El camí cap a la integració assistencial

Enablers and barriers to integrated care and implications for Monitor

Des de Monitor, el regulador sanitari britànic dels Foundation Trusts ens arriba aquest informe que ha produit un equip encapçalat per Frontier Economics. El tema de la integració assistencial ocupa i preocupa. I encara que fa molts dies que això és així, ara el que cal és veure què funciona, què facilita que funcioni millor i què ho impedeix. A totes aquestes qüestions s'enfoca el document. És una revisió i prou, no cal que hi dipositeu més expectatives. Les referències bibliogràfiques són per guardar i tenir en compte. Malauradament no hi ha cites a experiències properes encara que n'hi ha de molt exitoses. Confirmo el que vaig dir fa mesos, sota el paraigua de la integració assistencial hi ha moltes perspectives diferents.

De Joan Miró. Naltros ja fa temps que l'ajudem, però ni aixina se n'ha sortit. La línia de crèdit de diumenge passat equival a 6 anys de dèficit fiscal a fons perdut, del 2003 al 2009.

Retallada innòcua

En la mesura que ens cal revisar a què es dediquen els nostres impostos i què en treiem a canvi, avui podem fer una proposta de retallada que no escapçarà la salut ni els serveis.
Cal que ens preguntem què en vam treure a canvi els catalans l'any 2010 de pagar una quota de més de 4 milions d'euros a l'OMS. Vull assenyalar que no tenim seient a l'assemblea i que la seva aportació és una oficina que des del 1999 hi ha a Barcelona que destaca pel desconeixement general de la seva existència. Deixo de banda els collaborating centres, que són una altra cosa i si hi ha altres qüestions que en treiem a canvi les desconec. Per altra banda l'objectiu de publicar dades comparades dels sistemes de salut on aparegui Catalunya s'ha incomplert i per tant ja no cal esperar a que es publiquin.
Doncs bé, mentre restem pendents de la desconnexió i per tant fins el dia que la OMS es vegi obligada a donar-nos un seient, crec que podem estalviar-nos 4 milions, perquè per ara amb els nostres impostos estem pagant la quota dues vegades. Per tant ens donem de baixa sense cap dificultat i sense repercusions.

PS. Nota posterior. L'any 2011 es va reduir a 2,2 milions, (p.35) i tant de bo que al pressupost del 2012 no hi hagi la quota OMS, però no ho he sabut trobar. Em temo que a data d'avui podem estalviar-nos més de dos milions, a què esperem?

PS. Aquí trobareu més motius per donar-nos de baixa de l'OMS.

PS. Sobre el rescat. L'article foraster que més m'ha interessat és a la contraportada del WSJ. Aquesta és la qüestió:

But simply by asking for external assistance, Spain has admitted it has lost market access. For many months, domestic banks and institutions have been pretty much the only buyers of its sovereign bonds. Last week's downgrades of Spanish government debt will have further hit appetite for the bonds. If the banks use the euro-zone bailout cash to increase their exposure to sovereign bonds, doubts over their solvency might soon re-emerge. That would put the banking system back where it started—still reliant on the European Central Bank for funding and under pressure to deleverage.
Madrid's fear has been that the moment it seeks assistance for its banks, its own debt will be stigmatized. If this happens, a much bigger bailout will be needed to cover the government's own funding needs.

PS. Consulteu una forma acurada de mesurar l'eficiència dels metges aquí.

PS. El país veí ens deu 2.658 milions €. Aquest és un cost addicional de ser català i tenir uns veïns morosos.L'incompliment de la llei és habitual.Ningú no és jutjat, ni imputat, ni inhabilitat per fer-ho.Mentre seguim pagant impostos, ells seguiran incomplint la llei.

PS.  FT com l'asfixia premeditada ens porta a la independència:

Another reason is that Catalonia transfers, by its own estimates, 8-9 per cent of its annual gross domestic product, or roughly €17bn a year, to poorer regions of Spain such as Andalusia – a much greater share of wealth than is conceded by Germany’s richer regions, for example, to other parts of the country. “With 9 per cent we are condemned to ruin,” says Pujol

En Victor Mallet, periodista de FT, acaba omplint una pàgina d'entrevista justificant la independència de Catalunya. Precisament ell que s'ha mostrat tantes vegades contrari... Alguna cosa està succeïnt i cal estar alerta. L'entrevista apareix el mateix dia del rescat i no ha de passar per alt.

El teu genoma és teu

Avui convé llegir l'entrada del blog de Health Affairs, Your Genome Belongs To You . En alguna ocasió anterior ja he parlat sobre la propietat de la informació genètica, i avui ells posen l'èmfasi precisament en el mateix. Es tracta d'un tema fosc en el marc regulatori actual i molts polítics volen passar-hi de puntetes. Caldria aprofitar el moment per revisar les implicacions que té per aquí aprop.

PS. Una al altre lectura de cap de setmana Health systems, health, wealth and societal well-being. Assessing the case for investing in health systems. Un llibre de 330 pàgines!

PS. Ben mirat, amb el bon dia que fa potser és millor gaudir-ne fent esport. La decisió ja està presa. La lectura pot esperar per un altre moment. M'en vaig.

Si s'aixeca definitivament el vent...

i si no...

Autor: Carlescat

El rescat, propera estació

El llarg viatge de la crisi econòmica, financera, social i de valors té la propera parada a una estació anomenada "Rescat". Finalment s'ha acceptat que el forat financer de la banca no pot ser cobert amb deute públic intern i caldrà ajuda des de fora. A data d'avui sorprén quan dic que ja ens rescaten malgrat que encara que no sabem la quantia. La informació que circula per aquí s'ha treballat acuradament per tal d'introduir la necessària dosi de confusió. Miro FT i en especial el seu Brussels blog  i m'informa de molts detalls.
Finalment hem arribat a l'estació, i ara molts s'han empassar les seves pròpies paraules. És massa tard, i s'ha fet massa malament. La cura serà més feixuga i lenta.
La pregunta del moment és: quina serà la propera estació?. Doncs bé, jo no sé quin serà el futur i encara menys al sector salut. El que si podem saber és què passa a un país rescatat com Grècia, que ja duen dos rescats i es pot preparar un tercer. És ben cert que es tracta d'un país totalment diferent, però veig a WSJ  com els farmacèutics ja no donen medicines a la població si no paguen en efectiu, el sistema públic els deu 762 milions € (82 euros per càpita) i per tant si el ciutadà no paga, aleshores no hi ha medicament. Hi ha quatre farmàcies que el sistema públic ha assenyalat com servei d'emergència per als 9,2 milions de ciutadans , i hi ha milers de ciutadans fent cua. La situació és crítica.
Aquesta emergència sanitària té lloc en un país de l'UE, país proper i de l'OCDE. Ningú no hauria pogut imaginar una cosa semblant fa cinc anys quan va començar la crisi. Molts pensen que tot plegat pot empitjorar perquè les bases per canviar la tendència encara s'han de posar. Mentrestant el ministre de salut ha demanat calma a la població. Per aquí aprop no ha sortit la ministra a fer el mateix, però enlloc d'obligar a pagar als ciutadans, els farmacèutics valencians fan vaga, digue-m'ho millor han tancat la paradeta, lock-out ,perquè els deuen 480 milions € (94 euros per càpita).
I jo que deia abans que Grècia era un país totalment diferent... resulta que si només prenem la dada del deute farmacèutic per càpita, la situació és pitjor.

PS. Per saber més sobre Grècia, llegeixo a Lycurgus Liaropoulos .

Obsessió

Personal genome testing: Test characteristics to clarify the discourse on ethical, legal and societal issues

Algú hauria de dir-los qualque cosa. Dia si i dia també ens despertem amb una notícia que han seqüenciat un tros d'ADN i això ens permetrà predir el risc de malalties futures. En general, el periodisme s'alimenta de fonts que necessiten alhora més capital i més recursos per generar més cash-flow. El periodisme seriós ha de ser capaç de separar allò que té fonament i utilitat per a tots, d'allò que és pur interès de part. Si algú es llegeix l'entrada que vaig fer al blog fa uns dies, entendrà que les coses són més complicades, que el genoma és tant sols una part. Però això no es vol veure perquè es desmuntaria el paradigma de la predestinació en el que alguns es troben immersos i en el que d'altres tant sols n'esperen cash-flow.
Tot això ho dic a la vista del que llegeixo al diari i que sembla que hi hagi una obsessió per confondre deliberadament a la població. El que no diu el diari és que el cost d'una prova genómica prenatal com aquesta al mercat és de 3.916 euros (no pas el preu) i el que pretén és aplanar el camí.
Cal dir que a la vista de la gravetat de la crisi actual, totes aquestes innovacions poden restar en un calaix. I lluny de pensar-ho com un error, és una gran oportunitat per revisar el valor que aporten.
És per tot això que convé llegir l'article que cito al principi per tal de clarificar el discurs. La ciència és ciència, la seva aplicació depèn de molts factors, però en l'ambit que estem parlant, bàsicament cal que afegeixi salut i qualitat de vida a un cost assumible. Avui, tal com ho veig a la premsa, sembla que algú vol canviar l'ordre de les coses.

PS. Suposo que a aquestes alçades no us ha passat per alt que les proves genètiques "predictives" s'enfoquen a dos moments de la vida especialment vulnerables, al principi i al final; diagnòstic prenatal i alzheimer, per exemple. Per què serà?

PS. El cost de ser català a Espanya té a veure també amb la inspecció fiscal. Vergonyant. Més raons per fugir corrents.

PS. Per tal de comprendre les implicacions ètiques de les proves prenatals podeu fer un cop d'ull  a aquest llibre Genomics and Public Health. Només cal anar al primer capítol i a la secció de sobrediagnòstic, per entendre les precaucions que cal introduir..

Tossa, de Joaquim Mir. Pot ser vostre a partir de 12k GBP a Sothebys el dilluns. Encara hi sou a temps.

Cercant el sistema de salut eficient (2)

Health care system performance of 27 OECD countries

Veig que hi ha una nova manera de classificar els sistems de salut dels països de l'OCDE: satisfactoris, prometedors, feblement polaritzats, i de resultats limitats. Esquema original en el que passa el de sempre, vol posar en un sac coses que no són el mateix. Intentant minimitzar la variança dins la classe i maximitzar la variança entre classes s'han fet un "emboliu".
Però l'exercici està bé. Feu-hi un cop d'ull, les conclusions són aquestes:

The satisfactory performance profile illustrated by Figure 3 includes six of the 27 countries (22.2%). It is characterized by significantly above-average absolute performance (except for the resource mobilization capacity, which is at an average level) and relative performance. These countries’ health systems, therefore, show satisfactory performance.
The promising performance profile illustrated by Figure 4 includes seven of the 27 countries (25.9%). It is characterized overall by an average or above-average level for both absolute performance and relative performance. Countries with this profile have a health system that is reasonable, acceptable and encouraging.
The weak-polarized performance profile illustrated by Figure 5 includes four of the 27 countries (14.8%). It is characterized overall by below-average absolute performance and above-average relative performance. The countries with these characteristics have an overall level of performance that is polarized.
Finally, the limited performance profile illustrated by Figure 6 includes 10 of the 27 countries (37.0%). It is characterized by a below-average level for both absolute performance and relative performance. The countries with this type of profile have health systems that are limited and perform less well overall

Sempre he pensat que s'hauria d'aplicar l'estadística basada en conjunts difusos per tal de resoldre aquest tipus de problemes. Deixo aquí la referència al llibre per si algú s'hi vol apuntar.

PS. Un altre exemple de la medicina de caixa negra.

Pam a pam

D'ençà que es va aprovar als USA la llei que va crear les Health Insurance Exchanges, s'havien fet moltes especulacions sobre el que seria, vaig explicar-ho aquí. Ara ja hi ha un manual d'instruccions, aquells estats que en vulguin constituir una han de seguir-lo pam a pam.
Si finalment tota aquesta moguda porta a una millor competència entre asseguradores està per veure, però el que si cal tenir en compte és que aquest seria el mètode principal per contractar l'assegurança de salut en el futur. L'expectativa és que disminuirà els costos de transacció i que augmentarà la informació i transparència. Caldrà esperar dos anys per veure si realment és així.

Fallida dels serveis a la dependència (2)

Help Wanted? Fair and Sustainable Financing of Long-term Care Services

Que l''atenció a la dependència és el perfecte disseny d'un fiasco ho vaig explicar fa temps. Que tampoc es veuen iniciatives serioses per canviar-ho és evident. Si algú vol saber què passa al nostre voltant cal llegir el llibre Help Wanted de l'OCDE o un article recent dels que us vull parlar avui.
Colombo i Mercier han fet un resum del llibre i hi trobareu les recomanacions de l'OCDE sobre com cal estructurar l'atenció a la dependència. Són aquestes cinc:

1. Moving towards universal LTC benefits
2. Targeting care benefits where needs are the highest
3. Defining a forward-looking set of policies and seeking innovation in financing
4. Helping users mobilize cash to pay for the hotel costs of institutional care
5. Complementing public LTC coverage with private insurance

De totes elles la darrera és la més inconcreta i crec que tant al llibre Help Wanted com en aquest article cal treballar-ho més, hi ha moltes incerteses sobre què significa complementari.

PS. Podeu consultar altres articles interessants sobre el tema al mateix número de la revista.
 

Brandant com un saltamartí

Epigenetic protein families: a new frontier for drug discovery

Si ja sabem que al costat de la genòmica hi tenim la proteòmica i la metabolòmica, i que per sobre encara hi tenim l'epigenètica (que literalment vol dir més enllà de la genètica), ara a Nature ens expliquen les diferent famílies i el que representen per al futur de la recerca en nous medicaments.
L'article de revisió és d'aquells que em guardaré perquè si fins ara s'explicava la importància de l'epigènetica i com el paradigma genòmic de la predestinació brandava com un saltamartí, calia posar ordre a les idees. Però també perquè explica amb tot detall com:

Epigenetic regulation of gene expression is a dynamic and reversible process that establishes normal cellular phenotypes but also contributes to human diseases. At the molecular level, epigenetic regulation involves hierarchical covalent modification of DNA and the proteins that package DNA, such as histones. Here, we review the key protein families that mediate epigenetic signalling through the acetylation and methylation of histones, including histone deacetylases, protein methyltransferases, lysine demethylases, bromodomain-containing proteins and proteins that bind to methylated histones. These protein families are emerging as druggable classes of enzymes and druggable classes of protein–protein interaction domains.

L'explicació inicial m'ha semblat un resum útil:

 Although all cells in an organism inherit the same genetic material, the ability of cells to maintain the unique physical characteristics and biological functions of specific tissues and organs is due to heritable differences in the packaging of DNA and chromatin. These differences dictate distinct cellular gene expression programmes but do not involve changes in the underlying DNA sequence of the organism. Thus, epigenetics (which literally means ‘above genetics’) underpins the fundamental basis of human physiology. Importantly, the epigenetic state of a cell is malleable; it evolves in an ordered manner during the cellular differentiation and development of an organism, and epigenetic changes are responsible for cellular plasticity that enables cellular reprogramming and response to the environment. Because epigenetic mechanisms are responsible for the integration of environmental cues at the cellular level, they have an important role in diseases related to diet, lifestyle, early life experience and environmental exposure to toxins1. Thus, epigenetics is of therapeutic relevance in multiple diseases such as cancer, inflammation, metabolic disease and neuropsychiatric disorders, as well as in  regenerative medicine

Així doncs, ens trobem davant un horitzó de noves descobertes que es va configurant i que explica en bona part perquè s'ha tardat més d'una dècada en traslladar el projecte genoma humà  cap a aplicacions terapèutiques àmplies. Però també s'obre un nou interrogant sobre a seguretat dels modificadors epigenètics dels medicaments. La forma com caldrà avaluar-ho suposarà més exigència al regulador i una necessitat de transparència de la caixa negra encara més gran. Seguirem atents,  perquè per ara ja se li ha girat feina amb els inhibidors HDAC, per al limfoma cutani de cèl.lules T, el primer d'aquests medicaments.

PS. I si voleu una perspectiva diferent, consulteu aquest article.

PS. Millor no saber-ho. Ja ho vaig explicar fa temps i ara ho trobareu al WSJ. Cal conèixer la teva predisposició a l'Alzheimer mitjançant un test genètic? de què et servirà. Podeu llegir aquí una història real que em confirma el que deia.

PS. I si l'altre dia teníem una galleda d'aigua freda, ara en tenim una altra de calenta. 23andMe acaba d'obtenir una patent genòmica als USA. I precisament ho fa utilitzant arsenal de dades epigenètiques. Després de cinc anys sense beneficis i sense haver apostat per les patents, han trobat un forat i el podrien fer més gran. Cal estar atents.

In “Round Hill” (1977), the light is a harsh glare, enveloping five languid bathers in the Caribbean in a self-contained, enclosed moment of time and place. The figure in the foreground turns away from us, so we see only the back of his head; the others are self-absorbed, expressions hidden behind sunglasses.

Alex Katz: Give Me Tomorrow’, Tate St Ives to September 23, www.tate.org.uk 

Fora mida

La borsa reflecteix el preu de les accions i per tant la capitalització de les empreses cotitzades. L'impacte que tenen determinades notícies són tingudes en compte per part dels inversors i això fa pujar o baixar el preu,
perquè intueixen que tindrà efecte en el valor que es podrà crear en el futur. Per a la indústria farmacèutica podeu contrastar el paper de Jorge Pérez i Beatriz Gonzalez, on mostren quin és aquest impacte. Un treball
acurat i exemplar. Ara entre les causes que poden capgirar la cotització no trobem tant sols el fracàs en un assig clínic, és un simple error estadístic el que pot canviar la cotització. Resulta que l'altre dia van caure un 16% les accions d'un laboratori quan va corregir les dades que havia publicat sobre un assaig clínic.
Cal anar amb compte doncs, perquè tot el que puja també pot baixar. I com que algun dia van dipositar expectatives excepcionals i van obtenir preus fora mida, ara tot ha tornat on devia ser.
Però encara em pregunto si la borsa és el millor esquema de finançament per a una companyia farmacèutica, i segueixo mantenint els meus dubtes. Ja sabeu i aquí he mostrat exemples que funcionen perfectament al marge de la borsa. Doncs bé, resulta que aquest és el cas de la fibrosi quística, el que us explicava llavors, quin enrenou!

PS. Si voleu saber per què en el futur les accions no jugaran el mateix paper que a les darreres dècades, llegiu FT.

PS. Lectura del dia: al blog d'en Josep M. Colomer, more taxation with representation

Sans i estalvis

Al mateix temps que el missatge del moment és que cal promoure els hàbits de vida saludable i que menjar bé passa per menjar sa, hem de preguntar-nos sobre els ingredients del aliments. Podem pensar que estem menjant una dieta molt equilibrada i trobar-nos que estem ingerint fins a 37 productes químics. Unes molècules que en bona part s'aniran acumulant al nostre organisme al llarg de la vida. Això és el que podeu contrastar en el documental "Què mengem?" de TV3.
Les explicacions d'en Miquel Porta són clares per qui les vulgui escoltar i els autors del reportatge ho destacaven ahir en una entrevista a la ràdio. El que ha succeït amb l'aspartam és vergonyant. La passivitat del regulador queda palesa.
Algunes empreses de la indústria alimentària han decidit posar el negoci pel davant de la salut. I davant aquesta situació només podem protegir-nos, evitar aquestes empreses i els seus contaminants i esperar que el regulador no es trobi de vacances. Mireu el programa i podreu contrastar vosaltres mateixos si està fent allò pel qual l'estem pagant.
No sé pas si en sortirem sans i estalvis de tant desgavell alimentari, d'aquestes decisions industrials provoquen potencialment externalitats negatives en la salut, i que no som capaços de capgirar.



PS. Per cert no hauria de passar per alt que la nova directora executiva del regulador dels aliments prové precisament d'una de les empreses que més aspartam utilitza als seus productes light. Quina casualitat!

PS. Columna essencial a EP. Diuen "no nos reconocemos en esta España", jo tampoc, algú sap on és l'oficina per donar-me de baixa?

PS. The economics of food insecurity.

Una galleda d'aigua freda

Tots aquells que esperaven patentar biomarcadors relacionats amb la dosificació de medicaments s'han quedat de pedra al saber el resultat del tribunal suprem dels USA. En una decisió unànime ha dit que els mètodes per a determinar la dosi terapèutica d'un medicament no poden ser patentats. Les lleis de la natura resten al marge de les patents, les simples correlacions no són suficients. Des de Nature diuen que això farà molt difícil patentar mètodes diagnòstics predictius que depenen de la presència o absència d'un marcador. I d'aquesta manera han situat a tota una indústria en un altre model de negoci que no esperaven, el de l'open-source.
I al NEJM diuen:

 With this decision, the Supreme Court has taken a bold step, proscribing patents from covering correlations used in making biomarker- based diagnoses when those patents simply describe “steps that must be taken in  order to apply” the natural law in question. In addition, bundling the diagnosis with the step of administering
a man-made drug does not make a biomarker discovery a patentable invention. A patentable process now needs to involve an inventive and novel application of a law of nature beyond “wellunderstood, routine,  conventional activity, previously engaged in by those in the field.”

Encara desconec quina serà la reacció europea. Segur que serà tard i malament, tal com ens tenen acostumats. Alguns laboratoris ja han previst això i han decidit que cal enviar-los les mostres i per tant no comercialitzaran el test i la caixa negra será més negra encara.
Per aquí aprop seria una grata sorpresa que el regulador encarés aquest tema amb rapidesa i desapareguessin les incerteses. Ho dubto, però tant de bo.

 

Dijous passat a la Sala Apolo vam tenir ocasió de veure'l en directe, 

aquí us deixo a l'Eli Paperboy Reed, carregat d'energia i bones vibracions

Cercant el sistema de salut eficient

Health system performance comparison: an agenda for policy, information and research

La comparació de resultats entre sistemes de salut ha esdevingut una qüestió clau on s'han abocat molts esforços i encara se n'hi abocaran més. Des de l'OMS ens arriba un document que actualitza l'estat de la qüestió i planteja una agenda de treball per al futur. Apareixen algunes recomanacions com aquestes:

From what is known of benchmarking in other sectors, five implications can be extended to benchmarking efforts in the health system:
1. Health benchmarks should focus on practice as well as performance.
2. Health benchmarks should not be used simply to evaluate and compare performance.
3. Benchmarks need to be grounded in a broader change process.
4. The benchmarking process itself needs to be well structured, well planned and designed to engage people in making change in their organizations.
5. The designers of health benchmarking systems need to consider very carefully the link between resource allocation and benchmark performance if they are to avoid dysfunctional behaviour.

Ara tant sols convé aplicar-les aquí aprop.

PS. Per als aimants dels rankings, ja sabeu que jo no en sóc, els darrers resultats diuen que el sistema sanitari espanyol és a la posició 24, dels 34 països europeus. Ho trobareu al darrer Euro Health Consumer Index 2012 i en tendència decreixent. Tant sols recordar per un moment aquelles paraules dels governants "tenim un dels millors sistemes sanitaris del món", també dites del sistema financer.

 Llaüts abarloats per Cincogema

Ambient tòxic

Aquest dies l'aire esdevé irrespirable. Quan un govern decideix rescatar més bancs per import superior als 53 mil milions d'euros, ha perdut tota legitimitat per imposar una política d'austeritat. Si es comet un frau es millor fer-lo gros, si es tracta d'una negligència en la gestió, també. Aquesta semblaria doncs la conclusió a la que un pot arribar. I si un té amics propers al govern ja té el terreny adobat. Desconec qui pot demanar confiança amb aquesta política. Només un cínic pot fer semblant apologia en aquest moment. I per altra banda necessitem confiar, ho he dit repetidament des d'aquí. Per tant, només hi ha una opció que passa per desconnectar-nos d'un tipus específics de polítics i de país que estan destruint el nostre futur. Desconnexió quan més aviat millor,abandonem la nau a la seua sort, abans d'ofegar-nos amb ella.

PS. Si voleu veure com es subvencionen hipòdroms i festes taurines privades amb diner públic dels nostres impostos,feu una ullada aquí. Tant sols dues entitats privades s'han embutxacat 4 milions, el mateix que ha recaptat la marató per la pobresa. Ja n'hi ha prou d'aquesta farsa. Si no volíeu abandonar la nau, us entraran ganes.

PS. Tingueu en compte que en el rescat bancari es tindran en compte les pèrdues de valor de les empreses participades, per import 3.900 milions, bestial!. Qui pot acceptar una extorsió com aquesta? Mai no van repartir dividends als ciutadans quan hi havia beneficis i ara tots assumirem les pèrdues!