Esquifit

Si el dèficit fiscal de Catalunya són 3.000 euros per ciutadà i si gairebé una quarta part de la despesa pública de la Generalitat és sanitat, el dia que ens el paguin aleshores podrem dedicar 750 euros addicionals per persona a salut. Mentrestant, avui el govern aprova un pressupost esquifit de 1.207 euros segons diu LV, un 10% menys que el 2010, i el mateix que el 2007, fa quatre anys. Alguns aprofitaran per dir que la crisi(?) i aquest govern han fet retrocedir 4 anys els recursos per a la salut. D'altres pensem que es va desaprofitar el creixement econòmic per a fer reformes serioses i es va gastar més del que es va pressupostar. Això segon és pot contrastar amb dades, el primer és una opinió més.
En qualsevol cas, la dada infal.lible és que si es resol el dèficit fiscal es podria hipotèticament augmentar un 60% la despesa en salut. Segurament no és gens recomanable i caldria reflexionar molt seriosament sobre la qüestió. Però si que podriem fer inversions per dignificar els centres i tenir almenys el 26% de llits individuals com tenen al sud peninsular.
Si augmentar un 60% és un disbarat, reduir un 10% pot ser delicat. Especialment per la forma com es faci. Hem de confiar en les capacitats de clínics i gestors per saber administrar l'escassetat. El codi deontològic diu:

El metge, quan estableixi un tractament, ha de basar-se en el benefici per al malalt i el correcte ús dels recursos sanitaris i no ha d’estar influït per mesures restrictives inadequades ni per incentius, invitacions, subvencions o altres ajuts.

I ara que hi penso, què volien dir amb mesures restrictives inadeqüades? què vol dir correcte ús?
El Physicians Charter diu en canvi:

Commitment to a just distribution of finite resources. While meeting the needs of individual patients, physicians are required to provide health care that is based on the wise and cost-effective management of limited clinical resources. They should be committed to working with other physicians, hospitals, and payers to develop guidelines for cost-effective care. The physician's professional responsibility for appropriate allocation of resources requires scrupulous avoidance of superfluous tests and procedures. The provision of unnecessary services not only exposes one's patients to avoidable harm and expense but also diminishes the resources available for others.

Veient el Physician's Charter, ben segur es pot concloure que cal una actualització del codi deontológic, la versió del 2005 ha envellit prematurament.
Intueixo que el resultat d'aquesta reducció del pressupost serà un enuig ciutadà monumental. Només té sentit que la gent s'enutji si finalment se n'adona que això succeeix perquè encara som dependents i tot plegat ens ha de dur a prendre una decisió col.lectiva definitiva d'allunyar-nos de qui ens genera els problemes. Si la gent s'enutja perquè el govern és el que és i en vol un altre, doncs ho té complicat, perquè s'obliden de que encara tot pot empitjorar, especialment al pressupost de l'any que ve. Per tant, desfer els lligams és la sortida natural del problema, pensar que ens pagaran el que ens deuen és una il.lusió malaltissa.

PS. Esquifit -ida
1adj. [LC] Que no té la grandor deguda, que no arriba a la mida. Portava un vestit esquifit.
2adj. [LC] per ext. Guanyen uns sous esquifits.

PS. De Llavaneres a NYC. La neurogastronomia agafa embranzida. Altament recomanable l'entrevista a M. Sánchez-Romera a WSJ Magazine.

PS. JR Laporte a LV i Rahola també a LV fa reflexions incòmodes i alhora encertades.

Enimg de tants enrenous, uns minuts musicals

El gran salt, de Manel

Millor que placebo

Els de The Economist carreguen fort en relació a la medicina alternativa. No és pas la primera vegada, però aquesta m'ha interessat més. Reflexionen si aporten alguna cosa més que placebo i confirmen que així és, però no pas pel contingut sinó pel procés de servei. El text i l'editorial cal llegir-los. La cita de que el 95% de la medicina alternativa no aporta efectivitat hauré de contrastar-la.
Destaco aquest paràgraf:

Unlike their conventional counterparts, practitioners of alternative medicine often excel at harnessing the placebo effect, says Dr Ernst. They offer long, relaxed consultations with their customers (exactly the sort of “good bedside manner” that harried modern doctors struggle to provide). And they believe passionately in their treatments, which are often delivered with great and reassuring ceremony. That alone can be enough to do good, even though the magnets, crystals and ultra-dilute solutions applied to the patients are, by themselves, completely useless.

Vist això, la qüestió és: cal regular la medicina alternativa? Doncs els de The Economist diuen que no, si no és medicina no cal. En tot cas si fan publicitat enganyosa cal que s'apliquin les lleis que la castiguen.
Jo m'afegeixo a aquesta posició. I en el moment que Catalunya ha rebut un pal del Suprem que anul.la el decret de teràpies naturals -un pal més, però aquesta vegada merescut-, el millor que pot passar és que el Ministeri de Sanitat no en faci un altre. Catalunya ja s'ho havia d'haver estalviat.
Ara bé, m'apunto a que el govern faci una activitat decidida de fer prevaldre les lleis en els casos de publicitat enganyosa i per tant que no en deixi passar ni una. I alhora, que no s'oblidi de fer complir totes les altres lleis ja vigents que introdueixen garanties als consumidors. Cal protegir els consumidors, aquest és el paper del govern.

PS. A CD més motius per demanar una moratòria en l'aplicació de la llei de la dependència.

PS. Comencem a anar bé.

Interruptus

Que reformar la sanitat és complex ja ho sabem de fa dies. Si llegiu The Guardian, trobareu aquestes declaracions sobre com es fa marxa enrera en la proposta de reforma britànica:
In his most dramatic intervention in the government's NHS "listening exercise", Clegg also announced:
• The controversial health regulator Monitor will not "push competition". Its main duty will be to protect the needs of patients.
• The membership of the GP-led consortiums, which lie at the heart of the reforms, will be opened up and no doctors will be forced to join. Lansley had hoped to hand around 65% of the NHS budget to the new consortia which are designed to hand commissioning powers to GPs.
• The NHS will continue to have a "mix of providers" but there will not be a "competition-driven dog-eat-dog market" in which the NHS is "flogged off to the highest bidder". Clegg added that there would be no privatisation of the NHS.
• There will be "no sudden, top-down opening up of all NHS services to any qualified provider".
• Health and social care budgets will be brought closer together.
Tot plegat no ens hauria de servir de consol sino d'esperó per tal de persistir en l'intent de crear els consensos possibles aquí i en aquest moment. És precisament la reforma de laboratori d'en Lansley la que s'ha enfonsat. Les reformes basades en "buzzwords" s'han de guardar en un calaix. Ara convé estar atent als detalls.

PS. Nota de premsa de la conferència d'ahir del conseller a ESADE.

La pregunta dels 640.000 milions de dòlars

The $640 Billion Question — Why Does Cost-Effective Care Diffuse So Slowly?

En Fuchs i en Milstein es pregunten perquè allò que és cost-efectiu costa tant de difondre. La resposta la trobareu al seu article al NEJM. És especialment interessant perquè en segona lectura podreu comprendre en part el contrari, perquè el nostre sistema de salut és capaç de generar salut a un cost relativament baix. I en altra part podreu confirmar el que Evans va dir fa dècades, allò que són despeses per uns són ingressos per altres. Més enllà de les obvietats, vull destacar això:

The Physician Charter, a modern version of the Hippocratic Oath, has been adopted by physicians’ organizations that include a majority of U.S. physicians. It ethically commits physicians to working toward “the wise and cost-effective management of limited clinical resources.” There is not much that physicians can do directly to change the behavior of insurance companies, employers, or other stakeholders, but physicians are the most influential element in health care. The public’s trust in them makes physicians the only plausible catalyst of policies to accelerate diffusion of cost-effective care. Are U.S. physicians sufficiently visionary, public-minded, and well led to respond to this national fiscal and ethical imperative? It’s a $640 billion question.

Aquí també correspon fer-nos aquesta pregunta encara que es refereixi al mateix import, ni de bon tros.

PS En Jason sobre el mateix tema.

PS. Al mateix número hi trobareu l'Enthoven. També sobre el cost del càncer i com canviar el comportament l'actitud i la pràctica dels clínics. I més sobre càncer a The Economist.

Medalla de plata

Avui en Salvador Peiró i en Gabriel Sanfélix ens ofereixen un article d'opinió a DM clar i contundent. De lectura obligada per qui tingui ulls i hagi de prendre decisions sobre la salut dels ciutadans.
Destaco aquests paràgrafs:

El problema del gasto farmacéutico es una de las consecuencias de los problemas de la prescripción (y de la regulación y gestión de la prestación farmacéutica) antes que su causa. Más allá del precio de los medicamentos, los problemas del SNS parecen centrarse en otros factores: las elevadas cantidades dispensadas; la calidad y adecuación de los tratamientos, tanto por defecto (en pacientes de alto riesgo y prevención secundaria) como por exceso (en indicaciones inadecuadas y en prevención primaria en pacientes de muy bajo riesgo), y los costes derivados del fracaso terapéutico (medicación errónea, insuficiente, abandonada, etc., que conduce a un deficiente control del problema de salud) y de los efectos adversos (EA)(daño causado por los medicamentos).

Aunque las tasas de EA puedan parecer pequeñas, su multiplicación por la actividad de la atención primaria del SNS (393 millones de consultas en 2009) resulta preocupante. En cifras redondas, estaríamos hablando de casi 19 millones de efectos adversos atribuidos a medicamentos, de los que algo más de un millón serían graves y casi la mitad (8,8 millones) potencialmente evitables.

La carga de enfermedad asociada al uso y abuso de medicamentos queda, previsiblemente, tan sólo por detrás de las enfermedades cardiovasculares y el cáncer. Es, por tanto, un problema de salud de enorme trascendencia que, sin embargo, esta muy lejos de abordarse con los recursos -de investigación, políticas e intervención- que dedicamos a otros problemas.

I per acabar-ho d'adobar, molts volen oblidar que ocupem el segon lloc al món en consum real de medicaments, té sentit això, estem més malalts? Potser que algú hi posi remei.

PS. Aprofiteu també DM per seguir els comentaris d'Eric Abadie sobre supervivència lliure de progressió o supervivència global en l'avaluació de l'eficàcia dels medicaments. Jo ho tinc clar, i veig que no parla de la utilitat, com sempre. Si hi ha més supervivència global sense qualitat de vida, cal explicitar-ho al regulador per tal que valori si val la pena financiar-ho. Al darrer Medical Decision Making trobareu un article sobre el tema.

PS. A WSJ sobre Lovenox i el suborn de 5 milions de dòlars. La frase: Sen. Max Baucus (D., Mont.), chairman of the Finance Committee, said: "Pharmaceutical companies simply cannot be allowed to spend millions of dollars to buy medical opinions that claim objectivity but instead favor their products."

PS. Calcula el teu índex de benestar a la OCDE.

Perduts en la immensa mar blava

Generating Evidence for Genomic Diagnostic Test Development: Workshop Summary

La preocupació pel valor de les proves diagnòstiques genètiques ha portat a l'Institute of Medicine a reunir les parts implicades i debatre l'estat de la qüestió. I més enllà d'eficàcia i seguretat, també s'ha parlat d'utilitat. Al final del document hi trobareu les qüestions que encara resten obertes. Es tracta d'un treball en progrés, però que ja ha agafat embranzida (però només allà, no pas per aquí on encara estem ben perduts -en la immensa mar blava - en relació a aquest tema).

PS. En Fernandez-Villaverde proposa un sistema electoral de circunscripció única. El retorn a uns temps passats per oblidar. Us el podeu estalviar.

PS. Tenim clar on anem a parar amb la recerca genòmica?. Llegia les aportacions d'Izpisúa i m'ha vingut aquesta pregunta al cap. I fa uns dies vaig confirmar les incerteses que s'obren cada dia i que l'epigenètica hi té un pes formidable.

PS. Us imagineu que signeu un contracte de concessió i voleu renegociar els pagaments per import 120 milions d'euros durant 20 anys perquè us vau equivocar en l'estimació de la demanda?. Doncs això és el que es volen les autopistes privades de Madrid. Aneu amb compte que amb els diners de tots ja ho tenen a punt en alguna d'elles com la de Barajas. A Catalunya no hi ha rescat possible i passen els dies.

Moratòria

Help Wanted?
Providing and Paying for Long-Term Care

Un llibre oportú en un moment on caldria revisar en profunditat l'assegurança de dependència. El desgavell és tan monumental que únicament caldria aplicar una moratòria per redefinir la regulació i començar de nou.
Mentrestant, que algú se'l llegeixi si us plau.


 

Fiasco

Despres de 10 anys i 6 mil milions de lliures, els hospitals britànics del NHS segueixen sense tenir història clínica informatitzada completa. Els detalls els trobareu a FT. Una història que els que l'han viscut voldrien oblidar, ben segur.

Amb un pam de nas

Costing Care Pathways. Understanding the cost of the diabetes care pathway

Els comptables britànics i l'Audit commission acaben de publicar aquest informe sobre els costos de la diabetis. Pensava que podria ser suggerent. M'he l'he mirat i m'he quedat amb un pam de nas, no he sabut trobar cap ajust per risc ni comorbiditat. I quan he volgut mirar les variacions de cost entre Primary Care Trusts resulta que no hi han inclòs els costos ambulatoris perquè no estaven segurs de la qualitat de les dades!. Pitjor impossible, en aquests casos és preferible evitar-ne la publicació.

PD. He llegit amb retard aquesta columna a WSJ i el comentari en aquest blog. M'ha preocupat.

Ja n'hi ha prou d'herois

The future of leadership and management in the NHS
No more heroes

Els de King's Fund reclamen al govern que atorgui un paper més rellevant a la gestió dels serveis. La frase que va dir Sir David Nicholson, the NHS Chief Executive:

"We find it very difficult to recruit people who want to be chief executives – the average time they spend in post is just 700 days"

No sabem quan duren aquí amb precisió però sense credibilitat de la funció directiva serà molt difícil assolir els objectius de futur. Una música que sona propera, és allò que n'he dit més d'un dia que cal passar de la gestió per adhesió a la gestió per l'eficiència i la selecció en base al mèrit. Podeu contrastar-ho a la nota de premsa i a l'informe.

Tot ulls

Economic Policy Reforms 2011. Going for Growth

Ja sabem que l'OCDE fa informes que tenen impacte. El que no fem sempre és destriar-ne el seu contingut. Prenem el titular i això no és garantia del que hi ha dins. En aquest darrer document publicat sobre les reformes a fer, hi ha un capítol dedicat a la sanitat, el 6. Hi ha un moment que pren informació ja publicada sobre quin seria el nivell de despesa suposadament eficient que hauria de fer cada país (Podeu consultar l'article original: Health care systems: efficiency and policy settings en vaig parlar el novembre passat en aquesta entrada del blog).
La idea seria bona si la seva aplicació i estimació fos possible i correcta. Però una mala estimació, ens porta a pensar que millor no haguéssin tingut la idea.
Una ineficiència de 1,6% del PIB o 16 mil milions d'euros a Espanya cal explicar-la molt bé, perquè voldria dir que cal reduir un 20% la despesa actual. Com que han utilitzat DEA per a fer l'estimació, no em serveix. I se'n va a l'arxiu definitiu.
Quan llegiu aquests titulars sigueu tot ulls, pareu atenció als detalls i descarteu missatges trucats. No us deixeu entabanar!

PS. Tres articles d'opinió necessaris per entendre el moment que vivim: 1 , 2, 3 i 4

Doble cobertura

Memòria 2010 Entitats d’assegurança lliure d’assistència sanitària

El nombre de persones que asseguren la seva salut privadament va augmentar el 2010 en un 0,89% (14.352 persones). Hi ha 1.907.125 persones, de les quals 1.680.352 ho són de la pòlissa d'assistència sanitària a una prima mitjana de 689 euros anuals. El percentatge de població catalana amb doble cobertura és del 23,37% (1.739.417 persones, exclosos els funcionaris estatals que es consideren cobertura obligatòria).
El fet de la doble cobertura hauria de fer reflexionar en moltes direccions. La primera de totes en els motius que de forma objectiva determinen la decisió de compra. Hi ha moltes hipòtesis en circulació però estudis ferms sobre el que configura la disponibilitat a pagar, ben pocs. Restem a l'espera.

PS. Ja s'ha fet la reclamació de 150 milions de despesa fruit d'invitacions diverses i que demanaven que nosaltres paguéssim la factura. Per ara s'han fet l'orni, una vegada més, i van ...

PS. Informe del Parlament Europeu sobre els preus dels medicaments. En Panos Kanavos, al darrera. L'he de llegir amb deteniment.

PS. En Cameron va haver de fer un discurs el dilluns per impulsar novament la reforma sanitària. El trobareu aquí. M'arriben invitacions similars d'actes propers que volen assolir el mateix. Crec que més enllà dels discursos ens cal teixir un engranatge de consens social que no el sé veure per ara.

PS. La inversió en bons de la mort. En aquests moments s'està dissenyant la llavor d'una nova crisi financera quan encara no ens n'hem refet de l'anterior. Explicat a Bloomberg i Cotizalia per qui vulgui escoltar.

Dat i beneït

S'acaba de publicar el número 46 de Gestión Clínica y Sanitaria, allà hi trobareu un article que he fet amb la Blanca Lumbreras sobre biomarcadors i la seva regulació. Tema important pel moment que vivim i al que li dediquem massa poca atenció. Ens ho trobarem tot de cop quan ja estarà tot dat i beneït. Destaco això:

El momento actual se caracteriza pues por unas elevadas expectativas de desarrollo de biomarcadores, que en el ámbito de los ensayos clínicos ya están viendo sus frutos. Por otra parte, aún sabiendo que estos avances tendrán algún día su traslado al mercado, observamos que las agencias reguladoras necesitan tener un papel más activo que permita la obtención del mayor valor de la información para mejorar la salud poblacional. Los biomarcadores, al igual que las demás pruebas diagnósticas, necesitan someterse al requisito de evaluación de la eficacia relativa aplicable a los medicamentos: habrían de aceptarse como prestación aquellos con valor diagnóstico añadido a los que ya existen. El papel de las agencias será determinante para distinguir aquella información valiosa para un tratamiento, de aquélla que simplemente sea “recreativa” (se denomina “uso recreativo” a la utilización de pruebas genéticas para satisfacer la simple curiosidad de quien las solicita). El regulador podrá señalar si la ratio coste-efectividad de la prueba es o no elevada, lanzando así un mensaje con fundamento al financiador para que actúe en consecuencia

PS. El novembre passat vaig fer referència a una sessió sobre medicina personalitzada a Harvard, aquí trobareu el podcast

PS. Al blog de Fastercures, també hi trobareu referències sobre medicina personalitzada. I en Daniel Callaghan, que es pregunta si la podrem pagar.

PS. Podeu consultar l'esborrany del document per a la conferència de determinants socials de la salut de la WHO del proper Octubre.

PS. Fa uns dies parlava de l'augment de la pressió fiscal sobre els salaris, que ha esdevingut superior a la mitjana de l'OCDE. Em pregunten si la comparació de la pressió fiscal total també resulta així. El problema és que la cojuntura econòmica dels països és diferent i per tant si un està en expansió o en crisi influeix decisivament en la recaptació de determinats impostos vinculats a l'activitat econòmica. D'aquesta manera tot i sabent que és parcial, la comparació de la pressió fiscal per hora treballada esdevé un punt de comparació més encertada entre països en un moment com l'actual. Entre d'altres coses perquè a més a més té impacte en la competitivitat.

PS. Recensió de dos llibres sobre la indústria farmacèutica a LV.

PS. Dat i beneït. Estar dat i beneït Haver-se acabat, no admetre possibilitats de rectificació, de revisió, etc. Vam arribar quan ja tot estava dat i beneït.

Bon punt

WellPoint Shakes Up Hospital Payments

Als Estats Units, l'asseguradora Well Point ha decidit canviar la forma com paga als hospitals. Enlloc d'un augment sobre els preus anteriors, ha decidit que calia retribuir diferent aquells hospitals que assoleixen una major qualitat. I això ho fa atenent a 51 indicadors, així ens ho diu avui WSJ. El 55% es basarà en resultats de salut, el 35% en mesures de seguretat i el 10% en la satisfacció dels pacients. I això no ha fa d'un dia per l'altre, des de 2004 han estat provant si funcionava en alguns llocs. I per aquí, es mou qualque cosa?

PS. Avui, sobre guies individualitzades de pràctica clínica, webinar de David Eddy.

PS. En Fukuyama sempre aprofita l'onada. Els de FT m'han posat la pista sobre el seu nou llibre "The Origins of Political Order: From Prehuman Times to the French Revolution". No sé pas si el llegiré, als anteriors he trobat missatges refregits d'altres autors, i són més de 600 pàgines. Destaco aquest paràgraf de la crítica que trobareu a l'excel.lent secció de FT del dissabte:

There are two things Fukuyama wants us to know about human nature at the outset. First, man is a social animal, who doesn’t require a social contract to interact with others. Second, man prefers to interact by favouring relatives and friends. Any serious political order, as Fukuyama describes it, will be a triumph over man’s tendency to nepotism and cronyism. The process is not pretty. Our first record of such a triumph comes from the Qin “Legalists” who briefly united China and laid the groundwork for a meritocratic bureaucracy two millennia before the west’s. The tyrant Shang Yang abolished the Confucian agricultural system that bound farmers to their families and families to one another, leaving them naked and defenceless before an all-commanding state.
On the other hand, China was – and in Fukuyama’s view remains – backward in the matter of accountability. Confucianism provided a moral accountability – a sense that “power ought to be exercised in the interest of the ruled”. But the Legalists mocked it and China had no formal accountability such as existed in India. There, Brahmins were guardians of a law that preceded kings, and to which kings were subject – a check on totalising ambitions that has always made India freer or less governable, depending on how you look at it.

PS A Marginal Revolution em diuen la visió nordamericana sobre els economistes influents.

PS. Ara van buscant a tots els que van predir la crisi, no sé de què serveix si no els van fer cas en el seu moment. Tot explicat a Econ Journal Watch. I el 2007 va dir el que passaria el 2008.

PS. Grop. Definició al DCVB: Grop de vent: cop de vent, ventada sobtosa. Vent de grop: vent que porta tempesta. «¿Quin vent tenim? ¿Tramuntana?—No, és vent de grop» Això és exactament el que vam tenir quan navegàvem davant la costa de Lloret de Mar el dissabte a la tarda. Presagi de tempesta just quan arribàvem a port.