Ara toca Buchanan

Avui cal  reivindicar Buchanan novament. Alguns polítics sovint pensen que és possible gastar sense tenir impostos, o tenir impostos sense que l'economia rutlli. Doncs bé,  el premi Nobel Buchanan ja fa molts anys que en va parlar d'això i d'introduir límits constitucionals al dèficit públic. Si voleu llegir un article que tinc guardat mireu aquí però els materials seus són molts. Podeu llegir-lo en català al llibre "Ètica i progrés econòmic". La segona part del llibre es una conferència que va fer a Barcelona sobre a la proposta de la limitació constitucional del dèficit.
L'essència del que proposa es pot prendre en aquest paràgraf:

"A constitutional amendment could take the following form. In its final budget resolution, Congress should restrict estimated spending to the limits imposed by estimated tax revenues. This requirement should be waived only upon approval separately by three-fourths of the House of Representatives and the Senate. This exception would allow for debt financing of federal outlay in situations that are indeed extraordinary (major wars, natural disasters), an exception recognized by classical public finance."

Segons això el pressupost de salut de Catalunya del 2010 no hauria estat acceptat, perquè es va aprovar sense la globalitat d'ngressos  garantits i amb un 8% de despesa menys que l'any anterior sense explicitar les mesures per fer-lo efectiu.
Però avui jo voldria reivindicar Buchanan introduint una esmena addicional. Un govern que plega no pot condicionar el govern posterior ni financerament ni organitzativament. Financerament s'han emès 3000 m de € al 7,75% d'interès efectiu. Organitzativament, la setmana passada es va decidir l'organigrama del CatSalut i es publica al DOGC sense escrúpols. Mentre que la càrrega financera serà una llosa que s'haurà de traginar, esdevé un despropòsit la publicació d'un organigrama el dia que te'n vas, però aquest afortunadament es podrà corregir. I la pregunta seria, amb 7 anys no hi ha hagut temps de fer-ho?.
Per si no n'hi ha prou resulta que al mateix darrer consell executiu es va aprovar el Pla d'Innovació d'Atenció Primària i Salut Comunitària entre d'altres plans. Tenint en compte que era una prioritat del govern, aprovar-lo el darrer dia abans de marxar és un registre excepcional.
Allunyem-nos per un moment de les incerteses i foteses quotidianes, tot recordant unes paraules de Buchanan a la conferència que va fer pel premi Nobel:

"The deficit financing regimes in modern Western democratic polities offer the most dramatic example. It is almost impossible to construct a contractual calculus in which representatives of separate generations would agree to allow majorities in a single generation to finance currently-enjoyed public consumption through the issue of public debt that insures the imposition of utility losses or later generations of taxpayers. The same conclusion applies to the implicit debt obligations that are reflected in many of the intergenerational transfer programs characteristic of the modern welfare state."

Malgrat es pensa massa sovint en el "aquí i ara", les implicacions generacionals del que està passant són majúscules i alhora en som responsables, però els que governen el país més.

En Brook i el racionament

What If Physicians Actually Had to Control Medical Costs?

La pregunta d'en Brook és pertinent:

What if, at the beginning of a year, a physician were to face the following situation? A physician has been told that enough money is available to treat 100 patients who have either condition A or condition B and treating each patient costs US $1000. Based on epidemiological data, the physician is expected to have 100 patients with condition A and 100 patients with condition B during the calendar year. The health benefit of treating patients with condition A is 4 times as great as the health benefit of treating patients with condition B. There is only $100 000 available, which is only enough money to treat half of the 200 patients.

Preguntar-se sobre el racionament explícit obre molts interrogants. Preferim mirar a l'altra banda. Sabem molt poc sobre com els metges racionen. En Brook cita en Mechanic i el seu article on parla de que el racionament és tan implícit que difícilment pot ser explícit.
I tanca dient, els metges han de ser una veu constructiva a l'hora de decidir com els costos sanitaris poden reflectir millor els valors i necessitats socials. Completament d'acord.

 

El pescador. Sorolla a Sothebysper 3m

Píndola McKinsey

When and how provider competition can improve health care delivery

La competència entre proveïdors al sector salut és un tema controvertit. Massa vegades observem afirmacions naïf sobre la qüestió. Si voleu fer-vos una idea sensata de "on i com" cal competir ho trobareu al McKinsey Quarterly. Es tracta d'una revisió molt ben feta, amb informació contrastada. Caldria alhora revisar i garantir el paper del regulador per tal que la competència que proposen sigui acurada. Sobre això caldria un altra article sencer.

PS. Estigueu atents a les prescripcions McKinsey, la reforma britànica va d'això. I els autors de l'article són londinencs. A hores d'ara no sabem si també assessoraran al govern.

Una ullada global

Health systems financing: the path to universal coverage

La millora de la salut poblacional té a veure amb l'accés als serveis sanitaris, entre molts factors. I quan les barreres són financeres, aleshores els països es plantegen la cobertura asseguradora obligatòria per a tothom. Això és el que ha anat passant els darrer segle als països desenvolupats. Ara bé, el camí a recórrer és llarg quan fem una ullada global.
Han passat 5 anys de la resolució de la OMS sobre cobertura universal i els passos donats són limitats. L'informe explica l'estat de situació per ara i els passos a fer. Ens parla de terni fons suficients i alhora de gastar-los eficientment. I en relació a l'eficiència diu que entre el 20 i el 40% es malbarata, xifra molt considerable que caldria contrastar en tot cas. Estic convençut que no han gosat publicar cap detall pel trasbals que hauria comportat. Per a nosaltres aquest capítol 4 de l'informe és el que hem de llegir amb deteniment i veure'n les implicacions. La revisió de les 10 causes que porten a més gran ineficència sona familiar.

PS. Si voleu veure un comentari informat, el trobareu a PLOS, altrament també podeu veure un article que no ha pres com referència el cap. 4 esmentat. Deixem de banda ja el Pacte d'Estat que és un tema ja caducat i comencem a prendre decisions efectives nosaltres, el moment obliga.

Excitació màxima

Las farmacéuticas irán a los juzgados para evitar otro recorte de precios
Observo amb interès l'excitació que recorre els passadissos de la indústria farmacèutica aquests dies. Els estrategues recomanen actuar sobre l'anècdota i no sobre la totalitat. I així ho han fet.
Podeu veure com per tres principis actius, per 50 milions de €, es construeix el relat. Quan un mira l'interior estem parlant d'una altra cosa, de tant com 1.123 de € milions de reducció de la factura farmacèutica en un any, en el cas que el decret fos efectiu en la seva totalitat. L'impacte estimat a Catalunya és de 170 milions de €. Per tant estem davant d'un decret que canvia de mans l'excedent de forma significativa.
Només resta pendent l'informe del Consell d'Estat però podeu trobar-lo amb tots els seus annexos i detall aquí i si només voleu veure l'ordre ho trobareu aquí.
Em costa comprendre com la regulació de preus de referència no és dinàmica. Sempre cal esperar que el regulador es posi les piles per tal d'adaptar-ho als canvis periòdics. El que s'hauria de tenir és un mecanisme automàtic online de preus de referència transparents en cada moment per a tots els medicaments fora de patent.

PS. Si voleu comprendre perquè el sistema de preus de referència ha de ser reformat, heu de llegir Puig-Junoy i Moreno-Torres aquest mes a Health Policy. La conclusió:

The Spanish RP system results in very little consumer price competition between generic firms, price reduction thus being limited to regulatory measures. NHS purchases show little sensitivity to price differences between equivalent drugs priced at or below the reference price.

Cribratge

Colorectal Cancer Screening for Average-Risk North Americans: An Economic Evaluation

A Catalunya, el càncer colorectal és el tercer més habitual en els homes, i el segon en les dones. Prop de 5.000 persones n'estan afectades anualment. Els principals factors de risc del càncer colorectal són la dieta (alta en greixos d’origen animal, carn vermella, i baixa en vegetals i fruites), la manca d’exercici físic, i l’obesitat. També, l’edat i els antecedents familiars de càncer colorectal són altres factors de risc importants per aquest càncer.
La detecció de sang oculta en femta cada 2 anys entre els 50 i els 70 anys s'havia demostrat com una mesura efectiva en la reducció de l’impacte d’aquest tipus de càncer. Això és el que ha impulsat un programa pilot de cribatge a Catalunya.
Ara a PLOS trobareu l'anàlisi cost-efectivitat on s'assenyala que la prova inmunoquímica fetal és l'opció preferent. Convé analitzar-ho en detall i veure'n les implicacions properes que en podem treure, especialment pel programa que ja està en marxa. Destaco aquesta frase:

Our results are robust. FIT with mid-range performance (FIT-mid) remained optimal compared with no screening and all the other strategies except FIT with even better test performance (FIT-high) unless the cost of CRC treatment was reduced, or the sensitivity for advanced adenomas was decreased significantly. However, even with lower CRC treatment costs, FIT remained economically attractive. Many health jurisdictions now fund biologic chemotherapies for advanced-stage CRC and with further advances in CRC chemotherapy, it is unlikely that management costs for CRC will decrease

Convé contrastar-la, especialment cal revisar l'anàlisi de sensibilitat i alhora veure si és d'aplicació amb els costos relatius nostres.

PS. Avui cal estar atents a la iniciativa Transforma España de la Fundación Everis. El document és titula: Un momento clave de oportunidad para construir entre todos la España admirada del futuro. Al darrera de tot plegat, s'està impulsant un govern de salvació. No sé veure el problema de Velarde quan diu que Espanya podria desaparèixer. Tampoc sé veure el argument a favor de la natalitat si després no es pot treballar i cal emigrar d'un país. Moment complex, on el rei despatxa amb la ministra d'economia (fet històric des que hi ha un rei d'Espanya, és a dir des del 1808), i els bancs perden valor per 47.600 milions des del gener. Al NYT preocupats. Expliquen també al NYT, la independència fiscal del país basc i el 10% del PIB català de dèficit fiscal. Glups!

PS. No us perdeu el carnet de ruta del malbarament dels recursos a Espanya en quatre capítols del blog Nada es gratis, el primer es aquí. Aquesta és part de la festa a la que es referia l'altre dia l'Artur Mas en el míting.

L'home del temps

Health Care Spending Issues In Advanced Economies

A la televisió, l'home del temps és temut pels hotelers. Si diu que plourà la gent es queda a casa, si no neva la gent no va a esquiar. Ells segueixen equivocant-se i el seu lloc de treball està assegurat, cap problema. Ja se sap, la meteorologia és una ciència inexacte i se li perdona. Ara bé, l'economia es dedica a altres coses que predir tempestes, és més, té semblances amb moltes altres disciplines i cap amb la futurologia. En Donald (ara Deirdre) McCloskey ho deia fa molts anys això a "La retòrica de la economia". Però la gent ho passa per alt. I una vegada més el FMI ens ofereix una perla digna de menció d'honor.
El Fons Monetari Internacional segueix els passos que la Unió Europea quan fa la predicció de la despesa sanitària futura. Però més notori encara, en el mateix document surt que Espanya es troba a 6,5% del PIB en despesa pública el 2008  i a les projecccions per al 2010 (p.12) ens diu que estarà a 5,9%  i al 2015 al 6,4% (quan ells mateixos diuen que el 2008 ja s'ha superat aquesta xifra). Embolica que fa fort!
Totes les altres previsions i mesures del document no m'interessen. Atorgueu al FMI el mateix crèdit que a l'home del temps, almenys pel que fa a aquesta qüestió. Eviteu de llegir-ho, és una pèrdua de temps garantida.

Un dia de tardor a Yannat al-Arif

L'horitzó individual i social

La cultura de la innovación de los jóvenes españoles en el marco europeo
Indentity economics

Els esdeveniments succeeixen a una velocitat més elevada que la que podem copsar. Pot ser una frase tòpica, però ara pren més força que mai. La gent es pregunta quan sortirem de la crisi i jo responc que podem fer-nos una altra pregunta, "què fas tu per sortir de la crisi"?. Ara direu, els contestes amb una altra pregunta, molt hàbil per la teva part. Es molt conegut això. Fins i tot en Kennedy ho deia fa gairebé 40 anys:

"Ask not what your country can do for you - Ask what you can do for your country"

Resulta que el que en aquest moment ens cal són dues coses alhora, governants de nivell i ciutadans responsables. Sense governants de nivell ningú serà capaç de generar confiança ni impulsar els comportaments individuals com ho fa la cita. Sense ciutadans responsables, és a dir aquells que consideren que al costat d'un horitzó individual a la vida també hi ha un horitzó col.lectiu, serem incapços de progressar. I malgrat totes les mancances de la democràcia nostra, anar a votar és una mostra de responsabilitat.
També hi ha un altre àmbit en el que ens cal reflexionar, i és quina és la nostra capacitat individual de crear valor en el nou entorn, com podem ser capaços d'innovar i contribuir a la creació de benestar econòmic. Resulta que en Victor Pérez-Diaz ha fet un llibre suggerent i també un article. Hi ha molt de material, algunes qüestions conegudes relatives a l'educació, però jo sobretot m'he quedat en el capítol de l'horitzó individual i social, destaco:

Una diferencia crucial en las personas y en las sociedades reside en la amplitud o la pequeñez de su horizonte vital. Ello tiene repercusiones muy notables en su capacidad para cultivar su inteligencia, que, normalmente, será tanto menor cuanto más reducido sea su horizonte, aunque no necesariamente será así si la amplitud mayor va ligada a mayor confusión. También, para desarrollar las virtudes de su fortaleza y su templanza, que tendrán que probarse en un terreno
más duro y arriesgado cuanto su horizonte sea mayor, con efectos positivos o negativos según las circunstancias. En cuanto a cuál sea su virtud de la justicia, ésta puede corresponder a la apertura a un mundo de mayor equilibrio, o de mayor caos, que puede ser percibido como una especie de jungla en la que todo estaría permitido.

Es fácil que en una sociedad compuesta por individuos semejantes, esos mismos individuos se sientan impulsados a tomarse en serio su papel de ciudadanos. En este caso, estaríamos ante una sociedad con un alto grado de conciencia cívica, es decir, de interés por la cosa común, lo cual es un requisito indispensable para formular, decidir y aplicar una política ambiciosa de ciencia e innovación.

 Fixeu-vos com en Victor Perez-Díaz tanca el cercle de la cita de Kennedy, afegint-hi un aspecte fonamental de cohesió social, d'identitat. Justament el mateix èmfasi que ja no es fa tant sols des de la sociologia, sino també des de l'economia per part d'Akerlof . Al seu llibre Identity Economics hi ha material per a la reflexió seriosa i potser fins i tot pot representar nous camins dins l'economia. Destaco:

Economics—for better or for worse—pervades how policy makers, the public, and the press talk and think. Modern economics follows Adam Smith’s attempt in the eighteenth century to turn moral philosophy into a social science designed to create a good society. Smith enlisted all human passions and social institutions in this effort. In the nineteenth century, economists began to build mathematical models of how the economy worked, using a stick figure of a rationally optimizing human with only economic motivations. As economics evolved into the twentieth century, the models grew more sophisticated, but Homo economicus lagged behind. This began to change when Gary Becker developed ways to represent a variety of realistic tastes, such as for discrimination, children, and altruism. Fairly recently, behavioral economics has introduced cognitive bias and other psychological findings. Identity Economics, in its turn, brings in social context—with a new economic man and woman who resemble real people in real situations

Ens trobem doncs en un moment delicat, de redefinició d'horitzons a la vista de les noves realitats. En l'àmbit de la salut ens convé també emfatitzar que els ciutadans han de ser conscients que la responsabilitat davant la salut és compartida, és individual i social alhora. En l'exercici d'una llibertat individual responsable envers la salut podem ser capaços també d'assolir millor salut poblacional. I també, un govern responsable que vetlla per les prioritats ciutadanes i l'interès general ha de ser capaç de respondre a aquest repte democràticament.

Regulació de beneficis màxims

Obama posa en marxa la llei en un dels seus aspectes més polèmics. El mes de gener el preu de l'assegurança no podrà incrementar en més d'un 17% o d'un 25% el cost de les prestacions sanitàries (segons es tracti de mercat de grup o individual). Aquesta és una novetat. La regulació de beneficis màxims és una estratègia de difícil encaix a la realitat del mercat nordamericà. Obama el que ens ve a dir és que el mercat d'assegurances de salut no és competitiu, cosa que coneixem de sobres, i que per corregir els biaixos cal regular-lo. A la notícia del NYT no hi trobareu cap referència a la regulació de preus, tant sols parla que les prestacions han de representar el 80 o 85% de la prima pagada (aquesta ha de ser la ratio de sinistralitat). Però la prima no és el preu real de l'assegurança, el preu de l'assegurança (loading fee) és en realitat el que estem disposats a pagar per tal que algú assumeixi el risc d'emmalaltir, per tant el cost addicional a les prestacions, que és aquest 17 o 25% al que em referia. Per tant paguem una prima que té dues parts, prestacions i assumpció de risc. Ja sabem que l'assegurança alhora rebaixa el cost de les prestacions fruit del poder de compra, però si féssim per un moment la hipòtesi del mateix cost, podríem aïllar el que representa que algú carregui amb el risc i no la nostra butxaca.
Aquesta regulació de beneficis màxims representa tot un repte governamental, perquè posar-la a la pràctica portarà més d'un conflicte.

De Matisse a l'Alhambra

Provant, provant

Aquesta setmana passada es van presentar en unes jornades a Granada algunes dades sobre les proves de laboratori per habitant. Resulta que ara s'en fan 20 a l'àmbit hospitalari, un 23% més que fa un dècada. Si ho comparem amb les altres activitats assistencials dels hospitals, és l'activitat que més creix. Les determinacions totals han crescut un 41%, perquè alhora ha crescut la població (urgències 34%, consultes 29% i altes 12%). Passada una dècada (1999-2008) hi ha doncs molta més activitat assistencial hospitalària per persona. La qüestió clau és sempre la mateixa, quin és el resultat en salut que n'obtenim. I sobre això ja no podem treure'n conclusions ràpides. Ens convé conèixer millor l'efectivitat de les proves diagnòstiques i en quina mesura ajuden a millorar la decisió clínica i el resultat de salut. Som a les beceroles.



PS. He evitat comentaris de comparació perquè tinc la impressió que les dades no són homogènies, malgrat ser les oficials del Ministeri. Ho deixo pels agosarats i tant de bo tinguem dades fines que incorporin les peticions de primària.

Conillets d'índies

Alemanya s'ha decidit finalment a modificar una regulació de preus dels medicaments pròpia dels temps d'Adam Smith. Pensar que els preus poden fixar-se lliurement en un mercat regulat que no és competitiu és un disbarat per al nostre temps. El que passa és que això té una altra derivada. Resulta que l'entrada dels medicaments a Europa prenia com a punt d'arrancada allà on els preus eren lliures i després es replicava als altres mercats. Si això s'acaba, comença un moment interessant. Haurem de veure quins són els països que es trien per a conillet d'índies per a fixar els preus dels nous medicaments. Pot ser que tot plegat no sigui res, però també podria passar que les agències del medicament es posessin d'acord a Europa i avaluessin el cost-efectivitat abans que entrés un nou medicament. Aquesta darrera si que hauria de ser l'opció preferent i els governs haurien de consensuar la seva aplicació.

La tardor

Maverick

Es diu que un inconformista és un maverick, i el Le Monde dona aquest qualificatiu al  gran premi de l'INSERM  2010, Didier Raoult. Un tipus que des de Marsella ha forjat un laboratori de recerca d'alt nivell que ha identificat més de 100 nous agents patògens i del Mimivirus, un tipus de virus totalment nou. Tant nou que representaria una nova classificació del món viu. més enllà de les cel.lules eucariotes i les procariotes (bacteris i arquees). Seria la quarta branca.
Diu que la vida és la facultat de transmetre informació. El món és un caos genètic, afegeix, una immensa orgia col.lectiva de gens intercanviats i recombinats, i l'home una quimera, un mosaic en recomposició perpètua. Per cada cel.lula humana, tenim almenys 100 bacteris, 1000 virus i 10 arquees.
Tipus singular, la lectura de l'entrevista paga la pena. Del seu llibre "Depasser Darwin" en desconec per ara el contingut, potser caldrà fer-hi una ullada.

PS. Des d'Stanford ens mostren que ja és possible disposar d'imatges en 3D de les sinapsis neuronals. Tot plegat obre un nou capítol en l'anàlisi de les neurones i la funció cognitiva. Ho trobareu a Neuron.

Això anirà per aquí

Acaba de sortir un informe que aprofita les dades de l'impacte de l'envelliment a les economies europees fins el 2060. L'especial sobre salut de l'informe mensual de "La Caixa" posa en context dades que coneixem i alhora es retrata. Destaco:

El cas espanyol tendeix a assemblar-se a aquesta dinàmica de l’Europa de l’Est, a causa de la tendència d’envelliment ràpid i dels nivells de despesa sanitària relativament reduïts de partida. La despesa sanitària, que representava el 5,5%del PIB el 2007, arribarà al 7,2%el 2060. S’assolirà aquest augment en tres etapes clarament diferents. Fins al 2020, la pressió demogràfica i d’altres factors és relativament continguda. Així, el 2020, i sempre d’acord amb les projeccions comunitàries, la despesa sanitària se situaria en el 5,9% del PIB. Les dues dècades següents seran les de més pressió sobre la despesa sanitària, ja que el 2040 s’arribarà al 6,8%del PIB. Després seguirien dues dècades d’augment més contingut, de manera que, el 2050, la despesa sanitària pujaria fins al 7,1%del PIB i sumaria només una dècima percentual addicional fins al 2060 .

Diu que Espanya està al 2007 en una despesa sanitària pública respecte PIB del 5,5% i que al 2060 estarà al 7,2%. Doncs bé, em plau informar que al 2008 ja hem arribat al 6,52% (OECD dixit). Per tant qui va fer la previsió a la Unió Europea ben segur que no respondrá del que va fer però ja li podem avançar que del recorregut entre 2007 i 2060 en un sol any ja n'han fet la meitat!. En els 52 anys que resten, la despesa pública respecte el PIB només creixeria 0,7 punts. Si tenim en compte el dèficit acumulat del que us parlava crec que ja s'ha arribat al 7,2 % si fa no fa.
Per tant, desconfieu de tots aquells que diuen "això anirà per aquí". Fins i tot d'aquells que hi posen una dada al costat. El dia que la realitat no confirmi les seves paraules no hi seran, no els podrem saludar.
En canvi, el que ens fa falta es un esforç per a modificar substancialment els incentius i ser més eficients. Convé dedicar esforços a preguntar-nos què cal fer per deixar d'estar al capdamunt de l'OCDE en consum real de medicaments o en nombre de visites al metge o reduir les variacions. I el que cal sobretot és dur a la pràctica algunes de les recomanacions possibles, no fos el cas que passés com l'informe Vilardell 1 i 2 que resten al calaix a data d'avui.

Allò que tot ho mou (o no)

La forma com cal compensar a un metge és més complexa del que voldríem. En els extrems el salari o el pagament per acte mèdic introdueixen conflictes en productivitat o en volum d'activitat. Ambdós extrems sense cap modulació poden promoure comportaments inacurats. Ara bé, el pagament per acte mèdic alhora configura un tipus de medicina del que cal allunyar-se'n en ple segle XXI. El motiu és que impulsa la fragmentació quan el que necessita la medicina d'avui és integració. Hi ha altres maneres de pagar al metge, però les resistències al canvi són molt fortes.
El gruix del problema avui el tenim en els metges que són assalariats, i ja no diguem si a més són funcionaritzats. El pagament per acte mèdic tot i ser important afecta a un nombre limitat de metges. Recentment les asseguradores nordamericanes ja donen senyals d'abandonar el pagament per acte.
Aquesta setmana els britànics mostren la seva política retributiva. Un organisme independent és l'encarregat de fer-ne el seguiment "Office of Manpower Economics". El document ens diu que el salari ha augmentat un 46% entre 2002 i 2008 per als Metges Generals, un creixement real del 28%. Els especialistes o les infermeres no han tingut aquests augments ni de bon tros. Alhora el nombre de pacients per metge ha disminuit.
A Catalunya un document de referència és el de la Unió "Evolució de les retribucions en els hospitals concertats de la XHUP en el periode 2000-2008" que parla d'un creixement del 70%, un 40% en termes reals per al 2000-2008.
El tema no és quant es paga sino com es paga, i sobre això encara cal aprofundir més.