En McClellan mostra en un article tot allò que pensa sobre com pagar als proveïdors i no va poder fer quan era el màxim responsable de Medicare. Repàs exhaustiu sobre el tema. Article clau de JEP, d'utilitat per al sector privat i públic d'aquí. Me'l guardo.
Destaco el que m'interessa ara:
The development of broader “bundles” for payment across multiple providers is a very active and challenging issue in payment reform. The opportunity
for improving quality while lowering costs could be substantial. For example,
18 percent of Medicare beneficiaries are readmitted to the hospital within 30 days of discharge, mostly with complications that were potentially preventable, which may be in part the result of a lack of payment incentives for hospitals, post-acute care providers, and physicians to coordinate care across the transition in settings (Medicare Payment Advisory Commission, 2008). The key tradeoff is how to, on the one side, provide incentives to coordinate care and to improve effifi ciency over a broader range of services for a patient, while on the other side not create too much pressure to reduce the provision of costly but valuable treatments or to avoid complex, high-risk patients. Reflfl ecting this tradeoff, Medicare generally continues to pay for outpatient hospital procedures and visits, drugs administered in medical offifi ces, physician visits and treatments, lab services, and imaging procedures on a purely fee-for-service basis using prices regulated by complex statutory formulas.
Aquesta vegada el Journal of Economic Perspectives ve carregat de valent. Molts temes d'interès relacionats amb la salut.
Avui em referiré a l'article d'en Chandra, Jena i Skinner sobre efectivitat comparada. El text s'ha de llegir sencer i destacaria l'elevada expectativa que dispositen en l'avaluació de l'efectivitat comparada malgrat no hi hagi cost-efectivitat. Comparteixo totalment la seva perspectiva.
Aquesta és la seva posició:
We argue that comparative effectiveness research still holds promise. First, it sidesteps one problem facing cost-effectiveness analysis—the widespread political resistance to the idea of using prices in health care. Such resistance is not just from political interest groups, but also from voters, who even in lab settings often dislike rationing based on cost effectiveness (Nord, Richardson, Street, Kuhse, and Singer, 1995). Second, there is little or no evidence on comparative effectiveness for a vast array of treatments: for example, we don’t know whether proton-beam therapy, a very expensive treatment for prostate cancer (which requires building a cyclotron and a facility the size of a football fifi eld) offers any advantage over conventional approaches. Most drug studies compare new drugs to placebos, rather than “headto- head” with other drugs on the market, leaving a vacuum as to which drug works best (Nathan, 2010). Simply knowing what works and what doesn’t will improve productive effifi ciency by shedding medical practices that are unsafe at any price.
Aquí no tenim ni això encara que la llei tímidament demana avaluar utilitat terapèutica i ningú es preocupa per ara d'aplicar-la. Cal trobar un patró per mesurar aquelles prestacions que són raonables i necessàries.
Sovint per tal que algunes coses vagin millor cal aplicar una dosi de calibratge fi. Això passa per alt a la majoria però és decisiu per assolir un bon resultat. Posem per exemple un fet. El cost de la vida a Barcelona és diferent que a l'Empordà, estic convençut que hi estarem d'acord. Ara bé, la dificultat es troba en la mesura de les diferències i com compensar-les acuradament.
Si pensem en l'assistència sanitària, els costos diferencials segons àrea geogràfica també hi juguen un paper i malauradament ens n'oblidem quan cal assignar els recursos. Novament l'Institute of Medicine ha publicat un informe que explica l'estat de la qüestió a l'entorn nordamericà i en seguiran d'altres. Hi ha motius per aprendre la lliçó.
Petits detalls tècnics poden suposar millores substancials, i una forma d'assignar els recursos més justa.
Accountability in the NHS. Implications of the government's reform programme
Aquest mot anglès el traduim per rendició de comptes, però és més important entendre què significa que simplement traduir-lo. Els de King's Fund acaben de publicar una monografia sobre la qüestió a la llum de la fallida proposta de reforma sanitària.
Encara que sigui una mica llarg, recullo aquí el que en diuen sobre el terme:
‘Accountability’ is an imprecise and contested concept. It has been described as the process of ‘being called to account to some authority for one’s actions’ (Mulgan 2000, p 555). Bovens (2006, p 3) defines accountability as ‘a relationship between an actor and a forum, in which the actor has an obligation to explain and to justify his or her conduct, the forum can pose questions and pass judgment, and the actor may face consequences’. Similar definitions have been put forward elsewhere (Day and Klein 1987; Tuohy 2003; Mulgan 2000, 2003). Despite the variability of definitions, there are some common elements, which have formed the basis for the working definition used in this paper.
Accountability typically refers to a relationship involving answerability, an
obligation to report, to give an account of, actions and non-actions. This indicates that there is an assumed expectation of the need to report and explain, either in person or in writing. A is accountable to B when the former is obliged to inform B about his or her actions and decisions, to justify them, and potentially to be judged on the basis of the account given. Bovens (2006) emphasises the importance of the account being supported by verifiable information that is made public.
Accountability implies that there may be consequences (or sanctions) if the
‘account-giver’ is not able to satisfy the ‘account-holder’ that he or she has fulfilled the objectives set or made effective use of the resources allocated. Klein and New (1998) distinguish between ‘strong’ accountability, where there are sanctions if performance or the account of conduct is unsatisfactory, and ‘soft’ accountability, where an actor is required to justify performance in public (or at least in a transparent process) but no direct sanctions may apply other than perhaps public shaming.
I quan llegeixo això em pregunto, tenim aquí els mecanismes per demanar responsabilitats en els afer públics ? Funcionen?. La meva impressió és que ens resta un llarg camí per recórrer, en especial pel que fa a les consequències dels resultats indesitjats.
PS. Ho he dit alguna altra vegada. Com que hi ha un 24% d'economia submergida, 22,3 % a Catalunya, quan fem comparacions internacionals de despesa sanitària oblidem aquest fet. En realitat la despesa sanitària respecte el PIB és superior si normalitzéssim per l'economia submergida.
Es Vedrà. Indret màgnífic, màgic.
Els topònims romanen mentre l'ús de la llengo s'esvaeix,
racons tel.lúrics que es mantenen mentre l'home trinxa la terra.
Ara és el moment de pensar si hi ha formes més acurades d'assignar els recursos. Sempre hauria de ser així, però malauradament l'ànima humana és portada per les il.lusions òptiques, i quan hi ha expansió econòmica se n'oblida. Als USA, el NYT m'informa que avancen en el "value-based purchasing". Ja fa dies que se'n parla, però ara va de bo. Es trata de compensar per episodi, un paquet de serveis que inclou hospitalització i activitat ambulatòria relacionada i alhora ajustos relacionats amb qualitat mesurable. El Departament de Salut ha explicat els detalls de què passarà, i el NYT explica que els hospitals ja estan nirviosos, irritats. Més aprop també hi ha aquest sentiment, però res a veure amb això, es relaciona amb unes tisores que em temo no s'han esmolat equitativament seguint el mateix criteri d'eficiència per a tots els hospitals. Restem a l'espera de conèixer els detalls.
PS. Ni una ni dos, tres pífies germàniques en pocs dies: dir que hi ha llocs de treball per enginyers quan no hi són, dir que hem de fer les mateixes vacances quan en fan més, dir que els cogombres estan contaminats i no ho están. Quina serà la propera?
Si el dèficit fiscal de Catalunya són 3.000 euros per ciutadà i si gairebé una quarta part de la despesa pública de la Generalitat és sanitat, el dia que ens el paguin aleshores podrem dedicar 750 euros addicionals per persona a salut. Mentrestant, avui el govern aprova un pressupost esquifit de 1.207 euros segons diu LV, un 10% menys que el 2010, i el mateix que el 2007, fa quatre anys. Alguns aprofitaran per dir que la crisi(?) i aquest govern han fet retrocedir 4 anys els recursos per a la salut. D'altres pensem que es va desaprofitar el creixement econòmic per a fer reformes serioses i es va gastar més del que es va pressupostar. Això segon és pot contrastar amb dades, el primer és una opinió més.
En qualsevol cas, la dada infal.lible és que si es resol el dèficit fiscal es podria hipotèticament augmentar un 60% la despesa en salut. Segurament no és gens recomanable i caldria reflexionar molt seriosament sobre la qüestió. Però si que podriem fer inversions per dignificar els centres i tenir almenys el 26% de llits individuals com tenen al sud peninsular.
Si augmentar un 60% és un disbarat, reduir un 10% pot ser delicat. Especialment per la forma com es faci. Hem de confiar en les capacitats de clínics i gestors per saber administrar l'escassetat. El codi deontològic diu:
El metge, quan estableixi un tractament, ha de basar-se en el benefici per al malalt i el correcte ús dels recursos sanitaris i no ha d’estar influït per mesures restrictives inadequades ni per incentius, invitacions, subvencions o altres ajuts.
I ara que hi penso, què volien dir amb mesures restrictives inadeqüades? què vol dir correcte ús?
El Physicians Charter diu en canvi:
Commitment to a just distribution of finite resources. While meeting the needs of individual patients, physicians are required to provide health care that is based on the wise and cost-effective management of limited clinical resources. They should be committed to working with other physicians, hospitals, and payers to develop guidelines for cost-effective care. The physician's professional responsibility for appropriate allocation of resources requires scrupulous avoidance of superfluous tests and procedures. The provision of unnecessary services not only exposes one's patients to avoidable harm and expense but also diminishes the resources available for others.
Veient el Physician's Charter, ben segur es pot concloure que cal una actualització del codi deontológic, la versió del 2005 ha envellit prematurament.
Intueixo que el resultat d'aquesta reducció del pressupost serà un enuig ciutadà monumental. Només té sentit que la gent s'enutji si finalment se n'adona que això succeeix perquè encara som dependents i tot plegat ens ha de dur a prendre una decisió col.lectiva definitiva d'allunyar-nos de qui ens genera els problemes. Si la gent s'enutja perquè el govern és el que és i en vol un altre, doncs ho té complicat, perquè s'obliden de que encara tot pot empitjorar, especialment al pressupost de l'any que ve. Per tant, desfer els lligams és la sortida natural del problema, pensar que ens pagaran el que ens deuen és una il.lusió malaltissa.
PS. Esquifit -ida
1adj. [LC] Que no té la grandor deguda, que no arriba a la mida. Portava un vestit esquifit.
2adj. [LC] per ext. Guanyen uns sous esquifits.
PS. De Llavaneres a NYC. La neurogastronomia agafa embranzida. Altament recomanable l'entrevista a M. Sánchez-Romera a WSJ Magazine.
PS. JR Laporte a LV i Rahola també a LV fa reflexions incòmodes i alhora encertades.
Els de The Economist carreguen fort en relació a la medicina alternativa. No és pas la primera vegada, però aquesta m'ha interessat més. Reflexionen si aporten alguna cosa més que placebo i confirmen que així és, però no pas pel contingut sinó pel procés de servei. El text i l'editorial cal llegir-los. La cita de que el 95% de la medicina alternativa no aporta efectivitat hauré de contrastar-la.
Destaco aquest paràgraf:
Unlike their conventional counterparts, practitioners of alternative medicine often excel at harnessing the placebo effect, says Dr Ernst. They offer long, relaxed consultations with their customers (exactly the sort of “good bedside manner” that harried modern doctors struggle to provide). And they believe passionately in their treatments, which are often delivered with great and reassuring ceremony. That alone can be enough to do good, even though the magnets, crystals and ultra-dilute solutions applied to the patients are, by themselves, completely useless.
Vist això, la qüestió és: cal regular la medicina alternativa? Doncs els de The Economist diuen que no, si no és medicina no cal. En tot cas si fan publicitat enganyosa cal que s'apliquin les lleis que la castiguen.
Jo m'afegeixo a aquesta posició. I en el moment que Catalunya ha rebut un pal del Suprem que anul.la el decret de teràpies naturals -un pal més, però aquesta vegada merescut-, el millor que pot passar és que el Ministeri de Sanitat no en faci un altre. Catalunya ja s'ho havia d'haver estalviat.
Ara bé, m'apunto a que el govern faci una activitat decidida de fer prevaldre les lleis en els casos de publicitat enganyosa i per tant que no en deixi passar ni una. I alhora, que no s'oblidi de fer complir totes les altres lleis ja vigents que introdueixen garanties als consumidors. Cal protegir els consumidors, aquest és el paper del govern.
PS. A CD més motius per demanar una moratòria en l'aplicació de la llei de la dependència.
Que reformar la sanitat és complex ja ho sabem de fa dies. Si llegiu The Guardian, trobareu aquestes declaracions sobre com es fa marxa enrera en la proposta de reforma britànica:
In his most dramatic intervention in the government's NHS "listening exercise", Clegg also announced:
• The controversial health regulator Monitor will not "push competition". Its main duty will be to protect the needs of patients.
• The membership of the GP-led consortiums, which lie at the heart of the reforms, will be opened up and no doctors will be forced to join. Lansley had hoped to hand around 65% of the NHS budget to the new consortia which are designed to hand commissioning powers to GPs.
• The NHS will continue to have a "mix of providers" but there will not be a "competition-driven dog-eat-dog market" in which the NHS is "flogged off to the highest bidder". Clegg added that there would be no privatisation of the NHS.
• There will be "no sudden, top-down opening up of all NHS services to any qualified provider".
• Health and social care budgets will be brought closer together.
Tot plegat no ens hauria de servir de consol sino d'esperó per tal de persistir en l'intent de crear els consensos possibles aquí i en aquest moment. És precisament la reforma de laboratori d'en Lansley la que s'ha enfonsat. Les reformes basades en "buzzwords" s'han de guardar en un calaix. Ara convé estar atent als detalls.
PS. Nota de premsa de la conferència d'ahir del conseller a ESADE.
En Fuchs i en Milstein es pregunten perquè allò que és cost-efectiu costa tant de difondre. La resposta la trobareu al seu article al NEJM. És especialment interessant perquè en segona lectura podreu comprendre en part el contrari, perquè el nostre sistema de salut és capaç de generar salut a un cost relativament baix. I en altra part podreu confirmar el que Evans va dir fa dècades, allò que són despeses per uns són ingressos per altres. Més enllà de les obvietats, vull destacar això:
The Physician Charter, a modern version of the Hippocratic Oath, has been adopted by physicians’ organizations that include a majority of U.S. physicians. It ethically commits physicians to working toward “the wise and cost-effective management of limited clinical resources.” There is not much that physicians can do directly to change the behavior of insurance companies, employers, or other stakeholders, but physicians are the most influential element in health care. The public’s trust in them makes physicians the only plausible catalyst of policies to accelerate diffusion of cost-effective care. Are U.S. physicians sufficiently visionary, public-minded, and well led to respond to this national fiscal and ethical imperative? It’s a $640 billion question.
Aquí també correspon fer-nos aquesta pregunta encara que es refereixi al mateix import, ni de bon tros.
PS. Al mateix número hi trobareu l'Enthoven. També sobre el cost del càncer i com canviar el comportament l'actitud i la pràctica dels clínics. I més sobre càncer a The Economist.
Avui en Salvador Peiró i en Gabriel Sanfélix ens ofereixen un article d'opinió a DM clar i contundent. De lectura obligada per qui tingui ulls i hagi de prendre decisions sobre la salut dels ciutadans.
Destaco aquests paràgrafs:
El problema del gasto farmacéutico es una de las consecuencias de los problemas de la prescripción (y de la regulación y gestión de la prestación farmacéutica) antes que su causa. Más allá del precio de los medicamentos, los problemas del SNS parecen centrarse en otros factores: las elevadas cantidades dispensadas; la calidad y adecuación de los tratamientos, tanto por defecto (en pacientes de alto riesgo y prevención secundaria) como por exceso (en indicaciones inadecuadas y en prevención primaria en pacientes de muy bajo riesgo), y los costes derivados del fracaso terapéutico (medicación errónea, insuficiente, abandonada, etc., que conduce a un deficiente control del problema de salud) y de los efectos adversos (EA)(daño causado por los medicamentos).
Aunque las tasas de EA puedan parecer pequeñas, su multiplicación por la actividad de la atención primaria del SNS (393 millones de consultas en 2009) resulta preocupante. En cifras redondas, estaríamos hablando de casi 19 millones de efectos adversos atribuidos a medicamentos, de los que algo más de un millón serían graves y casi la mitad (8,8 millones) potencialmente evitables.
La carga de enfermedad asociada al uso y abuso de medicamentos queda, previsiblemente, tan sólo por detrás de las enfermedades cardiovasculares y el cáncer. Es, por tanto, un problema de salud de enorme trascendencia que, sin embargo, esta muy lejos de abordarse con los recursos -de investigación, políticas e intervención- que dedicamos a otros problemas.
I per acabar-ho d'adobar, molts volen oblidar que ocupem el segon lloc al món en consum real de medicaments, té sentit això, estem més malalts? Potser que algú hi posi remei.
PS. Aprofiteu també DM per seguir els comentaris d'Eric Abadie sobre supervivència lliure de progressió o supervivència global en l'avaluació de l'eficàcia dels medicaments. Jo ho tinc clar, i veig que no parla de la utilitat, com sempre. Si hi ha més supervivència global sense qualitat de vida, cal explicitar-ho al regulador per tal que valori si val la pena financiar-ho. Al darrer Medical Decision Making trobareu un article sobre el tema.
PS. A WSJ sobre Lovenox i el suborn de 5 milions de dòlars. La frase: Sen. Max Baucus (D., Mont.), chairman of the Finance Committee, said: "Pharmaceutical companies simply cannot be allowed to spend millions of dollars to buy medical opinions that claim objectivity but instead favor their products."
La preocupació pel valor de les proves diagnòstiques genètiques ha portat a l'Institute of Medicine a reunir les parts implicades i debatre l'estat de la qüestió. I més enllà d'eficàcia i seguretat, també s'ha parlat d'utilitat. Al final del document hi trobareu les qüestions que encara resten obertes. Es tracta d'un treball en progrés, però que ja ha agafat embranzida (però només allà, no pas per aquí on encara estem ben perduts -en la immensa mar blava - en relació a aquest tema).
PS. En Fernandez-Villaverde proposa un sistema electoral de circunscripció única. El retorn a uns temps passats per oblidar. Us el podeu estalviar.
PS. Tenim clar on anem a parar amb la recerca genòmica?. Llegia les aportacions d'Izpisúa i m'ha vingut aquesta pregunta al cap. I fa uns dies vaig confirmar les incerteses que s'obren cada dia i que l'epigenètica hi té un pes formidable.
PS. Us imagineu que signeu un contracte de concessió i voleu renegociar els pagaments per import 120 milions d'euros durant 20 anys perquè us vau equivocar en l'estimació de la demanda?. Doncs això és el que es volen les autopistes privades de Madrid. Aneu amb compte que amb els diners de tots ja ho tenen a punt en alguna d'elles com la de Barajas. A Catalunya no hi ha rescat possible i passen els dies.
Un llibre oportú en un moment on caldria revisar en profunditat l'assegurança de dependència. El desgavell és tan monumental que únicament caldria aplicar una moratòria per redefinir la regulació i començar de nou.
Mentrestant, que algú se'l llegeixi si us plau.
Despres de 10 anys i 6 mil milions de lliures, els hospitals britànics del NHS segueixen sense tenir història clínica informatitzada completa. Els detalls els trobareu a FT. Una història que els que l'han viscut voldrien oblidar, ben segur.
Els comptables britànics i l'Audit commission acaben de publicar aquest informe sobre els costos de la diabetis. Pensava que podria ser suggerent. M'he l'he mirat i m'he quedat amb un pam de nas, no he sabut trobar cap ajust per risc ni comorbiditat. I quan he volgut mirar les variacions de cost entre Primary Care Trusts resulta que no hi han inclòs els costos ambulatoris perquè no estaven segurs de la qualitat de les dades!. Pitjor impossible, en aquests casos és preferible evitar-ne la publicació.
PD. He llegit amb retard aquesta columna a WSJ i el comentari en aquest blog. M'ha preocupat.
