Només una paraula

Si algú em pregunta quina és la paraula clau que hauria de resumir qualsevol estratègia de millora de la salut dels catalans, i només en pogués dir una aleshores sense embuts diria: incentius. És a dir canviar alló que ens motiva a prendre una decisió o fer una acció en l'àmbit de la salut per tal de millorar-la. Canviar els motius pels que preferim determinades alternatives que creen poc valor cap a d'altres que en creen més, prioritzar-les.
Ens caldria canviar incentius en molts àmbits, el primer de tots en els ciutadans i la seva preocupació per la salut. Això vol dir hàbits saludables i compliment terapèutic, per exemple. Caldria canviar en els professionals sanitaris, que la presa de decisions clíniques s'orientés cap a maximitzar la capacitat de benefici en cada pacient. Canviar els incentius dels proveïdors, contractes ferms i amenaces creïbles davant incompliments. I també el regulador, justament modificant el marc per fer aquests incentius possibles.
És evident que això no es resol en un paràgraf, i volia posar tant sols l'èmfasi en la paraula perquè no la veig per enlloc. Si els recursos es mostren més escassos que mai, no podem mantenir indefinidament la mateixa estructura d'incentius en el sistema. O la canviem o el sistema actual té tots els incentius per corcar-se tot sol.

PS. L'altra paraula clau en la que sovint penso és "variacions" en la pràctica mèdica. Però sobre això ja hi ha un llibre sencer de Wennberg on mostra què cal fer i que per aquí no tenim en compte.

PS. I si sou dels que creieu que això dels incentius no va amb el sector públic, cal llegir Dixit.

PS. La història de com s'ha reduit la mortalitat infantil infantil a Xile, comentari d'un llibre al Lancet.

Teniu fins el febrer per veure l'exposició de Leonardo da Vinci a la National Gallery

Sobretot no fer mal

Cada dia que passa augmenta la importància de la prevenció quaternària, entesa com el conjunt d'activitats que tracten d'evitar el mal causat per part del sistema de salut. D'exemples n'hi ha molts, però avui agafo el cribatge del càncer de pròstata perquè la US Preventive task force ha considerat novament que els riscos eren superiors als beneficis. A data d'avui no trobareu l'esborrany a la seva web, han tancat els comentaris i sortirà més endavant, tant sols hi ha el document anterior, de fa 5 anys, on deien també que no hi havia evidència suficient. Encara que la prova PSA és barata, cal evitar-ne els riscos. A Catalunya tenim la web d'atenció primària basada en l'evidència que també mostra aquestes qüestions.
Ara també toca doncs impulsar la prevenció quaternària. Això vol dir:
- Prevenir l'efecte cascada (diagnòstic i teràpia)
- Prevenir la promoció de malalties
- Prevenir la medicalització
Resta molt per fer i aquest article a EP  i aquest opuscle ho mostren.

PS. Excel.lent comentari de Manuel Arranz a GCS

El frau als serveis de salut

The financial cost of healthcare fraud: what data from around the world shows

La magnitud del frau en l'assistència sanitària és una qüestió que desconeixem en el nostre entorn proper. Sabem que existeix, però hi ha pocs estudis. Ara s'ha fet una comparació de la informació disponible a diferents països desenvolupats i el resultat és que el 7,29% de mitjana podria ser atribuït a frau. Jo no puc contrastar si és realment així, en qualsevol cas, seria una xifra considerable a tenir en compte. L'informe diu:

Three things are clear:
• Losses to healthcare fraud and error can be measured – and cost effectively;
• On the basis of the evidence it is likely that losses in any healthcare organisation and any area of expenditure will be at least 3%, probably more than 7% and possibly over 10%;
• And with the benefit of accurate information about their nature and extent, they can be reduced significantly.
This Report shows just how much is being lost. The average percentage of expenditure lost, across such a wide range of healthcare expenditure, was 7.29%.

En els debats recents sobre retallades no en sento a parlar d'això. Potser som una excepció. Serà que només passa a països com França, Holanda, Bèlgica, USA, UK o Nova Zelanda... aquells que han estat objecte d'aquest informe?

Una veritable tragèdia humana

Health Worker Shortages and Global Justice
Imagineu per un moment que tot d'una arribeu a la terra. Els seus ciutadans es distribueixen segons una densitat demogràfica i alhora porten associada una càrrega de malaltia. Si voleu afrontar-la, hauríeu de pensar que el nombre de recursos a dedicar en quantitat hauria de correspondre's amb la càrrega de malaltia. Doncs bé, llegim al darrer informe de Milbank Memorial Fund:

The human resource crisis affects developed and developing countries, but the global poor suffer disproportionately, not only because they have a much smaller workforce but also because their needs are so much greater. Of the 57 countries with critical shortages, 36 are in Africa. Africa has 25% of the world’s disease burden, but only 3% of the world’s health workers and 1% of the economic resources. In particular, there is an extreme imbalance in the distribution of the estimated 12 million working nurses worldwide: the nurse-to-population ratio is 10 times higher in Europe than in Africa or Southeast Asia, and 10 times higher in North America than in South America.
These sterile numbers mask the real human tragedy of health personnel shortages. Where there are vastly inadequate numbers of health workers trained and employed, people cannot enjoy the good health that will enable them to flourish. They have fewer opportunities to prevent and treat injuries and diseases or to relieve pain and suffering when they are sick or dying. According to the WHO, in many poor countries, the lack of health workers is a major factor in the deaths of large numbers of individuals who would survive if they had access to health care.

La OMS diu que l'escassetat de professionals de la salut ja és el primer problema, fins i tot superior al del finançament. I mentre jo veig aquests desajustos mundials, en trobo d'importants aquí aprop, salvant totes les distàncies i consideracions.

PS. Qui diu que hi ha crisi? Enmig de les retallades, encara es pot anar de vacances als balnearis amb diner públic, aprofiteu-ho si sou pensionistes. Hi ha 2,5 milions d'estades disponibles, (perquè us feu una idea, les estades de malalts ingressats als hospitals són 4,8 milions aprox., per tant de termalisme se n'ofereix la meitat, pas mal) . Això si que és una trista  tragicomèdia!.

Els factors d'èxit de la medicina estratificada

Quantifying factors for the success of stratified medicine

Hi havia una vegada un estudiant de doctorat al MIT que es va preocupar del valor econòmic de la relació entre dos béns complementaris: biomarcadors i teràpia farmacològica. Era en David Trusheim, i d'això ja en fa una colla d'anys. Amb l'ajut del seu tutor, Ernst Berndt, els resultats van acabar en un article a Nature Review Drug Discovery. Tal com diria Malcolm Gladwell la persistència ho és tot (+de 10.000 hores són fonamentals). Precisament fruit de l'esforç continuat, ara publiquen una altra volta a la mateixa revista NRDD un article clau.
L'article val la pena desgranar-lo de dalt a baix. Els tres factors a tenir en compte per l'èxit de la medicina estratificada són: l'efecte terapèutic, prevalença del biomarcador predictiu, i el rendiment de diagnòstic adjacent. Algunes vegades fan augmentar la mida del mercat, d'altres la fan disminuir. En alguns casos pot disminuir la població a tractar en un 60%, es el cas del cetuximab quan es detecta la mutació KRAS en cancer colorectal. Podeu consultar-ho a Lancet. Aquesta és la singularitat d'aquests béns complementaris, l'excedent es reparteix de forma diferencial mentre seguim pagant a tant la peça, si hi hagués risc-compartit no seria així. Mentrestant els incentius de la pharma van només en un sentit (maximitzar), mentre que a la FDA li interessa optimitzar.
Tots aquells que vulguin provar el model d'anàlisi el trobaran en obert a la web del MIT. La importància d'aquest model és mostra en l'interès de la FDA per utilitzar-lo com punt de referència.
Allà tot just són al principi. Aquí encara hem de començar i ens ho trobarem tot d'una aprovat per la comissió interministerial de preus sense que ens n'adonem.
 

 Raoul Duffy a Christie's el dimarts 15

Al país d'Hipòcrates

Si algú està interessat en saber què està passant a la sanitat grega, al WSJ trobarà un article fort, "Health System Reflects Greece's Ills". Hi ha coses que ja sabíem, com el nivell de corrupció i els copagaments als metges en diner negre dins la sanitat pública. Aquesta és una història que ve de lluny però que WSJ sembla descobrir-la ara.

Public health care's strained finances have created a large private system, widely used by wealthier Greeks, as well as a shadow system built heavily on bribes—the envelopes of cash known in Greece as fakelaki. Generally, €20 to €50 buys a fast, basic office visit; surgeries can be thousands of euros, according to figures from Transparency International, the anticorruption group, which rates Greece the European Union's most corrupt country.

Enmig del text observo:

Instead of money, the drug companies were given government bonds to settle €5.4 billion in unpaid bills from 2007 to 2009. The bonds amounted to nearly 20% less than the full sum, and the firms fear they may see further discounts in the coming debt restructuring

Fa pocs dies vaig llegir per aquí una cosa similar, enlloc de bons, uns fons voltor es quedarien amb el deute farmacèutic (precisament la mateixa xifra de 5 mil milions, quina casualitat) amb un descompte del 30 a 50%. Una altra casualitat, si s'aplica finalment la quitança al deute grec també representaria un 50% menys per la indústria farmacèutica grega, quina coincidència.
Enmig de la notícia es parlava que la indústria havia negociat amb el govern la mateixa solució que el "dèficit" de tarifa elèctrica, i no havien arribat a un acord, afortunadament(!).
Insisteixo novament, tots aquells que rebutgen l'austeritat com a política del moment poden impulsar situacions com la descrita a WSJ. I tots aquells que han aprovat pressupostos sense cap mesura d'austeritat, amb els diners dels altres, que s'ho facin mirar perquè els esdeveniments van a una velocitat desconeguda.

PS. Kahneman al NYT , lectura d'interès.

We often interact with professionals who exercise their judgment with evident confidence, sometimes priding themselves on the power of their intuition. In a world rife with illusions of validity and skill, can we trust them? How do we distinguish the justified confidence of experts from the sincere overconfidence of professionals who do not know they are out of their depth? We can believe an expert who admits uncertainty but cannot take expressions of high confidence at face value. As I first learned on the obstacle field, people come up with coherent stories and confident predictions even when they know little or nothing. Overconfidence arises because people are often blind to their own blindness.

PS. Si enlloc del WSJ voleu un relat més aprofundit  consulteu el Lancet . I si voleu consultar l'article clau sobre pagaments informals a Grècia aneu a Health Policy.
PS. Robert Aumann a la contra de LV, lectura obligatòria. Coincideixo plenament amb ell.
PS. Aprofito el cap de setmana per llegir sobre Goldman Sachs i cada capítol em redueix la meva capacitat de sorpresa. Miro les notícies i ja els tenim més aprop, president del BCE i president del govern italià. Encara més aprop hi ha noms que sonen. Compte, seguirem amatents.
PS. Habermas truca a FAZ i fa un article quan veu que les coses es posen magres. El passat dia 5 en va publicar un d'important sobre la feblesa democràtica d'Europa. Els fets recents simplement mostren que no li han fet cas. 
PS. Creixent contaminació ambiental, verbal i ideológica en aquest moment. Alguns (pocs) demanen al bisbe que es pronunciï sobre les retallades!. Posats a fer-ho crec que ho haurien de demanar al Papa, que té més autoritat. "Quan una sola malaltia ataca a moltes persones alhora, cal atribuir la causa a allò que és més comú, i que és precisament l'aire que respirem". Hipòcrates dixit p.34. Toca canviar d'aires.
PS. El cost de ser espanyol augmenta cada dia que passa.

 Diego Rivera al MOMA
Diego Rivera. Agrarian Leader Zapata. 1931. Fresco, 7' 9 3/4" x 6' 2" (238.1 x 188 cm). The Museum of Modern Art. Abby Aldrich Rockefeller Fund 

Preus públics opcionals

Les cartes al director d'un diari mostren inquietuds, algunes són més interessants que altres. Fa uns dies a LV en sorgia una de destacada relativa als medicaments genèrics en l'assegurança pública. Un ciutadà es preguntava perquè no podia pagar el diferencial entre el preu de marca i el genèric. En realitat, sabem que fruit dels preus de referència han convergit, i per tant la competència en preu s'ha esvaït. Però crec que la pregunta és oportuna si té el marc regulatori acurat. Els preus de referència haurien d'admetre que si algú vol pagar un diferencial fos possible. Ara bé, convé analitzar la informació i incentius. Si l'incentiu del farmacèutic és a oferir el més car perquè és compensat en un percentatge, aleshores no cal. Si els ciutadans no poden tenir informació objectiva sobre preus, tampoc. Per tant o hi ha canvis regulatoris profunds o no podem pensar en preus públics opcionals, aquells que si vols els pagues o no, la decisió només pot dependre de tu i només de tu.