La gran ficció

Han hagut de passar  tres dècades, si 30 anys!, per tal d'adonar-nos que hem viscut un temps que no hem viscut en política sanitària. Aquells que vam conèixer el que a ulls d'ara era el caspós i ranci Instituto Nacional de Previsión mai no hauríem pensat que era possible tornar als seus principis, refundats sota la frase "Se creará el seguro de enfermedad". Però anàvem equivocats, hem viscut uns anys pensant-nos que hi havia un sistema polític on les lleis es promulgaven per a complir-les. Ens vam pensar que el finançament del sistema de salut era per via fiscal, però el flux de fons seguia ajustant-se a la Seguretat Social. Ens pensàvem que havíem avançat i que el retrocés era impracticable. Ens vam pensar que hi havia una democràcia, i tant sols hi havia partits, o potser tant sols un gran aparell burocràtic que vetlla pel manteniment de l'statu quo. És aquest aparell burocràtic el que sempre es va resistir a admetre que si es finançava per la via fiscal, la seguretat social no hi tenia res a dir. I certament no hi pot tenir res a dir perquè si la sanitat es va excloure del finançament a través de quotes va ser per resoldre precisament el seu desequilibri financer i que pugués pagar les pensions i l'atur. Però l'estament burocràtic es va resistir i ho va guanyar, tant és quin partit fos al govern en aquell moment.
I ara, hem arribat al dia d'avui, on es fa públic el retorn al passat. Tant és que hi hagi una constitució, una llei de sanitat, una llei de salut pública, el que cal és tenir a la clau del BOE i de la caixa, això és més important que la seguretat jurídica. Tant és que a Europa només quedin de fet 2 Estats amb aquest model. A data d'avui s'ha acordat que l'accés als serveis de salut es vincula al treball i es manté la ficció del finançament per via fiscal.
Oblideu-vos per un moment que sou el que sou per obligació. Despreocupeu-vos d'aquest decret, eviteu de criticar-lo. Accepteu que heu viscut en una gran ficció. A partir d'ara només cal pensar en allunyar-nos d'aquesta realitat quan més aviat millor, només cal esperar la desconnexió efectiva.

PS. La lectura suggerida del dia és "Orientaciones sociales del gobierno" a partir de la p.19

PS. Aquest comentari d'avui és necessàriament curt com tots els del blog. Aquells que en sou visitants ocasionals us poden sorprendre algunes afirmacions i generalitzacions que conté i que sempre evito. El context on s'ha escrit s'entén millor si es llegeixen les entrades dels darrers dos mesos.

Ambulància fent cua per instal.lar un taxímetre

Pharmafoundations (2)

Aquesta setmana The Economist ens ofereix novament pistes sobre un tema que ja vaig tractar el desembre, explica com entitats no lucratives impulsen la recerca farmacèutica. Davant la baixa productivitat de la recerca, mostren el cas de la Fundació de la Fibrosi Quística que rebrà els royalties del nou medicament Kalydeco i alhora els tornarà a reinvertir en més recerca. O també el model de premis i torneigs per a recerca exitosa. Per aquí aprop encara no sé veure res similar que funcioni amb un esquema similar.

PS. O millor dit, si que ho veig i molt clar. Financem amb diner públic la recerca que produeix patents i la "transferim" a la privada. S'ha perdut el senderi i desconec si tornarà.

Dues dècades de DRGs

Diagnosis-related groups in Europe

Encara recordo a principis dels 90 quan vam fer l'estudi de validació del DRGs. Eren temps on s'obria una expectativa per a millorar la mesura de l'activitat d'hospitalització. Pensàvem que això permetria una forma millor d'assignar els recursos i per tant podríem separar aquelles diferències en el cost que són fruit de les variacions en la casuística, d'aquelles que són fruit d'ineficiències. Un exemple el podeu trobar a l'article que vam publicar a Health Policy, Ibern P, Bisbe J. The development of cost information by DRG. Experience in a Barcelona hospital. Health Policy. 1991;17:179-94
El balanç breu que en vull fer avui és realment decebedor. En el camí vam aprendre molt, però en l'aplicació els governs es van estimar més en seguir assignant els recursos sense criteris objectius. Vaig ser un dels que vaig explicar que els pesos relatius que s'utilitzaven no tenien a veure amb el cost relatiu, però no ens van fer cas. Vaig explicar que l'índex de casuística és incapaç de recollir en forma escalar la complexitat de la informació que vol recollir.  I és per això la meva tesi doctoral va introduir un capítol sobre l'aplicació de Grade of Membership a dades de Poisson. Es tractava d'utilitzar mesures provinents dels conjunts difusos i l'estadística. En part es va recollir en aquesta publicació: Ibern, P., Vertrees, J., Manton, K.G., Woodbury, M.A. . (1993). Hospital groups and casemix measurement for resource allocation and payment. Diagnosis Related Groups in Europe. M. Casas (Ed.). Berlin, Springer Verlag. Malauradament també es va oblidar aquesta opció.
Han passat dues dècades i el balanç és pobre. Seguim utilitzant per a mesurar la casuística hospitalària uns agrupadors desfasats amb la realitat de l'assistència i la tecnologia disponibles, i no diguem ja dels costos. Vaig explicar repetidament que calia evitar assignar un preu a un DRG, que aquells que volien solucions fàcils havien de llegir el llibre de J. Newhouse, Pricing the priceless. Quan haguéssin acabat estarien convencuts que no existien. Però no ho van fer.
A data d'avui s'acaba de publicar un llibre que mostra el desori dels DRGs a Europa. Molts sistemes que divergeixen i segueix faltant una orientació europea. En qualsevol cas convé llegir-lo per saber on som. Aquí us deix el link: Diagnosis-related groups in Europe

Tants caps, tants barrets (2)

Vaig dir-ho el mes d'abril de l'any passat, amb el mateix títol  :

Oferim més barrets que caps hi ha. Atorgar drets sense obligacions ciutadanes esdevé arriscat i per tant caldrà corregir-ho ben aviat. Malauradament d'això no s'en parla i es troba a l'origen de les responsabilitats públiques que generen cost.

Doncs bé, ahir es va canviar aquesta situació. I això obligarà a modificar la Llei 21/2010, perquè estableix un nivell de generositat desconegut a Europa, fins i tot més enllà d'estar empadronat legalment. Ara diuen que estar empadronat no atorgarà dret a tarja sanitària, però resulta que nosaltres fins i tot vam establir que no calia estar empadronat, i d'això tot just fa un any i mig. No correspon al sector salut resoldre qüestions del departament d'interior i seguretat. Si ens creiem això d'Europa hem d'aplicar els criteris comuns, i si no ens ho creiem ens anem i fora.

PS. Per cert, també caldrà modificar la situació de la farmàcia gratuita que en algunes àrees del país pot arribar fins al 33% de la població (un terç dels quals fruit de resolució administrativa, no pas per ser pensionista, p.41 de l'informe) .

PS. Entrevista a Singulars d'en Guillem López-Casasnovas, tot el que necessiteu saber sobre el dèficit fiscal ho teniu a l'abast aquí:

La improvisació en política sanitària

Estic convençut que els costos d'improvisar en política sanitària, i en molts altres àmbits, són superiors als seus beneficis. Malgrat que no hi ha disponible una comptabilitat fina, no en dubto.
El diccionari em recorda el que és Improvisar 1 v. tr. [LC] [JE] Fer (quelcom) sense estudi ni preparació, en el moment que se’n presenta la necessitat. 
Després de llegir aquesta notícia, tot apunta que el copagament anunciat ha estat una maniobra d'improvisació notòria. Estava preparat un copagament del 10% per als pensionistes, i si gastaven més de 30 euros en tres mesos se'ls retornaria la quantitat pagada.
Davant decisions d'aquesta magnitud convé en primer lloc comprendre l'abast del problema, i generar coneixement suficient sobre l'impacte previsible que pot tenir cada alternativa. Avui he recordat que l'any 1999 a les Jornades d'Economia de la Salut, vaig presentar una comunicació breu decisiva:"Copago farmacéutico: nivel de concentración en pocos usuarios y diseño de alternativas" Allà explicava com el 5% de la població (actius) acabaven assumint el 53,4% del copagament total existent. Ja fa tretze anys d'això i el copagament anunciat no és capaç de corregir-ho i deixa als actius sense límit anual en copagaments.

Aquestes eren les dades que he recuperat avui: 
 

Població	Copagament
amb més despesa	acumulat
1%	21,90%
2%	33,00%
5%	53,40%
10%	72,50%
30%	98,00%
50%	Resta

Però tal com vaig explicar ahir, no crec que haguem de lluitar per tal que es millori la proposta presentada, simplement a Catalunya no s'ha d'aplicar aquesta mesura perquè el Parlament ja ha decidit un copagament que es posa en marxa el proper mes de juny. A més a més si amb això és cert que volen estalviar 165 milions, i que serien un 32 milions a Catalunya, crec que és massa soroll per a no res. Voleu dir que més enllà d'una gran improvisació no es tracta també d'una maniobra de distracció?. Mentre parlem de copagament no es van aprovar els criteris de llistes d'espera i el decret català es manté retingut i intervingut a data d'avui.

PS: Aquells que no vau poder veure el 324  d'ahir, ara teniu l'ocasió a  Focus 3/24: La sanitat, retallada ,

PS. Els meus alumnes del Master de Health Economics and Policy tenen un blog molt interessant. Us el recomano també avui.

PS. Sobre la presa de decisions, bon programa a COM Radio.

Doble copagament

L'anunci d'un nou sistema de copagament on els pensionistes també hauran de contribuir representa un canvi substancial que s'afegeix a l'euro per recepta acordat fa poques setmanes. En alguna ocasió ja he dit que el copagament actual és altament inequitatiu i calia revisar-lo. I alhora també he dit i repetit que podem parlar de posar-hi ordre l'endemà que l'estat hagi fet el pagament dels deutes que té amb Catalunya, mentrestant, no toca. I el motiu pel que no toca és perquè tenim els impostos directes dels més elevats (només ens supera Suècia) i en canvi tenim la despesa sanitària pública per càpita atès el nivell de renda de les més baixes d'Europa (només en té menys Hongria). La pregunta en aquests casos és què en fan dels nostres impostos? . I la resposta la sabem, és tant perversa que fins i tot àrees amb renda per càpita inferior aprofiten els nostres diners i gaudeixen d'un sistema de salut més finançat que el nostre. Catalunya podria augmentar la seva despesa per càpita aquest 2012 en un 35% si disposés de concert econòmic. No hauria fet falta cap retallada, no hauria fet falta endeutar-nos. No faria falta aquest doble copagament.
Arribats aquí, que els catalans tinguem una taxa per recepta aprovada pel Parlament, i alhora s'hi afegeixi un copagament com el que s'ha anunciat, esdevé altament injust. Hi ha motius per anar més enllà de l'enuig i impulsar la insubmissió. Simplement, tant sols cal reproduir el seu comportament, ells no paguen el deute, nosaltres no introduim el seu copagament.
Per als catalans, el cost de ser espanyol augmenta cada dia que passa. La responsabilitat de corregir-ho és nostra.

PS. Excel.lent article d'Enric Juliana, tempesta més que perfecta.

PS. Aquesta nit a les 10, podreu seguir els meus comentaris sobre el tema del dia i d'aquest post al canal de notícies 324.cat

Breslow, en el record

Si avui situem els hàbits i comportaments saludables a la capçalera dels factors que determinen la qualitat de vida i la longevitat, ho devem en bona part a Lester Breslow que ens ha deixat a l'edat de 97 anys. Ell va ser qui va capgirar l'orientació de la salut pública i va ser capaç de redefinir-ne les prioritats. Tinc la impressió que ha costat molt que féssim cas dels seus missatges, però sens dubte a hores d'ara han calat, i encara han de calar més. Llegeixo al NYT la notícia i destaco:

Dr. Breslow’s most lauded accomplishment was a study of 6,928 people in Alameda County, Calif., that examined their behavior over intervals of up to 20 years. It used quantitative analysis to prove that a 45-year-old with at least six of the seven healthy habits Dr. Breslow chose as important had a life expectancy 11 years longer than someone with three or fewer. Over a 70-year career, Dr. Breslow helped expand the very definition of public health, from the historical concentration on communicable disease to a new concern with individual behavior and the effects of community and environment. As people lived longer and had more cancer and heart attacks, he was a leader in emphasizing the mounting importance of chronic disease.

Ell ens va donar la pista a seguir, i voldria pensar que Kahneman-Thaler-Sunstein han perfilat com. He de dir que ho han fet per ara de forma insuficient. Fa uns dies ja vaig dir que calia tenir en compte el que deia l'Adam Oliver al seu blog. Però també vull recordar que el Behavioural Insight Team ha perdut pistonada, caldrà veure quin és el motiu. Mentrestant rellegir Breslow i un repàs a la seva autobiografia “A Life in Public Health: An Insider’s Retrospective” esdevé clau per comprendre un científic fonamental del segle XX.