada.
3. El Problema Fonamental: La IC com a Sistema Complex
Els autors argumenten que els reptes tècnics, tot i ser importants, amaguen un problema més profund: l'IC no s'ha d'entendre com una cosa (com un medicament o un dispositiu mèdic) que tingui un camí causal clar.
IC com a Sistema Adaptatiu Complex:
- L'atenció integrada és part d'un sistema adaptatiu complex (Complex Adaptive System, CAS), o un sistema niuat dins de sistemes més amplis.
- Les característiques d'un CAS són: emergència (el canvi és imprevisible), feedback (els canvis es reforcen o inhibeixen), adaptació (els comportaments canvien en resposta a la intervenció) i autoorganització (les interaccions locals impulsen el canvi).
- Com que la IC és un "esdeveniment en un sistema complex" amb llargues cadenes causals, múltiples agents autònoms i bucles de feedback, s'hauria d'esperar que els resultats siguin irregulars, inesperats i variables al llarg del temps.
Problema Ontològic i d'Implementació:
- L'IC és una resposta dinàmica i relacional a la fragmentació de l'atenció, no un "fet tangible" amb resultats directament atribuïbles.
- L'IC és una intervenció "sense límits" (unbounded intervention) perquè requereix la participació de múltiples organitzacions, cadascuna amb les seves pròpies preferències i interessos.
- La implementació de l'IC s'enfronta a la tensió constant entre la necessitat de la integració i la necessitat de l'especialització professional i organitzativa.
4. Proposta de Reenquadrament de l'Avaluació
Perquè les avaluacions siguin realment útils, han d'abandonar la pregunta de si l'IC "funciona" i adoptar un enfocament basat en el sistema i centrat en l'aprenentatge i l'adaptació.
Enfocament Proposat: Els autors suggereixen un enfocament d'avaluació recursiva que co-produeixi coneixement per a l'aprenentatge i l'adaptació. En lloc d'atribució, la investigació ha de centrar-se en un conjunt desagregat de preguntes sobre les conseqüències del treball integrat:
- Com canvia el Comportament del Pacient i la seva Percepció dels Serveis: En quines maneres es redueixen la confusió, la repetició, el retard, les duplicacions i les llacunes en el lliurament del servei per als usuaris?.
- Col·laboració Interorganitzativa i Interprofessional: Com l'IC ajuda les organitzacions a compartir la planificació i la informació de l'atenció, assumint responsabilitat col·lectiva per satisfer les necessitats dels usuaris?.
- Alineació de l'Economia d'Atenció Local: L'IC ajuda a enfocar-se en l'eficiència, la contenció de costos i la gestió de riscos a nivell de tota l'economia d'atenció local?.
- Pensament de Sistema Complet (Whole System Thinking): Fins a quin punt tots els grups d'interès entenen com funciona el sistema ampli i com s'utilitza la intel·ligència per millorar-lo i dirigir-lo?.
Conclusió i Implicacions Futures: Es necessita un canvi de mentalitat de l'avaluació tradicional cap a un model més proper a la governança experimentalista i la descoberta. Aquest model es basa en la "revisió recursiva de l'experiència d'implementació en diferents contextos locals" per centrar-se en l'aprenentatge en lloc de la "prova" i l'"atribució". Això implica dissenyar avaluacions menys nombroses, més llargues i totalment integrades en el procés d'implementació.
