Dissenyar el mercat

Trobar un premi Nobel d'economia que escrigui a Medical Care, JAMA i altres revistes mèdiques esdevé inusual. Aquest és el cas d'Alvin Roth que comparteix el premi d'aquest any amb en Shapley. Fa molts anys que vaig començar a llegir en Roth i el seu algoritme d'assignació de residents. Tots els seus articles els trobareu a la seva web que encara és a Harvard però que pot traslladar-se properament a Stanford. Si voleu començar per un article planer, trieu aquest d'HBR. Bon resum a NEG o aquí.

PS. Uwe Reinhardt sobre l'atenció primària.

PS. En Randy Ellis fa cinc preguntes als economistes de la salut, n'hi ha moltes més és clar. A l'Incidental economist ho comenten.

PS. Hi ha hagut una despesa per càpita superior en sanejar bancs que en salut. Té sentit això? Fins quan durarà? Aquesta és el procés de socialització de les pèrdues i l'apropiació privada dels beneficis del que no se'n parla prou.

Endevineu què passa immediatament després de la instantània...
Podeu veure l'exposició a l'Smithsonian de Washington DC

Tancament de portes

Des del capdamunt del turó de Likavetos es pot veure molt bé l'Acròpolis que es manté impassible davant els delicats moments que es viuen al país. És la vista que més m'agrada de la ciutat. En la meva breu estada a Atenes, hi he tornat i alhora he confirmat el significat d'una crisi profunda que ha portat a un deute del 190% del PIB en un entorn de no creixement de l'economia, any rera any. Mai havia arribat tant ràpid al centre venint de l'aeroport. Pocs cotxes, carrers buits, botigues tancades, aquest és el panorama. Gent esporuguida, l'endemà d'una gran manifestació i potser el dia abans d'una altre, s'ha perdut el compte i ningú sap si serveix per qualque cosa.
Vaig dir en aquest blog que en el moment que Grècia va deixar de pagar a les farmàcies, van trigar tres mesos en declarar la fallida i demanar el rescat. Avui al nostre país ja hem arribat a l'impagament farmacèutic i avui les farmàcies són tancades, i demà també. I un pot dir però si tant sols fa 90 dies de la factura, hi ha molts altres proveïdors que fa més dies que esperen. Ben cert, el que passa és que en algunes ocasions hi ha determinats pactes, i alguns es poden fer notar més que d'altres. El cert és que avui no s'ha pagat. I que la situació empitjora cada dia que passa perquè esperem els nostres diners dels nostres impostos que algú s'ha quedat pel camí i no tornen. Aquest és el problema de veritat. Per tant un motiu més per desconnectar, i van....

PS. En Jaume Ventura pense el mateix.

Inseguretat+Ineficàcia en un pack

EU approval system leaves door open for dangerous devices

Si alguna feina ha de fer el regulador és garantir la seguretat i eficàcia de les prestacions sanitàries. Ja no li demano que d'entrada siguin cost-efectives, perquè si no resol bé aquestes dues coses prèvies no podem continuar. En anteriors ocasions he parlat del desgavell regulatori dels subministraments mèdics. El marcat CE és de fum. Doncs bé, esteu preparats? Llegiu el relat sencer del BMJ. Van fer això:

We developed an imaginary Chinese company, called Changi, which wanted to sell hip implants on the European market. We created a website and brochure of a large diameter metal-on-metal total hip implant based on a recalled hip implant from the US orthopaedic company DePuy.
The DePuy prosthesis was recalled in 2010 after pressure from surgeons and regulators. Metal debris from wear of the implant led to a reaction that destroyed the soft tissues surrounding the joint, leaving some patients with long term disability. Ions of cobalt and chromium—the metals from which the implant was made—were also released into the blood and cerebral spinal fluid in some patients. After establishing Changi, the reporters then visited several notified bodies in Slovakia, Hungary, the Czech Republic, Greece, Turkey, and South Korea. At each meeting, the journalists emphasised that the Chinese hip implant would be metal-on-metal. That it was a large diameter metal-on-metal total hip replacement was clarified in follow-up emails.
The reporters then submitted a “technical dossier” to EVPU in Slovakia. Again, there were no concerns about the basis of the application. The EVPU representative corrected the font of the dossier but did not raise concerns about the design.

Molt preocupant, això només fa que augmentar la urgència en resoldre acuradament una nova regulació dels subministraments mèdics. Pensar que els ciutadans es troben davant tal indefensió obliga a una moratòria immediata a l'entrada de nous productes fins que es posi en marxa una sistema garantista de seguretat i eficàcia de tots els subministraments mèdics. És urgent, no cal afegir res més.

PS. Aquí hi ha la segona part. I aquí l'editorial.

La música millora els ànims. Escolteu l'Adriana Partimpim en directe. Una troballa.

Píndola escocesa

La setmana passada vam tenir l'ocasió d'escoltar a en Ken Paterson del Scottish Medicines Consortium. Es van dir coses suggerents. Voldria destacar-ne una, després d'una dècada avaluant el cost-efectivitat dels medicaments, n'han descartat un 30%. I el més important encara, la indústria farmacèutica no els ha dut als tribunals. La resposta parcial és que la pròpia indústria té representació al comité, està implicada. Em vaig quedar amb les ganes de conéixer-ne més detalls. I sobretot em van venir ganes de que els nostres ciutadans poguessin tenir un model similar a l'escocés. Ells ho han pogut fer malgrat no ser un estat.

PS. L'exemple escocés és una mostra de com es pot millorar la informació pública sobre els medicaments, ara bé de fer recomanacions a establir formularis vinculants, hi ha un salt que més d'un vol evitar (ells per ara també).
PS. Aquí trobareu més detalls de les sessions anteriors.
PS, I aquí trobareu l'exemple d'avaluació de medicaments de l'ICS. Un esforç notable que hauria de tenir més impacte en el futur.

Fer de metge al teu país

Les estadístiques del nostre temps reflecteixen canvis de tendència profunds, sobtats, inimaginables fa uns mesos.
A Catalunya durant la primera dècada del segle vam tenir un augment de 607 metges a l'any de mitjana. L'any 2011 només va augmentar en 20. Els motius s'expliquen amb tot detall a la memòria del Col.legi de Metges de Barcelona. Destaquem-ne dos, l'envelliment que impulsa més jubilacions i el metges forasters que tornen als seus països. De seguir així ens enfrontem a una escassetat de metges elevada a curt termini.
Per sobre de tot convé citar novament la dada més impactant, els metges d'aquí  només representen el 29,7% del nous metges de 2011. Té sentit que hi hagi un país on el 70,3% dels metges vinguin de fora sense oferir oportunitats per als estudiants d'aquí?.
He parlat repetidament d'aquest disbarat, i torno a repetir que és urgent corregir-lo. Sabem que per ara no podem decidir sobre l'accés a la formació mentre el regulador faci el que fa.
Per a tots aquells que volen exercir de metges al seu país i perquè el sistema sanitari pugui disposar del talent proper, ens cal capgirar la situació. Ens cal desconnectar i aquest és un altre motiu sincer que ho legitima.Un motiu més, i van...

PS. Anoteu-vos la conferència de David Cutler a la UPF, dimecres que ve.

PS. Explicació de motius al NYT

Desiguals entre desiguals

 The persistence of health inequalities in modern welfare states: The explanationof a paradox

Dels treballs d'en Mackenbach ja n'he parlat anteriorment i m'ha interessat un article de fa poc. A Social Science and Medicine revisa el perquè de les desigualtats en salut. Sense ànim de ser concloent, en primer lloc mostra les teories que expliquen les desigualtats en salut:

The theories reviewed are: mathematical artifact, fundamental causes, life course perspective, social selection, personal characteristics, neo-materialism, psychosocial factors, diffusion of innovations, and cultural capital.

I alhora es pregunta quins són els motius potencials pels quals als països desenvolupats esdevé tant dificil reduir-les. Diu:

Based on these theories it is hypothesized that three circumstances may help to explain the persistence of health inequalities despite attenuation of inequalities in material conditions by the welfare state: (1) inequalities in access to material and immaterial resources have not been eliminated by the welfare state, and are still substantial; (2) due to greater intergenerational mobility, the composition of lower socioeconomic groups has become more homogeneous with regard to personal characteristics associated with ill-health; and (3) due to a change in epidemiological regime, in which consumption behavior became the most important determinant of ill-health, the marginal benefits of the immaterial resources to which a higher social position gives access have increased.

Al final ho acaba resumint en dues opcions, mala gestió (dels polítics) o mala sort (els canvis han portat a que les desigualtats es basin molt més en factors immaterials). Penso que parlar de mala sort s'allunya del que seria esperable com un motiu. Recordeu el post de l'Angus Deaton i els dels macacos i les desigualtats de salut, més material per pensar...

PS. I sobretot consulteu el darrer GCS, l'article d'en Guillem López-Casasnovas, va del mateix tema. Precís i pragmàtic.

PS. Si us interessa l'impacte redistributiu de la despesa sanitària pública, consulteu:  Evaluating the redistributive impact of public health expenditure using an insurance value approach. Conclusió:

Public health care expenditure in Spain acts progressively on income distribution. By adding the health benefit to disposable income of Spanish households, and ignoring possible behavioral responses, it turns out that poverty is reduced by almost 50 %. The average amount of in-kind subsidies received by households is considerable and its adequacy is good. Health care subsidy accounts for 59 % of household disposable income for the families in the first decile. Provision of public health care substantially reduces poverty incidence and poverty severity in Spain, granting a more equal distribution of living standards, as shown by a reduction in the Gini index by 5.4 percentage points.

Se m'escapen algunes coses, metodologia, dades?. No sé...

PS. Encara més motius per la desconnexió. Des del NYT, dedicat a tots aquells que encara no s'han decidit i aquells que ho volen comprendre.

PS. I encara més motius per fer-ho quan més aviat millor. Un video on es mostra com l'incompliment dels compromisos d'inversió i les lleis porta a un augment de la mortalitat relativa. Motius per denunciar l'Estat davant la fiscalia.

Estratificació del risc poblacional

En altres ocasions he mostrat la importància de comprendre a nivell poblacional els episodis de malaltia i per això cal mesurar-los. De les opcions de mesura també n'he parlat. Avui m'ha interessat revisar un document sobre estratificació del risc que s'ha produit recentment on es mostren diferents aproximacions per part d'uns assessors de negocis.
Abans d'estratificar, cal mesurar la morbiditat poblacional i per això ens cal comprendre els episodis de malatia. Sense això esdevé molt "arriscat" estratificar el risc. Observo poc èmfasi en la qüestió encara que el document mostra experiències suggerents. Em sorprèn que l'experiència pionera de modelització predictiva que ja us vaig explicar fa dies quedi tant poc reflectida quan precisament és la més avançada metodològicament (p.80).
L'estratificació del risc sorgeix de la capacitat de predicció, i sense conèixer la sensibilitat i l'especificitat anirem a les palpentes. Ens cal doncs seguir avançant.

PS. Enzensberger, fonamental, imprescindible. També Perez-Royo. També en Manel Pérez que compta el que els ciutadans estem assumint rescatant els bancs, per ara 40+11 mil milions, 5,1% del PIB d'un sol any, sense tenir en compte interessos ni altres avals que poden anar sumant.

PS. Política de contractació 2012 i presentació sostenibilitat.Un contracte d'un milió d'euros que s'esvaeix amb el retorn del sistema de salut a la Seguretat Social des de l'1 de setembre. Intel.ligència de negoci per un terç de milió d'euros.

PS. Més motius per la desconnexió , deutes inassumibles, música que no sona. Si l'Estat no compleix la llei, i els ministres així ho reconeixen, hi ha més motius per tal que els ciutadans la incompleixin. Cap problema, van obrint camí. Això no és un Estat de dret. és un estat del revés.

PS. FT, hui.

La música que sona

TRANSFORMING THE DELIVERY OF HEALTH AND SOCIAL CARE

Faig un cop d'ull al darrer informe de King's Fund i s'assembla més a un discurs d'un polític al Parlament que una altra cosa. Tota una sorpresa, no és habitual. El grans temes del futur diuen que són:

• Enhancing the role of patients and users in the care team
• Changing professional role
• Rethinking the location of care
• Using new information and communication technologies 
• Harnessing the potential of new medical technologies 
• Making intelligent use of data and information

I resulta que fa una dècada que circula aquesta llista, aquesta música sona propera...

Reforma sanitària andorrana

Andorra ha iniciat una reforma sanitària fonamentada en un eix central: el metge referent. Aquesta vegada vol introduir de veritat l'atenció primària en un sistema que fins ara ha donat opció de lliure accés als especialistes. I ho vol fer introduint més copagament a qui passi de llarg del metge referent. A hores d'ara els copagaments andorrans acaben sent motiu d'assegurança complementària (44.700 ciutadans en tenen, un 57% de la població). La dificultat de l'operació és clara, augmenten els copagament però són carregats a una asseguradora privada, el potencial dissuassori desapareix en bona part. Tot depèn de l'impacte que puguin tenir en les primes de l'assegurança a partir del 2014 que és quant tot plegat ha d'estar en marxa. Alhora l'altre dificultat és que hi hagi metges referents disposats a acceptar el contracte amb el govern. Fins ara el sistema de pagament per acte mèdic ha presidit les relacions contractuals, a l'estil francès. La inflació d'actes mèdics i de cost esdevé inassumible en aquest moment per part del govern andorrà.
Intueixo que la direcció empresa va per bon camí, però pels detalls es pot perdre. Mentre no es modifiqui el sistema de pagament i el flux d'ingressos dels proveïdors, l'economia i la salut dels andorrans s'en ressentirà.

The bròquil is over

D’on no n’hi ha, no en pot rajar
El cost d’oportunitat del moment actual de la política sanitària

Ara fa 8 anys vaig escriure un article a Annals de Medicina titulat "D’on no n’hi ha, no en pot rajar. Repensant l’atenció i elfinançament sanitaris" . Fa 2 anys en vaig escriure un altre allà mateix: El cost d’oportunitat del moment actual de la política sanitària . Us convido a rellegir-los amb els ulls dels nostres dies. El primer parlava de la importància de resoldre acuradament el finançament dins l'Estatut per tal de tenir un finançament sanitari digne. És evident que aquesta qüestió no es va resoldre favorablement. El segon parlava d'allò que ens estem perdent, en definitiva com la regulació actual impedeix dur a terme una política sanitària que doni resposta i permeti millorar la salut poblacional, per tant d'evitar les limitacions en competències.
El dia d'ahir es va tancar una porta i ara només podem esperar que se n'obri una altra. I aquesta porta que s'ha d'obrir ha de permetre resoldre aquestes dues qüestions clau de la política sanitària: regulació i finançament. Altrament ens trobem amb una incertesa que només ens permet avançar com els crancs, cap enrera. S'ha acabat el bròquil, no hi ha res més a debatre, només ens resta fer el nostre camí.

Governar contra l'opinòmetre

BARÓMETRO SANITARIO, 2011

Podem mesurar la pressió atmosfèrica amb un baròmetre. Les zones situades al nivell del mar tenen més pressió atmosfèrica que les que estan més elevades. Com més amunt del nivell del mar ens situem, menor és la pressió atmosfèrica, ja que hi ha menys gruix d'aire a sobre.
La satisfacció amb el sistema sanitari públic la mesuren amb una enquesta que també en diuen baròmetre. En realitat és un opinòmetre, les opinions dels ciutadans. I del darrer voldria destacar que la sanitat és l'àmbit polític més important pels ciutadans (un 27,9% ho consideren així). i el que menys interessa és la defensa (només un 1%).
La política dels nostres dies esdevé altament contradictòria. Si tenim en compte que els recursos són escassos i amb una pregunta formulada amb precisió, aleshores caldria dedicar més recursos a allò que més es valora (i també caldria admetre altres factors, és clar).
Doncs bé, resulta que el pressupost de defensa d'aquest any 2012 ha augmentat un 28% mentre que el pressupost sanitari ha disminuït en un 10,2% !!!
Observo i constato que ningú no en parla d'això i per tant confirmo que mentrestant es governa en contra de l'opinòmetre. Sempre he cregut que el sentit comú triomfarà, malgrat que la paciència se'ns acaba una mica més cada dia que passa. N'hi ha alguns que encara no han entès què està passant aquests dies, altres no se senten al·ludits per paraules forasteres. El fil prim que connectava el centre (política militar) i la perifèria (polítiques de benestar) s'esberla per moments, el primer es rearma i el segon diu prou.

PS. XSM ho explica ben clar aquí.

PS. Cada dia que passa és un dia menys per pensar en la recentral de recompres recentralitzada .

PS. Novament imprescindible l'anàlisi de text de Quim Monzó.

PS. L'enrenou bancari explicat a Acting Man. Diàfan... Heu de saber que les accions dels bancs europeus han augmentat un 50% des del juliol, i només pel que ha dit el BCE perquè de fer no ha fet res. Això confirma que una crisi, és una gran transferència de rendes entre uns i altres. Mentrestant hi ha gent que es dedica a la fabricació en massa d'independentistes enlloc d'invertir a la borsa.

Del diari ARA

Vasos comunicants

Memòria 2011. Entitats d’assegurança lliure d’assistència sanitària

L'evolució de l'assegurança voluntària d'assistència sanitària de l'any 2011 mostra un creixement en el  nombre d'assegurats del 8,55% (p.8). L'augment més elevat dels darrers cinc anys. Però no és real, si mireu bé l'informe sabreu que hi ha un canvi a la sèrie i hi ha nova información que no es recollia. Atenció doncs a treure conclusions precipitades.
La població amb doble cobertura és ara del 24,4 % (1.804.109 persones el 2011), mentre l'any anterior va ser del 23,3%.
Aquestes xifres obliguen necessàriament a la reflexió sobre la relació públic-privat, sobre les expectatives que es dipositen en el sistema de salut i els seus resultats.

PS. Convé assenyalar que quatre asseguradores han donat dades per primera vegada, per tant la sèire no és homogènia.

PS. Mireu el que va passar l'any anterior en aquest apunt del blog 

De Fernando Botero

Tirant pel dret

DRG-based payment systems in low- and middle-income countries: Implementation experiences and challenges

Després de llegir aquest document de WHO confirmo que la diversitat en els sistemes de pagament segons casuística és molt elevada. La majoria de països han desenvolupat els seus sistemes de classificació particular. Sorprèn que no s'hagi pogut arribar a un estàndar que permetés adaptacions sobre un mateix fonament. I alhora també sorprèn que se segueixi situant l'èmfasi en pagar per DRG. Sabem que l'incentiu a la manipulació dels codis ("DRG-creep") augmenta i promou la selecció de riscos favorables. Malgrat això que sabem, sembla que s'han decidit a oblidar-ho i tirar pel dret.

PS.  "Si hay una forma de fracasar en la vida, es siendo ministro de Salud, en cualquier país del mundo; nadie lo va a sacar en hombros"

Moment històric

Aquest 11 de setembre ha estat un dia històric. L'expressió ciutadana ha mostrat que el compte enrera per ser un Estat d'Europa ha començat. FT mostra la rellevància del moment. Time explica els detalls del que està passant. La BBC ho reflecteix a les notícies. Més detalls a Le Monde,  El Tiempo i Reuters. I en aquest video es mostra al món la magnitud de l'espoli. No és només important el que es diu sino qui ho diu, fixeu-vos-hi.